ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP GIÁO dục sức KHỎE về KIẾN THỨC CHĂM sóc bàn CHÂN của NGƯỜI BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH

Trong khi đó những biến chứng ở bànchân của bệnh nhân đái tháo đường có thể hạn chế, phòng ngừa được nếu ngườibệnh có kiến thức và tự chăm sóc đôi bàn chân của mình.. Các hiệp hội về đái

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY VÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP GIÁO DỤC SỨC KHỎE

VỀ KIẾN THỨC CHĂM SÓC BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành : Điều dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY VÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP GIÁO DỤC SỨC KHỎE

VỀ KIẾN THỨC CHĂM SÓC BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

Chuyên ngành : Điều dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Lan Anh

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các khái niệm 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ 3

1.1.3 Định nghĩa bàn chân đái tháo đường 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.2.1 Trên thế giới 4

1.2.2 Tại Việt Nam 5

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ĐTĐ 6

1.3.1 Bệnh lý thần kinh ngoại biên 6

1.3.2 Tổn thương mạch máu 6

1.3.3 Nhiễm trùng 7

1.3.4 Nguyên nhân khác 7

1.4 Triệu chứng của biến chứng bàn chân đái tháo đường 7

1.4.1 Các loại vết loét 8

1.4.2 Phân độ bàn chân theo wagner và Meggit 10

1.5 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc bàn chân ĐTĐ đã được thực hiện 10

1.5.1 Trên thế giới 10

1.5.2 Tại Việt Nam 11

1.6 Hậu quả của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 11

1.7 Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân 13

1.7.1 Kiểm soát đường máu, huyết áp 13

1.7.2 Kiến thức tự chăm sóc 15

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về tự chăm sóc loét bàn chân 15

1.8.1 Giới 15

1.8.2 Tuổi 16

1.8.3 Thời gian mắc bệnh 16

1.8.4 Mức thu nhập 16

1.8.5 Tôn giáo 16

1.8.8 Nghề nghiệp 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng 19

2.1.2 Địa điểm 19

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Kỹ thuật thu thập thông tin 20

2.2.4 Kế hoạch thu thập thông tin 22

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 22

2.4 Đạo đức nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 So sánh kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ của ĐTNC trước và sau khi can thiệp 26

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 29

4.1 Một số thông tin chung của ĐTNC 29

4.2 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân với kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ 29

4.2 Kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ của bệnh nhân trước và sau can thiệp 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

IDF International Diabetes Federation

THA Tăng huyết áp

THPT Trung học phổ thông

WHO World Health Organization

Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân với kiến thức chăm sóc bàn chân ĐTĐ 25

Bảng 3.3 Kiến thức về biến chứng bàn chân trước và sau can thiệp 26

Bảng 3.4 Kiến thức về kiểm tra, chăm sóc bàn chân trước và sau can thiệp 27

Bảng 3.5 Kết quả kiến thức về thực hành bàn chân trước và sau can thiệp 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặcđiểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, liên quan đến tác động củainsulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rốiloạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipid, dẫn đến gây tổn thương ở nhiều cơquan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh

Đái tháo đường còn là một bệnh mạn tính với những biến chứng nguy hiểm,diễn biến phức tạp và có tỉ lệ tử vong cao Loét bàn chân là một trong những biếnchứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, được khởi đầu từ nhữngvết thương rất đơn giản nhưng do lơ là thiếu chăm sóc mới tạo nên vết loét Khixuất hiện loét bàn chân thì việc chăm sóc trở nên khó khăn, tốn kém và kết quả điềutrị thường không khả quan, dẫn đến hoại tử bàn chân và phải cắt cụt chi bệnh nhân.Đây là một gánh nặng cho người bệnh, gia đình người bệnh, cho hệ thống chăm sócsức khỏe và nguồn lực của hệ thống y tế Trong khi đó những biến chứng ở bànchân của bệnh nhân đái tháo đường có thể hạn chế, phòng ngừa được nếu ngườibệnh có kiến thức và tự chăm sóc đôi bàn chân của mình Với những bệnh nhân đã

có tổn thương bàn chân nếu đươc chăm sóc và điều trị đúng có thể giúp bệnh nhântránh được nguy cơ phải cắt cụt Nguy cơ bị cắt cụt chi của người bệnh đái tháođường có thể giảm từ 49% đến 85% nếu có những biện pháp phòng ngừa đúng, giáodục cho người bệnh biết cách tự chăm sóc Vấn đề điều trị và kiểm soát tốt đườnghuyết của bệnh nhân đái tháo đường quan trọng bao nhiêu thì việc phòng ngừa cácbiến chứng, nhất là biến chứng loét bàn chân đái tháo đường càng trở nên cấp thiếtbấy nhiêu

Các hiệp hội về đái tháo đường trên thế giới đã đưa ra các chương trìnhphòng chống loét bàn chân đái tháo đường và đã có rất nhiều nghiên cứu về kiếnthức cũng như hiệu quả giáo dục người bệnh về kiến thức chăm sóc đôi bàn châncủa mình trên thế giới Tuy vậy, tại Việt Nam hiện nay có rất ít các nghiên cứu đặc

biệt là các nghiên cứu can thiệp về dự phòng chống loét bàn chân đái tháo đườngđược thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ loét.

Là một trong những khoa lâm sàng trực thuộc bệnh viện Đa Khoa tỉnh BắcNinh, khoa Điều trị ngoại trú đái tháo đường chuyên điều trị và tư vấn cách chămsóc cho các bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện tại, khoachưa có một nghiên cứu cụ thể nào về chăm sóc bàn chân Do đó, nghiên cứu nàyđược tiến hành với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường.

2 So sánh kiến thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường trước và sau tiến hành giáo dục sức khoẻ.

3 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng loét bàn chân ở người bệnh đái tháo đường.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm

1.1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), đái tháo đường “ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin”

Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về đái tháo

đường:“là rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác”.

Tháng 1/2003 các chuyên gia thuộc ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái

đường Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới về bệnh đái tháo đường: “là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”.

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ

Bộ Y Tế ban hành năm 2014, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ WHO; IDF

-2012, dựa vào một trong các tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126mg/dl) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc IFCC) Hoặc:

tế Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương

ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)

1.1.3 Định nghĩa bàn chân đái tháo đường

Bàn chân đái tháo đường theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất củanhóm chuyên gia quốc tế về bàn chân đái tháo đường là nhiễm trùng, loét và/ pháhủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khácnhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Trên thế giới

Theo tổ chức y tế thế giới, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắcĐTĐ, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ Dự kiến đếnnăm 2030 con số này sẽ tăng thành 400 triệu người ĐTĐ được coi là một trong babệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017, IDF ước tính cómột trong 11 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường (425 triệu người).Trong số đó có 1 trong 2 người trưởng thành (20-79 tuổi) bị đái tháo đường khôngđược chẩn đoán (trên 212 triệu người) Có khoảng 12% chi phí cho y tế của toàn thếgiới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD) Ngoài ra, cũng theo báo cáo cứ 1trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ và 3/4 (chiếm79%) số người bị đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trungbình Theo IDF ước tính đến năm 2045 sẽ có 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên

bị đái tháp đường típ 1 và 1 trong 10 người trưởng thành (20-79 tuổi) sẽ bị đái tháođường (629 triệu người) Trong khi đó thì chi phí y tế lên đến con số kỷ lục là sẽvượt quá 776 tỷ USD

Một báo cáo khác khi sử dụng mô hình bệnh lý trên máy vi tính ước dùng đểước tính số ca tử vong do bệnh đái tháo đường cho năm 2013 ở người bị bệnh đáitháo đường có độ tuổi từ 20-79 Mô hình này đã ước tính rằng trên toàn cầu tỷ lệ tửvong sẽ là 8,4% do bệnh đái tháo đường tương đương gần 5,1 triệu người tử vong.Một phân tích độ nhạy về nguy cơ tương đối giảm 20% cho thấy tỷ lệ tử vong dobệnh đái tháo đường nằm ở khoảng 5,1% tổng số tử vong (3,3 triệu người chết) và10,1% (6,6 triệu người chết) Tỷ lệ tử vong do bệnh đái tháo đường cao nhất là

25,7% ở phụ nữ Đông Nam Á từ 50 đến 59 tuổi Số ca tử vong do tiểu đường caonhất là ở các nước có số dân lớn: 1271.000 người tử vong ở Trung Quốc, 1065.000người chết ở Ấn Độ, 386.400 ở Indonesia, 197.300 ở Liên bang Nga và 192.700 ởHoa Kỳ Kết quả cuối cùng cho thấy cứ 12 ca tử vong thì có 1 ca tử vong do nguyênnhân bệnh đái tháo đường ở người lớn

Ước tính rằng, vào thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 2, hơn 10%bệnh nhân có một hoặc hai yếu tố nguy cơ bệnh chân như bệnh lý thần kinh ngoạibiên (PN) hoặc bệnh mạch ngoại vi (PVD) Gánh nặng bệnh tiểu đường chân được

dự kiến sẽ tăng lên khi tỷ lệ hiện mắc toàn cầu tăng lên của đái tháo đường type 2.Trên toàn thế giới, 3% -10% người bị tiểu đường có loét chân (DFU); nguy cơ suốtcuộc đời phát triển DFU là 15% Tỷ lệ loét chân ở Châu Phi khác nhau giữa cácvùng và đã được ước tính là từ 4% đến 19%

1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ởthành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế),nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắcĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa đượcchẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003) Theo kết quả điềutra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thựchiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiềnĐTĐ là 3,6%

ĐTĐ gây ra rất nhiều các biến chứng một trong số các biến chứng chiếm tỷ

lệ rất cao…% (TL tham khảo) là biến chứng loét bàn chân Theo một thông báo của

WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người bị bệnh ĐTĐ có bệnh lý bànchân, 20% số người nhập viện do loét bàn chân Trong số đó có 40 - 70% phải cắtcụt chi không do chấn thương

Tại Việt Nam tỷ lệ cắt cụt chi của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ cũngkhá cao chiếm khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ Đối với bệnh

nhân ĐTĐ khi đã có biến chứng và phải cắt cụt chi, đây là một vấn đề nan giải cả vềmặt kinh tế, xã hội và y tế Chi phí cho điều trị tăng cao do phải kiểm soát đườnghuyết tốt, kèm theo kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, chăm sóc bàn chân Đặc biệt,tình trạng cắt cụt chi làm cho bệnh nhân tàn phế, mất khả năng lao động và làmgiảm chất lượng cuộc sống, giảm tuổi thọ…

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ĐTĐ

Loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là kết quả từ nhiều tác động đồng thời donhiều nguyên nhân góp phần: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu,nhiễm trùng và chấn thương…

1.3.1 Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Yếu tố nguy cơ loét chân ở người bị tiểu đường bị bệnh lý thần kinh ngoạibiên chiếm 47,5% Tuổi càng lớn hoặc thời gian mắc bệnh càng lâu thì nguy cơbiến chứng thần kinh càng tăng Trong đó, những người bị đái tháo đường týp 1 cóthể phát hiện sau 5 năm hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được phát hiện ngaytại thời điểm mới chẩn đoán Biến chứng thần kinh do đái tháo đường hiếm khi gây

tử vong nhưng lại là thủ phạm chính gây tàn phế và là nguyên nhân hàng đầu gâycắt cụt chân ở các bệnh nhân này

Biến chứng thần kinh ngoại biên làm giảm khả năng cảm nhận các cảm giácnhư: sờ chạm, đau đớn, nóng và lạnh Do đó, người bệnh sẽ không thể cảm nhậnđược bàn chân của mình đã bị tổn thương Y học gọi đó là hiện tượng “mất cảmgiác bảo vệ” Người bệnh có thể giẫm lên một cái đinh hay một viên sỏi, hoặc bịtrầy xước bàn chân mà vẫn đi cả ngày không hề hay biết, chỉ khi chân sưng to lênhoặc nhiễm trùng nặng hoặc một ngày nào đó mà người bệnh chợt phát hiện ra vàviệc điều trị lúc đó là cực kỳ khó khăn

do máu ít đến sẽ làm hạn chế khả năng điều trị khỏi nhiễm trùng và chữa lành cácvết loét.

và tuần hoàn máu kém làm cho các phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng ở các bệnhnhân này diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn Đa số các bệnh nhân đái tháođường ở Việt Nam là những người lao động trực tiếp tại các cánh đồng hoặc nhàmáy, họ tiếp xúc với nguồn vi khuẩn rất lớn, vì vậy chỉ cần một vết thương nhỏcũng có thể gây ra nguy cơ loét và lan rộng ổ nhiễm trùng

1.3.4 Nguyên nhân khác

- Đi giày, tất không phù hợp dễ gây tổn thương cho bàn chân Kèm với nó làtổn thương mạch máu, làm mạch máu bị xơ cứng, máu đến nuôi những vùng xa cơthể như lòng bàn chân kém… quá trình lành vết thương kém

- Bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết thường suy giảm khả năng

đề kháng của cơ thể, làm tăng nguy cơ các biến chứng

- Béo phì làm tăng áp lực lên bàn chân

- Biến chứng về mắt trên bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến giảm thị lực,làm người bệnh dễ ngã, gây tổn thương bàn chân và khó phát hiện những biến đổitrên bàn chân

- Đa số trên bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn mỡ máu, gây xơ vữa cácđộng mạch cấp máu cho chân

1.4 Triệu chứng của biến chứng bàn chân đái tháo đường

- Thần kinh:

+ Cảm giác: nóng rát, châm chích, dị cảm, nhiều khi mất cảm giác đau, nónghoặc ngược lại đau buốt nhiều

+ Triệu chứng khác: mất mạch (mạch mu chân, mạch chày sau), yếu liệt, dịcảm, tím tái khi giơ chân lên cao.

+ Da khô, bóng, bong vảy, teo mỡ dưới da, mất lông bàn chân và ngón chân,móng dày lên, móng thường bị nhiễm nấm, cục chai

+ Vết thương rất đau hoặc không đau

+ Vết thương không lành hoặc lành chậm, hoại tử

+ Thay đổi màu sắc da (xanh tím, đỏ)

+ Chân bong vảy, ngứa hoặc khô

+ Nhiễm trùng nhiều lần ,

1.4.1 Các loại vết loét: Có 3 loại

* Loét do tổn thương thần kinh:

- Dấu hiệu:

+ Thường xuất hiện ở vùng chịu nhiều áp lực bàn chân Những vị trí này, vết

chai chân dễ hình thành và phát triển; rồi thiếu máu thêm vào đó sẽ hình thành ổloét và hoại tử

+ Mép ổ loét do tổn thương thần kinh thường dày; nền vết loét có mô hạtmàu đỏ; dịch tiêt từ ít đến trung bình

+ Bệnh nhân bị mất cảm giác đau

+ Khám thấy mạch nảy

- Xử trí vết loét thần kinh:

+ Dùng miếng xốp rộng hơn vết thương 2 cm để làm giảm áp lực lên vùngtổn thương

+ Nếu vết loét có nhiều dịch thì không nên sử dụng đệm giảm áp

+ Thoa gels vào chỗ da bị dày lên (lưu ý không thoa gels vào kẽ ngón chân).+ Cắt lọc chai chân

+ Không dùng loại băng kín

+ Dùng miếng đệm phụ sẽ làm tăng áp lực và kín vết thương

+ Giảm áp lực bằng đệm giảm áp, giày dép phù hợp, khuôn xơ chế

+ Bệnh nhân cần được giữ chân khô ráo Khi tắm hướng dẫn bệnh nhân rửariêng chân

+ Bệnh nhân hạn chế đi lại

* Loét do thiếu máu cục bộ:

- Dấu hiệu:

+ Thường xuất hiện ở các ngón chân và mép bàn chân

+ Ổ loét khô, có mô hạt màu xanh xám hoặc đóng vảy

+ Bệnh nhân có cảm giác đau

+ Mạch đập yếu hoặc không sờ thấy

- Xử trí vết loét do bệnh lý mạch máu:

+ Gels được chống chỉ định khi có thiếu máu cục bộ

+ Không cắt lọc

+ Không dùng băng ép

+ Khi tắm bệnh nhân cần giữ chân khô và rửa riêng chân

+ Thận trọng với các loại băng để phòng ngừa các vết rách da

*Loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ:

Là quá trình hỗn hợp giữa loét do tổn thương thần kinh và thiếu máu cục bộ

1.4.2 Phân độ bàn chân theo wagner và Meggit

- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân

- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tì đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)

- Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưngchưa có tổn thương xương

- Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe Có thể có viêm xương

- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân

- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân

1.5 Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc bàn chân ĐTĐ đã được thực hiện

Một nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng của Dinesh về kiến thức vàphương pháp tự chăm sóc bệnh tiểu đường ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 ở nôngthôn Sullia, Karnataka Kết quả chỉ có 24,25% có kiến thức tốt Trong số các

phương pháp chăm sóc bản thân, chăm sóc bàn chân là khu vực bị bỏ rơi nhiều nhất Cũng trong nghiên cứu khác khoảng 29,3% số người được hỏi có kiến thức tốt,40% có kiến thức thỏa đáng và 30,7% có kiến thức kém về chăm sóc bàn chân.Trong khi chỉ có 14% người trả lời có thực hành tốt về chăm sóc bàn chân, 54% cóthực hành thỏa đáng và 32% có thực hành kém

Theo nghiên cứu của Desalu , Trong số 352 bệnh nhân tiểu đường, 30,1% cókiến thức tốt và 10,2% có thực hành tốt về chăm sóc bàn chân Đa số (78,4%) bệnhnhân thực hành kém có kiến thức về chăm sóc bàn chân kém

Một nghiên cứu nữa cho thấy 67,2% người bệnh có kiến thức kém về chămsóc bàn chân Các vấn đề về chân như hoại tử, loét chân xảy ra ở 27,2% và điểm sốthấp hơn ở những người có các biến chứng này Nói chung điểm số về nhận thức vềcác nguyên tắc chung về chăm sóc chân và các sự kiện cơ bản về biến chứng chân

là rất thấp

1.5.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Vân kết quả kiến thức chăm sóc bàn chânĐTĐ của BN đạt mức tốt chiếm tỷ lệ (84,5%), bệnh nhân có kiến thức ở mức độtrung bình chiếm (12,2%), bệnh nhân cho kết quả về kiến thức chăm sóc bàn chân ởmức kém chiếm tỷ lệ thấp (3,3%)

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào về kiến thức, thái độ và hành vi tựchăm sóc bàn chân của người bệnh kết quả là 41,5% người bệnh có kiến thức đúng

Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc bàn chân ở bệnhnhân ĐTĐ type 2 tại Thái Nguyên tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức tốt về chăm sóc bànchân là 21,3%

1.6 Hậu quả của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [3]

Hội chứng loét bàn chân do tiểu đường bao gồm sự suy giảm mô chân ở xamắt cá chân có liên quan đến bệnh thần kinh và bệnh mạch vành ở bệnh nhân tiểuđường là nguyên nhân chính gây cắt cụt

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), việc quản lí và chăm sóc cơ bản cho bệnhnhân ĐTĐ sẽ ngăn chặn được đến 80% các ca phẫu thuật cắt bỏ bàn chân ĐTĐ

BN thường chỉ đến bệnh viện vào giai đoạn cấp của bệnh cho nên nếu không cókiến thức, thực hành đúng thì chính khoảng thời gian tự chăm sóc ở nhà là nguy cơdẫn tới các vấn đề về bàn chân Vì vậy, ngoài việc kiểm soát tốt đường huyết, chế

độ dinh dưỡng và lối sống hợp lý, BN ĐTĐ còn cần biết chăm sóc bàn chân(CSBC) đúng cách, toàn diện

Những người mắc ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chân lớn gấp 25 lần người bìnhthường Theo tài liệu của Sở y tế Australia, 15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị loét bànchân trong cuộc đời của họ Trên thế giới, cứ 30 giây lại có một ca cắt cụt chân-hậuquả của bệnh ĐTĐ 70-85% ca phẫu thuật cắt bỏ chân bắt nguồn từ một vết loétchân 50% trường hợp phải phẫu thuật bên chân còn lại trong vòng 2-5 năm Cũngtheo một nghiên cứu khác trong số các trường hợp cắt bỏ chi dưới ở bệnh viện công

ở Oman trong giai đoạn 2002-2013, 47,3% được thực hiện trên bệnh nhân tiểuđường Theo nhóm công tác quốc tế về bàn chân ĐTĐ, ở các quốc gia thu nhậpthấp, chi phí điều trị loét bàn chân ĐTĐ phức tạp có thể tương đương từ 5 đến 7năm thu nhập, có khả năng hủy hoại tài chính của BN và gia đình họ

Một nghiên cứu tiến cứu được tiến hành trên bệnh nhân bị loét chân do bệnhtiểu đường tại Bệnh viện Madinah Tổng cộng có 112 bệnh nhân được nghiên cứutrong thời gian nghiên cứu, kết quả 68% chữa lành hoàn toàn, 27,7% trải qua cắt cụt

và 4,5% tử vong trong giai đoạn này (P <0,05)

Một nghiên cứu về tỷ lệ tử vong do nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhânđái tháo đường và các yếu tố nguy cơ có liên quan ở Ả Rập Xê Út cho kết quả tỷ lệbệnh nhân tử vong tăng gần gấp đôi (18,5%) ở những bệnh nhân bị loét chân do tiểuđường và gấp 3 lần (32,2%) ở bệnh nhân cắt cụt chi dưới so với bệnh nhân không

có biến chứng bàn chân đái tháo đường (10,7%)

Việt Nam là một nước đang phát triển, việc tuyên truyền giáo dục cho BNphòng chống biến chứng của bệnh ĐTĐ chưa được nổi bật, đặc biệt là BCBC.Trong quá trình theo dõi 5 năm tại Bệnh viện Trung ương Huế, Nguyễn Hải Thủy

và cộng sự đã thấy rằng tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là9,8% Năm 2004 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, trong tổng số BN nhập viện tỷ

lệ loét bàn chân là 1,9% và tăng lên 4,1% vào năm 2007 Nghiên cứu về BCBC củaBệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy người Việt Nam có BCBC vào viện ởnhững giai đoạn muộn Tỷ lệ cắt cụt chi do BCBC ở Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ40% trên tổng số người có biến chứng bàn chân ĐTĐ Điều này dẫn đến những hậuquả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị ngoại trú cũng dàihơn người bị ĐTĐ không bị BCBC trung bình là 2 tháng

1.7 Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân

1.7.1 Kiểm soát đường máu, huyết áp

Một nghiên cứu trên động vật về ảnh hưởng của tăng đường huyết trên sựnhạy cảm của mô thiếu máu cục bộ đến hoại tử, sử dụng mô hình động vật chân sauthiếu máu cục bộ nghiêm trọng Nhà nghiên cứu gây ra cùng một mức độ thiếu máucục bộ ở cả chuột tăng đường huyết gây tăng bạch cầu và gây tăng đường huyếtbằng cách phục hồi các động mạch bên ngoài, xương đùi và các động mạch nguyhiểm Lưu lượng kế Doppler laser sau phẫu thuật của bàn chân thiếu máu cục bộcho thấy mức độ giảm tưới máu da ở cả hai động vật tăng đường huyết vàeuglycemic Tuy nhiên, nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ hoại tử chân tay cao hơn đáng

kể ở chuột tăng đường huyết so với chuột euglycemic (71% so với 29%, hô hấp).Trong nghiên cứu đã tiết lộ rằng tăng đường huyết mỗi lần làm tăng tính nhạy cảmvới hoại tử chân tay trong điều kiện thiếu máu cục bộ Kết quả của nghiên cứu cóthể giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý của các vết thương tiểu đường tiến triển và nhấnmạnh tầm quan trọng của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở những bệnh nhân bịthiếu máu cục bộ nghiêm trọng

Các hướng dẫn hiện hành cho việc quản lý bệnh tiểu đường ở người lớn đã

đề nghị kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt, với mục tiêu hemoglobin A1c là 7,0%.Bằng chứng ngày càng tăng đã chỉ ra rằng kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt làmgiảm nguy cơ phát triển các biến chứng của hệ thống cơ quan liên quan đến bệnhtiểu đường Nồng độ hemoglobin A1c cao đã được giả định là một yếu tố nguy cơcho các biến chứng sau khi phẫu thuật chân và mắt cá chân tự chọn Để kiểm tra giảthuyết này, nghiên cứu đã xem xét các cơ sở dữ liệu hành chính và lâm sàng quốc

gia của Bộ Cựu chiến binh trong khoảng thời gian 6 năm (tháng 1 năm 2008 đếntháng 12 năm 2013) Trong thời gian này, 21.854 bệnh nhân đái tháo đường đãđược đo nồng độ hemoglobin A1c trong vòng 1 năm trước khi trải qua phẫu thuậtchân và mắt cá chân Sau đó nghiên cứu xác định những bệnh nhân đã trải qua biếnchứng sau phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật bàn chân hoặc mắt cá chânbằng cách sử dụng Phân loại quốc tế về bệnh, sửa đổi lần thứ chín, mã số Các biếnchứng được phân loại thành 4 nhóm: nhiễm trùng, chữa lành vết thương, suy cơ học

và tim mạch / phổi Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 30 ngày tổng thể là 3,2% Biếnchứng thường gặp nhất là nhiễm trùng (42,3%), tiếp theo là suy cơ học (33,4%), timmạch/phổi (18,4%), và chữa lành vết thương (5,8%) Giá trị trung bình hemoglobinA1c của bệnh nhân trải qua biến chứng là 6,29% so với 6,11% đối với bệnh nhânchưa từng trải qua 1 trong 4 biến chứng (p <0,001) Phân tích hồi quy logistic chothấy rằng mỗi 1% tăng hemoglobin A1c, tỷ lệ phát triển biến chứng tăng 5% Đáng

kể hơn là 1,78 lần tăng nguy cơ phát triển biến chứng cho bệnh nhân bị bệnh thầnkinh (khoảng tin cậy 95% 1,45 đến 2,20; p = 0,0001) Thậm chí đáng chú ý hơn lànguy cơ liên quan của các biến chứng sau phẫu thuật chân và mắt cá chân chonhững bệnh nhân bị bệnh kèm theo Bệnh nhân đã chứng minh được 3,08 lần nguy

cơ phát triển biến chứng khi bệnh nhân có 2 đến 3 tình trạng bệnh kèm theo với đáitháo đường (khoảng tin cậy 95% 2,42 đến 3,92; p = 0,0001) Điều tra quan sát hồicứu hiện tại đã chứng minh sự kiểm soát đường huyết ảnh hưởng đến tỷ lệ biếnchứng sau mổ trong phẫu thuật mắt cá chân và phẫu thuật mắt cá chân

Một nghiên cứu về áp lực xung và dự đoán bệnh loét chân trong bệnh tiểuđường tuýp 2 (áp lực xung được tính toán là sự khác biệt giữa huyết áp tâm thu vàhuyết áp tâm trương) cho thấy áp lực mạch tăng cao có liên quan đến tăng nguy cơbệnh động mạch ở chi dưới, tăng nguy cơ loét bàn chân ngay cả sau khi điều chỉnhhuyết áp trung bình Trong thời gian theo dõi trung bình ± SD 4.2 ± 2.2 năm, có 86vết loét Sau khi điều chỉnh cho những người gây nhiễu, bệnh nhân ở nhóm tứ ápcao nhất có nguy cơ bị loét bàn chân gấp 2,39 lần (95% CI 1,14-5,02) so với phầncòn lại của mẫu (P = 0,022)

1.7.2 Kiến thức tự chăm sóc

Trong nghiên cứu của Đặng Thị Hằng Thi cho thấy tỷ lệ người bệnh biết cácyếu tố nguy cơ dẫn đến loét bàn chân chỉ đạt 34%, điều này phản ánh hiểu biết củabệnh nhân về biến chứng bàn chân còn kém Hơn nữa tỷ lệ người bệnh biết cáchphát hiện sớm biến chứng bàn chân bằng khám chân định kỳ và kiểm tra bàn chânthường xuyên chỉ đạt 32,3% Như vậy có thể thấy kiến thức về nhận biết dấu hiệusớm của loét bàn chân và cách phát hiện sớm biến chứng bàn chân giúp người bệnh

đi khám sớm là rất kém Cũng trong nghiên cứu này khi xét mối tương quan giữakiến thức chung và thực hành chăm sóc bàn chân cho kết quả tỷ lệ thực hành chungkhông đạt yêu cầu ở nhóm có kiến thức chung không đạt yêu cầu cao gấp 5,65 lần

so với nhóm có kiến thức chung đạt yêu cầu (p < 0,05) Như vậy những người bệnh

có kiến thức đạt yêu cầu thì thực hành tốt hơn những bệnh nhân có kiến thức chưađạt yêu cầu Do đó cần tăng cường giáo dục kiến thức về bệnh đến người bệnh đáitháo đường

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về tự chăm sóc loét bàn chân

1.8.1 Giới

- Nam > nữ

Theo nghiên cứu của Hjelm về Giới ảnh hưởng đến niềm tin về sức khoẻ vàbệnh tật ở những người bị tiểu đường với tổn thương bàn chân nặng Kết quả chothấy phụ nữ chủ động hơn trong hoạt động tự chăm sóc và chăm sóc dự phòng, tìmkiếm thông tin và cố gắng thích ứng với tình hình Đàn ông thường tìm kiếm sựgiúp đỡ cho các vấn đề cấp tính, thảo luận nhiều vấn đề liên quan đến chân, có quanđiểm bi quan về tương lai, cho thấy một thái độ thụ động, chấp nhận thông tin và sửdụng sự chăm sóc bổ sung từ khu vực nhà vợ và / hoặc khu vực chuyên môn (y tácủa khu học chánh, nhân viên chăm sóc tại nhà, bác sĩ chăm sóc chân) Các tổnthương ở bàn chân làm suy giảm sức khoẻ và chất lượng cuộc sống do suy giảm khảnăng hoạt động Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải tính đến sự tồn tạicủa các tín ngưỡng khác nhau về sức khoẻ và bệnh tật, đặc biệt là giới, trong việcphòng ngừa và quản lý bệnh tiểu đường

Kết quả nghiên cứu của Viswanathan điểm số về kiến thức chăm sóc bànchân thấp hơn ở phụ nữ (78,5%) so với nam giới (62,5%) Điểm kiến thức thấp phổbiến hơn ở những người có trình độ học vấn thấp, có nhiều phụ nữ có trình độ họcvấn thấp.

5 năm Cụ thể là kiến thức đúng về chăm sóc bàn chân khi da bị khô, về việc lựachọn giầy cho bệnh nhân ĐTĐ cũng như vấn đề kiểm tra bàn chân hàng ngày vàvấn đề điều trị khi có loét bàn chân ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ ≥ 5 năm cao gấp 2 -3lần so với nhóm ≤ 5 năm

Bên cạnh đó có một số nghiên cứu lại cho kết quả đó là chưa có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về thời gian mắc bệnh như nghiên cứu của Trần Thị Thanh Vân

và thời gian mắc bệnh đái tháo đường có mối liên quan không đáng kể với kiến thức

và hành vi chăm sóc bàn chân trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng

1.8.4 Mức thu nhập

Từ kết quả của một nghiên cứu cho thấy thu nhập bình quân đầu người không

có mối liên hệ thống kê đáng kể với kiến thức và thực tiễn về chăm sóc chân

1.8.5 Tôn giáo

Một số nước thế giới thứ ba do niềm tin văn hoá - xã hội, phụ nữ khôngđược phép đạt được trình độ học vấn cao hơn so với nam giới trong gia đình, dẫnđến kết quả là phụ nữ ít hiểu biết về chăm sóc chân đái tháo đường Nghiên cứu này

cũng cho thấy một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân tiểu đường (10,2%) có thực hành tốt vềchăm sóc chân tiểu đường trong khi gần một nửa (49,4%) có thực hành chăm sócchân tiểu đường kém

Một nghiên cứu cắt ngang dựa vào cộng đồng về kiến thức và thực hành tựchăm sóc bệnh tiểu đường ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 ở nôngthôn Sullia, Karnataka: Phần lớn trong số họ là tôn giáo Hindu và thuộc tầng lớptrung lưu, thượng lưu chỉ 24,25% trong số họ có kiến thức tốt

1.8.6 Trình độ học vấn

Mù chữ đã gây ra những thách thức đáng kể đối với sự chú ý của bệnh đáitháo đường và gây ra các biến chứng ở chân Bệnh nhân mù chữ ít có khả năngthực hiện chăm sóc chân (p = 0.002), nhận ra các yếu tố nguy cơ chân (p = 0.004),

sử dụng giày dép thích hợp (p = 0.010) và hoạt động thể chất (p <0.001) Thêm vào

đó, họ có nhiều khả năng bị biến chứng tiểu đường, như bệnh thần kinh (p = 0.027),bệnh về mắt (p = 0.032), cao huyết áp (p <0.001), béo phì (p = 0.003), tăng tỷ lệphần trăm mỡ trong cơ thể (p < 0.001), giảm thời gian nạp mao mạch (p = 0.002),giảm monofilament (p = 0.003), và giảm rung động (p <0.001)

Nghiên cứu của Desalu đã chỉ ra rằng các bệnh nhân có trình độ học vấnthấp và có tình trạng kinh tế xã hội thấp đáng kể có kiến thức về chăm sóc bàn chânthấp hơn trong khi sự khác biệt về giới và tuổi không liên quan nhiều đến kiến thức

về chăm sóc bàn chân Mối quan hệ giữa giáo dục và chăm sóc chân giữa các bệnhnhân đái tháo đường đã được quan sát thấy ở các nghiên cứu tương tự ở Ấn Độ, Iran

và Pakistan, nơi mà những bệnh nhân mù chữ ít được hiểu biết nhất

Trình độ học vấn nghèo nàn và tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quanđáng kể với việc giảm kiến thức và điểm thực hành trong nghiên cứu 33,0% sựthiếu hiểu biết về chăm sóc bàn chân được báo cáo là rào cản cho thực hành chămsóc bàn chân tốt

Nghiên cứu của Đặng Thị Hằng Thi cho thấy nhóm học vấn dưới THPT cókiến thức chung không đạt yêu cầu cao gấp 2,34 lần nhóm học vấn trên THPT