Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện đa khoa kiến an hải phòng

Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thườngđược chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận dochỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khácn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp háng là khớp có vai trò đặc biệt quan trọng trong nâng đỡ cơ thể

và bảo đảm các hoạt động hàng ngày, giúp con người có thể di chuyển, laođộng, hoạt động thể dục thể thao Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo thườngđược chỉ định cho các trường hợp khớp bị thoái hóa nặng, mất chức phận dochỏm xương đùi bị phá hủy, khớp bị biến dạng bởi nhiều nguyên nhân khácnhau và nhất là bệnh nhân bị đau, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và cáctrường hợp gãy cổ xương đùi, gãy khối mấu chuyển và biến chứng khớp giả,tiêu cổ, tiêu chỏm… Mục đích của phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo làphục hồi lại giải phẫu và cơ sinh học và nhất là chức năng của khớp (tâmxoay của khớp, cân bằng chiều dài chi thể, cân bằng phần mềm quanh khớp,phục hồi biên độ vận động của khớp ) nhờ vậy làm giảm đau giúp bệnh nhântrở lại cuộc sống lao động, sinh hoạt bình thường

Hiện nay có nhiều loại khớp với các chất liệu và cấu hình khác nhau đã

và đang được sử dụng như khớp háng bán phần, khớp háng toàn phần, khớp

có sử dụng xi măng, khớp không sử dụng xi măng, khớp có vật liệu bằngpolyethylene, bằng kim loại hay bằng gốm, khớp có chuôi cố định tự chốttheo khuôn ống tủy xương đùi (Anatomic Medullary Locking: AML), khớpcán vặn (Spiron), khớp có chuôi phủ HA (Hydroxy - Apatite) mỗi loại cónhững ưu nhược điểm nhất định, được chỉ định theo từng loại tổn thươngbệnh lý, độ tuổi và đặc điểm riêng biệt của từng bệnh nhân

Đối với khớp háng nhân tạo toàn phần, căn cứ vào cách cố định khớpngười ta chia làm 3 loại là khớp có xi măng, khớp không xi măng và khớp lai.Các nghiên cứu lâm sàng so sánh giữa khớp nhân tạo có xi măng và không ximăng tuy chưa khẳng định được loại khớp nào tốt hơn, nhưng đã có kết luận

về tình trạng thưa, loãng xương gây lỏng khớp ở xung quanh vị trí có ximăng Phẫu thuật thay lại khớp nhân tạo có thể phải thực hiện sau một thời

gian sử dụng hoặc khi xảy ra các biến chứng lỏng khớp, lệch trục Lúc nàyviệc phải thay lại một khớp đã dùng xi măng gặp khó khăn hơn nhiều so vớithay lại một khớp không dùng xi măng Vì thế, đứng trước 1 bệnh nhân có chỉđịnh thay khớp nhân tạo mà tuổi chưa cao, trong tương lai có thể phải thay lại,người phẫu thuật viên (PTV) thường hướng nhiều tới việc chọn một khớpkhông xi măng.

Những kết quả mà phẫu thuật thay khớp háng mang lại là to lớn vàkhông thể bàn cãi, nhưng bên cạnh đó phẫu thuật thay khớp háng vẫn còn gặpkhông ít những tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đếnkết quả phẫu thuật, thậm chí là thất bại Các tai biến, biến chứng đó là: gãyxương đùi, vỡ xương vùng mấu chuyển, doa thủng ổ cối, vỡ xương ổ cối, vị trí,hướng của chuôi và ổ cối nhân tạo không đúng, sai khớp, mất cân bằng chiềudài chi thể làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và tuổi thọ của khớp

Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng được thực hiện từ những năm

70 của thế kỷ XX, đến đầu những năm 90 thì phẫu thuật thay khớp háng mớithực sự được quan tâm và ngày càng phổ biến rộng rãi Tại bệnh viện Kiến

An - Hải Phòng phẫu thuật thay khớp háng được triển khai từ năm 2011 tuynhiên vẫn chưa có tổng kết đánh giá Để đánh giá kết quả phẫu thuật thaykhớp háng tại bệnh viện Kiến An - Hải Phòng qua đó rút kinh nghiệm vànâng cao chất lượng phẫu thuật, phòng tránh các tai biến, biến chứng, chúng

tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện Đa khoa Kiến An-Hải Phòng”,với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng tại bệnh viện Đa khoa Kiến An-Hải phòng.

2 Từ kết quả thu được rút ra một số nhận xét về chỉ định và kỹ

thuật của phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý khớp háng

Khớp háng là 1 khớp chỏm lớn nhất của cơ thể tiếp nối xương đùi vàochậu hông Khớp ở giữa bẹn và mông, có nhiều cơ che phủ nên khó phẫuthuật Cấu tạo gồm: ổ cối, đầu trên xương đùi, các phương tiện nối khớp[1][2][26][33][34]

Ổ cối hướng xuống dưới, ra ngoài và hơi ra trước Bờ trước của ổ cối hơivát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn Có 1lớp sụn lót bên trong ổ cối, lớp sụn này có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lựclớn Có 1 khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn , đó là hố của dây chằngtròn Trong thay khớp háng toàn phần (TKHTP) phải cắt bỏ dây chằng tròn,doa lấy bỏ lớp sụn khớp, phần xương thoái hóa mọc ra để đảm bảo ổ cối nhântạo được áp sát và tiếp xúc tốt vào xương chậu Khi doa ổ cối và đặt ổ cốinhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống dưới 45° và ra trước 15° - 20°.

1.1.2 Đầu trên xương đùi

Chỏm xương đùi có hình cầu (khoảng 2/3 khối cầu) hướng lên trên,vào trong và hơi ra trước Chỏm có lớp sụn bao phủ, lớp sụn này dày nhất

ở trung tâm Phía sau và dưới của đỉnh chỏm có 1 chỗ lõm không có lớpsụn bao phủ Đây chính là nơi bám của dây chằng tròn Dây chằng tròn cónhiệm vụ là giữ chỏm ở trong ổ cối Đường kính của chỏm xương đùi thayđổi từ 38mm – 60mm [37]

Hình 1.1 Giải phẫu đầu trên xương đùi [3]

Cổ xương đùi là phần nối tiếp giữa chỏm xương đùi và khối mấuchuyển Cổ xương đùi có hình trụ, nghiêng lên trên và hướng vào trong Ở

người lớn trục của cổ xương đùi tạo với trục của thân xương đùi 1 góc gọi là gócnghiêng khoảng từ 1250 - 1400 Cổ xương đùi không ở cùng mặt phẳng với thânxương đùi mà nó tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xương đùi 1 góc gọi làgóc xiên khoảng 300 Chiều dài của cổ xương đùi trung bình từ 30mm – 40mm.

Cổ xương đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống thân xương đùi baogồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt:

Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ragiống như lọ hoa Vỏ xương cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xương gọi làvòm cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía saumỏng, ở phía dưới dày hơn

Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương, giữa các nhóm bèxương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward Đâychính là điểm yếu của cổ xương

Hình 1.2 Các nhóm bè xương xốp của cổ xương đùi [ 19]

Mấu chuyển lớn là nơi bám của khối cơ xoay đùi, có 2 mặt và 4 bờ:

Mặt trong dính vào cổ, ở phía sau là hố ngón tay Đây chính là nơi bắtđầu khoan ống tủy xương đùi khi tiến hành phẫu thuật thay khớp háng hayđóng đinh nội tủy kín xương đùi

Mặt ngoài thì lồi, có 4 bờ, là điểm bám của khối cơ xoay đùi

Mấu chuyển bé lồi ở phía trong, phía dưới là bám tận của cơ thắt lưng chậu

1.1.3 Mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xương đùi

Vùng cổ chỏm xương đùi có 3 cuống mạch nuôi Động mạch mũ đùingoài xuất phát từ động mạch đùi sâu Động mạch mũ đùi trong cũng xuấtphát từ động mạch mũ đùi sâu.Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ độngmạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cấp máu cho một phần chỏm xương đùixung quanh hố dây chằng tròn [37]

Hình 1.4 Sơ đồ mạch máu cung cấp cho chỏm và cổ xương đùi [3]

1.1.4 Hệ thống cơ

Các cơ ở vùng này chia làm ba nhóm theo chức năng gấp - duỗi,dạng - khép và xoay ngoài - xoay trong của khớp háng Trong đó các cơcần hạn chế gây tổn thương trong phẫu thuật là: cơ thắt lưng chậu (làm gấpkhớp háng), cơ mông lớn (làm duỗi khớp háng), cơ mông nhỡ (làm dạngkhớp háng), các cơ khép (làm khép khớp háng) Các cơ này có vai trò quantrọng trong khi di chuyển giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng vànhịp nhàng khi đi [37]

1.1.5 Hệ thống nối khớp

* Bao khớp là một bao sợi dày chắc, bọc quanh khớp, dính vào bờổcối, sụn viền và cổ xương đùi Phía trước bao khớp phủ toàn bộ cổ tớiđườngliên mấu trước Phía sau chỉ phủ đến 2/3 trong của cổ xương đùi [37]

* Dây chằng khớp có 2 loại: bên trong và bên ngoài

- Dây chằng bên trong: dây chằng tròn: đi từ chỏm xương đùi vòngxuống dưới ổ cối bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang Khi gãy cổxương đùi dây chằng tròn có thể bị đứt kéo theo tổn thương động mạch dâychằng tròn nuôi một phần chỏm xương đùi, đây là nguyên nhân gây biếnchứng tiêu chỏm xươngđùi Khi phẫu thuật thay khớp háng nếu dây chằngnày chưa bị đứt phải cắt bỏ mới lấy được chỏm ra khỏi ổ cối Khi thay khớpháng bán phần (Bipolar), sau khi lấy bỏ chỏm xương cần cắt dọn phần dâychằng còn dính lại ổ cối

- Dây chằng bên ngoài, gồm 3 dây: chậu đùi, mu đùi, ngồi đùi

Hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn để giữ vữngchỏm xương đùi trong ổ cối Khi phẫu thuật thay khớp háng toàn phần phảikhâu phục hồi dây chằng và bao khớp đã cắt để đảm bảo cho khớp vững chắcsau phẫu thuật

Hình 1.5 Hệ thống dây chằng quanh khớp háng [3]

1.1.6 Chức năng vận động của khớp háng

Khớp háng là khớp lớn nhất và cũng là khớp chịu lực tì ép lớn nhất của

cơ thể Biên độ vận động khớp háng được tính theo chiều gấp – duỗi, dạng –khép, xoay trong – xoay ngoài Biên độ vận động của khớp háng bình thườngcủa người lớn là:

- Gấp/duỗi: 1300/00/100

- Dạng/khép: 500/00/300

- Xoay trong/xoay ngoài: 500/00/450

Đây là 1 trong những tiêu chuẩn để đánh giá chức năng khớp nhân tạosau phẫu thuật thay khớp

1.2 Bệnh lý và chấn thương khớp háng

1.2.1 Bệnh lý thoái hóa khớp háng

Thoái hóa khớp háng (hay hư khớp háng) [4] là bệnh lý khớp hánghay gặp nhất Hậu quả là gây đau, biến dạng khớp, làm giảm hoặc mất hoàntoàn chức năng khớp Thoái hóa khớp háng là một bệnh mạn tính, trướcđâyhay gặpở người trung và cao tuổi Ngày nay bệnh có xu hướng dần trẻ hóa

Nguyên nhân có thể do viêm khớp, chấn thương, lao khớp háng.Những bất thường về giải phẫu có thể thoái hóa không rõ nguyên nhân

Về sinh bệnh học bệnh thoái hóa khớp háng: bệnh thoái hóa khớpháng bắt đầu bằng sự hư hỏng từ sụn khớp, các hư hỏng khác chỉ là thứ phát,thương tổn đầu tiên của sụn khớp là ở chất căn bản Collagen có vai trò quantrọng trong việc hợp nhất về cấu trúc và hình thành chức năng sụn Nếu cácsợi collagen bị đứt gãy do mất đàn hồi, các tế bào sụn bị hư hỏng Khi đóchất căn bản bị hỏng sẽ bị thay thế bằng tổ chức xơ, không thể có sự tái tạohồi phục bằng sụn khớp mới

Thành phần chính của sụn là nước, proteolycan và collagen Proteolycan

có một lõi protein bao quanh là các chuỗi glycosaminoglycan mà chủ yếu làchondroitin và keratan sulfat Chất proteolycan gắn với axit hyaluronic, cácglycosaminoglycan khác liên kết với protein có trọng lượng phân tử từ 40.000

– 48.000 để hình thành sự bền vững và sự chống đỡ của sụn Nếu sụn bị nứtthành khe lồi lõm, mất bóng, xương dưới sụn bị bong rồi xơ, khoảng trốngdưới sụn được lấp đầy với nước hoạt dịch rồi thành nang xơ hóa Ống tủy củađầu xương mở ra, mọc tổ chức hạt làm phá hỏng sụn, phá hủy xương, mọc racác gai xương, chồi xương do bị kích thích viêm ở bao hoạt dịch.

Mảng sụn và xương bị bong rời từng mảnh nhỏ biến thành dị vật rơivào trong khớp Có một ít lympho bào và tương bào thâm nhiễm vào bao hoạtdịch làm bao hoạt dịch tăng sản, đó là bệnh thoái hóa khớp háng biến dạng

Trên lý thuyết, sự mất cân bằng giữa các chất sản xuất ra các men nàylàm tăng quá trình hủy protein và TIMPs, là các chất ức chế các men này làmtăng quá trình phân hủy protein của chất căn bản và quá trình này sẽ dẫn đếnthoái hóa khớp Sự mất cân bằng xuất hiện giữa các phân tửđiều hòa với cácyếu tố tự điều chỉnh có thể có các kết quả tương tự Khi hư khớp tiến triển,các tinh thể canxi photphat kiềm bị lắng đọng vào trong dịch khớp và đượctìm thấy ở trong dịch khớp bị thoái hóa rất rõ Khi cấu trúc sụn thay đổi thì cơchế hoạt động của khớp cũng thay đổi theo dẫn đến sựđè nén không đồng đềulàm xuất hiện thương tổn sâu sắc hơn tại khớp và làm giải phóng nhiều hơncác chất có tính thoái hóa và phân hủy Hậu quả là làm quá trình thoái hóakhớp trở thành tự diễn liên tục

Đánh giá tình trạng thoái hóa khớp chia thành 4 độ:

Bảng 1.1 Phân độ thoái hóa khớp háng

Độ 0 Không có dấu hiệu thoái hóa khớp

Độ I Khe khớp hẹpít, chỏm xương đùi vàổ cối bị hoại tửít

Độ II Có nang nhỏ trong chỏm xương đùi hoặc xương ổ cối,

khe khớp hẹp nhiều, chỏm xương đùi bị biến dạng nhẹ

Độ III Có nang lớn trong chỏm xương đùi hoặc xương ổ cối,

hẹp khít khe khớp, hoại tử chỏm, biến dạng nặng nềĐiều trị nội khoa bệnh thoái hóa khớp nhằm mục đích làm giảm nhẹtriệu chứng đau, hạn chế quá trình thoái hóa biến dạng khớp, duy trì cải thiện

chức năng của khớp bằng cách giảm sức tỳ đè, cho dùng thuốc giảm đau, tậpthể dục, chiếu tia hồng ngoại, thay đổi công việc và thói quen sinh hoạt … Dovậy, điều trị nội khoa giữ một vai trò hết sức quan trọng nếu phát hiện bệnhsớm và điều trị có hệ thống.

Khi các biện pháp điều trị nội khoa không kết quả, điều trị phẫu thuậtđược đặt ra với bệnh nhân có khớp háng bị thoái hóa Trước đây có nhiều tácgiả thường phẫu thuật khoan xương giảm áp ở giai đoạn I và II, cắt xươngchỉnh trục xương đùi để làm thay đổi hướng tì nén của chỏm Nhưng sau phẫuthuật các bệnh nhân chỉ giảm đau được trong thời gian ngắn do làm ngắn cánhtay đòn phía trong Đây chỉ là cách chữa thoái hóa khớp háng một cách thụđộng và sẽ gây khó khăn khi có chỉđịnh thay khớp háng toàn phần Ngày nay

ít dùng cách này Một số tác giả khác lại tạo hình mũ cho chỏm xương đùi,đóng cứng khớp với mục đích làm giảm đau cho người bệnh nhưng kết quảcũng rất hạn chế Phẫu thuật thay khớp háng ra đời và đã giải quyết được vấn

đề cơ bản của thoái hóa khớp háng là làm giảm đau và phục hồi chức năngvận động của khớp do đó cải thiện tốt chất lượng cuộc sống của người bệnh

1.2.2 Hoại tử chỏm xương đùi

Hoại tử chỏm xương đùi là tình trạng thoái hóa biến dạng của chỏmxương đùi do hai loại bệnh lý khác nhau gây nên: bệnh lý chấn thương gẫy cổchỏm xương đùi làm tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm và bệnh lýhoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hoại tử chỏm xương đùi được chia làm 5

độ theo Ficat [20]

Bảng 1.2 Giai đoạn thoái hóa khớp háng [ 20 ]

Giai đoạn 0 Không có triệu chứng lâm sàng, Xquang bình thườngGiai đoạn I Đau khớp háng, Xquang bình thường

Giai đoạn II Đau khớp háng, Xquang bắt đầu có biểu hiện tăng

cản quang ở chỏm xương đùi

Giai đoạn III Đau khớp háng, Xquang có hìnhảnh bẹp, hoại tử chỏmGiai đoạn IV Đau khớp háng, Xquang có hìnhảnh bẹp chỏm, hẹp

khe khớpHàng năm ở Hoa Kỳ có 10.000 đến 20.000 trường hợp hoại tử chỏmxương đùi, còn ở Việt Nam hiện nay chưa có con số nào thống kê cụ thể

1.2.2.1 Hoại tử chỏm xương đùi do chấn thương

Sau khi bị chấn thương (gãy xương, trật khớp) vùng khớp háng dẫnđến hai hiện tượng là tổn thương mạch máu nuôi dưỡng vùng cổ, chỏm xươngđùi và sự phục hồi mạch máu tân tạo để bù lại sự thiếu máu Các động mạchcủa tủy xương bị đứt hoàn toàn (Garden 2, 3, 4) hoặc gần như hoàn toàn(Garden 1), các động mạch cổ lên, vòng mạch bao hoạt dịch cũng bị tổnthương do đầu gãy chọc vào làm tổn thương mạch Chảy máu làm tăng gâychènép các vòng mạch trong và ngoài bao khớp tăng gây chènép các vòngtrong và ngoài bao khớp, làm hẹp hoặc tắc động mạch dây chằng tròn Chínhnhững lý do trên mà trong chấn thương, gãy xương trật khớp thì chỏm xươngđùi và đầu xa ổ gãy không được cấp máu đầyđủ

Sự phục hồi của mạch máu theo 3 nguồn:

- Mạng mạch của còn lại của chỏm sẽ tăng cường tới các vùng khác nhaucủa chỏm, đầu xa của chỏm xương đùi

- Mạch máu tủy xương có thểđược nối lại từ các mạch máu ởđầu ngoại

vi qua ổ gãy

- Các mạch máu tân tạo phát triển từ mô xung quanh phần chỏm khôngđược che phủ bởi mô sụn.

Khi sự phục hồi này không đáp ứng được đủ lượng máu tới chỏm, cổxương đùi làm cho chỏm bị thiếu máu kéo dài Hậu quả là chỏm bị biến dạngthoái hóa, xương đùi bị tiêu ở đầu xa, thậm chí là ở cả hai đầu Vì vậy, tỷ lệkhông liền và tiêu cổ chỏm cao mặc dù đã được nắn chỉnh và cố định vững

[Trần Đình Chiến và Nguyên Ngọc Thảo gayc=x xưong đùi 5]

1.2.2.2 Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không do chấn thương

Nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi không do chấnthương là do tổn thương vi mạch của chỏm xương đùi Tuy nhiên cho đếnnay, sinh lý bệnh về hoại tử chỏm xương đùi cũng chưa được rõ [Kỷ hiếu hộnhị ngoại khoa 2015, mai Đắc VIệt 20 - 21] Nhiều tác giả cho rằng rượu lànguy cơ cao làm hoại tử chỏm xương đùi Về điều trị, các tác giả thường dùnghai phương pháp:

- Giai đoạn sớm: phẫu thuật cắt xương chỉnh trục đầu trên xương đùi haykhoan xương giảm áp với mục đích thay đổi hướng tỳ nén giữa chỏm và ổcối, làm giảm áp lực vùng chỏm xương đùi và làm cho bệnh nhân có thể ổnđịnh trong nhiều năm

- Giai đoạn muộn: Khi chỏm đã biến dạng, bẹt hoặc làm lún chỏm đồngthời với biến dạng của hõm khớp, bệnh nhân đau nhiều khi đi lại và biên độvận động khớp bị hạn chế, thường được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

1.2.3 Gãy cổ xương đùi

Gãy cổ xương đùi là gãy xương ở đoạn có giới hạn từ sát chỏm tớiđường liên mấu chuyển, hay gặpở người cao tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam [19][35][36]

Có nhiều cách phân loại gãy cổ xương đùi tùy theo các tác giả Hiện nay

sử dụng cách phân loại như sau

* Phân loại theo Delbert

- Gãy sát chỏm: đường gãyở ngay dưới sụn khớp của chỏm xương đùi.Loại này tiên lượng nặng dễ hoại tử chỏm

- Gãy ngang cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và hai mấu chuyển

- Gãy nền cổ: đường gãyđi qua phần nền cổ nối với hai mấu chuyển loại nàytiên lượng tốt hơn hai loại trên nếuđiều trị bằng phương pháp kết hợp xương

* Phân loại theo Pauwels

Dựa vào góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang để phân độ

- Pauwels 1: góc 300 – 500

- Pauwels 2: góc 500 - 700

- Pauwels 3: góc ≥ 700

Góc này càng lớn tiên lượng càng nặng, điều trị gặp khó khăn và thường

để lại di chứng Pauwels cho rằng khi bệnh nhân đứng góc lớn sẽ không tạonên sức nén ép giũa hai đầu xương gãy và có xu hướng làm toác diện gãy

* Phân loại theo Garden

Năm 1961 Garden đưa ra cách phân loại dựa vào sự di lệch của các bèxương, chia làm 4 độ:

Bảng 1.3 Phân loại gãy cổ xưong đùi theo Garden

Garden1 Gãy xương không hoàn toàn, không di lệch, ở các bè xương bị

bẻ gấp nhưng không rời cong ra ngoài, loại này có thể là gãy rạnhay gãy cài

Garden2 Gãy hoàn toàn nhưng không di lệch, các bè xương không rời

nhau, hướng vẫn như cũ

Garden3 Gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch phía trước bị rách, phía sau

còn nguyên ven, các bè xương ở chỏm hướng nằm ngang

Garden4 Gãy hoàn toàn di lệch, bao hoạt dịch bị rách, các bè xương

hướng lên trên, di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trí bình thường

trong ổ cối.

Hình 1.6 Phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden [19].

Điều trị gãy cổ xương đùi loại Garden 1, 2 tương đốiđơn giản, tỷ lệ biếnchứng khớp giả và tiêu chỏm ít hơn Đối với gãy Garden 3, 4 hay Pauwels 3điều trị khó khăn hơn, thường để lại nhiều biến chứng: khớp giả, tiêu chỏm cổxương đùi

Điều trị gãy cổ giải phẫu xương đùi là hết sức khó khăn Đối với bệnhnhân trẻ tuổi, khi gãy cổ xương đùi di lệch ít thì việc điều trị có khả quan hơn,nhưng với những trường hợp di lệch lớn hoặc gãy sát chỏm thì việc điều trịbảo tồn chỏm cũng hết sức khó khăn Với bệnh nhân trên 60 tuổi, do hiệntượng loãng xương, thưa xương đã có, nên điều trị kết hợp xương trở nên khókhăn, hay gặp các biến chứng khớp giả và hoại tử chỏm xương đùi

Hiện nay các tác giả chủ trương phẫu thuật kết hợp xương cho nhữngbệnh nhân trẻ tuổi bị gãy cổ xương đùi di lệch ít, phẫu thuật thay chỏm chonhững bệnh nhân cao tuổi trên 75 tuổi và phẫu thuật thay khớp háng toànphần cho những bệnh nhân gãy phức tạp di lệnh nhiều và tuổi chưa quá cao

1.3 Lịch sử phát triển

1.3.1 Trên thế giới

Những nguyên tắc cơ bản về vật liệu, kỹ thuật thay KHTP ra đời và pháttriển mạnh mẽ ở Châu Âu, hiện vẫn được sử dụng và cải tiến hoàn thiện.Đầu tiên, KHTP bằng ngà được gắn vào xương bằng nẹp ốc niken đượcGluck đã chế tạo vào năm 1891 và thực hiện tại Đức Sau đó, Wiles (1938)thay KHTP bằng thép không rỉ, anh em nhà Judet (1946) thay chỏm xươngđùi bằng acrilic, Moore và Thompson (1948) chế tạo ra chỏm xương đùi bằngkim loại gắn trực tiếp lên xương không cần xi măng

Năm 1962, tại Anh, rút kinh nghiệm từ những người đi trước, JohnCharnley đã chế tạo KHTP có những đặc tính riêng Với chỏm kim loại cóđường kính 22 mm và ổ cối bằng polyetylen, KHTP của Charnley chịu được

độ bào mòn dựa vào nguyên tắc “ KHTP có độ ma sát thấp”, lực ma sát gầnbằng với lực ma sát trong khớp háng sinh lý bình thường Thay vì tuổi thọ củakhớp chỉ được 5- 10 năm thì khớp Charnley có tuổi thọ đến trên 15 năm.KHTP của John Charnley đã tạo ra bước ngoặc cách mạng trong phẫu thuậtthay khớp háng

Ngày nay, trên thế giới có rất nhiều kiểu dáng KHTP khác nhau, nhưngtính ưu việt của những nguyên tắc cơ bản về cấu tạo và cơ sinh học của JohnCharnley vẫn giữ nguyên giá trị và được xem là chuẩn mực để so sánh, đánhgiá với các loại khớp háng khác

Đến những năm 70 của thế kỷ XX, kỹ thuật thay khớp háng có sử dụng

xi măng phát triển mạnh mẽ đến mức mà kỹ thuật này trở thành là bắt buộc ởMỹ từ năm 1972 Tuy nhiên, một số nhược điểm của kỹ thuật thay khớp háng

có sử dụng xi măng xương bắt đầu bộc lộ như: những BN thay khớp nhiềunăm có hiện tượng loãng xương tại vị trí giữa xi măng và xương, gây lỏngkhớp, do đó phải thay lại khớp gặp rất nhiều khó khăn; thay khớp háng có xi

măng dễ gây tụt huyết áp trong thì bơm xi măng Kỹ thuật này cũng ít được

sử dụng hơn đối với các bệnh lý khớp háng ở người trẻ, vì những bệnh nhânnày có thể phải thay lại khớp lần hai, lần ba

Năm 1977 Engh C.A cùng với Emmett Lunsford đã thiết kế và chế tạothành công loại khớp không sử dụng xi măng để cố định khớp Chuôi khớp tựchốt theo khuôn giải phẫu của ống tủy xương đùi, đó là khớp AML(Anatomic Medullary Locking) [27]

Vào năm 1995, Viện sức khỏe Hoa Kỳ ủng hộ việc thay khớp hangtoàn phần không xi măng vì những lợi ích tuyệt vời của nó và hiện nay hangnăm ở Hoa Kỳ khoảng 60 – 90% tương đương với 200 trường hợp thay khớphang toàn phần không xi măng[28]

Từ năm 2000, các kỹ thuật cố định khớp háng nhân tạo không sử dụng

xi măng xương phát triển Bề mặt chuôi khớp và ổ cối nhân tạo được phủbằng các chất liệu cho phép hòa hợp với xương dễ dàng (Hydroxyhapatite)

Vật liệu gốm bắt đầu được sử dụng để chế tạo chỏm và lớp lót của ổcối nhân tạo bên cạnh loại khớp Metal – Polyethylene [tài liệu 56] Cùng với

sự phát triển về vật liệu thì đường mổ nhỏ hay còn gọi là phẫu thuật can thiệptối thiểu với quan điểm bảo vệ tối đa các cơ quanh khớp cũng được phát triểnnhằm hạn chế tỷ lệ sai khớp và nhanh chóng hồi phục lại chức năng khớpháng

Các loại khớp với các cỡ số khác nhau, đặc biệt là có nhiều sự lựa chọntheo sự ngắn dài của cổ khớp được nghiên cứu và sử dụng giúp cho việc khôiphục lại cơ sinh học khớp háng, sức căng cơ, tôn trọng giải phẫu bình thườngcủa khớp

Gần đây, loại khớp háng cán ngắn cũng đã được nghiên cứu và từngbước được ứng dụng trong lâm sàng Đây là loại khớp không can thiệp vàoống tủy xương đùi nhằm tạo thuận lợi cho lần thay lại tiếp theo Khớp này

thích hợp cho người trẻ, cần phải thay lại khớp.

1.3.2.Nước ta

Năm 1973, lần đầu tiên Trần Ngọc Ninh đã thực hiện phẫu thuật thayKHTP cho 1 BN nam 37 tuổi bị cứng khớp háng 2 bên do viêm dính cột sống,chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của BN phục hồi tốt và đượctheo dõi trên 10 năm

Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay KHTP cho 1 BN bị mấtđoạn đầu trên xương đùi 6 cm Sau phẫu thuật BN đi lại, ngồi xổm đượcnhưng còn ngắn chi 2 cm

Năm 1978-1980 tại Bệnh viện Việt Đức, Ngô Bảo Khang thay KHTPcho 8 BN, sau phẫu thuật BN hết đau và chức năng khớp háng phục hồi tốt.Năm 1992, Lê Phúc báo cáo thay KHTP cho 5 BN bị cứng khớp háng

do viêm dính cột sống, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố HồChí Minh, sau phẫu thuật BN hết đau, chất lượng cuộc sống được cải thiện

Năm 1999, Nguyễn Tiến Bình báo cáo 126 BN thay KHTP và bán phần,trong đó báo cáo 54 trường hợp thay toàn phần kết quả sau phẫu thuật đạt tốt

và rất tốt là 83,6%, khám kiểm tra được 53/72 BN thay KHBP trong đó kếtquả tốt và rất tốt đạt 72,9%

Tháng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng báo cáo 120 trường hợp với 133 khớpháng được thay khớp toàn phần, kết quả: tốt và rất tốt là 93,2%; khá là 0,8%;trung bình là 3,4% và xấu là 2,5%

Năm 2001, Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân đã báo cáo kết quả phẫuthuật của 185 BN thay khớp háng bán phần và toàn phần, với tỷ lệ tốt và rấttốt của thay KHTP là 80% và của thay KHBP là 77,1%

Năm 2002, Trần Đình Chiến - Bệnh viện 103 báo cáo kết quả thay khớpbán phần và toàn phần tại Hội nghị chấn thương xương - khớp Bệnh viện E

Từ đầu thập niên 90 cho đến nay, nhờ được huấn luyện và trang bị tốthơn, phẫu thuật thay KHTP đã được áp dụng điều trị ngày càng phổ biến ởnhiều cơ sở y tế trong cả nước

1.4 Cơ - sinh học khớp háng

1.4.1 Sinh lý khớp háng

Trọng lượng cơ thể tạo 1 lực tải trên chỏm xương đùi biểu thị bằng cánhtay đòn thể trọng Người ta tính được cánh tay đòn thể trọng bình thườngbằng 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang Khi đi, trong pha hỗng chân, chỏm xươngđùi phải chịu 1 lực tải bằng tổng lực cơ dang và thể trọng, có thể hơn 3 lầntrọng lượng cơ thể [29]

Khi chuyển tư thế từ ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảythì lực tải này có thể tăng lên gấp 10 đến 12 lần hơn

Ghi chú: AB: cánh tay đòn cơ dang; BX: cánh tay đòn thể trọng

Hình 1.6 Các lực tác động lên khớp háng[ 29 ]

Trong quá trình vận động đi lại, chạy nhảy, nghiêng người ra trước, sangbên, vị trí trọng tâm sẽ bị thay đổi nên các ứng lực tác động lên khớp hángcũng bị thay đổi Vì vậy, lực tải lên chỏm xương đùi cũng thay đổi theo

Ứng lực tác động lên khớp háng không chỉ trong mặt phẳng trán, mà còn

cả trong mặt phẳng đứng dọc Cổ chỏm xương đùi bị bẻ ra phía sau đặc biệtkhi háng gấp lực bẻ này tăng lên rất nhiều lần

1.4.2 Cơ sinh học khớp háng toàn phần

 Cánh tay đòn:

Một khái niệm quan trọng trong khớp háng toàn phần của Charnley làcân bằng lại cơ sinh học khớp háng bằng cách tăng hợp lý cánh tay đòn cơdang Bình thường cánh tay đòn thể trọng gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ dang vàtrong nhiều bệnh lý của khớp háng tỷ lệ này bị thay đổi còn cao hơn nhiều

Có 3 cách để tăng cánh tay đòn cơ dang:

Đặt ổ cối sâu vào trong để chuyển tâm chỏm

Đặt lại mấu chuyển lớn xa hơn vị trí cũ nhằm tăng thêm chiều dài

Dùng chuôi có khoảng cách thích hợp

Hình 1.7 Cách lập lại cân bằng cơ sinh học khớp háng A 1 B 1 = B 1 X[ 29 ]

Nhằm làm cho cánh tay đòn thể trọng bằng cánh tay đòn cơ dang thì lựctải ở chỏm của khớp háng toàn phần có thể giảm đến 30%

 Vị trí chuôi:

Theo Ebrazaden E., vị trí chuôi được xem là tốt khi góc cổ - thân khoảng135º- 140º Ở vị trí này, khớp nhân tạo sẽ giảm mô-men bẻ và tăng lực tải dọctrục, do đó làm tăng đáng kể độ bền của khớp nhân tạo [29]

Mômen bẻ:

Mômen bẻ thay đổi theo kiểu chuôi; mômen bẻ càng lớn khi: chuôi càngcong, khoảng cách càng lớn, chuôi đặt càng vẹo trong hoặc chân ở tư thếdang Ngược lại, khi chuôi đặt vẹo ngoài hoặc chân ở tư thế áp thì mômen bẻ

càng nhỏ Mômen bẻ lớn thì lực tải dọc trục giảm, là yếu tố làm xuống cấpKHTP về sau.

Các kiểu KHTP mới có chuôi thẳng hoặc cong nhẹ, khoảng cách nhỏ vàtrong lúc mổ đặt chuôi hơi vẹo ngoài tất cả đều nhằm mục đích làm giảmmômen bẻ

 Đường kính chỏm:

Đường kính chỏm KHTP của Charnley là 22 mm Chỏm nhỏ, ổ cối dàynên sự hấp thu ứng lực tốt hơn, phân lực đều hơn vào xương Ổ cối dày sẽ bềnhơn với sự bào mòn và với chỏm nhỏ 22 mm lực ma sát trong khớp sẽ ít hơn

so với khớp có chỏm lớn làm giảm sự tan xương và lỏng khớp

Tuy nhiên, KHTP có chỏm nhỏ có biên độ vận động ít hơn chỏm lớn, và

sự tiếp xúc chỏm và ổ cối cũng ít hơn nên dễ bị trật khớp (hình 1.10)

Lực ma sát :

Chọn vật liệu để làm giảm lực ma sát giữa chỏm và ổ cối gần với sinh lý

là 1 trong những đặc tính của KHTP Charnley

Bình thường, lực ma sát trong khớp háng từ 0,008 đến 0,02 Công trìnhcủa Walker và Bullough cho thấy lực ma sát giữa kim loại – kim loại là 0,08,kim loại – hợp chất nhựa trọng lượng phân tử siêu cao là 0,02 Vì vậy, chođến nay vật liệu làm nên KHTP là chỏm bằng kim loại và ổ cối bằng hợp chấtnhựa trọng lượng phân tử siêu cao

Hình 1.8 Tầm vận động liên quan đến đường kính chỏm[ 29 ]

Hơn nữa, đường kính chỏm nhỏ 22 mm cũng là giảm lực ma sát Lực masát ít độ bào mòn sẽ ít, lực tải lên toàn bộ phức hợp KHTP – xi măng – xương

sẽ ít nên sự tan xương ít và lỏng khớp cũng ít

Lúc đầu, nhựa Teflon được chọn làm ổ chảo nhân tạo vì có độ ma sátthấp, bị bào mòn ít, nhưng khả năng chịu lực không tốt Sau đó, qua nhiềunghiên cứu, nhựa Teflon được thay thế bằng nhựa trọng lượng phân tử siêucao (UHMWPE- ultrahigh molecular weight polyethylene) Loại nhựa này có

độ bào mòn thấp và khả năng chịu lực rất tốt, được dùng để chế tạo ổ cối nhântạo và lót ổ cối

Gần đây, các loại gốm (Ceramic) đã được sử dụng làm cả chỏm và lót ổcối nhân tạo nhờ độ ma sát rất ít, do đó sự bào mòn đạt tới mức tối ưu[30].Tại ổ cối, sự bào mòn thường xảy ra ở bờ trên và nghiêng trong khoảng

100 đến 150, đó là nơi chỏm tỳ vào nhiều nhất (hình 1.12) Trên những ổ cốiđược lấy ra ở những lần mổ lại cho thấy sự bào mòn khoảng 0.01 đến 0.13mm/năm, tạo trong ổ cối 1 đường gờ và từ đó chỏm sẽ lún sâu dần vào

Hình 1.20 Vị trí thường xảy ra sự bào mòn [29 ]

Sự vận hành:

Từ lâu, người ta nghĩ rằng dịch khớp làm nhiệm vụ bôi trơn các khớp.Những nghiên cứu gần đây cho thấy dịch khớp có lẽ không là yếu tố cănbản mà chỉ là sản phẩm do hoạt động của khớp mà thôi

Đối với KHTP, sự tiếp xúc giữa kim loại – hợp chất nhựa trọng lượngphân tử siêu cao có cơ chế bôi trơn có lẽ cũng giống như những bạc đạn trongcông nghiệp Đó là sự hình thành 1 lớp dịch cực mỏng giữa 2 mặt khớp Tuynhiên, cơ chế lực tác dụng thực ra hiện nay vẫn còn nhiều điều chưa biết.

Một số khái niệm cơ bản:

Tâm chỏm: chỏm có hình dạng nửa quả cầu, và tâm chỏm chính là tâmcủa nửa quả cầu đó

Khoảng cách chỏm chuôi: là khoảng cách được tính từ giữa tâm chỏmđến trục của chuôi

Chiều dài cổ: là khoảng cách từ tâm chỏm đến ngấn của chuôi

Góc cổ thân: là góc hợp bởi trục của chuôi và trục của cổ

Chiều dài chuôi: là khoảng cách được tính từ ngấn đến mũi chuôi

Hình 1.11 Mô hình giải thích một số khái niệm cơ bản về KHTP[ 29 ]

1.5 Cấu tạo khớp háng toàn phần

Khoảng cách chỏm chuôi

Chiều dài

cổ

Góc cổ thân

Chuôi dài chuôi

Chiều cao chỏm

Đường kính mũi chuôi Tâm chỏm

Hình 1.12 Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng [ 5 ]

KHTP có 2 bộ phận chính: chuôi và ổ cối Các thế hệ mới chuôi có chỏmrời hoặc chỏm và cổ rời Phần chuôi và chỏm chủ yếu được làm bằng kimloại, phần ổ cối được làm bằng hợp chất nhựa cứng tổng hợp, chịu lực tốt với

độ bào mòn và lực ma sát nhỏ

1.5.1 Chuôi

Chuôi gồm có chỏm, cổ, ngấn, thân chuôi và mũi chuôi Chuôi có chiềudài từ 12 đến 18cm hoặc tùy theo loại Chuôi có đường kính chỏm thay đổitùy loại từ: 22mm; 26; 28 và 32 mm, cổ có ngấn hoặc không, chiều dài cổthay đổi từ: 30 đến 42 mm Chuôi gồm các loại sau :

Cụ thể: chuôi Charnley có chỏm liền từ đường kính chỏm luôn là 22

mm, khoảng cách chỏm chuôi từ 38 đến 45 mm, góc cổ - thân từ 1300 đến

1350

1.5.2 Ổ cối

Ổ cối có hình dạng nửa quả cầu có đường kính ngoài và đường kínhtrong Đường kính ngoài thay đổi từ 34 đến 76 mm, tùy theo kích thước ổ cốicủa bệnh nhân, đường kính trong từ: 22; 26; 28; 32 mm tương ứng với đườngkính chỏm và lót ổ cối Lót ổ cối được làm bằng nhựa trọng lượng phân tửsiêu cao hoặc gần đây là bằng gốm với khả năng chịu lực rất tốt và độ màimòn ít

Ổ cối có loại không có lỗ, loại có lỗ để bắt vít, có loại lại có chốt sẵn đểcắm vào xương chậu Vít có 2 độ dài: 3 và 4cm với đường kính 6,5 mm

Viền quanh ổ cối thường có những vòng kim loại nhìn thấy được trênXquang để đánh giá độ nghiêng và độ hướng trước của ổ cối so với khungchậu

Vành ổ cối có các dạng: loe, trơn láng hoặc có khuyết Bờ sau ổ cối đượcnâng cao để ngăn chỏm trật ra sau

1.5.3 Phân loại

Hiện nay có 3 loại khớp háng toàn phần cùng tồn tại

1.5.3.1 Khớp háng toàn phần có xi măng

Ổ cối và chuôi được gắn vào xương bằng xi măng John Charnley làngười đầu tiên đã thành công trong việc sử dụng xi măng gắn các thành phầncủa khớp háng nhân tạo vào xương của người Sự ra đời của xi măng đã tạonên 1 cuộc cách mạng lớn trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, vàđược phổ biến, áp dụng rộng rãi cho đến ngày nay

1.5.3.2 Khớp háng toàn phần không xi măng

Ổ cối và chuôi được gắn trực tiếp vào xương không cần xi măng Sau 1thời gian dài sử dụng xi măng trong phẫu thuật thay khớp, trong những trườnghợp mổ lại, người ta nhận thấy rằng xi măng là khâu yếu nhất trong phức hợpKHTP – xi măng – xương Lớp xi măng dễ vỡ sau 10 đến 15 năm sử dụng,

nhất là những BN trẻ, khó lấy ra trong lúc mổ lại Năm 1977, Engh C.A vàEmmett Lunsford nghiên cứu và chế tạo thành công một loại KHTP không sửdụng xi măng, khớp tự chốt theo theo khuôn giải phẫu của ống tủy xương đùi,gọi là khớp AML (Anatomic Medullary Locking) [27] Năm 1983, KHTPkhông xi măng được đưa vào sử dụng và cho đến nay, nó là loại khớp nhântạo phổ biến trên toàn thế giới TheoWechter J và các cộng sự thì xu hướngdùng xi măng để cố định chuôi giảm từ 80% năm 1996 xuống 3% năm 2011 ởnhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi[38].

1.5.3.3 Khớp háng toàn phần lai

Ổ cối được gắn trực tiếp vào xương không cần xi măng và chuôi đượcgắn vào xương bằng xi măng Người ta nhận thấy rằng trong quá trình theodõi lâu dài 10 đến 15 năm thì ổ cối gắn vào xương bằng xi măng dễ bị hư hơn

là chuôi, cần phải mổ lại để thay ổ cối Nên từ đó người ta đã đưa ra 1 giảipháp dung hòa là sử dụng khớp háng toàn phần lai ghép[31]

1.6 Một số đường mổ

Có rất nhiều đường mổ vào khớp háng để thay khớp háng[16][32][33][34], như: đường mổ của Smith – Petersen; Watson – Jones; Harris; Gibson;Moore Mỗi đường mổ đều có những ưu, nhược điểm riêng, một vài đường

mổ và kỹ thuật tiêu biểu như:

1.6.1 Đường mổ bên sau của Gibson[ 24 ]

+ Ít làm tổn thương phần mềm, mất ít máu.

Hình 1.13.Đường mổ của Gibson [29]

 Khuyết điểm: do cắt nhiều cơ ở phía sau làm yếu thành sau của

khớp háng nên có tỷ lệ biến chứng trật khớp háng ra sau

1.6.2 Đường mổ bên ngoài của Watson - Jone (hình 1.15):

Hình 1.14 Đường mổ bên ngoài của Watson – Jone [29]

 Ưu điểm:

+ Đường mổ này cho phép tiếp cận phía trước khớp háng, quan sát rõ cổxương đùi và đầu trên xương đùi.

+ Có thể giải quyết được một phần biến dạng co háng từ sau khi gãy cổxương đùi

 Khuyết điểm: phải phục hồi thật tốt cơ mông nhỡ, nếu không sẽ dễ bị

trật khớp háng ra sau

1.6.3 Đường mổ phía trước của Smith Peterson (hình 1.16):

Hình 1.35 Đường mổ phía trước của Smith Peterson [ 29 ]

 Ưu điểm:

+ Đường mổ này rộng rãi vì vậy có thể áp dụng hầu hết các phẫu thuậtcủa khớp háng

+ Với thay khớp háng đi bằng đường này có thể giải quyết tốt hiện tượng

co háng trước mổ, kể cả khi biến dạng biên độ gấp háng quá 20o

+ Tránh được biến chứng trật khớp ra sau vì không làm tổn thương baokhớp phía sau

+ Qua đường mổ này có thể cắt bỏ bao khớp và quan sát rõ cấu trúc của

ổ cối

 Nhược điểm:

+ Có thể cắt bỏ bao khớp khi bị viêm.

+ Có thể giải quyết được một phần co háng

+ Kỹ thuật khó thực hiện

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Mất nhiều máu

+ Phải cố định lại mấu chuyển lớn cũng là một việc khó khăn sau khi đặtchỏm

1.7 Các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

1.7.1 Tai biến

 Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi do khoan, doa, rápống tủy xươngđùi hoặcđóng chuôi xương đùi Biến chứng này xảy ra khi khôngđánh giáđược tình trạng xương của bện nhân, quá trìnhđo đạc trước

mổ thiếu chính xác hay quá trình thao tác trong mổ quá thô bạo.Vềđiều trị có thể dùng các phương tiện kết hợp xương đồng thời vớithay khớp háng nhân tạo

 Thủng ổ cối:

Phẫu thuật viên cần nắm rõ giải phẫu và hết sức tôn trọng lớp xươngdưới sụn để làm nền móng vững chắc cho ổ cối nhân tạo Nếu có taibiến thủngổ cối trong mổ có thể ghép xương hoặc đặt các loại rổ nhântạo

Gãy xương là biến chứng có thể gặp, thường xảy ra trong lúc mổ do thaotác quá mạnh, nhất là ở các trường hợp có loãng xương, xương có tì vết ởnhững cuộc phẫu thuật trước hoặc xương bị dị dạng [39]…

Xương bị tổn thương thường là xương đùi và ổ cối

 Thuyên tắc mạch:

Theo Charnley, các nhóm BN sau đây dễ gặp biến chứng tắc mạch:

- Thoái hóa khớp

- Có tiền sử tắc mạch, giãn tĩnh mạch, chân hay bị phù

- Mất máu nhiều và truyền máu nhiều trong mổ

Đây là biến chứng hiếm gặp, thường là tắc mạch mỡ Nguyên nhân làtrong quá trình mổ nhất là lúc khoan ống tủy xương đùi, có nhiều hạt mỡphóng thích vào hệ tuần hoàn Trong giai đoạn đặt chuôi, áp suất trong ốngtủy xương đùi tăng lên gây rối loạn tâm nhĩ, chậm nhịp tim và số lượng hạt

mỡ đi vào hệ tĩnh mạch sẽ tăng lên Để giảm biến chứng này, khi đặt xi măngvào ống tủy xương, người ta đặt 1 ống nhựa nhỏ vào trong ống tủy nhằm làmgiảm áp lực khi đặt chuôi vào xi măng.

Tuy nhiên, ngày nay, cách làm này không còn được đa số các PTV thực hiện

vì nó không thay đổi được tỷ lệ biến chứng này

 Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…

1.7.2 Biến chứng sớm sau mổ

 Tổn thương mạch máu:

Tổn thương mạch máu chiếm tỷ lệ 0,2 – 0,3% ít khi xảy ra, nhưng cónguy cơ có thể làm hoại tử chi dưới hoặc loạn dưỡng tới mức phải cắt đoạnchi Các tổn thương này thường xảy ra trong các trường hợp mổ lại, nhất làlúc phải giải phóng bao khớp trước do khớp háng bị co rút

 Xuất huyết:

Là biến chứng thường gặp do rối loạn đông máu hoặc do dùng các loạithuốc có khuynh hướng gây chảy máu hoặc trong lúc mổ làm tổn thương cácmạch máu

Các hệ động mạch cần phải lưu ý trong phẫu thuật thay KHTP:

- Nhánh bịt cung cấp máu cho dây chằng tròn và dây chằng ngang

- Nhánh gần nơi bám cơ mông lớn

- Bó vòng đùi trong nơi bám cơ thắt lưng chậu tại mấu chuyển nhỏ

- Động tĩnh mạch đùi nơi bao khớp trước

- Nhánh mông trên và mông dưới

- Động tĩnh mạch chậu có thể bị tổn thương khi khoan nạo ổ cối bịthủng thành trong

Ngày nay, nhiều trường hợp thay KHTP không cần phải truyền máu Tuynhiên, phải chuẩn bị máu đầy đủ mới có thể mổ được, để dự phòng nhữngtrường hợp xuất huyết có thể xảy ra

 Máu tụ:

Biến chứng xuất huyết đưa đến hình thành khối máu tụ Khối máu tụ làmôi trường tốt cho vi khuẩn phát triển Do đó, trong lúc mổ cần phải cầm máutốt, đặt dẫn lưu kín để đề phóng sư hình thành khối máu tụ

 Tổn thương thần kinh:

Tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ 0,7 – 3,5% Theo Nghiên cứu củaSchmalzried T.P và cộng sự tổn thương thần kinh chiếm tỷ lệ 1,7%[41] Thầnkinh tọa, thần kinh đùi có thể tổn thương do bị cắt phải, bị đè, kéo dãn hoặc

do chi bị kéo dài hơn sau mổ, hoặc tụ máu dưới khối cơ mông đè ép.Thầnkinh đùi ở phía trước dễ bị tổn thương do kéo quá mạnh về phía trước để bộc

lộ ổ cối hoặc lúc cắt bao khớp trước Thần kinh hông khoeo ngoài cũng có thể

bị tổn thương do bị căng quá mức hoặc bị tì đè ở chỏm xương mác [41]

 Trật khớp:

Biến chứng trật khớp là một vấn đề lớn trong phẫu thuật thay KHTP.Nguyên nhân chính gây ra trật khớp là KHTP bị lỏng, ổ cối và chuôi đặtkhông đúng vị trí [42]

Những yếu tố tiền đề cho biến chứng này là :

- Vị trí của ổ cối và chuôi không đúng

- Xương đùi bị cấn vào khung chậu hoặc xi măng

- Cổ xương đùi bị cấn vào bờ ổ cối

- Cổ xương đùi quá ngắn do bị cắt hoặc bị thoái hóa

- Ổ cối đặt quá cao

- Nhóm cơ dang yếu

- Bung mấu chuyển lớn hoặc bị khớp giả

- Đùi áp và gập quá nhiều trong thời gian hậu phẫu

 Nhiễm trùng :

Nhiễm trùng luôn được coi là một thảm họa trong phẫu thuật thayKHTP, là một biến chứng đáng sợ nhất Ngoài tốn kém về vật chất, chi phíđiều trị tăng cao gấp 2 - 3 lần, kết quả sau cùng cũng hạn chế và có thể đưađến tử vong.

Các yếu tố hỗ trợ cho sự nhiễm trùng gồm có :

BN già, béo phì

Tiểu đường

Nghiện rượu

Viêm khớp

Dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid, chống đông

Thời gian nằm viện trước mổ lâu

Thời gian mổ kéo dài hơn 2 giờ

lệ nhiễm trùng của Charnley từ 8,7% giảm còn 1%

Các biện pháp phòng ngừa sự nhiễm trùng gồm có [39]:

Giải quyết tốt các ổ nhiễm trùng tiềm tàng

Không nhập viện trước 4- 5 ngày

Không làm tổn thương da do cạo lông

 Không để nhiễm trùng đường tiểu, nhất là viêm bàng quang

Hạn chế nhân sự trong phòng mổ, không đi lại quá nhiều

Sử dụng hệ thống lọc không khí

Mặc áo mổ phi hành gia và mang găng đôi.

Không để thành lập khối máu tụ

Các chiến lược để điều trị nhiễm trùng KHTP gồm có: kháng sinh trịliệu, mở vết mổ dẫn lưu khớp, cắt lọc tháo bỏ KHTP, thay lại KHTP khác mộtthì hay hai thì

Nguyên tắc chung là khi xác định có tụ mủ trong khớp thì phải can thiệpcàng sớm càng tốt để cứu vớt những gì còn lại Đối với khớp nhân tạo, Nelsonchủ trương phải lấy ra hết để điều trị triệt để ổ nhiễm trùng Nhưng theoCalandruccio và nhiều tác giả khác thì nên giữ lại các bộ phận nào còn gắnchặt

1.7.3 Biến chứng xa sau mổ

 So le chi:

Lý tưởng là sau mổ 2 chân dài bằng nhau Nhưng thực ra thực hiện đượcđiều này không phải dễ, thường là chân mổ dài hơn chân lành[43][44] So lechi hay gặp ở bệnh nhân cao tuổi và có viêm khớp Đây là một biến chứngquan trọng cần phỉa phòng tránh vì nó ảnh hưởng tới kết quả phục hồi chứcnăng [45]

Để tránh so le chi:

- Dùng gai chậu trước trên làm mốc để đo

- Thomas P dùng 1 đinh Steinman đóng tại bờ trên ổ cối làm mốc

- Brain R.Wolf (2012) ghi nhận rằng tâm chỏm nằm ngay bờ trên mấuchuyển lớn là được [46].

 Cốt hóa lạc chỗ : đây là hiện tượng tạo xương bất thường trongphần mềm quanh ổ khớp sau thay khớp nhân tạo Nguyên nhân của hiện tượngnày là do các mảnh xương vụn bắn ra xung quanh trong quá trình phẫu thuậtkhông được bơm rửa sạch, lẫn vào trong phần mềm xung quanh và phát triểndần

Ở đa số các trường hợp, sau mổ vài tuần trên X-quang có hình ảnh hóaxương trong các khối cơ xung quanh khớp háng, nhất là khối cơ áp, cơ thắtlưng chậu… rồi phát triển rộng ra ở tháng thứ 3, nhưng xương non vẫn tồn tạiđến tháng thứ 9 hoặc tháng 12

Về phương diện giải phẫu bệnh cho thấy xương ở đây giống như xương trongbệnh viêm xương cốt hóa Biến chứng này không hiếm theo các tài liệu nướcngoài Hậu quả là đưa đến hạn chế vận động khớp háng hoặc cứng khớp khi ởmức độ nặng

Brooker và cộng sự chia biến chứng này thành 4 độ:

Bảng 1.4 Phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker

Độ I Đảo xương nằm trong cơ và phần mềm

Độ II Đảo xương mọc từ xương đùi, xương chậu, cách xa trên 1cm

Độ III Như độ 2 nhưng cách xa dưới 1cm

Độ IV Xương mọc từ 2 phía dính vào nhau, gây cứng khớp

Hình 1.17 Hình ảnh phân độ cốt hóa lạc chỗ theo Brooker [ 6 ]

Biến chứng này nếu ở mức độ nặng sẽ gây đau cho bệnh nhân, cũng cóthể ảnh hưởng tới tầm hoạt động của khớp

 Lỏng các thành phần của KHTP:như lỏng chuôi và lỏng ổ cối

Đây là biến chứng quan trọng hàng đầu khi theo dõi lâu dài của phẫuthuật thay KHTP

Các yếu tố hỗ trợ gây ra biến chứng này gồm có: bệnh viêm đa khớp, BNbéo phì, hoạt động quá nhiều, ống tủy xương đùi rộng, khớp háng mổ nhiềulần…

Theo Charnley có 57% lỏng ổ cối ở 33 KHTP của những BN dưới 30tuổi theo dõi được 5 năm và lỏng chuôi chỉ bằng 1/2 lần lỏng cối

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có tổn thương khớp háng và được TKHTP không xi măngtại Bệnh viện Đa khoa Kiến An - Hải Phòng

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp X - quang trước và sau mổ

- Bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ theo hẹn

 Chỉ định TKHTP:

+ Đối với bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng:

 Đau khớp háng kéo dài không đáp ứng với các phương phápđiều trị bảo tồn

 Tổn thương giai đoạn 3,4

+ Đối với bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi:

 Độ 3, 4 theo Garden, Pauwels 3, gãy sát chỏm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên và có chống chỉ địnhphẫu thuật như:

+ Bệnh nhân đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc tại khớp háng

+ Bệnh nhân có các bệnh mạn tính như: suy tim, suy gan, suy thận …,tình trạng bệnh nhân không cho phép vô cảm hoặc phẫu thuật

+ Da vùng khớp háng bị viêm loét

+ Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật

- Bệnh nhân không tuân thủ chế độ khám định kỳ, không tái khám hoặckhông liên lạc được

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc phim X - quang

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Kiến An

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2011 đến tháng 12/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu tiến cứu, không đối chứng

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Các bước tiến hành nghiên cứu:

1 Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu

2 Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng và Xquang trước phẫu thuật

3 Kỹ thuật TKHTP không xi măng: tiến hành theo qui trình

4 Theo dõi bệnh nhân: đánh giá ở các thời điểm: trước mổ, sau mổ, theodõi tái khám Chọn lọc, xác định và đánh giá kết quả lâm sàng,Xquang quan tâm sau phẫu thuật theo bệnh án mẫu.

5 Phân tích và xử lý số liệu thu thập theo phần mềm SPSS 16.0

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá trước phẫu thuật

- Đánh giá giai đoạn thoái hóa khớp háng theo Ficat.

- Đánh giá giai đoạn tiêu chỏm xương đùitheo Delbert.

- Đánh giá mức độ gãy cổ xương đùi theo Pauwels.

2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

 Đường mổ: chúng tôi sử dụng đường Gibson

 Bộ dụng cụ và KHTP

 KHTP không xi măng với đủ loại cỡ số

 Bộ dụng cụ thay khớp háng chuyên dụng đầy đủ, đồng bộ