Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư điều trị tại bệnh viện ung bướu hà nội

Do đó xét nghiệm tếbào máu ngoại vi cung cấp những bằng chứng sớm nhất về các thay đổi tìnhtrạng sức khỏe và tiến trình bệnh lý.Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “N

Ung thư đã và đang là vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng Mỗi nămtrên toàn cầu có khoảng 12,7 triệu người mới mắc và trên 7,6 triệu người tửvong vì căn bệnh này Tại Việt Nam, có khoảng 150.000 người mắc mới và75.000 tử vong do ung thư hàng năm [29] Trên thực tế lâm sàng, nhiều bệnhnhân ung thư có biến đổi tế bào máu ngoại vi trong đó thiếu máu là những rốiloạn huyết học thường quan sát được Thiếu máu do bản thân bệnh lý ung thưgây ra hoặc do tế bào ung thư xâm lấn đến tủy xương gây phá hủy các tế bàotiền thân và tế bào gốc tại tủy Thiếu máu có thể là biến chứng do quá trìnhđiều trị hóa chất hoặc xạ trị Với những bệnh nhân ung thư cần phẫu thuật thì

có thể mất máu do biến chứng phẫu thuật

Điều trị ung thư đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ViệtNam Các phương pháp điều trị ung thư đã có nhiều tiến bộ và thay đổi lớntuy nhiên bên cạnh tác dụng chính còn phải nói đến những tác dụng khôngmong muốn của các phương pháp trên Vì đồng thời tiêu diệt tế bào bệnh màcòn tiêu diệt cả những tế bào lành, các thuốc chống ung thư có ảnh hưởng

trực tiếp đến cơ quan tạo máu, các chỉ số tế bào phản ánh trực tiếp hoặc giántiếp tình trạng sinh lý hoặc một số bệnh lý của cơ thể Do đó xét nghiệm tếbào máu ngoại vi cung cấp những bằng chứng sớm nhất về các thay đổi tìnhtrạng sức khỏe và tiến trình bệnh lý.

Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân ung thư điều trị tại bệnh viện Ung

Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu:

- Nhận xét một số đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân ung thư tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.

- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm thiếu máu và mức độ thiếu máu ở bệnh nhân ung thư.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình sinh hồng cầu bình thường ở người

Sinh hồng cầu ở người là đỉnh cao của sự tiến hóa, quá trình sinh sảncác tế bào hồng cầu đạt tới đỉnh cao hoàn thiện nhất với một cơ chế điều hòatinh tế Có thể chia sinh hồng cầu ở người thành ba thời kỳ chính: sinh hồngcầu trong thời kỳ phôi thai, sinh hồng cầu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em, cuốicùng là sinh hồng cầu ở người trưởng thành

- Sinh hồng cầu ở thời kỳ phôi thai: Trong những tuần lễ đầu tiên củaphôi, những tế bào hồng cầu có nhân tạo ra trong túi noãn hoàng

Từ tuần thứ 4 trở đi, sinh hồng cầu được thực hiện ở trung mô mà cơquan quan trọng nhất là gan và lách, đến tháng thứ 3 thì tủy xương, hạch vàtuyến ức cũng bắt đầu sinh hồng cầu

- Sinh hồng cầu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em: Sau khi trẻ ra đời, sinhhồng cầu khu trú dần ở ba cơ quan chính, trong đó tủy xương đóng vai tròquan trọng chủ yếu Có thể coi sinh hồng cầu ở giai đoạn sơ sinh và trẻ em làmột giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá thể, tạo ra những yếu

tố cần thiết cho cơ thể thích nghi với ngoại cảnh

- Sinh hồng cầu ở người trưởng thành: Ở người trưởng thành, tủyxương là nơi duy nhất tạo ra hồng cầu

Sinh hồng cầu là một quá trình tiếp diễn thường xuyên vì cứ mỗi ngàythì có 1/120 tổng số hồng cầu trong hệ tuần hoàn của cơ thể già cỗi và bị pháhủy Tủy xương sinh sản hồng cầu bù trừ lại cho sự phá hủy sinh lý đó, bằngcách mỗi ngày sẽ phóng thích vào máu một số lượng hồng cầu tương đươngvới số lượng hồng cầu có trong 25-50ml máu của người trưởng thành bìnhthường Khi nhu cầu của cơ thể tăng lên thì tủy xương sẽ phóng thích ra máu

ngoại vi một số lượng hồng cầu có thể gấp 7-8 lần bình thường, đó là hiệntượng thích nghi của cơ thể Sự điều hòa quá trình sinh sản hồng cầu thựchiện chủ yếu nhờ hormon Erythropoietin (EPO) EPO là một glycoproteinđược sản xuất chủ yếu bởi tế bào thận, một phần nhỏ được sản xuất bởi tế bàogan [31].

1.1.1 Nguồn gốc dòng hồng cầu

Dòng hồng cầu bắt nguồn từ tế bào tiền thân định hướng dòng hồngcầu, các tế bào này lại bắt nguồn từ các tế bào gốc tạo máu toàn năng và đanăng ở trong tủy xương Quá trình tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào này

là do sự kích thích của các yếu tố tăng trưởng

a Các tế bào tiền thân dòng hồng cầu ở tủy xương:

+ Tế bào gốc tạo máu toàn năng (Pluripotential stem cells)

Đây là tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, chúng có thể phát triểnthành mọi tế bào máu biệt hóa bao gồm có cả hồng cầu, có khả năng sống dàingày và tái sinh sản tốt

+ Tế bào gốc tạo máu đa năng (Multiprotential stem cell)

Tế bào này phát triển từ tế bào gốc tạo máu toàn năng, chúng có khảnăng tạo tế bào gốc tạo máu toàn năng, chúng có khả năng tạo tế bào gốc chotừng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào gốc đa năng định hướng như: nhóm địnhhướng dòng tủy (CFU-GEMN), nhóm định hướng dòng lympho(CFU-L)

+ Tế bào tiền thân định hướng dòng hồng cầu

Những tế bào này phát triển từ tế bào gốc đa năng định hướng dòng tủy(CFU-GEMM) (21), gồm có:

Early BFU – E: đơn vị tạo quầng dòng hồng cầu sớm

Late BFU – E: đơn vị tạo quầng dòng hồng cầu muộn

CFU – F: đơn vị tạo cụm hồng cầu

b Các yếu tố tăng trưởng:

Các yếu tố tăng trưởng sinh máu là các glycoprotein tham gia vào quátrình tự nhân lên của tế bào gốc, vào quá trình tăng trưởng và biệt hóa của các

tế bào tiền thân định hướng khác nhau của hệ tạo máu Các yếu tố tăng trưởngsau đây có vai trò quan trọng trong sinh hồng cầu:

- Interleukin 3 (IL3): có vai trò trong việc sản xuất mọi tế bào máu, nócần cho nhiều giai đoạn tạo máu khác nhau, tác động trên các tế bào gốc tạomáu toàn năng đối với quá trình tự nhân lên, cũng như tăng cường sự biệt hóacủa các tế bào này thành tế bào gốc định hướng

- EPO: Là một glucoprotein có tác dụng điều hòa sản xuất hồng cầubằng cách kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu Thận là cơ quan chính sảnxuất EPO ở người trưởng thành, gan sản xuất lượng ít(10-14%) chủ yếu trongthời kỳ bào thai Sự điều hòa sản xuất EPO thông qua cơ chế đáp ứng ngược(Feed – back) bởi lượng oxy do máu cung cấp cho thận Khi áp suất oxy trongnhu mô thận giảm, thận sẽ tăng tiết EPO để tăng sản xuất hồng cầu làm tăngkhả năng vận chuyển oxy của máu Khi đã đủ oxy cho tổ chức thận, thận sẽgiảm sản xuất EPO [35]

1.1.2 Dòng hồng cầu trong tủy xương:

Đó là tất cả các nguyên hồng cầu trưởng thành dần dần theo hướngtổng hợp Hb dẫn đến sự hình thành hồng cầu trưởng thành Trong tủy xươngdòng hồng cầu chiếm khoảng 10-30% tế bào tủy Người ta phân biệt các giaiđoạn biệt hóa của dòng hồng cầu theo thứ tự mức độ trưởng thành tăng dầnnhư sau: Tiền nguyên hồng cầu (NHC), NHC ưa base, NHC đa sắc, NHC ưaacid, hồng cầu lưới (HCL), hồng cầu trưởng thành Mỗi giai đoạn trưởngthành của dòng hồng cầu được nhận biết bởi những đặc tính của nhân vànguyên sinh chất (NHC) [39]

Quá trình biệt hóa dòng hồng cầu diễn ra trên hai hiện tượng: sự thayđổi hình thái và dấu ấn bề mặt.

a Sự thay đổi về hình thái

Mỗi giai đoạn trưởng thành nhất định của dòng hồng cầu được xác địnhbởi những đặc tính của nhân và nguyên sinh chất

Những tế bào càng trưởng thành thì kích thước của chúng càng nhỏ đi.Những tế bào ở giai đoạn non thì nguyên sinh chất giàu RNA, rất ưa base sau

đó chúng dần dần trở nên giàu hemoglobin, ưa acid Tế bào càng trưởng thànhthì nhân càng nhỏ và cô đặc lại, khi trở thành hồng cầu lưới thì không cónhân

Sở dĩ có sự thay đổi hình thái nhân và nguyên sinh chất của các nguyênhồng cầu trong quá trình biệt hóa của dòng hồng cầu là do hai hiện tượngđồng thời xảy ra trong nhân và nguyên sinh chất

+ Sự tổng hợp DNA của nhân: tiếp theo sau sự tổng hợp DNA là sựphân bào khi DNA đã được nhân đôi Trong dòng hồng cầu có 4 lần phân bàogiữa tiền nguyên hồng cầu và nguyên hồng cầu ưa acid Đến giai đoạn nguyênhồng cầu ưa acid thì không còn phân bào nữa, sau giai đoạn này, nhân trở nênteo lại, không hữa ích và bị tiêu đi tạo thành hồng cầu lưới không có nhân

+ Sự tổng hợp protein trong nguyên sinh chất: là sự tổng hợp rấtchuyên biệt, hemoglobin là protein chủ yếu được tổng hợp trong các nguyênhồng cầu Sự tăng dần của nồng độ hemoglobin trong nguyên sinh chất giảithích mức độ ưa acid tăng dần của nguyên sinh chất cùng với sự trưởng thànhcủa các nguyên hồng cầu Dần dần tất cả các bào quan trong nguyên sinh chấtbiến mất và đến giai đoạn hồng cầu lưới (HCL) chỉ còn những vết tích củacác bào quan đó, tạo thành các chất dạng hạt và lưới khi nhuộm bằng BlueCresyl (vài ribosom, vài ti lạp thể, RNA khác) Tuy nhiên, số ít bào quan còn

lại vẫn đủ để tổng hợp hemoglobin tiếp diễn Tất cả các bào quan biến mấttrong hồng cầu trưởng thành khi nồng độ hemoglobin đạt bão hòa.

Hai hiện tượng: Sự tổng hợp DNA và sự biệt hóa nguyên sinh chất xảy

ra đồng bộ sao cho mỗi giai đoạn trưởng thành nhất định của nhân tương ứng

về hình thái với mỗi giai đoạn trưởng thành nguyên sinh chất Khi có sự phá

bỏ hiện tượng đồng bộ này là bệnh lý Cơ chế sự đồng bộ hai hiện tượng phânbào ở nhân và biệt hóa của nguyên sinh chất còn chưa biết rõ nhưng dườngnhư sự phân bào dừng lại khi mà nồng độ Hb trong nguyên sinh chất gần bãohòa (320g/l) Điều này giải thích sự đồng bộ của MCV và MCHC trong tìnhtrạng sinh lý Thực tế, MCV phụ thuộc vào số lần phân bào Nếu số lần phânbào tăng lên(trên 4 lần) thì MCV giảm, còn có số lần phân bào giảm(dưới 4lần) thì MCV tăng Hậu quả là nếu MCHC đạt đến 320g/l chậm hơn bìnhthường (trong trường hợp bất thường sự tổng hợp Hb) thì sẽ có thêm sự phânbào bổ sung và kết quả là kích thước hồng cầu nhỏ đi

b Sự hình thành các dấu ấn bề mặt (surface marker) đặc hiệu

Trong quá trình trưởng thành, các tế bào dòng hồng cầu xuất hiện cácdấu ấn bề mặt, là các kháng nguyên trên hồng cầu (ABO, Rh,…) [39]

1.2 Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho việc tạo hồng cầu

Để tạo thành hồng cầu, trong cơ thể có hai quá trình song song: sự tổnghợp DNA và sự tổng hợp Hb Đây là quá trình rất phức tạp, đòi hỏi nhiềunguyên liệu như sắt, acid folic, vitamin B12, protein, cholin, thymidin, acidnicotinic, thiamin, pyridoxine, nhiều enzyme cho quá trình xúc tác cho quátrình tổng hợp này

Hemoglobin có trọng lượng phân tử 64500 gồm 4 chuỗi globin và 4phân tử HEM HEM là 1 porphyrin có 4 nhân pyrol kết hợp với 1 nguyên tửsắt ở giữa [17]

1.2.1 Sắt

Hồng cầu chứa Hb cho phép vận chuyển O2 và CO2 Hb gồm bốnchuỗi globin và phân tử HEM HEM là một porphyrin có bốn nhân pyrol kếthợp với một nguyên tử sắt ở giữa Để tổng hợp hemoglobin cơ thể phải cómột lượng sắt cần thiết

Khối lượng sắt toàn bộ trong cơ thể 3-4 gam ở người lớn Sắt trong cơthể được lấy từ 2 nguồn: hấp thu sắt ở đường tiêu hóa(5%) và từ Hb của hồngcầu bị phá hủy (95%) Sau khi được hấp thu vào máu, sắt được kết hợp vớimột globulin và anpotransferrin để tạo thành transferrin vận chuyển tronghuyết tương Đồng thời, các tế bào võng nội mô thu hồi sắt từ Hb của hồngcầu bị phá hủy và giải phóng nó vào transferin huyết tương Mỗi phân tửtransferin có khả năng cố định 2 nguyên tử sắt Transferin mang sắt vào tủyxương để tạo thành hồng cầu một phần transferin vận chuyển sắt tới các môđặc biệt: tổ chức võng nội mô và gan Tại đây sắt được giải phóng ra và được

tế bào hấp thu Trong bào tương, sắt kết hợp với một protein là apoferritin đểtạo thành ferritin là dạng dự trữ sắt [31] Như vậy sắt được phân bố thành 3khu vực:

- Khu vực chức năng: Phần lớn sắt chứa trong Hb (chiếm 75%)

- Khu vực dự trữ: Trong hệ thống liên võng nội mô (dưới dạng ferritin

máu tăng trong một số bệnh như: bệnh lý nhiễm trùng, giai đoạn cấp của viêmmạn tính, u lympho, Leucemia, ung thư biểu mô, thiếu máu tan máu, hủy hoại

tế bào gan và giảm trong thiếu máu thiếu sắt Sắt được thải trừ qua bài tiết mồhôi, nước tiểu, phân và qua sự bong da, lông, tóc Số lượng sắt mất hàng ngày

là rất ít (khoảng vài mg) Ở phụ nữ sắt còn thải trừ qua đường kinh nguyệt,trung bình 30mg trong một chu kỳ [31]

1.2.2 Các yếu tố khác

Vitamin B12 và acid folic rất cần cho quá trình tổng hợp AcidDeoxyribonucleic (ADN) của nguyên hồng cầu Thiếu vitamin B12 và acidfolic sẽ làm giảm ADN, tế bào này sẽ không phân chia, không trưởng thành,kích thước lớn hơn bình thường, được gọi là nguyên bào khổng lồ Tế bào to

ra vì lượng ADN không đủ nhưng lượng Aid Ribonucleic (ARN) lại tăng dầnlên hơn bình thường, tế bào tăng tổng hợp hemoglobin hơn và các bào quancũng nhiều hơn Các hồng cầu trưởng thành sẽ có hình bầu dục không đều,màng mỏng hơn và đời sống sẽ ngắn hơn [22]

1.3 Khái niệm thiếu máu và phân loại thiếu máu

1.3.1 Định nghĩa thiếu máu:

- Theo định nghĩa chung đã được thừa nhận, thiếu máu xảy ra khi lượnghemoglobin trong một đơn vị thể tích máu thấp hơn so với giới hạn dưới củagiá trị bình thường trong cùng một giới, cùng một lứa tuổi và trong cùng mộtmôi trường sống

- Theo giá trị sinh học của người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90- Thế kỷ XX thì chỉ số Hb như sau:

Nữ 132±8Dựa vào nồng độ Hb bình thường của người Việt Nam thì thiếu máucủa người trưởng thành được xác định khi nồng độ Hb dưới 130g/l ở nam vàdưới 120g/l ở nữ.

1.3.2 Phân loại thiếu máu theo hình thái học

Trong trường hợp thiếu máu không phải luôn luôn có sự giảm tươngứng giữa số lượng hồng cầu, chỉ số Hb và Hct Khi số lượng hồng cầu, chỉ số

Hb và Hct biến đổi không đồng nhất thì đi kèm theo thiếu máu là sự thay đổicủa những chỉ số hồng cầu

a Thiếu máu hồng cầu nhỏ (TMHCN) và/ hoặc nhược sắc:

Khi sự giảm của các chỉ số Hb và Hct quan trọng hơn sự giảm của sốlượng hồng cầu khi đó phần lớn số lượng hồng cầu sản xuất ra có kích thướcnhỏ hơn bình thường gọi là thiếu máu hồng cầu nhỏ (TMHCN) được đặctrưng bởi MCV< 80fl hoặc đường kính hồng cầu <7μm và / hoặc nhược sắcm và / hoặc nhược sắcđược đặc trưng bởi MCHC<320g/l Thiếu máu hồng cầu nhỏ hoặc nhược sắcđều có chung một cơ chế là do bất thường của sự tổng hợp Hb Trong nhữngtrường hợp này, nồng độ Hb của các NHC không đạt đến mức bình thường(320g/l) sau số lần phân bào bình thường của các NHC (4 lần), vì vậy xảy ratiếp những lần phân bào bổ sung để cho các NHC có thể đạt nồng độ Hb bìnhthường, điều này dẫn đến triệu chứng hồng cầu nhỏ mà vẫn không ngăn chặnđược triệu chứng nhược sắc, vì vậy triệu chứng hồng cầu nhỏ luôn luôn làtriệu chứng đầu tiên của sự bất thường tổng hợp Hb, tiếp đến triệu chứngthiếu máu sẽ xuất hiện khi sự thiếu tổng hợp Hb đến một mức nào đó mặc dù

số lượng hồng cầu có thể bình thường thậm chí tăng nhưng lượng Hb trongmỗi hồng cầu giảm

Triệu chứng hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc ngoài sự thể hiện qua cácchỉ số hồng cầu, còn có thể quan sát được trên các tiêu bản máu Trên tiêu bản

sẽ quan sát thấy những hồng cầu có đường kính nhỏ hơn bình thường (hồngcầu nhỏ); còn triệu chứng nhược sắc thể hiện: là sự có mặt những hồng cầunhuộm màu nhạt hơn bình thường, có thể có những hồng cầu với vùng sángtrung tâm rộng hơn, chỉ có viền mỏng ngoại vi được nhuộm màu (còn gọi làhồng cầu hình nhẫn).

b Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc:

Được xác định khi 80fl < MCV < 100fl (hoặc đường kính hồng cầu 7,9 µm) và 320 < MCHC < 360 g/l, thiếu máu loại này có 2 nhóm (dựa vàochỉ số hồng cầu lưới):

7 Có hồi phục (nguyên nhân ngoại vi): khi hồng cầu lưới > 120000/mm3( hay Hồng cầu lưới > 2%)

- Không hồi phục (nguyên nhân tủy xương): khi hồng cầu lưới

<120000/mm3 ( hay hồng cầu lưới < 2%)

c Thiếu máu hồng cầu to:

Được xác định khi MCV > 100 fl hoặc đường kính hồng cầu > 8 µm

[1], [26].

Chỉ số Loại TM

thường đẳng sắc < 130 < 120 80 – 100 320 - 360Thiếu máu hồng cầu to < 130 < 120 > 100 320 - 360

1.3.3 Phân loại thiếu máu theo mức độ thiếu máu:

Theo tổ chức y tế thế giới, đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào địnhlượng Hb:

a Thiếu máu do giảm sản xuất tại tủy xương (suy tủy):

+ Thiếu tế bào gốc: nội tại hoặc do hóa chất, thuốc, virus, tia xạ

+ Do môi trường sinh tủy: thiếu chất kích thích tạo máu hoặc có chất ứcchế từ bên ngoài như bệnh mạn tính, bệnh tự miễn, virus, cytokin

+ Bệnh máu ác tính hoặc ung thư di căn tủy xương

+ Thiếu dinh dưỡng: thiếu sắt, Acid folic, protein

b Thiếu máu do mất máu ngoại vi:

- Thiếu máu do chảy máu:

+ Chấn thương, bỏng

+ Chảy máu thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng do loét

+ Trĩ, polip đại tràng, ung thư đại tràng

+ Giun móc

+ Rối loạn kinh nguyệt, u xơ tử cung

- Thiếu máu do tan máu:

+ Do bản thân hồng cầu: như bệnh thiếu men G6PD, màng hồng cầu,thalassemia, đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

+ Do ngoại lai: DIC, cường lách, nhiễm trùng, tan máu do thuốc, virus,phản ứng truyền máu, tan máu trẻ sơ sinh

- Ngoài ra thiếu máu còn do tăng nhu cầu của cơ thể lớn hơn sự đápứng: phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ em đang phát triển [1], [11]

1.4 Các nhóm nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp:

1.4.1 Thiếu máu thiếu sắt:

Là sự giảm Hb lưu hành trong máu do sự thiếu sản xuất Hb vì thiếu sắt

1.4.1.1 Sinh lý bệnh của thiếu máu thiếu sắt:

Chuyển hóa sắt với cân bằng tạm thời, không bền vững dễ dàng bị rốiloạn Ở tình trạng sinh lý, lượng sắt đưa vào qua cung cấp bởi thức ăn đúngbằng lượng đi ra và cơ chế điều hòa duy nhất trong trường hợp thiếu sắt là sựhấp thu qua đường tiêu hóa Sự thiếu sắt của cơ thể sẽ được biểu hiện qua 3giai đoạn tùy theo mức độ thiếu sắt

- Sự giảm dự trữ sắt là giai đoạn đầu tiên của sự thiếu sắt: khu sự cungcấp không đủ cho nhu cầu, sắt được giải phóng từ nguồn dự trữ về phía khuvực tuần hoàn, đầu tiên từ ferritin của những đại thực bào được huy động mộtcách dễ dàng, rồi thậm chí hơn từ hemosiderin (khu vực được huy động chậmhơn) Sự giảm dự trữ sắt dẫn đến sự tăng tổng hợp tranferrin Sự giải phóngsắt từ khu vực dự trữ về phía khu vực tuần hoàn cho phép duy trì sắt huyếtthanh bình thường Tuy nhiên đã có sự giảm tính bão hòa của tranferrin, tronggiai đoạn này xét nghiệm thì: ferritin huyết thanh giảm, tranferrin tăng, hệ sốbão hòa của tranferrin giảm

- Giai đoạn tiếp theo là có sự giảm sắt tuần hoàn thể hiện sự cạn kiệtcủa sắt dự trữ trong khi đó sự tạo máu còn chưa bị ảnh hưởng

- Giai đoạn tiếp theo là đã ảnh hưởng đến sự tạo máu khi mà sắt khôngcòn được giải phóng đủ số lượng cho các NHC tổng hợp Hb Sự tổng hợp Hbcủa các NHC giảm do đó sau 4 lần phân bào bình thường của các NHC thìnồng độ Hb của các NHC vẫn chưa đạt đến mức bình thường (320 g/l), dẫnđến các NHC tiếp tục phân bào nhằm cho phép các NHC tiếp tục tổng hợp Hb

để nồng độ Hb trong các NHC đạt đến mức bình thường, gây ra triệu chứng

đầu tiên là hồng cầu nhỏ Nhưng do thiếu sắt nên sự tổng hợp Hb vẫn thiếulàm xuất hiện triệu chứng thiếu máu nhược sắc.

Trong thiếu máu thiếu sắt, một mặt có sự tăng sản xuất EPO, EPO kíchthích sự sản sinh hồng cầu, mặt khác lại có sự hạn chế tạo hồng cầu do sựgiảm tổng hợp Hb vì thiếu sắt Hậu quả cuối cùng là sự giảm sinh hồng cầu.Hơn nữa sự tạo hồng cầu không hiệu quả các NHC một phần sẽ bị chết trongtủy Kết quả là thiếu máu thiếu sắt là thiếu máu ít phục hồi (chỉ số hồng cầulưới không tăng hoặc chỉ tăng nhẹ)

Sự thiếu sắt cũng dẫn đến sự giảm các thành phần chứa sắt khác như:myoglobin, cytochrom của các ti lạp thể, catalase, peroxydase, giải thíchnhững dấu hiệu không phải huyết học của những trường hợp thiếu sắt nặng vàkéo dài như: những triệu chứng tổn thương: móng tay, chân dẹt, loét miệng,nhiễm trùng

1.4.1.2 Các nguyên nhân gây thiếu sắt:

a Thiếu sắt do chảy máu mạn tính:

- Chảy máu mãn tính chiếm 90% trường hợp thiếu sắt Thông thường làchảy máu ít nhưng hay tái diễn

- Chảy máu mạn tính đường tiêu hoá: Là nguyên nhân thường gặp nhất

ở nam và ở nữ ngoài thời kỳ hoạt động sinh sản

+ Ở thực quản, dạ dày, tá tràng là thường gặp nhất Do loét, viêm, giãntĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch chủ, ung thư hoặc u lànhtính

+ Những vị trí ở ruột non hiếm gặp hơn: u lành tính hoặc ác tính, bệnhcorhn, mạch máu dị dạng, kĩ sinh trùng (giun móc), túi thừa

+ Những vị trí ở đại trực tràng: ung thư, polyp, trĩ, viêm loét đại tràngchảy máu

- Chảy máu mạn tính đường sinh dục: nguyên nhân thường gặp nhất ởphụ nữa trong thời kỳ hoạt động sinh sản: các trường hợp gây rong kinh, bănghuyết như u xơ tử cung, ung thư, suy hoàng thể buồng trứng, đặt dụng cụ tửcung sẩy thai

- Những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn:

+ Ho ra máu, đái ra máu

+ Đái ra hemosiderin Đái ra huyết sắc tố

+ Sự chảy máu mũi lặp đi lặp lại trong phạm vi bệnh toàn thân

+ Chảy máu mạn tính do rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải

b Thiếu máu do thiếu cung cấp:

- Sự thiếu cung cấp thực sự: rất hiếm gặp, thường chỉ gặp ở trẻ em bú mẹ

- Tăng nhu cầu: thường gặp hơn, xảy ra trong trường hợp phụ nữa cóthai, nhất là có thai nhiều lần gần nhau, trẻ em đang lớn, tuổi dậy thì đặc biệt

1.4.2 Thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính

Thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính là những thiếu máu xuất hiện trongcác quá trình bệnh lý khác nhau nhưng đều có một điểm chung là thường tồntại một hội chứng viêm về mặt lâm sàng hoặc về phương diện sinh học Trongtất cả các trường hợp, hội chứng viêm được đặc trưng bởi sốt, máu lắng tăng,tăng α2 globulin, tăng fibrinogen, tăng protein C phản ứng [1], [3], [27], [30]

1.4.2.1 Sinh lý bệnh của thiếu máu do viêm nhiễm mãn tính:

Hấp thu(Fe 3+) Các mô Mất đi Yếu tố viêm

Transferrin

Ferritin (-) CytokinTuỷ xương Tế bào liên võng nội mô (TNF- α, IL-1, IL-6)

Sơ đồ 1.3 Cơ chế thiếu máu trong viêm mãn tính

Quá trình viêm đi kèm 3 hiện tượng khác nhau, các hiện tượng này mộtphần liên quan đến IL-1 và TNF (Tumor necrosis factor) IL1 và TNF đượcgiải phóng bởi các đại thực bào, bạch cầu mono bị hoạt hoá, các đại thực bào

và bạch cầu mono được hoạt hoá là do các nội độc tố của vi khuẩn, nhữngchất do tế bào u sinh ra và ba hiện tượng này góp phần làm xuất hiện thiếumáu

- Rối loạn chuyển hoá sắt: sắt được giải phóng ra từ hiện tượng phá huỷhồng cầu trong các đại thực bào bình thường sẽ được sử dụng trở lại cho sựtạo hồng cầu qua trung gian của tranferrin, nhưng trong quá trình viêm thì sắt

bị giam giữ trong các đại thực bào đặc biệt là trong các đại thực bào tuỷxương cho nên sắt huyết thanh giảm Do sự tồn tại một sự dự trữ sắt khônggiảm nên sự hấp thu sắt ở ruột giảm càng làm cho sắt huyết thanh giảm trầm

trọng hơn Làm xét nghiệm thăm dò chuyển hoá sắt trong hội chứng viêm thìcó: sắt huyết thanh giảm, tranferrin giảm, feritin huyết thanh bình thườnghoặc tăng Nhuộm perls thì có sự giảm hoặc biến mất của các sideroblast,nhưng lại có rất nhiều đại thực bào có chứa sắt.

- Sự giảm sinh hồng cầu ở tuỷ xương: do sắt bị giảm giữa trong các đạithực bào dẫn đến không có sắt để tổng hợp hemoglobin, làm suy giảm sự tạohồng cầu Do sự thiếu hụt tổng hợp Hemoglobin (Hb) nên có sự phân bào bổsung sau bốn lần phân bào bình thường của các nguyên hồng cầu (NHC), nênxuất hiện triệu chứng hồng cầu nhỏ và /hoặc nhược sắc Tuy nhiên trong viêmnhiễm mãn tính sự giảm sinh hồng cầu ở tuỷ xương không chỉ do sự thiếu sắt

mà còn do sự tiết EP, dẫn đến sự giảm sản xuất hồng cầu ở tuỷ xương

- Có một sự tan máu kín đáo do sự tăng hoạt tính của các đại thực bàođược hoạt hoá Sự tan máu này không làm xuất hiện các triệu chứng lâm sàngcũng như triệu chứng sinh học

1.4.2.2 Nguyên nhân:

Các bệnh gây ra thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính chia ra làm 3 nhóm:

- Các bệnh nhiễm trùng mạn tính:

+ Nhiễm trùng phổi: áp xe phổi, lao, nấm

+ Viêm nội tâm mạch bán cấp

+ Nhiễm trùng đường tiết niệu, đường sinh dục

+ Viêm xương, tuỷ xương

+ Carcinome.

+ Ulympho không Hodgkin

+ Bệnh Hodgkin

+ Đau tuỷ xương

1.4.3 Thiếu máu trong các bệnh ung thư

Hội chứng thiếu máu xuất hiện phổ biến trong các bệnh lý ác tính, cóthể là dấu hiệu ban đầu khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh, nó cũnglàm gánh nặng thêm cho tình trạng bệnh Cơ chế rất phức tạp và nhiều khikhông rõ ràng Người ta thấy rằng, khối u đã sản xuất ra yếu tố làm xơ tuỷ,thay đổi cấu trúc không gian tuỷ, hoặc thể tuỷ

Cấu trúc khối u tăng mạch máu và yếu tố hoại tử khối u làm chảy máu,mất máu

Trong bệnh bạch cầu lympho mạn tính, u lympho cơ thể tiết ra khángthể làm tan huyết miễn dịch Bạch cầu trong cơ thể vốn đảm nhận nhiệm vụbảo vệ cơ thể nên chúng cũng khá "hung dữ", đặc biệt khi loại tế bào này bịtăng số lượng một cách đột biến sẽ làm chúng thiếu "thức ăn" và có hiệntượng ăn hồng cầu Hồng cầu sẽ bị phá hủy dần dần, vì vậy người bệnh sẽ códấu hiệu bị thiếu máu dẫn đến chết Đây cũng là căn bệnh ung thư duy nhấtkhông tạo ra u (ung bướu)

Ngoài ra một số khối u còn tiết ra yếu tố gây rối loạn đông máu, hoặckhuyết tật trong chuyển hoá và sử dụng sắt như trong các bệnh lý viêm mạntính

Nghiên cứu invitro đã chỉ ra yếu tố hoại tử khối u (TNF) và

interleukin-1 (IL-interleukin-1) ức chế sự tổng hợp Erythropoietin, làm giảm sinh hồng cầu ở tuỷxương

Gần đây, khoa học đã tập trung quan tâm tới thiếu máu ở bệnh nhânung thư sau hóa trị liệu Ở những bệnh nhân ung thư có hóa trị liệu thì thuốc

hóa trị tấn công những tế bào phân chia nhanh, bao gồm các tế bào cuối cùnghình thành các hồng cầu trưởng thành Nó cũng có thể gây loét miệng, thayđổi vị giác hoặc buồn nôn có thể làm giảm lượng chất dinh dưỡng cần thiết đểtạo các tế bào hồng cầu Một lý do khác có thể vì thuốc hóa trị làm hại các tếbào trong tủy xương – nơi máu được sản xuất ra Việc này có thể để lại nhữnghậu quả rất nghiêm trọng, một trong những hậu quả đó là tủy sản xuất không

đủ hồng cầu để đảm đương nhiệm vụ vận chuyển oxy, làm bệnh nhân cảmthấy mệt mỏi, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bên cạnh hóatrị thì xạ trị cũng được coi là nguyên nhân gây ra thiếu máu khi xạ trị trêndiện tích lớn, đặc biệt trên xương chân, ngực, bụng cũng có thể gây phá hủytủy xương, làm giảm khả năng sinh hồng cầu

Theo một nghiên cứu năm 2016 cho thấy thiếu máu vô cùng phổ biến

ở bệnh nhân ung thư, với gần 90% những người có khối u điều trị hóa trị liệumắc thiếu máu ở mức độ khác nhau Đại đa số những bệnh nhân này thiếumáu ở mức độ từ nhẹ đến trung bình

1.5 Các nghiên cứu về thiếu máu ở Việt Nam:

Nghiên cứu của viện Dinh dưỡng tại một số vùng ở miền Bắc cho thấy

tỷ lệ thiếu máu trung bình ở phụ nữ có thai là 49% (ở nông thôn) và 41% ởthành phố Hà Nội Một số tác giả khác cho biết tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữa cóthai từ 37% đến 79% tuỳ theo vùng điều tra [14], [17] Đối với phụ nữ tuổisinh đẻ, tỷ lệ thiếu máu ở một số vùng nông thôn miền Bắc là 51.3% ở thànhphố Hà Nội thấp hơn (31.3%) [6]

Các số liệu được công bố cũng cho thấy có sự dao động khá lớn về tỷ lệthiếu máu theo lứa tuổi và vùng sinh thái Một nghiên cứu về dự trữ sắt ở phụ

nữ có thai tại Hà Nội và một số vùng nông thôn trong những năm 1989-1994cho thấy hàm lượng ferritin huyết thanh ở mức thấp chứng tỏ thiếu sắt lànguyên nhân quan trọng gây thiếu máu [15], [29] Điều tra toàn quốc về thiếu

máu dinh dưỡng(1995) khẳng định thiếu sắt ảnh hưởng tới đa số trẻ nhỏ, phụ

nữ tuổi sinh đẻ và một số nam giới

Một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu trong một sốbệnh:

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Minh Hồng (2011), tỷ lệ thiếumáu của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp ở khoa Cơ xương khớp bệnhviện Bạch Mai là 63,8% [9]

Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Sáu (2009), tỷ lệ thiếu máu củabệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai

là 73,7% [28]

Theo thống kê của viện Dinh dưỡng Việt Nam công bố tỷ lệ thiếu máucủa toàn quốc cho từng đối tượng năm 2008 như sau: trẻ em ≤ 5 tuổi 29,4%,phụ nữa có thai là 31,4%

1.6 Ung thư và điều trị ung thư:

1.6.1 Bản chất của bệnh ung thư:

Ung thư là bệnh lý ác tính dòng tế bào khi bị kích thích của các tácnhân gây ung thư làm tế bào tăng sinh không có giới hạn, vô tổ chức, khôngtuân theo cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể

Đa số bệnh ung thư là hình thành các khối u Khác với khối u lành tínhchỉ phát triển tại chỗ thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u áctính (ung thư) xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống như hình con cuavới các càng cua bám vào tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lantrong đất Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạchhuyết hoặc tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn đến tử vong

Đa số bệnh ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phátsinh, phát triển lâu dài qua từng giai đoạn, giai đoạn tiềm tàng của ung thư cókhi kéo dài hàng chục năm, không có dấu hiệu gì trước khi phát hiện thấy

dưới dạng các khối u Khi khối u phát triển nhanh mới có các triệu chứng củabệnh [7], [17].

1.6.2 Cơ chế sinh bệnh ung thư:

Nghiên cứu cơ chế sinh bệnh ung thư cần phải đi sâu tìm hiểu về quátrình sinh học của tế bào ung thư và sinh học phân tử ung thư

1.6.2.1 Phân biệt u lành và u ác theo đặc tính sinh học:

Tế bào biệt hóa cao Tế bào ít biệt hóa

Không có hoại tử Hay có hoại tử xung quanh

Ít ảnh hưởng đến cơ thể Ảnh hưởng nặng đến cơ thể

1.6.2.2 Tế bào ung thư:

Người trưởng thành có khoảng 1 triệu tỷ tế bào xuất phát từ một tế bàotrứng thụ tinh Mỗi ngày có khoảng 10-12 tế bào chết đi và được thay thế bằng

số lượng tế bào tương đương Mô có độ phân bào mạnh nhất là đường tiêuhóa, tủy xương và da Mô hầu như không phân bào là não

Nguồn gốc các tế bào ung thư có nhiều giả thuyết khác nhau:

- Theo thuyết cổ điển (thuyết đơn dòng) khối u được sinh ra từ tế bào

mẹ nhân lên

- Theo thuyết đa dòng tổ chức ung thư có nhiều loại tế bào có nhiềuchất chỉ điểm sinh học.

- Theo thuyết về kém ổn định gen có thể ban đầu là một dòng do genung thư không ổn định nên các tế bào đột biến sinh ra hàng loạt các tế bàohỗn hợp

Các tế bào ung thư thường tăng kích thước nhân, tăng tỷ lệ nhân so vớibào tương, không còn bị ức chế tiếp xúc Nó thường xâm lấn lan rộng, thoátmạch di chuyển và di căn do hiện tượng phân bào mạnh Tế bào biệt hóa thấpkhông làm chức năng bình thường Nếu bị thiểu dưỡng sẽ hoại tử nhất là vùngtrung tâm khối u Đôi khi các tế bào ung thư còn tiết ra các hoạt chất lạ qua đóngười ta có thể phát hiện được sự hiện diện của tế bào ung thư đặc biệt khikhối u còn nhỏ không phát hiện ra trên lâm sàng Ví dụ như ung thư gan cóαFP, ung thư buồng trứng có CA125, ung thư vú có CA153, ung thư đại tràng

có CEA [7]

1.6.2.3 Cơ sở của tăng sinh ác tính:

Mọi tế bào của cơ thể đều trải qua các giai đoạn phát triển tương tựnhau (chỉ khác nhau về mặt thời gian) là giai đoạn tăng sinh, biệt hóa, trưởngthành để thực hiện chức năng sau đó già và chết đi Quá trình này có tính quiluật để đảm bảo cân bằng khối tế bào trong cơ thể, ngăn chặn tình trạng tồnđọng quá nhiều tế bào sinh ra nhưng không chết đi Qui định này do một hệthống gen (proto-oncogen và anti-oncogen) điều khiển gọi là “ sự chết theochương trình của tế bào” (programmed cell death) và kết thúc bằng “hiệntượng chết theo chương trình” (apoptosis)[7] Các gen kháng ung thư (anti-oncogen) có vai trò kiểm soát chu trình sống của tế bào có chương trình Khicác gen này bị bất hoạt (do đột biến, sắp xếp lại hoặc chuyển đoạn) tế bào sẽkhông già đi và “chết theo chương trình” nữa mà nó trở nên bất tử gọi là ungthư hóa [11] Ngược lại các gen tiền ung thư (proto-oncogen) kiểm soát tăng

sinh, biệt hóa của tế bào, khi chúng bị biến đổi lớn về cấu trúc sẽ biến thànhmột oncogen, mã hóa để sinh ra một oncoprotein tác động lên chính hệ thốngphân bào của tê bào, dẫn đến tăng sinh ác tính Sự hoạt hóa proto-oncogen vàhoặc là bất hoạt anti-oncogen làm tế bào tăng sinh dễ dàng, không kiểm soátđược, ngăn cản biệt hóa và “cái chết có chương trình” [2], [11].

1.6.3 Quá trình tiến triển tự nhiên của ung thư:

Là quá trình được tính từ lúc tác nhân gây ung thư, khi ung thư bắt đầucho đến khi chúng gây chết người

Quá trình này gồm 6 giai đoạn: khởi phát, tăng trưởng, thúc đẩy,chuyển biến, lan tràn và xâm lấn di căn

Giai đoạn xâm lấn di căn được đặc trưng bằng sự nhân lên về kíchthước của khối u Giai đoạn này dài ngắn tùy từng loại ung thư Trên lâm sàngchỉ phát hiện được khi khối u có kích thước 1cm3 (khoảng 1tỷ tế bào)

Tổ chức ung thư xâm lấn nhờ các đặc tính sau:

- Tính di động của các tế bào ác tính

- Khả năng tiêu đạm ở cấu trúc mô và cơ quan(chất collagen)

- Mất sự ức chế tiếp xúc của tế bào Sự lan rộng tại chỗ của có thể bịhạn chế bởi xương, sụn và thanh mạc [7]

Di căn là u xâm nhập không liên tục với u nguyên phát Di căn là bằngchứng chắc chắn của u ác tính vì u lành không di căn Tính chất xâm lấn củaung thư cho phép chúng xâm nhập vào huyết quản, bạch mạch và các khoangcủa cơ thể tạo cơ hội cho sự lan tràn Nó có thể di căn theo các đường sau:

Lan tràn trực tiếp của các xoang cơ thể hoặc bề mặt xảy ra khi một u áctính xâm nhập vào một khoang mở tự nhiên, hay gặp nhất là khoang phúcmạc loại lan tràn này hay gặp trong u biểu mô nhơ ung thư biểu mô buồngtrứng

Lan tràn theo đường bạch mạch: Sự lan tràn theo đường bạch mạch làphổ biến nhất cho sự lan tràn đầu tiên của các ung thư biểu mô nhưng cácsacôm cũng có thể sử dụng đường này Khi lan bằng đường bạch huyết, tế bàoung thư lan tràn vào hệ thống bạch mạch tại chỗ, đôi khi làm tách chúng vàsau này lan vào các hạch lympho tại vùng Hạch bạch huyết thường bị di căn

từ gần đến xa, qua các trạm hạch, có khi nhảy cóc bỏ qua hạch gần

Lan tràn theo đường máu là điển hình của các sacôm nhưng cũng có thểgặp ung thư biểu mô Các động mạch với thành dày hơn ít bị xâm nhập hơntĩnh mạch với sự xâm nhập tĩnh mạch các tế bào xâm nhập vào máu đi theođường tĩnh mạch dẫn lưu vị trí u Gan và phổi là hai cơ quan dễ bị xâm nhậpbởi sự lan tràn theo đường máu như vậy

1.6.4 Ảnh hưởng của ung thư muộn tới người bệnh:

Khi phát triển tại chỗ ở giai đoạn muộn, ung thư nguyên phát phá hủycác tổ chức lành bao quanh làm tổn thương các chức năng và gây suy kiệt đauđớn Hầu hết các ung thư muộn đều gây tử vong do hình thành các di căn đặcbiệt là di căn vào các tạng có liên quan đến đời sống như gan, phổi, não, tủyxương Tác động thứ hai của ung thư di căn là gây rối loạn chuyển hóa mấtcân bằng dinh dưỡng và rối loạn hoạt động của hệ thống miễn dịch làm ngườibệnh suy mòn dễ nhiễm khuẩn Ngoài ra khối u còn sinh độc tố ảnh hưởngxấu đến cơ thể [18]

1.6.5 Điều trị ung thư [2],[7], [12]:

* Phối hợp: Đặc tính của tổ chức và tế bào ung thư là phát triển mạnhtại chỗ, xâm lấn ra các vùng xung quanh, di căn xa vào hệ thống bạch huyết

và các cơ quan Vì thế để điều trị bệnh có hiệu quả thường phải phối hợpnhiều biện pháp điều trị:

- Phẫu thuật là phương pháp điều trị tại chỗ

- Tia xạ là phương pháp điều trị tại vùng

- Hóa chất - nội tiết - miễn dịch là những phương pháp điều trị toànthân

* Lập kế hoạch điều trị: Cần lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp,

có hiệu quả áp dụng cho từng bệnh nhân Tính toán đến trình tự thực hiện cácphương thức điều trị hợp lý để đạt hiệu quả và giảm tối đa tổn thương các tổchức lành

* Bổ sung kế hoạch điều trị: Theo dõi trong quá trình thực hiện nếu cónhững biện pháp không phù hợp hoặc có diễn biến bất thường thì phải bổsung kế hoạch nhằm đưa lại hiệu quả cao nhất, tốt nhất cho người bệnh

* Theo dõi sau điều trị: Nhằm mục đích phát hiện kịp thời và sửa chữanhững biến chứng do phương pháp điều trị gây ra, phát hiện những tái phátung thư, phát hiện di căn ung thư để có hướng xử lý thích hợp

1.6.5.2 Các phương pháp điều trị ung thư:

* Phẫu thuật: Đây là phương pháp điều trị cổ điển và cơ bản nhất với

phương thức điều trị tại chỗ

* Tia xạ: Bao gồm chiếu ngoài, chiếu trong và xạ trị áp sát.

* Điều trị toàn thân:

- Điều trị hóa chất: là phương pháp dùng thuốc chống ung thư để chữabệnh Các thuốc chống ung thư có tác dụng ngăn cản sự phân chia các tế bàoung thư nhưng đồng thời cũng gây độc với cả tế bào lành đặc biệt tác hại trêntủy xương, trên các tế bào sinh sản, trên các niêm mạc, da, sự phát triển củatóc, bào thai và khả năng miễn dịch Hóa chất thường được dùng trong cáctrường hợp:

+ Hóa chất đơn thuần: Trong một số bệnh như u lympho ác tính, ungthư nhau thai

+ Hóa chất phối hợp phẫu thuật và tia xạ: trong ung thư vú, ung thưbuồng trứng và tiêu hóa

+ Hóa chất điều trị tạm thời: Cho ung thư đã lan tràn toàn thân nhưng ítnhiều nhạy cảm với hóa chất, điều trị nhằm mục đích kéo dài cuộc sống vàgiảm nhẹ triệu chứng

1.6.5.3.Tác dụng của hóa chất, bức xạ ion hoá đối với cơ thể:

Xảy ra cấp tính hoặc mãn tính tuỳ thuộc vào liều chiếu xạ và mức độnhạy cảm với tia xạ của mỗi cá thể Hậu quả của sự tác động này gây ra mộtloại bệnh người ta gọi là bệnh phóng xạ Bệnh phóng xạ được chia làm hailoại cấp tính và mãn tính [3],[10]

+ Cấp tính: Bệnh cấp tính xảy ra khi cơ thể bị chiếu toàn thân một liều

lớn tia xạ hoặc những liều không lớn lắm nhưng tác động liên tiếp trong mộtthời gian ngắn

+ Mãn tính: Bệnh này xuất hiện khi cơ thể bị chiếu những liều xạ nhỏ

trong một thời gian dài Bệnh thường gặp ở những người do nghề nghiệpthường xuyên tiếp xúc với tia xạ

1.6.5.4 Ảnh hưởng của bức xạ ion hoá lên máu và hệ tạo máu:

+ Ảnh hưởng cấp tính: Tác dụng của bức xạ ion hoá đồng thời của

nhiều cơ quan trong cơ thể nhưng tổn thương cấp tính trước tiên xảy ra ở các

tế bào hệ lympho và các tế bào máu tại tuỷ xương Vì thế máu và cơ quan tạomáu là tổ chức đầu tiên của cơ thể chịu sự tác động của phóng xạ [31], [38]

Mô lympho và tuỷ xương là những tổ chức nhạy cảm cao với bức xạ.Sau chiếu xạ liều cao chúng có thể ngừng hoạt động và số lượng tế bào máu ởngoại vi giảm xuống nhanh chóng Mức độ tổn thương và thời gian kéo dàicủa các tổn thương phụ thuộc vào liều và thời gian chiếu xạ Với liều chiếu 1-

10 Gy có thể gây chết hoặc làm bất sản phần lớn các tế bào gốc tạo máu, các

tế bào trưởng thành của tuỷ xương và máu ngoại vi cũng giảm Việc giảm sốlượng tế bào máu ngoại vi xuất hiện theo trình tự: Trước tiên là bạch cầulympho, tiếp theo là bạch cầu hạt sau là tiểu cầu và hồng cầu [3], [25]

+ Ảnh hưởng của tia xạ liều thấp, dài ngày:

Liều chiếu nhỏ hơn 1 Gy tuy chưa đủ gây ra các hội chứng lâm sàngnhưng có thể gây giảm hoạt tính phân bào của các nguyên bào máu Nếu chiếulặp lại hoặc kéo dài vẫn có thể gây chết một phần các tế bào gốc vạn năng dogiảm sự hồi phục ADN sau chiếu xạ, giảm tiềm năng tạo máu Khi bị chiếu xạliều thấp nhưng trường diễn có thể làm tổn thương tuỷ xương, giảm các tế bàogốc trong tuỷ xương, tăng tỷ lệ tế bào non trong máu ngoại vi và các tế bàomáu có chức năng kém hơn, số lượng hồng cầu bị chết ở lách nhiều hơn [35]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Trong đề tài này chúng tôi nghiên cứu 1452 bệnh nhân vào viện đượcchẩn đoán xác định là ung thư có thiếu máu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân ung thư có thiếu máu

- Bệnh nhân được chẩn đoán là thiếu máu dựa theo tiêu chuẩn(Hemoglobin < 120g/l)

- Được xét nghiệm theo dõi trước điều trị

- Bệnh nhân tuân theo các yêu cầu thiết kế nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đạt yêu cầu trên.

- Không sử dụng các thuốc kích thích tạo máu

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi của cùng một bệnh nhân bị lặp lại thìloại bỏ kết quả của các lần sau (bằng cách đối chiếu thông tin trên phần mềmSPSS 16.0)

- Không hợp tác theo thiết kế nghiên cứu.

2.2 Địa điểm và thời gian

Tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ tháng 9/2017 đến tháng 5/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

Cỡ mẫu thuận tiện không xác suất

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin:

Biểu mẫu kết quả xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Bệnh nhân, hồ sơ bệnh án bệnh nhân

2.3.4 Các chỉ số nghiên cứu:

- Hằng ngày lấy số liệu tại khoa khám bệnh và khoa xét nghiệm bệnhviện Ung Bướu Hà Nội Từ đó chúng tôi thu thập kết quả xét nghiệm củabệnh nhân lần đầu tiên lấy được loại bỏ các kết quả của các ngày hôm sau,gồm các thông tin:

- Hành chính: Họ tên, tuổi ,giới, địa chỉ, chuyên khoa khám hoặc điềutrị, chẩn đoán…

- Kết quả xét nghiệm máu ngoại vi:

+ Thiếu máu nhẹ: 90≤Hb<120g/l+ Thiếu máu trung bình: 60≤Hb<90g/l.

+ Thiếu máu nặng: 30≤Hb<60g/l

+ Thiếu máu trung rất nặng: Hb<30g/l

- Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu:

+ Thiếu máu hồng cầu nhỏ: MCV<80fl

+ Thiếu máu hồng cầu bình thường:80≤MCV<100fl

+ Thiếu máu hồng cầu to MCV≥100fl

- Phân loại thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu:

+ Thiếu máu nhược sắc: MCHC<320g/l

+ Thiếu máu đẳng sắc: 320≤MCHC<360g/l

- Phân loại thiếu máu theo hồng cầu lưới:

+ Thiếu máu không hồi phục ≤ 2%

+ Thiếu máu có hồi phục > 2%

- Ferritin : + Nam giới: 20-250 µg/L

+ Nữ giới: 20-200µg/L

2.3.5 Vật liệu nghiên cứu:

2.3.5.1 Bệnh phẩm xét nghiệm:

Máu tĩnh mạch: Lấy 2ml máu được chống đông bằng EDTA, lắc đều,

đảm bảo máu không bị đông dây Máu được xét nghiệm trong vòng 6 giờ kể

từ khi lấy

Sổ sách, hồ sơ bệnh án

2.3.5.2 Dụng cụ:

- Xanh cresyl bão hoà.

- Tủ ấm hoặc Bain marrie

- Kính hiển vi quang học

* Kỹ thuật:

Cho vào ống nghiệm 2 giọt máu xét nghiệm và hai giọt xanh cresyl bãohoà, lắc đều, đậy nút, ủ ở 37oC/20 phút Lắc đều, làm tiêu bản máu đàn (kéotiêu bản thật mỏng), để khô tự nhiên Đọc kết quả trên kính hiển vi với vậtkính dầu Tính tỷ lệ phần trăm hồng cầu lưới trong 1000 hồng cầu trưởngthành

* Nguyên nhân sai sót thường gặp:

- Lắc không đều: khi lấy máu để ủ, khi làm tiêu bản

- Thuốc nhuộm kém chất lượng, hoặc cặn

- Đọc nhầm thể vùi hoặc bạch cầu

2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.4.1 Đặc điểm thiếu máu:

- Mức độ thiếu máu

- Đặc điểm hình thái (theo kích thước hồng cầu)

- Đặc điểm thiếu máu theo độ bão hòa HST: Nhược sắc, bình sắc

- Đặc điểm thiếu máu theo hồng cầu lưới: hồi phục, không hồi phục

2.4.2 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu:

- Mức độ thiếu máu theo tuổi, giới, bệnh, khoa điều trị

- Thiếu máu giảm số lượng hồng cầu theo tuổi, giới, bệnh, khoa điều trị

- Chỉ số kích thước hồng cầu theo tuổi, giới, bệnh, khoa điều trị

- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) theo tuổi, giới,bệnh, khoa điều trị

- Chỉ số hồng cầu lưới theo tuổi, giới, bệnh, khoa điều trị

2.5 Xử lý số liệu:

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu:

Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng thông qua đềcương Chuyên khoa cấp II và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Số liệu được thu thập thứ cấp từ kết quả xét nghiệm lưu trữ từ hồ sơbệnh án của các bệnh nhân điều trị ung thư tại Bệnh viện nên không liên quantrực tiếp đến người bệnh

Kết quả chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu và ứng dụng cải thiệnhiệu quả điều trị cho bệnh nhân, không nhằm mục đích khác

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới

* F test = 162; p<0,05

Kết quả bảng 3.1 cho thấy có 1452 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọnđối tượng nghiên cứu Tỷ lệ nữ/nam = 794/658 = 1,2 Tuổi trung bình của đốitượng nghiên cứu là 57,8 ± 11,8 Tuổi trung bình của nam là 62,0 ± 9,0 caohơn so với độ tuổi trung bình của nữ là 54,4 ± 12,7 Sự khác biệt là có ý nghĩathống kê với p<0,05

Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 51-60 và 61-70 chiếm tỷ lệ lần lượt

là 31,5% và 31,2%

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo loại bệnh và giới

Loại bệnh

Nam (N=658)

Nữ (N=794)

Tổng số (n=1452)

Ung thư khác (K Amidan, K

ở nữ giới 99% ung thư vú gặp ở nữ giới trong khi 97,2% ung thư thực quảngặp ở nam giới 73,8% ung thư phổi gặp ở nam giới trong khi 61,2% ung thưmáu gặp ở nữ giới Tỷ lệ người bệnh ung thư dạ dày và đại tràng bị thiếu máu

là tương đương nhau ở 2 giới

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân ung thư theo hệ cơ quan

Hệ cơ quan

Nam (N=658)

Nữ (N=794)

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo khoa và giới

Khoa

Nam (N=658)

Nữ (N=794)

Tổng số (n=1452)

Qua bảng 3.3 ta thấy bệnh nhân ung thư có thiếu máu gặp chủ yếu ởkhoa Nội (68,4%) Tỷ lệ nữ giới ở khoa Y học hạt nhân chiếm 98,4%; ở khoakhám bệnh chiếm 77%; ở khoa Ngoại chiếm 63,2% Tại các khoa Nội, Đơnnguyên xạ trị theo yêu cầu và đơn nguyên chất lượng cao có tỷ lệ nam/nữ làtương đương nhau Tại khoa chăm sóc giảm nhẹ và gây mê hồi sức có tỷ lệnam cao hơn nữ