Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học y hà nội

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnhnhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuynhiên nếu viêm ruột thừa cấp không đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong số cáccấp cứu ngoại tiêu hoá, theo thống kê của Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [1],[2],[3] Ở Việt Nam theo Nguyễn Trinh

Cơ và một số tác giả khác tỷ lệ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5 - 49,8% tổng sốcác cấp cứu ổ bụng [4], [5]

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì bệnhnhân hồi phục rất nhanh, sau 24 tiếng có thể trở lại sinh hoạt bình thường, tuynhiên nếu viêm ruột thừa cấp không được chẩn đoán sớm diễn biến thànhapxe ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) thì phẫu thuật rất khókhăn để lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân như apxe tồn dư, nhiễm trùngnhiễm độc nặng gây suy đa tạng, có khi tử vong hay những biến chứng khácnhư dính ruột, tắc ruột, thoát vị thành bụng vv

Ngày nay việc chẩn đoán viêm ruột thừa (VRT) ngoài dựa vào nhữngdấu hiệu lâm sàng còn có sự trợ giúp rất lớn của các phương tiện cận lâm sàngnhư siêu âm, CT scanner, MRI Các phương tiện này có ở hầu khắp các tuyến

từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn đã cóbiến chứng vẫn còn cao: Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh viện Việt Đứcnăm 2004 - 2005 là 21,07 %, ở bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là12,63%, bệnh viện Hoàn Mỹ TP Hồ Chí Minh tỷ lệ VPMRT là 15,5% năm

2000 - 2003 [6] Tại sao tỷ lệ viêm ruột thừa đến muộn lại cao như vậy trongkhi nhận thức của người dân ngày càng cao? Có phải chăng bệnh nhân đã tự ýdùng thuốc nhờ tra cứu trên mạng Internet hoặc tư vấn qua điện thoại, hay doviệc buôn bán thuốc không có đơn tràn lan, hay do có quá nhiều phòng khám

tư nhân với trang thiết bị không đầy đủ, trình độ chuyên môn còn hạn chế,không chuyên khoa Hay do các bác sỹ đã quá lệ thuộc vào các xét nghiệm

cận lâm sàng mà bỏ qua các triệu chứng lâm sàng kinh điển như các dấu hiệuchẩn đoán viêm ruột thừa sớm của Mac Burney, hay thang điểm của Alvarado

đề ra năm 1986 [7], hay thang điểm PAS của Samuel giúp chẩn đoán viêm ruộtthừa sớm ở trẻ em đưa ra năm 2002 [8], [9], [10] Và các bác sỹ đã chẩn đoánnhầm theo các sai số của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng làm cho bệnhnhân trở nên nặng nề

Việc điều trị viêm ruột thừa cấp bằng phẫu thuật mổ mở đã được HenriHancok ở Anh thực hiện đầu tiên năm 1848 [11] Đến năm 1983 Kurt Semn [6] đã mổ nội soi cắt ruột thừa đầu tiên đã mở ra thời đại mới trong điều trịviêm ruột thừa đó là phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đãmang lại rất nhiều lợi ích như bệnh nhân ít đau, thẩm mỹ, ít dính ruột, ítnhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân ra viện sớm phẫu thuật này đã được áp dụng

ở nhiều nơi từ trung ương đến các bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện Mặc dùvậy nếu không được chẩn đoán sớm, viêm ruột thừa đến muộn đã có các biếnchứng như VPMRT, Apxe ruột thừa trong ổ bụng vẫn rất khó khăn trong phẫuthuật nội soi và để lại nhiều biến chứng

Vì vậy, câu hỏi phẫu thuật nội soi (PTNS) có thực sự an toàn, có khả thi

và có làm tăng tỷ lệ tai biến và biến chứng trong điều trị viêm ruột thừa cùngvới các biến chứng của viêm ruột thừa hay không, vẫn còn là vấn đề cần thảo

luận và nghiên cứu Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội" với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp được mổ nội soi tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU - SINH LÝ RUỘT THỪA

1.1.1 Giải phẫu ruột thừa

* Vị trí ruột thừa

Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [2], [12] thì ruột thừa (RT) nằm

ở đoạn cuối của manh tràng( MT) nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nónlộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1 - 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kínhtrung bình 4- 6mm, dung tích 0,1 - 0,6ml Ở người trưởng thành, ba giải cơdọc của manh tràng chụm lại là gốc ruột thừa Lúc đầu RT nằm ở đỉnh củamanh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quaydần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2-2,5cm.Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là vanGerladi Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa ruột thừa

và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [2]

Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ởtrong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba giải cơ dọc là chỗ nối của

MT và RT Đây là mốc để xác định ruột thừa trong mổ ở những trường hợpkhó tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [2], [12]

RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả:

Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của

RT sau manh tràng 65,28%, ở hố chậu 31,01%, cạnh manh tràng 2,26%, trướchồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [5], [13].Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manhtràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [12]

Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở

hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [14]

Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng [15]

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo ngược phủ tạng

+ RT quá dài, đầu ruột thừa kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gâyđau ở hố chậu trái

+ Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manhtràng ở vị trí bất thưòng, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải.Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi quaphía sau đoạn cuối hồi tràng Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi, ngượclại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách

RT khó khăn hơn

Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa [15]

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi manh kết trùngtràng Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch

RT Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạchhồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫnđến hoại tử, thủng RT [16], [17], [18] Ở một số trường hợp có thể thấy độngmạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc

RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [19]

Bạch mạch và các bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồimanh tràng [2], [12]

* Cấu trúc mô học

Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạchhuyết tạo thành một lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớnhay nhỏ, [21]

Lòng ruột thừa nhỏ không đều Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dướiniêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc, [23]

Lớp niêm mạc: gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.

+ Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào đó là: tế bào hấp thụ,

tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc

+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Liebẻkuhn, những nang bạchhuyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưói niêm mạc

+ Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không thuần thục, mỏng và bị ngắt quãngbởi nang bạch huyết

Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày cónhiều mạch máu, đôi khi có nhiều thuỳ mỡ

Lớp cơ: thuộc loại cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc.Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách

dễ dàng

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng Trước đây, người ta cho rằng RTkhông có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế cóthể cắt bỏ khi tiến hành những phẫu thuật ở vùng hố chậu phải hoặc các phẫuthuật ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [24]

Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác củaống tiêu hoá có chức năng miễn dịch Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơsinh chỉ có vài ba nang bạch huyết Số lượng các nang bạch huyết này tăngdần và đến độ tuổi 15 thì có chừng 200nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉcòn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất [1], [5], [25] Cácnang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu

sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệchống lại các vi khuẩn xâm nhập [26]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh

Các công trình nghiên cứu đã đưa ra các phân loại giải phẫu bệnh VRTkhác nhau như: phân loại của Brachet J và cộng sự 1965 [27], phân loại củaBoecrema W.J và cộng sự 1981 [28], của Nguyễn Văn Khoa [14], Nguyễn QuýTảo [25] Theo Vương Hùng [24] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển:

- VRT xung huyết

- VRT mưng mủ

- VRT hoại tử

- VRT thủng, vỡ mủ

1.2.2 Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa.

Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giaiđoạn tiến triển của bệnh:

+ Giai đoạn đầu (viêm ruột thừa xuất tiết): Bề ngoài nhận thấy RT xunghuyết to hơn bình thường, đầu tù, có nổi các mạch máu rõ trên lớp thanh mạc,mầu đỏ hay đỏ sẫm, về vi thể thấy có hiện tượng thấm bạch cầu ở toàn bộthành của RT từ niêm mạc ra ngoài, tới cả thanh mạc

+ Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy ruột thừa sưng to, thành dày, có thể totoàn bộ hay đầu to lên như hình quả chuông màu trắng, có giả mạc bao bọcxung quanh, cắt ruột thừa ra thấy trong lòng ruột thừa có mủ rất thối và phúcmạc bị loét

Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, một số ổ mủ vỡ vào lòng RT Ổbụng vùng hố chậu phải có dịch đục do phản ứng của phúc mạc

+ Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh như lá úa với nhiềuđám hoại tử đen, RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm

mủ ở ruột thừa

+ Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng là do thành RT bị viêm hoại tử dễ

vỡ và do mủ làm lòng RT căng dãn dần lên RT hay bị thủng ở đầu và ở thân,đôi khi gặp cả ở gốc RT Khi RT vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêmphúc mạc toàn thể (VPMTT), mủ có thể lan lên trên, dưới cơ hoành, dưới gan,

hố lách, mủ đọng nhiều nhất là túi cùng Dougla, vào giữa các quai ruột, HCP,

mủ có màu vàng nhạt và rất thối

Nếu RT được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại sẽ tạo nên viêmphúc mạc khu trú, ổ mủ khu trú với phần còn lại của ổ bụng, để lâu mủ nhiềulên sẽ thành ổ áp xe [29]

Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử và có các ổ vỡ ra ngoài thanhmạc RT, có các vết loét trên lớp niêm mạc

1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh

RT thường bị viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ruột thừa bị tắc và bịnhiễm khuẩn

Lòng RT bị tắc do sự phì đại của các lympho ở lớp dưới niêm mạc(chiếm 60% các trường hợp), do sự ứ trệ của phân, hay do sỏi phân (chiếm38% các trường hợp), còn lại do các nguyên nhân khác như giun chui vàolòng RT, do co thắt, do u ở manh tràng hay gốc RT

Sự phì đại các nang lympho của RT hay gặp ở trẻ con, có liên quan tớicác tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn do sỏi phân hay gặp ởngười lớn, sự tạo thành sỏi phân có thể do chế độ ăn ít chất xơ giàu cacbonhydrat hay gặp ở người dân thành thị

Diễn biến sau tắc lòng RT phụ thuộc vào chất gây tắc lòng RT, mức độ tắcnghẽn, sự tiết dịch của niêm mạc và đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc RT.Khi chất nhầy bị tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn pháttriển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương

đối kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng RT tăng lêngây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành ruột thừa phù nề,xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau

đó là giai đoạn viêm, lúc này xuất hiện sự xâm nhập của vi khuẩn vào thànhruột thừa, quá trình nhiễm khuẩn gây ra loét niêm mạc, sự chèn ép tiến triểngây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máunuôi dưỡng nhất bị hoại tử, với các điểm nhồi máu, đây là giai đoạn viêm hoại

tử Sau đó các điểm hoại tử nhất là vùng bờ tự do của RT sẽ bị thủng, mủtrong lòng RT và vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây ra VPM

Nếu quá trình viêm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn, phúcmạc thành sau sẽ bị viêm, dính với nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bịthủng mủ sẽ không lan tràn khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú

1.3.2 Vi khuẩn gặp trong VRT

Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram(-) ái khí(Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus,Proteus Vulgaris ) và vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia,Streptococi ) [29], [30]

1.4 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VRTC

Năm 1785, Mestivier là người đầu tiên mô tả cơn đau của RT và VRT

mủ ở hội nghị ngoại khoa tổ chức tại Paris - Pháp

Năm 1812, Wegeler trình bày về một trường hợp thương tổn của manhtràng và cho rằng bệnh bắt đầu từ RT

Năm 1827, Melier đã nêu lên những triệu chứng chính của VRT và cáchchẩn đoán phân biệt VRT cấp và VRT mạn

Năm 1874, Willỏmloy (Pháp) viết báo về VRT [1] Tháng 6 năm 1886Reginald Fitz (Boston) là một nhà giải phẫu học đã mô tả tổn thương giải phẫubệnh của VRT và đưa ra quan niệm trên cơ sở định khu giới hạn, ông đặt tên

cho nó là "Appendicitis "; tác giả đã đề xuất phương pháp điều trị VRTC làphải phẫu thuật cắt ruột thừa trong giai đoạn sớm của bệnh Danh từ

"Appendicitis" ra đời từ đấy và nhanh chóng lan rộng trên thế giới [5], [1].Năm 1889 Charles Mac Burney lần đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng củaVRTC đến sớm tạo ra những hy vọng mới cho việc chẩn đoán và điều trị MacBurney mở sự chuyển biến có tính lịch sử trong việc điều trị VRTC, tên của ôngđược đặt cho điểm đau của RT và đường mổ tách cơ vùng hố chậu phải do ông

mô tả Ngày nay, cả thế giới đều biết đến những đóng góp này và đường mổMac Burney vẫn là đường mổ kinh điển trong những trường hợp VRTC điểnhình, chưa có biến chứng

Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt RT nộisoi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ởnhiều nơi trên thế giới nhờ những ưu điểm vượt trội của nó so với phẫu thuậtcắt RT mổ mở: đây là phương pháp mổ ít xâm hại, cho phép chẩn đoán rõ tổnthương trong ổ bụng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, thời gian hồi phụcnhanh và người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [1], [5]

Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã được thực hiện rộngrãi và trở thành phẫu thuật thường qui tại các bệnh viện lớn trên thế giới: ởItalia có 144/182 bệnh viện chiếm 83,2% mổ nội soi thường qui (theo báo cáocủa Ferdinando Agresta năm 2004), năm 1996 Fabiani [31] ở Pháp nghiêncứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soi cho kết quả tốt hơn hẳn so với mổ mở,năm 2001 Naver và cộng sự nghiên cứu thấy điều trị VPMRT bằng nội soicho kết quả tốt 79% [32]

Ở Việt Nam năm 1992 tại bệnh viện Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuậtnội soi đầu tiên cắt túi mật và u nang buồng trứng sau đó từ năm 1996 phẫu thuậtnội soi cắt RT được thực hiện thường qui tại các bệnh viện lớn như Việt Đức,Bạch Mai, Chợ Rẫy, BV 108 rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nước Cónhiều công trình nghiên cứu trong nước về VRT, các biến chứng của VRT, về

mổ mở, mổ nội soi điều trị VRT như Triệu Triều Dương [33] năm 2004 nghiêncứu 456 bệnh nhân VRTC, Nguyễn Văn Liễu [11] năm 2007 nghiên cứu 1765bệnh nhân VRTC, Đào Tuấn (2007) nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT [6],Trần Hữu Vinh [34] năm 2014 nghiên cứu 64 bệnh nhân VPMRT, Bùi TuấnAnh [35] năm 2014 nghiên cứu 42 bệnh nhân VPMRT

1.5 CHẨN ĐOÁN VRT CHƯA BIẾN CHỨNG

Trong các trường hợp VRTC điển hình việc chẩn đoán không gặp mấykhó khăn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thưòng rõ ràng Ngượclại, trong các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng sự chậm trễ trong chẩn đoán

và điều trị dẫn đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng, đôi khi là cả tínhmạng bệnh nhân

Tuy nhiên, việc chẩn đoán VRTC bằng các triệu chứng lâm sàng đơn thuầngặp nhiều khó khăn và trên thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ chẩn đoán sai VRTvẫn còn cao Năm 1981, Boereman W.J [28] thấy có đến 29,2% cắt RT khôngviêm trên 1000 trường hợp hồi cứu tại bệnh viện Joyal Perth, Australia

Theo Hallfeldt và cộng sự (1996) [36], Barrat C và cộng sự (1991) thấy

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: đau bụng bao giờ cũng có và là triệu chứng đầu tiên luônluôn gặp và quan trọng nhất, cần được khai thác tỉ mỷ [4] Khởi đầu đau ở

HCP hay quanh rốn, có khi ở trên rốn rồi sau nhiều giờ mới khu trú ở HCP.Đau không xuất hiện ở HCP là lý do dễ chẩn đoán nhầm, bệnh nhân thườngđược chẩn đoán là viêm niêm mạc dạ dày, hay cơn đau của loét dạ dày - tátràng Trong VRT thường đau không nhiều, chỉ âm ỉ thỉnh thoảng có lúc trộilên, đau không thành cơn Lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng dần [1].

- Buồn nôn và nôn: là những dấu hiệu không thường xuyên, xảy ra saukhi đau Nếu nôn xuất hiện trước khi có cơn đau cần xem lại chẩn đoán đểloại trừ nguyên nhân khác [1]

- Rối loạn tiêu hoá: có thể gặp dưới các dạng bí trung đại tiện, đi ngoàiphân lỏng Trước đây, người ta cho rằng người bị táo bón dễ bị VRTCnhưng dấu hiệu này ít gặp nên giá trị chẩn đoán không lớn

1.5.1.2 Triệu chứng toàn thân

- Người mệt mỏi, uể oải

- Bệnh nhân thường có sốt nhưng không sốt cao, thân nhiệt chỉ thay đổitrong khoảng 37,50C đến 380C Khi sốt cao là RT đã hoá mủ hoặc vỡ

- Kèm theo sốt là vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi [25]

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Đau HCP: Khi thăm khám vùng HCP bệnh nhân đau Có thể đau ở cácđiểm Mac Burney, Clado, Lanz, điểm sau trên mào chậu (trong VRTC saumanh tràng) hoặc cả vùng HCP ấn đau trong đó điểm Mac Burney đau nhất,đây là triệu chứng hay gặp và quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTC [4].Tuy nhiên khi RT thay đổi vị trí, điểm đau có thể thay đổi và tính chất đaucũng khác

- Phản ứng cơ vùng HCP: do ổ bụng bị kích thích trong quá trình viêmcác cơ co phản xạ có tính chất tự vệ chống đau khi bàn tay thầy thuốc ấn sâuvào thành bụng HCP [4]

Lúc đầu khi sờ tay vào thành bụng vẫn thấy mềm mại, ấn sâu một chútthì thấy cơ thành bụng co lại ngay Bệnh nhân đau tăng, không ấn sâu thêmđược Tuỳ thuộc mức độ viêm của RT mà có các mức độ phản ứng cơ khácnhau từ không rõ đến rõ, thậm chí co cứng thành bụng ở giai đoạn viêm phúcmạc do thủng RT

- Kích thích phúc mạc (còn gọi là dấu hiệu Blumberg hoặc SotkinBlumberg)

Khi thăm khám dùng đầu ngón tay ấn nhẹ, từ từ vào điểm đau nhất ởvùng HCP, bệnh nhân vẫn chịu đựng được, sau đó thả tay ra đột ngột, bệnhnhân đau tăng Có tác giả coi dấu hiệu này như là biểu hiện sớm của viêmphúc mạc và gần như đi cùng với phản ứng cơ David A.G [38] cho rằngtrong VRTC nếu Blumberg dương tính mà phản ứng cơ thành bụng không cóthì phải xem lại

- Các dấu hiệu khác:

Ngoài các dấu hiệu kể trên các tác giả [1] còn đề cập đến những dấu hiệukhác như tăng cảm giác da vùng HCP, Obrasov, Rosing Tuy nhiên, nhữngdấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị nên chỉ mang tính chất tham khảo

- Thăm trực tràng: Có thể thấy túi cùng bên phải đau Ngoài ra thăm trựctràng còn có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt VRTC với một số bệnh lýkhác đặc biệt ở người cao tuổi khi chẩn đoán khó Đôi khi có thể sờ thấy utrực tràng, u đại tràng hoặc phân táo Tuy nhiên, giá trị của việc thăm trựctràng còn phụ thuộc rất nhiều vào cách thăm khám và đánh giá [4]

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Công thức máu và số lượng bạch cầu (BC)

Nhiều công trình nghiên cứu về VRT đã đưa ra độ nhạy của tăng sốlượng BC rất khác nhau, từ 52% đến 96% và tăng BC đa nhân trung tính từ39% đến 96% [5], [39] Sự tăng BC thường tỉ lệ với tiến triển của VRTC

nhưng cũng không ít trường hợp VRT ở giai đoạn thủng mà BC đa nhân trungtính hoàn toàn bình thường Nhìn chung, độ đặc hiệu của các tham số nàythấp (tỉ lệ dương tính giả cao) do vậy tỉ lệ cắt bỏ RT (âm tính) vẫn cao Ởngười cao tuổi giá trị của xét nghiệm này cần được xem xét kỹ vì trong thực

tế nó rất nhạy cảm với người này nhưng kém nhạy cảm với người khác [39].Xét nghiệm này có độ nhạy cao nhưng ngược lại độ đặc hiệu thấp

1.5.2.2 Siêu âm

Siêu âm chẩn đoán VRTC là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được áp dụng

từ năm 1981, siêu âm đã trở thành một phương tiện hữu ích cho các nhà lâmsàng Ngày nay kỹ thuật này đã trở nên rất thông dụng không chỉ trong lĩnhvực chẩn đoán viêm ruột thừa mà còn trong nhiều bệnh lý khác [40] Hìnhảnh VRTC trên siêu âm là hình bia khi cắt ngang, hình ngón tay đeo găng khicắt dọc Độ nhạy của phương pháp này từ 75-89%, độ đặc hiệu từ 86 - 100%[41] Những trường hợp VRT muộn có thể thấy RT to, dịch quanh RT hoặcdịch nhiều trong ổ bụng Tuy nhiên, kết quả sẽ hạn chế trong những trườnghợp VRT sau manh tràng [41]

1.5.2.3 Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có rất ít giá trị trong chẩn đoánVRTC [25] Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị cho biết được một số bấtthường như mức nước mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên(chứng tỏ có hiện tượng liệt phản xạ vùng hồi manh tràng) Sự xuất hiện củasỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong ruột thừa cho phép nghĩ đến VRTC

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao: độ nhạy 93.7±5.34%,

độ đặc hiệu 93.49±6.63%, độ chính xác 94.9±1.82% [42] Tuy nhiên giáthành cao nên được chỉ định trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cầnchẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay viêm phúc mạc do bệnh

lý khác trong ổ bụng

Theo Bixby (2006) [43] hình ảnh VRT trên CTscaner: tăng quang thành

RT, đường kính RT > 6mm, dày thành RT ≥ 3mm, độ sâu tối đa dịch tronglòng RT ≥ 2.6mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh RT

1.5.2.5 Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm vi khuẩn làm kháng sinh đồ: nhiều tác giả đã sử dụngphương pháp soi tươi dịch ổ bụng (ở HCP, Dougla) để tìm vi khuẩn, hay nuôicấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm khángsinh đồ, giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [41]

1.5.3 Các thang điểm chẩn đoán sớm VRTC

1.5.3.1 Thang điểm Alvarado

- Năm 1986 Alvarado một tác giả người Mỹ đã đưa ra bảng tính điểmthực hành mang tên ông nhằm chẩn đoán sớm VRTC [7] Thang điểm nàyđược đưa ra sau khi nghiên cứu hồi cứu trên 305 bệnh nhân bị VRTC và đãđược sử dụng rộng rãi do đơn giản, dễ áp dụng

Thang điểm của Alvarado

Nghiên cứu này từ 4 - 80 tuổi (trung bình: 25,3) Điểm Alvarado ≥7 đượccoi là nguy cơ cao bị VRT nghiên cứu này có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 74%

1.5.3.2 Các thang điểm khác

Thang điểm PAS được Samuel đưa ra năm 2002, có giá trị cao trongchẩn đoán VRTC sớm ở trẻ em [8], [9], [10].

Thang điểm Lindberg: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 69% [36]

- CTscanner: hình ảnh khuyết khu trú ở thành RT tăng quang, khí ngoàilòng RT, sỏi phân ngoài lòng RT, dịch ổ bụng, các quai ruột giãn [43].

- Cấy máu có thể thấy các vi khuẩn hay gặp trong VRT

1.6.2 Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú

1.6.2.1 Phân loại apxe ruột thừa

- Apxe ngoài phúc mạc: Khi RT nằm sát thành bụng bên hoặc sau bênhoặc sau như: RT sau manh tràng khi bị vỡ mủ, lúc đó các tạng lân cận cùngmạc nối lớn tới bao bọc khu trú ổ mủ lại, biệt lập với các tạng còn lại ở trong

ổ bụng bởi thành trong, còn thành ngoài chính là thành bụng

- Apxe RT trong phúc mạc: Khi RT nằm quanh rễ mạc treo, RT vỡ mủđược rễ mạc treo cùng quai ruột và mạc nối lớn tới khu trú ổ mủ lại, hoặc RTnằm sâu dưới tiểu khung khi vỡ mủ được các tạng xung quanh quây lại thànhápxe trong tiểu khung

1.6.2.2 Triệu chứng lâm sàng

- Cơ năng: Ngoài các triệu chứng của VRTC điển hình sau 2 hoặc 3 ngày

BN thấy đau khu trú HCP hoặc hạ vị đau tăng lên, với ápxe ở tiểu khung BN

có thể có tiểu buốt, tiểu dắt, rối lọan tiêu hóa dạng giả lỵ do khối apxe kíchthích bàng quang, trực tràng

- Toàn thân: sốt cao 39- 400C, dao động, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanhdao động

- Thực thể: bụng chướng lệch HCP nếu ápxe ở HCP hoặc nổi gồ vùng hạ

vị nếu khối ápxe ở tiểu khung, sờ thấy một khối vùng HCP hoặc hạ vi, ấn đautức, mật độ mềm, ranh giới rõ, với ápxe ngoài phúc mạc thấy khối dính sátthành bụng bên hoặc sau bên liên tục với mào chậu, thăm trực tràng thấy túicùng đầy và đau

1.6.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

* Siêu âm thấy khối ápxe bên trong là dịch không trong, RT hoại tử thủng

* CTscanner thấy hình ảnh khối ápxe và mối tương quan với các tạngxung quanh, hình ảnh của RT thủng như sỏi phân hoặc khí ngoài lòng RT,khuyết khu trú ở thành RT tăng quang.

* Chọc dò ổ ápxe thấy mủ thối có khi cả khí

1.6.3 Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm gây phản ứng tổ chức mạc nối lớn cùng các tạng lân cậnbao vây lấy RT khu trú ổ viêm Các triệu chứng viêm giảm dần, đây là trườnghợp duy nhất không có chỉ định mổ hẹn sau 6 tháng vào mổ cắt RT

1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duynhất là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ RT càng sớm càng tốt [1], do càng để muộnnguy cơ xảy ra các biến chứng càng cao

Điều trị VRT bằng kháng sinh là không chắc chắn, ngay cả khi mới bắtđầu, mặc dù trong một chừng mực nào đó kháng sinh có thể làm chậm quátrình tiến triển nhanh chóng của bệnh và có thể làm dịu đi các triệu chứng.Trong những hoàn cảnh đặc biệt, ở xa cơ sở phẫu thuật cần chuyển bệnh nhân

đi thì nên dùng kháng sinh liều cao, lúc này kháng sinh có tác dụng kéo dàithời gian từ VRTC đến VPMRT [1], [4] Có thể cắt RT theo phương pháp mổ

mở kinh điển hoặc mổ nội soi

Đây là phương pháp kinh điển Năm 1894 Mac-Burney là người đầu tiên

mô tả đặc điểm lâm sàng của VRT Từ đó điểm đau RT ở HCP (điểm Mac Burney) và đường mổ tách cơ (đường Mac-Burney) được mang tên ông

-Với các biến chứng như VPMRT thì sau khi cắt RT, lau rửa ổ bụng Nếu

ổ bụng sạch thì không cần đặt dẫn lưu, với điều kiện phẫu thuật viên phảichắc chắn là sẽ không để áp xe tồn dư trong ổ bụng Trường hợp trong ổ bụng

có nhiều giả mạc, mủ, có nhiều mô hoại tử mà trong lúc mổ không lấy hếtđược, lúc này dẫn lưu ổ bụng là bắt buộc [25] Đóng bụng, khâu da thưa, khâuchỉ chờ hoặc để hở da Sau phẫu thuật nên sử dụng kháng sinh phổ rộng,đường tĩnh mạch là tốt nhất nếu có thể

Với áp xe RT hiện nay có 2 thái độ xử trí: rạch dẫn lưu bằng đườngngoài phúc mạc theo nguyên tắc không để thông thương giữa ổ áp xe vớiphúc mạc, hoặc chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp vớidùng kháng sinh mạnh, liều cao

Theo Lê Lộc [44], với những ổ áp xe RT ở vùng HCP việc chọc hút mủdưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả rất tốt Yamini D [45] cũng đưa ranhận xét tương tự, tác giả khuyên những ổ áp xe RT nằm ở vị trí khác nhưgiữa các quai ruột thì nên mổ

Trường hợp đám quánh ruột thừa thì không mổ do lúc này các quai ruộtnon, có thể cả đại tràng chậu hông dính chặt vào RT, vào manh tràng để hạnchế hiện tượng viêm và để cô lập ổ viêm, vì vậy bóc tách để đi tới RT sẽ làmtrầy xước thanh mạc RT thậm chí thủng, rách thành ruột Ngoài ra, nhữngtrường hợp hiện tượng nhiễm trùng chưa được dập tắt hoàn toàn, động tác bóctách làm phá vỡ hàng rào bảo vệ sinh học làm cho hiện tượng nhiễm trùng lanrộng và nặng thêm [1]

Bệnh nhân được chỉ định điều tri bảo tồn bằng kháng sinh phổ rộng, theodõi sát, can thiệp kịp thời khi chuyển sang áp xe hóa Khi đám quánh ổn địnhcho bệnh nhân ra viện, hẹn cắt RT sau khoảng 3 tháng hoặc bất cứ khi nàođau vùng HCP nghĩ đến RT viêm trở lại [40]

1.7.3 Phẫu thuật cắt RT nội soi

Zucker K.A (1997) [46] và nhiều tác giả nhận xét: PTNS có ưu điểm vượttrội so với mổ mở bởi nội soi cho phép quan sát toàn ổ bụng nên được sử dụngnhư một phương tiện chẩn đoán, nhằm xác định tổn thương ở những trường hợp

bệnh nhân đau vùng HCP, dưới rốn mà không chẩn đoán chắc chắn được bằngkhám lâm sàng PTNS cũng cho phép xử lý dễ dàng các RT có vị trí bất thường,các tổn thương phối hợp hay các tổn thương khác so với chẩn đoán ban đầu nhưviêm túi thừa Meckel, viêm phúc mạc do viêm phần phụ

Trần Bình Giang và cộng sự (2004) [47] đánh giá cao vai trò của nội soitrong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC ởngười già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những trườnghợp tổn thương không phải VRTC hoặc có bệnh lý khác kèm theo thì việcchẩn đoán và xử trí dễ dàng hơn mà không cần thay đổi đường mổ

Những ưu thế của cắt RT qua nội soi:

- Cho phép quan sát toàn bộ ổ bụng

- Chẩn đoán và xử trí các thương tổn không phải là VRT khi chẩn đoántrước mổ không rõ ràng

- Giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột

- Giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, người bệnh nhanhchóng trở lại hoạt động bình thường

- Giảm tỉ lệ nhiễm trùng thành bụng sau mổ

1.7.3.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi

Ball C.G và cộng sự (2004) [48], cùng nhiều tác giả cho rằng phẫu thuậtcắt RT nội soi được chỉ định khi: bệnh nhân được chẩn đoán xác định VRTC.Ngoài ra, trong những trường hợp bệnh nhân đau HCP nhưng chẩn đoán lâmsàng chưa xác định rõ VRT hay bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khác thì việc thựchiện thăm dò qua nội soi là rất hữu ích

1.7.3.2 Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

Zucker K.A (1997) [46] và một số tác giả đưa ra một số chống chỉ địnhtrong phẫu thuật nội soi cắt RT:

+ Bệnh nhân VRTC đã biến chứng đám quánh, áp xe hóa

+ Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột

+ Bệnh nhân có chống chỉ định của gây mê: Bệnh tim mạch nặng, trànkhí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn Do trong phẫu thuật nội soi

phải thực hiện gây mê, bơm hơi CO2 vào ổ bụng Những trường hợp này tácgiả khuyên nên lựa chọn việc gây tê tại chỗ hoặc gây tê tủy sống và mổ cắt

RT mổ mở

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn có nên mổ nội soi haykhông, nếu có nhiều lần mổ cũ thì việc mổ nội soi sẽ khó khăn, nhất là thì đặttrocar đầu tiên để đưa camera vào quan sát dễ gây thủng ruột hoặc tổn thươngmạch máu Baker A (1999) khuyên ở những trường hợp này, nếu mổ nội soinên mở bụng môt đường nhỏ qua da vào phúc mạc, sau khi đặt trocar đầu tiênthì khâu kín đường rạch để bơm khí, những trocar khác được đặt dưới hướngdẫn của camera [48]

Những chống chỉ định của PTNS ở Việt Nam hiện nay:

- Bệnh lý hô hấp: Tràn khí - tràn dịch khoang màng phổi, khí phế thũng,bệnh phổi phế quản tắc nghẽn (COPD), hen phế quản nặng, bụi phổi

- Bệnh lý tim mạch: suy tim độ 3,4, thiểu năng vành

- Bệnh lý tiết niệu: suy thận độ 3,4, viêm cầu thận cấp-mạn tính, hộichứng thận hư

- Bệnh thần kinh: tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não, u não, bệnhnhân tăng nhãn áp

- Bệnh nhân có tiền sử mổ bụng vùng dưới rốn phức tạp

- Bụng quá chướng: gặp khó khăn cho việc đặt trocar cũng như việcthăm dò, xử lý các tổn thương trong ổ bụng

- Tăng huyết áp: huyết áp> 180mmHg

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp và đượcđiều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 8năm 2016 đến tháng 4 năm 2017

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau mổ là VRT vàcác biến chứng của VRT: VPMRT, Apxe ruột thừa trong ổ bụng

- Có kết quả giải phẫu bệnh là VRT ở các giai đoạn: VRT xung huyết,VRT mủ, VRT hoại tử, VRT thủng (vỡ)

- Được mổ bằng phẫu thuật nội soi

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân viêm ruột thừa được mổ mở ngay từ đầu

- Bệnh nhân có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ không phải là viêmruột thừa

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện đến khi ra việntheo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.1.1 Các yếu tố dịch tễ học

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào nhập viện

- Thời gian từ khi nhập viện đến khi được mổ

- Có điều trị gì trước khi vào viện

- Loại thuốc điều trị trước khi vào viện

+ Triệu chứng cơ năng: đau, sốt, nôn, ỉa lỏng

- Đau:vị trí khởi phát,tính chất đau,mức độ đau, vị trí đau khi vào viện

- Đại tiện: bình thường, ỉa lỏng, táo bón

- Nôn, buồn nôn

+ Siêu âm: bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Đại Học Y Hà Nội Các tiêu chuẩn chẩn đoán VRT bằng siêu âm theotiêu chuẩn của Verroken R và cộng sự (1996) [41] là:

Dấu hiệu VRT xung huyết, mưng mủ:

- Kích thước RT to ≥ 7mm, thành dày

- Phản ứng viêm xung quanh RT

- Có thể thấy dịch xung quanh hoặc sỏi phân trong lòng RT

Dấu hiệu của VRT vỡ:

- Tăng âm của đường bao quanh RT

- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc

- Có dịch ổ bụng

Hoại tử ở thành RT:

- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành RT.

- Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe RT

Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm Hoặc có các hìnhảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dày đáy manh tràng,

có dịch HCP và Dougla, trên và dưới gan hoặc có hình ảnh mạc nối lớn, cácquai ruột bọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh RT

+ Chụp XQuang ổ bụng: không có liềm hơi

+ CT Scanner ổ bụng:

Theo Bixby và cộng sự [43] các dấu hiệu CTscaner đặc hiệu cho VRT gồm:

- Tăng bắt thuốc thành ruột thừa

- Đường kính RT ≥ 7mm

- Dày thành ruột thừa ≥ 3mm

- Độ sâu tối đa của dịch trong ruột thừa ≥ 2.6mm

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa

- Các dấu hiệu khác như: khuyết bắt quang thành khu trú, sỏi phân và khíngoài lòng RT, ổ apxe chứng tỏ RT đã thủng

2.3.1.5 Giá trị các thang điểm

- Thang điểm Alvarado

- Tình trạng ổ bụng: sạch hay có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay

ít, vị trí Có giả mạc không, nhiều hay ít

- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và mạcnối lớn, dính giữa các quai ruột với nhau

- Vị trí RT trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sauquai hồi tràng, dưới gan, hố chậu trái

- Tình trạng RT: xung huyết, viêm mủ, hoại tử, thủng, gốc RT

- Vị trí lỗ thủng của RT: đầu, thân, gốc

- Phương pháp cắt RT, kỹ thuật cắt RT: cắt xuôi dòng, ngược dòng

- Xử lý gốc RT: buộc chỉ, khâu, clip.

- Thời gian mổ, thời gian mổ nhóm có sẹo cũ

2.3.3 Theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian đau sau mổ (dựa vào số ngày dùng thuốc giảm đau)

- Thời gian lưu thông tiêu hóa trở lại: có trung tiện, ngày

- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ vết mổ, chân ốngdẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu(tính bằng ngày)

- Các biến chứng sau mổ: chảy máu lỗ trocar, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn vết

mổ, viêm phúc mạc sau mổ, tắc ruột sau mổ, viêm tiết niệu, viêm phổi ứ đọng

- Apxe tồn dư là tình trạng BN đau, sốt, sờ thấy khối apxe hoặc không, siêu

âm có apxe tồn dư

- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện.Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày)

- Kết quả giải phẫu bệnh của ruột thừa

- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ: vi khuẩn, nhạy cảm kháng sinh gì

2.4 MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VRT

2.4.1 Trang thiết bị: Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz

Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz [49]

2.4.2 Các bước tiến hành

2.4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- Khám toàn diện để gây mê toàn thân

- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nguy cơ mổ và khảnăng chuyển mổ mở

- Vệ sinh vùng mổ bụng, đặt sonde bàng quang, sonde dạ dày

2.4.2.2 Bơm hơi phúc mạc và đặt trocar

- Rạch da ở trên rốn khoảng 1- 1.5cm, rạch cân và phúc mạc, rồi đưa 1trocar 10mm vào ổ bụng (theo phương pháp mở Hasson)

- Bơm CO2 với áp lực ≤ 12mmHg, lúc đầu đặt tốc độ bơm 2,5l/p, khi áplực đạt 12mmHg nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, gây mê cho phép có thểđưa tốc độ bơm lên tối đa, có thể thay đổi áp lực từ 8-14mmHg tùy thuộc từng

n gười bệnh (khỏe mạnh, có bệnh lý hô hấp, tim mạch)

- Đưa ống soi (optique) vào qua trocar 10mm, tiến hành quan sát kỹ toàn

bộ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương khác RT, vị trí RT để lựa chọn vịtrí các trocar còn lại

- Đặt các trocar khác:

+ 1 trocar 5mm ở hố chậu trái

+ 1 trocar 10mm ở vùng mạng sườn phải

Khi có dịch mủ nhiều ở trên gan và hố lách, vị trí 2 trocar này phải hơicao gần ngang rốn để có thể đưa máy hút lên cao tới hố lách và trên gan

2.4.2.3 Kỹ thuật cắt ruột thừa

- Đầu tiên hút dịch mủ ổ bụng trước nếu dịch ở khắp ổ bụng, rồi mới tiếnhành cắt RT, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Nếu là apxe RT đặt gạc quây xung quanh ổ apxe trước khi giải phóngcác tạng xung quanh tìm RT, tránh để mủ lan tràn khắp ổ bụng

- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như mạc nối lớn, các quairuột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dùng kẹp cửa sổ và đầu ốnghút để gỡ, kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT

- Dùng kẹp Babcock cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thân RT căng nânglên để bộc lộ rõ mạc treo RT

Kẹp và đốt mạc treo RT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dùng kéo cắtcho đến tận gôc RT, sát manh tràng Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất lànhững trường hợp RT có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng

- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nút chỉ kiểu Roeder hay nút thòng lọng,dùng que đẩy chỉ để thiết chặt chỉ, hay dùng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ Có thểkẹp thêm 1 clip Buộc 1 nút chỉ về phía thân RT cách gốc RT 0,5-1cm để khicắt RT xong dịch mủ trong lòng RT không chảy ra ổ bụng

Cắt RT giữa 2 nút chỉ, chấm iốt hay đốt điện mỏm niêm mạc RT Khôngcần khâu vùi gốc RT

- Lấy RT qua ống giảm trocar 10mm ở HCP trực tiếp nếu thấy RT đườngkính ≤ 10mm

Nếu đường kính RT > 10mm và có bờm mỡ dày, cho RT vào túi plastic

và lấy túi bệnh phẩm sau khi đã hút rửa bụng, dẫn lưu

- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng dung dịchNatriclorua 0,9% đầu tiên là HCP, Dougla, trên và dưới gan, tưới và hút từngvùng cho đến khi nước trong

Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái, hố lách,lấygiả mạc nếu dễ lấy và không cố gắng lấy những chỗ dính quá

- Kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT

- Nếu thấy dịch mủ ít, hút và lau là đủ thì không cần tưới rửa

2.4.2.4 Đặt dẫn lưu ổ bụng

Tùy tình trạng VRT và ổ bụng có thể đặt một dẫn lưu Dougla hay hốchậu phải, bằng một sonde nhựa nhỏ hay to hoặc không tùy từng trường hợp.Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lách hay ổ ápxe

Đưa dẫn lưu ra lỗ 10mm ở HCP, và khâu cố định, xoay lại tư thế bệnh nhân,

xả hết CO2, rút các trocar và đóng lại các lỗ trocar 1lớp bằng chỉ nilon Riêng lỗ10mm ở rốn cần đóng 2 lớp cân phúc mạc bằng chỉ không tiêu(2/0-số 0)

2.4.2.5 Xử lý các tình huống phức tạp

Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ được, taphải khâu bằng mũi chữ U, chữ X hay khâu một túi vùi gốc RT Nếu manhtràng phù nề và mủn nát, ta nên đặt một dẫn lưu và khâu cố định manh tràngvào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất

Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đạitràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược dòng.Nếu là một áp xe RT trong ổ bụng, ta cũng phải cắt RT cố lấy được toàn

bộ RT, hút sạch mủ, bơm tưới rửa ổ áp xe và đặt một dẫn lưu vào ổ áp xe, 1dẫn lưu Douglas

Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ.

2.5 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.5.1 Kết quả của PTNS điều trị VRT

* Tiêu chí không thành công:

- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng ruột phải chuyển sang mổ mở

- Có các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng, viêmphúc mạc do dò manh tràng phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong

2.5.2 Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT

+ Thời gian nằm viện sau mổ

- Phân loại kết quả phẫu thuật:

+ Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, bệnh nhân ra viện sớmkhông có biến chứng sớm sau mổ

+ Trung bình: có các biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nộikhoa khỏi và ra viện

+ Xấu: bệnh nhân nặng xin về hoặc tử vong

* Kết quả kiểm tra sau mổ 1 tháng, 3 tháng:

Sau 1 tháng và 3 tháng BN được khám lại hoặc đánh giá qua mẫu câuhỏi, hoặc qua điện thoại.

- Tốt: BN khỏi hoàn toàn không có các biến chứng liên quan tới cuộc mổnhư dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị thànhbụng qua lỗ trocar

- Trung bình: BN có các biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏinhư dò chỉ, đau vết mổ

- Xấu: có thoát vị lỗ trocar, dò chân chỉ ở lỗ trocar, đau lỗ trocar, viêmdính ruột, phải mổ lại một lần hoặc nhiều lần do dính ruột, tắc ruột, thoát vị hoặc đã tử vong do các di chứng trên

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.2 Tỷ lệ VRT chưa biến chứng và VRT đã có biến chứng

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ VRT chưa biến chứng và VRT đã biến chứng

Nhận xét: Tỷ lệ VRT chưa biến chứng là 81.9%, VRT đã biến chứng là 18.1%

3.1.3 Tỷ lệ giới ở 2 nhóm VRT chưa biến chứng và VRT có biến chứng

Bảng 3.2: Tỷ lệ giới ở 2 nhóm VRT chưa biến chứng và có biến chứng

Tỷ lệ cán bộ trong nhóm VRT có biến chứng là cao nhất chiếm 35.7%.

Tỷ lệ các nghề khác trong nhóm VRT chưa biến chứng là cao nhất 43.2%

Không có sự khác biệt về tỷ lệ nghề nghiệp trong 2 nhóm VRT

3.1.5 Tỷ lệ điều trị trước mổ trong 2 nhóm

Chưa biến chứng Có biến chứng

p <0.01

 Có 50% bệnh nhân không điều trị gì trước khi được chẩn đoán là VRT,50% bệnh nhân khác đã điều trị bằng tự mua thuốc hoặc ở bệnh việnkhác hoặc phòng khám tư nhân trước khi được chẩn đoán VRT

Tỷ lệ không điều trị trước mổ ở nhóm VRT đã biến chứng thấp hơn rấtnhiều nhóm chưa biến chứng và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip< 0.01

3.1.6 Tỷ lệ các loại thuốc trong nhóm tự mua thuốc về điều trị

Biểu đồ 3.2: Loại thuốc dùng trong nhóm tự mua thuốc

Nhận xét:

 Trong nhóm tự mua thuốc về điều trị tỷ lệ cao nhất là dùng kháng sinhkết hợp giảm đau chiếm 37.5%, thuốc giảm tiết axit da dày chiếm27.5%, không biết dùng thuốc gì chiếm 20%

3.1.7 Sử dụng thuốc khi khám ở phòng khám tư nhân

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sử dụng thuốc khi khám ở pk tư nhân

Có 70 bệnh nhân đau khởi phát ở trên rốn, trong đó có 25 BN khôngđiều trị gì trước khi đến bệnh viện ĐH Y Hà Nội khám chiếm tỷ lệ 35.7% và45BN có dùng thuốc trước khi đến bệnh viện ĐH Y Hà Nội chiếm tỷ lệ64.3%.

Có 21 BN có đau khởi phát ở dưới rốn chỉ có 5BN chiếm tỉ lệ 23.8%không điều trị gì đến khám tại BV đại học y Hà Nội , còn phần lớn bệnhnhân (76.2%) sẽ đi khám sản phụ khoa hoặc tự điều trị, trong số đó52.4% không rõ dùng thuốc gì

p =0.91

 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VRT

3.1.10 Thời gian đau trước khi vào viện ở 2 nhóm

Bảng 3.7: Thời gian đau trước khi vào viện ở 2 nhóm

- 72giờ

48- 96giờ

72h- 120giờ

96giờ->120gi ờ

3.1.11 Thời gian từ lúc đến viện đến khi mổ

Bảng 3.8: Thời gian từ lúc đến viện đến khi mổ ở 2 nhóm

Nhóm Thời gian từ khi vào viện đến mổ<12giờ 12- 24giờ 24-48giờ Tổng

Chưa biến Có biến

chứng chứng

p

=0.92

Giá trị P

Chưa biến chứng

Có biến chứng