Nội dung của bài viết trình bày về vai trò và tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại cơ sở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp an toàn, hiệu quả và trở thành thường qui, với biến chứng chấp nhận được trong điều kiện mổ cấp cứu, và không có tử vong trong và sau mổ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH
Trần Kiến Vũ*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Để đánh giá vai trò và tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại cơ
sở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
Phương pháp: Có 89 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp từ 10/2012 đến 10/2013 tại
BVĐK Trà Vinh, gồm 72 nữ và 17 nam. Tuổi trung bình 57,6 (16 – 90).
Kết quả: Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công là 91% (81/89). Thời gian mổ trung bình 87,5 ± 24 phút (48 –
165 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,2 ngày. Tỷ lệ chuyển mổ mở 9% (8/89), tai biến trong mổ 27% (24/89), biến chứng sau mổ 20,2% (18/89), không có tử vong trong và sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp an toàn, hiệu quả và trở thành
thường qui, với biến chứng chấp nhận được trong điều kiện mổ cấp cứu, và không có tử vong trong và sau mổ.
Từ khoá: viêm túi mật cấp, cắt túi mật nội soi
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS
IN TRA VINH HOSPITAL
Tran Kien Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 351 ‐ 354
Background: To evaluate the role and feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of acute
cholecystitis in a provincial general hospital.
Methods: There are 89 cases of laparoscopic cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis from 10/2012 to 10/2013 in Tra Vinh general hospital, including 72 women and 17 men. Mean age 57.6 (16‐90).
Results: The success rate of laparoscopic cholecystectomy is 91% (81/89). Average operating time was 87.5
± 24 minutes (48‐165 minutes). Average length of stay was 5.2 days. The conversion rate to open surgery was 9% (8/89), surgical morbidity was 27% (24/89), postoperative complication was 20.2% (18/89). No mortality occured during and after surgery.
Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis was safe, effective and could be performed
routinely with acceptable complications without intra‐operative or post‐operative mortality.
Keywords: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, phương pháp
điều trị ngoại khoa bệnh sỏi túi mật có triệu
chứng đã thay đổi sau những thành công của
phẫu thuật nội soi (PTNS). Trong điều trị viêm
túi mật cấp (VTMC), phẫu thuật cắt túi mật nội
soi lúc đầu còn là một chống chỉ định tương đối
do tình trạng VTMC phù nề, căng to, viêm dính nhiều các tạng lân cận làm thay đổi cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho việc phẫu tích đưa đến nguy cơ làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng, làm kéo dài thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ
* Bệnh viện đa khoa Trà Vinh
Tác giả liên lạc. BS. Trần Kiến Vũ ĐT: 0913 791 014 Email: drtrankienvu@gmail.com
Trang 2Kể từ năm 2000 đến nay có nhiều nghiên
cứu cho thấy khi trình độ phẫu thuật viên mổ
nội soi được nâng cao, gây mê hồi sức tốt và
trang thiết bị mổ nội soi đầy đủ thì PTNS điều
trị VTMC vẫn an toàn và đạt hiệu quả cao(6,18).
Tại các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long, đa số
viêm túi mật cấp vẫn được chỉ định mổ mở.
Nghiên cứu nhằm xác định tính khả thi và vai
trò của PTNS trong điều trị viêm túi mật cấp tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang 89 trường hợp VTMC
được điều trị bằng PTNS trong thời gian từ
10/2012 đến 10/2013 tại BVĐK Trà Vinh.
Sau mổ tất cả túi mật đều được làm giải
phẫu bệnh. Dữ liệu được thu thập theo mẫu
bệnh án chung và xử lý bằng các phép toán
thống kê.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là VTMC
với kết quả giải phẫu bệnh là VTMC.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có viêm túi mật cấp nhưng kèm
theo sỏi ống mật chủ, ung thư túi mật, nhiễm
trùng đường mật kèm theo sốc.
Kết quả nghiêm cứu
Trong 89 bệnh nhân được điều trị cắt túi mật
bằng PTNS có 72 nữ (80,9 %) và 17 nam (19,1 %).
Tuổi trung bình là 57,6 (16 ‐ 90).
Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh cảnh lâm
sàng: đau dưới sườn phải hoặc thượng vị, sốt,
bạch cầu tăng …. Khám có đề kháng thành bụng
vùng dưới sườn phải, nghiệm pháp Murphy
siêu âm (+). Siêu âm: hình ảnh vách túi mật dày,
dịch quanh túi mật, túi mật căng to (có hoặc
không có sỏi). Chẩn đoán xác định bằng kết quả
giải phẫu bệnh sau mổ.
Bảng 1: Tình trạng túi mật quan sát lúc mổ
Bảng 2: Các tai biến trong mổ
Rơi sỏi trong ổ bụng 8 9,0 Chảy máu khó cầm 2 2,2 Thủng tá tràng (D1) 1 1,1
Bảng 3: Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng lỗ trocar 5 5,6
Lý do rò mật: Theo nhận định của chúng tôi
có thể rò từ mõm cụt ống túi mật, do sỏi kẹt cổ túi gây viêm nhiễm phù nề ống túi mật, nên khi clip ống cổ túi mật có thể không kẹp hết.
Bảng 4: Lý do chuyển mổ mở
Phẫu tích khó (dính vùng tam giác gan mật, không phân định rõ ranh giới OMC- ống TM)
5 5,6 Chảy máu nhiều khó khống chế 2 2,2
Bảng 5: Sự khác biệt giữa cắt TMNS trong viêm túi
mật nung mủ và hoại tử
VTM nung
mủ (N = 56)
VTM hoại tử (N = 29) P
Thời gian mổ 82,02 ± 4,2 108,45 ± 4,6 0,005<
Tỉ lệ chuyển mổ mở 3 5 > 0,05 Tai biến –
biến chứng
Chảy máu
Thủng tá
Bảng 5 cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm viêm túi mật nung mủ và nhóm viêm túi mật hoại tử (P < 0,005), các tai biến – biến chứng khác giữa giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN Tính khả thi của phẫu thuật nội soi
Trang 3Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trở thành
tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật
mạn hoặc cơn đau quặn mật chưa có biến
chứng vì: giảm đau sau mổ, thời gian nằm
Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật cắt túi mật
nội soi trong điều trị VTMC trước năm 2000
còn nhiều vấn đề bàn cãi về sự an toàn và
vách túi mật dầy, phù nề, mủn, dễ thủng và
dính nhiều với các tạng lân cận nên phẫu tích
qua mổ nội soi khá khó khăn, nguy cơ tai
biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ mở cao
nên lúc đó VTMC là một chống chỉ định
tương đối của cắt TMNS. Cùng với thời gian,
kinh nghiệm của phẫu thuật viên ngày càng
nâng cao, cùng với sự cải tiến về trang thiết
bị và dụng cụ, mổ nội soi cắt túi mật được
xem là phương pháp phẫu thuật ưu tiên ở
Nghiên cứu của chúng tôi trên 89 trường
hợp VTMC được áp dụng cắt túi mật nội soi, tỷ
lệ thành công 81 trường hợp (91%) tỷ lệ chuyển
mổ mở 8 trường hợp (9%), trong khi Fabre và
chuyển mổ mở giảm khi có chỉ định mổ hợp lý
và khi phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm.
Lý do chuyển mổ mở trong nghiên cứu của
chúng tôi do chảy máu khó khống chế 2 trường
hợp (chảy máu từ động mạch túi mật), do túi
mật viêm dính nhiều 5 trường hợp và 1 trường
hợp thủng tá tràng (D1) do phẫu tích gây thủng.
68 trường hợp VTMC do sỏi chỉ có 1 trường hợp
(1,5%) chuyển mổ mở do chảy máu nhiều không
có 104 bệnh nhân VTMC được cắt túi mật nội soi
có tỷ lệ chuyển mổ mở là 18,9%.
Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi 9% phù
hợp với ghi nhận của một số tác giả
khác(4,6,7,14,16). Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 08 trường hợp chuyển mổ mở: 02 trường
hợp chảy máu từ động mạch túi mật (do tụt
clip động mạch túi mật chảy nhiều máu không
khống chế được), 05 trường hợp do viêm dính nhiều vùng tam giác calot (phẫu tích chảy nhiều máu) và không nhận diện rõ ống mật chủ, 01 trường hợp thủng tá tràng (D1) do viêm dính nhiều vùng ống cổ túi mật với các
hợp cắt túi mật nội soi do VTMC có tỷ lệ chuyển
mổ mở 10,7%. Nguyên nhân khiến phải mở bụng trong khi mổ nội soi VTMC thường là do viêm dính nhiều, phẫu thuật viên không thể
ống túi mật, lý do kế tiếp thường là do chảy máu nhiều khó kiểm soát trong lúc phẫu tích.
Tai biến trong phẫu thuật
Tai biến chung trong PTNS của chúng tôi là 28,1% (25/89), trong đó chảy máu 2,2% (2/89), do túi mật viêm dính nhiều 5,6% (5/89), 1 trường hợp thủng tá tràng do phẫu tích (1,1%), thủng túi mật 10,1% (9/89), rơi sỏi trong ổ bụng 9% (8/89). Mặc dù tỷ lệ tai biến của chúng tôi có cao hơn các tác giả khác (chủ yếu là do thủng túi mật chiếm 10,2%), nhưng không có trường hợp nào tử vong. Như vậy, cắt túi mật nội soi trong điều trị VTMC có tính khả thi và độ an toàn cao. Cắt túi mật nội soi trong khi túi mật viêm cấp là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm. Sự phù nề và viêm dính giữa túi mật với các tạng lân cận sẽ gây khó khăn trong việc xác định mốc giải phẫu, có thể là nguyên nhân dẫn đến các tai biến trong lúc mổ: thủng túi mật, dễ chảy máu
do bóc tách, nghiêm trọng nhất là tổn thương đường mật chính, tổn thương tá tràng. Tổn thương đường mật ít gặp nhưng nếu xảy ra thì khá nghiêm trọng, việc xử trí tổn thương rất khó khăn và có thể đưa đến tử vong.
Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ của chúng tôi 20,2% (18/89), trong đó tụ dịch dưới bao gan 6 trường hợp (6,7%), nhiễm trùng lỗ trocar 5 trường hợp (5,6%), bí tiểu 4 trường hợp (4,5%), rò mật sau
mổ 3 trường hợp (3,4%). Tất cả các biến chứng
Trang 4kể trên được điều trị bảo tồn thành công. Scott
nhiễm trùng lỗ trocar 0,6% và tử vong 0,08% ( 3
thuyên tắc phổi, 2 nhồi máu cơ tim, 2 do tai biến
mạch máu não, 1 thủng ruột non, 1 thủng ruột
già và 1 vỡ phình động mạch chủ bụng). Số liệu
này bao gồm phần lớn là túi mật viêm mạn tính
hoặc sỏi gây cơn đau quặn mật nên tỷ lệ biến
chứng sẽ thấp hơn tình huống viêm túi mật cấp
nhiều. Như vậy tỷ lệ biến chứng sau mổ của
chúng tôi trên đối tượng có túi mật viêm cấp
mặc dù còn cao, nhưng không trầm trọng,
không phải mổ lại và không có tử vong. Trong
điều kiện của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với
trang thiết bị mổ nội soi giới hạn và trên đối
tượng bệnh nhân đa số là nông dân nhập viện
muộn, thì chúng tôi thiết nghĩ các tai biến và
biến chứng trong nghiên cứu là có thể chấp
nhận được.
Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ cắt
túi mật nội soi của chúng tôi là 5,2 ngày (4 – 19).
Theo Daniak, thời gian nằm viện trung bình 5,1
ngày. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy
thoạt đầu thời gian nằm viện sau cắt TMNS điều
trị VTMC dài hơn cắt túi mật mở là do các biến
chứng sau mổ xuất hiện nhiều hơn. Tuy nhiên
các biến chứng này sẽ ngày càng giảm khi phẫu
thuật viên thành thục kỹ thuật mổ nội soi
(đường cong huấn luyện) và do đó thời gian
cắt TMNS là hồi phục nhanh, ít đau, bệnh nhân
sớm sinh hoạt, lao động trở lại bình thường, tiết
kiệm được thời gian nằm viện và giảm được chi
phí điều trị(3,11,12).
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt TMNS trong điều trị VTMC
là an toàn, khả thi và đạt hiệu quả khỏi bệnh
cao. Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công cao, biến
chứng chấp nhận được và không có tử vong
trong và sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bickel A, et al (1996). Laparoscopic management of acute
1045 ‐9.
2 Braghetto I, Csendes A, Debandi A, Korn O, Bastias J (1997). Correlation among ultrasonographic and videoscopic findings of the gallbladder: surgical difficulties and reasons for conversion during laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 7(4): 310 – 5.
3 Costi R, Violi V, Roncoroni L, Sarli L (2006). Laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy. Gastroenterology; 130(7): 2247 – 2251.
4 Daniak CN, Peretz D, et al. (2008). Factor associate with time
to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World Journal of gastroenterology, 14(7): 1080 – 1094.
5 Đỗ Trọng Hải, Phan Anh Tuấn (2003). Mức độ an toàn và hiệu quả của cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi.
Y Học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại khoa. Tập 7(1) trang: 43 – 47.
6 Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I (1997). Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial. World J Surg. 21(5): 540‐5
7 Estes NC, et al (1996). Acute cholecystitis treated urgently by nonselective laparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 62(7):
598 – 601.
8 Fabre M, Fagot H, Domergue J, et al (1994). Laparoscopic chelecystectomy in complicated choletithiasis. Surg Endosc: 21: 1198 – 1201.
9 Garber SM, et al (1997). Early Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc, 11: 347 – 50.
10 Habib FA, Kolachalam RB, Khilnani R, et al (2001). Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous gallbladder. Am J Surg; 181(1): 143 – 211.
11 Hobbs MS, et al (2006). Surgeon experience and trends in
cholecystectomy. British Journal of Surgery; 93: 844 – 853.
12 Kolla SB, Aggarwal S, Kumar A, Kumar R, Chumber
S, Parshad R, Seenu V. (2004). Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective randomized trial. Surg Endosc; 18(9): 1323 – 1327.
13 Koo KP, Thirlby RC (1996). Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. What is the optimal timing for operation?. Arch Surg; 131(5): 540 – 5.
14 Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2009). Lựa chọn thời gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. Ngoại khoa,
số 3, trang 31‐37.
15 Lê Trường Chiến, Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Phước Hưng, Bùi An Thọ, Nguyễn Đình Tam, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thông, Nguyễn Thành Ngoan (2010). Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp: Đánh giá lại kết quả qua 686 ca. Ngoại khoa số đặc biệt 4, 5, 6 trang: 61 – 67.
16 Nguyễn Cường Thịnh ( 2006). Cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp. Y học TPHCM, chuyên đề ngoại khoa. Tập 10, trang 14‐19.
17 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường,
Đỗ Trọng Hải; Trần Văn Phơi, Lê Văn Quang, Nguyễn Văn Thông, Lê Bá Thảo, Trần Chánh Tín, Lê Quan Anh Tuấn ( 2001). Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi. Ngoại khoa, tập 19 (1), trang: 7‐14.
18 Scott TR, Zucker KA, Bailey RW (1992). Laparoscopic cholecystectomy: A review of 12.397 patients. Surg Laparoscopy & Endoscopy; 2(3): 191 – 98.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
Trang 5Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014