bệnh án huyết học (2)

Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện các chấm, nốt xuất huyết dưới da tự nhiên ở các vị trí: mặt trước 2 cẳng chân, 2 tay, mặt.. Trẻ không nôn, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiể

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: sốt, xuất huyết dưới da

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt thành cơn, khoảng 4 cơn/ ngày, nhiệt độ cao nhất 39.3 oC, trẻ được uống thuốc hạ sốt nhiệt độ hạ 38oC Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện các chấm, nốt xuất huyết dưới da tự nhiên ở các vị trí: mặt trước 2 cẳng chân, 2 tay, mặt Niêm mạc miệng có nốt xuất huyết đã cầm Trẻ không nôn, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong không tiểu buốt tiểu dắt Trẻ đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương, được chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu=> vào viện

2 Bệnh sử( tiếp)

Quá trình nằm viện: ngày thứ 3 trẻ xuất hiện đi ngoài phân đen toàn bãi, có lẫn ít máu đỏ tươi Trẻ không sốt, không đau bụng, ăn được Ngày thứ 4 trẻ xuất hiện đái máu, đái rắt không đái buốt không quấy khóc, không sốt Không chảy máu niêm mạc miệng Trẻ đã được truyền 9 đơn vị khối tiểu cầu và 1 đơn vị khối hồng cầu

Hiện tại, trẻ tỉnh , không sốt, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng không còn tiểu dắt

3 Tiền sử:

- Tiền sử sản khoa: PARA 3003 Trẻ đẻ mổ, đủ tháng, đẻ ra khóc ngay, trong quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, cân nặng lúc sinh 3.2 kg

- Trẻ phát triển thể chất tinh thần vận động bình thường

- Tiền sử bệnh lý:

+Bản thân:Áp xe do rò hậu môn lúc 1 thàng tuổi

Chưa xuất hiện đợt xuất huyết dưới da nào trước đây

+Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

-Tiền sử tiêm chủng: trẻ đã tiêm đủ các mũi theo lịch

- Tiền sử nuôi dưỡng: trẻ bú me hoàn toàn 4 tháng đầu Hiện tại bú mẹ và ăn cháo 3 bữa/ ngày

-Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện bất thường

4 Khám

4.1 Khám vào viện:

_Trẻ tỉnh, A/AVPU

_Da niêm mạc nhợt

_ Xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt rải rác toàn thân tập trung nhiều ở 2 cẳng chân Nốt xuất huyết trong miệng đã cầm

_Không phù

_Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy

_Mạch: 85 ck/p Huyết áp: 80/60 mmHg

_Nhịp thở:40 lần/p

_Nhiệt độ: 37.5

4.2 Khám hiện tại

Toàn thân:

_ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt

_ Niêm mạc nhợt nhẹ

_ Ban xuất huyết dưới da đa hình thái tập trung nhiều ở 2 cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ

_ Xuất huyết dưới da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trên trán do

va đập Không có ban xuất huyết mới

_ không phù

_ tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

_ Cân nặng : 12kg

 Bộ phận:

a.Tim mạch:

Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Tim đều T1, T2 rõ

Không tiếng thổi bất thường

b Hô hấp:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

Nhịp thở: 40l/p

Rì rào phế nang rõ đều 2 bên Không ran

c Khám bụng:

Bụng mềm, không chướng cân đối đều 2 bên

Gan, lách không sờ thấy

d Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường:

5 Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam 13 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì sốt, xuất huyết dưới da Bệnh diễn biến 9 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng triệu chứng sau:

- Có hội chứng xuất huyết; Ban xuất huyết dưới da đa hình thái tập trung nhiều ở 2 cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ Xuất huyết dưới da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trên trán do va đập

- Có hội chứng thiếu máu: niêm mạc nhợt, đã truyền 1 đơn vị khối hồng cầu

- Không có hội chứng nhiễm trùng

- Gan lách hạch không to

- Trẻ ăn ngủ được

6 Chẩn đoán sơ bộ:

TD Xuất huyết giảm tiểu cầu

7 Đề xuất cận lâm sàng:

Công thức máu, Đông máu cơ bản, độ tập trung tiểu cầu, sinh hóa máu (chức năng gan thận), Tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng

8 Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:

• Đông máu cơ bản:

PT%: 91 PT(s) 13.9 PT(inr) 1.07 APTT b/c: 1.20

Fibrinogen: 2,33

• Sinh hóa máu:

Ure: 4.3 Crea; 44.7

AST: 31.5 ALT: 18

CRP: 1.03

• Điện giải đồ: Na: 140 K 3.6 Cl: 102

• TPT nước tiểu:

Nhiều hồng cầu, ít bạch cầu, có protein niệu

• Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu:

HC(++++)

• SAOB: dày thành bàng quang( 7mm)

9 Chẩn đoán xác định

Xuất huyết giảm tiểu cầu- nhiễm khuẩn tiết niệu dưới hiện đã ổn định

10 Điều trị

_Methylprednisolon 40mg * 1 lọ Gucose 5% *20ml

( tiêm tĩnh mạch chậm)

_ Truyền khối tiểu cầu