ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ điều BIẾN LIỀU ĐỒNG THỜI UNG THƯ hạ HỌNG GIAI ĐOAN III IVB tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

Nếu trước đây xạ trị chỉ mang tính chất giảm nhẹ triệu chứng cho BNthì hiện nay phác đồ hóa xạ trị đồng thời trên những BN thể trạng còn tốt, cácchỉ số huyết học, gan, thận bình thường đ

NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA-XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU ĐỒNG THỜI UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOAN III-IVB

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI- 2018

NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA-XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU ĐỒNG THỜI UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOAN III-IVB

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ung thư

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cố PGS.TS Trần Đăng Khoa người thầy hướng dẫn đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng Chủ tịch Hội đồng và các thầy, cô trong Hội đồng đã dành cho em những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác đáng giúp em hoàn thành luận văn này.

-Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể các thầy cô trong bộ môn Ung thư - trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và truyền đạt kiến thức cho tôi để hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa xạ trị và khoa nội 2 và các phòng ban của Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội, các đồng nghiệp

và bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát mà bệnh nhân và người thân của họ đã và đang phải trải qua.

Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Hà Nội, ngày 5 tháng 09 năm 2018

Nguyễn Hoài Nam

Tôi là Nguyễn Hoài Nam, Học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của cố PGS.TS Trần Đăng Khoa và PGS.TS Lê Văn Quảng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng09 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Hoài NamCHỮ VIẾT TẮT

3D-CRT: Three - Dimension conformal Radiotherapy

AJCC: American Joint Committee on Cancer

CT: Computerized Tomography

CTV: Clinical target volume

EGFR: Epidermal growth factor receptor

EORTC: European Organisation for Research and Treatment ofCancer

FNA: Fine Needle Aspiration

IMRT: Intensity modulated radiotherapy

IGRT: Image- gudied radiotherapy

JO - IMRT: Jaw only - Intensity modulated radiotherapy

MLC: Multi Leaf Collimator

MRI: Magnetic Resonance Imaging

PTV: Planning treatment volume

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group

RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hạ họng 3

1.1.1 Hạ họng 3

1.1.2 Hệ bạch huyết 5

1.1.3 Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng 5

1.2 Dịch tễ học ung thư hạ họng 7

1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng 8

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 8

1.3.2.Chẩn đoán cận lâm sàng 9

1.3.3 Mô bệnh học 11

1.3.4 Chẩn đoán 12

1.4 Điều trị ung thư hạ họng giai đoạn III-IVb 14

1.4.1 Phẫu thuật ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn muộn 14

1.4.2 Xạ trị 15

1.4.3 Hóa trị 16

1.4.4 Phương pháp hoá-xạ trị 18

1.4.5 Liệu pháp trúng đích (Target Therapy) 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.2.4 Cách chọn mẫu 23

2.3.1 Thu thập các thông tin trước điều trị 23

2.3.2 Tiến hành điều trị 25

2.3.3 Đánh giá đáp ứng điều trị 29

2.3.4 Độc tính của phác đồ 29

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.5 Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 30

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân ung thư hạ họng 32

3.1.1 Tuổi và giới 32

3.1.2 Yếu tố nguy cơ 32

3.1.3 Lý do vào viện 33

3.1.4 Thời gian xuất hiện bệnh 33

3.1.5 Vị trí u qua nội soi 34

3.1.6 Đặc điểm hình thái u 34

3.1.7 Xếp loại giai đoạn TNM 35

3.1.8 Độ mô học 36

3.2 Đánh giá đáp ứng điều trị 36

3.2.1 Thời gian xạ trị 36

3.2.2 Liều xạ trị 37

3.2.3 Số chu kỳ hóa chất 37

3.2.4 Đáp ứng cơ năng 38

3.2.5 Đáp ứng thực thể 38

3.2.6 Toàn trạng bệnh nhân sau điều trị 39

3.2.7 Mối liên quan giữa độ tuổi và tỷ lệ đáp ứng 39

3.2.8 Mối liên quan độ mô học và tỷ lệ đáp ứng 40

3.2.9 Mối liên quan giữa số ngày xạ trị với tỷ lệ đáp ứng 40 3.2.10 Mối liên quan giữa số chu kỳ hóa chất truyền với tỷ lệ đáp ứng .41

3.2.13 Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với tỷ lệ đáp ứng 44

3.3 Độc tính của phác đồ 45

3.3.1 Độc tính trên hệ tạo huyết 45

3.3.2 Độc tính trên gan, thận 47

3.3.3 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48

4.1.1 Tuổi và giới 48

4.1.2 Yếu tố nguy cơ 49

4.1.3 Lý do vào viện và thời gian xuất hiện bệnh 50

4.1.4 Đặc điểm u nguyên phát 52

4.1.5 Giai đoạn TNM 52

4.1.6 Độ mô học 55

4.2 Đáp ứng điều trị và độc tính của phác đồ 56

4.2.1 Chấp hành điều trị của bệnh nhân 56

4.2.2 Đáp ứng cơ năng, thực thể 60

4.2.3 Tình trạng toàn thân trước và sau điều trị 61

4.2.4 Độc tính trên hệ tạo huyết 62

4.2.5 Độc tính trên gan, thận 63

4.2.6 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 63

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ theo yếu tố nguy cơ 32

Bảng 3.3: Phân bố tỷ lệ theo lý do vào viện 33

Bảng 3.4 Xếp giai đoạn TNM 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân chấp hành thời gian xạ trị 36

Bảng 3.6 Liều chiếu xạ 37

Bảng 3.7 Chấp hành liệu trình điều trị hóa chất 37

Bảng 3.8: Tỷ lệ đáp ứng cơ năng 38

Bảng 3.9: Tỷ lệ đáp ứng thực thể 38

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng và độ tuổi 39

Bảng 3.11: Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng và độ mô học 40

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với thời gian xạ trị 40

Bảng 3.13 Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng với số chu kỳ hóa chất 41

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn u 42

Bảng 3.15 Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn hạch 43

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn bệnh 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ chu kỳ giảm bạch cầu 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ chu kỳ giảm bạch cầu hạt 45

Bảng 3.19 Số chu kỳ giảm huyết sắc tố 46

Bảng 3.20 Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu 46

Bảng 3.21 Độc tính trên gan thận 47

Bảng 3.22 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 47

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ theo thời gian xuất hiện bệnh 33

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ theo vị trí u qua nội soi 34

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ theo hình thái u qua nội soi 34

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ theo độ mô học 36

Biểu đồ 3.5: Toàn trạng bệnh nhân trước và sau đt 39

Hình 1.1: Hầu nhìn từ phía sau 3

Hình 1.2 Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng 5

Hình 1.3: Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin 6

Hình 1.4 Một số hình ảnh tổn thương hạ họng trên CLVT 10

Hình 1.5: Tổn thương ung thư hạ họng trên PET/CT 11

Hình 1.6 UTBMV biệt hóa cao 12

Hình 1.7 UTBMV biệt hóa kém .12

Hình 2.1 Cố định bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt 26

Hình 2.2 Quá trình mô phỏng và xạ trị 26

Hình 2.3 Đường đồng liều và DVH 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng (UTHH) là bệnh ung thư tương đối phổ biến Tại ViệtNam, loại ung thư này cũng đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ(UTĐC) [1]và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây, chỉ sau ung thưvòm mũi họng UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất trongcác UTĐC Trên toàn thế giới hàng năm có khoảng 238.000 ca mới mắc và106.000 trường hợp tử vong [2] Theo ước tính của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ,mỗi năm có 3.000 trường hợp mới mắc UTHH [3]

Ung thư hạ họng thanh quản hạ họng ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm

do các triệu chứng khởi đầu thường âm thầm, bệnh nhân chủ quan Phát hiệntổn thương nhỏ dễ bị bỏ sót hoặc nhầm với viêm nhiễm thông thường Do đó,phần lớn bệnh nhân đến viện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn (III-IV) Khi đó ulớn, lan rộng, đã di căn hạch, hạch xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn xa nênđiều trị ít hiệu quả, tiên lượng xấu Có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến viện

ở GĐ III-IV

Phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển được lựa chọn cho loại UTnày Nhưng thông thường các bệnh nhân thường phát hiện bệnh khi đã quá giaiđoạn phẫu thuật Điều trị GĐ này phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng toàn thâncủa BN Nếu trước đây xạ trị chỉ mang tính chất giảm nhẹ triệu chứng cho BNthì hiện nay phác đồ hóa xạ trị đồng thời trên những BN thể trạng còn tốt, cácchỉ số huyết học, gan, thận bình thường đã đạt được kết quả về kiểm soát bệnhtại chỗ-vùng, tăng thời gian sống thêm, nhưng kèm theo là tăng tác dụng khôngmong muốn của điều trị Với các kỹ thuật xạ trị như 2D, 3D trước đây thườnggây ra nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

mà chủ yếu nhất là teo tuyến nước bọt Hiện nay với kỹ thuật xạ trị điều biến

liều (IMRT) có tác dụng tăng liều cao vào u và làm giảm liều chiếu xạ vào các

cơ quan lân cận như tuyến nước bọt, xương hàm đã đem lại chất lượng cuộcsống tốt hơn cho các bệnh nhân Ung thư hạ họng được điều trị xạ trị

Năm 2008, kỹ thuật xạ trị điều biến liều sử dụng hệ thống chuyển độngngàm độc lập (JO- IMRT) được áp dụng tại bệnh viện K, trung tâm Ung bướu

và Y học hạt nhân Bạch Mai Tháng 11 năm 2015, bệnh viện Ung Bướu HàNội đã đưa vào sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều với bộ chuẩn trực đa lá(MLC) Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của hóa xạ trịđiều biến liều đồng thời trong điều trị ung thư hạ họng Tuy nhiên tạibệnhviện Ung Bướu Hà Nộichưa có một nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúngtôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả hóa - xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư hạ họng giai đoạn III-IVB năm 2017-2018 tại bệnh viện Ung bướu

Hà Nội.

2 Đánh giá một số độc tính không mong muốn của phác đồ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hạ họng

1.1.1 Hạ họng

-Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nó

liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xungquanh Giới hạn dưới của hạ họng ở ngang mức đốt sống cổ 6

-Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của

sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn

Hình 1.1: Hầu nhìn từ phía sau [4]

- Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng, và

vùng sau nhẫn phễu

+ Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếplưỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dưới Được bao quanh bởi 3 thành,thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ởphía sau Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp với các vách hầu Phía trêncác xoang được bao quanh bởi màng giáp móng mà có nhánh trong của thầnkinh thanh quản trên đi qua

+ Vách hầu sau bắt đầu từ một mặt phẳng ngang qua bờ trên xươngmóng, giới hạn dưới là mặt phẳng ngang qua bờ dưới của sụn nhẫn Thànhhọng sau phần lớn bao gồm niêm mạc vẩy phủ cơ khít hầu giữa và dưới vàđược tách khỏi cân trước cột sống bởi khoảng sau hầu Thành sau họng liêntiếp với thành bên của xoang lê

+ Vùng sau nhẫn phễu là mặt sau của thanh quản và mở rộng từ các sụnphễu tới mép sau của sụn nhẫn và miệng thực quản

- Động mạch cấp máu cho hạ họng được nhận từ nhánh của động mạchcảnh ngoài gồm: động mạch giáp trên, các động mạch hầu lên và động mạch lưỡi

- Phân bố thần kinh cảm giác bởi nhánh trong của thần kinh thanhquản trên cùng với các sợi tách ra từ thần kinh lưỡi hầu Thần kinh quặtngược thanh quản và đám rối hầu cung cấp chức năng vận động Vận động cơkhít trên và giữa do thần kinh thanh quản trên và nhánh hầu của dây X và dâythần kinh lưỡi hầu Vận động cơ khít dưới từ nhánh ngoài và nhánh quặtngược của thần kinh X Kích thích cảm giác của xoang lê xuất phát từ nhánhtrong của thần kinh thanh quản trên

Các hạch cổ sâu dưới

Hình 1.2 Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu

liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [5]

Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếpqua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liênquanđến hạch Kuttner

Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai Cáckhối u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sauhọng, bao gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere Phía dưới, kênh dẫn bạchhuyết tới các hạch cạnh khí quản và cổ thấp

1.1.3 Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng

Để thiết lập một cách phù hợp và dễ lập lại khi mô tả các hạch vùng cổ,cung cấp một ngôn ngữ chung giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh và cácnhà chẩn đoán hình ảnh Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbinđược đề xuất bởi nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group và đượcthông qua bởi ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ Hệ thống này phânchia hệ thống hạch cổ thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thểnhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh Hệ

thống Robin được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thưđầu cổ Một số cấu trúc như mạch máu, dây thần kinh không nhìn thấy rõ trênphim chụp CT và MRI vùng đầu cổ Do đó xác định ranh giới cấu trúc giảiphẫu cảu các nhóm hạch cổ trên phim CT và MRI là cần thiết cho các nhà xạtrị khi lập kế hoạch xạ trị.

Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ trên phim CT được thôngqua với sự đồng thuận cao của các học giả đến từ các tổ chức ung thư lớn nhưEORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer),RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)

Hình 1.3: Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin [6]

+ VI: Nhóm trước khí quản

1.2 Dịch tễ học ung thư hạ họng

Ung thư (UT) biểu mô hạ họng thanh quản trên thế giới ước tính hàngnăm có khoảng 1,7% tổng số mới mắc [7] Tỷ lệ mắc có sự khác biệt ở cácvùng địa lý, đa số mắc ở nam giới Ở Pháp, Ý, Ba Lan và Tây Ban Nha, tỷ lệkhoảng 18/100.000 dân/năm Ở nữ giới, tỷ lệ mắc khác nhau dao động từ 0,1-2,9/100.000 dân [8] Bệnh có xu hướng gia tăng ở một số khu vực và gặp ở cả

2 giới nam và nữ

Tại Việt Nam, báo cáo của dự án quốc gia về phòng chống UT giai đoạn2008-2010: tỷ lệ mắc của các UT ở Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.000 dân.Trong đó UT vòm họng, UT khoang miệng và UT hạ họng thanh quản là 3loại UT hay gặp ở nam giới Theo Nguyễn Tuấn Hưng tỷ lệ mắc UT hạ họngthanh quản của Hà Nội giai đoạn 2001-2005: Nam: 2,8/100.000 dân/năm, Nữ:0,3/100 000 dân/năm [9]

Nhóm tuổi hay gặp nhất là khoảng 40-60 tuổi, hiếm gặp ở người trẻdưới 40 tuổi [10]

UT hạ họng, theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ mắc bệnh ở hai giớinam/nữ: 3/1 Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan đếnthiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson) Tiên lượng bệnh ở nữ thườngtốt hơn Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở người trẻdưới 30 tuổi Kéo dài thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh UT sẽ thúc đẩyquá trình mất điều chỉnh tế bào Nguyên nhân là thay đổi gen ức chế sinh ungnhư P53; khuếch đại tiền gen Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điềuchỉnh như: TGF (Transforming growth factor beta) [11], [12]

1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng

Chẩn đoán Ung thư hạ họng dựa vào bộ ba chẩn đoán: Lâm sàng + Nộisoi và chẩn đoán hình ảnh + Mô bệnh học (MBH) [13] Trong đó chẩn đoán

mô bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chấtcủa hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thựcthể khác nhau

Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng cảm giác như có di vật ở bên trong,nuốt đau, nuốt nghẹn tăng dần lan lên tai

- Đau họng lan lên tai

- Khàn tiếng: Khàn tiếng kéo dài, ngày càng tăng và dẫn đến phát âmkhó khăn hoặc khàn đặc, mất tiếng, điều trị nội khoa không khỏi

- Khó thở cần mở khí quản (5-15%): Khi u lớn, chèn ép thanh môn, khóthở thì hít vào Muộn hơn có thể khó thở kiểu hen

- Nổi hạch cổ (30%); sụt cân rõ

Triệu chứng thực thể: Khám hạ họng thanh quản bằng phương pháp nội soi có thể thấy được hình ảnh tổn thương đại thể u

- U sùi,loét, thâm nhiễm, hoặc hỗn hợp cả sùi và loét

- Khám vùng cổ để phát hiện di căn hạch vùng: tùy thuộc vào vị trí củatổn thương u, nên di căn hạch cổ cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệthống hạch bạch mạch của vùng đó Hạch cổ có thể ở một bên, cùng bên vớikhối u, hoặc lan sang bên đối diện

+ Vị trí: Thường là hạch cảnh trên, cành giữa, hạch trước khí quản.+ Tính chất: Hạch rắn, di động kém, hoặc dính

- Khám toàn diện vùng đầu để phát hiện tổn thương kèm theo

Chẩn đoán hình ảnh

XQ thường quy

- Chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại chỗ hiện ít dùng;chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực

Phương pháp siêu âm

- Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan tràntại vùng Trên siêu âm thông thường,hạch bình thường hình ovalhoặc bầu dục,đường kính ngang thường < 1cm; độ dày vỏ hạch < 3mm; có cấu trúc mỡ rốnhạch Siêu âm nhậy hơn khám bằng tay trong phát hiện hạch di căn Qua siêu

âm còn có thể hướng dẫn FNA hạch vùng cổ nếu nghi ngờ

- Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là mộtxét nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

- Giúp chẩn đoán xâm lấn u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận thanhmôn; hạ thanh môn; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn; lập kế hoạchđiều trị

- Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hệ thống CLVT này lần lượt là92%, 100%, và 93% [14]

- Những tiêu chí đánh giá tổn thương của UTHH trên phim CLVT bao gồm:

- Với khối u: sự dầy lên phần mềm ở vị trí khối u gây mất sự đối xứng 2bên; mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên CLVT khoảng mỡ có tối)

- Đánh giá sự xâm lấn sụn: sụn bị tiêu huỷ; tăng phản ứng xơ; khoang tuỷ ởcánh sụn giáp bị thu hẹp

- Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch (trên CLVThình hạch di căn có kích thước trên 15mm); tính chất hạch: hoại tử trung tâm,phá vỡ vỏ

Hình 1.4 Một số hình ảnh tổn thương hạ họng trên CLVT [15]

Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI):

MRI có độ nhạy tốt hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm hay sụn.Quan sát chi tiết những thay đổi bất thường dù là nhỏ nhất ở hạ họng, đánh giáchính xác giai đoạn u, khả năng lan rộng Tuy nhiên, không thích hợp trong đánhgiá BN với u tái phát hoặc sau xạ trị do ảnh hưởng của chất phóng xạ

Phương pháp PET/CT ( Positron Emission Tomography ):

Chụp cắt lớp vi tính bằng điện tử dương là phương pháp ghi hình rất hiệnđại, kết hợp sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với

các chất tham gia vào quá trình chuyển hóa của tế bào Các chất như 11C, 15O,đặc biệt hay dùng là 18FGD (Fluorine 18 gắn với phân tử Deoxyglucose tạothành 18FGD) tiêm vào cơ thể ngay sau khi nó vừa được sản xuất từ lò phảnứng hạt nhân Các chất này sẽ nhanh chóng tham gia vào quá trình chuyểnhóa của tế bào, do tế bào ung thư hấp thụ nhiều hơn chất 18F-6-FluorodeoxyGlucose (FDG) và chuyển thành FDG-6-P giữ lại trong tế bào làm cho việcghi hình dễ dàng hơn Các đầu dò quay quanh cơ thể bệnh nhân sẽ ghi nhậntất cả các thông tin về mật độ phóng xạ trên mọi điểm khác nhau của cơ thể.Máy tính sẽ thu nhận thông tin và dựng hình thành các lát cắt theo các bìnhdiện khác nhau theo không gian ba chiều (3D) tuỳ thuộc vào nhu cầu chẩnđoán Các tổ chức ung thư thường có quá trình chuyển hóa rất mạnh, nên sẽ làcác điểm phát xạ mạnh, nổi trội hẳn trên nền phông phóng xạ bình thường của

mô lành xung quanh Chụp PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất do xácđịnh đặc tính cấu trúc, hình thái bệnh Đặc biệt trong việc đánh giá BN có utái phát và từng được điều trị tia trước đó và phân biệt những thay đổi liênquan đến xạ trị với UT tái phát [16]

Hình 1.5: Tổn thương ung thư hạ họng trên PET/CT [17]

1.3.3 Mô bệnh học

Trong các u ác tính của hạ họng, 95% tổn thương là loại biểu mô vảy.Ngoài ra có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome,

Phân độ mô học ung thư biểu mô vảy:

- Gx: không đánh giá được

- G1: biệt hóa tốt

- G2: biệt hóa trung bình

- G3: kém biệt hóa

- G4: không biệt hóa

Hình 1.6 UTBMV biệt hóa cao Hình 1.7.UTBMV biệt hóa

mô bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng

1.3.4.2 Chẩn đoán giai đoạn

Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2010 ápdụng với ung thư hạ họng (AJCC-2010) [19].

Giai đoạn u (T)

- Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được

- T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

- T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm

- T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận,hoặc u có đường kính lớn nhất>2cm; ≤4ccm

- T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh quản

- T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xươngmóng, tuyến giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanhquản và mô mỡ dưới da)

- T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạchcảnh hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất

Giai đoạn hạch (N)

- Nx: không thể đánh giá được hạch vùng.

- No: không có di căn hạch vùng.

- N1: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm

+ N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm.

- N3: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm

- Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên.

Di căn xa (M)

- Mx: không xác định được có di căn xa

- Mo: không có di căn xa

1.4 Điều trị ung thư hạ họng giai đoạn III-IVb

Điều trị ung hạ họng cần điều trị đa phương pháp kết hợp gồm phẫuthuật, xạ trịvà hóa trị Điều quan trọng là chẩn đoán được giai đoạn và xácđịnh có thể cắt bỏ được khối u hay không [20]

1.4.1 Phẫu thuật ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn muộn

Hiện nay, phần lớn người bệnh lựa chọn điều trị không phẫu thuật Tuynhiên phẫu thuật vẫn là một phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị cùng với

xạ trị, hóa trị [21]

Các nghiên cứu có nhất trí chung là bệnh nhân kém đáp ứng hoàn toàncần trải qua phẫu thuật để loại bỏ khả năng tế bào UT còn lại ở trong nhữngkhối u Đồng thời còn chấp nhận bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn khi ở giai

đoạn N1 thì không cần phải phẫu thuật [22].

Nguyên tắc phẫu thuật: Cắt rộng khối u nguyên phát hạ họng thanh quản

Phẫu thuật bằng robot qua đường miệng (Trans-oral robotic surgery) làmột kỹ thuật cho phép cắt bỏ tốt những UT đầu cổ vị trí cố định [25]

Mặc dù vậy, phẫu thuật cho thấy tỷ lệ biến chứng là khá cao Biến chứng sauphẫu thuật bao gồm nhiễm trùng vết mổ, lỗ rò miệng và hoại tử vạt [26]

1.4.2 Xạ trị

Xạ trị đóng vai trò không thể thiếu trong chỉ định ở hầu hết bệnh nhân

UT HHTQ Những hiểu biết về sinh học xạ trị và bức xạ vật lý đã nâng caohiệu quả khi xạ trị và giảm mức độ độc hại lên các mô bình thường [27].Người ta ước tính có khoảng 60% bệnh nhân UT đầu cổ trong đó có UTHHTQ được xạ trị ở một số giai đoạn [28]

Cải thiện kỹ thuật trong chụp CLVT và MRI cũng như hiểu biết sinh học

đã làm cho việc điều trị có độ chính xác cao [29]

Xạ trị có thể chia thành xạ ngoài hoặc xạ áp sát

Một số kỹ thuật xạ trị:

Xạ trị 3D thông thường (Three Dimension conformal Radiotherapy 3D-CRT): Là kỹ thuật xạ trị mà thể tích liều chiếu xạ được tạo thành một cáchthích hợp nhất với thể tích cần điều trị thông qua việc sử dụng các dữ liệu

-hình ảnh 3 chiều thu nhận được từ chụp CT hoặc MRI Mục đích là đạt đượcliều tối đa vào thể tích cần điều trị trong khi tránh liều xạ nhiều nhất có thểvào các tổ chức lành kế cận, nhờ vào hệ thống phần mềm máy tính.

- Xạ trị điều biến liều (Intensity - modulated radiotherapy - IMRT): làmột dạng phát triển cao hơn từ xạ trị 3D thông thường IMRT mang lại sựphân bố liều có thích ứng cao với thể tích điêu trị thông qua việc sử dụng cáccường độ chùm tia thay đổi Điều này đạt được nhờ việc sử dụng các phânđoạn của chùm tia tĩnh hoặc động Sự phân bố đường đồng liều có thể trùngkhớp gần nhất với thể tích cần điều trị bằng việc thay đổi cường độ liều củamỗi phân đoạn chùm tia IMRT có mối liên quan với khô miệng ít hơn so với xạtrị thông thường (17% so với 73%, p=0,037) Mặt khác, tác dụng không mongmuốn cấp tính và mãn tính là tương tự nhau IMRT hiệu quả trong việc giảmthiểu khô miệng có ý nghĩa thống kê [30] Theo tác giả Sullivan thì IMRT tốthơn so với xạ trị tia ngoại tuyến (external beam radiotherapy - EBRT) vì giảmcác dấu hiệu khô miệng, hoại tử xương và mù mắt, bằng chứng dựa trên 1 tàiliệu tổng quan từ 15 bài báo bao gồm 1555 bệnh nhân [31].Ưu điểm của kĩ thuậtIMRT so với kĩ thuật xạ trị thông thường là đạt liều tối đa vào khối u, liều vào tổchức lành là tối thiểu nhất

Xạ trị với hướng dẫn của hình ảnh (Image gudied radiotherapy IGRT): có sự tích hợp của các kỹ thuật ghi hình chức năng và giải phẫu để xạtrị đạt được độ chính xác cao Mục đích chính là giảm thiểu thể tích lập kếhoạch do các yếu tố kỹ thuật, và thích ứng với sự thay đổi của thể tích biatrong quá trình xạ trị, như là sự thay đổi của thể tích u hoặc giảm trọng lượng

-cơ thể (xạ trị thích ứng) Đây là loại hình xạ trị bao gồm nhiều kỹ thuật xạ trịkhác nhau, bao gồm IMRT

- Xạ trị cắt lớp (Tomotherapy): là một dạng IMRT mới, tích hợp máy xạtrị gia tốc với một máy chụp CT xoắn ốc, do đó bệnh nhân được tia xạ và

chụp hình cắt lớp ở cùng một thời điểm IMRT được thực hiện theo hìnhxoắn ốc tương tự như chụp CT Mô phỏng và IMRT được thực hiện trêncùng một máy.

1.4.3 Hóa trị

Trước đây việc điều trị hoá trị coi như mang mục đích vớt vát với cácung thư GĐ cuối nói chung, kết quả thu được hạn chế và ít được tổng kết.Thực sự thì bản thân phương pháp hoá trị đơn thuần cũng không giải quyếtđược, chính vì thế mà thường được tiến hành phối hợp Ngày nay, nhiềunghiên cứu cho thấy hóa trị kết hợp xạ trị cải thiện thời gian sống thêm cho

UT HHTQ tiến triển tại chỗ, tại vùng tốt hơn xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần.Các thuốc hóa chất mới kết hợp với nhau thành những phác đồ điều trị cho

UT giai đoạn tiến triển, hóa trị có thể làm thay đổi chỉ định phẫu thuật

Phối hợp giữa hóa trị và xạ trị có thể là: HTTr (neo-adjuvant), HXTĐT(concurrent) hoặc hóa trị bổ trợ (adjuvant) Mỗi phương thức phối hợp đều có

ưu, nhược điểm khác nhau

Thuốc hoá chất sử dụng chính trong UTĐC là Cisplatin: là thuốc hóa

chất platinum, thuộc nhóm Alkyl hóa

Tùy theo thể trạng của bệnh nhân (PS=0,1,2,3) và giai đoạn bệnh mà cómột số phương pháp điều trị hóa trị như:

Phương pháp hóa xạ trị đồng thởi:

+ Hóa chất liều cao với cisplatin (ưa thích hơn)

Hoá trị tân bổ trợ sử dụng đơn hoặc đa chất (ví dụ fluorouracil (5-FU),mitomycin C, methotrexate, Cisplatin, carboplatin, và cetuximab) trước xạ trị

có thể cho kết quả ở 60-90% đáp ứng, với 20-50% đáp ứng hoàn toàn trên các

BN có UTĐC chưa được điều trị trước đó [32], [33] Mặc dù hoá trị adjuvant là yếu tố nhạy tia cho cải thiện đáp ứng tại chỗ tại vùng, nhưng hiệuquả cải thiện sống thêm toàn bộ, sống thêm không bệnh và kiểm soát tại chỗ-vùng từ phương thức này thấp hơn so với phương thức hóa xạ đồng thời vàkhông cho thấy lợi ích đối với hệ thống điều trị vi di căn [34] Ngoài ra cũng

Neo-có những bất lợi khác của phương pháp này như phụ thuộc vào sự hợp tác của

BN, liệu họ có bằng lòng để tiếp tục điều trị hay không, sau khi điều trị trướcđạt đáp ứng khả quan và điều quan trọng là hiệu quả sống thêm không rõ,thậm chí còn thấp hơn so với xạ trị đơn thuần [35]

Hoá trị bổ trợ sau điều trị chính có ưu điểm mang tính lý thuyết về điều

trị vi di căn còn lại ngay sau điều trị triệt để tại chỗ - vùng Tuy nhiên, tình

trạng BN thường kém đi sau điều trị và cái chính là không thấy chỉ ra lợi íchsống thêm trong các thử nghiệm [6].

Hoá xạ trị đồng thời sử dụng đơn hoặc đa hoá chất cùng với xạ trị cho

thấy cải thiện một cách lý tưởng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ - vùng, kiểm soát dicăn xa do các tác nhân hoá chất là những yếu tố nhạy tia [36] Hoá xạ đồngthời còn cho thấy cải thiện sống thêm rõ ràng ở UTĐC giai đoạn muộn tạithời điểm 5 năm là 4% Tỉ lệ rủi ro tử vong (hazard ratio for death) là 0,81%(95% CI 0.76 to 0.88), kéo dài thời gian sống thêm trung bình 12 tháng [37].Bất lợi của hoá xạ trị đồng thời gồm tăng viêm da, viêm niêm mạc và suy tuỷ[6], [38], [39]

Trong hoá xạ trị đồng thời với đơn hoá chất Cisplatin hiện nay có 2 cách:+ Cách 1: Sử dụng liều cao Cisplatin 100 mg/m2 da diện tích bề mặt cơthể, truyền theo chu kỳ 21 ngày, tương đương với các ngày 1, 22 và 43 củaquá trình xạ trị Tuy nhiên, kết quả cho thấy, do ảnh hưởng của độc tính hoáchất truyền liều cao, hầu hết các nghiên cứu đều cho tỉ lệ chấp hành truyềnCisplatin thấp chỉ giao động từ 55% đến 75% Các tác giả Mỹ khi áp dụnghoá xạ đồng thời với Cisplatin liều cao nhận thấy 1/3 số BN không tham giatruyền Cisplatin chu kỳ ngày 43 [40], [41], [36]

+ Cách 2: (được thực hiện trong nghiên cứu này): Cisplatin liều 30mg/m2 truyền vào một ngày cố định trong tuần, liên tục trong 6-7 tuần xạ trị.Cách này hay được áp dụng trên các BN có thể trạng yếu, mục đích hạn chếđộc tính của hoá chất liều cao Một cơ sở nữa cho việc chọn cách 2 đó là liềuCisplatin được duy trì đều đặn trong suốt quá trình xạ trị, thuốc được dungnạp tốt hơn, có tác dụng như một yếu tố nhạy tia làm tăng khả năng diệt bào [42], [43]

Các phân tích tổng hợp về hoá trị ở UTĐC đánh giá qua 63 TN doChoy và Cs thực hiện với tổng số 10.741 BN cho thấy một khuynh hướng ủng

hộ hoá xạ đồng thời Phân tích này chứng minh hiệu quả toàn bộ đạt được là4%, một lợi ích 7% và 8% cho nhóm điều trị hoá đồng thời tại thời điểm 2 và

5 năm p = 0,16 Tóm lại, nếu 10 000 BN được chẩn đoán UTĐC tiến triển tạichỗ, hoá xạ trị đồng thời có thể mang lại lợi ích sống thêm 5 năm cho 800 BN[44] Trong NC của Munro và Cs lợi ích sống thêm toàn bộ của việc thêm hoátrị là 6,5% (3,7% với hoá trị neo, 12,1% với hoá xạ đồng thời, nhóm hoá trị

bổ trợ sau không được đánh giá) [39]

Ngày nay các nghiên cứu tập trung vào hoá xạ trị cho UT các giai đoạnkhông mổ được và đã trở thành phác đồ chuẩn được áp dụng rộng rãi Tuynhiên, do làm tăng biến chứng của điều trị nên vẫn được khuyến cáo chỉ nên

áp dụng trong các thử nghiệm lâm sàng và khuyến khích tiếp tục nghiên cứu

để tìm ra liều chuẩn của hoá chất và phương pháp tối ưu khi áp dụng điều trị

1.4.5 Liệu pháp trúng đích (Target Therapy)

Trong UTHHTQ thì thụ thể của yếu tố phát triển biểu mô biểu mô(Epidermal growth factor receptor- EGFR) có biểu lộ quá mức 69-75% củacác bệnh nhân.EGFR là một thành viên của gia đình ERBb của thụ thểtyrosine-kinase tìm thấy trên bề mặt tế bào Kích hoạt của EGFR có liên quanđến đời sống tế bào, bảo vệ tế bào chết theo chương trình (apoptosis) và sảnxuất cytokine chống viêm EGFR biểu lộ quá mức là kết quả bất lợi trong UTđầu cổ trong đó có UT HHTQ [45]

Cetuximab được nghiên cứu nhiều nhất, thuốc có thể kết hợp điều trị

với cisplatin và đặc biệt là với xạ trị.Ba thử nghiệm lâm sàng của cetuximab

và cisplatin đã được trình bày tại Hội nghị Ung thư Hoa Kỳ năm 2002

(ASCO).Nhóm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) đang hoàn tấtthử nghiệm giai đoạn III với cisplatin và cetuximab hoặc giả dược; kết quảhàng năm cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn tuy nhiên không có sự khác biệt về

sự sống thêm bệnh không tiến triển

Lapatinib, một chất ức chế phân tử nhỏ của tyrosine kinase, liên quan với

EGFR và EGFR ở người loại 2 (HER2) đã cho thấy hoạt động trong UT đầu cổ

và đang tiến hành thử nghiệm giai đoạn III kết hợp với hóa xạ đồng thời

Nimotuzumab là một kháng thể đơn dòng (mAb) kháng EGFR ở thể

khảm người - chuột Nimotuzumab là một IgG 1 của người còn giữ lại nhữngphần của mAb chuột tại những vùng biến đổi.Thuốc đã qua các thử nghiệmlâm sàng pha II, được chấp thuận trong điều trị UT biểu mô tế bào vảy vùngđầu cổ ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam

Tại Việt Nam, kháng thể đơn dòng kháng EGFR mới được áp dụng điềutrị một số loại UT trong đó có UT biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ trong nhữngnăm gần đây Kinh nghiệm điều trị chưa nhiều, nhưng các đánh giá bước đầucũng cho thấy có sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ đáp ứng cũng như sống

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

41 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng giai đoạn III- IVB đượckhám và điều trị bằng hóa xạ trị điều biến liều đồng thời từ tháng 03 năm

2017 đến tháng 02năm 2018 tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

-Bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư hạ họng giai đoạn III-IVb

-Chỉ số toàn trạng (PS = 0, 1)

-Chức năng của tuỷ xương, gan, thận trong giới hạn có thể cho phépđiều trị hóa trị (bạch cầu hạt >2 G/l, tiểu cầu >100 G/l, AST và ALT, ure,creatinin trong giới hạn bình thường)

-Không mắc ung thư thứ 2

-Được điều trị lần đầu bằng hóa xạ trị IMRT đồng thời

-Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

-Các BN đều được giải thích rõ liệu trình điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ các tiêu chuẩn trên

- Không có chẩn đoán MBH

- Có bệnh nội khoa nặng phối hợp (tim mạch, đái đường, rối loạn tâmthần, bệnh nhiễm trùng, ung thư thứ 2 ).

- Bệnh nhân điều trị từ trước GĐ nghiên cứu, trở lại vì tái phát, di căn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa xạ trị, khoa nội II bệnh viện Ung bướu Hà Nội

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 03 năm 2017 đến tháng 02 năm 2018

2.2.4 Cách chọn mẫu

Không xác suất có chủ đích, lấy tất cả hồ sơ bệnh án có đủ điều kiệnvào nghiên cứu Chúng tôi thu nhận được 41 bệnh nhân

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiên cứuthống nhát

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thu thập các thông tin trước điều trị

Đặc điểm u qua nội soi:

- Đặc điểm đại thể u: sùi, loét, thâm nhiễm, hỗn hợp

- Vị trí u: xoang lê, thành sau họng, vùng sau sụn nhẫn

Phân độ mô bệnh học: Tùy thuộc vào mức độ sừng hóa

- Biệt hóa cao: độ 1

- Biệt hóa vừa: độ 2

- Biệt hóa kém: độ 3

Đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị: Dựa vào hình ảnh u, hạch trên

CTscan, MRI vùng đầu cổ

Đánh giá giai đoạn T: T1,T2,T3,T4

Đánh giá giai đoạn N: N0, N1, N2, N3 Trên CTscan, hoặc MRI xácđịnh là có hạch khi kích thước trục ngắn của hạch > 1cm

Các xét nghiệm đánh giá chức năng trước điều trị

Các xét nghiệm thường qui trước điều trị: công thức máu, sinh hoá(ure, creatinine, ALT, AST…) trước mỗi đợt điều trị

2.3.2 Tiến hành điều trị

Phác đồ hoá trị đồng thời:

Cisplatin 30mg/m2 diện tích da bề mặt cơ thể (tính theo hướng dẫn củahiệp hội hoá trị liệu Paul Ehrlich), truyền tĩnh mạch vào ngày đầu tuần, bắtđầu từ tuần 1 đến tuần 6 của quá trình xạ trị

Bệnh nhân được bù đủ dịch với hơn 1500 ml dung dịch muối đẳngtrương (NaCl 0,9%) trong tổng số dịch truyền

Để phòng nôn, sử dụng thuốc kháng thụ thể 5-HT3: Metoclopramide sửdụng liều lên tới 1mg/kg trọng lượng cơ thể (Plasil; Lepetit, Milan).Dexamethasone dùng cùng thuốc hoá chất trong các trường hợp cần thiết

Thuốc tăng BC (G-CSF); tăng HC (Erythropoietin) có thể sử dụng theochỉ định (khi có hạ BC độ 3 < 2000/mm3 và/hoặc BCH < 1000/mm3 ; HSTgiảm ≥ độ 2)

Trong ngày truyền Cisplatin, Bệnh nhân được xạ trị trong khoảng từ 2

-6 giờ sau khi kết thúc truyền hóa chất Các ngày còn lại trong tuần khôngtruyền Cisplatin, BN tiếp tục được truyền giải độc bằng dịch có kèm với sinh

tố nhóm B, C, thuốc trợ gan…

Phác đồ xạ trị điều biến liều:

Qui trình xạ trị IMRT

Sau khi chẩn đoán lâm sàng, giai đoạn bệnh; bệnh nhân được giải thích

cụ thể quy trình điều trị, cam kết tham gia Phân chia quá trình chuẩn bị và lập

kế hoạch theo các bước sau:

- Cố định tư thế bệnh nhân: bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa, cổ ưỡnsao cho đường thẳng giữa cằm và xương chũm vuông góc với mặt bàn Đầubệnh nhân được giữ cố định bằng mặt nạ nhiệt 5 điểm