nghiên cứu đặc điểm thiếu máu của phụ nữ có thai đến khám tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2012- 2013

Mean corpuscular volume- MCH : Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu Mean corpuscular hemoglobin - MCHC : Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu Mean corpuscular hemoglobin concentrat

NGUYỄN THỊ THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU

CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2012 -2013

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THỦY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU

CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi trực tiếp tham gia Các số liệu trong Luận văn là có thật, do tôi thu thập một cách khách quan, khoa học và chính xác.

Kết quả Luận văn chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào.

Tác giả

Nguyễn Thị Thủy

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh Chị, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền máu, Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian học tập tại trường.

- PGS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy tâm huyết của chuyên ngành, đã giúp

đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành Luận văn này.

- TS Nguyễn Quang Tùng, Giảng viên bộ môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành Luận văn.

- Ban Giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, đặc biệt là Ths Bs Nguyễn Thị Thanh Hà - Trưởng khoa và Tập thể khoa Xét nghiệm Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập.

- Ban Lãnh đạo, nhân viên các khoa Tế bào, Đông máu - Bệnh viện Bạch Mai

đã nhiệt tình tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu này.

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Bố Mẹ hai bên của tôi, những người

đã cho tôi cuộc sống và lòng ham mê nghề nghiệp Cảm ơn những người thân trong gia đình, đến bạn bè thân thiết, đã luôn bên cạnh tôi, động viên giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng qua.

- Và cuối cùng, nhưng vô cùng quan trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Chồng tôi, người đã luôn quan tâm, chăm sóc, là người đồng nghiệp luôn sẵn sàng đóng góp ý kiến, chia sẻ những vất vả trong công việc, trong cuộc sống với tôi và cảm ơn 2 con thân yêu của tôi đã luôn khích lệ để tôi hoàn thành luận văn này!

Nguyễn Thị Thủy

(Mean corpuscular volume)

- MCH : Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin)

- MCHC : Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin concentration)

- RDW : Khoảng phân bố kích thước hồng cầu

(Red cell distribution width)

- PNCT : Phụ nữ có thai = Thai phụ

- TMTS : Thiếu máu thiếu sắt

- TMKTS : Thiếu máu không thiếu sắt

- TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

- BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ương

- BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- UNICEF : Quỹ nhi đồng liên hợp quốc

(United Nations Children's Fund)

- WHO : Tổ chức Y tế thế giới

(World Health Organization)

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….……… 3

1.1 Sinh lý máu và tạo máu ……… ……….… 3

1.2 Một số nét về thiếu máu ở người bình thường…… ……… 8

1.3 Thiếu máu ở phụ nữ có thai.…….……….…12

1.4 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và ở Việt Nam 21

1.5 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu…….……….……… ……26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… ………28

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………28

2.3 Phương pháp nghiên cứu……… ………28

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu……… 28

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu……… 29

2.6 Quy trình nghiên cứu………30

2 7 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu……….31

2 8 Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá……… 31

2 9 Các thông số đánh giá tình trạng và đặc điểm thiếu máu, thiếu sắt… 31 2 10 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai………32

2 11 Xử lý số liệu….……… 32

2 12 Sai số và cách khắc phục sai số……… ……… 33

2.13 Đạo đức trong nghiên cứu……… 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………35

3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………35

3.2 Sự thay đổi các chỉ số tế bào máu của phụ nữ có thai ……… 37

3.3 Tỷ lệ thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt.……….38

3.4 Đặc điểm thiếu máu của phụ nữ có thai……… 42

3.5 Một số yếu tố liên quan……….… 46

Chương 4: BÀN LUẬN……….……….………52

4.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu ……… 52

4.2 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai……….…… …….56

4.3 Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu…….……… … 67

4.4 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thai phụ…….……… 71

Chương 5: KẾT LUẬN……… ………78

5.1 Tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ tại bệnh viện Phụ sản Hà nội …… 78

5.2 Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt trong số thai phụ bị thiếu máu 78

5.3 Đặc điểm thiếu máu ở phụ nữ có thai……… 78

5.4 Một số yếu tố liên quan……….78

Chương 6: KIẾN NGHỊ……… 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… ……81

PHỤ LỤC: 1.Bệnh án nghiên cứu……….……… …… 87

2 Kết quả xét nghiệm……….88

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 1.1 Các chỉ số sinh học của tế bào máu người bình thường ở máu ngoại vi…9

Bảng 1.2 Sự phân bố hồng cầu so với thể tích trung bình hồng cầu… ….10Bảng 1.3 Sự thay đổi một số hằng số sinh lý huyết học của PNCT và PNkhông có thai……… 15Bảng 1.4 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới……… 22Bảng 1.5 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam theo vùng sinh thái…….… 23Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi và nơi cư trú…… ….35Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần có thai…….………….36Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con đã có………… ……36Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần nạo, hút, sẩy thai….….37Bảng 3.5 Thay đổi các chỉ số tế bào máu ở nhóm thai phụ và phụ nữ ViệtNam bình thường……….37Bảng 3.6 Tỷ lệ thiếu máu của thai phụ theo tuổi thai………….………39Bảng 3.7 Mức độ thiếu máu của thai phụ……….…… 39Bảng 3.8 Mức độ thiếu máu của thai phụ theo tuổi thai………….…………40Bảng 3.9 Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt theo tuổi thai trong nhóm thiếu máu 41Bảng 3.10 Mức độ thiếu máu thiếu sắt so với thiếu máu của thai phụ…… 41Bảng 3.11 Thay đổi các chỉ số tế bào máu ở nhóm thai phụ có thiếu máu vàkhông thiếu máu……… 42Bảng 3.12 Thay đổi các chỉ số tế bào máu theo tuổi thai ở nhóm thai phụthiếu máu……….43Bảng 3.13 Phân bố thiếu máu giữa hình thái hồng cầu với tuổi thai………43 Bảng 3.14 Sự thay đổi MCV trong nhóm thiếu máu theo tuổi thai….…… 44

Bảng 3.15 Sự thay đổi MCH trong nhóm thiếu máu theo tuổi thai….…… 44Bảng 3.16 Sự thay đổi MCHC trong nhóm thiếu máu theo tuổi thai….……45Bảng 3.17 Sự thay đổi RDW trong nhóm thiếu máu theo tuổi thai….…… 45Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi thai phụ với thiếu máu……… 46Bảng 3.19 Liên quan giữa tuổi thai với thiếu máu……….46Bảng 3.20 Liên quan giữa số lần có thai của thai phụ với thiếu máu……….47Bảng 3.21 Liên quan giữa số lần nạo, hút, sẩy thai của thai phụ với thiếumáu.48

Bảng 3.22 Liên quan giữa số con của thai phụ với thiếu máu… …………48Bảng 3.23 Liên quan giữa nơi ở của thai phụ với thiếu máu……….49Bảng 3.24 Liên quan giữa tuổi thai với thiếu máu thiếu sắt……….….49Bảng 3.25 Liên quan giữa số con đã có của thai phụ với thiếu máu thiếu sắt…50Bảng 3.26 Liên quan giữa số lần nạo, hút, sẩy của thai phụ với thiếu máuthiếu sắt……… ……… 50Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai của một số tác giả trongnước……….………56Bảng 4 2 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai Việt Nam với một sốquốc gia khác……… ……60

DANH MỤC CÁC BIỂU

TrangBiểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai…….……….34

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thiếu máu chung của phụ nữ có thai……….……… 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt trong nhóm thiếu máu………39

Thai nghén và sinh nở là những sự kiện đáng ghi nhớ trong cuộc đờicủa mỗi người phụ nữ Mặc dù đây là một quá trình sinh lý bình thườngnhưng lại liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về sức khỏe, sự sống còn của cả

mẹ và con cũng như hạnh phúc của mỗi gia đình [1]

Trong thời kỳ mang thai, sự hình thành và phát triển của PNCT thuộcrất nhiều vào sức khoẻ của mẹ Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sựcung cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuần hoànmáu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người

mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự pháttriển của thai [2]

Tình trạng thiếu máu ở PNCT rất phổ biến ở các nước đang phát triển.Theo thống kê của WHO, ở các nước đang phát triển, 56% phụ nữ có thai

bị thiếu máu; ở các nước phát triển, tỉ lệ này là 16% Riêng ở châu Phi, tỉ lệnày là 55,8%, châu Á: 41,6%; châu Mỹ La Tinh là 31,1%, và châu Âu là18,7% [3]

Thiếu máu trong thời kì mang thai là một trong những nguyên nhân gâysẩy thai, thai lưu, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ranhẹ cân, thiếu máu Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu

sẽ cao hơn sản phụ bình thường [4] Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máutrong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậmphục hồi sức khỏe của sản phụ sau đẻ [2], [5]

Như vậy, tìm hiểu về thiếu máu ở phụ nữ có thai (PNCT), ngoài ýnghĩa y học còn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnhcủa vấn đề này như tỉ lệ mắc bệnh, các mối liên quan…sẽ đóng góp một phần

quan trọng vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em nói chung cũng nhưtrong việc làm giảm tỉ lệ thiếu máu ở PNCT nói riêng

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là Bệnh viện chuyên khoa hạng I về Sảnkhoa của thành phố Hà Nội, ngoài trách nhiệm khám, hỗ trợ sinh sản và điềutrị các bệnh liên quan đến cơ quan sinh sản, bệnh viện còn thực hiện chứcnăng chỉ đạo tuyến dưới về lĩnh vực chuyên môn, tuyên truyền, giáo dụcngười dân về sức khỏe sinh sản, đặc biệt đối với phụ nữ trong thời kỳ mangthai Để thực hiện tốt nhiệm vụ trên thì việc có được những thông tin về tìnhhình sức khỏe, trong đó có số liệu về tình trạng thiếu máu của phụ nữ có thaitrong địa bàn quản lý là hết sức cần thiết Với lý do trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu của phụ nữ có thai đến khám tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012- 2013” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu của phụ nữ có thai đến khám tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012- 2013.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở các đối tượng trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý máu và tạo máu

Máu là một chất lỏng, màu đỏ, lưu thông trong hệ thống tuần hoàn.Máu bao gồm các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và một dịchvàng chanh gọi là huyết tương Máu cùng với hệ tuần hoàn tạo thành một hệthống vận chuyển và liên lạc giữa các tế bào của cơ thể, giúp duy trì sự hằngđịnh nội môi, là điều kiện tối thuận cho hoạt động của các tế bào

Máu được sinh ra từ tủy xương Ở người trưởng thành, bình thườnghàng ngày cơ thể bị mất đi từ 40 – 50ml máu và tủy xương cũng sẽ tái tạo lại

1.1.1 Đặc điểm tế bào hồng cầu.

Hồng cầu (HC) là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt Đây

là những tế bào không có nhân và các bào quan Có thể coi hồng cầu là nhữngtúi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và proteintạo thành khung xương của tế bào Khung xương này gắn vào mặt trong màng

tế bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bìnhkhoảng 7,5 µm, chiều dày 1 µm ở trung tâm và 2 µm ở ngoại vi Hồng cầu cóchức năng chính là vận chuyển Oxy trong cơ thể [6]

Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc của màng HC lênkhoảng 30% so với HC hình cầu và tạo điều kiện cho chức năng vận chuyểnkhí của chúng Hình đĩa lõm hai mặt cũng làm cho HC trở nên mềm dẻo, cóthể uốn cong, xoắn lại, gập lại khi đi qua các mao mạch rất nhỏ, sau đó chúngtrở lại hình dạng ban đầu

Trong một số bệnh, hồng cầu có hình dạng bất thường như hồng cầuhình cầu, hồng cầu hình liềm Các tế bào này bị phá hủy nhanh gây thiếu máu

Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tửprotein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ Hb có khả năng kết hợp

và phân ly với oxy và CO2, có vai trò vận chuyển các chất khí này

Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồngcầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng

Hồng cầu sinh ra ở tủy xương và phát triển qua nhiều giai đoạn từ tiềnnguyên hồng cầu- nguyên hồng cầu ưa base- nguyên hồng cầu đa sắc- nguyênhồng cầu ưa acid, hồng cầu lưới để cuối cùng thành hồng cầu trưởng thànhhoạt động trong máu ngoại vi

Tủy xương là nơi duy nhất tạo hồng cầu từ tháng thứ 5 của bào thai Chỉtủy đỏ mới có chức năng tạo máu Ở người trưởng thành, tủy đỏ khu trú ở cácxương dẹt như xương sống, xương ức, xương sườn, xương sọ và xương chậu.Trong một số bệnh về máu, hồng cầu có thể được tạo ra ở bên ngoài tủyxương như ở gan và lách

Hồng cầu có đời sống khoảng 100-120 ngày Sau khi rời máu ngoại vi,chúng bị các đại thực bào của gan, lách và tủy xương thực bào phá hủy Bìnhthường tốc độ phá hủy và tốc độ tạo hồng cầu xấp xỉ bằng nhau giữ cho sốlượng hồng cầu trong máu ngoại vi được hằng định

Số lượng hồng cầu ở phụ nữ trưởng thành là 4,66 ± 0,36 Tera/Lit (T/l)

Globin: cấu tạo bởi bốn chuỗi đa peptid giống nhau từng đôi một và tạonên các chuỗi α, β, γ, δ Hb của người trưởng thành là HbA, của bào thai là HbF

Hemoglobin của người trưởng thành bình thường có tỷ lệ như sau:

- 96% HbA thuộc type A1, gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β

- 2% HbA thuộc type A2, gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ

- 2% Hb là HbF, gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γQuá trình tổng hợp Hb diễn ra theo những bước sau:

- 2 succinylCoA + 2 glycin → pyrrol

- 4 pyrrol → protoporphyrin IX

- protoporphyrin IX + Fe → hem

- 1 hem + 1 chuỗi polypeptid → chuỗi hemoglobin

- 4 chuỗi hemoglobin → hemoglobin Hemoglobin ở người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nằm nghỉ,nơi cư trú đồng bằng hay núi cao và màu da Ví dụ: Hàm lượng Hb ở trẻ sơsinh 165g/l, hàm lượng Hb ở nam cao hơn Hb nữ, Hb người da trắng cao hơnngười da đen khoảng 5g/l (Hoa Kỳ) Người sống vùng núi cao hàm lượng Hbkhoảng 200g/l [7]

Nồng độ Hb trong máu của phụ nữ trưởng thành là 135 ± 5 g/l

1.1.3 Các chất cần cho quá trình sinh hồng cầu

Một số chất rất cần cho quá trình sinh hồng cầu và hemoglobin như sắt,vitamin B12, acid folic và nhiều chất khác…Thiếu một trong những chất này

có thể dẫn đến thiếu máu

1.1.3.1 Sắt.

Trong số các khoáng chất của cơ thể, sắt là nguyên tố quan trọng Sắtcần cho sự tổng hợp của hem là sắc tố của hemoglobin Hem – một trong haithành phần chính của Hemoglobin được cấu tạo từ protoporphyrin và ion sắthóa trị hai (Fe2+) [8]

Khoảng 2/3 các phân tử sắt của cơ thể nằm trong các phân tửhemoglobin, 4% trong myoglobin, 15- 30% dự trữ trong hệ liên võng nội mô

và các tế bào nhu mô gan, tế bào biểu mô ruột dưới dạng ferritin Khoảng0,1% sắt gắn với transferrin huyết thanh Mỗi ngày có khoảng 1mg sắt đượcbài tiết theo mồ hôi, phân và nước tiểu Phụ nữ bị mất nhiều hơn do kinhnguyệt Sắt được bù lại bằng thức ăn Sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chếvận chuyển tích cực Quá trình này xảy ra cho đến khi tất cả các transferrintrong huyết tương được bão hòa sắt thì ngừng lại Lượng sắt còn lại trongthức ăn được bài xuất theo phân Ngược lại, khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thusắt tăng lên cho đến khi các kho dự trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại.Như vậy có một cơ chế điều hòa ngược âm tính trong quá trình hấp thu, vậnchuyển và dự trữ sắt nhằm duy trì sự cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổnghợp hemoglobin [9]

Sắt được sử dụng theo chu kỳ khép kín: quá trình tạo hồng cầu cần tiêuthụ sắt từ 3 nguồn sắt được phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồnchính); sử dụng sắt dự trữ và sắt được hấp thu từ ruột non do bên ngoài đưa vào

Sau khi hồng cầu chết đi, sắt được chuyển từ hemoglobin sang đại thựcbào (khoảng 20mg/ngày) Sau đó transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đếntủy xương cung cấp cho các nguyên hồng cầu tổng hợp hemoglobin mới (cũngkhoảng 20mg/ngày) Lượng sắt mất đi hàng ngày sẽ được bù lại bằng lượng sắthấp thu trong thức ăn (khoảng 1- 2mg) Sắt hấp thu từ thức ăn cũng được chuyểnđến các nguyên hồng cầu bằng protein vận chuyển transferrin.

Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc tuổi, giới, và những tiêu hao hàngngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú Bình thường,mỗi ngày cơ thể nữ giới cần 2,5 mg sắt [8]

Một người nặng 60kg có khoảng 4g sắt và được phân chia 75% tronghuyết sắc tố còn lại sắt được dự trữ ở tủy xương Cứ 1g Hb thì có 3,4mg sắt

Sau một thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu sẽ xuất hiện với hồng cầunhỏ rồi hồng cầu nhược sắc là thành phần chủ yếu của heme nên khi thiếu sẽdẫn đến giảm tổng hợp Hb và làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non Kếtquả là sản sinh ra các hồng cầu nhỏ với lúc đầu là số lượng hồng cầu đếmđược bình thường

Sau cùng là một thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Như vậy thiếumáu hồng cầu nhỏ nhược sắc là một thiếu máu do hiện tượng suy tủy vềchất lượng

Sắt huyết thanh bình thường : 11- 22 µmol/lit

Ferritin huyết thanh bình thường: 30 – 60 µg/l

Thiếu sắt khi Ferritin huyết thanh < 30 µg/l

Cạn kiệt sắt khi Ferritin huyết thanh < 12 µg/l

Dự trữ sắt giảm khi Ferritin huyết thanh từ 12- 30 (µg/l)

1.1.3.2 Vitamin B12 và acid folic.

Vitamin B12 và acid folic rất cần thiết cho sự chín của các hồng cầunon trong tủy xương Cả hai đều cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphat,một thành phần quan trọng của DNA Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic,hoặc thiếu cả hai chất này sẽ làm giảm DNA, làm rối loạn quá trình chín củahồng cầu Khi đó, tủy xương giải phóng vào máu ngoại vi những hồng cầu to,

có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ Các tế bào này chứa nhiều hemoglobinhơn hồng cầu bình thường, nhưng lại không thực hiện được chức năng vậnchuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu Thiếu vitamin B12 có thể do thức ănkhông có vitamin này, hay gặp hơn là do rối loạn hấp thu vitamin B12 Thiếuacid folic có thể do cung cấp thiếu trong các trường hợp suy dinh dưỡng,không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu, hoặc do tăng nhu cầu trong cáctrường hợp đa thai…[6]

1.2 Một số nét về thiếu máu ở người bình thường

1.2.1 Khái niệm về thiếu máu.

Thiếu máu là sự mất quân bình sinh lý giữa lượng máu mất đi và tạo racủa cơ thể Hay nói cách khác thiếu máu chính là do sự mất cân bằng giữa tiêuhủy quá mức với sự giảm thiểu quá trình tái tạo máu Thiếu máu là sự giảm khả năng mang oxy của máu khi mà nồng độ Hbgiảm, đếm số lượng hồng cầu giảm Nhưng nồng độ Hb giảm là xác địnhthiếu máu chính xác nhất

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa: “Thiếu máu là tình trạng giảm huyếtsắc tố ở trong máu so với người cùng tuổi, cùng giới, cùng trạng thái và cùngđiều kiện sống dẫn đến sự thiếu oxy để cung cấp cho các tế bào, các mô trong

cơ thể” [10]

1.2.2 Đánh giá thiếu máu: Chẩn đoán thiếu máu dựa chủ yếu vào yếu tố sinh

học, còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau các yếu tố sinh học

Đánh giá thiếu máu chủ yếu dựa vào các chỉ số ở máu ngoại vi như sau [6]:

- Số lượng hồng cầu (SLHC): RBC (Red Blood cell)

- Định lượng Hemoglobin

- Đo hematocrite

- Thể tích trung bình hồng cầu (TTTBHC): MCV (Mean Corpuscular Volume) + Giá trị bình thường của MCV ở nữ: 87 ± 4 femtolit ( fL ) [11] + MCV <80fL là hồng cầu nhỏ, MCV >100fL là hồng cầu to

- Lượng HST trung bình hồng cầu (LHbTBHC): MCH (Mean CorpuscularHemoglobin)

+ MCH <27pg chứng tỏ lượng Hb trong hồng cầu giảm

+ Giá trị bình thường của MCH ở nữ: 29 ± 2 picogam (pg) [11]

- Nồng độ HST trung bình hồng cầu (NĐHbTBHC): MCHC (MeanCorpuscular Hemoglobin Concentration)

Bảng 1.1 Các chỉ số sinh học của tế bào máu người bình thường ở máu

Học đường (7-17tuổi)

Lao động (18-59tuổi)

Nghỉ hưu (60-80 tuổi) Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

HC

(T/l) 4,24±0,46 4,88±0,38

4,85±0,4

4 4,78±0,44 4,80±0,49 5,05±0,38 4,66±0,36 4,43±0,36 4,38±0,26Hb

(g/l) 149±59 126±10 127±10 128±10 128±9 151±6 135±5 141±13 132±8Hct

(l/l) 0,443±0,06 0,38±0,02 0,38±033 0,38±0,029 0,38±0,029 0,44±0,03 0,41±0,03 0,41±0,03 0,37±0,02MCV

(fl) 105±7 79±5 80±5 81±6 81±6 88±4 87±4 91±5 88±4MCH

(pg) 36±1 25±5 26±2 26±2 26±3 30±2,0 29±2 31±1 30±1MCHC

(g/l) 336±21 332±18 333±36 332±5 329±5 339±17 336±15 347±10 343±6BC

(G/l) 14,9 10,4± 3,0 10,1± 4,5 9,7±2,4 9,2±2,1 8,0±2,0 8,1±2,0 6,1±0,8 6,1±1,2TC

Bảng1.2 Sự phân bố hồng cầu so với thể tích trung bình hồng cầu [12]

Thiếu máu thiếu sắt Thiếu sắt sớm Thiếu B12, folat

cao

Rối loạn sinh tuỷ Bệnh huyết sắc tố Thiếu B12, folat Bệnh về gan mạn tính Thiếu máu mạn (β

Thiếu máu do hóa chất, rượu, virus

1.2.3 Phân loại thiếu máu

Phân loại các loại thiếu máu: có thể phân loại theo nguyên nhân bệnhsinh, phân loại hình thái kích thước hồng cầu hoặc theo mức độ thiếu máu

1.2.3.1 Theo nguyên nhân bệnh sinh [12]

- Thiếu máu do rối loạn tế bào gốc là thiếu máu do sản xuất không đủhồng cầu hoặc không đủ huyết sắc tố

+ Do giảm số lượng các yếu tố tạo hồng cầu trong tủy xương: có thể

do di truyền bẩm sinh hoặc do mắc phải

+ Do bệnh lý ức chế tạo hồng cầu mặc dù đủ yếu tố thường do bệnh

lý mắc phải

+ Do thiếu yếu tố đặc hiệu tạo hồng cầu

- Thiếu máu do tan máu:

+ Do rối loạn bên trong hồng cầu: do cấu trúc màng hồng cầu, thiếu menhồng cầu, rối loạn tổng hợp huyết sắc tố do globin hay do heme

+Do rối loạn bên ngoài hồng cầu: do rối loạn miễn dịch và do rốiloạn không do miễn dịch bởi các yếu tố ngoại lai

- Thiếu máu giả tạo: là thiếu máu do bị tăng thể tích huyết tương do sinh

lý hoặc bệnh lý

1.2.3.2 Theo hình thái kích thước hồng cầu [12]

Căn cứ các thông số MCV, MCHC để phân ra thiếu máu hồng cầu to haybình thường hoặc nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc:

+ Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 fl, MCHC từ 300 - 360 g/l + Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (từ 80 -

100 fL), MCHC bình thường (300 – 360 g/l)

+ Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV < 80 fl, MCHC < 300 g/l

* Ý nghĩa của việc phân loại theo hình thái kích thước hồng cầu:

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc là do bất thường chất lượng tổnghợp huyết sắc tố gây loạn sản hồng cầu

- Thiếu máu hồng cầu to là do bất thường cung cấp các chất để sản xuấttái tạo hồng cầu

- Thiếu máu hồng cầu bình thường bình sắc: nếu thiếu máu không hồiphục là do bất thường ở tủy xương Nếu thiếu máu có hồi phục có thể do mấtmáu chảy máu ở ngoại vi

1.2.3.3 Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu

Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ánh mức độ thiếuhuyết sắc tố mà còn tùy thuộc diễn biến bệnh Người thiếu máu mạn tính cólượng Hb 60-70 g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng Hb đó ởmột người mất máu cấp thì có triệu chứng lâm sàng nặng nề

 Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thiếu máu thành các mức độ sau [10]

- Thiếu máu nhẹ: Hb= 110- 119 g/l

- Thiếu máu trung bình: Hb= 80-109 g/l

- Thiếu máu nặng: Hb≤ 80 g/l

1.3 Thiếu máu ở phụ nữ có thai

1.3.1 Sự thay đổi sinh lý về huyết động ở PNCT

1.3.1.1 Thay đổi các thành phần tế bào máu

 Thay đổi hồng cầu và các chỉ số

Trong khi có thai, khối lượng máu của người phụ nữ tăng lên khoảng50% Bình thường, người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lítmáu thì khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong

3 tháng đầu, tăng nhanh trong 3 tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thainghén Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thainghén Sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường

Nguyên nhân làm tăng khối lượng máu ở cơ thể người phụ nữ cóthai, đó là vì cơ thể người phụ nữ tăng giữ nước, làm khối lượng huyếttương tăng lên, khối lượng máu tăng lên Do khối lượng huyết tương tăngnhiều hơn hồng cầu làm cho tỷ lệ huyết sắc tố hơi giảm, hematocrit cũnggiảm (từ 39,5% khi chưa có thai xuống 35,8% khi có thai) Độ nhớt máucũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho thiếu máu nhược sắc [13]

 Thay đổi về bạch cầu, công thức bạch cầu và tiểu cầu

Số lượng bạch cầu có thay đổi nhiều ở PNCT, dao động trong khoảng5.000-12.000/ml Số lượng bạch cầu đặc biệt tăng lên rất cao trong lúc chuyển

dạ và ở đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu có thể tăng lên tới 25000 hoặccao hơn nữa, trung bình có thể từ 14000-16000/ml Sự tăng bạch cầu trongkhi có thai ở phụ nữ vẫn còn nhiều nghi vấn Hiện nay, người ta vẫn chưa rõnguyên nhân của hiện tương này Tuy nhiên, công thức bạch cầu vẫn bìnhthường

Riêng tiểu cầu là chưa thấy có thay đổi nào về số lượng, cấu trúc haychức năng ở người phụ nữ có thai bình thường [13].

1.3.1.2 Thay đổi về mạch máu

Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn Do đó huyết áp động mạchkhông tăng Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạnđầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên [14]

1.3.1.3 Thay đổi về thể tích máu lưu hành

Hiện tượng tăng thể tích máu ở PNCT được phát hiện từ năm 1915 nhờ

kĩ thuật pha loãng máu Các kĩ thuật ngày nay đo lường trực tiếp thể tích hồngcầu có độ chính xác cao hơn nhiều và giúp đưa ra các thông tin chính xác vềthể tích máu mẹ Hầu hết các nghiên cứu trong những năm gần đây đều tìmthấy sự tăng đáng kể thể tích máu mẹ, các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tổng thểtích máu mẹ tăng lên 40- 50% [15] Thể tích máu tăng tối đa ở quý 3 của thời

kỳ mang thai và giữ nguyên ở mức đó vài tuần trước sinh

Người ta tranh cãi rất nhiều về vấn đề liệu thể tích máu có tiếp tục duytrì cao hay là giảm đi trong một vài tuần cuối của thời kì có thai? Tuy vậy,nếu có sự giảm thể tích huyết tương ở mức độ nào đó trong những tuần cuốitrước khi sinh, thì hình như nó đều được thay thế bởi sự tăng lên của thể tíchhồng cầu [16]

Quá trình tăng thể tích máu bắt đầu ngay từ quý đầu của quá trình mangthai, nhưng lúc đầu chỉ tăng rất ít trong 20 tuần đầu Quá trình này diễn ranhanh hơn ở quý 2 của thai kì và tiếp tục tăng cho tới vài tuần trước sinh và từ

đó tổng lượng thể tích máu thường được duy trì ổn định trong khoảng 6 - 8tuần trước khi sinh [15], [17]

Tăng thể tích máu trước tiên là do tăng thể tích huyết tương nhưng có cả

sự tăng đáng kể số lượng hồng cầu Trình tự của quá trình đó như sau: đầutiên, là tăng thể tích huyết tương do tăng cường tuần hoàn tử cung- rau, hiệntượng này diễn ra từ từ cho tới khoảng tuần thứ 12 sau đó tốc độ tăng nhanhđáng kể từ tuần thứ 23 cho đến tuần 36 [16]

Thể tích hồng cầu lưu hành trong máu cũng tăng nhưng chậm và ít hơn,khoảng 300ml trong thời kì mang thai [15], [17] Khi thể tích máu toàn phần

tăng và dừng ở mức đỉnh cao thì hồng cầu tiếp tục tăng ở tốc độ cao hơn để

bổ sung vào tuần hoàn

Sự tăng thể tích huyết tương và thể tích hồng cầu làm cho thể tích máutoàn phần tăng khoảng 1300ml, nhưng do thể tích huyết tương tăng sớm hơn

và nhiều hơn dẫn đến hiện tượng giảm độ nhớt của máu, dẫn đến tình trạngđược mô tả như thiếu máu do pha loãng máu ở thời kì có thai Sự thay đổi nàylàm cho tỉ lệ Hb giảm xuống 1-2g/100ml máu được thấy ở cả phụ nữ có thaibình thường được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và có bổ sung sắt và acid folic

Vì vậy, một số tác giả gọi đó là tình trạng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ có thai[17], [18]

Bảng 1.3 Sự thay đổi một số hằng số sinh lý huyết học của PNCT và phụ

nữ không có thai [19]

Các chỉ số

huyết học

Phụ nữ không có thai

Phụ nữ có thai

Sau đẻ

3 tháng đầu

3 tháng giữa

3 tháng cuối

1.3.2 Định nghĩa thiếu máu ở PNCT.

Định nghĩa chính xác thiếu máu ở phụ nữ có thai rất phức tạp bởi một sốyếu tố như giá trị bình thường của Hb khác nhau giữa phụ nữ có thai vàkhông có thai Các yếu tố về mức sống, tuổi, tình trạng sinh lý, việc dùng

thuốc, hoạt động của bệnh nhân trước khi xét nghiệm…đều ảnh hưởng đáng

Có nhiều định nghĩa khác nhau của nhiều tác giả về thiếu máu ở PNCT:

- Theo J Bernard [20] thiếu máu khi Hb< 105 g/l, HC<3,5 T/l, Hct< 30%

- Trung tâm giám sát bệnh tật ở Mỹ đưa ra định nghĩa thiếu máu ởPNCT khi Hb< 105 g/l ở 3 tháng giữa thai kì, Hb< 110 g/l ở 3 tháng đầu và 3tháng cuối thai kì

Hiện nay, trên thế giới người ta thừa nhận định nghĩa về thiếu máu ởPNCT của WHO khi Hb của PNCT < 110 g/l [10], [21], [22]

1.3.3 Phân loại thiếu máu ở PNCT của WHO [10].

+ Nếu mất từ trên 1lít máu thì huyết áp động mạch giảm dưới mức bình thường

+ Nếu mất trên 1,5 lít thì sẽ xảy ra trụy mạch, huyết áp động mạch không đo được

+ Hô hấp: khó thở khi gắng sức, nhịp thở nhanh

+ Thần kinh: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất vàngất, thường có buồn bã liên miên do thiếu oxy não

+ Cơ xương khớp: mệt mỏi khi đi lại, làm việc

+ Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, ỉa lỏng hoặc táo bón, gầy, sút cân

1.3.4.2 Thiếu máu nhẹ và trung bình

Dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm

 Dấu hiệu huyết học:

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để định lượng Hb, đếm số lượnghồng cầu, hematocrit… [23]

- PNCT bị thiếu máu biểu hiện: Hb < 110 g/l, có thể thấy số lượng HCbình thường hoặc hơi giảm, HC có thể < 3,5 T/l, Hct < 33%, MCVthấp (< 80fl) [2]

Định lượng sắt:

- Ferritine huyết thanh < 12µg/lít

- Sắt huyết thanh luôn luôn giảm <10µmol/lít (bình thường 11-22µmol/ lít)

- Chỉ số bão hòa Transferrine giảm dưới 10-12% (tỷ lệ giữa sắt huyếtthanh và khả năng gắn sắt dưới dạng Transferrine) Transferrine còngọi là Siderophylline giúp chuyên chở sắt gắn vào hồng cầu

- Khả năng gắn sắt dưới dạng Transferrine gia tăng > 72 µmol/ lít.(bình thường 45-72 µmol/ lít)

Các xét nghiệm cận lâm sàng trên đây giúp định được 4 giai đoạn củatiến triển nặng dần Ferritine huyết thanh giảm, kế đến sắt huyết thanh thấp,huyết sắt tố giảm rồi đến hồng cầu nhỏ và sau cùng là thiếu máu nhược sắc

1.3.4.3 Hậu quả của thiếu máu ở Phụ nữ có thai:

- Về phía mẹ: Thiếu máu trung bình (Hb từ 70 - 90 g/l) và nặng (Hb < 70g/l) liên quan đến tử vong bà mẹ, trẻ em và gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn dogiảm số lượng bạch cầu Lympho T và B [24], [25] Theo các nghiên cứu dịch

tễ, thiếu máu từ thời kỳ đầu của thai nghén còn làm tăng nguy cơ đẻ non và đẻcon nhẹ cân, suy dinh dưỡng thai nhi [26] Ở những bà mẹ thiếu máu, kết quảthai nghén thường kém hơn từ 30-45% so với những phụ nữ bình thường vàcon của họ thường có mức dự trữ sắt thấp hơn, từ đó có nguy cơ thiếu máucao hơn trong 6 tháng đầu đời của trẻ [24]

- Về phía thai: Sắt được vận chuyển chủ động qua nhau thai, do đó nồng

độ Hb, sắt huyết thanh và cả độ bão hòa Transferrin ở thai nhi cao hơn giá trịtương ứng của mẹ Thai nhi đạt được nồng độ Hb và sắt huyết thanh bìnhthường ngay cả khi mẹ bị thiếu máu thiếu sắt Tuy nhiên dự trữ sắt của thainhi thấp do đó trẻ sinh ra từ các bà mẹ thiếu máu có nguy cơ cao bị thiếu máu.Thiếu máu dẫn đến thiếu dinh dưỡng cho thai, làm thai chậm phát triển trong tửcung do suy giảm tuần hoàn nhau thai và ảnh hưởng đến hệ tim mạch của thai

Các nghiên cứu cho thấy khi nồng độ Hb < 11g/gl có liên quan đến tỷ lệ chết chusinh Tỷ lệ này tăng gấp 2-3 lần khi Hb < 8g/dl và 8-10 lần khi Hb < 5g/dl [26].

1.3.5 Nguyên nhân thiếu máu

Nguyên nhân thiếu máu ở phụ nữ có thai thường gặp là do thiếu sắt vàacid folic Đó là thể thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất trên thế giới hiệnnay [16], [27]

1.3.5.1 Thiếu máu do thiếu sắt.

Bình thường, hàm lượng sắt trong huyết thanh là 11-22 µmol/lit hoặc

140 ± 54g/100ml máu [23] Thiếu máu thiếu sắt là khi bệnh nhân có thiếumáu và hàm lượng sắt trong huyết thanh giảm dưới ngưỡng trên

Thiếu sắt được định nghĩa là khi có thiếu dự trữ sắt, xảy ra khi lượng sắthấp thu thấp hơn lượng sắt tiêu thụ [16]

Thiếu máu thiếu sắt ở PNCT khi nồng độ Hb< 110g/l và Ferritin huyếtthanh < 30 microgam/l thì được xác định là thiếu máu thiếu sắt [16]

Khi không có thai, người phụ nữ mất khoảng 25mg sắt trong chu kì kinhnguyệt, mất qua da 15mg, tổng lượng sắt bị mất là 40mg/ tháng Như vậy, hấpthu sắt qua thức ăn phải đủ 40mg/ tháng [28]

Nếu sắt được hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể do lượng sắttrong khẩu phần ăn giảm, do có thai nhu cầu sắt tăng lên hay do mất máu sẽxảy ra tình trạng thiếu sắt kéo dài gây thiếu máu Tổng lượng sắt cần cho thời

kì có thai là 1000mg, trong đó 300 - 500mg để tổng hợp Hemoglobin, 300mg giúp thai phát triển, 30-100mg cần cho máu thai và bánh rau [2] Chảy máu khi sổ rau bình thường khoảng 300ml cũng gây mất 150mgsắt Như vậy, khi có thai cơ thể mẹ cần ít nhất khoảng 700mg sắt và cơ thểphải hấp thu được 2,5mg/ngày Nhu cầu sắt tăng theo tuổi thai, 3 tháng đầucần 1mg/ngày, 3 tháng cuối cần 6mg/ngày [17]

250-Với chế độ ăn uống đầy đủ, mỗi ngày cũng chỉ cấp cho cơ thể khoảng1,5mg sắt, số thiếu hụt phải lấy ở nơi dự trữ, vì vậy nếu người mẹ ngay từ đầu

có dự trữ sắt ít hoặc không có sẽ xảy ra tình trạng thiếu sắt trầm trọng Quanghiên cứu, người ta thấy 30% phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ không có dự trữ sắt

Dự trữ sắt thiếu ở 50% PNCT lần đầu [16]

Thiếu máu thiếu sắt thường gặp ở PNCT trẻ tuổi hoặc lớn tuổi, đẻ nhiềulần, hoặc mắc một số bệnh mạn tính Thiếu máu thiếu sắt làm cho hồng cầu sẽnhỏ không đều, nhược sắc [2], [23]

Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất, xảy racùng một lúc với tình trạng thiếu sắt và thiếu máu Thiếu máu do thiếu sắt cóthể kết hợp với thiếu axit folic, thiếu vitamin B12

1.3.5.2 Thiếu máu do thiếu acid folic.

Các dẫn xuất của acid folic tham gia vào cơ chế chuyển hóa một số acidamin cần thiết cho sự tổng hợp protein của cơ thể Thiếu acid folic, quá trìnhphân chia tế bào bị giảm sút vì acid folic tham gia tổng hợp purin vàpyrimidin của acid nucleic [28]

Acid folic không được dự trữ trong cơ thể Trong khi có thai, cơ thể pháttriển mạnh, quá trình phân bào đòi hỏi nhu cầu acid folic cao Nếu nhu cầu khôngđược thỏa mãn, thiếu acid folic sẽ là nguyên nhân thiếu máu ở người mẹ

Nguyên nhân chính của thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là do nhu cầuacid folic tăng lên một cách đáng kể Tình trạng thiếu acid folic trong khẩuphần ăn không phải là nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu hồng cầu to, ngoài

ra còn có các nguyên nhân khác như nôn nghén kéo dài, viêm dạ dày ruột kéodài, kém hấp thu, chế độ ăn kiêng… [16]

Ở châu Âu, tỉ lệ thiếu máu hồng cầu to ở PNCT là khoảng 2% Ở nhữngnước kinh tế đang phát triển, tỉ lệ mắc có cao hơn, thường phối hợp nhiềunguyên nhân: thiếu chất, kém hấp thu do các bệnh đường ruột [17]

1.3.5.3 Các nguyên nhân khác

- Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12: Bệnh hiếm gặp, hiếm xảy ratrong thời kì có thai Nguyên nhân có thể do rối loạn tiêu hóa, do cắt dạ dày…gây mất yếu tố nội nên không hấp thu được vitamin B12 [29]

- Thiếu máu do suy tủy xương không rõ nguyên nhân ở phụ nữ có thai Suy tủy hết sau khi đẻ và tái phát ở lần có thai sau [17]

- Thiếu máu do mất máu cấp: do sẩy thai, rau bong non, rau tiền đạo, thaitrứng [30]

- Thiếu máu do di truyền: Thalassemina, thiếu máu hồng cầu hình liềm,thiếu máu tan máu do di truyền [12]

1.4 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và ở Việt Nam

1.4.1 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1992, ước tính trên thế giới cógần 2 tỉ người bị thiếu sắt; 1,2 tỉ người có biểu hiện thiếu máu và hay gặp ởcác nước đang phát triển, ở Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ La tinh [9]

Tại Châu Á, tình trạng thiếu máu rất phổ biến, đặc biệt nghiêm trọng ởNam á nơi mà PNCT bị thiếu máu với tỷ lệ cao Nghiên cứu về tỷ lệ và loạithiếu máu ở PNCT nghèo ở Karachi - Pakistan năm 1994 cho thấy trong 318PNCT có 104 PNCT (32,7%) bị thiếu máu Thiếu máu do thiếu sắt là nguyênnhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [31]

Tại Thái Lan, một khảo sát tần suất thiếu máu trong thai kỳ ở Bangkok

là 30% và ở ngoại thành là 40% đến 60% Ở các vùng có nhiễm giun móc thì

tỷ lệ này còn cao hơn nhiều [32]

Tại Ấn Độ, nghiên cứu trên 16 quận cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là84,9%, trong đó tỷ lệ thiếu máu nặng (Hb < 70g/l) chiếm đến 13,1% [33]

Cũng theo tổ chức Y tế thế giới (2001) có 43% phụ nữ 15 - 49 ở cácnước đang phát triển bị thiếu máu và sẽ tăng đến 56% khi mang thai, ở cácnước Đông Nam Á là 41% [34]

Ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương, UNICEF ước tính rằng 25%phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Trung Quốc bị thiếu máu do thiếu sắt; 38,3%PNCT ở Malaysia bị thiếu máu do thiếu sắt [35]

Bảng 1.4 Tình hình thiếu máu ở PNCT trên thế giới [36]

Tên nước Tỷ lệ thiếu máu (%) Tên nước Tỷ lệ thiếu máu (%)

1.4.2 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai ở Việt Nam.

Nước ta nằm trong khu vực Đông Nam Á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNCTvẫn ở mức cao về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

Theo Nguyễn Công Khẩn, Viện Dinh dưỡng quốc gia, các điều tra gầnđây về tình trạng thiếu máu dinh dưỡng cho thấy, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có

xu hướng giảm hơn so với trước Điều tra dịch tễ 2471 PNCT và không mangthai ở các vùng khác nhau trong cả nước năm 1990 cho thấy, tình trạng phụ

nữ thiếu máu phổ biến ở lứa tuổi sinh đẻ : 45% với phụ nữ có thai, 41% phụ

nữ không mang thai, ở nông thôn cao hơn thành phố và cao nhất ở phụ nữ cóthai 3 tháng cuối, gây ảnh hưởng đến đứa trẻ sau này [37]

Theo kết quả của hai cuộc điều tra được thực hiện trên qui mô toàn quốcnăm 1995 và 2000 [38], [39] tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ ở nước ta vẫn ở mứcvừa và nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ phổbiến ở các vùng miền trung, Mê kông, Tây nguyên, Núi phía bắc Đồng bằngsông Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuynhiên vẫn ở mức trên 20%

Bảng 1.5 Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ Việt Nam theo vùng sinh thái [38], [39]

có tỷ lệ thiếu máu thấp và gần tới điểm bão hoà, còn nông thôn đồng bằnggiảm tốt là do có sự thay đổi lớn về kinh tế xã hội cũng như các hoạt động về

y tế đang phát huy tốt, trong khi miền núi còn gặp nhiều khó khăn về kinh tế

xã hội cũng như tiếp cận các dịch vụ y tế và chăm sóc

Theo kết quả điều tra của Phạm Văn Hoan, Viện Vệ sinh Dịch tễ trungương (2001), Việt Nam có tỉ lệ thiếu máu chung ở trẻ em và phụ nữ tuổi sinh

đẻ là 40-50%, PNCT 53,7% [40]

Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tạiBVPSTƯ thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máumức độ nhẹ ( 94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có trườnghợp nào thiếu máu nặng [41]

Một nghiên cứu khác (WHO), năm 2001, có 31% phụ nữ tuổi sinh đẻ và30,5% PNCT tại Việt Nam bị thiếu máu [34]

Năm 2003, Nguyễn Viết Trung nghiên cứu trên 416 PNCT và 35 phụ nữkhông có thai tại khoa sản Viện Quân Y 103, thấy tỉ lệ thiếu máu là 37,0%,hầu hết là thiếu máu nhẹ Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT liên quan đến nghềnghiệp, trình độ văn hóa Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu dinhdưỡng, thiếu sắt, acid folic, protein… Thiếu máu ở PNCT dễ gây ra các taibiến như sảy thai, đẻ non, băng huyết, tỷ lệ đẻ khó và mổ lấy thai cao; chiềucao và cân nặng trung bình của sơ sinh ở PNCT bị thiếu máu thấp hơn so với

sơ sinh của PNCT không thiếu máu [42]

Theo kết quả điều tra được Viện Dinh dưỡng tiến hành ở 6 tỉnh đại diệnnăm 2006, tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là 37,6% và phụ nữ không có thai là26,7% Nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành (29,1% và 35,4% ởPNCT; 20,2% và 24,7% ở phụ nữ không có thai) [43]

Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nộithành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa

và nặng với 36,3% ở PNCT; 25,5% ở phụ nữ không có thai Thiếu máu tăngdần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4% Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ở nhómdưới 12 tháng tuổi (54,3%) [44]

Tác giả Đặng Thị Hà nghiên cứu trên 2084 PNCT trên 22 quận nội,ngoại thành Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2007 ghi nhận tỉ lệ thiếu máu ởPNCT là 38,1% và tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt là 31,5% [45].

Nghiên cứu của Trần Thị Minh Hạnh và cộng sự năm 2007 tại thành phố

Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ thiếu máu của PNCT là 17,5%, thiếu sắt là 42,7% vàthiếu máu thiếu sắt là 9,9% Tỷ lệ thiếu sắt ở 3 tháng cuối cao gấp 3 lần 3 thánggiữa Ở nhóm PNCT thiếu sắt, lượng Hemoglobin và Ferritin tương quan thuậnvới tổng số ngày uống viên sắt ở ba tháng giữa và ba tháng cuối [46]

Nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Bích trên 20.549 bệnh án đẻ tạiBVPSTƯ năm 2007 thấy tỷ lệ thiếu máu là 35,5%; thiếu máu nhẹ là 94,5%;thiếu máu trung bình là 5,3% và thiếu máu nặng là 0,2% Nghiên cứu cũngcho thấy nhóm PNCT bị thiếu máu có các nguy cơ chảy máu sau đẻ, thai chếtlưu, đẻ non, tử vong sơ sinh, sinh con chậm phát triển trí tuệ, sinh con cótrọng lượng thấp cao hơn hẳn nhóm không bị thiếu máu (p<0,05) [14]

Nghiên cứu tiến hành điều tra cộng đồng và lấy mẫu máu xét nghiệmvào tháng 4/2007 và tháng 6-7/2007 với toàn bộ phụ nữ có thai và bà mẹnuôi con bú, 100% làm nghề nông ở 2 xã có dân tộc Sán Dìu - nơi đôngnhất của tỉnh Thái Nguyên cho thấy: Dựa vào hàm lượng hemoglobin (Hb)

tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai và bà mẹ nuôi con bú của phụ nữ Sán Dìukhá cao (62,9%) Đây là mức thiếu máu nặng, ảnh hưởng lớn đến sức khỏecộng đồng [47]

Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đăk Lăk cũng chỉ

ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNCT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là50,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ

nữ bị thiếu máu PNCT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,1 lần bìnhthường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,9 lần

bình thường PNCT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp 2,3lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,6 lần bình thường [48]

Nghiên cứu trên 302 PNCT tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố HồChí Minh của Võ Thị Minh Nguyệt năm 2008, tỷ lệ thiếu máu là 20,2%, trong

đó 17,2% thiếu máu là do thiếu sắt [21]

Năm 2010, Viện Dinh Dưỡng Quốc gia điều tra trên 3487 sản phụ trong

cả nước cho thấy 31,4% PNCT có thiếu máu [49]

Qua các nghiên cứu chúng ta thấy tỉ lệ thiếu máu ở PNCT nước ta còncao, phổ biến với mức độ nặng và vừa ở nhiều tỉnh thành ở Việt Nam, có sựdao động theo vùng sinh thái Nguyên nhân chủ yếu vẫn là thiếu máu do thiếusắt Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tốdịch tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT

1.5 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu.

Khi mang thai tất cả các cơ quan trong cơ thể đều tăng hoạt động, trong

đó có tủy xương Để đảm bảo nhu cầu năng lượng cho cả mẹ và thai cơ thểđòi hỏi phải cung cấp thật nhiều dinh dưỡng, đặc biệt ở 3 tháng giữa của thai

kỳ trở đi [2]

Chế độ dinh dưỡng của người mẹ có vai trò quan trọng quyết định đốivới sự phát triển của thai nhi Những trường hợp người mẹ bị thiếu ăn hoặc ănuống kiêng khem không hợp lý có nhiều nguy cơ sinh ra đứa trẻ có cân nặngthấp dưới 2500g Ngoài ra, nếu người mẹ tăng cân tốt, sẽ tích lũy được khoảng4kg mỡ, tương đương 360000kcal, là nguồn dự trữ lớn sau khi sinh [2]

Các yếu tố kinh tế xã hội đầu tiên phải kể đến những bà mẹ có thainhiều lần do chưa đủ thời gian để bồi hoàn lượng sắt mất quá lớn trong thời

kỳ có thai Tỷ lệ thiếu máu tăng lên ở nhóm bà mẹ có thai nhiều lần Hà Huykhôi và cs cũng cho thấy, thiếu vitamin A và thiếu máu do thiếu sắt thườngcao rõ rệt vào cuối thời kỳ có thai và ở những phụ nữ đẻ nhiều lần Những

phụ nữ mất sắt quá nhiều do chảy máu khi sử dụng dụng cụ tử cung để tránhthai, phụ nữ bị hành kinh quá nhiều; cũng là những yếu tố liên quan đến thiếuthiếu máu thiếu sắt 7.

Càng có thai và sinh đẻ nhiều lần, nhu cầu dinh dưỡng càng cao và nếukhông được đáp ứng đầy đủ cơ thể sẽ thiếu hụt và đưa đến thiếu máu thiếu sắt

Mặt khác, mỗi lần phá thai, cơ thể người mẹ sẽ mất đi một lượng máuđáng kể vì vậy càng dễ đưa đến thiếu máu thiếu sắt

- Ngoài ra còn có các yếu tố như nơi ở, nghề nghiệp, tuổi, môi trườngsống, tiền sử mổ đẻ …

- Một số bệnh mạn tính của mẹ liên quan đến thiếu máu như: Chảy máukéo dài trước khi có thai, bệnh thận, tăng huyết áp mạn,

- Đa thai: Khi có thai nhu cầu dinh duỡng của PNCT tăng để nuôi dưỡngthai Trong chửa đa thai không những một thai mà nhiều thai cùng phát triển

- Cho con bú kéo dài: Bà mẹ cho con bú cần một lượng sắt hàng ngàycho sự tiết sữa cho trẻ

- Bất thường ở phần phụ của thai: rau tiền đạo

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt là nhiễm khuẩn mãn tính đườngtiết niệu cũng gây thiếu máu

- Tình trạng nhiễm trùng và ký sinh trùng đường ruột: sốt rét, giun móc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 1190 phụ nữ có thai đến khám tại phòng khám Bệnh viện phụ sản Hà Nội và làm xét nghiệm

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tiền sử khỏe mạnh

- PNCT ở bất kỳ lần mang thai nào

- Tuổi thai từ 1- 42 tuần, tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Nhớ chính xác ngày đầu kì kinh cuối hoặc tuổi thai đượckhẳng định bằng kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- PNCT có bệnh lý về máu, có các bệnh lý mạn tính

- Mất máu cấp do tai nạn, chấn thương

 Tiêu chuẩn phân chia tuổi thai [15]:

- 1 –13 tuần: 3 tháng đầu (quý 1)

- 14 – 27 tuần: 3 tháng giữa (quý 2)

- 28 – 42 tuần: 3 tháng cuối (quý 3)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 01 năm

2013 tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội- La Thành, Ngọc Khánh Ba Đình Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

n : Là cỡ mẫu nghiên cứu

Z (1-a /2) : Giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy đỏi hỏi,

với độ tin cậy là 95% thì Z (1-a /2) = 1,96

P : Là tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai

d : Là sai số cho phép

Do chưa có tỷ lệ thiếu máu của PNCT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nộinên chúng tôi sử dụng tỷ lệ thiếu máu của PNCT theo nghiên cứu của ViệnDinh dưỡng là 45% [37]

Với d = 0,05 Thay vào công thức ta có n = 1,962 x 0,45 x 0,55

0,052

cỡ mẫu tính ra là 380

Do chúng tôi muốn tính tỷ lệ thiếu máu 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, và 3tháng cuối của thai kỳ, nên tổng số lượng mẫu sẽ là: 380 x 3 = 1140

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu những PNCT có tuổi thai trong khoảng từ 1 - 42 tuần đếnkhám tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đến khi đủ cỡ mẫu, phân tầng theo 3 giaiđoạn của thai kỳ

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm chung về PNCT

- Tuổi PNCT: < 20; 20- 34; ≥ 35 tuổi

- Tuổi thai hiện tại: 1-13 tuần, 14- 27 tuần, 28- 42 tuần

- Lần có thai thứ mấy: 1lần, 2 lần, ≥ 3 lần