nghiên cứu đặc điểm đông máu ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát điều trị tại trung tâm y học hạt nhân – ung bướu bệnh viện bạch mai

* Sơ lược sinh lý: gan là một tuyến ngoại tiết tiết ra mật đổ vào ống tiêu hóa, gan còn là một tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận quan trọngnhư điều hòa đường huyết, chống độc ,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là một bệnh hiểm nghèo, sinh ra do sự rối loạn sản sinh tế bào.Ung thư gan là một trong những ung thư phổ biến nhất thế giới Nó là loạiung thư phổ biến ở châu Phi, Đông nam Á…Ung thư gan chiếm tỉ lệ 0,13% ởcác trường hợp mổ tử thi và chiếm khoảng 1% các ung thư Theo Barman thìung thư gan ở Pháp chiếm 1,2% tổng số ung thư [3], ở các nứơc phát triểnung thư gan đứng thứ 14, còn ở các nước đang phát triển xếp thứ 7 trong sốcác bệnh ung thư, ung thư gan gặp ở nam nhiều hơn nữ [ 38]

Riêng ở nước ta ung thư gan đứng thứ 4, chiếm khoảng 5-6% tổng sốung thư, miền bắc nhiều hơn miền nam [16] Tỉ lệ ung thư gan ngày càng có

xu hướng tăng

Gan là một trong những cơ quan giữ vai trò quan trọng trong cơ thể.Gan đóng vai trò chính trong hệ thống đông cầm máu, gan tổng hợp ra hầuhết các yếu tố đụng mỏu huyết tương như: Fibrinogen (yếu tố I), yếu tố V,yếu tố XIII, và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như Prothrombin (yếu tố II),yếu tố VII, IX, X Gan cũng tổng hợp các chất ức chế đụng mỏu chủ yếu nhưantithrombin III, protein C, protein S và một vài thành phần của hệ tiêu sợihuyết như plasminogen, alpha2 antiplasmin [2] Quá trình đụng mỏu, tiờu sợihuyết đảm bảo máu ở dạng lỏng và đông khi cần để không mất máu, đụngmáu có thể được phát động khi có tổn thương tế bào, tổ chức, giải phóngcytokin, thromboplastin Vì vậy một khi đó cú bệnh lý ở gan, đặc biệt là khi

có tổn thương tế bào gan như trong ung thư các tế bào sẽ có loạn sản, quásản, các tổ chức của gan sẽ bị họai tử…những rối loạn đông cầm máu sẽ xảy

ra Ung thư gan là một loại ung thư có tính chất ác tính rất cao, nếu khôngđược điều trị kịp thời thì thời gian sống của bệnh nhân chỉ được khoảng 6-7

thỏng Các biện pháp điều trị ung thư gan hiện nay rất phong phú tùy thuộcvào giai đoạn, kích thước khối u, thể trạng … có những biện pháp điều trịkhác nhau: như phẫu thuật, tia xạ, nút mạch, hóa chất, tiêm cồn vào khối u Hiện tại, ngay ở các nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đếnkhám bệnh đã ở giai đoạn muộn, cho nên cần thiết phải được điều trị bằngphương pháp toàn thân [8] Điều trị hóa chất bắt đầu từ những năm 1860 khiAsenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu Từ những năm 1940 điềutrị hóa chất đã trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư, nhiềuthuốc mới ra đời với xu hướng tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quảtuy nhiên tác dụng phụ không mong muốn cũng có giảm [8] Bệnh nhân ungthư gan vốn có rất nhiều rối loạn đông cầm máu đó mà phải điều trị bằng hóachất, biện pháp điều trị này không những tiêu diệt tế bào ung thư mà nú cũntiêu diệt cả các tế bào lành Hóa chất cũng có rất nhiều tác dụng phụ ảnhhưởng đến quá trình đông cầm máu, gây ảnh hưởng đến tủy xương, sức khỏengười bệnh và việc điều trị tiếp theo.[8].

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn đông cầmmáu ở các bệnh lý gan: xơ gan, chấn thương gan, viêm gan…Ở Việt Namnghiên cứu về vấn đề rối loạn đụng mỏu ở bệnh nhân ung thư gan điều trịbằng hóa chất còn chưa nhiều, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày nhằm mục đích sau

1 Tìm hiểu đặc điểm rối loạn đụng mỏu ở bệnh nhân ung thư gan nguyờn phỏt có chỉ định hóa trị liệu.

2 Nghiên cứu một số yếu tố có liên quan đến rối loạn đụng mỏu ở bệnh nhân ung thư gan nguyờn phỏt cú hóa trị liệu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh ung thư gan và phương pháp điều trị

1.1.1 Bệnh ung thư gan:

Ung thư gan là một bệnh hiểm nghèo, sinh ra do sự rối loạn sinh sản tế bào

* Sơ lược giải phẫu gan [16] :

Vị trí: gan là một tạng lớn nhất của cơ thể,chiếm khoảng 2,5% trọnglượng cơ thể ở người lớn và 5% ở trẻ mới sinh

Gan là một tạng nằm trên mạc treo đại tràng ngang, ngay sát dưới cơhoành phải và phần lớn thượng vị

* Sơ lược sinh lý: gan là một tuyến ngoại tiết tiết ra mật đổ vào ống tiêu

hóa, gan còn là một tuyến nội tiết tham gia vào nhiều chức phận quan trọngnhư điều hòa đường huyết, chống độc ,tham gia vào cơ chế đông cầm máu,tiêu sợi huyết…

 Chức năng của gan với quá trình đông cầm máu[50] [15]:

Gan tổng hợp ra hầu hết các yếu tố đụng mỏu huyết tương như:fibrinogen (yếu tố I), yếu tố V, yếu tố XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin Knhư Prothrombin (yếu tố II ), yếu tố VII, IX, X Gan cũng tổng hợp cácprotein C, protein S và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết nhưplasminogen, alpha- antiplasmin Các yếu tố II, VII, IX, X và hai chất ức chếđụng mỏu là Protein C và Protein S thuộc về nhóm protein phụ thuộc vitamin

K, được tổng hợp ở gan dưới dạng tiền chất Chỉ khi có mặt của Vitamin K thì

sự tổng hợp ra các yếu tố này mới thực sự trọn vẹn Vitamin K được hấp thutại màng ruột non sau khi hòa tan trong chất béo do tác dụng của muối mật

Vitamin K hoạt hóa một hệ thống enzym trong hệ thống lưới của gan, hệthống này xúc tác sự gamma carboxyl hóa gốc glutamin lựa chọn nhất địnhtrong tiền tố đụng mỏu Sự gamma carboxyl hóa ảnh hưởng đến Ca2+ và khảnăng gắn phospholipid của prothrombin và cho phép chúng chuyển đổi nhanhthành thrombin khi cú cỏc yếu tố Va và Xa Nếu thiếu vitamin K gan tạo ra cácprotein chưa hoàn chỉnh gọi là PIVKA (Protein Induced by Vitamin Kabsence) không có hoạt tính đụng mỏu vỡ chưa bám vào các phospholipid [2].[61] [68].

* Bệnh ung thư gan là một bệnh đã được y học nói đến từ lâu, trong

những thập kỉ gần đây tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng lên và đã trở thành 1trong những ung thư thường gặp hàng đầu thế giới Tuổi bị ung thư gan cókhác nhau theo địa lý tuổi nhiều nhất ở châu Âu là 60 tuổi, ở châu Phi là 25-

30, ở Việt nam là 50 tuổi, ở trẻ em 3-4 tuổi cũng có thể gặp ung thư gan, namgặp nhiều hơn nữ rõ rệt [16]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư gan.

1.1.2.2 Vi thể [6] [36]

- Thể liên bào: chiếm 70-90 % các trường hợp Các tế bào ung thư đượcsắp xếp dưới dạng bố, tỳi hoặc loạn sản xuất phát từ cạnh một khoảng cửa.Các tế bào thường chứa nhiều lipid và sắc tố mật, có thể có một nhân hoặcnhiều nhân

- Ung thư liên bào đường mật: xuất phát từ tế bào ngoại tiết của vi quảnmật ở trong gan hoặc ống mật lớn Thể này chiếm 15-20%

- Ung thư thể hỗn hợp: chiếm khoảng 5 % hoặc tế bào gan chiếm ưu thếhoặc tế bào đường mật chiếm ưu thế

- Ung thư thể tổ chức đệm: rất hiếm khoảng 1-2 %, đú là các hạt u mạchmáu, u tế bào Kuffer, u cơ trơn

1.1.3 Chẩn đoán ung thư gan.

+ Đầy bụng chướng hơi

+ Mệt mỏi làm cho bệnh nhân không muốn hoạt động

+ Rối loạn tiêu hóa đi ngoài nhiều lần, phõn nỏt hoặc sền sệt

+ Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao kéo dài

+ Gầy sút: bệnh nhân gầy sút, với tốc độ nhanh, trong 1 tháng có thểsút 4-5kg

+ Đau hạ sườn phải: lúc đầu đau ít sau đau tăng lên, sau rất đau dùngthuốc giảm đau không đỡ.

* AFP (Alpha Foeto Protein) [3] [20]

Là một protein trong huyết thanh xuất hiện ở thời kỳ bào thai Sau khi đứatrẻ ra đời 3-4 tuần protein này biến mất chỉ còn lại rất ít ở người lớn với mức độdưới 5ng/l Tế bào ung thư gan có khả năng bài tiết ra loại protein này Khi bệnhnhân bị mắc ung thư biểu mô tế bào gan lượng AFP có thể tăng cao

Vì sự tăng nồng độ loại protein này, nó có thể giúp chẩn đoán ung thưbiểu mô tế bào gan Tuy nhiên sự tăng nồng độ AFP trong máu đạt đến mức ýnghĩa ( >400ng/ml) thường chỉ gặp 60-70% bệnh nhân Đối với những khối unhỏ thì AFP tăng đến mức có ý nghĩa chỉ chiếm khoảng 25% bệnh nhân

Tại Nhật Bản, Okuda K và cs [16], đã lấy mốc AFP > 200ng/ml là mốcchẩn đoán với ung thư gan nguyờn phỏt cú khối u > 2cm

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

a) X-quang thường quy [3] [36]

Chỉ đánh giá được kích thước gan bằng cách chụp không đặc hiệu vàngày nay không sử dụng trong chẩn đoán ung thư gan

b) Siêu âm[3] [20] [24]

Là phương pháp tốt,rẻ tiền để xác định vị trí và kích thước của tổnthương, nó có thể giúp phát hiện các khối trên gan xơ Tuy nhiên nú cú độ đặchiệu không cao (dương tính giả cao) do không phân biệt được các nốt tân tạocủa xơ gan, nhất là khi khối u có kích thước nhỏ,với u có kích thước <3cm độnhạy chỉ đạt được 84 %

Siêu âm gan đánh giá được sự lan tràn của tổn thương như huyết khốitĩnh mạch cửa, hạch ổ bụng , cổ trướng và phần nhu mô gan còn lại

c) Doppler và dopper màu[2] [24]

Hình ảnh về tưới máu của ung thư biểu mô tế bào gan được thể hiệnbằng các kiểu: dòng chảy dạng giỏ, dòng chảy bên trong u, dòng chảy dạnguốn lượn, dòng chảy dạng chấm

Kỹ thuật này được lựa chọn và theo dõi bệnh nhân nút động mạch ganbằng hóa chất

e) Chụp cộng hưởng từ[20] [24]

Chụp cổng hưởng từ cho phép phát hiện được các khối u nhỏ hơn 2cmvới độ nhạy lên đến 81,6 %

Hiện tại chụp cộng hưởng từ là một phương pháp tốt để chẩn đoán, nó

là một biện pháp không xâm nhập và không sử dụng tia X

f) Chụp động mạch gan[24]

Chụp động mạch gan có thể thấy được những hình ảnh của dạng tăngsinh mạch cấp máu cho khối u, thông động tĩnh mạch trong khối u, và có thểtiến hành can thiệp bằng nút mạch hóa chất

h) Chụp nhấp nháy phóng xạ (Scintirgaphy) [20], [24 ]

Nguyên lý: Sử dụng đồng vị phóng xạ để đưa vào cơ thể, và chất đồng

vị phóng xạ này sẽ tập trung ở gan

Sử dụng đồng vị phóng xạ có thể đánh giá được huyết động của gan vàghi lại sự tập tung của nó ở gan

i) Chọc hút bằng kim nhỏ, sinh thiết khối u [20]

Là phương pháp chẩn đoán có giá trị đặc biệt là sinh thiết khối u, nócho phép nhìn thấy hình ảnh mô bệnh học của tế bào và tổ chức ung thư Nóđược coi là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán

1.1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn[16]:

Hệ thống phân chia giai đoạn TNM của UICC dựa vào 3 yếu tố: khối u

nguyờn phỏt (T), Hạch khu vực (N), di căn xa (M) chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: T1, N0, M0

+ Giai đoạn 2 : T2, N0, M0

+ Giai đoạn 3 : T3, N0, M0 hoặc T 1-3, N1, M0

+ Giai đoạn 4 : T1-4, N0-1, M1

1.1.4 Sơ lược điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1.1.4.1 Điều trị nội khoa [3] [8] [16] (Điều trị hóa chất)

Ung thư gan bản chất bệnh phát triển âm thầm, đa số bệnh nhân ung thưkhi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn và rất cần thiết phải được điều trịbằng hóa chất toàn thân Hơn 60 năm được sử dụng trong lâm sàng, điều trịhóa chất trong ung thư trên thế giới đã có nhiều tiến bộ, nhiều thuốc mới rađời với xu hướng tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả và tác dụng phụ

được han chế tới mức tối thiểu [7] Cỏc phác đồ phối hợp thuốc có hiệu quả,mỗi thuốc tác động vào các giai đoạn khác nhau của chu kỳ phân chia tế bào.Dùng thuốc liều cao và ngắt quãng với khoảng thời gian thích hợp cho các tổchức lành hồi phục.

Hóa chất thường được sử dụng 5FU (5FluoUracin), Doxorubicin,cysplatin, Mytomycin Hiện tại phác đồ điều trị hóa chất ung thư gan nguyờnphỏt [7] [16] [20]:

Phác đồ PIAF: Cisplastin 20mg/ m2 da, TM 1-4 ngày

Doxorubicin 40mg/ m2 da, TM 1-4 ngày

Fluorouracil 400mg/ m2 da, TM 1-4 ngày

Interferon alpha 5.106 U/ m2 da, TM 1-4 ngày

Chu kỳ 21-28 ngày

Cơ chế tác dụng của thuốc là [7]:

- Doxorubicin: là một kháng sinh nhóm anthracyclin gây độc tế bào đượcphân lập từ môi trường nuôi cấy steptomycin peucetius Caecius Hiện nayđược tổng hợp từ daunorubicin Hoạt tính sinh học Doxorubicin gắn vàoADN làm ức chế các enzym cần thiết để sao chép và phiờn mó ADN,Doxorubicin gây gián đoạn mạnh chu kỳ phát triển tế bào ở giai đoạn phânbào S và giai đoạn giỏn phõn nhưng thuốc cũng tác dụng trờn cỏc giai đoạnkhác của chu kỳ phát triển tế bào

- Cisplastin là một phức hợp kim loại nặng, là hợp chất thuộc nhómAlkyl, hợp chất ức chế sinh tổng hợp AND thông qua ức chế trong thời gianngắn ARN và sinh tổng hợp protein

- Fluorouracil: là thuốc chống ung thư kìm tế bào loại kháng Pyrimidin Cơchế tác dụng của thuốc: khi vào cơ thể chuyển thành 5 fluoro- 2- deoxyuridin 5

monophosphat (5- FdUMP), chất này cạnh tranh với Deroxyuridinmonophosphat (dUMP) nên ức chế Thymidylat synthetase gây thiếu Thymidincho quá trình tổng hợp AND làm cho tế bào ung thư bị tiêu diệt.

- Interferon alpha có vai trò chống tăng sinh, gây biệt hóa và các tác dụnghoạt hóa chức năng Tác dụng điều biến miễn dịch bao gồm hoạt hóa tế bàodiệt tự nhiên, điều biến sự sản xuất kháng thể của Lympho B và tạo trên bềmặt tế bào các kháng nguyên phức hợp, phù hợp tổ chức chính yếu làm chokhối u nhạy cảm hơn với việc tiêu diệt qua miễn dịch trung gian, tỏ ra hữu íchtrong điều trị ung thư [7]

Những hóa chất này ngoài việc tác động lên tế bào gan ung thư, chúngcòn ảnh hưởng gây độc đối với gan lành, hệ tiêu hóa, tủy xương

1.1.4.2 Điều trị bằng tia xạ(Radiotherapy) [16] [25]

Điều trị bằng tia xạ cũng kém hiệu quả đối với loại ung thư này

Chiếu xạ từ ngoài vào: rất ít khi được chỉ định và chỉ sử dụng đối với nhữngkhối u còn khu trú, gây đau nhiều và kháng hóa chất Để tránh nguy cơ viêmgan, liều điều trị được giới hạn 30-35Gy (Gray) trong 3-4tuần Mặc dù một sốbệnh nhân giảm triệu chứng sau điều trị, nhưng phần lớn bệnh nhân chếttrước 6 tháng [10]

1.1.4.3.Phẫu thuật[3] [16]

Phẫu thuật cắt gan [10]: Là phương pháp triệt để nhất và có kết quả tốt.Phẫu thuật có thể được tiến hành cắt bỏ một phõn thựy, một thùy của gan.Phương pháp này chủ yếu được tiến hành khi khối u còn nhỏ, khu trú và tốtnhất là ung thư biểu mô tế bào gan trên gan lành Nếu phẫu thuật trên gan xơ,nguy cơ chảy máu rất cao do chức năng gan đó kộm

1.1.4.4 Ghép gan[16] [24]

Bệnh nhân được phẫu thuật triệt để, cắt toàn bộ gan và được ghép ganmới Phương pháp này khó khả thi ở điều kiện nước ta do điều kiện kinh tế,vấn đề tạng ghép, phương tiện…

1.1.4.5 Tiêm cồn vào khối u qua da[3] [16]

Phương pháp này cũng được tiến hành phối hợp với nút mạch hóa chất Làmột phương pháp rẻ tiền, dễ làm nhưng không làm được với các khối u lớnhoặc có nhiều khối

1.1.4.6 Đốt khối u bằng sóng cao tần(Radio Frequency Ablation) [16]

Khối u được đốt bằng nhiệt sóng cao tần để gây hoại tử Phưong phápnày được sử dụng đối với những khối u nhỏ và có thể tiến hành đồng thờicùng với nút hóa chất động mạch gan

1.1.4.7 Phương pháp điều trị qua đường động mạch gan [3] [20]

Thuốc được đưa vào một hay nhiều lần, đơn độc hay phối hợp tùy theotừng phác đồ điều trị Do động mạch gan không phải là động mạch tận (cótuần hoàn bên qua đám rối động mạch quanh đường mật trong gan ) nên hiệuquả điều trị không cao

1.2 Sinh lý đông cầm máu

Đông- cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếpnối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý Cầm máu và đụng mỏuliên quan chặt chẽ với nhau, theo quan niệm hiện nay, hai hiện tượng nàycùng nằm trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đôngbịt kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu.[4][32][40]

Từ thế kỷ 17 đã có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông cầmmáu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammerster(1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt(1895) đề xuất học thuyếtenzym về quá trình đụng mỏu Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng,tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tốmạch, yếu tố nội mạch [27][44].

- Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô

kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn

Theo quan niệm hiện nay đông cầm máu là quá trình hết sức phức tạpđược tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, và các yếu tốđụng mỏu

Về cơ bản đụng-cầm mỏu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu,đông mỏu huyết tương và tiêu fibrin [4],[56]

1.2.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương,ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máuban đầu Đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:

Tế bào

nội mạc

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc (collagen,WWF…)

Giải phóng Thromboplastin

tổ chức

Phản xạ Thần kinh

Yếu tố 3 TC

Thromboxan A2, ADP…

Fibrin; XIIIa

Chú thích: v- WF: von- Willebrand factor: yếu tố von- Willebrand

Sơ đồ 1.1: Cơ chế cầm máu theo A.V Hoffbrand, J.E.Pettit [41]

- Yếu tố co mạch: Được thực hiện nhờ hai cơ chế thần kinh và thể dịch.

Khi mạch máu bị tổn thương, tế bào nội mạc giải phóng ra chấtangiotensinII, tiểu cầu được hoạt hóa và giải phóng ra serotonin, thromboxanA2…là những chất gây co mạch [4][48]

-Yếu tố thành mạch:

+ Trên bề mặt các tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong

đó có chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyếtkhối và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hóa antithrombin III làmột chất ức chế rất mạnh các enzyme đụng mỏu

+ Dưới lớp glucocalyx cũn cú một màng lipit kép chứa ADPase-đõy làmột enzyme thúc đẩy cho sự thoỏi giỏng ADP(chống được dính và ngưng tậptiểu cầu)

+ Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất họat các peptidhoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch

+ Tế bào nội mạc còn chứa enzyme prostacyclin synthetase, chuyểnacid arachidonic thành prostacyclin(PGI2)-cú tác dụng ức chế ngưng tập tiểucầu rất mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenylate-cyclase để tạo ramột lượng lớn AMP vòng [4],[23],[44]

+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố Von-Willeband-cầnthiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở dưới nội mạc

- Yếu tố tiểu cầu: màng tiểu cầu có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diệntiếp xúc Ngoài màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố

V, VIII, XIII.Trong bào tương chứa nhiều sợi actomyosin, ATP, ADP,thromboxan A2 và các photpholipid đặc biệt tham gia vào cơ chế đông cầmmáu Hiện nay người ta đã biết một số yếu tố tiểu cầu sau:

+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC –globulin để hoạt hóaprothrombin thành thrombin.

+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tácdụng của thrombin

+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi tiểu cầu Yếu

tố này rất cần thiết để hình thành thrombplastin nội sinh bằng cách tương tácvới các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyểnprothrombin thành thrombin

+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của anti heparin.+ Yếu tố 5: là yếu tố có khả năng làm đụng mỏu, tác dụng giốngfibrinogen

+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết

+ Yếu tố 7:là đồng yếu tố với thromboplastin vỡ nú có khả năngchuyển prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thrompoplastin

tổ chức, ion canxi hay yếu tố 5

+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của tổ chức, trong đó cóhoạt tính chống đông có liên quan với phosphatidincerin

+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosterin, tạo điều kiện cho cocục máu được tốt hơn

+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do tiểu cầu tạo ra mà do tiểu cầuhấp thu được từ đường tiêu hóa

+ Yếu tố 11: là thromboplastin của tiểu cầu

+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợihuyết, do chính tiểu cầu hấp thụ lên bề mặt của nó

+ Yếu tố 13: là ADP

Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.

1.2.1.1.Các giai đoạn của cầm máu ban đầu [4] [32] [40]

Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiệntượng sau [3][16]

Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:

+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, nhữngkích thích đau từ nơi bị tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảmlượng máu thoát ra ngoài Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tếbào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, tiểu cầu được hoạt hóa và giảiphóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch.[3],[16] Kếtquả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ lại làm dòngchảy của máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch Đồngthời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu đông [16]

+ Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bịtổn thương lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màngnền, vi sợi, chất chun….tạo điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưngtõp tiểu cầu xảy ra, trong đó tiểu cầu có điện tớch õm dính vào collagen cóđiện tích dương là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế [16]

Do lực hút tĩnh điện: tiểu cầu có điện tớch õm vỡ có nhiều acid Sialic ởmàng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương

Do yếu tố Von-willbrand đóng vai trò như “chất keo sinh học” gắn kếtcác phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trớ dớnh

Khi lớp tiểu cầu đầu tiên dính vào collagen (tiểu cầu được hoạt hóa)chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong tiểu cầu đó là nhữngchất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu, các tiểu cầu kết tụ lại tại nơi tổnthương thành mạch

1.2.1.2 Hoàn thành nút cầm máu ban đầu.

Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau dohiện tượng ngưng tập tiểu cầu càng tăng lên nờn nỳt tiểu cầu to lên, đồng thời nhờ

có hiện tượng co cục mỏu nờn nỳt tiểu cầu mới trở nên chắc và ổn định

Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là tiểu cầu (phải lànhmạnh và còn nguyên vẹn các thành phần ) và huyết tương (cung cấp nhiềuthành phần tham gia vào sự co cục máu)

Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút tiểu cầu hay ”nỳt trắng”.Đối với vết thương nhỏ, nhờ nút tiểu cầu máu có thể ngừng chảy Đối với cácvết thương lớn, nút tiểu cầu tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máuđược thực hiện nhờ quá trình tiếp theo-quỏ trỡnh đụng mỏu [3][16]

1.2.2 Đụng mỏu huyết tương.

1.2.2.1 Các yếu tố đụng mỏu.

Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein huyết tương tham gia vàoquá trình đụng mỏu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên bằngcác chữ số La mã Nhưng về sau đó cú sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi(như các yếu tố III,IV,VI) vỡ khụng tương ứng với một protein riêng biệt nào,nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prekallikrein,HMWK) Dưới đây là bảng các yếu tố đụng mỏu với các đặc điểm của chúng(bảng 1.2)

Bảng 1.2: Các yếu tố đụng mỏu và một số tính chất của chúng.

Yếu tố huyết tươngNồng độ ở

(mg/dl)

Thànhphần điện

di Chức năng Bán huỷ

Nơisảnxuất

PhụthuộcKYếu tố I

(fibrinogen) 150-400  globulin Cơ chấtđông máu 90 giờ Gan KhôngYếu tố II

(prothrombin) 10 – 15 Globulin zymogen,  60 giờ Gan CóYếu tố V

Proaccelerin 0,5- 1,0  globulin Đồng yếutố 12-36giờ Gan KhôngYếu tố VII

(proconvertin) 1,0  globulin zymogen 4- 6 giờ Gan CóYếu tố VIII

(Stuart factor) 0,75 Albumin zymogen 24 giờ Gan CóYếu tố XI

(PTA*) 1,2 Globulin zymogen 40 giờ Gan,  CóYếu tố XII

cao (HMWK**) 2,5  globulin Đồng yếutố 6,5 ngày Gan Có

*: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin huyết tương.

**: HMWK (hight molecular weigh kininogen): kininogen phân tử lượng cao.

1.2.2.2.Những giai đoạn qua các con đường đụng mỏu

* Con đường đụng mỏu nội sinh:

+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đụng mỏu nộisinh Thỏc đụng mỏu thực sự được hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tốXII, XI, kallikrien, HMWK vào bề mặt điện tích âm

Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tốXII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyên prekallikrein thànhkallikrein nhờ vai trò chung gian của HMWK Kallikrein tạo ra lại xúc tác đểchuyển XII thành XIIa nhiều hơn [16].(sơ đồ 1.2)

Chú thích: - PL: phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu).

- TF: yếu tố tổ chức

- HMKW: kininogen trọng lượng phân tử cao

Sơ đồ 1.2 Cơ chế đụng mỏu (theo M A Laffan và A E Bradshaw; ractical

haematology, 8 th edition, 1994).[32]

Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa Dưới tác dụngcủa XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được thành IXa Yếu tố IXalại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hóa với sự có mặt của ion calci vàphospholipids (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa.Đến giai đoạn này ,cũn cú sự tham gia hợp lực của con đường đụng mỏungoại sinh nữa

+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực hiện nhờphức hợp prothrombinase (gồm Xa,Va, ion calci và phospholipids) Thrombin

có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của quá trình đụngmỏu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va

* Con đường đụng mỏu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu

tố tổ chức (tissue factor=TF)

+ Phức hợp yếu tố tổ chức- yếu tố VIIa: do TF cú ỏi tớnh cao với yếu

tố VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thi TF

và VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hóa thành VIIa

+ Hoạt hóa yếu tố X và IX: phức hợp TF-VIIa có thể xúc tác để hoạthóa được cả yếu tố X và yếu tố IX

Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo hợpvới VIIIa để tạo nên phức hợp đẳng phân Phức hợp này sẽ hoạt hóa X thành

Xa Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và phospholipid sẽhoạt hóa II và IIa (thrombin) [32]

* Sự tạo thành fibrin:

+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là mộtenzym để chuyển fibrinogen thành fibrin.

+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa đểtạo thành XIIIa, sự hoạt hóa này đựoc tăng cường khi có ion calci

Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polyme trở thành không tan qua việc tạocác liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ramối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibronectin…) nhờ đó

mà cục máu đông vững chắc hơn Đến đây cục máu đông hình thành, bít chỗthành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng của quá trỡnh đụng cầmmáu ( sơ đồ 1.3)

Sơ đồ 1.3 Sự tạo thành fibrin [32]

1.2.3 Tiêu fibrin.

1.2.3.1 Hoạt hóa plasminogen thành thành plasmin.

Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạtplasminogen Tất cả các chất t-PA, urokinase, streptolinase…đều thực hiệnviệc hoạt hóa theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của plasminogen quamối liên kết với arginin và valin Trong các chất hoạt hóa plasminogen thì t-

PA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lựchoạt hóa tăng lên rất nhiều khi có mặt fibrin

1.2.3.2 Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin.

Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân hủy fibrinkhông hòa tan và tạo ra các vật phẩm thoái hóa có trọng lượng phân tử thấp,hòa tan Sự thoỏi giỏng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giaiđoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D

và E [4] [27][40]

Sơ đồ 1.4 Quá trình tiêu fibrin [32]

1.3 Rối loạn đông - cầm máu ở bệnh nhân ung thư gan điều trị hóa chất: Bệnh gan nói chung thường cú cỏc liên quan đến những bất thường của

hệ thống đông cầm máu và mức độ trầm trọng của các rối loạn này phụ thuộcvào tình trạng nặng của bệnh [2] [50] [67]

 Giảm tiểu cầu:

Giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi: bản thân các bệnh lý về gan đó

cú giảm số lượng tiểu cầu [41] , các bệnh lý mãn tính ở gan có giảm tiểu cầuchiếm 15- 42 %, [14], [41] các nguyên nhân có thể là do tăng phá hủy tiểucầu trung gian bởi Immunoglobulin, giảm các glycoprotein (TPO) để tủy sảnxuất Megakaryocytes và tiểu cầu [68]

Ngoài ra việc điều trị hóa chất sẽ gây ra các tác dụng phụ gây độc tínhvới tủy xương gây giảm tiểu cầu

 Giảm chất lượng tiểu cầu:

Song song với giảm số lựợng tiểu cầu, chất lượng của tiểu cầu cũng giảm,suy giảm ngưng tập tiểu cầu với các chất khác nhau: ADP, thrombin, ristocetin [42] [50] [61] Các bất thường trên bị gây ra bởi sự hình thành các chất ức chếtiểu cầu dẫn đến sự bỏm dớnh và ngưng tập gặp nhiều khó khăn

 Rối loạn đụng mỏu:

Gan tổng hợp ra hầu hết các yếu tố đụng mỏu huyết tương : Fibrinogen(yếu tố I), V, XIII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K như yếu tố II, VII, IX,

X Ngoài ra gan còn tổng hợp các chất ức chế đụng mỏu chủ yếu như antithrombin III, Protein C, S, Z, và vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết nhưPlasminogen, alpha anti plasmin [2] [17] [55]

- Giảm các yếu tố phụ thuộc vitamin K: các yếu tố II, VII, IX, X hay còngọi là nhóm PPSB và hai chất ức chế sinh lý là Protein S, C chúng được tổng

hợp ở gan dưới dạng tiền chất và chỉ khi có mặt của vitamin K thì sự tổng hợp

ra chúng mới thực sự trọn vẹn Do tổng hợp ở gan nên nồng độ của PPSBtrong huyết tương phản ánh trung thành chức năng của gan ( với điều kiện đủVitamin K) Cho nên khi tế bào gan bị tổn thương do ung thư sẽ ảnh hưởngđến chức năng đụng mỏu, khi ta điều trị hóa chất không những tế bào ung thư

bị tiêu diệt mà cả một phần những tế bào lành cũng bị ảnh hưởng dẫn đến cácrối loạn đụng mỏu ắt sẽ xảy ra Nhưng nếu điều trị bằng hóa chất có tính chu

kỳ các tế bào ung thư sẽ bị tiêu diệt dần và sự phục hồi của tế bào lành cũngxảy ra do đó đến một thời điểm thì sự cân bằng của quá trình đụng mỏu có thể

sẽ được hồi phục do đó các xét nghiệm theo dõi đụng mỏu trong suốt thờigian điều trị sẽ biết được diễn biến của đáp ứng điều trị

- Vitamin K được hấp thu ở màng ruột non sau khi được hòa tan trong cácchất béo dưới tác dụng của muối mật, khi giảm hấp thu vitamin K do giảm hấpthu mỡ liên quan đến giảm nồng độ muối mật do chế độ dinh dưỡng hoặc do tácdụng phụ của thuốc(nụn nhiều) làm cho gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của cácyếu tố nói trên, các chất này có đặc điểm : mang đặc tính kháng nguyên củachớnh cỏc yếu tố đụng mỏu tương ứng có hoạt tính sinh học đụng mỏu thấp.thậm chí một số chỳng cũn cú hoạt tính ức chế đụng mỏu nữa [60] [68]

- Giảm các yếu tố đụng mỏu không phụ thuộc vitamin K

Gan còn là nơi sản xuất ra các yếu tố đụng mỏu không phụ thuộcVitamin K nên khi gan có tổn thương, họai tử tổ chức có thể dẫn đến giảmcác yếu tố V, VIII Mặt khác suy yếu chức năng gan càng làm giảm khả năngthanh thải một số yếu tố đụng mỏu đó hoạt hóa ( như IXa, Xa, XIa và t-PA)trong tuần hoàn, điều này càng có thể gây ra một rối loạn đụng mỏu

Giảm Fibrinogen:

Ở bệnh nhân gan lượng fibrinogen có thể bình thường hoặc giảm, lượngfibrinogen giảm do tiêu thụ nhiều vào quá trình đụng mỏu và tiêu fibrin thứphát, khi DIC có kèm theo fibrinogen giảm dưới 1g/l tiên lượng bệnh nặng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

39 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư gan nguyờn phỏt, được điều trịhóa chất theo phác đồ PIAF tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnhviện Bạch mai từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân tại trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạchmai đồng ý tham gia nghiên cứu, được chẩn đoán là ung thư gan nguyờn phátđiều trị bằng hóa chất toàn thân,

Phác đồ điều trị PIAF : Ciplastin 20mg/m² da truyền tĩnh mạch x 4 ngày Doxorubicin 40mg/m² da truyền tĩnh mạch x 4 ngày 5FU 400mg/m² da truyền tĩnh mạch x 4 ngày Interferon tiêm dưới da x 4 ngày

Điều trị 6 đợt, chu kì 21-28 ngày

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ bệnh nhân:

Những bệnh nhân có điều trị các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đôngcầm máu

Ung thư gan nhưng kèm theo các bệnh khác như:bệnh hệ thống, ungthư di căn gan, tiểu cầu < 100 G/l

Bệnh nhân bỏ điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu , theo chiều dọc, so sánh trước và sau điều trị

- Các thông số nghiên cứu:

+ Tuổi, giới

+ Giai đoạn bệnh

+ Phương pháp điều trị: hóa chất toàn thân

+ Số đợt điều trị

+ Xét nghiệm: đông cầm máu

Số lượng tiểu cầu, PT, APTT, TT, Fibrinogen, nghiệm pháp rượu, nghiệmpháp von-kaulla, định lượng D-dimer

+ Các XN khác: HBsAg

+ Sử dụng chế phẩm máu

- Thời điểm lấy mẫu XN:

+ Lần 1: Sau khi chẩn đoán xác định ung thư gan nguyờn phỏt

cú chỉ định dùng hóa chất, chưa điều trị

+ Lần 2: Sau khi điều trị hóa chất 3 chu kỳ

+ Lần 3: Sau khi điều trị hóa chất 6 chu kỳ

- Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, từ tháng 1 đến tháng 7 năm

2009, chúng tôi chọn được 39 bệnh nhân ung thư gan nguyờn phỏt điều trịhóa chất đủ 6 chu kỳ thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán và loại trừ của nghiêncứu

2.2.2 Các nội dung nghiên cứu.

a: Đặc điểm xét nghiệm đụng mỏu ở bệnh nhân ung thư gan.

- Thực hiện các xét nghiệm đụng-cầm mỏu ở bệnh nhân ung thư gantrước điều trị:

Tính giá trị trung bình của từng loại loại xét nghiệm và tỉ lệ bệnhnhân cú cỏc rối loạn xét nghiệm đông cầm máu

Các xét nghiệm được coi là rối loạn:

+ Số lượng tiểu cầu dưới 150 G/L

+ PT (%) giảm dưới 70%

+ rAPTT trên 1,25

+ TT trên 25 giây

+ Fibrinogen giảm dưới 2g/l

+ D-dimer tăng trên 250 ng/ml

+ Nghiệm pháp rượu dương tính

+ Nghiệm pháp Von-Kaulla dương tính

- So sánh xét nghiệm đụng mỏu của bệnh nhân ung thư gan trước điềutrị và sau điều trị hóa chất:

+ So sánh giá trị trung bình các xét nghiệm bệnh nhõn : trướcđiều trị, sau 3 đợt, sau 6 đợt

+ So sánh tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn xét nghiệm đông cầm máutrước điều trị, sau 3 đợt, sau 6 đợt điều trị

b: Nghiên cứu liên quan: Liên quan rối loạn đụng mỏu với: HBsAg,

Phân loại giai đoạn theo [7],[16]: Hệ thống phân chia giai đoạn TNM

của UICC dựa vào 3 yếu tố: khối u nguyờn phỏt (T), Hạch khu vực (N), dicăn xa (M) chia làm 4 giai đoạn:

-Các bước tiến hành nghiên cứu được mô tả tóm tắt theo sơ đồ sau:

2.2.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

* Mẫu nghiệm:

- Lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đôngnatri citrate 3,8% với tỷ lệ 1/10, để lấy huyết tương làm các xét nghiệm tỷ lệprothrombin ,thời gian APTT, thời gian prothrombin, thời gian Thrombin,nghiệm pháp rượu, nghiệm pháp Vol-kaulla, định lượng fibrin, phát hiệnfibrin D-dimer

- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống nhựa có sẵn chất chống đông bằngEDTA nước (1mg/1ml) để đếm số lượng tiểu cầu

- Máy đếm tế bào tự động :XT 1800i hãng sysmex của Nhật Bản.

- Tủ lạnh, bể ấm, ống nghiệm, - Máy ly tâm: Hitachi

- Đồng hồ bấm giây, bơm kim tiêm, bông cồn, dây garo

* Các hóa chất sinh phẩm

- Dung dịch natri citrate 3,8%, dung dịch CaCl2 0,1M; 0,2M, dung dịchđệm Michaelis pH=7,3

- Nước cất 2 lần, dung dịch acid acetic 2%, cồn ethanol 99 độ

- Tất cả các xét nghiệm đều được thực hiện trên máy phân tích đụng mỏu

tự động nhãn hiệu CA-1500 của hãng Sysmex, hoá chất thromborel S cho xétnghiệm PT, Dade Actin FS Reagente PTT cho xét nghiệm aPTT, DadeReagente Thrombina cho định lượng fibrinogen và D-Dimer plus dùng chođịnh lượng D-Dimer đều của Dade Behring

- Số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy phân tích XT 1800i của Sysmex

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá:

Kỹ thuật xét nghiệm thực hiện theo quy trình đang áp dụng tại phòng xétnghiệm đụng mỏu, tế bào khoa Huyết học-truyền mỏu.bệnh viện Bạch mai

* Đếm số lượng tiểu cầu: bằng máy đếm tế bào XT 1800i.

Đánh giá kết quả [ 21]:

- Số lượng tiểu cầu giảm: dưới 150 G/l

- Số lượng tiểu cầu bình thường : từ 150-400 G/l

- Số lượng tiểu cầu tăng : trên 450 G/l

* Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT: Activited Partial thromboplastin time):

- Nguyên lý:

+ Xét nghiệm APTT là thời gian phục hồi calci của huyết tương nghèotiểu cầu mà trong điều kiện bão hòa cephalin và kaolin.

+ Cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu, Kaolin có tác dụng hoạthóa tối đa các yếu tố tiếp xúc Đây là một xét nghiệm rất tốt để đánh giá conđường đụng máu nội sinh

- Kỹ thuật: xét nghiệm APTT bằng máy CA 1500 của Nhật Bản

- Đánh giá kết quả:

+ Đỏnh giá bằng chỉ số rAPTT (APTT bệnh/ chứng)

rAPTT = APTT bệnh ( giây) / APTT chứng (giây)

 APTT bình thường: rAPTT = 0,8-1,25

 APTT rút ngắn: rAPTT < 0,8

 APTT kéo dài: rAPTT > 1,25

* Thời gian prothrombin (Prothrombin Time:PT) (thời gian Quick)

- Nguyên lý: PT là thời gian đông của huyết tương đã được chống đôngbằng natri citrat sau khi cho vào một lượng thromboplastin tổ chức và mộtnồng độ calci tối ưu Xét nghiệm này đánh giá con đường đụng máu ngoạisinh (các yếu tố II, VII, X)

- Kỹ thuật: xét nghiệm APTT bằng máy CA 1500 của Nhật Bản

INR = [ PT bệnh (giây) / PTchứng (giây) ] ISI.

Kết quả thể hiện bằng INR thường được sử dụng trong theo dõi, đánh giáhiệu quả điều trị kháng Vitamin K

* Thời gian thrombin (Thrombin Time: TT)

- Nguyên lý: TT là xét nghiệm thăm dò giai đoạn sau cùng của quá trìnhđụng mỏu: Giai đoạn tạo fibrin (trừ yếu tố XIII) TT đánh giá khả năng hìnhthành Fibrin

Thêm một lượng thrombin vào huyết tương của bệnh nhân và đo thờigian đông

- Kỹ thuật: xét nghiệm APTT bằng máy CA 1500 của Nhật Bản

- Đánh giá kết quả:

Đánh giá dựa vào chỉ số rTT

rTT = TT bệnh (giây) / TT chứng (giây)

TT kéo dài khi rTT > 1,25

TT kéo dài gặp trong điều trị heparin, giảm nặng fibrin, tăng D-dimer,bệnh lý chất lượng fibrin

- Thời gian thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin (do thrombinchuyển fibrinogen thành fibrin)

* Nghiệm pháp ethanol (nghiệm pháp rượu):

- Nguyên lý: các monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữafibrinogen và fibrin, nó là kết quả tác động phân hủy của thrombin Khi lượngthrombin thấp thỡ cỏc monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin.Các fibrin monomer, fibribnogen và các sản phẩm thoỏi giỏng tạo thành phứchợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel hóa dưới tácdụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh (4 độ C)

* Thời gian tiêu euglobulin (nghiệm pháp Von-kaulla):

- Nguyên lý: huyết tương được pha loãng và acid hóa nhằm tácheuglobulin (là thành phần có chứa các hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t-PA-plasminogen, fibrinogen), đồng thời loại bỏ tất cả các thành phần ức chếquá trình tiêu cục đông Rồi sau đó cho euglobulin đông trở lại, nhờ đó có thểtheo dõi sự tiêu euglobulin dễ dàng hơn Đây là một xét nghiệm rất tốt đểthăm dò tiêu euglobulin tổng quát

- Đánh giá kết quả:

Bình thường thời gian tiêu euglobulin (từ đông đến tan ): > 60 phút.Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong vòng mộtgiờ đầu Tùy mức độ:

+ Tiêu fibrin nhẹ (tiềm tàng):thời gian tiêu euglobulin 45-60 phút

+ Tiêu fibrin vừa: thời gian tiêu euglobulin 30-45 phút

+ Tiêu fibrin bán cấp: thời gian tiêu euglobulin 15-30 phút

+ Tiêu fibrin cấp: thời gian tiêu euglobulin <15 phút

+ Tiêu fibrin tối cấp:Vừa đông xong là tan ngay

Nghiệm pháp Von- Kaulla dương tính gặp trong tiêu sợi huyết tiờnphỏt hoặc thứ phát

D Kỹ thuật: xét nghiệm APTT bằng máy CA 1500 của Nhật Bản.

- Đánh giá kết quả:

+ Bình thường: nồng độ D-dimer trong huyết thanh là < 200mg/l

+ D-dimer tăng trong các trường hợp đụng mỏu rải rác trong lòng mạchcấp và mạn, tiêu sợi huyết tiờn phỏt, huyết khối, sau phẫu thuật

2.2.4 Xử lý số liệu:

Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trênchương trình SPSS 15.0 và Epi info 6.04 của Tổ chức Y tế thế giới

- Mô tả kết quả:

+ Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệchchuẩn (X  SD) hoặc phân nhóm thành biến nhị phân và trình bày theo

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu.

Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi có 39 BN, trong đó nam giới

chiếm 79,5%, nữ giới 20,5% (biểu đồ 3.1), tỉ lệ nam: nữ là gần 4:1

%

79.5 20.5

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố theo lứa tuổi

- Hầu hết bệnh nhân ở tuổi từ 40 – 69, trong đó số bệnh nhân ở lứa tuổi 50 -

59 chiếm tỷ lệ cao nhất (43,6%), chỉ có 5,1% bệnh nhân trên tuổi 70

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg (+) theo giới.

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐễNG MÁU TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Số lượng tiểu cầu và một số xét nghiệm đụng mỏu của bệnh nhân trước điều trị được trình bày ở bảng : 3.4 – 3.6

Bảng 3.4 Giá trị trung bình các xét nghiệm đông cầm máu trước điều trị:

Nhận xét: Giỏ trị trung bỡnh các xét nghiệm đều trong giới hạn bình

thường tuy nhiên có xét nghiệm D-dimer tương đối cao

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân cú cỏc rối loạn đụng mỏu trước điều trị

Nhõn xét: Trong 39 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân

không có rối loạn nào trong các xét nghiệm đông cầm máu chiếm 28.2% Cònlại 71.8% bệnh nhân có rối loạn đơn thuần một trong các xét nghiệm đôngcầm máu (giảm tiểu cầu, PT giảm, APTT kéo dài, DIC, D-dimer tăng ) hoặcrối loạn kết hợp giữa các rối loạn đú Cỏc bất thường xét nghiệm này có xuhướng giảm đông Giảm tiểu cầu < 150G/l chiếm 33,3%, tỷ lệ BN cú cỏc rốiloạn đông cầm máu trước điều trị chiếm các tỉ lệ khác nhau đặc biệt là có PT

% giảm chiếm 33,3 %, D-dimer tăng chiếm 43,6 %