đánh giá kết quả phẫu thuật thì đầu vết thương gân duỗi bàn tay tại bệnh viện việt đức từ 2010 - 2012

Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưngvẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiềucác sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặptrong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhânthường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tainạn do hỏa khí

Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạngbệnh nhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trởnên tàn phế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh

Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắcnhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tainạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí vv Chính vì thế khi xử trí vếtthương bàn tay cần phải xem xét Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời giantổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể

Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quantâm từ 30- 40 năm trở lại đây Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiềuthành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối,phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trìnhnghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý,các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàntay Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàntay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện

Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưngvẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiềucác sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương…Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn

Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vếtthương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau

mổ của các bệnh nhân chưa được quan tâm đúng mức Trong khi đó còn rất ítcác công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay Đặc biệt là về phẫu thuật

xử trí vết thương gân duỗi bàn tay thì đầu Mặc dù kỹ thuật này đang đượcthực hiện ở rất nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước Do đó chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thì đầu vết thương gân duỗi bàn tay tại bệnh viện Việt Đức từ 2010 - 2012” nhằm nêu lên mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu định khu

1.1.1 Giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay (hình 1.1) [4,8,26]

Hình 1.1 Giải phẫu gân duỗi bàn tay [4, 8, 26].

Duỗi ngón tay là một cử động phức tạp hơn cử động gấp ngón tay Cơchế duỗi bao gồm 2 hệ thống riêng biệt và độc lập về hệ thống thần kinh.Thần kinh quay chi phối cho hệ thống gân duỗi đi từ cẳng tay và bàn tay, thầnkinh trụ và thần kinh giữa chi phối cho hệ thống gân cơ giun, gân cơ gian cốt.Tuy vậy, sự mô tả ngắn gọn về giải phẫu của cơ cấu duỗi là quan trọng để biếtcách điều trị đúng

Ngón tay duỗi được là nhờ hệ thống gân cơ ở sau cẳng tay đi xuống vàgân cơ giun- gian cốt ở bàn tay Các gân duỗi đi vào bàn tay qua một loạtnhững đường hầm xương sợi ở ngang mức cổ tay, ở mức này các gân đượcbao bọc bằng bao hoạt dịch Dây chằng vòng sau cổ tay là một dải sợi rộng,

có tác dụng làm cho gân không chệch ra ngoài khi cơ co

Các gân duỗi riêng ở mức khớp bàn ngón nằm về phía trong các gânduỗi chung Gân duỗi dài ngón cái, gân duỗi ngắn ngón cái, gân duỗi riêngngón trỏ và gân duỗi riêng ngón út có nguyên ủy và cử động tương đối độclập nhau

Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung các ngón cử động độc lập bịhạn chế và thường có 4 gân tách biệt Ngang phía gần mức khớp bàn ngón taycác gân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối vớinhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngóntrỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út Do có những dải nối liền gân nàynên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mấtduỗi không hoàn toàn của ngón giữa

Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng cácgân liên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dảidọc Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọcngón tay Các dải dọc xuất phát từ bản ngón tay và các dây chằng liên đốt bàntay ở mức cổ xương đốt bàn tay Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kếtnày có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi

Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảngngang mức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớpgian đốt xa ngón tay Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốtnằm về phía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thìchúng nằm sau trục khớp

Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dảitrung tâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phíacủa khớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nềnđốt 3 ngón tay.

Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngóngần bởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse) Gân duỗi duỗi đượcđồng thời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâmduỗi đốt 2, hai dải bên duỗi đốt 3 Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ

3 thành phần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bênphải ở mức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùngnhau Do đó, khi đốt 2 được đưa thẳng hàng với đốt 1 thì đốt 3 cũng đồng thờithẳng hàng với đốt 2 Cơ chế trên phụ thuộc vào độ dài tương đối của dảitrung tâm và 2 dải bên Mối liên hệ chính xác, phù hợp này về chiều dài làkhó khăn cho phục hồi khi gân tổn thương, sự mất đi mối liên hệ có tínhquyết định này tại mức khớp gian đốt gần ngón tay cùng với sự dài ra tươngđối của dải trung tâm dẫn tới biến dạng

Mặc dù phức hợp gân duỗi có thể bị tổn thương ở bất kỳ mức nào từgian đốt ngón xa tới tận cẳng tay thì các mức tổn thương nhất định có đặctrưng riêng

Các gân duỗi chung được nối với nhau ở ngang khớp bàn ngón bởi cácchẽ gân liên kết, các chẽ gân này chỉ gắn vào các gân duỗi chung mà thôi vànhờ thế có thể nhận ra được gân duỗi riêng của ngón trỏ và ngón út Gân duỗiriêng bao giờ cũng nằm về phía trong của gân duỗi chung liền kề Bên dướicủa dây chằng vòng mu tay, các gân duỗi được bao bọc bằng bao hoạt dịch

1.1.2 phân chia định khu gân duỗi bàn tay (xem hình1 2).

Hình 1.2.Phân chia định khu gân duỗi bàn tay [18]

Tác giả đầu tiên chia bàn tay làm các vùng là Michon vào năm 1962.Theo ông bàn tay có thể chia làm 5 vùng khác nhau Qua thực tế,người ta thấycần thiết phải chia nhỏ ra dựa trên sự biến dạng tiềm tàng về giải phẫu do mộtvết thương gây ra Cách phân chia này được hội phẫu thuật bàn tay quốc tếcải tiến vào năm 1980, chia làm 2 khu cơ bản :

-Định khu cho ngón cái

-Định khu cho các ngón còn lại (còn gọi là các ngón dài)

1.1.2.1 Định khu cho các ngón dài chia làm 7 vùng [1, 9, 18]

Vùng 1: Được tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay.Biến dạng ngón tay hình vồ phát sinh từ sự đứt nơi bám tận cùng củagân duỗi Các chấn thương kín xảy ra thường xuyên hơn các chấn thương hở

và do khi khớp gian đốt ngón xa bị gấp mạnh trong lúc duỗi chủ động Sựchấn thương gân thay đổi từ tình trạng giãn tới đứt hoàn toàn hoặc gân chỉ bị

bứt ra cùng với một mảnh xương, các biến dạng hình vồ kín cấp tính màkhông có dấu hiệu bứt xương được điều trị bằng một nẹp nhôm mu ngón tay.Nẹp này giữ cho khớp gian đốt ngón xa ở trạng thái hơi tăng duỗi.

Một biến dạng hình vồ có bứt xương được điều trị kín nếu có thể nắnlại chính xác mảnh gãy hoặc nếu nó chỉ ảnh hưởng tới một phần nhỏ của mặtkhớp sau của đốt ngón xa Việc điều trị kín trong mảnh gãy xương đôi khi tạo

ra các cal xương làm hạn chế sự duỗi chủ động hoàn toàn ở khớp gian đốtngón xa Green và Rowland chỉ ra rằng các mảnh gãy lớn thường xoay khôngbình thường và đốt ngón xa lệch về phía gan tay làm cho việc nắn kín khóthực hiện Nếu không nắn được chính xác độ duỗi ngón tay bị giảm và đưađến viêm khớp thoái hóa sau mổ,làm cho khớp bị cứng và đau

+ Vùng 2: Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay

Bowers và Hurst đã báo cáo những kết quả tốt trong những trường hợpsửa chữa sử dụng kỹ thuật nới gỡ bản gân trượt trung tâm của Fowler[25] Với kỹ thuật này, bản gân trượt trung tâm được gỡ ra tại chỗ bám tậncủa nó vào mặt sau nền đốt giữa ngón tay Cần phải thận trọng để không cắtđứt các dải bên hoặc dây chằng tam giác, vì thế sẽ dẫn đến mất duỗi của cảkhớp gian đốt ngón gần và gian đốt ngón xa

Chấn thương dải bên ở mu đốt giữa ngón tay thường xảy ra trong cácvết thương hở Nếu dải bên hoàn toàn bị đứt, bệnh nhân không thể duỗi đầy

đủ khớp gian đốt ngón xa

+ Vùng 3: Tính từ nền xương đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay

Các vết thương gân duỗi vùng 3 dẫn đến các biến dạng chồi (Gấp khớpPIP và quá duỗi DIP- boutonnière déformeé) Việc điều trị đòi hỏi một sựhiểu biết kỹ lưỡng về giải phẫu gân duỗi của khớp gian đốt ngón gần.Trênphần xa của đốt ngón gần, gân duỗi chia thành 3 bản, một bản trượt trung tâmbám vào mặt mu của nền đốt ngón giữa và các bản trượt bên, hai bản này tiếp

tục như các dải bên và được nối với nhau ngang qua mu đốt ngón giữa bởi cácsợi ngang có tên là dây chằng tam giác.

Tubiana [44] chỉ ra rằng hệ thống các dây chằng hãm góp phần mộtbiến dạng chồi nào đó theo 2 cách Các dây chằng hãm ngang làm ngắn vàgiữ cho các dải bên ở vị trí hơi nghiêng về phía gan tay, dây chằng hãm chéotrở nên bị ngắn lại làm cho biến dạng gấp của khớp gian đốt ngón gần và biếndạng duỗi của khớp gian đốt ngón xa nặng thêm Khi bản trượt trung tâm bịđứt ở ngang mức khớp gian đốt ngón gần, các dải bên lệch dần về phía ganngón tay và xiết chặt khi bản gân trượt trung tâm thu gắn lại Khi các dải bênlệch về phía trước trục ngang của khớp gan đốt ngón gần, chúng đóng vai trònhư các gân gấp của khớp đó chứ không phải các gân duỗi

Dolphin [21] nhấn mạnh rằng phần lớn sự bất lực của một biến dạngchồi sinh ra từ tình trạng kém gấp của khớp gian đốt ngón xa Ông ủng hộviệc dùng thủ thuật Fowler [33].Thủ thuật này đơn giản thường dành riêngcho những bệnh nhân già bị biến dạng cố định đã lâu

+ Vùng 4: Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay

Các đứt gân trên đốt gần ngón tay có đụng chạm tới cơ cấu gân duỗi

mu ngón tay thường không phải là một vấn đề khó giải quyết Những biếndạng chồi tại đây không hay gặp, màng xương và cấu trúc gân duỗi được sửariêng biệt Không nên cố định khớp bàn ngón tay ở tư thế duỗi quá 4 tuần đểtránh mất gấp về sau

+ Vùng 5, 6: Đi từ nền đốt 1 ngón tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.Các trường hợp đứt hoàn toàn gân duỗi ở ngang mức bàn ngón tay biểuhiện bằng tình trạng khó duỗi rõ rệt, trong khi đó các trường hợp rách mộtphần thì có triệu chứng yếu duỗi khi kháng lại lực cản

Về phía trên khớp bàn ngón, trên mặt sau xương đốt bàn, dù đứt hoàntoàn một gân duỗi nào đó cũng sẽ gây ra sự mất duỗi đáng kể nào vì có sức

kéo liên thông của mạng tiếp nối gân duỗi Thường thì những chấn thươngnày liên quan đén một nhóm gân duỗi hoặc bao gân duỗi khác nhau, có hoặckhông có tổn thương xuyên khớp.

+ Vùng 7: Là vùng của cổ tay, tính từ bờ xa đến hết dây chằng vòng

cổ tay, gân duỗi từ cẳng tay và bàn tay qua 6 ống xương sợi, các ống nàybao phủ bằng dây chằng vòng có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật rakhi co cơ

- Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái

- Ngăn 2: Chứa các gân duỗi cổ tay quay

- Ngăn 3: Chứa gân duỗi dài ngón cái

- Ngăn 4: Chứa gân duỗi chung các ngón đi vào 4 ngón 2, 3, 4, 5 và gânduỗi riêng ngón trỏ

- Ngăn 5: Chứa gân duỗi riêng ngón 5

- Ngăn 6: Chứa cơ duỗi cổ tay trụ

Mạc hãm gân duỗi chứa 6 ngăn riêng biệt được lót bằng màng hoạtdịch Các trường hợp đứt gân hoàn toàn làm cho đầu gần của gân co rút vềphía trên khớp cổ tay và thường không nhìn thấy được đầu gần gân tại vếtthương Có thể mở một phần mạc hãm gân duỗi để tìm các gân bị đứt cũngnhư để khâu gân cho dễ Khâu nối gân bằng chỉ không tiêu 4.0 và một đườngkhâu vắt vòng tròn bằng chỉ 6.0 làm cho chỗ nối gân ngắn hơn Thường thấydính gân sau chấn thương vì mạc hãm gân duỗi là một khoang chật hẹp

Nếu đứt hoàn toàn mạc hãm gân duỗi, sẽ sinh ra chứng chùng dây cungcủa gân duỗi và duỗi ngón không đầy đủ Các cơ dạng và các cơ duỗi ngóncái là một trường hợp ngoại lệ ở trường hợp này Nếu chấn thương ở đây xảy

ra ở trong bao trong lúc chuyển động, bao gân được cắt bỏ để tránh chứngviêm bao gân chít hẹp sau mổ (bệnh DEQUERVAIN do chấn thương)

+ Cẳng tay: Các trường hợp đứt gân duỗi về phía trên hãm gân duỗi

đã được nối thì vấn đề liền gân và trượt của gân ít vấn đề nẩy sinh Đầu gầncủa gân co lại về phía cơ và cần phải tìm nó để khâu nối Nếu chỉ có riêng cơđược sửa sẽ phát sinh tình trạng kém duỗi rất dễ nhận ra Việc nẹp và chămsóc sau mổ giống như chấn thương của vùng 6

1.1.2.2 Định khu cho ngón cái.

Về giải phẫu chia ngón cái thành 5 vùng:

+ Vùng 1: Đi từ đầu tận cùng gân duỗi ngón 1 đến cổ đốt 1 ngón tay.+ Vùng 2: Đi từ cổ đốt đến nền đốt 1

Các vết thương trên mặt sau khớp bàn ngón có thể chạm đến cả gânduỗi ngón cái ngắn và dài Điều trị các vết thương gân và khớp như với cácngón khác

Vết thương gân duỗi ngón cái dài ở trên khớp bàn ngón dễ bị bỏ qua

1.2 Nuôi dưỡng gân duỗi

1.2.1 Mạch máu nuôi gân

Gân duỗi được nuôi dưỡng bởi các mạch máu nhỏ rất mỏng manh chạyliên tục từ phía cơ đi vào Các mạch máu này nằm xen kẽ với các sợi xơ cấuthành gân duỗi Một nhóm mạch máu khác nằm trong các màng mỏng được

xuất phát từ xương và màng xương tạm gọi là mạc treo gân cung cấp máu chogân, các mạch máu này nằm ở mặt gần xương của gân.

Do cấu trúc mạch nuôi nên hình thành các vùng giàu mạch máu và cáckhoảng vô mạch trên đoạn gân Các vùng giàu mạch máu ở gần các mạc nuôigân, giữa hai vùng giàu là vùng nghèo mạch máu Sự phân bố mạch từ trướclại tạo ra một khoảng nuôi dưỡng kém ở phía lưng của gân Trên diện cắtngang gân duỗi, thấy mạch máu tập trung ở phía bụng của gân

1.2.2 Nuôi dưỡng bằng hoạt dịch.

Từ năm 1959, Kaplan [30] khẳng định dịch của màng hoạt dịch tiết rangoài vai trò bôi trơn còn có vai trò nuôi dưỡng gân Sau này được khẳngđịnh lại bởi Mathews và Richard, Eiken [24], Lundborg và Manske

Đến năm 1985 [14] , Bade đưa ra một chu trình hoàn chỉnh về nuôidưỡng gân bằng hoạt dịch, đặc biệt có ý nghĩa đối với vùng vô mạch

Dịch hoạt dịch được sản xuất ra nằm trong bao hoạt dịch là một túi kín.Nhờ vận động của gân gây tăng áp lực trong bao hoạt dịch, dịch này thấmvào các thớ của gân đảm bảo cung cấp các chất nuôi dưỡng gân, sau khi thựchiện xong chúng dồn lại và đổ vào các mạch máu phía mu của gân rồi qua cácmạc nuôi gân về hệ mạch máu của bàn tay

Qua đây chúng ta thấy rõ vai trò của tập luyện sớm sau mổ, ngoài việcchống lại sự hình thành xơ dính còn làm tăng sự nuôi dưỡng gân

Tuy nhiên, trong hai hệ thống nuôi dưỡng gân, hệ thống mạch máu vẫngiữ vai trò chủ đạo Seyfer [37] khi nghiên cứu trên khỉ, nhằm tìm ra các yếu

tố quan trọng trong sự liền gân: Cho thấy với nhóm có tổn thương mạc nuôigân, tỷ lệ đứt lại là 20% với nhóm không có tổn thương tỷ lệ này là 0%

Khi có tổn thương các mạch nuôi gân và bao hoạt dịch thì tiên lượngliền gân sẽ gặp rất nhiều khó khăn

1.3 Sự liên quan sẹo của gân và các yếu tố ảnh hưởng

Khi các đầu gân được chắp lại với nhau bằng những phương pháp khâuthích hợp, quá trình liền gân là quá trình xơ hóa và phục hồi dần dần của gân

1.3.1 Sự liền sẹo của gân

- Tuần thứ nhất:

Ở tuần này nẹp nguyên bào sợi được hình thành Một chất trong suốtgiống như thạch khớp nối hai đầu gân trong một khối sưng mềm hình thoi, vàcác tế bào mô liên kết bắt đầu mọc vào khối này Các đầu gân trở nên đỏ, tolên do máu đến nhiều và tăng sinh mô liên kết Các thành phần của mô liênkết ở trong và xung quanh gân góp phần vào sự liền gân ban đầu bằng cáchnhững nguyên bào sợi mọc vào chất đồng nhất giống như thạch và sớmchuyển thành các sợi mô liên kết Qúa trình này không đến từ tế bào gân mà

từ lá tạng màng hoạt dịch, bao gân, mô quanh gân và mô ngăn cách các bógân Trong tuần đầu, các đầu gân nối với nhau qua các nẹp sưng phồng bằngnguyên bào sợi, trông dầy cộp nhưng mềm nhẽo Sự tăng sinh của tế bàotrong gân chủ bắt đầu sau ngày thứ tư hoặc năm

- Tuần thứ hai:

Mô liên kết tăng sinh trong tuần này, gân sưng tới mức tối đa, xunghuyết, phù và đặc biệt là sự tăng sinh của các thành phần mô liên kết vốn bắccầu qua khoảng kẽ giữa các đầu gân nhưng không đem lại sức mạnh Qua môliên kết và khối chất giống như thạch, các sợi gân tiến vào và các tế bào hiệndiện rõ rệt vào ngày thứ 8 và bắc cầu qua khoảng hở trong khoảng từ ngày thứ

10 đến ngày thứ 14 Cho tới trước khi các đầu gân được nối liền bằng các sợigân và các sợi collagen, khối kết nối gân hình thoi ấy liên tiếp với những môxung quanh, vốn là những mô đem lại nguồn mạch nuôi cho hai đầu gân

Tuần thứ ba:

Trong tuần này, sự sản xuất các sợi collagen của gân diễn ra Mô nốihai đầu gân vẫn sưng và xung huyết nhưng chắc và ít đỏ hơn Các sợi gân đãđược hình thành ngang qua khoảng hở, và có thể nhận thấy sự phân bào tănglên giữa các sợi gân, từ mỗi đầu gân tiến ra 1cm Chỗ khớp nối ấy vốn rấtmềm trong 4 ngày đầu và chắc hơn trong tuần thứ hai, bây giờ đã chắc rõ rệt,

vì mô mềm phù nề đang được thay thế bởi mô liên kết và các sợi gân Ở chỗtiếp nối giữa gân và mô bao quanh, một sự phân tách diễn ra để cho gân cóthể chuyển động được Ở cuối tuần thứ ba đã có một độ vững chắc nào đó,phần lớn do sự hình thành của chính các sợi collagen dai bền của gân NelsonHoward gợi ý rằng các tế bào dài hình thoi bên trong một gân là những tế bàonội mô dẹt hình ô van trong thành của các ống dọc chạy suốt qua chiều dàicủa gân Những thừng collagen chắc hợp thành phần chính của gân là nhữngsản phẩm của các tế bào mô liên kết và được sắp xếp song song theo chiềudọc khi đáp ứng với sự kéo căng của gân

- Tuần thứ tư:

Đây chính là tuần mà sự phân giải diễn ra Sưng và tình trạng đa mạchgiảm đi, sự nới lỏng của gân khỏi mô xung quanh đã cho phép gân trượt được

ở mức độ nào đó vào cuối tuần thứ tư, chỗ nối đã rất chắc

Cho tới nay quá trình này vẫn còn chưa được nghiên cứu một cách đầy

đủ Người ta thấy xuất hiện một vài các hoạt chất hóa học trung gian trongquá trinh liền gân gọi chung là các fibrorectine [28], các chất này tiết mạnhvào ngày thứ 7- 10 sau khi mổ có vai trò chính trong việc hình thành hệ thốngtrượt của gân, tạo điều kiện dễ dàng cho các tế bào di chuyển bên trong gân

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân sau phẫu thuật

Dính gân là nguyên nhân thất bại của hầu hết phẫu thuật nối gân duỗithì đầu Cho tới nay người ta tìm ra ba yếu tố ảnh hưởng tới sự dính gân

+ Yếu tố cơ học

Những thí nghiệm của Mason và Allen về tác động của sự hoạt độnglên sự liền gân cho thấy rằng: So sánh quá trình xảy ra ở các gân bất động vớiquá trình xảy ra ở các gân cử động không thấy có sự khác biệt nào cho tớingày thứ 13, nhưng gân cử động bị sưng và dính nhiều hơn Từ ngày 15 tớingày 21 độ vững của gân ở hai quá trình đều cải thiện, nhưng sau đó chỉ cógân được tập luyện cải thiện rõ về độ vững

Vì hoạt động quá mức trong 15 ngày đầu tiên tỏ ra có hại, nên cho gân nghỉ

và sau đó hoạt động tăng dần cho tới ngày thứ 21 Sau đó có thể hoạt động tănglên nhưng không được kéo căng gân đến mức tối đa khi chưa đủ 4 tuần

Vận động muộn chậm sau mổ làm tăng sự dính của gân vào tổ chứcxung quanh, vì nó không phá được các cột sợi xơ non đi từ tổ chức xungquanh vào tổn thương gân

- Giảm phản ứng viêm của quá trình liền sẹo bên ngoài

- Không giảm hoặc tăng quá trình liền sẹo bên trong

Trên thực tế người ta tìm ra được chất hóa học có hai đặc tính trên là axít Hyaluronic

Hagberg nghiên cứu trên 120 gân nối thì đầu ở người, sau đó tiêm a xítHyaluronic vào bao gân thây có sự khác biệt rõ ràng giữa hai lô có và khôngtiêm thuốc

+ Yếu tố kích thích điện

Trên thực nghiệm, thấy dòng điện sóng ngắn có vai trò làm tăng sự liềngân bên trong và làm giảm sự dính bên ngoài Cơ chế còn chưa rõ ràng

1.4 Kỹ thuật khâu nối gân

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định nối gân duỗi thì đầu

Các nghiên cứu đều cho rằng chỉ định khâu nối gân duỗi thì đầu tùy thuộcvào thương tổn phần mềm và thời gian khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật

Nếu thương tổn phần mềm gọn và sạch thì tiến hành khâu nối gân thìđầu Với các vết thương dập nát, vấy bẩn, có nguy cơ nhiễm trùng thì cần phảicắt lọc làm sạch các thương tổn phần mềm, cầm máu, khâu nối gân sẽ đượctiến hành thì 2 Các tác giả thống nhất chống chỉ định phẫu thuật nối gân khivết thương có biểu hiện nhiễm trùng cũng như phần mềm tổn thương dập nátnghiêm trọng dù thương tích bất kỳ vùng nào của bàn tay

1.4.2 Kỹ thuật khâu nối gân duỗi

1.4.2.1 Nguyên tắc

Khâu nối gân phải đảm bảo nguyên tắc sau :

* giải phẫu

+ giáp được hai đầu gân lại được với nhau

+ Đường khâu gọn nhưng đủ chắc

+ Bề mặt trơn nhẵn không nổi cục để có thể trượt dễ dàng và giảmnguy cơ dính gân

* Sinh lý

+ Đường khâu không ảnh hưởng tới sự nuôi dưỡng gân

+ Đường khâu không cản trở sự liền sẹo bên trong, cản trở sự dính bênngoài gân vào tổ chức xung quanh.

* Cơ sinh học

+ Đường khâu vững chắc để phù hợp với các giai đoạn luyện tập sớm,tránh hiện tượng phân tố hóa gây nên sự chậm liền gân hoặc nặng hơn có thểđứt gân

1.4.2.2 Các kiểu khâu gân

Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của các vùng gân duỗi đứt mà ta có cáckiểu khâu khác nhau: Theo Doyle [22] và cộng sự

+ Đứt gân duỗi vùng 1: Chúng tôi dùng mũi khâu xuyên xương

Hình 1.3 Kỹ thuật khâu xuyên xương [28].

+ Đứt gân duỗi vùng 2: Theo tác giả Doyle đề nghị khâu chạy với mũikhâu Silfverkiold [38] qua vết rách, hạn chế DIP bẻ gập lại

Hình 1.4.Khâu chạy mũi [28]

+ Đứt vùng 3: Theo Doyle khâu lõi dải trung tâm và khâu tăng cườngbằng mũi khâu Silfverkiod Khâu bằng chỉ không tiêu 4.0 sau đó có thể xuyênKirschner để bất động PIP ở tư thế duỗi 4- 6 tuần

Hình 1.5 [28].

+ Vùng 4: Dùng mũi khâu Kessler cải tiến:

Hình 1.6 [28].

+ Vùng 5: Tập phục hồi chức năng sớm sau khâu nối vững chắc với

kỹ thuật khâu nhiều bện kiểu thừng (xem hình 7)

Hình 1.7 [28].

+ Các vùng còn lại: Sử dụng mũi khâu Bunnell cải tiến hoặc Kessler

Hình 1.8 [28].

1.4.2.3 Sửa chữa gân đứt bán phần

Với gân đứt bán phần trên 50% đường kính thì nguy cơ đứt rời hẳn làrất cao Hơn thế với gân đứt bán phần còn gây nên các hiện tượng hạn chếvận động do đầu gân phì đại chèn ép

Thái độ chính:

+ Đứt ít nên cắt bỏ luôn phần tổn thương

+ đứt 2/3 chu vi khâu lại với gân cũ

+ Đứt trên 50% coi như một đứt hoàn toàn và xử trí như một đứt gân

1.5.1 Vùng 1

- Khớp liên đốt xa (DIP) phải được nẹp duỗi tối đa liên tục, trong quátrình thay băng vết thương có thể tháo bỏ nẹp, không được gấp DIP Sau 6- 8tuần gỡ bỏ nẹp và tập gấp DIP nhẹ nhàng tăng dần đều

- Trong quá trình tập nếu có sự biến dạng nào của DIP thì phải nẹp lạiDIP thêm từ 2 đến 3 tuần nữa Thuận tiện nhất là sử dụng nẹp lòng bàn tayđược làm từ nhôm có đệm

1.5.2 Vùng 2

- Nẹp và tập như vùng 1 nhưng thời gian để nẹp DIP khoảng 4- 6 tuần

1.5.3 Vùng 3- 4

- Nẹp trực tiếp trên khớp liên đốt gần (PIP) và DIP duỗi tối đa trừ lúc tập

- Nẹp dẻo thường được sử dụng :

+ Loại 1: Cho cử động PIP : Nẹp lòng bàn tay gấp PIP 30 độ và gấp

20- 25 độ cho DIP

+ Loại 2 : Nẹp lòng bàn tay PIP duỗi tối đa và DIP tự do.

- Chế độ tập luyện như sau:

+ Trong 2 tuần đầu: Nẹp tĩnh được lấy ra 1 giờ tập 20 lần lặp lại của

PIP và DIP với cổ tay gấp 30 độ vùng khớp bàn ngón (MCP) duỗi gần 0 độ

.Loại 1:

Thanh nẹp ở vị trí bên dưới đốt gần

Duy trì MCP duỗi tối đa

Tích cực uốn cong các DIP, PIP trong giới hạn của nẹp

Mỗi lần thực hiện chậm và duy trì một thời gian ngắn trong lúc duỗi tối

đa cho 20 lần lặp lại

.Loại 2:

Nẹp duy trì PIP trong tư thế duỗi còn DIP gấp và duỗi tự do Nếu có tổnthương dây chằng bên thì gấp được giới hạn trong khoảng từ 30- 35 độ

+ Tuần thứ 3:

Loại 1 nẹp được thay đổi gấp tại PIP 40 độ nếu duỗi tốt

+ Tuần thứ 4 : Loại 1 nẹp được gấp 50 độ nếu không có hạn chế duỗi.

Có thể gấp tăng lên 70- 80 độ vào cuối tuần thứ 4 nếu PIP duỗi tích cựcđến 0 độ

1.5.4 Vùng 5- 6

+ Cổ tay duỗi 40- 45 độ Còn MCP và IP nẹp duỗi 0 độ

.Hướng dẫn tập MCP: Duỗi thêm các khớp MCP và IP rồi trở về vị tríban đầu thụ động Qúa trình này được thực hiện 10 lần mỗi giờ

.Nẹp được bỏ ra giữa tuần thứ 3 và thứ 4, sau đó bắt đầu tập gấp nhẹnhàng MCP và cổ tay

.Giữa tuần thứ 4 và thứ 5 : dạng các ngón và trực tiếp gấp ở vị trí móngtay của ngón nhằm mục đích dễ dàng kiểm soát sự dính gân

.Tại tuần 5- 6 : Gấp ngón tay rất quan trọng

.Tuần thứ 7 : Gấp ngón tay có sức đề kháng

1.6 Sơ lược lịch sử phát triển về điều trị đứt gân duỗi bàn tay.

1.6.1 Nước ngoài

- Việc khâu nối gân đã được thực hiện vào năm 130 sau công nguyên

do Galien làm Ông dùng chỉ khâu gân Achille

- Năm 1770 Missa người đầu tiên chuyển gân gót

Bell (1794 - 1842) được coi là người đi đầu trong phẫu thuật bàn tay.Sau ông là Steindler (1876 - 1954) và Kanavell (1874 - 1938) hoạt động trongsuốt 10 năm 1920- 1930 nhưng còn mang tính chất lẻ tẻ Sterling Bunnell(1882- 1957) thống nhất mạng lưới phẫu thuật bàn tay Năm 1946 thành lậphội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ, cũng từ đó phẫu thuật bàn tay mới trở nênphát triển mạnh

- Năm 1940, Marc Iselin [47 ] thấy rằng kết quả khâu gân duỗi bàn taycho kết quả tốt hơn gân gấp.

- Năm 1969, Dargan [20] đề xuất luyện tập sớm sau mổ

- Năm 1974, Matthews [33] đưa ra cơ chế sự liền sẹo bên trong Khi đómới có cơ sở khoa học thực sự có phương pháp tập luyện sớm sau mổ

1.6.2 Trong nước

Có rất ít tác giả nghiên cứu sâu về phẫu thuật nối gân duỗi bàn taytrong cấp cứu Năm 1982, cuốn sách đầu tiên về phẫu thuật bàn tay đã đượcxuất bản do tác giả Đặng Kim Châu [1] viết Trong cuốn sách, tác giả chỉ

ra rằng khâu gân duỗi ngay trong cấp cứu đơn giản hơn nhiều so với gângấp do đó thường cho kết quả tốt nếu như không có nhiễm khuẩn và khâuđúng kỹ thuật

Năm 1999, trong giáo trình đại cương về chấn thương chỉnh hình,Nguyễn Đức Phúc, Ngô Văn Toàn [9] nhắc tới giải phẫu của gân duỗi vàđiều trị nối gân duỗi thì đầu

Năm 2000, tác giả Vũ Bá Cương [2] đã nghiên cứu phẫu thuật nối gânduỗi thì đầu trong luận văn thạc sỹ y học tại bệnh viện Việt Đức Kết quảnghiên cứu cho thấy tổn thương gân duỗi hầu hết rơi vào vùng VI và VII củabàn tay, nguyên nhân chủ yếu do vật sắc nhọn như: dao, cưa, thủy tinh Chủyếu nối gân theo phương pháp Kessler cải tiến với một sợi chỉ prolene 4.0.Tác giả cũng chưa nói cụ thể về vấn đề tập luyện sau mổ cho tổn thương củatừng vùng gân duỗi, do vậy kết quả xấu còn cao 16,5%, kết quả tốt còn thấp40,0% so với các tài liệu nước ngoài

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật cấp cứu là vết thương bàntay do các nguyên nhân sắc gọn được mổ tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1năm 2010 đến tháng 10 năm 2012

Các bệnh nhân được chọn trong nghiên cứu đảm bảo các tiêu chuẩn sau:

- Xử trí vết thương trong vòng 48h đầu

- Các bệnh nhân phải đảm bảo có vết thương sắc gọn, loại bỏ các bệnhnhân có các tổn thương dập nát

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Trong số các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 nhóm :

2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

Bao gồm các hồ sơ mổ vết thương gân duỗi bàn tay tại phòng lưu trữ

hồ sơ bệnh viện Việt Đức Qua đó chúng tôi phân tích đặc điểm bệnh lý củavết thương gân duỗi bàn tay

Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả Qua

đó sẽ phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại Từ đó đưa ra một phác đồthống nhất cho việc điều trị vết thương gân duỗi bàn tay trong cấp cứu

2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

Bao gồm số bệnh nhân được chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn taysắc gọn đến trước 48h đầu, được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện ViệtĐức từ tháng 1- 2012 theo mẫu bệnh án được định trước

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

1 Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

2 Cơ chế tai nạn

3 Thời gian đến viện kể từ khi bị tai nạn.

4 Thời gian từ khi bị thương đến khi mổ

5 Đặc điểm tổn thương các vùng của gân duỗi

6 Các tổn thương (xương, mạch máu, thần kinh và gân gấp phối hợp)

7 Kỹ thuật khâu nối gân

8 Có được hướng dẫn luyện tập không

9 Theo dõi kết quả chức năng sau 03 tháng

2.4 Phác đồ điều trị

2.4.1 Sơ cứu ban đầu

Với các bệnh nhân tuyến dưới đã được sơ cứu chúng tôi coi như là đếnviện Việt Đức lần đầu Bao gồm:

- Thay băng nhận xét và đánh giá tổn thương Xác định vùng tổnthương bàn tay

- Khám động tác gấp duỗi chủ động của các ngón tay, đánh giá sơ bộtổn thương

- Với những vết thương và cung mạch lớn, máu chảy mạnh, chúng tôibăng ép chặt bằng 2- 3 cuộn băng

- Chụp XQ bàn tay ở 2 tư thế thẳng và nghiêng

- Thuốc: S.A.T 1500UI, Kháng sinh thế hệ 3, giảm đau