Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh tại bệnh viện nhi trung ương từ năm 2005 2012

1/8.000-Năm1955 được coi là mốc lịch sử và là một bước ngoặt quan trọngtrong điều trị teo đường mật bẩm sinh khi Mori Kasai Nhật Bản lần đầu tiêngiới thiệu phương pháp nối rốn gan với hỗ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Teo mật là kết quả của một quá trình viêm không rõ nguyên nhân pháhủy cả các ống mật trong và ngoài gan dẫn đến xơ hóa, tắc đường mật và tiếntriển thành xơ gan

TĐMBS là nguyên nhân phổ biến gây ra ứ mật mãn tính ở trẻ nhỏ và làchỉ định hay gặp nhất cho ghép gan ở trẻ em Có sự phân bố rộng rãi và thayđổi trên toàn Thế Giới từ từ 1/5.000 trẻ sơ sinh ở Đài Loan đến 1/20.000 trẻ

sơ sinh ơ Bắc Âu Ở Mỹ các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc là 1/15.000 trẻ sơ sinh sống, tương đương khoảng 250 - 400 trường hợp mỗinăm Nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa rõ và không có sự khácbiệt về giới Tuy nhiên sự khác nhau giữa các quốc gia, lãnh thổ đã được ghinhận và điều này có thể do sự khác biệt về chủng tộc giữa các quốc gia Cũng như các nước trên Thế Giới, teo mật là nguyên nhân chính gây vàng datắc mật ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Việt Nam Tuy nhiên sự hiểu biết của bố mẹbệnh nhi và ngay cả của nhân viên y tế về bệnh teo mật còn nhiều hạn chế, điềunày gây rất nhiều khó khăn cho vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh Quan niệmteo mật là bệnh hiểm nghèo không chữa được dẫn đến việc có những bệnh nhiđược chẩn đoán teo mật nhưng gia đình từ chối điều trị hoặc để quá muộn

1/8.000-Năm1955 được coi là mốc lịch sử và là một bước ngoặt quan trọngtrong điều trị teo đường mật bẩm sinh khi Mori Kasai (Nhật Bản) lần đầu tiêngiới thiệu phương pháp nối rốn gan với hỗng tràng để điều trị các trường hợpteo đường mật bẩm sinh mà trước đây vẫn coi là không chữa được Cho đếnnay phẫu thuật Kasai vẫn được coi là phương pháp điều trị đầu tiên qui chuẩncho các bệnh nhi teo đường mật typ III Tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó

và kết quả ở các trung tâm khác nhau còn dao động đáng kể, tỷ lệ tử vong sauphẫu thuật Kasai từ 0 - 0.5%, tỷ lệ tiết mật sau mổ đạt 25 - 86% và chỉ từ 25 -

35% tiết mật bền vững Chỉ những trung tâm chuyên sâu ở các nước phát triểnmới đạt được kết quả tỷ lệ sống 5 năm trên 40% - 50%

Trên Thế Giới đã có nhiều nghiên cứu đánh kết quả của phẫu thuậtKasai trong điều trị teo mật bẩm sinh, ở Việt Nam cho đến nay có rất ít cácnghiên cứu và kết quả còn khá thấp so với các nước tiên tiến Vì vậy chúngtôi tiến hành đề tài:

“Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

từ năm 2005 - 2012” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các BN teo đường mật bẩm sinh được phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2005-2012.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật Kasai điều trị teo đường mật bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2005-2012.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ CƠ CỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT LIÊN QUAN ĐẾN TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

1.1.1 Sự hình thành gan và đường mật thời kỳ bào thai

Phôi thai nguyên thuỷ của gan và đường mật xuất hiện vào tuần thứ 3,khoảng ngày thứ 22 của thời kỳ bào thai Từ biểu mô lá thai trong, một mầmnội mô ở đoạn cuối cuối tá tràng nguyên thuỷ, thường gọi là mầm gan nguyênthuỷ hoặc nụ gan được hình thành

Từ các tế bào phía trên của mầm gan nguyên thuỷ sẽ hình thành các tếbào trưởng thành hay còn gọi là nguyên bào gan và các ống mật trong gan Ởphần bụng của mầm gan, ụ túi mật được hình thành phát triển thành túi mật vàống túi mật Phần cuối của đường mật ngoài gan đưực hình thành từ các tếbào phía đuôi của mầm gan nguyên thuỷ

Trong giai đoạn sớm của bào thai, ở phía đầu mầm gan nguyên thuỷ chỉ

có một loại tế bào tiền thân chung cho cả tế bào trưởng thành và đường mật.Sau đó các tế bào mầm gan biệt hoá thành các nguyên bào gan, phát triểnthành các dây tế bào gan lẫn các xoang mạch tạo thành nhu mô gan

Vào khoảng tháng thứ 2, các ống mật trong gan nguyên thuỷ có thểtách biệt khỏi tế bào gan Các ống mật trong gan được hình thành từ phầnnguyên thuỷ của những tế bào nhu mô gan tạo thành các nhánh đi vào phíatrong của tĩnh mạch cửa, nơi những ống mật nguyên thuỷ trong gan được baobọc bởi một lớp trung mô Những ống mật nguyên thuỷ, dạng ống hình trụ cólòng được nối với nhau bởi hai hai phía tế bào biểu mô đường mật Nhữngtấm dạng hình ống này là ống mật nguyên thuỷ nằm xung quang vùng cửanguyên thuỷ, chúng biến đổi cấu trúc dần dần tạo nên hệ thống đường mật

trong gan Sự biến đổi các tấm dạng hình ống kéo dài trong suốt quá trìnhphát triển của thai nhi Một số tác giả cho rằng hệ thống ống mật trong ganvẫn tiếp tục biến đổi và phát triển đến tận sau sinh

1.1.2 Cấu trúc tiểu thuỳ gan

Quan sát dưới kính hiển vi, gan được cấu thành từ các khối nhỏ có cấutạo điển hình gọi là các tiểu thuỳ gan, về phương diện cấu tạo cũng như chứcnăng mỗi tiểu thuỳ gan được coi như một đơn vị của gan Trên thiết đồ môhọc các tiểu thuỳ gan được hình thành 6 cạnh có đường kính khoảng 1mm.Trung tâm tiểu thuỳ có một tĩnh mạch nhỏ gọi là tĩnh mạch trung tâm (haytĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ) có đường kính lớn dần từ 50 - 500µm Ở gócmỗi tiểu thuỳ các vách xơ dày lên, tạo ra một khoang mô liên kết gọi làkhoang Kiernan (hay khoang cửa) bao gồm các mạch máu (động, tĩnh mạchgan) và đường mật Ra khỏi tiểu thuỳ gan, tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ mởvào tĩnh mạch trên gan Từ tĩnh mạch trung tâm toả ra những tế bào hay bè tếbào gan gọi là bè Remak, nối với nhau thành lưới Trong bè Remak có nhữngkhe rất nhỏ thông với nhau và chen vào giữa các tế bào gan gọi là những maomạch nan hoa Các mao mạch nan hoa vừa nhận máu của động mạch gan vừanhận máu của tĩnh mạch cửa đổ vào nên mao mạch nan hoa có sự pha trộnmáu Thành của mao mạch nan hoa được lợp bởi một lớp biểu mô lát đơn dohai loại tế bào tạo thành là tế bào nội mô và tế bào Kupffer có khả năng thựcbào mạnh

* Đường mật trong gan

Dịch mật được tiết ra từ tế bào gan, đổ vào mạng lưới vi quản mật baoquang tế bào Vi quản mật không có thành riêng rẽ mà được hình thành bởikhe giữa các tế bào gan, có đường kính từ 1,5 đến 1,8 µm Đường mật tronggan bắt đầu từ các vi quản mật, chúng tập chung đổ vào các ống trung gianHering còn goi là các tiểu quản mật và hợp thành ống tiểu thuỳ có nòng ống

rộng có đường kính từ 50 - 500 µm Các ống mật cùng với động mạch gan vàtĩnh mạch tạo thành khoang cửa (khoang Kernan) Các ống tiểu thuỳ đổ vàoống hạ phân thuỳ và qua ống phân thuỳ đến ống gan phải và trái.

Ống gan phải hợp nhất của ống phân thuỳ trước và sau

Ống gan trái được tạo bởi sự hợp nhất của 3 ống mật: Ống mật củaphân thuỳ giữa và hai ống mật của phân thuỳ bên

1.1.3 Giải phẫu cuống gan và các thành phần của cuống gan

Cuống gan bao gồm: động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mậtngoài gan

1.1.3.1 Động mạch gan

Đông mạch gan chung là nhánh lớn nhất trong 3 nhánh của động mạchthân tạng chạy ra trước, sang phải và xuống dưới, nằm trong hai lá mạc nốinhỏ đến bờ trái của tĩnh mạch cửa thì cho hai nhánh cùng: Động mạch vị tátràng và động mạch gan riêng

Động mạch gan riêng chạy ngược lên trên trong cuống gan, ở trước vàbên trái tĩnh mạch cửa, lên tới gần rốn gan động mạch gan riêng tận hết bằngcách chia đôi cho hai nhánh, nhánh phải và nhánh trái

Động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa và ống mật chủ cùng đi trong hai

lá của của mạc nối nhỏ vào rốn gan Tĩnh mạch cửa nằm sâu nhất, bên trái làđộng mạch gan và bên phải là ống mật chủ

1.1.3.2 Tĩnh mạch cửa

Là một tĩnh mạch chức năng có các đặc điểm:

- Hai đầu có hai mạng mao mạch nên còn gọi là tĩnh mạch gánh: Tĩnhmạch cửa thu máu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên,tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

- Mỗi nhánh của động mạch gan chỉ có một tĩnh mạch cửa đi kèm

- Tĩnh mạch cửa được tạo nên ngay sau cổ tụy, chạy lên trên sang phải

để vào mạc nối nhỏ, chia làm hai nhánh tĩnh mạch gan phải và trái

1.1.3.3 Đường dẫn mật ngoài gan

Đường dẫn mật ngoài gan được chia thành: Đường dẫn mật chính (Ốnggan chung và ống mật chủ) Đường mật phụ: Túi mật và ống túi mật

Nếu 2 ống gan gặp nhau càng sớm thì ống gan chung càng dài, gặp nhaucàng muộn thì ống gan chung càng ngắn Ống gan chung hợp lưu với ống túimật tạo thành ống mật chủ, nằm trong cuống gan

 Ống mật chủ

Ống mật chủ được tạo nên từ hợp lưu của ống gan chung và ống túimật, bắt đầu từ bờ trên tá tràng Lúc đầu ở sau đoạn 1 tá tràng, sau đó đi trongđầu tụy thành rãnh ở phía sau rồi đổ vào đoạn 2 tá tràng qua bóng vater, xungquanh cơ oddi Ống mật chủ được chia thành 3 đoạn: Đoạn cuống gan, đoạnsau tá tràng và đoạn sau tụy đổ vào bờ trái khúc 2 tá tràng qua bóng vatercùng với ống tụy

 Túi mật

Túi mật là một thành phần của đường mật ngoài gan Túi mật gồm đáy,thân và cổ túi mật Cố túi mật nối với thân và gấp với thân một góc ra trước.Đầu dưới nối với ống cổ túi mật và gấp góc ra trước, ở đoạn giữa phình ra tạothành phễu

 Ống túi mật

Ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, ống túi mật có thể rấtngắn hoặc không có Có những trường hợp dị dạng ống túi mật rất dài đi songsong với ống mật chủ đổ vào ống mật chủ hoặc đổ vào các vị trí khác nhau

1.1.4 Bài tiết dịch mật

Mật được sản xuất từ gan, được đưa đến túi mật có chức năng cô đặc vàđưa xuống tá tràng từng đợt Trung bình gan người trưởng thành bài tiếtkhoảng 600 - 800 ml dịch mật trong ngày Trong ngày số lượng bài tiết dịchmật vào từng thời điểm là khác nhau, nhưng tăng lên sau khi ăn

Thành phần chủ yếu của dịch mật là nước chiếm khoảng 97 - 98% ,0,5 - 1,8g muối mật và sắc tố mật, 17 - 21% bilirubin và 86 - 107mg% cholesterol,

pH dịch mật khoảng 6,6 -7,6

Túi mật là nơi dự trữ mật và cô đặc dịch mật, niêm mạc túi mật hấp thunhanh nhất là Na+ và nước , Ca++, K+, HCO3- và Cl- chậm nhất Phần lớnnước của dịch mật được hấp thu ở túi mật với tỷ lệ 84%, axít mật, muối mậtđược cô đặc có nồng độ tăng lên 5 - 8 lần, Bilirubin và Cholerterol tăng lên đến

10 lần Trong dịch mật còn có 1 - 4% mucine, được bài tiết bởi những tuyếnnhỏ ở niêm mạc túi mật và ống túi mật, có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật vàlàm cho dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng hơn Dịch mật trong túi mật có màuxanh đen và có tỷ trọng là 1,040, của dịch mật trong gan là: 1,011

Trong bữa ăn túi mật co bóp, cơ Oddi mở ra, phần lớn dịch mật ở túi mật

đổ vào ống mật chủ, qua cơ Oddi xuống tá tràng và tham gia vào quá trình tiêuhoá thức ăn Khi thức ăn không qua môn vị nữa nhu động tá tràng giảm đi, túimật giãn ra, trương lực cơ Oddi tăng lên và dịch mật được bài tiết ở gan lại đổvào dự trữ ở túi mật Hoạt động của cơ thắt Oddi phụ thuộc vào áp lực củaOMC và quá trình này được điều khiển bởi cơ chế thần kinh và thể dịch

Trung bình áp lực bài tiết mật khoảng 30cm nước, áp lực trung bình củaOMC là 12 - 15cm nước, áp lực OMC phụ thuộc vào quá trình bài tiết dịchmật và sự điều hòa chức năng của túi mật, sự so giãn của cơ Oddi và quá trìnhhấp thụ chất liệu thức ăn

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

Cho đến nay có rất nhiều cơ chế được đưa ra để giải thích cho nguyênnhân TĐMBS những tất cả chỉ là giả thuyết Các cơ chế giả định bao gồm:

Sự không thông nòng trở lại, những khuyết tật trong quá trình phát triển củabào thai, dị dạng và thiếu hụt mạch máu, các yếu tố di truyền

1.2.1 Những khuyết tật dị dạng trong quá trình phát triển của bào thai

1.2.1.1 Đường mật không thông nòng trở lại

Theo Yllo quá trình không thông nòng trở lại của đường mật là nguyênnhân của TĐMBS Theo ông sự phát triển của đường mật cũng như ống tiêuhoá, trong thời kỳ sớm của bào thai, có giai đoạn biểu mô tăng sinh Hiệntượng tăng biểu mô đường mật trong thời kỳ bào thai làm cho chúng trở nênđặc, giai đoạn tiếp theo là sự rỗng hóa Hiện nay quan niệm không thông nòngtrở lại là nguyên nhân TĐMBS không được chấp nhận như trước đây bởinhiều công trình nghiên cứu trên súc vật có hiện tượng tăng sinh biểu mô ốngtiêu hoá ở thời kỳ bào thai nhưng không có giai đoạn đặc nghĩa là không cóhiện tượng hình thành lỗ hỗng

1.2.1.2 Những khuyết tật thiếu hụt và dị dạng mạch máu

Giả thiết của Gourevit (1963) cho rằng nguyên nhân của teo đường mậtbẩm sinh là do khuyết tật của mạch máu nuôi dưỡng đường mật Các mậtquản không được cấp máu đầy đủ đã ngừng phát triển hoàn toàn Trên súc vậtngười ta đã tiến hành thắt mạch máu nuôi dưỡng đường mật, kết quả thựcnghiệm cho thấy hệ thống đường mật ngoài gan bị xơ hoá và tắc nghẽn,những đường mật trong gan bị giãn rất điển hình

1.2.2 Giả thiết về di truyền

Giả thiết này không được ủng hộ rộng rãi vì trong nhiều nghiên cứukhông thấy có tính chất gia đình Tuy vậy có những trường hợp trong gia đìnhanh em ruột, anh em sinh đôi, sinh ba cùng bị TĐMBS mặc dù rất hiếm Smith (1991) tổng hợp Y văn Thế Giới từ năm 1855 đến 1990 đã ghi nhận có

32 cặp song sinh ở 14 gia đình đều bị teo đường mật bẩm sinh nhưng có rấtnhiều cặp song sinh khác không cùng bị TĐMBS Vì vậy nguyên nhân dokhuyết tật gen gây TĐMBS còn chưa được chấp nhận rộng rãi

1.2.3 Giả thiết về các yếu tố môi trương gây quái thai

Silvere thấy TĐMBS gặp nhiều về mùa thu, tập trung ở vùng nông thônmiền bắc bang Texas Do vậy, ông có nhận xét hoạt động sản cuất nôngnghiệp do việc tiếp xúc với hoá chất độc hại là nguồn gốc do yếu tố môitrường làm tăng tỷ lệ TĐMBS

1.2.4 Giả thiết về nhiễm siêu vi trùng quanh đẻ

Giả thiết này được nhiều tác giả đề cập đến, các tác giả cho rằng nhiễmsiêu vi trung quanh đẻ gây nên quá trình viêm xơ, dẫn đến teo đường mật bẩmsinh hoặc có thể do một tổn thương muộn hơn, xảy ra sau khi sinh với các lý

do sau :

- Rất ít khi thấy phân su bạc màu

- Rất hiếm thấy các trường hợp TĐMBS ở trẻ đẻ non và thiếu tháng

1.2.5 Giả thiết về miễn dịch

Sebriber cho rằng TĐMBS có thể là hậu quả của một tổn thương nào

đó là cho biểu mô đường mật hư biến và trở thành kháng nguyên trên tế bàobiểu mô đường mật Các kháng nguyên này được tế bào miễn dịch nhận biết

và gây ra phản ứng miễn dịch, kết quả làm cho đường mật bị xơ hóa và dẫnđến bị teo nhỏ hoặc chỉ còn lại di tích

1.2.6 Nối thông mật tụy bất thường

Suruga cho rằng TĐMBS có thể xảy ra do nối thông giữa ống mật và ốngtụy bất thường trong giai đoạn bào thai hoặc muộn hơn Do dịch tụy tràongược vào đường mật, phá huỷ tế bào biểu mô thành ống mật gây nên teođường mật ngoài gan từng đoạn hoặc toàn bộ

Đa số các trường hợp teo mật được cho là mắc phải chứ không phải là bấtthường bẩm sinh Điều này được chứng minh qua thực tế lâm sàng bởi đại sốtrẻ teo mật có phân xu bình thường sau đẻ và có tới 60% trẻ teo mật có phânvàng một giai đoạn ngắn trước khi phân bạc màu

1.3 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.3.1 Tổn thương giải phẫu của gan ở BN TĐMBS

1.3.1.1 Đại thể

Mật độ và màu sắc của gan thay đổi tuỳ theo tiến triển của bệnh Tronggiai đoạn giai đoạn sớm chỉ thấy gan ứ mật nhẹ, mật độ gan còn tương đốimềm Trong giai đoạn muộn gan có thể trở lên ứ mật nặng có 3 hình thái sau:

- Gan ứ mật có màu xanh sẫm, mặt gan trơn bóng, mật độ chắc vừaphải, khi cắt ra diện cắt của gan có màu xanh lá cây

- Gan ứ mật có màu xanh tím, mật độ chắc, mặt gan vẫn trơn bóng

- Gan rất to và có màu xanh lá cây, mật độ chắc, mặt gan ghồ ghề cócác u cục nhỏ, gan xơ đầu đinh, trên mặt gan có mạch máu tăng sinh và nhiềubạch mạch giãn, phù nề

1.3.1.2 Vi thể

Cấu trúc thuỳ gan vẫn còn mặc dù xơ gan hóa quanh thuỳ Hai tổnthương đặc trưng là tăng sinh các đường mật tân tạo ở khoang cửa và xuấthiện các cục mật ở trong lòng ống mật làm nghẽn các ống mật Các thươngtổn khác không đặc hiệu có thể thấy là các tế bào khổng lồ, thâm nhập viêm

khoảng cửa, các hình ảnh hoại tử tế bào gan và các bè gan sắp xếp hỗn độn Khoảng cửa rộng ra dần, xơ hóa gan, phù nề quanh khoang cửa, thâm nhiễm

tế bào viêm, ứ mật ở các mức độ khác nhau

1.3.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của đường mật ở BN TĐMBS

Vùng rốn gan thường là đám xơ với mức độ dày mỏng khác nhau, cácđường mật còn có thể có nòng cho đến khi bị tắc hoàn toàn do tổ chức viêmhạt và xơ Tồn tại các vi quản mật vùng rốn gan chính là cơ sở cho phầu thuậtKasai áp dụng điều trị teo mật typ III Có thể có hiện tượng tăng sinh cácmạch máu tân tạo, tổ chức phù nề do tập trung nhiều hạch bạch huyết Túimật có thể là cục xơ với kích thước gần như bình thường, hoặc teo nhỏ, hoặcchỉ còn di tích là dải xơ

1.4 PHÂN LOẠI CỦA TĐMBS

Có nhiều cách phân loại TĐMBS, bệnh lý hệ thống đường mật ngoàigan biến đổi rất nhiều ở những BN này và sự phân loại dựa trên cơ sở chủ yếugây tắc mật Nhưng chúng tôi phân loại theo khả năng phẫu thuật và theo tổnthương giải phẫu bệnh của đường mật ngoài gan

1.4.1 Phân loại theo Holmes (1916): Holmes chia TĐMBS đã chia thành 2 loại:

- Loại chữa được (loại chữa được là loại teo một phẫn đường mậtngoài gan)

- Loại không chữa được (loại không chữa được là loại teo toàn bộđường mật)

1.4.2 Phân loại TĐMBS theo Bairov và Duhamel

Loại không mổ được: Teo từ hợp lưu 2 ống gan trở lên

- Teo toàn bộ đường mật ngoài gan

- Teo đường mật chính và đường mật phụ nhưng còn lại di tích túi mật

- Teo ống gan chung

Loại mổ được:

- Teo OMC nhưng còn hợp lưu hai ống gan

- Teo OMC

- Teo OMC sát ngay dưới đoạn hợp lưu OGC với túi mật

- Teo đơn thuần đoạn cuối OMC

1.4.3 Phân loại theo Kasai(1968) chia teo đường mật thành 5 loại

Nhóm chữa được:

- Loại 1a: teo đơn thuần phần cuối ống mật chủ, đoạn trên ống mật chủgiãn thành nang

- Loại 1b: Teo phần trên ống mật chủ, ống gan chung giãn

- Loại 2: Teo ống gan chung, các ống gan giãn vừa phải tạo thành nang

Nhóm không chữa được

- Loại 3: Teo ống gan chung, các ống gan thiểu sản với các đường kính

đo được ở rốn gan lớn hơn 200µm có túi mật hoặc có thể có nang nhỏ ở rốn gan

- Loại 4: Không có ống gan chung hay chỉ là di tích, trên tiêu bản rốngan không thấy có đường mật hoặc đường mật có kích thước <150µm

- Loại 5: Teo đường mật trong gan thực sự

1.4.4 Phân loại teo TĐMBS theo tổn thương giải phẫu bệnh của đường mật ngoài gan

1.4.4.1 Phân loại teo đường mật theo hiệp hội phẫu thuật nhi khoa Nhật Bản

- Loại 1: Teo ống mật chủ

- Loại 2: Teo ống gan chung

- Loại 3: Teo ống mật vùng rốn gan

Trong đó typ III là hay gặp nhất và có tiên lượng năng nhất, tương đươngvới thể non – correctable Typ I,II tương đương với hình thái correctable, có tiên

lượng tốt hơn do vẫn còn đường mật ngoài gan không bị teo xơ, có thể dùng

để nối với ruột

Hình 1.1 Phân loại của Hội phẫu thuật Nhi khoa Nhật bản năm 2012

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng theo cách phân loại của Hiệphội phẫu thuật Nhi khoa Nhật Bản

1.4.4.2 Phân loại teo đường mật bẩm sinh theo Karrer và Lilly năm 1997

- Loại 1: Teo toàn bộ đường mật ngoài gan

- Loại 2: Teo ống gan chung, túi mật và ống mật chủ vẫn có nòng

- Loại 3: Teo phần cuối đường mật ngoài gan, đoạn trên giãn

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

1.5.1 Lâm sàng

Teo đường mật là một bệnh do nhiều căn nguyên gây ra Một số trong

số đó có thể xác đinhh được bằng lâm sàng bao gồm teo đường mật bấtthường lách, teo đường mật dạng nang và nhiễm CMV kết hợp teo mật Sốcòn lại chiếm phần lớn được gọi là teo đường mật đơn thuần

 Teo đường mật kết hợp với các bất thường: Có thể chia thành các nhómdựa vào dị tật để tạo thành hội chứng như teo mật kèm các bất thường ởlách, hội chứng mắt mèo và các bất thường khác hay gặp hơn như teothực quản, teo tá tràng

 Teo đường mật dạng nang (Cystic BA) Ở đây có một nang đường mậtthay thế cho đường mật bị teo lại, những dạng này thường vẫn tạo lên

sự kết nối liên tục với đường mật trong gan

 Teo mật kết hợp nhiễm CMV Những BN trẻ này có huyết thanh dươngtính với CMV (IgM) được cho là nhiễm CMV thời kỳ chu sinh

 Teo đường mật đơn thuần, đây là nhóm hay gặp nhất nhưng chưa có sựthống nhất về khoảng thời gian xuất hiện bệnh, mức độ viêm và teođường mật

Trẻ bị teo đường mật bẩm sinh thường là trẻ đẻ đủ thàng và khoẻ mạnh.Bệnh có thể phát hiện sớm sau sinh thường trong tháng đầu khi thấy vàng dasinh lý kéo dài bất thường

Đa số các BN TĐMBS có phân su bình thường sau đẻ và hơn một nửa

số trẻ tiếp tục có phân vàng một thời gian sau đó Vàng da xuất hiện rõ vài tuầnsau sinh nhưng cũng có thể có trẻ xuất hiện vàng da ngay từ thời kỳ sơ sinh (docác bệnh lý khác gây nên tình trạng vàng da rồi tiếp đến bệnh lý teo mật) Cùng với vàng da phân bạc màu và nước tiểu xẫm màu là hai dấu hiệu sớm vàtrung thành Các trẻ này thường giai đoạn đầu thường ăn ngủ lên cân tốt Sau

đó tắc mật tiến triển, thường kèm theo vàng niêm mạc và nước tiểu vàng, sẫmmàu Phân bạc màu sau khi trẻ ỉa phân su, đây là triệu chứng đặc hiệu rất có giátrị để chẩn đoán TĐMBS Phân bạc màu là do axít mật không xuống đường

tiêu hoá bởi vì teo đường mật ngoài gan nên không có Stercobilin Giảm sự hấpthu chất béo có thể là cơ chế chủ yếu và là nguyên nhân gây thiếu hụt cácvitamin tan trong dầu như ADK và quan trọng là vitamin K, một số trẻ có xuhướng biểu hiện chảy máu hay xuất huyết nội sọ

Khám thực thể: Khi khám thấy gan to, mật độ thay đổi tuỳ theo giaiđoạn tiến triển của bệnh Ở giai đoạn sớm gan tuy to nhưng mật độ còn mềm.Giai đoạn muộn gan to, xơ và chắc, bờ gan sắc, ổ bụng có dịch cổ chướng và

có tuần hoàn bàng hệ Nếu không được điều trị đại đa số các BN tử vongtrong vòng 19 tháng do suy gan, chảy máu hoặc nhiễm trùng

1.5.2 Các xét nghiệm cân lâm sàng

1.5.2.1 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tắc mật và chức năng gan

Xét nghiệm chức năng gan cho thấy tăng bilirubin trực tiếp kéo dài sau

14 ngày tuổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh kèm theo dấu hiệu lâm sàng ỉa phân bạcmàu và nước tiểu sẫm màu Các men gan Transaminase tăng nhưng khôngnhiều Các men -GTP, phosphatase kiềm đều tăng, Các chỉ số protid máu,albumin, chức năng đông máu không bị giảm trong giai đoạn sớm của teomật Các xét nghiệm về tác nhân nhiễm trùng cũng phải thực hiện thường qui.Chẩn đoán sàng lọc thiếu hụt α1-antitrysin cho các trường hợp vàng da ngaysau đẻ cũng cần phải được thực hiện

1.5.2.2 Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán

Siêu âm gan mật: Kiểm tra trên siêu hai lần trước và sau bú là một

phần chủ yếu trong quá trình chẩn đoán teo mật, loại trừ các bệnh lý cần phẫuthuật khác (như bất thường ống mật chủ, hội chứng mật đặc) vì các bệnh này

có biểu hiện giãn đường mật trong gan hoặc ống mật chủ Ở trẻ nhịn đói 4 đến

5 tiếng nếu siêu âm thấy túi mật nhỏ và hình dạng không đều bất thường, siêu

âm sau bú không thấy có sự co nhỏ của túi mật có thể nghĩ đến teo mật Hìnhảnh dải xơ tam giác vùng rốn gan (Dấu hiệu Triangular cord) dấu hiệu nàyđược Park và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1997 và biểu hiện trên siêu

âm có phần đặc ở phía trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa Một số tác giả chorằng đây là dấu hiệu đặc hiệu và chính xác cho teo mật, một số khác con nghingờ Theo tác giả Trần Ngọc Sơn (2012) siêu âm trước và sau bú thấy túi mậtbất thường là 97,1%, dấu hiệu dải xơ tam giác rốn gan trên 3mm trở lên62,9% Siêu âm theo đa số các tác giả là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất

có giá trị trong chẩn đoán TĐMBS Hình ảnh siêu âm gan mật của BN teo hoàntoàn đường mật ngoài gan hoặc teo ống gan chung là không thấy túi mật hoặc túimật teo nhỏ Trường hợp teo đoạn cuối ống mật chủ thương thấy giãn một phầnđường mật ngoài gan khi siêu âm gan mật Trong nghiên cứu của mình Lin đãthấy siêu âm là một phương pháp có giá trị chẩn đoán với độ nhạy là: 86,7%, độđặc hiệu là 77,1%, và độ chính xác là 79,4%

Chụp gan bàng đồng vị phóng xạ (technecium Tc-99m)

Đây là phương pháp được dung nhiều ở các trung tâm lớn để chẩn đoánteo mật Bình thường phóng xạ này được tế bào gan hấp thu và đào thải quađường mật xuống ruột Ở BN TĐMBS chất đồng vị phóng xạ được hấp thu ởgan nhưng không được bài tiết xuống ruột Trẻ được điều trị từ 3 - 5 ngàyPhenobarboital 5mg/kh/ngày để tăng bài tiết dịch mật trước khi chụp xạ hình.Nếu chụp xạ hình không thấy có sự hiện diện của của đồng vị phóng xạ sau24h ở ruột có thể nghĩ đến teo mật Theo Lin chụp đồng vị phóng xạ chẩnđoán có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 87,5%, và độ chính xác là 90,5% Chụp

xạ hình gan mật bằng Tc - 99m thường dùng để phân biệt teo đường mật bẩmsinh với viêm gan, khi nhìn thấy chất phóng xạ ở ruột thì có thể loại trừ đượcteo đường mật bẩm sinh

Sinh thiết gan

Sinh thiết gan bao gồm sinh thiết kín và sinh thiết mở bằng phẫu thuật làphương thức có thể được sử dụng để chẩn đoán trước mổ, đây là phương phápthăm dò hình thái rất quan trọng và là một công cụ chẩn đoán hữu ích, thời gianthích hợp từ 4 - 6 tuần tuổi Các hình ảnh tăng sinh các ống mật, xơ hóa khảng

cửa và các cục mật làm đặc nghẽn các ống mật là những hình ảnh có giá trịchẩn đoán TĐMBS Giá trị dương tính của sinh thiết trong chẩn đoán teo mật

là 91% Ngoài ra, sinh thiết gan còn cho phép đánh giá về tình trạng và mức độ

xơ gan

Các phương pháp khác

Nếu bệnh nhân bị TĐMBS hút dịch tá tràng qua sonde thấy dịch trong,không có màu mật, nội soi chụp mật tuy ngược dòng (ERCP), tuy nhiên cácphương pháp này không được ứng dụng rộng rãi

Phẫu thuật thăm dò: Phẫu thuật thăm dò (có kết hợp với chụp đường mật

trong mổ) là bước cuối cùng để xác định chẩn đoán teo mật

1.6 ĐIỀU TRỊ TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH

1.6.1 Điều trị teo đường mật bẩm sinh trước khi có phẫu thuật Kssai

Teo đường mật bẩm sinh được Thompson mô tả lần đầu tiên vào năm

1982, đến năm 1916 Holmes chia TĐMBS thành 2 loại là loại chữa được vàloại không chữa được Trước năm 1955 điều trị TĐMBS chủ yếu là mổ thăm

dò và kết quả rất bi quan Laurence (1954) đã nhận xét “Phẫu thuật trong lĩnhvực vàng da tắc mật do TĐMBS chắc chắn đem lại nhiều nguy hiểm hơn là cótác dụng”

Theo thống kê của Szentpetery tổng hợp Y văn Thế Giới (1928-1961)

có 959 trường hợp TĐMBS chỉ có 179 BN được mổ va mổ thăm dò là chủyếu Với các BN loại chữa được, kết quả phẫu thuật nối mật - ruột cũngkhông mấy khả quan Theo Gubẻu Salisach mổ 18 trong số 20 trường hợp bịteo phần cuối OMC chỉ sống được 1 trường hợp, Duhamel mổ 5/15 BN, chỉsống 1 BN Gross có số liệu lớn nhất, ống đã phẫu thuật nối mật ruột cho 27

BN trong số 146 BN được mổ thăm dò chỉ có 12 BN sống sau mổ

Năm 1955 được coi là một mốc lịch sử quan trọng trong điều trịTĐMBS, khi Kasai (Nhật Bản) lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật nối rốn gan với

hỗng tràng để điều trị TĐMBS mà trước đây vẫn coi là không chữa được Sau

đó kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng rỗng rãi ở Nhật nhưng ở Châu Âu

và Bắc Mỹ mãi đến năm 1968 mới được chấp nhận

Tại Pháp Valayer đã cải tiến phẫu thuật Kasai bằng cách hạ gan và đưaphần trước gan ra ngoài ổ bụng để tạo thuận lợi cho việc cắt xơ rốn gan và nốigan với hỗng tràng

1.6.1.1 Các phương pháp phẫu thuật điều trị TĐMBS typ I,II

Loại TDMBS nay vẫn còn một đoạn đường mật ngoài gan để có thể nốivới ống tiêu hoá (tá tràng hoặc hỗng tràng)

Nối OMC với tá tràng

Đây là miệng nối mật ruột đơn giãn, ưu điểm của kỹ thuật này là thờigian mổ ngắn thích hợp cho trẻ sơ sinh và các cơ sở gây mê hồi sức chưa thậttốt Tuy nhiên miệng nối nay có đặc điểm là dễ trào ngược thức ăn từ tá tràngvào nang do OMC dãn, ứ đọng tạo thành bùn mật hoặc sỏi mật và viêmđường mật ngược dòng sau mổ

Nối OMC với hỗng tràng kiểu Roux-en- Y

Phương pháp phẫu thuật này là hạn chế được viêm đường mật ngượcdòng nhưng có thể gây loét tá tràng do mật không được dẫn lưu vào tá tràng

Nối ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y sau khi cắt bỏ ống mật chủ giãn.

Đây là cách nối mật tiêu hoá còn được áp dụng rộng rãi cho đến nay, vìphương pháp nay có cắt đoạn OMC giãn sau đó nối ống gan chung với hỗngtràng nên hạn chế được tỷ lệ nhiễm trùng do ứ đọng dịch mật, tuy nhiên BNvẫn có nguy cơ loét hành tá tràng

Nối túi mật với tá tràng kiểu tận bên

Đa số các tác giả cho rằng đây là phẫu thuật bất tắc dĩ vì miệng nối sẽhẹp và ứ đọng dịch mật trở thành bùn mật hoặc sỏi mật Kỹ thuật này ngàynay ít được áp dụng.

1.6.1.2 Các phẫu thuật điều trị teo đường mật bẩm sinh typ III

Phẫu thuật nối gan - ruột

Phẫu thuật này được Longmire đề xuất từ năm 1948, sau khi cắt phânthuỳ II, III gan trái tiến hành nối trực tiếp một quai hỗng tràng với diện cắttheo kiểu Roux-en-Y Tuy nhiên kết quả lâu dài không mấy lạc quan,Longmire mổ cho hai BN, 1 BN chết sau mổ 7 ngày và 1 BN chết sau mổ haitháng Các tác giả khác sau khi tiến hành phương pháp này đều nhận thấyrằng đây là phương pháp không có nhiều hi vọng

Nối gan dạ dày

Cắt bỏ một phần gan sau đó nối diện cắt của gan với dạ dày, phươngpháp này được Dogliotti của Pháp thực hiện lần đầu tiên năm 1951 Năm

1958 Grigorescu (Rumani) mổ thành công 1 trường hợp, nối gan vào bờ congnhỏ của dạ dày cho kết quả tốt, da bớt vàng, nước tiểu trong, tuy nhiên trườnghợp này phân vàng chỉ được một năm sau mổ

1.6.2 Điều trị TĐMBS typ III từ khi có phẫu thuật Kasai

1.6.2.1 Lịch sử phẫu thuật Kasai

Năm 1955 Morio Kasai phẫu tích tỉ mỉ ở vùng rốn gan ở một BNTĐMBS ống thấy một ít dịch mật thấm, rỉ ra ở vùng này Ông quyết định cắt

bỏ xơ rốn gan và nối vùng này với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y Sau mổ thôngmật tốt và BN này được theo dõi đến tận 17 năm sau mổ Sau nhiều lần mổtương tự thành công kasai và nhóm cộng sự đã nêu nên quan điểm mới trongnghiên cứu mô bệnh của TĐMBS và đây cũng là cở sở của phẫu thuật Kassaivới hai luận điểm quan trọng

- Ở BN TĐMBS, các ống mật trong gan được thông với rốn gan bằngcác tiểu quản mật và chúng nằm trong khối xơ rốn gan Các tiểu quảnmật này chỉ tồn tại vài ba tháng đầu sau sinh.

- Các tiểu quản mật ở rốn gan cùng với các ống mật trơng gan thường bịhuỷ hoại nhanh chóng giảm đi về số lượng và mất đi sau hai tháng

1.6.2.2 Các phẫu thuật cải tiến của phẫu thuật Kasai

Phẫu thuật Kassai 2: Cắt quai ruột đưa lên nối với rốn gan làm hai

đoạn: Đoạn đầu trung tâm dẫn lưu ra ngoài thành bụng, nối đầu ngoại vi vớiđoạn trung tâm tân – bên

Phẫu thuật Suruga I và II

Phẫu thuật của Suruga I được áp dụng ở nhật bản trước năm 1976 Phẫuthuật này giống như phẫu thuật Kassai 2 chỉ khác là sau khi cắt đứt quai ruộtđưa lên nối với rốn gan người ta đưa cả hai quai ruột ra ngoài ở cùng một vịtrí Phẫu thuật Suruga II được sử dụng ở Nhật từ năm 1977, ở phẫu thuật nàyđầu đoạn trung tâm được khâu bịt lại và đặt vào một ống thông dẫn lưu rangoài thành bụng kiểu Witzel nhằm hạn chế mất dịch tiêu hoá

Phẫu thuật Sawaguchi: Sau khi cắt đứt quai hỗng tràng nối với rốn gan,

đưa đầu ngoại vi dẫn lưu ra ngoài thành bụng, đầu đoạn trung tâm nối lại vớiquai hỗng tràng chữ y kia kiểu tân - tân

Nhược điểm của các phương pháp dẫn lưu này là mất dịch mật, dịchtiêu hoá và phải mổ lại lần thứ 2 để lập lại lưu thông ruột

Phẫu thuật nối túi mật với rốn gan để điều trị teo ống gan chung

Một số tác giả tiến hành nồi túi mật với rốn gan cho BN teo ống gan chung

1.6.3 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Kasai

Mặc dù có nhiều loại thuốc hỗ trợ cho kết quả sau phẫu thuật Kasai,nhưng có rất ít số liệu khoa học được công bố Tuy nhiên có hai loại thuốcđược cho là có hiệu quả

Steroids có thể mang lại hiệu quả bằng 2 con đường Thứ nhất có thểlàm giảm tình trạng đáp ứng viêm, cách khác sterroid làm tăng phần muối mật

tự do trong dịch mật và điều này có thể làm giảm ứ mật Tuy nhiên các nghiêncứu với liều thấp prednisolone (2mg/kg/ngày) từ 2 trung tâm của Mỹ cho thấy

có sự giảm đáng kể triệu chứng vàng da trong nhóm được dùng steroid nhưngkhông làm giảm tỷ lệ cần ghép gan cũng như thời gian sống Một số cácnghiên cứu gần đây đã dùng Steroid liều cao bắt đầu với liều 5mg/kg/ngàycũng nhận thấy lợi ích tương tự về nồng độ Bilirubin và tăng tỷ lệ trẻ có triệuchứng vàng da sau mổ Nghiên cứu ở Đức với liều 10mg/kg/ngày trong 5ngày không thấy mang lại lợi ích nào Gần đây, Sarkhy và cộng sự đã đánhgiá lại có hệ thống 16 nghiên cứu mô tả (n=160) và một thử nghiệm lâm sàng

có đối chứng (n=73) kết luận rằng: Không có hiệu quả đáng kể trong việcgiảm triệu chứng vàng da và cần ghép gan khi sử dụng steroids

Urodeoxycholic acid (UDCA) UDCA là một aicd mật ưa nước, nóchiếm khỏang 1 - 4% tổng lượng acid mật Trong một nghiên cứu Willot vàcộng sự đánh giá hiệu quả của UDCA lên chức năng gan của trẻ trên một tuổisau phẫu thuật Kasai, 16 trẻ teo mật trong nghiên cứu đều hết triệu chứngvàng da, tất cả các BN được điều trị UDCA liều 25mg/kh/ngày chia 3 lầntrong 18 tháng thì ngừng điều trị, chỉ có một BN có triệu chứng lâm sàng xấuhơn và biểu hiện vàng da trở lại Dịch mật được bổ xung thêm UDCA ngoạisinh được cho là không chỉ làm tăng khả năng đào thải của acid mật nội sinhđộc, còn có khả năng điều hòa miễn dịch tế bào

1.6.4 Biến chứng sau phẫu thuật Kasai

Phẫu thuật Kasai là phẫu thuật cơ bản điều trị TĐMBS, sau phẫu thuậtKasai (ngay cả trường hợp thành công) các biến chứng như suy dinh dưỡng,nhiễm trùng đường mật, tăng áp lực tĩnh mạchn cửa rất thường gặp

Nhiễm trùng đường mật: Chiếm tỷ lệ 37,9% trong sáu tháng đầu sau

mổ, theo y văn đây là biến chứng hay gặp với tần xuất 40 - 90%, phần lớn BN

có ít nhất một đợt trước 2 tuổi vì bất thường giải phẫu và ứ đọng vi khuẩn khinối Roux-en –Y Vi khuẩn gây bệnh đứng đầu là E Coli, ít khi do vi khuẩnyếm khí hay gặp trong 3 tháng đầu sau và ít dần sau mổ 1 năm Lâm sàng củaviêm đường mật BN có biểu hiện sốt, vàng da tăng lên và thay đổi các chỉ sốsinh hóa về gan, tăng bạch cầu và tăng bilirubin Tình trạng viêm đường mậttái phát sẽ làm cho xơ gan năng lên dẫn đến suy gan vì vậy phải phát hiệnsớm và điều trị tích bằng kháng sinh hoạt phổ rộng và có tác dụng với vikhuẩn gram âm Kháng sinh thường dùng trong một đợt là 8 - 12 tuần.Ursodeoxycholic aicd có thể có hiệu quả hiệu quả tốt đối với việc duy trìdòng chảy của mật

Một số tác giả chủ trương dùng thêm Corticosteroit với mục đích chốngviêm và lợi mật

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa đo khi phẫu thuật tăng cao bất thường gặptrong 70% trẻ tao mật và do tình trạng xơ gan và có liên quan đến tuổi khi phẫuthuật, nồng độ bilirubin và kích thước lách Đây là biến chứng nặng xuất hiện

ở những trẻ không còn vàng da sau mổ Giãn tĩnh mạch thực quản phát triểntheo thời gian, thường xuất hiện lúc 2 - 3 tuổi Sử dụng nội soi để theo dõi sẽkhoảng 60% giãn tĩnh mạch thực quản trẻ sống trên 2 tuổi và 20 - 30% trong sốnày có thể có chảy máu Xu hướng vỡ tĩnh mạch thực quản giảm xuống cùngvới tuổi Điều trị cấp cứu chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:Vasopressin hoặc tương tự somatostatin, hầu hết các trẻ teo mật có thể đượcđiều trị bằng nội soi tiêm xơ, trường hợp bảo tồn thất bại cần phải dẫn lưu cửachủ Một số tác giả khuyến cáo tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ nếu chứcnăng gan còn tốt Khi vàng da kết hợp với rối loạn chức năng đông máu,

albumin máu giảm, chảy máu do vỡ các đám rối tĩnh mạch thực quản thì chỉđịnh ghép gan là biện pháp điều trị cuối cùng.

Thiếu hụt các vitamin tan trong mỡ

Suy dinh dưỡng ở trẻ có phẫu thuật Kasai không thành công Theo tácgiả Nguyễn Diệu Vinh (59% so với 25% ở nhóm trẻ dẫn lưu mật thànhcông) Trẻ chậm tăng trưởng sau phẫu thuật thường phải ghép gan hoặc tửvong trước 24 tháng Trẻ có tăng bilirubin và cân băng theo Z-Scores thấp 3tháng sau phẫu thuật có tiên lượng xấu BN còn vàng da sau phẫu thuật Kasaiđược bổ sung các vitamin tan trong mỡ và việc theo dõi định lượng nồng độcác vitamin này trong máu được khuyến cáo

1.6.5 Kết quả phẫu thuật Kasai

Phẫu thuật cắt rốn gan và nối rốn gan với hỗng tràng trong điều trị teomật typ III do Kasai đề xuất đã làm thay đổi hẳn kết quả điều trị của bệnh lýnày, mang lại cuộc sống cho nhiều BN TĐMBS mà trước đây vẫn quan niệm

là không chữa được Tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó và chỉ những trungtâm chuyên sâu ở các nước phát triển mới đạt được tỷ lệ sống 5 năm trên 40 -50% Ở Việt Nam cho đến nay các báo cáo thường có số lượng BN hạn chế

và thường kết quả thấp hơn các nước tiên tiến

Đa số các nghiên cứu rút ra kết luận là BN BN bị TĐMBS khi đượctiến hành phẫu thuật tuổi thấp hơn thì kết quả tốt hơn Theo Kvist M năm

2011 tuổi mổ trung bình là 59 ngày , Theo Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2012)tuổi mổ trung bình là 82,9 ngày, Davenport va cộng sự (2011) là 54 ngày

Tỷ lệ BN được dẫn lưu mật thành công cũng khác nhau nhiều giữa cáctrung tâm Theo Nguyễn Diệu Vinh và cộng sự tỷ lệ này là: 38,7% Năm 2000tác giả McKiernan PJ và Ireland 55% Năm 2003 theo báo cáo từ Nhật Bản,

trong nghiên cứu có 1381 BN tư năm 1989, có 57% hết vàng da sau phẫuthuật

Có thể tiên lượng khả năng thành công của phẫu thuật Kasai bằng cáchtheo dõi nồng độ Bilirubin trong máu sau phẫu thuật Nếu nồng độ Bilirubin

<30mg/l, tỷ lệ sống sau 5 năm là 100%, nếu nồng độ bilirubin của BN caohơn mức này, cần có kế hoạch theo dõi sát và xem xét ghép gan Nếubilirubin trong máu về bình thường 3 tháng sau phẫu thuật là tiên lượng trẻsống lâu

1.6.6 Phẫu thuật Kasai nội soi

Phẫu thuật nội soi chung so với mổ mở có ưu điểm là sang chấn ít,giảm đau và rút ngắn thời gian phục hồi, giảm thời gian nằm viện, kết quảthẩm mỹ tốt hơn Ngoài ra với ưu thế là với camera có độ phóng đại cao tớihàng chục lần nên có thể thực hiện thao tác trong mổ với độ chính xác cao

Do đó kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị phẫuthuật các bệnh lý ngoại khoa

Trong TĐMBS phẫu thuật nội soi được áp dụng trong chẩn đoán teomật trên những trẻ vàng da tắc mật từ những năm 80 của thế kỷ trước Nghiêncứu đầu tiên được công bố về ứng dụng phẫu thuật nội soi Kasai điều trị teomật được thực hiện đầu tiên bởi Estevez E và cộng sự năm 2002 Bởi vì tínhphức tạp và độ khó của phẫu thuật này, cho đến này phẫu thuật nội soi Kasaiđiều trị TĐMBS mới chỉ được thực hiện ở một số ít trung tâm lớn trên ThếGiới Ngoài những ưu điểm của phẫu thuật nội soi chung so với mổ mở, phẫuthuật Kasai nội soi được cho là sẽ gây dính ổ bụng ít hơn, tạo điều kiện chophẫu thuật ghép gan về sau (Nếu có)

Kết quả bước đầu của phẫu thuật Kasai nội soi còn rất khác nhau ở cáctrung tâm Các tác giả như Ure báo cáo kết quả nội soi Kasai không được tốt

như mổ mở với tỷ lệ BN có tiết mật sau mổ thấp hơn và tỷ lệ BN sau mổ phảighép gan cao hơn với mổ mở Các nghiên cứu của các tác giả khác Nhật Bản,Tây Ban Nha… cho thấy phẫu thuật Kasai nội soi cho kết quả khả quan với tỷ

lệ BN hết vàng da sau mổ đạt 50% hoặc cao hơn Tuy nhiên điểm chung củatất cả các báo cáo này là số lượng BN chưa nhiều và chưa có nghiên cứu nào

so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở dựa trên phân nhóm ngẫu nhiên

Tại Việt Nam phẫu thuật Kasai nội soi được thực hiện từ năm 2008, kếtquả bước đầu phẫu thuật nội soi Kasai trên 11 BN đã được công bố trên tạp chíphẫu thuật Nhi của Mỹ năm 2010 với tỷ lệ sống sau 10 - 18 tháng là 54%

1.6.7 Ghép gan

Ghép gan đã được Thomas Starl đề xuất từ năm 1963, đến nay việc cấyghép gan càng được ứng dụng rộng trong điều trị teo mật, là lựu chọn chonhóm BN có tiên lượng xấu dần sau phẫu thuật Trước đây do thiếu nguồnghép gan và gan dùng để ghép chỉ được lấy từ người lớn ở tình trạng chết não,phẫu thuật Kasai được xem như một giải pháp điều trị để giải thoát tình trạngtắc mật, hỗ trợ dinh dưỡng và có thời gian chuẩn bị cho ghép gan Gần đâylấy gan từ bố mẹ cho con đã mở ra một hướng mới cho điều trị teo mật Khảnăng này cho phép tiến hành cuộc ghép gan chủ động hơn mà không phảinguồn cho gan ghép Chỉ định ghép gan cho BN bị TĐMBS là cho BN điềutrị bằng phẫu thuật Kasai thất bại và đến muộn sau 3 tháng có biến chứngnặng do tắc mật lâu ngày Theo Karrer nhờ có ghép gan phẫu thuật Kasai cóthể đem lại cuộc sống lâu dài cho 80 - 90% BN TĐMBS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các BN được chẩn đoántrong mổ là TĐMBS typ III và được phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràngtheo phẫu thuật Kasai tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2005 -đến tháng 12 năm 2012

Tiêu chuẩn chẩn đoán teo mật typ III

 Độ dài <1,5cm, đường kính <5mm

 Thành túi mật bất thường

 Không co bóp trước và sau bú

 Dấu hiệu Triangular cord (TC sign) dương tính khi >3mm

Chẩn đoán trong mổ:

 Chụp đường mật trong mổ: không hiện hình đường mật trong gan

 Khi không chụp đường mật trong mổ: Túi mật teo nhỏ, không thấyđường mật rốn gan, chỉ thấy các tổ chức xơ

Kết quả giải phẫu bệnh: Xơ rốn gan và nhu mô gan (hình ảnh đặc trưng

của teo mật)

Trong các tiêu chuẩn này thì chẩn đoán trong mổ là quyết định

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các BN typ I, II

- Các BN viêm gan virus A,B,C

- Các BN có các bệnh lý bẩm sinh khác liên quan đến gan mật như cácbệnh chuyển hóa, các bệnh lý ung thư

- Các BN được phẫu thuật nhưng hồ sơ bệnh án không có đầy đủnhững thông tin cho nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả.

Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án được chẩn đoán TĐMBS và đượcđiều trị bằng phẫu thuật Kasai tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án BV Nhi TrungƯơng từ năm tháng 1 năm 2005 đến tháng 12 năm 2012

2.2.2 Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện: Lấy toàn bộ số BN được chẩn đoán

TĐMBS typ III và được điều trị bằng phẫu thuật Kasai tại viện Nhi Trung Ương

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo phương pháp thu thập toàn bộ BN đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán và được phẫu thuật Kasai

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin lâm sàng

- Tuổi (tính tuổi BN dựa vào giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh) Các BNtrong nhóm nghiên cứu được chia ra các nhóm tuổi khi vào viện và khi mổ:

- Giới (nam, nữ)

- Tiền sử: Tiền sử bệnh tật trước và trong khi mang thai: Tiền sử dùngthuốc, các bệnh của mẹ, tiền sử nghề nghiệp, trình độ văn hóa.

- Con thứ mấy, tiền sử ỉa phân su

- Lý do vào viện

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Tình trạng dinh dưỡng: Bình thường hay suy dinh dưỡng (Nếu suy dinhdưỡng được đánh giá dựa vào cân nặng/tuổi)

- Biểu hiện vàng da, vàng mắt

- Phân bạc màu

- Thời gian BN từ khi sinh đến khi mổ (tính theo tuần)

- Thăm khám lâm sàng

 Màu sắc da, niêm mạc, phân, nước tiểu

 Kích thước, mật độ, trạng thái của gan và lách

 Tuần hoàn bàng hệ

- Các bệnh lý và dị tật khác kèm theo

2.2.5 Nghiên cứu cận lâm sàng

- Bilirubin (TP, TT), SGOT, SGPT, Photphataza kiềm, tỷ lệ Prothrombin,HbsAg,

- Sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

- Siêu âm

- Nghiên cứu tổn thương GPB của gan và đường mật trên đại thể và vi thể

2.2.6 Phương pháp điều trị

Phương pháp phẫu thuật mở

BN nằm ngửa có độn dưới lưng, mở vào ổ bụng qua đường rạch da nhỏ5cm dưới bờ sườn phải Chẩn đoán teo đường mật trong mổ qua khảo sát

đường mật ngoài gan và chụp đường mật trong mổ nếu cần thiết (Bơm cảnquang qua đáy túi mật) nếu khả thi (Khi túi mất có thông với đường mật).Nếu teo mật được xác định vết mổ được mở rộng sang hai bên, các dây chằnggan được giải phóng hoàn toàn và gan được đưa ra gần như ngoài ổ bụng.

Phẫu tích cắt túi mật, bộc lộ di tích đường mật ngoài gan (nếu có) bộc

lộ các mạch máu rốn gan Dùng dây kéo động mạch và tĩnh mạch cửa sanghai bên để bộc lộ tối đa diện xơ rốn gan Khối xơ rốn gan được bộc lộ đến sátmạch máu và với độ sâu ngang với mặt nhu mô gan

Quai hỗng tràng Roux – en – Y được tạo ra 20cm cách góc Treitz vớichiều dài 40 - 50cm, đi qua mạc treo đại tràng ngang và nối gan theo kiểu tânhoặc kiểu bên tuy theo diện rộng của rốn gan Có thể đặt dẫn lưu dưới ganhoặc không

2.2.7 Phẫu thuật nội soi

Hệ thống phẫu thuật nội soi

- Máy Kalzstoz thế hệ mới

- Hệ thống camera hiện thị hình ảnh tự động kỹ thuật số

- Màn hình HD: Cỡ 21 inch loại chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi hệmàu PAL

- Ống kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0o và nghiêng 30o

- Đầu video ghi hình

- Nguồn sánh lạnh Xenon 300w, cường độ sáng 300w, nhiệt độ màu6000k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi

- Kẹp phẫu tích đầu cong không có răng

- Kìm kẹp kim

- Móc đốt hình chữ L

- Kéo cong phẫu thuật

- Máy hút kiểu bơm áp lực vừa bơm vừa rửa

Kỹ thuật mổ nội soi

Tư thế BN trên bàn mổ: BN nằm ngửa cuối bàn mổ, 2 chân dạng vàđược cố định thấp dưới mặt bàn mổ Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân BN,người phụ cằm camera đứng bên phải phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bêntrái, màn hình đặt trên phía đầu BN

Đặt troca 10 mm qua rốn, bơm khí áp lực từ 8 - 10mmHg, lưu lượngkhí 2,5 - 3lít/phút, đặt them 2 troca 3 - 5mm ở hạ sườn trái và phải

Nội soi ổ bụng đánh giá tình trạng trạng túi mật và gan Nếu túi mật teonhỏ trong lòng không có dịch mật thì chẩn đoán teo mật Nếu túi mật kíchthước bình thường, đặt kim luồn qua da vào đáy túi mật, bơm dung dịch nướcmuối sinh lý kiểm tra Nếu bơm thông tiến hành chụp đường mật trong mổchẩn đoán khi kết quả X quang loại trừ teo mật, tiền hành sinh thiết gan vàkhâu lại vết mổ

Khi chẩn đoán teo mật, tiến hành đặt thêm troca thứ 4 vùng thượng vị,phía trái gần mũi ức

 Khâu dây chằng tròn vào thành bụng, phẫu tích ống cổ túi mật, khâutreo đáy túi mật vào thành bụng

 Phẫu tích bộc lộ di tích đường mật ngoài gan, bộc lộ các mạch máurốn gan

 Khâu chỉ 2.0 qua thành bụng kéo cuống mạch gan trái và phải (gồmđộng mạch gan và tĩnh mạch cửa) sang 2 bên

 Cắt xơ rốn gan (hạn chế tối đa việc dùng dao điện cầm máu)

 Tìm góc Treiz, đánh dấu chỗ hỗng tràng sẽ cắt làm quai Roux-en –Y

 Rạch rộng lên trên vết một khoảng 5 - 10 mm, đưa quai hỗng tràng

đã đánh dấu ra ngoài, cắt nối hỗng tràng - hỗng tràng tân bên tạo quai en-Y 40cm từ chỗ định nối rốn gan, khâu nối hai lớp khâu vắt bằng chỉ PDS6.0 khâu khe mạc treo, đưa quai ruột vào ổ bụng Khâu lại vết mổ ở rốn chovừa khít trocar 10mm

Rouxx- Nội soi ổ bụng đưa quai Ruox-en-Y mới tạo qua mạc treo đại tràngngang, nối rốn gan hỗng tràng theo kiểu tân bên, 1 lớp khâu vắt chỉ PDS5.0

 Khâu khe mạc treo đại tràng ngang, cắt túi mật, sinh thiết gan Đưacác bệnh phẩm ra ngoài ổ bụng

 Rửa ổ bụng, khâu lại vết mổ

2.2.8 Điều trị sau mổ

 Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong 5 ngày đầu

 Ăn uống đường miệng tăng dần ít một sau 5 - 6 ngày khi BN đingoài có phân vàng, không sốt Hỗ trợ truyền dịch thêm

 Kháng sinh tĩnh mạch đến khi ra viện

 Lợi mật: Dùng Ursolvan 20mg/kg/ngày chia hai lần

 Điều trị Methyprednisolon 4mg/kg tiêm tĩnh mạch chia hai lần/ngày,giảm dần sau 7 ngày

 Vitamin A,D,E

 Vitamin K 5mg, cách 1 - 2 ngày

 Khi trẻ có biểu hiện viêm mật (BN có sốt, phân bạc màu)

Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Tăng liều methylprenisolon tĩnh mạch từ 8 - 10mg/kg chia 2lần/ngày, sau đó giảm dần

 Điều trị khi ra viện

 Bactrim 24mg/kg/ngày chia 2 lần, dùng trong 6 tháng

 Bù Vitamin A,D,K,E

 Muối khoáng, bổ sung sắt, canxi…

2.2.9 Đánh giá kết quả

Thời gian từ khi nhập viện đến khi có chẩn đoán

Tuổi tính bằng ngày của BN được phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật

 Thời gian mổ

 Tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ

 Tỷ lệ BN phải truyền máu

Đánh giá kết quả sớm sau mổ: Đến khi ra viên/tử vong thường trong 1 tháng sau mổ.

 Tỷ lệ BN có đại tiện phân xanh hoặc vàng, vàng da giảm

 Tỷ lệ phân bạc màu không thay đổi so với trước mổ

 Tỷ lệ có biến chứng chảy máu hoặc viêm mật…

- Không thành công (thất bại): Sau mổ 6 tháng lâm sàng phân vẫntrắng, da vàng, củng mạc mắt vàng Xét nghiệm sau 6 tháng bilirubin khôngtrở về bình thường và BN có diễn biến ngày càng xấu

Đánh kết quả lâu dài đến thời điểm kiểm tra như 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng…

 Tỷ lệ sống sót sau mổ được tính theo phương pháp Kapplan – Meier

 Tỷ lệ BN có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

 Tỷ lệ BN có nhiễm trùng đường mật

Phân tích các yếu tố liên quan:

 Như tuổi BN lúc mổ, giá trị men gan (GOT,GPT) cao > 200IU trước

mổ, đặc điểm di tích đường mật ngoài gan (còn hay không còn OMC), viêmmật sau mổ, số đợt viêm mật…

2.2.10 Xử lý số liệu

 Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê Y học, phầnmềm SPSS phiên bản 16.0

2.2.11 Hình thức liên hệ với BN sau mổ

 Qua thư (gửi qua bưu điện)

 Qua điện thoại

 Qua thư điện tử

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố giới tính

Nhận xét: Nữ gặp ở 58% BN, nam gặp 42%, tỷ lệ nữ cao hơn của nam

(Nữ/nam = 1.39/1)

3.1.2 Tuổi của BN khi vào viện

Bảng 3.1 Tuổi của BN khi vào viện

Nhận xét: Tuổi mổ trung bình khi vào viện là: 62.7 ± 22.7 ngày, nhỏ

nhất 24 ngày, lớn nhất 150 ngày Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 30 đến 60 ngàytuổi chiếm tỷ lệ 50%

3.1.3 Tuổi của BN khi được mổ

Bảng 3.2 Tuổi của BN khi mổ

Nhận xét: Tuổi mổ trung bình: 81.09 ± 24 ngày, nhỏ nhất 35 ngày, cao

nhất 225 ngày Nhóm tuổi phẫu thuật ≤ 90 ngày chiếm tỷ lệ 71.4%, trên 90ngày chiếm tỷ lệ 28.6%

3.1.4 Cân nặng BN khi sinh và khi mổ

Bảng 3.3 Cân nặng của BN khi sinh và khi mổ

Cân nặng (kg) Cân nặng trung bình

(X ± SD) Thấp nhất – Lớn nhất

Nhận xét: Tính đến khi mổ có 9.2% BN bị duy dinh dưỡng với cân

nặng theo tuổi nhỏ hơn -2SD so chuẩn (Tiêu chuẩn phát triển của trẻ dưới 5tuổi của WHO năm 2006)

Nhận xét: Như vậy BN vào viện chủ yếu với hai triệu chứng vàng da,

vàng mắt gặp ở 100% BN, ỉa phân bạc màu 70.9% Một số các triệu chứngkhác cũng gặp như nôn, sốt kèm với vàng da và vàng mắt

Nhận xét: Triệu chứng hay gặp nhất là vàng da, vàng mắt, phân bạc

màu chiếm tỷ lệ 100%, gan to gặp ở 98% BN và thường có mật độ chắc, lách

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng phân bạc màu

Nhận xét: Trong số các BN chúng ta thấy bạc màu hoàn toàn với tỷ lệ

63.3%, vàng nhạt 24% và bạc màu từng đợt 12.7%

3.2 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ

3.2.1 Nồng độ một số chỉ số trong huyết thanh

Bảng 3.6 Nồng độ Bilirubin huyết thanh

Xét nghiệm Bilirubin

huyết thanh

Nồng độ Bilirubin trung bình (µmol/)

Nhận xét: Các men gan cũng ở mức cao với nồng độ trung bình của

SGOT: 266.45 ± 165.5U/L, SGPT 160.7 ± 102.7 U/L

BN có lượng huyết sắc tố giảm dưới 90 g/l

3.2.3 Hình ảnh túi mật trên siêu âm (n=166)

Bảng 3.9 Đánh giá trước bú (lúc đói)

Hình ảnh siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)

Thấy túi mật nhưng thành dày, kích

Nhận xét: 16.3% số BN không quan sát thấy túi mật trên siêu âm,

80.1% BN có túi mật nhưng thành dày không đều và nhỏ hơn bình thường

Bảng 3.10 Đánh giá túi mật trước và sau bú

Hình ảnh túi mật trước và sau bú Số lượng Tỷ lệ (%)

Túi mật nhỏ, không co bóp trước và

Túi mật kích thước tương đối bình

thường trước và sau bú nhưng không

co bóp

Nhận xét: 100% bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý trong đó túi mật nhỏ

không co bóp trước và sau bú chiếm 80.1% Có 3.6% túi mật kích thướctương đối bình thường nhưng không thay đổi trước và sau bú

3.2.4 Dấu hiệu TC sign

Bảng 3.11 Dấu hiệu TC sign

Dấu hiệu TC sign Số lượng Tỷ lệ %