ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT u TUYẾN GIÁP KHôNG sử DỤNG dẫn lưu tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Phẫu thuật trong UTTG thường được áp dụng là cắt tuyến giáp toàn bộ hoặccắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc không.Trước đây, các phẫu thuật viên thường áp dụng việc đặt

NGUYỄN XUÂN HIỀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

U TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG DẪN LƯU

TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ung Thư

Mã số: 62722301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Giảng viên hướng dẫn: PGS.TS Lê Văn Quảng

HÀ NỘI – 2018

FNA Chọc hút tế bào kim nhỏ (Fine Needle Aspiration)

PTC Ung thư tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma)

STTT Sinh thiết tức thì

TIRADS Hệ thống phân loại mức độ nguy cơ u tuyến giáp trên hình ảnh

(Thyroid Imaging Reporting And Data System)

TNM Phân loại xâm lấn u, di căn hạch, di căn xa

(Tumor – Node – Metastasis)

UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp

UTTG Ung thư tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 1.1 Tổng quan về tuyến giáp 3

1.1.1 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp 3

1.1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.1.2 Giải phẫu học 3

1.1.1.3 Mô học tuyến giáp 5

1.1.1.4 Sinh lý tuyến giáp 5

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp 6

1.1.2.1 Lâm sàng 6

1.1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.1.2.2.1.Định lượng hormone tuyến giáp: 8

1.1.2.2.2.Siêu âm tuyến giáp 10

1.1.1.2.3 Xạ hình tuyến giáp [24] 11

1.1.2.2.4 Tế bào học 12

1.1.2.2.5.Phương pháp sinh thiết tức thì 13

1.1.3 Chẩn đoán một số thể bệnh u tuyến giáp 14

1.1.3.1 Bướu giáp đơn thuần 14

1.1.3.2.Viêm tuyến giáp 14

1.1.3.2.1.Viêm tuyến giáp mạn tính giàu lympho bào: Hashimoto 14

1.1.3.2.2.Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn 15

1.1.3.3 U nang lành tính 15

1.1.3.4 Ung thư tuyến giáp 16

1.1.4 Điều trị u tuyến giáp 19

1.1.4.1 Phẫu thuật 19

1.1.4.1.1.Các phương pháp phẫu thuật khối u giáp 19

1.1.4.1.2 U giáp lành tính 19

1.1.4.1.3.Ung thư tuyến giáp 19

1.1.4.2 Biến chứng 20

1.1.4.3 Điều trị I–131 22

1.6.5.Hóa chất 24

1.6.6 Điều trị đích 24

1.2 Vấn đề đặt dẫn lưu sau phẫu thuật u giáp 24

1.2.1 ợi ích của dẫn lưu trong phẫu thuật ung thư giáp trạng 24

Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng 28

2.2.2.Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích và lấy mẫu toàn bộ 28

2.2.3.Các biến số nghiên cứu 28

2.2.4.Xử lý số liệu 30

Chương 3 31

DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 31

3.1.1 Tuổi và giới 31

3.1.2 Tiền sử 31

3.1.3 Triệu chứng cơ năng 31

3.1.4 Triệu chứng thực thể 31

3.1.5 Cận lâm sàng 31

3.1.6 Mô bệnh học 32

3.1.7 Chọc hút kim nhỏ 32

3.1.8 Phẫu thuật 32

3.1.9: Kết quả phẫu thuật 32

3.2.Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu 32

Chương 4 33

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

4.2 Đánh giá kết quả u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu 33

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại Bethesda 2007 về kết quả chọc hút kim nhỏ 21

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến giáp là bệnh hay gặp nhất trong khối u các tuyến nội tiết, baogồm u tuyến giáp lành tính và ung thư tuyến giáp U tuyến giáp lành tínhchiếm đại đa số các trường hợp, gặp chủ yếu ở nữ giới, người lớn gặp nhiềuhơn trẻ em Bệnh phát triển âm thầm, diễn biến trong một thời gian dài Bệnhnhân thường đến viện với những khối u lớn, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt,thẩm mỹ và đặc biệt gây suy giảm chất lượng cuộc sống [1] Ung thư tuyếngiáp (UTTG) chỉ chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư nói chung nhưng làloại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm 90% và chiếm 63% trongtổng số tử vong do ung thư tuyến nội tiết [2], [3] Theo công bố mới nhất củahội ung thư Hoa Kỳ năm 2016, ung thư tuyến giáp là loại ung thư thường gặpthứ 5 ở nữ giới và con số này đang ngày càng tăng lên [4] Việt Nam cũng làmột trong các nước có tỷ lệ mắc UTTG cao, theo ghi nhận năm 2000, tỉ lệmắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12, ở nam xếp hàng thứ 13 trong cácloại ung thư nói chung [5] Nhưng từ giai đoạn 2011 – 2014, tỷ lệ mắc ở nữ

đã lên đến hàng thứ 6: ung thư tuyến giáp đang ngày càng gia tăng [6]

Chẩn đoán UTTG dựa vào lâm sàng, siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bàokim nhỏ (FNA) Lâm sàng thường không đặc hiệu, thông thường bệnh nhânphát hiện ra bệnh qua các đợt khám định kì, hay có thể có triệu chứng như tự

sờ thấy u vùng cổ, đau cổ, nuốt vướng, khàn tiếng, …Siêu âm vùng cổ đánhgiá tốt đặc điểm u giáp, hạch cổ, nhất là các u nhỏ không sờ thấy khi thămkhám, cung cấp thông tin định hướng tổn thương lành hay ác tính, di căn hạchhay chưa, đồng thời hướng dẫn FNA góp phần làm giảm tỷ lệ âm tính giả

Về điều trị, đối với u giáp lành tính chỉ định phẫu thuật khi u kích thướclớn, chèn ép hoặc gây mất thẩm mỹ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộcsống Đối với ung thư tuyến giáp, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất

Phẫu thuật trong UTTG thường được áp dụng là cắt tuyến giáp toàn bộ hoặccắt thùy và eo giáp có thể kèm theo vét hạch cổ hoặc không.

Trước đây, các phẫu thuật viên thường áp dụng việc đặt dẫn lưu sauphẫu thuật khối u tuyến giáp nhằm mục đích theo dõi máu chảy sau phẫuthuật và hạn chế biến chứng tụ dịch sau mổ [7] Tuy nhiên, các nghiên cứuphân tích trên thế giới gần đây đã chỉ ra rằng việc đặt dẫn lưu hay không trongphẫu thuật khối u tuyến giáp không làm thay đổi hiệu quả phẫu thuật cũngnhư làm giảm các biến chứng: chảy máu, tụ dịch, … Hơn nữa, việc đặt dẫnlưu làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ và đau sau phẫu thuật, đồng thờikéo dài thời gian nằm viện

Tại khoa UB và CSGN, BV ĐHY HN, u tuyến giáp là một trong nhữngloại u được chẩn đoán, điều trị với số lượng lớn, phẫu thuật u tuyến giápkhông đặt dẫn lưu đã được triển khai trong những năm gần đây tuy nhiênchưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương

pháp này Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật

u tuyến giáp không sử dụng dẫn lưu tại BV ĐH Y Hà Nội” nhằm 2 mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 1.1 Tổng quan về tuyến giáp

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp

1.1.1.1 Phôi thai học

Tuyến giáp được bắt nguồn từ lá mầm giữa của ống nguyên nội bì Ốngnguyên nội bì trong quá trình biệt hóa tạo thành một dải gọi là dây lưỡi giáp,dây lưỡi giáp sau này biệt hóa tạo thành 1 dải, phần dưới của dải này sẽ tạothành lá mầm giữa và hai mầm bên ở tháng thứ 2 của thời kì thai nghén, saunày lá mầm giữa sẽ biệt hóa thành hai thùy và eo tuyến giáp Có nhiều trườnghợp bất thường biệt hóa ở thời kì này sẽ tạo thành tuyến giáp lạc chỗ có thể ởđáy lưỡi, trên và dưới xương móng hoặc trong trung thất Hai mầm bên saunày sẽ biệt hóa thành hai tuyến cận giáp trên Hai tuyến cận giáp dưới thì xuấtphát từ túi mang nội bì thứ 3 [8]

và dưới là nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong

đó chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh 10 Mặttrước trong ôm sát mặt bên của khí quản, liên quan với khí quản ở trước vàthực quản ở sau, thần kinh quặt ngược thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp

và khí quản Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể gây nuốt khó, khó thở, và gâykhàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh

quản Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước vòng sụn khíquản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [9].

Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên,giáp dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa Động mạch giáp trên tách ra từ độngmạch cảnh ngoài chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phầntrên của tuyến giáp và 2 tuyến cận giáp trên Động mạch giáp dưới xuất phát

từ động mạch dưới đòn, chạy vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp màu chophần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận giáp dưới Động mạch giáp giữa, cấpmáu ít, chạy từ ngoài vào trong bắt chéo trước thần kinh quặt ngược thanhquản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp Tĩnh mạch nhận máu từ tuyếngiáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ chứctuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnhmạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [9]

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp

1.1.1.3 Mô học tuyến giáp

Cấu trúc vi thể: Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến.Thành nang là phần lớn là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽgiữa các tế bào nang tuyến giáp Các tế bào nang thường là hình trụ, hìnhkhối vuông hay hình dẹt tùy theo tình trạng hoạt động của tuyến giáp Tronglòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến giáp tiết ra Bản chất củachất keo là Thyroglobulin Các tế bào cận nang kích thước lớn, mặc dù nằmtrong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với các nangtuyến Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyếngiáp thể tủy Tất cả các loại ung thư biểu mô tuyến giáp còn lại bắt nguồn từ

từ tế bào nang Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp.Trong tổ chức liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho Cácnang tuyến phân cách với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [10]

1.1.1.4 Sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) vàTetraiodothyroxin (T4) Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạtđộng của cơ thể Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhitrong thời kì thai nghén và trong thời kì sơ sinh T3, T4 tham gia vào quátrình chuyển hóa của cơ thể, hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hòa hệthần kinh giao cảm và phó giao cảm, trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởngtới nhịp tim Nếu cường giáp thì chuyển hóa cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cườnggiao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hôi [11]

Điều hòa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi,tuyến yên thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của tuyếndưới đồi Khi nồng độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồisinh ra TRH TRH kích thích tuyến yên sinh ra TSH từ đó kích thích tế bàotuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4 Và ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ đó làm tuyến giáp giảm hoạt

động và giảm sản sinh ra T3, T4 Đó là cơ sở của liệu pháp hooc môn thay thếtrong điều trị ung thư tuyến giáp [11].

Tế bào C (tế bào cận nang) của tuyến giáp tiết ra Calcitonin tham gia vào quátrình chuyển hóa canxi của cơ thể thông qua tác động lên các tạo cốt bào vàhủy cốt bào ở tổ chức xương Do đó ung thư tuyến giáp thể tuyến giáp thể tủy

có thể gây rối loạn chuyển hóa canxi của cơ thể, tác động tới mật độ xương vànồng độ canxi máu, thông qua đó ảnh hưởng lên tim mạch và huyết áp [11]

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u tuyến giáp

1.1.2.1 Lâm sàng

- Đối với u tuyến giáp lành tính

+ Triệu chứng cơ năng

Nhìn chung triệu chứng cơ năng thường không có hoặc rất ít gặp, đa sốphát hiện bệnh khi khám sức khỏe định kì Một số bệnh nhân đến khám vì tựphát hiện hoặc do người thân bạn bè phát hiện ra khối vùng cổ

Hoàn cảnh, thời gian xuất hiện của khối u, sự thay đổi mật độ, kíchthước khối u rất quan trọng: u mềm phát triển nhanh, tồn tại ngắn ngày, rồibiến mất hoặc giảm nhanh gợi ý tổn thương viêm, khối u chảy máu, hoại tửhoặc u nang tuyến giáp

Đau thường do chảy máu trong nang tuyến giáp gây ra

Khi khối u to gây ra triệu chứng chèn ép các cơ quan xung quanh khiếnbệnh nhân phải đến khám, thường gặp ở bệnh nhân lứa tuổi trung niên hoặcgià, gồm các triệu chứng: cảm giác nghẹn, tức, đầy, nặng ở vùng cổ; nuốtvướng nuốt nghẹn do u tuyến giáp to đè lên thực quản [12]

Toàn thân thường không thay đổi, tuy nhiên viêm tuyến giáp bán cấp vàmạn tính có thể tiến triển thành cường giáp hoặc suy giáp Một số triệu chứngkhông đặc hiệu: hồi hộp, đánh trống ngực, rối loạn thần kinh thực vật [12]

+ Triệu chứng thực thể

 U lành tính có thể có một hoặc nhiều nhân, khu trú một thùy hoặc rảirác cả tuyến giáp Mật độ mềm, căng hoặc chắc, di động theo nhịp nuốt, ranhgiới rõ, ấn không đau, vùng da trên u thường không đổi màu, nếu da trên umàu đỏ thường gợi ý viêm tuyến giáp [12]

 Hạch cổ thường không có, nếu có thường mềm, di động, ranh giới rõ

- Đối với ung thư tuyến giáp

+ Triệu chứng cơ năng

Ở giai đoạn sớm, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị,chủ yếu phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm phát hiện thấy u [13].Một số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Tuy nhiên ở giai đoạnmuộn khối u xâm lấn có thể xuất hiện triệu chứng như:

 Chèn ép, xâm lấn dây thần kinh quặt ngực gây nói khàn, giợi ý khốigiáp là ung thư, bởi khối u giáp lành tính hiếm khi gây khàn tiếng

 Chèn ép thực quản gây khó nuốt

 Khó thở do u xâm lấn vào khí quản

 Một số bệnh nhân đến viện vì triệu chứng của di căn xa, phát hiện quathăm khám [14]

+ Triệu chứng thực thể

 Sờ phát hiện khối u tuyến giáp với đặc điểm:

U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy tuyến giáp

U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân Thông thường các khối ungthư tuyến giáp thường biểu hiện một khối đơn độc ở 1 thùy hoặc eo giáp hơn

là ung thư đa ổ hoặc ung thư cả 2 thùy

Đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịpnuốt U lớn thường có biểu hiện; khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét, hoặcchảy máu Thường khối ung thư tuyến giáp thường cứng, còn di động khi unhỏ, nhưng dính và di động hạn chế khi u to, xâm lấn rộng

 Khám phát hiện hạch cổ:

Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc 2 bên)

Hạch di căn tuyến giáp hay gặp là chuỗi hạch cảnh, hạch trước khíquản, hạch chuỗi quặt ngược Hạch gai và hạch dưới hàm, dưới cằm ít gặphơn Với đặc điểm hạch rắn, không đau, di động được khi hạch chưa xâm lần.Khi hạch xâm lấn tổ chức xung quanh thì di động hạn chế [14]

Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư giáp trạng ngay cả khi không sờ thấy utuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể có nhiều năm [15], [16]

 Tình trạng cường giáp ít khi gặp trên các bệnh nhân ung thư giáptrạng [14]

 Các triệu chứng của di căn xa tới các cơ quan khác như phổi, xương,não và thường gặp ở ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa hơn là ung thưtuyến giáp thể biệt hóa [14]

 TSH giảm khi nồng độ < 0,1 UI/ml, trong trường hợp: suy tuyến yên,

sử dụng các hormone tuyến giáp đưa từ ngoài vào, nhiễm độc giáp, suy dinhdưỡng, suy gan, …

- Định lượng T4, FT4 [17]

+ Ý nghĩa:

 Bình thường: T4: 50 – 150 nmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l

 Tăng trong trường hợp: Cường chức năng tuyến giáp, phụ nữ khi mangthai, dùng các thuốc (Estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH,amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quan trong chụp XQ, …),hội chứng “yếu tuyến giáp bình thường”, TBG (globulin gắn kết với thyroxin)hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin)

 Giảm trong: nhược năng tuyến giáp, giảm protein máu (suy thận, xơ gan,

…), dùng thuốc (phenytoin, triiodthyroin, testosterone, ACTH, corticoid, …)

- Định lượng T3, FT3 [17]

+ Ý nghĩa: Bình thường 1 – 3 nmol/l

Dựa vào nồng độ hormone TSH, T4 (FT4), T3 (FT3) có thể đánh giáchức năng tuyến giáp:

 Cường giáp: TSH < 0,03 mUI/l; FT4 > 25pmol/l; T3 > 3,1 mmol/l [18]

 Suy giáp: TSH > 5,5 mUI/l; FT4 < 9 pmol/l; T3 < 1mmol/l [19]

 Bình giáp: TSH: 0,03 – 5,5 pmol/l; FT4: 9 – 25 pmol/l; T3: 1 – 3,1 mmol/l

mô ung thư tuyến giáp còn sót lại trong cơ thể Thyroglobulin thấp trong mộtvài tuần hoặc vài tháng sau phẫu thuật và sau đó bắt đầu tăng lại theo thờigian, ung thư có thể tái phát

 Mức giảm của thyroglobulin trong những người điều trị bệnh Gravescho thấy có đáp ứng điều trị

 Thyroglobulin tăng trong một số trường hợp: cường giáp, viêm tuyếngiáp, bướu cổ.

- Thyroglobulin antibody [17]

+ Ý nghĩa:

 Giá trị tham khảo bình thường: TPOAb < 34 U/ml; TGAb < 34 U/ml;TRAb ≤ 1,0 U/ml

 TPOAb có thể gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves

 TgAb gặp trong viêm tuyến giáp Hashimoto, ung thư tuyến giáp

 TRAb gặp trong bệnh Graves

Định lượng các hormone rất quan trọng, sự thay đổi nồng độ cáchormone trên là dấu hiệu sớm để phát hiện các rối loạn chức năng của tuyếngiáp, là tiêu chuẩn không thể thiếu để chẩn đoán cũng như theo dõi trong quátrình điều trị bệnh tuyến giáp

1.1.2.2.2.Siêu âm tuyến giáp

- Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất lànhân không sờ thấy trên lâm sàng Đối với mỗi u tuyến giáp, siêu âm đượcdùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm

âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, vàdòng chảy mạch máu bên trong [20], [21] Bên cạnh đó, siêu âm còn giúpchẩn đoán phân biệt với các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp móng,nang bạch huyết, hạch to vùng cổ làm thay đổi kế hoạch điều trị ở khoảng60% bệnh nhân chẩn đoán u giáp [21], [22]

- Siêu âm còn giúp đánh giá nguy cơ ác tính của các khối u giáp JinJoung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểmsiêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm âmhoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớnhơn chiều rộng [23] Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

+ TIRADS 1: Mô giáp lành

+ TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút kim nhỏ chẩn đoán

- Trong trường hợp ung thư tuyến giáp, siêu âm góp phần đánh giá giaiđoạn trước phẫu thuật

1.1.1.2.3 Xạ hình tuyến giáp [24]

Người ta thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như I – 131, I – 123 hoặc

Tc – 99m đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ Thời điểmghi hình là 24 h đối với I – 131 hoặc Tc – 99m là 30 phút Tc – 99m có độnhạy ghi hình cao và thời gian bán hủy ngắn hơn Ghi hình bằng các máyScanner, gamma camera, SPECT với bao định hướng Pinhole

- Chỉ định

+ Đánh giá tình trạng hoạt động tuyến giáp

+ Nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ

+ Nhân đặc trên siêu âm, TSH giảm thấp

+ Phát hiện các di căn xa trong ung thư tuyến giáp

- Kết quả

Nhân tăng xạ (nhân nóng):

Nhân tăng xạ, bắt nhiều tia phóng xạ ở phần nhu mô còn lại

Nhân tăng xạ xóa hết phần nhu mồ còn lại Phần nhu mô còn lại sẽ bắt

xạ khi được tiêm TSH (test Querido), tuy nhiên test này ít dùng vì có thể gâynhiễm độc giáp khi nó là một nhân bình thường hóa độc

Nếu kết hợp với test Werner mà test âm tính thì là nhân tăng xạ xóa tựđộng bình thường

Nhân giảm xạ (nhân lạnh) ít bắt tia phóng xạ hoặc không bắt tia phóng xạ

Nhân đẳng xạ (nhân ấm)

- Ý nghĩa

Xác định vị trí lạc chỗ của tuyến giáp: tuyến giáp sau xương ức

Trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp: xạ hình cho kết quả nhânnóng thì hầu hết là lành tính, nhân lạnh có nguy cơ ác tính cao do các tế bàoung thư bắt iod kém hơn các tế bào bình thường Tuy nhiên hầu hết các nhânlạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25% Song 84% ung thư tuyến giáp

có hình ảnh nhân lạnh Nếu như xạ hình tuyến giáp bắt xạ ở hệ thống hạch cổhoặc các cơ quan khác như gan, phổi… thì có thể nghĩ tới đó là tổn thương dicăn của tuyến giáp, mặc dù tình huống này gặp không nhiều trong thực hànhlâm sàng [25]

1.1.2.2.4 Tế bào học

Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, chokết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh,định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh nhân phải chịu cuộc phẫuthuật không cần thiết

Theo hướng dẫn của Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE)thì đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phânbiệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 95%, nếungười chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ

Chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của siêu âm cho kết quả chính xác hơn:

độ nhạy 76 – 98%, độ đặc hiệu 71 – 100%, tỷ lệ âm tính giả 0 – 5%, tỷ lệdương tính giả 0 – 5.7% và độ chính xác chung 69 – 97% Trong một báo cáokhác dựa trên đánh giá của 12 nghiên cứu, độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình

là 88% và 90.5% [26] Tỷ lệ âm tính giả khi chọc hút thường quy (1-3%) caohơn khi chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm (0.6%) [27]

Bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán 1-4 Làm lại CHKN dưới siêu âm

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại CHKN

Nghi ngờ u nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp

1.1.2.2.5.Phương pháp sinh thiết tức thì

STTT hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoánMBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat), chophép chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút với độ chính xác cao, giúp các nhàphẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rútngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ungthư nói chung, đặc biệt STTT có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút kimnhỏ khi kết quả là nghi ngờ Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được sử dụng tạimột số bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố và hầu hết các bệnh viện tuyến Trungương Đặng Thế Căn và CS nghiên cứu trên 1917 bệnh nhân làm sinh thiết

tức thì tại bệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu củaxét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và 97,9% [28].

1.1.3 Chẩn đoán một số thể bệnh u tuyến giáp

1.1.3.1 Bướu giáp đơn thuần

- Tiêu chuẩn chẩn đoán

+ Lâm sàng: Phát hiện bướu giáp to không đi kèm các dấu hiệu cườnggiáp, suy giáp, viêm giáp, ung thư giáp

+ Cận lâm sàng

 Định lượng nồng độ homron giáp lưu hành: bình thường

 Độ tập trung Iod phóng xạ bình thường, trong trường hợp bướu giáp

do iod độ tập trung có thể cao, không có góc thoát

 Xạ hình và siêu âm tuyến giáp: cho biết kích thước, hình thể, vị trí,tính đồng nhất của bướu giáp

1.1.3.2.Viêm tuyến giáp

1.1.3.2.1.Viêm tuyến giáp mạn tính giàu lympho bào: Hashimoto

- Lâm sàng: Tuyến giáp to, lan tỏa, có thể có một hoặc nhiều nhân Mật

độ chắc, đàn hồi, không đau, không có hạch phản ứng

- Cận lâm sàng

+ Định lượng hormone tuyến giáp

 T3, T4 bình thường

 Trong giai đoạn nhược giáp: T3, T4 giảm; TSH tăng

 Trong giai đoạn cường giáp: T3, T4 tăng; TSH giảm

+ Định lượng kháng thể trong máu: Kháng thể kháng Thyroglobulin(ATGA), kháng thể kháng microsome (AMCA), kháng thể kháng peroxidase(ATPO), …

+ Xạ hình tuyến giáp: Độ tập trung xạ không đồng đều, có khi chỉ thấymột nhân lạnh

+ Sinh thiết kim nhỏ: Phân biệt viêm tuyến giáp Hashimoto với cácbệnh lý u giáp khác (lành tính và ác tính)

1.1.3.2.2.Viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn

- Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu trung tính tăng

- Định lượng hormone lưu hành trong máu bình thường hoặc tăng nhẹ

- Siêu âm tuyến giáp: Hình ảnh tuyến to lan tỏa hoặc hình ảnh loãng âm

có vỏ rõ

- Xạ hình tuyến giáp: Nhân lạnh

- Chọc hút tế bào: Tế bào viêm chiếm đa số, không có tế bào bất thường

+ Định lượng hormone tuyến giáp bình thường

+ Siêu âm: Hình ảnh một hoặc nhiều u, thường là nang bên trong chứadịch đồng nhất, hoặc không đồng nhất nếu chảy máu trong u, có thể có canxihóa phía ngoại vi, tăng sinh mạch quanh u, ranh giới rõ, không xâm lấn

+ Xạ hình: Thường là nhân lạnh

+ Xquang cổ ngực: Thường bình thường, đôi khi u to có thể chèn ép đẩylệch khí quản.

+ Tế bào học, giải phẫu bệnh: Chẩn đoán xác định

+ Phân loại – dựa vào vi thể:

● U tuyến bè (u tuyến phôi)

● U tuyến nang nhỏ

● U tuyến nang lớn (u nang keo)

● U tuyến nang trung bình

● U tế bào lớn ưa acid (u tuyến tế bào Hurthle)

● Một số loại u tuyến nang không điển hình

1.1.3.4 Ung thư tuyến giáp

- Lâm sàng

+ Thường bệnh nhân tự phát hiện được u vùng cổ: cứng, bờ rõ, bề mặtnhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt, lớn nhanh, dính vào các cấu trúc lâncận Da thâm nhiễm, loét, chảy máu Có hạch cổ

- Cận lâm sàng

+ Tế bào học: Chẩn đoán chính xác được 90% cho kết quả lành tính hay

ác tính 5% âm tính giả hoặc dương tính giả

+ Siêu âm tuyến giáp: xác định vị trí, kích thước, số lượng u, mật độ u,hạch cổ,…

+ Xạ hình tuyến giáp bằng Technetium 99m hoặc Iod 131 thường lànhân lạnh

+ Chụp nhấp nháy: Chụp bằng đồng vị phóng xạ I131 toàn bộ hệ xươngphát hiện di căn xa

+ XQ cổ thẳng nghiêng: Canxi hóa, chèn ép khí quản, thực quản XQphổi phát hiện di căn

- Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC sửa đổi lần thứ 7 năm 2010 [29] + T: khối u nguyên phát (Primary Tumor)

Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được

T0: không phát hiện khối u nguyên phát

T1: U có kích thước theo chiều lớn nhất ≤ 2cm, khu trú trong bao tuyến.T1a: U có kích thước chiều lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 1cm.

T1b: U có kích thước chiều lớn nhất > 1cm và ≤ 2cm

T2: U có kích thước chiều lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không quá 4cm

và còn khu trú trong bao tuyến giáp

T3: U có kích thước lớn hơn 4cm hoặc bất kì kích thước nhưng có xâmlấn tối thiểu qua vỏ bao tuyến giáp nhưng chưa xâm lấn các cơ quan lân cận.T4: U xâm lấn các cơ quan lân cận

T4a: Khối u xâm lấn vào khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngượcthanh quản

T4b: Khối u xâm lấn xuống trung thất, động và tĩnh mạch cảnh

Tất cả các khối u ung thư tuyến giáp không biệt hóa đều được xếp T4 T4a: Khối u còn khu trú trong tuyến giáp

T4b: Khối u vỡ vỏ tuyến xâm lấn các cơ quan lân cận

+ N: Hạch vùng

Nx: Hạch vùng không đánh giá được

N0: Không có di căn hạch vùng

N1: Có di căn hạch vùng trong đó bao gồm

N1a: Hạch cổ nhóm VI hạch trước và cạnh khí quản,cạnh hạ họng (hạchDelphian) cùng bên

N1b: Hạch cổ nhóm I, II, III, IV, V hạch trung thất trên cùng bên,hạch cổ đối bên hoặc hạch cổ 2 bên

+ M: Di căn xa ( Distant Metastasis)

M0: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

+ Phân loại giai đoạn

Ung thư thể nhú và thể nang

Dưới 45 tuổi Trên 45 tuổi

Giai đoạn I Bất kì T và N, M0 T1N0M0

Giai đọa II Bất kì T và N, M1 T2N0M0

Giai đoạn III T3N0M0;T1,2,3N1aM0

Giai đoạn IV T4 hoặc N1b hoặc M1

Ung thư thể tủy

Giai đọa II T2N0M0, T3N0M0

Giai đoạn III T1,2,3N1aM0

Giai đoạn IV T4 hoặc N1b hoặc M1

1.1.4 Điều trị u tuyến giáp

1.1.4.1 Phẫu thuật

1.1.4.1.1.Các phương pháp phẫu thuật khối u giáp

- PT lấy u tuyến giáp đơn thuần: PT lấy u và rất ít tổ chức tuyến xungquanh Hiện ít được áp dụng

- Cắt tuyến giáp một phần: PT cắt u và rộng tổ chức xung quanh

- Cắt thùy giáp trạng có thể kết hợp thêm cắt eo giáp trạng hoặc không

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: Cắt toàn bộ thùy và eo chỉ để lại 1 phầnsau bên của thùy bên đối diện

- Cắt tuyến giáp hoàn toàn

1.1.4.1.2 U giáp lành tính

- Chỉ định phẫu thuật [30]

U giáp to chèn ép khí quản hoặc thực quản

Các nhân tuyến giáp phát triển nhanh

Nang tái phát sau khi chọc hút

U giáp lành gây ra cảm giác khó chịu vùng cổ

U giáp gây mất thẩm mỹ

Bệnh nhân lo ngại về khối u tuyến giáp

1.1.4.1.3.Ung thư tuyến giáp

Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọngnhất Chỉ định điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp dựa theo phác đồ củaNCCN, cho đến hiện tại phiên bản mới nhất được công bố tháng 1 năm

2015, về cơ bản trong 10 năm gần đây chỉ định điều trị thay đổi không nhiềunhư sau [31], [32]

- Với ung thư tuyến giáp biệt hóa, chỉ định cắt giáp toàn bộ khi có 1trong số các chỉ định sau