Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến có thể sạch hoàn toàn tổn thương, hoặc chỉ còn một vài đám khu trú, hoặc tiến triển thành thể nặng của vảy nến là vảy nến thể mủ hoặc vảy nến đỏ da toàn thân..
Trang 1NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG
NGHI£N CøU Sù THAY §æI NåNG §é KÏM, §åNG,
CANXI TRONG HUYÕT THANH BÖNH NH¢N V¶Y NÕN
THÓ Mñ TOµN TH¢N Vµ MèI LI£N QUAN VíI L¢M SµNG
Chuyên ngành : Da liễu
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Đặng Văn Em 2.TS Lê Huyền My
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Khái quát về tình hình bệnh vảy nến 3
1.1.1 Lịch sử và dịch tễ học bệnh vảy nến 3
1.1.2 Căn nguyên và sinh bệnh học của vảy nến 4
1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 8
1.1.4 Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến 9
1.1.5 Phương pháp điều trị 10
1.2 Khái quát về tình hình bệnh vảy nến thể mủ 12
1.2.1 Đại cương 12
1.2.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ 13
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ 14
1.2.4 Phân loại thể lâm sàng 14
1.2.5 Mô bệnh học vảy nến mụn mủ 16
1.2.6 Chẩn đoán bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 16
1.2.7 Điều trị bệnh vảy nến thể mủ 17
1.3 Vai trò của kẽm, đồng, canxi đối với cơ thể 18
1.3.1 Vai trò của kẽm đối với cơ thể 18
1.3.2 Vai trò của đồng đối với cơ thể 19
1.3.3 Vai trò của Canxi 21
1.4 Các nghiên cứu về nồng độ đồng, kẽm, canxi trong vảy nến và vảy nến thể mủ trên thế giới và ở Việt Nam 22
1.4.1 Nghiên cứu về đồng, kẽm và vảy nến 22
1.4.2 Nghiên cứu về canxi và vảy nến 23
Trang 32.1 Đối tượng nghiên cứu 25
2.1.1 Nhóm nghiên cứu 25
2.1.2 Nhóm đối chứng 26
2.2 Vật liệu nghiên cứu 26
2.3 Phương pháp nghiên cứu 26
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27
2.3.4 Kỹ thuật ứng dụng trong nghiên cứu 29
2.3.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 31
2.4 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học 31
2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32
2.6 Đạo đức nghiên cứu 32
2.7 Hạn chế của đề tài 32
CHƯƠNG 3 33
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1 Đăc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 33
3.2 Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân và mối liên quan với lâm sàng 37
CHƯƠNG 4 39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39
4.1 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 39
4.2 Sự thay đổi nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân và mối liên quan với lâm sàng 39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO 41
Trang 4Bảng 3.1: Phân bố của bệnh theo giới 33
Bảng 3.2: Phân bố của bệnh theo nhóm tuổi 33
Bảng 3.3: Phân bố về tuổi khởi phát của bệnh vảy nến thể mủ 34
Bảng 3.4: Phân bố về thời gian bị bệnh của bệnh nhân 34
Bảng 3.5: Phân bố về tiền sử bị vảy nến thông thường trước đó 34
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tiền sử vảy nến và tuổi khởi phát bệnh vảy nến mủ 35
Bảng 3.7: Yếu tố khởi phát hay làm nặng lên bệnh vảy nến thể mủ 35
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng 36
Bảng 3.9: Triệu chứng toàn thân 36
Bảng 3.10: Mức độ bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 36
Bảng 3.11: So sánh nồng độ kẽm, đồng, canxi của nhóm bệnh và nhóm chứng 37
Bảng 3.12: So sánh nồng độ kẽm và mức độ nặng của bệnh 37
Bảng 3.13: So sánh nồng độ đồng và mức độ nặng của bệnh 37
Bảng 3.14: So sánh nồng độ canxi và mức độ nặng của bệnh 38
Trang 5Hình 1.1 Môi trường cytokine điều hòa T CD4+ biệt hóa thành các tế bào
chức năng 4
Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm hiện nay 5
Hình 1.3 Thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến 7
Hình 1.4 Vai trò và mối liên quan của đồng và kẽm trong vảy nến 20
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến (psoriasis) là một bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1-3% dân số thế giới tùy theo quốc gia, chủng tộc Bệnh tiến triển thành từng đợt xen kẽ những giai đoạn ổn định, dai dẳng suốt đời; gây ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và khắp các châu lục trên thế giới , Ở Việt Nam, tỉ
lệ bệnh nhân vảy nến đến khám 2,2% Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến có thể sạch hoàn toàn tổn thương, hoặc chỉ còn một vài đám khu trú, hoặc tiến triển thành thể nặng của vảy nến là vảy nến thể mủ hoặc vảy nến đỏ da toàn thân.
Vảy nến thể mủ là một thể nặng, ít gặp của vảy nến Vảy nến thể mủ thường khởi phát đột ngột với tổn thương cơ bản là mụn mủ nông kích thước 2-5ml, vô khuẩn trên nền da đỏ thẫm bong vảy, các mụn mủ có thể tập trung tạo thành”hồ mủ” Sau 24-48 giờ mụn mủ khô thành vảy rồi bong vảy thành từng mảng Khởi phát bệnh có thể tiên phát hoặc thứ phát từ vảy nến thể mảng do điều trị không đúng cách như dùng corticoid, thuốc nam hoặc thuốc bắc không rõ nguồn gốc
Mặc dù vảy nến được Hyppocrates mô tả trong y văn từ thời cổ đại, và được Robert Wilan đặt tên bệnh là Psoriasis từ năm 1801, đến nay đã hơn 200 năm, đã có rất nhiều nghiên cứu khoa học về bệnh Tuy nhiên sinh bệnh học của vảy nến vẫn còn nhiều điều chưa rõ, nhưng đa số tác giả thống nhất bệnh vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền được kích hoạt bởi một số yếu tố như nhiễm trùng, thuốc, căng thẳng, chấn thương, béo phì, uống rượu, hút thuốc… Các tế bào miễn dịch được hoạt hóa tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc đẩy, tăng sinh, biệt hóa tế bào sừng (keratinocyte) , chiếm 95% tế bào biểu bì Trong đó, kẽm, đồng, canxi đóng vai trò quan trọng trong sự tăng sinh và biệt hóa tế bào keratinocyte quá mức ở da tổn thương vảy nến.
Đồng (Cu) và kẽm (Zn) là các nguyên tố vi lượng thiết yếu Sự cân bằng của các yếu tố vi lượng đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì sức khỏe tổng thể Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ Cu và Zn trong huyết thanh bất
Trang 7thường là những cơ chế quan trọng làm cơ sở cho sự xuất hiện và phát triển của các bệnh về da Bất thường Cu và Zn cũng liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh vẩy nến Cu huyết thanh liên kết với α2 globulin và thúc đẩy sự hình thành protein ceruloplasmin, có liên quan đến việc thanh thải các gốc tự do quá mức ở bệnh nhân
bị bệnh vẩy nến Zn đóng vai trò là coenzyme cho DNA và RNA polymerase và sự tăng sinh tế bào keratinocyte quá mức ở da tổn thương vẩy nến Canxi đóng vai trò quan trong trong quá trình biệt hóa keratinocyte Các ion canxi (Ca 2+ ) và gradient nồng độ của chúng trong lớp biểu bì là rất cần thiết trong việc điều chỉnh nhiều chức năng của da, bao gồm sự biệt hóa tế bào keratinocyte, hình thành hàng rào bảo
vệ da và cân bằng nội môi Với vai trò quan trọng của các yếu tố đó, gần đây đã có nhiều nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới về thay đổi nồng độ của chúng trong bệnh vảy nến Các nghiên cứu cho ra các kết quả khác nhau theo các vùng, chúng tộc, lối sống và còn có những điểm đối lập cho thấy mối liên quan giữa vảy nến với các yếu tố này còn chưa thật sự rõ ràng Trên thế giới và ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu cụ thể nào về nồng độ kẽm, đồng, canxi và mối liên quan với vảy nến thể mủ- một thể nặng của vảy nến
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi nồng
độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân và mối liên quan với lâm sàng” với 2 mục tiêu sau:
1 Khảo sát một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện TWQĐ 108.
2 Xác định nồng độ kẽm, đồng, canxi trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân và mối liên quan với lâm sàng.
Trang 8CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khái quát về tình hình bệnh vảy nến
1.1.1 Lịch sử và dịch tễ học bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến đã được biết đến từ lâu và mô tả trong y văn từ thời cổđại Hypocrate (năm 460-375 trước Công Nguyên) mô tả bệnh vảy nến làtình trạng da có vảy và đặt tên là “Lopoi” Năm 1801, Robert Willian làngười đầu tiên mô tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis”( "Psora" trong tiếng Hy lạp có nghĩa là ngứa) Ở Việt Nam, giáo sư Đặng
Vũ Hỷ là người đầu gọi tên bệnh là "Vảy nến", xuất phát từ đặc điểm tổnthương da của bệnh ,
Vảy nến là một trong những bệnh da thường gặp nhất hiện nay, theoHabif - 2010 tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 1 - 3% dân số thế giới Tỷ lệ bệnh thayđổi tùy theo từng quốc gia, như: Island 2,8%, ở Bắc âu là 2%, ở Mỹ từ 2,2đến 2,6% và hàng năm có xấp xỉ 150.000 bệnh nhân vảy nến mới được pháthiện Người ta đã phát hiện tỉ lệ cao tới 3% ở các nước Scangdinavo và quầnthể người Anh điêng ở châu Mỹ Tỷ lệ bệnh ở các nước châu Á có xu hướngthấp hơn, ở Trung quốc tỷ lệ bệnh khoảng 0,37% Một số dân tộc như người da đỏ
ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gần như không có bệnh vảy nến Cho đến nay, đa số cáctác giả đều đưa ra tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam là từ 1- 4% dân số Trần VănTiến nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ năm 2008-2010, tỉ lệbệnh nhân vảy nến đến khám 2,2%, tỉ lệ bệnh nhân vảy nến so với bệnh nhânđiều trị nội trú chiếm 20,1% Đặng Văn Em và cộng sự, vảy nến chiếm9,58% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại khoa Da liễu- Dị ứng bệnh việnTWQĐ108
Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến của nam và nữ là tương đương nhau
Trang 9Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào Dựa vào tuổi khới phát bệnh người ta chia bệnh vảy nến thành 2 typ:Vảy nến typ I (khới phát sớm trước 40 tuổi) thường có liên quan đến HLA-Cw6, có di truyền và vảy nến typ II (khởi phát muộn sau 40 tuổi) không thấy
có liên quan với HLA, không di truyền
1.1.2 Căn nguyên và sinh bệnh học của vảy nến
Đến nay nguyên nhân chính xác khởi phát bệnh vảy nến vẫn chưa rõràng Những nghiên cứu mới đây cho thấy quá trình phát triển tổn thương vảynến là kết quả của sự tương tác yếu tố di truyền với môi trường thông qua mộtloạt các phản ứng của hệ thống miễn dịch và được khởi động bởi các yếu tốmôi trường, khí hậu, sang chấn cơ học, stress, nhiễm trùng, rượu, thuốc Các
tế bào lympho T được hoạt hóa, các cytokine được tiết ra bởi nhiều loại tế bàokhác nhau, trong đó trục IL23/Th17 đóng vai trò trung tâm
Hình 1.1 Môi trường cytokine điều hòa T CD4 + biệt hóa thành
các tế bào chức năng
(Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):141-50)
Trang 10Hình 1.2 Sinh bệnh học vảy nến theo quan điểm hiện nay
(Nguồn: J Am Acad Dermatol 2014 Jul;71(1):141-50)
1.1.2.1 Vai trò của di truyền trong bệnh vảynến
- Hệ thống HLA( Human lymphocytic antigen):
Nhiều nghiên cứu chỉ ra có sự chênh lệch giữa các type HLA ở tế bàongười bệnh vảy nến Các type HLA thường gặp là HLA-B13, -B17, -B27,-B39, -Cw6 Những người có HLA- Cw6 có nguy cơ bị vảy nến cao hơnngười khác 9-15 lần, người có HLA-B17 thường khởi phát bệnh sớm và nặnghơn vì vậy một số tác giả gọi những trường hợp vảy nến khởi phát sớm, cótiền sử gia đình bị vảy nến, và hiện diện HLA – CW6, HLA – DR7 là vảy nếntyp 1, chiếm 80-85% bệnh vảy nến thông thường và những trường hợp khởiphát muộn sau 40 tuổi, không có tiền sử gia đình, và không có HLA – CW6,HLA – DR7 là vảy nến typ 2, chỉ chiếm 10 – 15% Vảy nến ở người trẻthường có tính chất gia đình, liên quan đến HLA, tiến triển thường nặng Vảynến ở người già thường ít có tính chất gia đình, đáp ứng điều trị tốt hơn
Trang 11- Gen vảy nến: Các phân tích bản đồ gen đã xác định có ít nhất 9 vùng
liên quan đến vảy nến (PSORS-9) trên các vị trí nhiễm sắc thể khác nhau Vùng gen quan trọng nhất là PSORS-1(trên nhiễm sắc thể 6p), chiếm đến50% nguy cơ mắc vảy nến
1.1.2.2 Những thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến.
Quá trình sinh bệnh học của vảy nến hiện nay đang được làm sáng tỏ, sựhình thành tổn thương vảy nến được giải thích qua các giai đoạn:
- Hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bào Langerhans:các kháng nguyên ở bên ngoài (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút…) được các
tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting Cell- APC; ở da là tế bàoLangerhans, tế bào Dendritic Cell) xử lý và di chuyển đến các hạch bạchhuyết lân cận gây hoạt hóa các tế bào lympho T
- Tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào lympho T ởda: kháng nguyên đã được gắn với MHC trên APC sẽ gắn vào thụ thể và đồngthụ cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T Bên cạnh đó quá trình tương tác cònđược tạo ra bởi sự gắn kết CD28 và CD80, CD28 và CD86 của 2 tế bào.Ngoài ra, còn có sự gắn kết LFA3 và CD2, LFA-1 và ICAM-1 Khi đó tế bàolumpho T sẽ được hoạt hóa
- Các tế bào Lympho T hướng da sẽ di chuyển lại tổ chức da, tạo ranhiều cytokine bao gồm IL-12, IL-2, TNF-α, TNF-β…
- Các chất này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì và hình thành tổnthương vảy nến Ở da vảy nến một chu kỳ tế bào rút ngắn xuống chỉ còn1,5 ngày (bình thường 20 ngày), thời gian chu chuyển tế bào chỉ còn 2- 4ngày (bình thường là 27- 28 ngày) Ngoài ra ở da vảy nến chuyển hóa tếbào tăng cao, độ lớn tế bào tăng, thượng bì dày hơn 4- 6 lần so với da bìnhthường , ,
Trang 12Hình 1.3 Thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến
(Nguồn: Semin Immunol 2011 February ; 23(1): 28–41)
1.1.2.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến.
- Các yếu tố liên quan đã được công bố trong rất nhiều nghiên cứu như:
stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương thượng bì, một số thuốc (Lithium,NSAID, Corticoid toàn thân ) các chất kích thích (rượu, cà phê, thuốc lá), khíhậu thời tiết, lối sống, thức ăn, nội tiết Các yếu tố trên được xác định là yếu
tố khởi phát bệnh cũng như có vai trò làm tái phát hay trầm trọng bệnh , Một
số bệnh tự miễn như bạch biến, viêm đa khớp dạng thấp đái tháo đường gặpkèm theo bệnh vảy nến và gần đây người ta quan tâm nhiều đến hội chứngchuyển hóa như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, chuyển hóa đạm(tăng acid uric) và vảy nến
Trang 131.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
Vảy nến là một bệnh da có biểu hiện rất đa dạng, có nhiều thể lâm sàngkhác nhau:
1.1.3.1 Vảy nến thể thông thường
Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: mảng đỏ ranh giới rõ, bềmặt có nhiều vảy trắng dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocq thì thấycác dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu
Số lượng và hình thái tổn thương rất đa dạng Người bệnh có thể có mộthoặc nhiều thương tổn Vị trí thường gặp của tổn thương là vùng da tì đè, chịu
áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có khi tổn thương tạothành dải dọc theo vị trí sang chấn: hiện tượng Koebner Một số ít trường hợptổn thương tập trung ở vùng nếp gấp: vảy nến đảo ngược
Kích thước tổn thương rất thay đổi, to nhỏ khác nhau Dựa vào kíchthước tổn thương, vảy nến thông thường được chia thành các thể khác nhau:
- Thể giọt: đường kính dưới 1cm, thường gặp ở người mới phát bệnh, trẻ
em, thiếu niên
- Thể đồng tiền: đường kính từ 1 - 2 cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài
đỏ thẫm
- Thể mảng: đường kính trên 2 cm hoặc lớn hơn, các mảng có thể liên
kết với nhau thành mảng lớn hơn
80% người bệnh có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móngchân Tổn thương móng với các biểu biện: lõm móng (do rối loạn keratin hóa
ở gốc móng); móng dày, đục; loạn dưỡng móng (mủn móng, bong móng ở bờtự do, dày sừng dưới móng)
1.1.3.2 Một số thể vảy nến khác
- Thể mụn mủ: thương tổn cơ bản là mụn mủ nông kích thước 2-5mm,
màu vàng trên nền da đỏ thẫm bong vảy Các mụn mủ nhỏ có thể sát nhập tạothành các “hồ mủ”
Trang 14• Lan tỏa: vảy nến thể mủ Von Zumbusch
• Khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay, bàn chân Barber, viêm đầu chiliên tục Hallopeau
- Thể khớp: tổn thương da kèm thương tổn thương về khớp: sưng đỏ, đau
khớp Hay gặp các khớp nhỏ như khớp ngón xa, gây hủy xương, biến dạngkhớp Rất hay kèm thương tổn móng
- Thể đỏ da toàn thân: da toàn thân khô, đỏ, bong vảy, có thể có sốt, hạch to.
1.1.4 Biến đổi mô bệnh học ở tổn thương vảy nến
Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu làbiệt hoá bất thường của tế bào sừng, quá sản tế bào sừng và thâm nhiễm viêm.Thay đổi mô bệnh học của thương tổn vảy nến chỉ giới hạn trong khoảng 2mm
từ mặt da trở xuống, chỉ xảy ra ở thượng bì và trung bì Dưới kính hiển vi quanghọc, mô bệnh học của vảy nến là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm viêm
và những thay đổi của mao mạch ở nhú bì Những biểu hiện này không nhữngxuất hiện ở những thương tổn vảy nến mà còn thấy cả ở những vùng da khôngthương tổn, nhưng mức độ nhẹ hơn
- Thay đổi cấu trúc thượng bì:
• Dày sừng và á sừng: hiện tượng tăng sừng hóa xảy ra rất mạnh Lớp sừngdày lên, gồm nhiều hàng tế bào, những tế bào sừng vẫn còn nhân (hiện tượng ásừng), xếp thành lá mỏng không đều nhau và nằm ngang
• Mất lớp hạt: ở tổn thương mới, mất lớp hạt chỉ xảy ra từng ổ, lớp hạt hoàntoàn không còn ở những thương tổn điển hình hoặc vảy nến giai đoạn muộn.Mất lớp hạt làm cho tế bào gai biệt hóa thành tế bào sừng xảy ra nhanh hơn, làmcho tế bào sừng vẫn còn nhân hoặc dáng dấp của nhân
• Quá sản lớp gai: lớp gai quá sản mạnh, các nhú bì có hiện tượng tăng gaimạnh làm cho nhú bì béo lên phía trên và mào liên nhú kéo dài xuống phía dưới
Trang 15trung bì, phần dưới to như dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể nối lại vớinhau, đây là lý do xuất hiện hạt sương máu
• Tăng sinh lớp đáy: các tế bào đáy tăng cả về số lượng và tăng hoạt độngphân bào, có thể thấy đến 3 hàng tế bào sinh sản
• Rối loạn sắc tố: giảm lượng sắc tố ở lớp đáy và lớp gai thượng bì, tức làgiảm lượng melanin
• Thay đổi phân bố tế bào Langerhans, tăng sinh ở trung bì nhiều hơn ởthượng bì
- Thay đối cấu trúc trung bì:
• Nhú trung bì kéo dài lên phía trên, mào liên nhú kéo dài xuống phía dưới
4 bạch cầu gọi là vi áp xe Munro-Sabouraund
1.1.5 Phương pháp điều trị
Vảy nến là bệnh chưa điều trị khỏi hoàn toàn, mà việc điều trị chỉ có thểlàm giảm quá trình bệnh lý, kéo dài thời gian ổn định, giảm tái phát cho ngườibệnh Hiện nay các thuốc điều trị bệnh vảy nến đều nhằm hai mục đích chính
là chống viêm và ức chế phân bào tế bào thượng bì, bao gồm giai đoạn tấncông để làm sạch tổn thương và giai đoạn duy trì để duy trì sự làm sạch đó ,.Các thuốc baogồm:
Trang 161.1.5.1 Điều trị tạichỗ
- Thuốc tiêu sừng bong vảy: Mỡ Salicylic 2 - 10%.
- Thuốc khử oxy: Goudron( hắc ín), Anthraline, hiện nay ít dùng.
- Thuốc ức chế miễndịch:
• Corticoidtạichỗ:Corticoid có 4 tác dụng chính: chống viêm, chống
gián phân, điều hoà miễn dịch và co mạch , Tác dụng phụ teo da, rạn da, rậmlông, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ… và có thể gât hiện tượng “phản hồi”(Rebound)
- Vitamin D và dẫn xuất (daivonex, daivobet): Có vai trò trong điều hòa
tăng sinh và biệt hóa biểu bì, điều hoà miễn dịch tại chỗ và chống viêm
- Tarazotene: là retinonid tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng hay
Tác động đặc hiệu vào hoạt tính của tế bào lymphoT hay các cytokine là
các yếu tố đóng vai trò trong bản chất viêm của vảy nến
Trang 171.2 Khái quát về tình hình bệnh vảy nến thể mủ
Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến thể mủ khác nhau tùy theo các nước và có thểthay đổi tùy từng thời kỳ Mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnhvảy nến thể mủ, nhưng nhìn chung tỷ lệ này ở mức thấp Ở Nhật Bản, tỷ lệvảy nến thể mủ khoảng 7,46/1.000.000 dân Tuổi trung bình khởi phát vảynến thể mủ toàn thân cấp tính là 40,9 tuổi, không có sự khác biệt về khởiphát liên quan đến sự hiện diện hoặc không có tiền sử bệnh vẩy nến trước
đó Hai nghiên cứu riêng biệt đã tìm thấy tỷ lệ mắc vảy nến thể mủ toànthân cấp tính cao hơn ở nam giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 57% , Tuy nhiên,phần lớn các nghiên cứu đã tìm thấy ưu thế ở nữ giới, dao động từ 53% đến73% ,,, Nữ giới thường có xu hướng khởi phát sớm không có ý nghĩa sovới nam giới, với tuổi trung bình là 39,4 tuổi so với 44,3 tuổi
Trang 181.2.2 Sinh bệnh học bệnh vảy nến mụn mủ
Yếu tố khởi phát bệnh vảy nến thể mủ
Các yếu tố liên quan đến khởi phát vảy nến thể mủ bao gồm: nhiễmtrùng đường hô hấp trên và một số nhiễm trùng khác, sau điều trị bằngcorticosteroid (thường ở thời điểm cắt thuốc), mang thai, căng thẳng, thuốcchống viêm NSAID, terbinafine, ustekinumab, thuốc ức chế TNF-α vàmethotrexate
Cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ cũng như vảy nến nói chung mớichỉ được hiểu một phần Vảy nến mụn mủ toàn thân có thể xuất hiện từ vảynến thông thường trước đó, hoặc ở những bệnh nhân không có tiền sử vảynến Với vảy nến thể mủ toàn thân đơn thuần không kèm với vảy nến thôngthường trên 50% liên quan đến đột biến gen lặn trên IL36RN Trước đây, rất
ít, nếu có, sự khác biệt về kiểu hình đã được ghi nhận giữa các trường hợp cóđột biến IL36RN và không có đột biến IL36RN Tuy nhiên, gần đây, Hussain
và cộng sự đã báo cáo rằng các bệnh nhân có đột biến IL36RN biểu hiện lâmsàng nghiêm trọng hơn, tuổi khởi phát sớm hơn và tăng nguy cơ mắc bệnhtoàn thân so với bệnh nhân không có đột biến IL36RN
Các gen IL36RN mã hóa cho phân tử IL-36RA Phân tử này ức chế tác
dụng của nhiều cytokine liên quan đến 36, bao gồm 36α, 36β và 36γ, tất cả đều là thành viên của họ cytokine IL-1 Khi đột biến gen này, kíchhoạt quá trình viêm trong da các đặc điểm lâm sàng của tình trạng da bị viêm,đặc biệt là vảy nến thể mủ toàn thân
IL-Một nghiên cứu khác liên quan đến các đột biến di truyền khác nhau cóthể liên quan đến vảy nến thể mủ toàn thân đã được tiến hành ở trẻ em.Nghiên cứu này đã phát hiện ra tình trạng hiện diện ở những đứa trẻ này có
liên quan đến đột biến gen liên quan đến IL1RN , mã hóa chất đối kháng thụ
thể IL-1 Chất đối kháng thụ thể IL-1 ức chế IL-1α và IL-1β, đó là các
Trang 19cytokine tiền viêm Đột biến trong gen IL1RN dẫn đến không có protein đối
kháng thụ thể IL-1, dẫn đến các hành động viêm không được ngăn chặn củaIL-1α và IL-1β
1.2.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thể mủ
Triệu chứng lâm sàng: vảy nến mụn mủ khởi phát đột ngột, đặc trưng bởimụn mủ vô trùng 2-3mm, nằm trên nền da đỏ, giới hạn rõ rệt, nhiều mụn mủthường tập trung thành từng mảng, tạo thành hồ mủ Sau 24-48h, mụn mủkhô thành vảy rồi bong thành từng mảng
Triệu chứng cơ năng bệnh nhân thường có cảm giác đau rát Toàn thân
có thể kèm theo sốt, mệt mỏi, xét nghiệm có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đanhân trung tính, tăng CRP
1.2.4 Phân loại thể lâm sàng
Có nhiều cách phân loại vảy nến thể mủ khác nhau, tuy nhiên hiện nay
đa số tác giả đều thống nhất chia vảy nến thể mủ thành hai thể khác nhau vềhình ảnh lâm sàng , tiến triển và tiên lượng là vảy nến thể mủ khu trú và vảynến thể mủ toàn thân
- Vảy nến thể mủ khu trú lòng bàn tay, bàn chân (Palmoplantar pustulosis hay Barber’s syndrome)
Mụn mủ vô khuẩn trên nền dát đỏ khu trú lòng bàn tay hoặc lòng bànchân, có thể kèm hoặc không kèm vảy nến thông thường
Mụn mủ tiến triển từng đợt, thường rất dai dẳng và có thể kèm theo sốt,nổi hạch nách, bẹn
- Vảy nến thể mủ khu trú đầu chi (acrodermatitis continua of Hallopeau)
Viêm da dầu chi liên tục của Hallopeau thường được kích hoạt bởi chấnthương cục bộ, hoặc nhiễm trùng đầu chi 80% bệnh nhân khởi phát ở 1 ngóntay, thường là ngón tay cái, bệnh mạn tính, kéo dài trên 3 tháng
Trang 20Trong đợt cấp, đầu chi có vảy, xuất hiện mụn mủ nhỏ , các mụn mủ cóthể liên kết với nhau tạo thành hồ mủ, sưng nề đau Mụn mủ dưới nền móng
có thể phá hủy móng, tiêu xương đầu ngón
Viêm da đầu chi của Hallopeau ở người lớn có thể phát triển thành vảynến thể mủ toàn thân
- Vảy nến thể mủ toàn thân
Bệnh nhân thường khởi phát đột ngột, sốt cao 39-40 độ, kèm theo xuấthiện mảng dát đỏ phù nề, sau đó xuất hiện mụn mủ vô khuẩn, nông, màutrắng đục, nhỏ bằng đầu đinh ghim, đứng riêng rẽ, hoặc tập trung thành hồ
mủ Sau vài ngày sốt giảm, tổn thương da bong vảy, sau đó tái phát đợt mới
Ba giai đoạn dát đỏ, bong vảy da và mụn mủ xuất hiện xen kẽ trên cùng mộtbệnh nhân do các đợt phát bệnh xảy ra liên tiếp nhau
Ngoài ra các thể lâm sàng đặc biệt khác:
- Vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai: biểu hiện giống vảy nến thể mủ toàn thân,
thường gặp ở quý 3 thai kì, thoái triển sau khi sinh con, nhưng có thể tái phát
- Vảy nến thể mủ dạng vòng: mụn mủ nhỏ xếp thành vòng ở ngoại vi nên
nền da đỏ phù nề, bong vảy da
Gần đây, một số tác giả trên thế giới đề xuất chia vảy nến thể mủ thành 2nhóm, một nhóm có tiền sử mắc bệnh vảy nến thông thường và một nhómkhông có tiền sử mắc vảy nến thông thường Trên lâm sàng, vảy nến thể mủ ởnhững bệnh nhân không có tiền sử vảy nến thường khởi phát mụn mủ sớmhơn, và thường sau khi nhiễm trùng Vảy nến thể mủ ở những bệnh nhân cótiền sử vảy nến thông thường thường khởi phát thường xuyên hơn sau khiđiều trị bằng corticosteroid Sự khác biệt về HLA giữa hai nhóm này cũng đãđược ghi nhận Vảy nến thể mủ ở nhóm có tiền sử vảy nến có mối tương quanđáng kể với A1, B37 và DRw10
Trang 211.2.5 Mô bệnh học vảy nến mụn mủ
Kinh điển, bệnh vảy nến có mụn mủ dạng xốp bào Kogoj nằm trong lớpthượng bì Chúng là mụn mủ hình thành bởi bạch cầu đa nhân trung tính xâmnhập vào lớp thượng bì hoại tử trong một mạng lưới xốp bào Các đặc điểmkhác của lớp biểu bì bao gồm sự mất lớp hạt, á sừng, áp xe Munro, lớpthượng bì phía trên nhú trung bì mỏng và quá sản dạng vảy nến
Lớp trung bì đặc trưng bởi các mạch máu giãn với một vài bạch cầu đanhân trung tính Trái ngược với vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mủdạng vòng có thể có mụn mủ dưới lớp sừng và vảy nến mủ lòng bàn tay bànchân thường có bạch cầu ái toan và tế bào mast ở lớp trung bì sâu
1.2.6 Chẩn đoán bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
1.2.6.1 Chẩn đoán xác định
Vảy nến thể mủ toàn thân có thể chẩn đoán theo tiêu chuẩn củaUmezawa :
- Nhiều mụn mủ vô khuẩn trên nền da đỏ nề
- Sốt, ớn lạnh và các triệu chứng toàn thân khác
- Mô bệnh học có mụn mủ Kogoj
- Xét nghiệm thay đổi: tăng bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng,
tăng ASLO, tăng IgA hoặc IgG, giảm protein máu, giảm calci máu
- Tái phát
Chẩn đoán xác định khi có đủ 5 tiêu chuẩn, tuy nhiên trong thực tế lâmsàng, một số bệnh nhân không có triệu chứng sốt mà có triệu chứng toàn thânkhác như mệt mỏi, ớn lạnh
1.2.6.2 Chẩn đoán mức độ
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo tiêu chuẩn của Nhật Bản :
Trang 22Tổn thương da: nặng ≥ 75% diện tích, vừa khi <75% và ≥25%, nhẹ khi ≤25%
1.2.7.1 Vảy nến thể mủ toàn thân
- Acitretin: là lựa chọn đầu tiên đối với vảy nến thể mủ toàn thân ở cả
người lớn và trẻ em Thuốc thường có hiệu quả ngay trong tuần đầu tiên sửdụng Với vảy nến thể mủ mức độ nặng ưu tiên sử dụng liều 1mg/kg/ngày,mức độ vừa liều 0,5mg/kg/ngày Khi đạt hiệu quả nên duy trì lâu dài Khôngdùng thuốc cho phụ nữ có thai, dừng thuốc ít nhất 2 năm mới được có thai
- Cyclosporin: chỉ định ưu tiên trong vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai,
khi dùng acitretin không hiệu quả hoặc quá nhiều tác dụng phụ Liều với vảynến thể mủ là 3- 5mg/kg/ngày chia 2 lần; khi đạt hiệu quả giảm dần liều đếnliều củng cố thấp nhất có hiệu quả, có thể dùng liệu trình liên tục trong 2 năm.Nếu sau 6 tuần với liều 5mg/kg/ngày mà không có kết quả thì ngừng thuốc,coi như điều trị không hiệu quả
Trang 23- Methotrexat: Dùng khi hai thuốc trên không hiệu quả hoặc nhiều tác
dụng phụ Methotrexate khởi phát tác dụng chậm hơn và có khả năng gây độccho gan và độc tính về huyết học
- Thuốc sinh học: nhóm TNF-α được lựa chọn sử dụng đầu tiên, đạt hiệu
quả tốt, cải thiện triệu chứng trong 1-2 ngày dùng thuốc Ustekinumab có tácdụng cao nhưng khởi phát tác dụng chậm hơn Secukinumab ức chế IL-17A
có tác dụng cao trong các báo cáo gần đây
1.2.7.2 Vảy nến thể mủ đầu cực, bàn tay, bàn chân
- Tổn thương lan rộng: lựa chọn Acitretin đầu tiên
- Tổn thương khu trú: calcipotriol đơn độc hoặc phối hợp corticoid bôi
1.3 Vai trò của kẽm, đồng, canxi đối với cơ thể
1.3.1 Vai trò của kẽm đối với cơ thể
Kẽm (Zn) là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng cấu thànhhơn 0,005% tổng trọng lượng cơ thể và có liên quan đến sức khỏe và bệnh tật.Kẽm là một thành phần thiết yếu của hơn 300 metalloenzyme và hơn
2000 nhân tố phiên mã cần thiết cho quy định của lipid, protein, chuyển hóaaxit nucleic và phiên mã gen Vai trò của kẽm được xác định bởi ba chức năngchính: xúc tác, cấu trúc và điều hòa các phản ứng sinh học trong cơ thể
Kẽm đươc biết là có vai trò trung tâm trong hệ thống miễn dịch, ngườithiếu kẽm có sự tăng nhạy cảm với nhiều tác nhân gây bệnh , Các cơ chế kẽmgây điều biến miễn dịch đã được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ Kẽm ảnhhưởng đến nhiều mặt của hệ miễn dịch, từ hàng rào da đến hệ gen trong tế bàoLympho Kẽm duy trì chức năng sinh sản, tình trạng miễn dịch và sửa chữavết thương thông qua quy định của DNA và RNA polymerase, thymidinekinase và ribonuclease Nó giúp duy trì chức năng của đại thực bào và bạchcầu trung tính, hoạt động tế bào tiêu diệt kháng nguyên tự nhiên và các hoạtđộng khác Đồng thời kẽm ổn định các màng đặc biệt là các lysosome Nó cònđiều chỉnh việc sản xuất TNF-α và IL-6, giảm sự sản xuất các chất trung gian
Trang 24gây viêm như nitric oxide Kẽm cũng ảnh hưởng đến chức năng tế bào đuôigai và các quá trình miễn dịch
Bên cạnh đó, kẽm tạo thuận lợi cho sự tăng sinh và biệt hóa tế bào sừng
và kẽm cũng có hoạt tính kháng viêm đặc hiệu ở da
Một người lớn trung bình nặng 70 kg có hàm lượng kẽm của cơ thể 2,3g, mô có hàm lượng cao nhất (> 500 mg/g trọng lượng khô) là trong tuyếntiền liệt, tinh dịch và da Trong khoảng một nửa tổng số kẽm cơ thể được lưu trữtrong xương và cơ còn trong da có chứa khoảng 6% trong tổng số kẽm cơ thể,được tập trung chủ yếu tại thượng bì, hạ bì ít hơn thương bì 5-6 lần Nghiên cứumức độ phân tử cho thấy kẽm tập trung trong nhân tế bào là 50%
1,4-Hấp thu kẽm qua đường uống chủ yếu ở đoạn hỗng tràng và tá tràng, nênngười bị bệnh đường tiêu hóa hay bị thiếu kẽm Các loại thức ăn thịt, trứng,
nữ khi mang thai và cho con bú
1.3.2 Vai trò của đồng đối với cơ thể
Đồng kích thích hệ thống miễn dịch chống nhiễm trùng, giúp trung hòagốc tự do, là tác nhân gây hại nghiêm trọng đến các tế bào [36] Đồng có vaitrò quan trọng trong chuyển hóa sắt và lipid, có tác dụng bảo trì cơ tim, cầncho hoạt động hệ thần kinh và hệ miễn dịch, góp phần tạo xương, bảo trìmàng tế bào hồng cầu Đồng là thành phần của nhiều enzym gắn kim loạiquan trọng gồm tyrosinase, có chức năng trong sản xuất melanin Ngoài sắc tốmelanin đồng cũng cần thiết cho sản xuất collagen và elastin Đồng kích thích
Trang 25sự tăng sinh của tế bào sừng và nguyên bào sợi Ngoài ra đồng có tính khángkhuẩn và chống viêm ,.
Đồng hấp thu vào máu qua dạ dày hấp thu phần trên của ruột non,khoảng 90% đồng trong máu kết hợp với ceruloplasma vận chuyển vào trong
tế bào bằng thẩm thấu, một phần nhỏ vận chuyển mang theo chất đạm Sự hấpthu của đồng cạnh tranh với molypden trong cơ quan tiêu hóa Do vậy, nếu ăn
dư thừa một chất này sẽ thiếu chất kia
Phân bố đồng trong cơ thể nhiều dưới dạng hợp chất khác nhau trongnhiều loại tế bào, mô của cơ, da, tủy xương, gan, não
Thải trừ đồng bài tiêt qua mật, phân với lượng đồng không hấp thu vàomáu Một lượng nhỏ bài tiết qua nước tiểu, mồ hôi, tóc, móng
Nhu cầu đồng của cơ thể khoảng 900mcg/ngày (theo RDA Hoa Kỳ)
Hình 1.4 Vai trò và mối liên quan của đồng và kẽm trong vảy nến
(Nguồn: Indian Dermatol Online J.2015.6(2):81-83)
Trang 261.3.3 Vai trò của Canxi
Canxi là chất dinh dưỡng được lưu trữ nhiều nhất trong cơ thể conngười Hơn 99% (1,2-1,4 kg) được lưu trữ trong xương và răng Ít hơn 1% đượctìm thấy trong canxi huyết thanh ngoại bào Khi người lớn tiêu thụ canxi dướidạng thực phẩm hoặc chất bổ sung, tỷ lệ hấp thụ trung bình là khoảng 30% Tỷ
lệ có thể thay đổi lớn do nhiều yếu tố Ví dụ, trong thai kỳ khi cần nhiều canxihơn cho thai nhi đang phát triển, tốc độ hấp thu canxi tăng ,
Canxi được phân phối giữa các khoang mô khác nhau trong cơ thể conngười Tổng lượng canxi trong huyết thanh, khoảng 1.200-1.400 mg, rất nhỏ.Hấp thu canxi xảy ra trong toàn bộ đường tiêu hóa nhưng thay đổi theovùng Phần lớn canxi, khoảng 65%, được hấp thụ trong đó độ pH là 6,5-7,5 Ởhồi tràng, cơ chế chính là sự hấp thụ thụ động khi thức ăn di chuyển chậm quakhu vực này của đường tiêu hóa Điều quan trọng cần lưu ý là canxi khôngđược hấp thụ trong dạ dày
Canxi được sử dụng trên khắp cơ thể với số lượng nhỏ Nghiên cứu đãxác nhận rằng canxi có liên quan đến sự co thắt mạch máu, giãn mạch, chứcnăng cơ bắp, truyền thần kinh, tín hiệu nội bào và bài tiết hormone
Các ion canxi (Ca 2+ ) đóng vai trò là tín hiệu để điều chỉnh các khíacạnh khác nhau của các chức năng tế bào trong tế bào keratinocytes Sự phân
bố và chức năng của Ca 2+ trong da đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nộimạc biểu bì Trong lớp biểu bì của động vật có vú, một gradient canxi đặctrưng tồn tại giữa lớp dưới và lớp trên của thượng bì, với mức độ thấp ở lớpđáy và lớp gai và tăng dần về phía lớp hạt và giảm dần ở lớp sừng , Sự chênhlệch nồng độ Canxi giữa các lớp đóng một vai trò thiết yếu trong các quá trìnhbiệt hóa tế bào keratinocytes Chính vì vậy, canxi có vai trò quan trọng trongcân bằng nội mạc biểu bì, biệt hóa tế bào keratinocytes, chữa lành vết thương
và chuyển hóa hyaluronan biểu bì