ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT một số tổn THƯƠNG LÀNH TÍNH dây THANH tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH

Ngày nay, với sự phát triển của nội soi trong việc chẩn đoán xác địnhbệnh không khó, có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ dây thanh, polípdây thanh và u nang dây thanh được chính x

NGUYỄN MINH QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

MéT Sè TæN TH¦¥NG LµNH TÝNH D¢Y

THANH T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C

NINH

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

NGUYỄN MINH QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

MéT Sè TæN TH¦¥NG LµNH TÝNH D¢Y

THANH T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C

NINH

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số : CK 62725305

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương lành tính ở dây thanh là những tổn thương xuất phát từ dâythanh có xét nghiệm mô bệnh học lành tính Đây là nhóm bệnh lý hay gặp vàchiếm tỷ lệ khá cao Theo thống kê của bệnh viện Tai mũi họng TW mỗi năm

có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị Các tổn thương thường gặp đó làpolíp dây thanh, hạt xơ dây thanh, u nang dây thanh, u hạt dây thanh, viêmdầy dây thanh, papilloma, phù Reinke…

Xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao tiếp ngày càng nhiều, chính vìvậy mà bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến, trong đó hạt xơ dây thanh làbệnh lý phổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58%, sau đến polyp chiếm 26% và

u nang dây thanh chiếm 16% [1]

Hạt xơ, políp và u nang dây thanh là những tổn thương lành tính ở dâythanh được hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quá trìnhphát âm, gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệthay gặp ở những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáoviên, ca sĩ, bán hàng….[2], [3], [4]

Hạt xơ, políp và u nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sựrung của dây thanh, sự khép của thanh môn Vì vậy nó ảnh hưởng tới chấtlượng của giọng nói [5], [6], [7], [8], [9]

Ngày nay, với sự phát triển của nội soi trong việc chẩn đoán xác địnhbệnh không khó, có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ dây thanh, polípdây thanh và u nang dây thanh được chính xác qua nội soi ống cứng, nội soiống mềm, soi hoạt nghiệm thanh quản

Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạtđược rất nhiều tiến bộ Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm về điều trị hạt

xơ, políp và u nang dây thanh như: Dùng thuốc, luyện giọng, phẫu thuật Tuy

nhiên việc chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và kết quả sau phẫuthuật còn rất nhiều tranh luận

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phẫu thuật thanh quản được tiếnhành từ đầu năm 2015, dưới sự giúp đỡ của các Thầy, các Cô trong và ngoài

bộ môn Tai mũi họng của trường đại học y Hà Nội, Bệnh viện Tai mũi họngtrung ương và một số chuyên gia khác, nhưng chưa có nghiên cứu nào tổngkết, đánh giá về kết quả phẫu thuật bệnh này Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật một số tổn thương lành

tính dây thanh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” Nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi thanh quản, phân tích chất thanhcủa một số tổn thương lành tính dây thanh (Hạt xơ, polip, u nang dây thanh)

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật một số tổn thương lành tính dây thanhqua lâm sàng, nội soi thanh quản, phân tích chất thanh tại Bệnh viện đa khoatỉnh Bắc Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Hạt xơ dây thanh được mô tả đầu tiên bởi Turek (1868) và sau đó đãđược nhiều tác giả ở nhiều nước nghiên cứu như: Blalock P D.N (1992)[10],Lancer J.M., Sylder D., Jones A.s., Le boutillier A.(1988) [11], Satoshi H.(2001) [12]

Keith Ramesar, Claudio Albizzati (1988) mô tả lâm sàng và phân loại unang thanh quản [13]

Hirano M (1991) đã nghiên cứu về đánh giá và quản lý phẫu thuật cácrối loạn giọng nói [14]

Bouchayer M., Cornut G năm 1988 và 1992, đã nghiên cứu kỹ thuật vàđánh giá vi phẫu thuật cho các tổn thương lành tính dây thanh [15], [16]

Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano năm 1974 vànăm 1981, đã đi sâu nghiên cứu về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh

lý phát âm, cơ chế bệnh sinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuậtchẩn đoán hiện đại như: Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm,soi hoạt nghiệm dây thanh, phân tích ngữ âm [17],[18]

Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trườnghợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai tronghai năm 1963 -1965 [19]

Các tác giả đều nhận thấy HXDT là nguyên nhân hàng đầu gây khàntiếng ở nước ta

Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâmsàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng được điều trị tại Viện TMH từ

năm 1986 – 1990 Trong tổng số 252 ca bệnh có rối loạn giọng thì viêm mạntính đường hô hấp trên chiếm 60,3% [20].

Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnhhọc, ảnh hưởng đến thanh điệu ở BN hạt xơ dây thanh [4]

Năm 2005, Trần Thái Sơn đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa

âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở BN bị sẹo hẹpthanh quản [21]

Đỗ Anh Hòa năm 2005 đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng vàđánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa Tai Mũi HọngBệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa [22]

Nguyễn Ngọc Hà năm 2005 đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và môbệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [23]

Năm 2006, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi đã nhận xét về sự biến đổithanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh quản và bước đầu nhận địnhphân tích âm học trong chẩn đoán bệnh và giám định nghề [24]

Năm 2006, Nguyễn Quang Hùng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, môbệnh học và sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân u nang dây thanh, tác giả đãđưa ra một số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, sự ảnh hưởng của u nangtới chỉ số chất thanh [25]

Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả viphẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [26]

Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa đã nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điềutrị u nang dây thanh qua soi hoạt nghiêm và phân tích chất thanh, kết quả chothấy u nang ảnh hưởng tới sóng niêm mạc dây thanh và chỉ số chất thanh [27]

Năm 2015, Nguyễn Văn Phương đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàđánh giá kết quả vi phẫu u lành tính dây thanh dưới niêm mạc [28]

1.2 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí nằm giữa hạhọng và khí quản, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5 chức năng của thanhquản là nuốt, bảo vệ đường hô hấp, dẫn khí và phát âm

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang thanh quản [21]

Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt ở giữa và phình ra ở đoạntrên và dưới, lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt, lỗ dưới liềnvới khí quản bởi sụn nhẫn, ở phần tư dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo bởihai dây thanh ở hai bên (tầng thanh môn) Ở tầng trên thanh môn có hai nẹpnhỏ hơn dây thanh và nằm song song với dây thanh mang tên là băng thanhthất, khoảng giữa dây thanh và băng thanh thất gọi là buồng thanh quản.Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng

thanh quản dần dần mở rộng ra, đoạn này được gọi là hạ thanh môn liên tiếpvới khí quản.

Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhaubằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêmmạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản [29],[30]

Hình 1.2: Khung sụn thanh quản [21].

Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp,sụn nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm

* Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá,

đầu dưới dính vào góc sụn giáp ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa bằngdây chằng giáp móng

* Sụn giáp: Là một sụn đơn lớn nhất của thanh quản, có hai mảnh hình

tứ giác gắn với nhau ở bờ trước và lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản,

ở phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có

một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên

và xuống dưới tạo lên các sừng lớn và sừng bé của sụn giáp

* Sụn nhẫn: Có hình một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước,

mặt sụn nhẫn ở phía sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giápvới sụn phễu

* Sụn phễu: Có hai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu

có hình tháp gồm ba mặt, một đỉnh và một đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau vàvào trong khớp với sụn sừng, mặt sau của sụn phễu có chỗ bám của cơ liênphễu ngang và chéo

* Sụn sừng: Là một sụn nhỏ nằm trên đỉnh sụn phễu.

*Sụn chêm: Là đôi sụn nằm trong nếp phễu thanh thiệt trước sụn sừng,

sụn này khi có khi không

Các cơ của thanh quản được chia làm hai nhóm cơ: Nhóm cơ ngoài vànhóm cơ trong

* Nhóm cơ ngoài:

1 Cơ hai bụng 4 Cơ giáp móng 7 Xương móng

1 Cơ hàm móng 5 Sụn giáp 8 Cơ vai móng

2 Cơ trâm móng 6 Cơ ức giáp 9 Cơ ức móng

Nhóm này bám từ mặt ngoài thanh quản rồi đi lên bám vào mỏm trâm,xương móng hoặc đi xuống bám vào xương ức, xương bả vai … Nhóm này cónhiệm vụ cố định thanh quản tại chỗ, đưa khối thanh quản lên hoặc xuốngtheo nhịp nuốt và một số động tác khi phát âm [21], [30]

* Nhóm cơ trong:

Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm

ba loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [29], [30]

Hình 1.3: Nhóm cơ ngoài [29]

Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới.

+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng và xiên, tác dụng kéo sụn giáp vềphía trước và xuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước

+ Cơ giáp phễu dưới: Chiếm gần hết khoảng giữa của lòng sụn giáp Bó cơnày đi từ góc trước sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu Nó có vai trò rất quan trọng,

vì một bộ phận của bó cơ giáp - phễu dưới là thành phần chính của dây thanh

 Cơ mở thanh môn: Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn

tới mấu cơ của sụn phễu, tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trụcđứng thẳng làm cho hai mấu thanh xa nhau và thanh môn mở ra

Hình 1.4: Cơ nhẫn giáp [29]

 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ.

+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơcủa sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay vềphía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau

và thanh môn đóng lại

+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo haisụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại

Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở

là vì thanh quản ngoài chức năng hô hấp và phát âm còn đảm nhiệm mộtchức năng quan trọng đó là chức năng bảo vệ không cho dị vật rơi vàođường thở dưới [14]

Hình 1.5: Cơ giáp phễu [29].

Hình 1.6: Các cơ nội tại của thanh quản [29].

A Nhìn bên B Sau khi cắt mảnh sụn giáp C Nhìn sau

1 Cơ nhẫn giáp 2 Cơ phễu nắp 3 Cơ phễu chéo 4 Cơ phễu ngang

5 Cơ nhẫn phễu sau 6 Cơ nhẫn giáp 7 Cơ nhẫn phễu bên

Hình 1.7: Các màng thanh quản [30]

* Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và

sừng lớn xương móng Phần giữa dầy là dây chằng giáp móng giữa, hai bênmỏng hơn là dây chằng giáp móng bên có nhánh trong của dây thần kinhthanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chọc qua Sau màng giáp móng làkhoang giáp móng thanh thiệt

* Màng tứ giác: Có bốn bờ

 Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt

 Bờ dưới là băng thanh thất

 Bờ trước bám vào góc sụn giáp và hai bên của sụn thanh thiệt

 Bờ sau bám vào sụn sừng và sụn phễu

* Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.

* Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước

nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằngthanh âm

Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới là khí quản Do đó ốngthanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hô hấp đó là lớpniêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy và nang Lymphobạch huyết, riêng bờ tự do của dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô láttầng không sừng hóa

1.2.5.2 Cấu tạo dây thanh

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, là một cơ quan quan trọngnhất trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây

thanh Nó là bộ phận di động có thể khép mở hay rung động, tương ứng vớichiều dài khe thanh môn Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm cáclớp [1], [11], [32],[33].

• Lớp niêm mạc

• Lớp dưới niêm mạc

• Lớp cơ dây thanh.

Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung động củadây thanh

Ư

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh [21]

* Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh

là biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh là biểu môlát tầng không sừng hóa với đặc điểm:

- Rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới

- Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn

* Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp

- Lớp nông là khoảng Reinke

- Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm

- Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm

Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảochuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh.

* Lớp cơ dây thanh: Là thành phần chính của dây thanh, theo một số

tác giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau

- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn

- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó

là bó giáp thanh

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh [34]

- Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó

- Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trênxuất phát từ động mạch giáp trạng trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài.

- Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ độngmạch dưới đòn

* Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và

tĩnh mạch giáp trạng dưới

1.2.6.2 Thần kinh

Vận động: Cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên vận

động Khi tổn thương thần kinh này sẽ không nói giọng cao được Các cơ còn lạicủa thanh quản do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếu liệt sẽ gây mất tiếng

1.3 Sinh lý phát âm

Sinh lý phát âm nhìn chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình (Luồng thởkhi phát âm, hiện tượng rung của dây thanh, quá trình điều tiết những rung thanh)

Hình 1.10a: Thanh quản bình

thường ở tư thế khép khi phát âm.

Hình 1.10b: Thanh quản bình thường ở tư thế mở khi thở.

Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vì có huyđộng thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời giankhi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộcvào động tác phát âm mạnh hay yếu Luồng hơi thở ra là động lực chính củaphát âm Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đãthấy rõ rằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung độngcủa dây thanh

Âm cơ bản với tư thế phát âm.

Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thờivới luồng hơi đi qua Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế doãngthở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơliên phễu và nhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do cơ giápnhẫn và cơ giáp phễu) Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc dầy, lúc

mỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm chính là nhờhai cơ này.

Hình 1.11 Chu kỳ rung bình thường của dây thanh [6],[30],[35].

Một chu kỳ rung bình thường của dây thanh gồm 2 pha Pha mở và phađóng Pha mở được chia làm 2 phần: Phần mở pha mở; phần đóng pha mở.Pha mở được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ rung màxuất hiện khoảng thanh môn cho dù lúc này dây thanh đang mở (di chuyển

từ đường giữa ra đường bên) hay đang đóng (di chuyển từ đường bên vàođường giữa)

Pha đóng được định nghĩa là bất kỳ thời điểm nào mà thanh môn đượckhép kín [35]

Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đãphải dựa vào các thuyết chính sau đây:

* Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

Sự rung động của dây thanh tạo ra do sự mất thăng bằng trương lực củadây thanh khi khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi nói hai dâythanh khép lại, không khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanhmôn hé mở, một phần nhỏ không khí thoát lên trên và hai dây thanh lại khéptrở lại do lúc này áp lực không khí ở hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi củadây thanh, thực chất là sự thay đổi độ căng của cơ giáp – phễu, sau đó áp lựckhông khí ở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hé mở [7], [30], [35]

Như vậy theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạthanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm

Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫnphát âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi

* Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson

Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉhuy cơ giáp phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thầnkinh của dây hồi quy

Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai trò của thần kinh từ não

đi xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ rarằng dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thầnkinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ/giây, với những luồng điện kích thích trên

1000 chu kỳ/giây thì dây thần kinh quặt ngược bị co cứng, trơ ỳ không hoạtđộng được Trong khi dây thanh có thể rung đến tần số trên 3000 Hz Đồngthời thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ởnhững người đã được mở khí quản [30], [34], [35]

* Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sựphát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoahọc đã bổ xung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rungcủa niêm mạc

Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cựcnhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấyđược có sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của haidây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn

Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lýphát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêmmạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chấtlượng của giọng nói [30], [34], [35]

* Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ khôngphối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theotừng luồng thần kinh chỉ huy Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả vềcấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ

Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trì một biếnthiên điện thế trên màng sợi cơ Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinhquặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động

mà chỉ chuyển lực điện thế và nó sẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh.Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây thầnkinh quặt ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dâythanh nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000,

1500, 2000, 4000 chu kỳ/giây Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạtnghiệm dây thanh

Trong phát âm tần số thấp, toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừaphải Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động,với độ căng dây thanh rất lớn [30], [34], [35].

* Thuyết cơ đàn hồi – khí động học

Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âmthanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơhọc của thanh quản

Quá trình phát âm bắt đầu ở thì thở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễutiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vàotrong làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm Luồng hơi từ phổi đi lên gặpvật cản làm tăng dần áp lực không khí hạ thanh môn cho tới khi thanh môn

mở ra, ngay lập tức áp lực không khí hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanhlại trở về đường giữa Khi dây thanh trở về tư thế phát âm, áp lực không khí

hạ thanh môn lại tăng lên và chu kỳ phát âm lại lặp lại [30], [34], [35],[36]

Có 5 yếu tố đảm bảo tạo thanh bình thường:

+ Luồng hơi đầy đủ: Các bệnh lý ở phổi làm giảm luồng hơi sẽ ảnhhưởng đến quá trình tạo âm

+ Hoạt động đóng của dây thanh: Dây thanh phải khép đủ để luồngkhông khí đi qua tạo nên rung động, nếu thanh môn khép không kín sẽ tạonên tiếng ồn

+ Đặc tính rung của dây thanh: Dây thanh rung động theo chiều ngang,chiều dọc và chuyển động sóng rung niêm mạc Theo Thuyết thân vỏ cho rằngphần vỏ (gồm niêm mạc, lớp nông và lớp giữa của màng đáy) và phần thân(gồm lớp màng đáy, cơ dây thanh) của dây thanh rung động không đồng thờivới nhau, phần thân giúp dây thanh khép lại ở tư thế phát âm, luồng không khíđược đẩy lên từ phổi gây ra sự rung động của phần vỏ và phát ra âm thanh

+ Hình dáng của dây thanh

+ Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh

Hình dáng, chiều dài và độ căng của dây thanh khác nhau tùy thuộc vàotạo ra âm trầm hay âm cao Khi tạo ra âm trầm thì cơ giáp phễu co làm toàn

bộ dây thanh co lại thành một khối ngắn hơn và dày hơn, dây thanh trùng hơn.Khi tạo ra âm cao, cơ nhẫn giáp hoạt động làm dây thanh giãn ra dài hơn,mỏng hơn và dây thanh căng hơn [35], [37], [38].

Hạt xơ, políp và u nang dây thanh gây ảnh hưởng đến các yếu tố tạothanh bình thường

1.3.3 Quá trình điều tiết những rung thanh

Quá trình điều tiết rung thanh có sự tham ra của các bộ phận cộnghưởng âm (gồm tiền đình thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang) và các bộphận cấu âm (gồm môi, lưỡi, răng) Thanh quản chỉ phát ra những âm thô sơnguyên thủy, thông qua các bộ phận cộng hưởng, cấu âm chúng được biến đổithành các âm vị, âm tiết hoàn chỉnh của tiếng nói [35]

1.4 Bệnh học và cơ chế bệnh sinh

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, có tính chất đốixứng hai bên, nằm ở điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh

Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế hìnhthành hạt xơ dây thanh

Từ thập kỷ 80 trở lại đây, dưới sự phát triển của công nghệ hiện đại, cácnhà khoa học đã ứng dụng nó vào nghiên cứu cơ chế hình thành hạt xơ dâythanh, họ đã dùng kính hiển vi điện tử để quan sát về siêu cấu trúc của dâythanh và những thay đổi của mô với các chấn thương Đến nay người ta đềuthống nhất rằng hạt xơ dây thanh là kết quả do các vi chấn thương phát âm,xảy ra trong quá trình sửa chữa tổn thương [39], [40]

Quá trình hình thành hạt xơ dây thanh luôn khởi đầu bằng sự phù nềtrong lớp đệm dưới niêm mạc Vi chấn thương cấp xảy ra từ một lực quá mứctrong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu vớicác trạng thái như xung huyết, giãn mạch, và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đếnphù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối Vi chấn

thương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thương bởi mô xơ

và thoái hóa trong [39], [40]

Có thể chia sự phát triển hạt xơ dây thanh thành 3 giai đoạn:

+ Quá trình viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein; + Quá trình sưng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng

sự dày lên màu xám nhạt hoặc trong mờ Trong giai đoạn này dây thanh cóthể hồi phục trong vòng 24 – 48 giờ nếu chấn thương được loại trừ;

+ Quá trình tổ chức hóa bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng.Thông qua quá trình nghiên cứu người ta thấy rằng chỉ có phần niêmmạc dây thanh ở 2/3 trước là tham gia nhiều vào chuyển động sóng rung, còn1/3 sau ít tham gia vào chuyển động sóng rung Bằng soi hoạt nghiệm dâythanh người ta đã nhận thấy lực rung động và lực va chạm có cường độ lớnnhất tại điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh Điều này giải thích

vị trí của hạt xơ dây thanh thường nằm ở điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 saudây thanh [1]

Hạt xơ bao gồm một mô xơ phát triển với nhiều cấu trúc sợi, được baobọc bởi một lớp biểu mô vảy quá sản nhưng vẫn duy trì được cấu trúc mô họcbình thường

Mô liên kết phù nề, sung huyết, các vi mạch máu giãn, có vùng thoáihóa sợi, thoái hóa trong, thoái hóa dạng tơ huyết, kèm theo xâm nhập viêm

Hình 1.12: Mô bệnh học hạt xơ dây thanh

- U nang dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh nằm trongkhoảng Reinke, ngoài cơ dây thanh và dưới lớp biểu mô

- Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thànhnang, nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thànhnang Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoảng Reinke

- Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trongquá trình phát âm Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dâythanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng

- Về đại thể: U nang dây thanh là những khối tròn, căng, màu vàng,xám, trắng đục có màng mỏng

- Về vi thể: Được bao bọc bởi lớp biểu mô ống tuyến, gồm các tế bàođường hô hấp có lông chuyển hoặc biểu mô vảy Vách nang thường có các ổthâm nhiễm tế bào lympho Lòng nang có thể chứa dịch trong hoặc lãn hồngcầu, hoặc tế bào viêm và mảnh vụn tế bào thoái hóa

Hình 1.13: Mô bệnh học u nang dây thanh

- Polip dây thanh là một trong những loại u lành tính hay gặp ở thanh

quản Polip dây thanh thường xuất hiện ở 1/3 trước của bờ tự do niêm mạcdây thanh Người ta cho rằng chấn thương âm lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đếnhình thành polip

-Từ sự tổn thương nứt tại chỗ, chỗ đứt các mao mạch nhỏ ở khoảngReinke, sự thoát quản của các tế bào máu và huyết tương gây nên phù nề cục

bộ, tạo sự phù gian bào ở khoảng Reinke Kết quả cuối cùng là tổ chức tạothành polip

-Có hai typ polip dây thanh:

+ Chảy máu: Nguyên nhân thường do lạm dụng giọng nói, sau chấnthương hoặc la hét…

+ Không chảy máu: Do lạm dụng giọng nói trong một thời gian kéo dài

- Về mô polip dây thanh: Có trục mô liên kết lỏng lẻo và được phủ bởibiểu mô vẩy Thường đường kính polip lớn hơn 2mm, phù mô đệm, tăng sinhnguyên bào sợi, giãn mạch, tăng sinh mạch và mô đệm hyaline hóa Các tổnthương lớn thường có chảy máu và ngấm vào sợi tơ huyết, thường có quá sảnphản ứng biểu mô vẩy

Hình 1.14: Mô bệnh học Polip dây thanh

- Polip dây thanh có 5 giai đoạn tiến triển từ giai đoạn sớm đến giaiđoạn muộn như sau:

+ Giai đoạn phù: Phù mô đệm (giai đoạn này có phù toàn bộ khoản Reinke).+ Giai đoạn mạch: Tăng sinh mạch máu trong mô đệm phù

+ Giai đoạn hyaline: Giàu chất protein ưa toan làm cho mô đệm giống hyaline.+ Giai đoạn hỗn hợp phù - mạch

+ Giai đoạn hỗn hợp hyaline - mạch

1.5 Chẩn đoán

- Khàn tiếng là triệu chứng chính, mức độ khàn tiếng tùy thuộc vào kíchthước của hạt xơ, polip và u nang, mức độ hở của khe thanh môn

- Nói mệt: Bệnh nhân thường mau mệt, thấy hụt hơi khi nói do mất hơiqua khe thanh môn bị hở và thường không nói được câu dài [34],[41]

- Bệnh nhân có thể khàn tiếng liên tục hoặc từng đợt

1.5.2 Triệu chứng thực thể

 Hạt xơ dây thanh.

- Hình ảnh hạt xơ dây thanh: Hình gai hoa hồng hoặc hạt lúa mỳ đốixứng, nằm ở vị trí nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau trên bờ tự do dây thanh

Hình 1.15: Hạt xơ dây thanh

- Khe hở thanh môn: Bình thường khi phát âm thanh môn đóng kín, ởbệnh nhân bị hạt xơ dây thanh thì thanh môn không đóng kín, tạo ra khe hởthanh môn hình đồng hồ cát, khe nhỏ ở 1/3 trước, khe lớn ở 2/3 sau, phầnchạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh

 Polip dây thanh.

- Khối polip có màu trắng, hồng nhạt hoặc đỏ sẫm, mọng như quả dâu

to bằng hạt gạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh

- Polip có thể có cuống hoặc không có cuống, có khi ở bờ tự do dâythanh gây khan tiếng hoặc mặt dưới dây thanh, mặt trên dây thang ít gây khàntiếng hơn

- Nếu là polip cứng thì có thể gây dầy dây thanh bên đối diện và gây raxung huyết niêm mạc xung quanh khối u

- Polip dây thanh làm hạn chế khả năng rung của dây thanh, dây thanhrung không đều Soi hoạt nghiệm thấy song niêm mạc giảm so với dây thanhbên đối diện

- Polip dây thanh còn làm ảnh hưởng đến tần số, biên độ rung của dâythanh, có khe hở không điển hình, có thể xuất hiện co thắt trên thanh môn

 U nang dây thanh.

- Soi thanh quản thường khối nang 1 bên màu trắng đục hoặc xám, vàngcăng mọng.

- Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh Nang biểu bì thườngnằm trên bề mặt dây thanh [13]

Hình 1.16: Polip dây thanh Hình 1.17: U nang dây thanh.

Phân tích chất thanh.

Khái niệm về chất thanh

Chất thanh là kết quả của sự điều phối các cơ thanh quản theo kiểu tạothanh khác nhau, nó phụ thuộc vào kích cỡ, hình dạng, độ căng, trùng của dâythanh, khoảng cách giữa hai dây thanh [6],[35]

Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể) Sựkhác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm họcngười nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lêngiọng, xuống giọng, giọng ngọt ngào Ở bình diện cá nhân người nói khôngthể chi phối đặc điểm mang tính thực thể của mình Không phụ thuộc vàongôn ngữ, chất thanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh tình trạng sức khỏecủa mỗi cá nhân

Phân tích để đánh giá chất thanh là đo lường khách quan giọng nóimang tính thực thể khi phát âm Theo Lê Văn Lợi [6], về mặt sinh lý, chất

thanh có thể bị biến đổi do:

- Các bờ tự do của dây thanh không phẳng

- Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường

- Khe thanh môn khép không kín

Các đặc trưng của chất thanh

Phân tích chất thanh thực chất là khảo sát và phân tích độ bất ổn định,

độ bất đồng đều về tần số cơ bản và về biên độ của tín hiệu âm học theo các

chỉ số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh), các chỉ số này có

thể phân tích bằng chương trình phần mềm PRAAT

 Jitter: Là tham số thể hiện cho tần số của âm thanh, cho phép đo

lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu

kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kếtiếp Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh Jitter thay đổi khi cơquan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý Jitter tăng cho thấy sựrối loạn giọng, nhưng không cho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này.Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài chu kỳ

Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trungbình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu

kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% Trong bệnh lý dây thanh có rốiloạn giọng thì tham số này càng tăng [6], [35], [42]

 Shimmer: Là tham số thể hiện cho biên độ của âm thanh, nó xác

định sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ýnghĩa quan trọng bằng Jitter

Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trịtrung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị

trung bình của biên độ Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81% Trongbệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng [6], [35], [42].

 Harmonicity (Mức độ hài thanh - HNR): Biểu hiện mức độ thanhtính (dao động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh Nó được đo bằng tỷ lệ giữatiếng thanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồnnăng lượng không có chu kỳ) HNR được đo bằng dB Theo chương trìnhPRAAT, người bình thường có HNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm

“ê” ‘i’ Chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ lệ tiếngthanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau [6], [35], [42]

1.6 Điều trị

- Điều trị nội khoa: Giai đoạn đầu có thể điều trị bằng nghỉ giọng, dùngthuốc toàn thân và tại chỗ, đồng thời tìm nguyên nhân để điều trị như: (lạmdụng giọng, trào ngược, dị ứng….) kết hợp với liệu pháp chỉnh giọng theomột quy trình nhất định để thay đổi thói quen phát âm thường cho kết quả tốt

- Phẫu thuật: Hạt xơ to, xơ hóa và thoái hóa trong ảnh hưởng xấu tớichất giọng thì phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ với hai kỹ thuật:

+ Lấy bỏ tổ chức xơ dưới niêm mạc Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh + Lấy đi toàn bộ hạt xơ và niêm mạc quanh hạt xơ

Phẫu thuật cắt polyp

+ Kỹ thuật soi thanh quản gián tiếp cắt polyp bằng kìm Frankel đối vớipolyp có cuống nhỏ (hiện nay phương pháp này ít được sử dụng)

+ Soi thanh quản trực tiếp cắt bỏ polyp bằng dụng cụ vi phẫu thanhquản hoặc cắt bỏ polyp dưới kính hiển vi phẫu thuật (vi phẫu)

+ Cắt bỏ polyp bằng laser CO2 Áp dụng phương pháp gì tùy thuộc vàotừng bệnh viện, người bệnh sẽ tự lựa chọn sau khi được bác sĩ tư vấn

Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh với hai kỹ thuật:

- Lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc

- Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh

- Lấy đi toàn bộ khối u và niêm mạc quanh khối u

Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do

đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dâychằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh

Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 – 10 ngày, điều trị nộikhoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điềutrị trào ngược dạ dày thực quản

Các tổn thương lành tính nói chung và u nang nói riêng đều nằm trongkhoảng Reinke do đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổnthương dây chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh

U nang không đáp ứng với điều trị giọng và nội khoa, mặc dù hạt xơ

và polyp có thể đáp ứng với điều trị nội khoa, u nang thì không Tuy nhiênsau phẫu thuật điều trị luyện giọng kết hợp đem lại kết quả tốt Loại bỏ thóiquen lạm dụng giọng

Điều trị nội khoa bao gồm: Điều trị các viêm nhiễm ở thanh quản và cácvùng lân cận, chống dị ứng, điều trị trào ngược họng thanh quản [1]

+ Tổn thương niêm mạc họng miệng.

+ Đau khi há miệng

+ Gãy răng

+ Tổn thương dây thanh: Dính mép trước dây thanh, còn sót bệnh tích

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

56 bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương lành tính thanh quản (gồm hạt

xơ dây thanh, polip dây thanh, u nang dây thanh) và được phẫu thuật nội soithanh quản cắt bỏ tổn thương tại khoa Tai mũi họng - Bệnh viện đa khoa tỉnhBắc Ninh từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016

- Được ghi âm giọng và phân tích chất thanh trước phẫu thuật

- BN được phẫu thuật u lành tính dây thanh bằng phương pháp soi treothanh quản, phẫu thuật thanh quản qua nội soi hoặc mắt thường, optic 12°

- Xét nghiệm: Kết quả mô bệnh học là hạt xơ dây thanh, polip dâythanh hoặc u nang dây thanh

- Có tái khám theo lịch hẹn sau phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần BN đượcphân tích chất thanh và nội soi sau phẫu thuật 4 – 6 tuần

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có tổn thương lành tính dây thanh khác như u nhú, uhạt, phù Reinke

- Có các bệnh kèm theo khác của dây thanh như: Liệt dây thanh, chấnthương thanh quản,sẹo hẹp thanh quản, dính mép trước

- Những bệnh nhân có khuyết tật về môi, lưỡi, màn hầu, khít hàm

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2016

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Tai mũi họng thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

Bộ khám nội soi Tai Mũi Họng ống cứng

Bộ soi treo thanh quản

Bộ dụng cụ vi phẫu thanh quản

Kính hiển vi phẫu thuật của Carl Zeiss với độ phóng đại 16 lần, tiêu

cự 4000 mm

Máy tính xách tay có phần mềm phân tích âm Praat 5401-win64

Micro ghi âm

Phòng cách âm có âm nền dưới 40 dB

Bệnh án mẫu

Ảnh 2.1 Bộ nội soi TMH

Ảnh 2.2 Kính hiển vi phẫu thuật Ảnh 2.3 Bộ vi phẫu thanh quản

Ảnh 2.4 Phương tiện ghi âm giọng

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Nhóm các chỉ tiêu mô tả bệnh nhân:

- Tuổi: chia theo các nhóm cách nhau thập niên một

- Giới (Nam, Nữ)

- Nghề nghiệp chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm sử dụng giọng nói làm công cụ lao động như giáo viên, ca sĩ,phát thanh viên, bán hàng, công nhân làm trong nhà máy tiếng ồn lớn…

+ Nhóm không sử dụng giọng nói làm công cụ lao động

- Tiền sử về thời gian khàn tiếng trước khi đến viện

- Khàn tiếng

- Các triệu chứng khác: hụt hơi nói mệt, ho, đau họng, khô họng,vướng họng, khó thở

- Các bệnh lý liên quan đến tổn thương dây thanh như viêm mũi xoang,viêm Amidan, trào ngược họng – thanh quản, viêm đường hô hấp dưới.

- Soi thanh quản đánh giá vị trí tổn thương, tình trạng thanh môn khiphát âm, niêm mạc dây thanh

2.4.3 Chỉ số về đặc điểm cận lâm sàng

Kết quả giải phẫu bệnh để phân loại bệnh nhân bị tổn thương hạt xơ

dây thanh, polyp dây thanh và u nang dây thanh.

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

- Khai thác bệnh sử, thời gian khàn tiếng, kiểu khàn tiếng, các bệnh lýkèm theo được ghi vào bệnh án mẫu thống nhất

- Tiến hành ghi âm giọng nói trước phẫu thuật một ngày và bệnh nhânđược ghi âm trong phòng kín bằng micro chuyên dụng cách miệng 7 cm, gócchếch 450 và máy tính có phần mềm FRAAT Phân tích âm bằng phần mềmPRAAT, cho các chỉ số Jitter, Shimmer, HNR

- Nội soi thanh quản ghi nhận đặc điểm tổn thương

- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật qua soi thanh quản treo để lấy

bỏ tổn thương hạt, polyp, nang dây thanh

- Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh để phân loại bệnh nhân bị tổn thươnghạt xơ dây thanh, polyp dây thanh và u nang dây thanh

- Sau phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần đánh giá kết quả phẫu thuật:

+ Biến chứng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật

+ Đánh giá lại các triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật

+ Đánh giá kết quả nội soi thanh quản: Dùng ống soi cứng kiểm tra sauphẫu thuật đánh giá tình trạng dây thanh

+ Đánh giá lại tình trạng dây thanh bằng ghi âm lại giọng nói và phântích âm

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán u lành tính dây thanh

Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh để phân loại bệnh nhân bị tổn thươnghạt xơ dây thanh, polyp dây thanh và u nang dây thanh

2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khàn tiếng theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và của bác sỹ chia làm 3 mức độ:

- Mức độ nhẹ: Hơi khàn mất độ trong sáng, còn âm sắc, hụt hơi ít.

- Mức độ vừa: Giọng khàn nhiều, hụt hơi thường xuyên, nói mệt, âm

sắc thay đổi rõ

- Mức độ nặng: Mất âm sắc, khản đặc, giọng hơi, mất tiếng.

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật:

- Tốt: Hết khàn

- Khá: Đỡ khàn

- Xấu: Khàn tiếng không thay đổi hoặc nặng hơn

2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật qua nội soi thanh quản:

+ Tốt: Không còn bệnh tích, bờ tự do dây thanh phẳng, niêm mạc

không phù nề, thanh môn pha đóng kín, sóng niêm mạc đều, đối xứng

+ Khá: Không còn bệnh tích, bờ tự do dây thanh phẳng, niêm mạc dâythanh còn xung huyết, thanh môn pha đóng kín, có sóng niêm mạc, đối xứng

+ Xấu: Bờ tự do dây thanh không phẳng, thanh môn pha đóng khôngkín, niêm mạc phù nề xung huyết

2.6.5 Tiêu chuẩn sự rối loạn giọng theo phân tích âm.

Theo phân tích âm dựa vào sự kết hợp của 3 chỉ số Jitter, Shimmer,HNR Đánh giá sự biến đổi của từng chỉ số Jitter, Shimmer, HNR sau phẫuthuật so với giới hạn bệnh lý của từng chỉ số [28]: