Đợt này, cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân thấy xuất hiện dát đỏ kích thước lớn, khắp toàn thân, ranh giới rõ với da lành, kèm ngứa nhiều.. Hiện tại: Bệnh nhân không sốt Da bong vảy nhiều
Trang 1Họ và tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG
Tổ 14 – lớp Y5D
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN DA LIỄU
I-HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN LĂNG Tuổi: 45 Giới: nam Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: nông dân
3.Địa chỉ: xã Thạch Đồng, huyện Thanh Thủy, tỉnh Phú Thọ
4.Liên lạc: con trai Nguyễn Văn Thành Số điện thoại: 01667811905
5.Giường số 34, phòng 319, khoa D3, bệnh viện Da liễu Trung ương
6.Ngày vào viện: 13h49, ngày 1/11/2017
7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 6/11/2017
II-HỎI BỆNH
1.Lí do vào viện: đỏ da, bong vảy toàn thân
2.Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 5 năm nay, đợt phát bệnh đầu tiên bệnh nhân xuất hiện các dát đỏ, ranh giới rõ với da lành, rải rác toàn thân, trên có vảy trắng, nhiều lớp, dễ bong Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện Da liễu Trung ương được chẩn đoán là vảy nến thể mảng Bệnh nhân điều trị không thường xuyên và bỏ thuốc nhiều năm nay Trong 5 năm nay, có nhiều đợt tái phát với triệu chứng như trên nhưng số lượng dát ít, chỉ khu trú từng vùng rồi tự hết, bệnh nhân không dùng thuốc gì
Đợt này, cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân thấy xuất hiện dát đỏ kích thước lớn, khắp toàn thân, ranh giới rõ với da lành, kèm ngứa nhiều Bên cạnh đó, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất đo được là 40 độ, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt -> vào viện Da liễu Trung ương
Hiện tại: Bệnh nhân không sốt
Da bong vảy nhiều ở các chi Bệnh nhân đỡ ngứa
3.Tiền sử:
-Bản thân:
+Nội-ngoại khoa: không mắc bệnh lý mạn tính nào kèm theo
+Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng với thuốc và các loại thức ăn nào
Trang 2+Lối sống: Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc lá
-Gia đình: Trong gia đình không có ai mắc bệnh tương tự như bệnh nhân
Trong gia đình không có ai mắc bệnh tự miễn hoặc mạn tính khác
III KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: bình thường
Chiều cao: 170 cm Cân nặng: 65 kg BMI: 22.49
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 chu kỳ/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C
2.Bộ phận
a.Da, niêm mạc:
+Thương tổn cơ bản:
Đỏ da toàn thân >90% diện tích cơ thể, màu đỏ sẫm, ấn kính mất màu
Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ
Niêm mạc bình thường
+Cơ năng: Ngứa nhiều
b.Lông tóc móng
Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn khi tiếp xúc với nước
Rỗ móng, dấu hiệu giọt dầu (+), tách móng (+)
c.Cơ, xương, khớp
Các khớp không sưng, nóng, đỏ, không biến dạng, không cứng khớp
d.Các cơ quan khác
-Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
Trang 3Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
-Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có rale
-Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-)
Gõ trong -Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, phát hiện vảy nến thể mảng 5 năm nay, điều trị không thường xuyên, vào viện vì đỏ da, bong vảy toàn thân Đợt này, bệnh khởi phát được 12 ngày Qua thăm khám
và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
-Thương tổn cơ bản:
Đỏ da toàn thân >90% diện tích cơ thể, màu đỏ sẫm, ấn kính mất màu
Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ
-Cơ năng: Ngứa nhiều
- Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn khi tiếp xúc với nước
Rỗ móng, dấu hiệu giọt dầu (+), tách móng (+)
-Tiền sử bản thân và gia đình chưa phát hiện bất thường
-Hội chứng nhiễm trùng (-)
V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đỏ da toàn thân vảy nến
-Biện luận chẩn đoán sơ bộ:
+Lâm sàng: -Thương tổn cơ bản:
Đỏ da toàn thân >90% diện tích cơ thể, màu đỏ sẫm, ấn kính mất màu
Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ
-Cơ năng: Ngứa nhiều
- Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn khi tiếp xúc với nước +Yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh: điều trị không thường xuyên, bỏ thuốc nhiều năm nay
+Tiền sử phát hiện vảy nến thể mảng cách đây 5 năm
VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Trang 4- Dị ứng thuốc (hội chứng Lyell): không có tiền sử dùng thuốc nào trước đó
- Vảy phấn đỏ nang lông: thường là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú ở nang
lông thường ở các vị trí đặc biệt như ở mặt duỗi đốt 2, đốt 3 ngón tay và ngón chân, bụng và
chi dưới -> không phù hợp với tổn thương cơ bản ở bệnh nhân này
- Pemphigus lá: Gây đỏ da tróc vảy ướt, có nhiều bọng nước và vết tích bọng nước còn lại,
Nikolsky (+) Tiền sử xuất hiện nhiều đợt Chẩn đoán nhờ vào giải phẫu bệnh và miễn dịch
huỳnh quang -> không phù hợp với tổn thương cơ bản ở bệnh nhân này
- Vảy phấn hồng Gilbert: thương tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục , có vảy
phấn nổi cao so với trung tâm Vị trí hay gặp là mạng sườn, bụng, 2 đùi -> không phù hợp với
tổn thương cơ bản ở bệnh nhân này
VII CẬN LÂM SÀNG
-Đề xuất xét nghiệm: công thức máu
Hóa sinh máu: ure, creatinin, albumin, protein, AST, ALT, CRP Điện giải đồ
Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm ổ bụng
Xquang tim phổi
Mô bệnh học Xét nghiệm mủ soi tươi và nuôi cấy -Kết quả xét nghiệm đã có:
a.Công thức máu
o
Mono Eosin Baso PLT 31/1
0
b.Sinh hóa máu
Gl
u
Ur e
Cre Cholestero
l
Triglyceri d
HDL-C
LDL-C
Protei n
Albumi n
↓
1.07 64.1 31.8↓ 3.4
9 140.8 101.2 c.Siêu âm ổ bụng
Chưa thấy bất thường trên siêu âm ổ bụng
d.Xquang ngực thẳng
Hình ảnh xơ vôi vùng đỉnh phổi trái Hình ảnh theo dõi lao phổi cũ
-Đánh giá kết quả xét nghiệm:
Trang 5+Bệnh nhân có thiếu máu nhẹ
+Không có dấu hiệu nhiễm trùng Không có phản ứng tăng bạch cầu đa nhân trung tính +albumin máu hơi giảm
+Điện giải đồ bình thường -> chưa có biến chứng rối loạn điện giải do thoát nước qua vùng da hở
+Không thấy ổ nhiễm trùng trên các xét nghiệm siêu âm ổ bụng và xquang ngực thẳng VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đỏ da toàn thân vảy nến
-Biện luận chẩn đoán xác định:
+Lâm sàng: -Thương tổn cơ bản:
Đỏ da toàn thân >90% diện tích cơ thể, màu đỏ sẫm, ấn kính mất màu
Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi các lớp vảy bong hết lộ ra nền da phía dưới màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+)
Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ
-Cơ năng: Ngứa nhiều -Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn khi tiếp xúc với nước +Tiền sử phát hiện vảy nến thể mảng cách đây 5 năm
+Không phát hiện các bệnh lý gây đỏ da toàn thân khác kèm theo (dị ứng thuốc,
pemphygus,…)
IX ĐIỀU TRỊ
-Hướng điều trị: phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn
-Điều trị tại chỗ
+Hoe Beprosone Ointment (Betamethasone dipropionate) 15g x 1 tube Bôi thân mình và tay chân vào buổi tối
+Locatop Cream (Desonide) 30g x 1 tube Bôi mặt và cổ vào buổi tối
+Mỡ vaseline 500mg Xoa da khô ngày nhiều lần
-Điều trị toàn thân:
+Chống bội nhiễm và điều trị viêm amidan:
Biofazolin (Cefazoline) 1g x 3 lọ Tiêm tĩnh mạch chậm
Nước cất 5ml x 6 ống Pha tiêm cùng kháng sinh
+Giảm viêm: Aerius (Desloratadine) 5mg x 2 viên Uống vào buổi tối trước khi đi ngủ
+Bù nước và dinh dưỡng: Alversin 500ml x 1 chai Truyền tĩnh mạch LX giọt/phút
Natriclorid 09% 500ml x 2 chai
Trang 6Oresol 27,9g x 2 gói Pha với 1l nước uống
X TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH
-Bệnh nhân này hiện tại đã đỡ đỏ da, đỡ ngứa nhiều, không sốt, tiên lượng tương đối tốt
-Đỏ da toàn thân vảy nến cần theo dõi sát để tránh bội nhiễm, rối loạn điện giải và các biến chứng khác
-Cần tuân thủ chế độ điều trị của bác sỹ, tránh sử dụng các chất kích thích như rượu bia, thuốc
lá, stress và điều trị các bệnh mạn tính kèm theo nếu có