Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần do thoai hóa tại bệnh viện e

Phía trước 2lồi cầu dính nhau tạo thành rãnh mặt phẳng còn gọi ròng rọc tiếp khớp vớixương bánh chè, phía dưới và sau 2 lồi cầu cánh nhau bởi hố gian lồi cầu.Quanh hai lồi cầu có nhiều đ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KIỀU QUỐC HIỀN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT THAY KHíP GèI TOµN PHÇN DO THO¸I HãA

T¹I BÖNH VIÖN E

Chuyên ngành: Ngoại chấn thương chỉnh hình

Mã số: CK 62 72 07 25

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Ngô Văn Toàn

Hà Nội - 2017

Tôi biết ơn sâu sắc tới Thầy PGS.TS Ngô Văn Toàn Thầy đã trực tiếphướng dẫn và giúp đỡ chỉ bảo tận tình cho tôi học tập cũng như tiến hành làm luậnvăn này.

Các thầy cô trong Bộ môn

ngoại – Trường Đại Học Y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ và chỉ bảo chotôi trong thời gian học tập

Đảng ủy Ban giám đốc, lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình cùng tậpthể cán bộ nhân viên viện chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức đãquan tâm giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa chấn thươngchỉnh hình Bệnh Viện E nơi Tôi công tác và làm luận văn đã tạo điều kiện vàđộng viên tôi tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin biết ơn tới các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý chotôi những ý kiến quí báu và khoa học để tôi hoàn thiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn bên tôi,động viên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình làm luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội ngày 1/11/2017

Kiều Quốc Hiền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên là Kiều Quốc Hiền, là Bác sỹ chuyên khoa cấp II khóa 29,chuyên ngành Ngoại chấn thương chỉnh hình, trường Đại học Y Hà Nội, tôixin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Ngô Văn Toàn

2 Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này

Hà Nội, tháng 11 năm 2017

Học viên

Kiều Quốc Hiền

TKGTP Thay khớp gối toàn phần

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ năng khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu cấu trúc xương khớp gối 3

1.1.2 Sụn khớp gối 4

1.1.3 Phương tiện nối khớp 4

1.1.4 Cơ sinh học khớp gối: 7

1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối 9

1.2.1 Định nghĩa 9

1.2.2 Mô học sụn khớp gối 9

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 11

1.2.4 Chẩn đoán 15

1.2.5 Điều trị thoái hóa khớp gối 17

1.3 Lịch sử điều trị phẫu thuật thay khớp gối 19

1.3.1 Tình hình phẫu thuật thay khớp gối trên thế giới 20

1.3.2 Thay khớp gối tại Việt Nam 22

1.3.3 Khớp gối toàn phần 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Cách thức tiến hành 25

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.3 Chỉ định phẫu thuật 27

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật 27

2.2.5 Tập phục hồi sau mổ 32

2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 33

2.3.1 Đánh giá kết quả ngay sau mổ 33

2.3.2 Đánh giá chức năng khớp gối sau mổ tại thời điểm khám lại 33

2.3.3 Tai biến và Biến chứng của phẫu thuật TKGTP 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

3.1.1 Tuổi 37

3.1.2 Giới 38

3.1.3 Thời gian đau khớp trước mổ 38

3.1.4 Điều trị trước phẫu thuật TKGTP 39

3.1.5 Chỉ số BMI: 39

3.1.6 Khớp bị tổn thương được thay: 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng THKG 40

3.2.1 Triệu chứng Đau 40

3.2.2 Triệu chứng cứng khớp buổi sáng: 40

3.2.3 Triệu chứng thực thể 40

3.2.4 Biến dạng lệch trục khớp: 41

3.3 Đặc điểm XQ 41

3.3.1 Dấu hiệu XQ: 41

3.3.2 Phân bố gai xương: 42

3.4 Kết quả nghiên cứu sau mổ 42

3.4.1 Đánh giá kết quả gần sau mổ 42

3.4.2 Kết quả xa sau mổ 43

3.4.3 Phục hồi chức năng: 46

3.4.4 Tai biến và biến chứng 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.1 Tuổi 47

4.1.2 Giới 48

4.1.3 Chỉ số BMI 48

4.1.4 Các phương pháp điều trị trước mổ 49

4.1.5 Bên khớp tổn thương được TKGTP 50

4.2 Đặc điểm lâm sàng 51

4.3 Đặc điểm XQ 55

4.3.1 vị trí gai xương 55

4.3.2 Vị trí khớp tổn thương 56

4.4 Kết quả phẫu thuật 57

4.4.1 Kết quả gần sau mổ 57

4.4.2 Kết quả theo dõi sau mổ 60

4.4.3 Vai trò của tập phục hồi chức năng sau TKGTP 64

4.4.4 Biến chứng 65

KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi 37

Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh trước phẫu thuật 38

Bảng 3.3: Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật 39

Bảng 3.4: Phân bố chỉ số BMI 39

Bảng 3.5: Bên khớp được phẫu thuật 39

Bảng 3.6: Mức độ đau của nhóm BN nghiên cứu 40

Bảng 3.7: Triệu chứng cứng khớp gối buổi sáng 40

Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể của THKG 40

Bảng 3.9: Biến dạng vẹo trong ngoài khớp thương tổn 41

Bảng 3.10: Dấu hiệu XQ của THKG 41

Bảng 3.11: Phân bố gai xương 42

Bảng 3.12: Kết quả chụp XQ sau mổ 43

Bảng 3.13: Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 43

Bảng 3.14: Biên độ gấp gối 43

Bảng 3.15: Mức độ đau sau mổ 44

Bảng 3.16: Điểm Knee Score sau mổ 45

Bảng 3.17: Điểm Knee Function Score sau mổ 45

Bảng 3.18: Dùng giảm đau sau mổ 46

Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của một số tác giả 47

Bảng 4.2: Tỷ lệ giới của một số tác giả 48

Bảng 4.3: Bên khớp tổn thương được TKGTP của một số tác giả 50

Bảng 4.4: Tỷ lệ tổn thương trên phim XQ khớp gối theo các tác giả 55

Bảng 4.5: Tầm vận động gối của một số tác giả 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 phân bố giới 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: hình ảnh xương và dây chằng khớp gối 6

Hình 1.2: Trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi 7

Hình 1.3: Hình trục ngang khớp gối 8

Hình 1.4: Trục ngang lồi cầu đùi và đường sau lồi cầu đùi 9

Hình 1.5: Cấu tạo chung một khớp gối nhân tạo 24

Hình 2.1: Bộc lộ khớp 29

Hình 2.2: Khuôn cắt lâm chày 30

Hình 2.3: Thử khe duỗi 31

Hình 2.4: Chuẩn bị xương đặt khớp nhân tạo 31

Hình 2.5: Đặt khớp nhân tạo và kiểm tra độ vững 32

Hình 4.1: Khớp gối chụp sau 1 năm 58

Khớp gối là một khớp lớn nhất trong cơ thể, chịu lực tỳ đè của toàn bộ

cơ thể, khi THKG sẽ gây ra đau biến dạng co rút khớp làm bệnh nhân mất khảnăng đi lại, và là nguyên nhân chính gây tàn phế ở người cao tuổi [4]

Gần đây có nhiều nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh củaTHKG đã chỉ ra các yếu tố cơ học và sinh học đồng thời tác động lên quátrình phá hủy sụn khớp dẫn đến chức năng bảo vệ xương của sụn khớp mấtchức năng gây ra các biến đổi của xương dưới sụn như gai xương, dầy xươngdưới sụn [5],[6],[7]

Điều trị THKG tùy thuộc vào từng giai đoạn của bệnh, ở giai đoạn sớmđiều trị nội khoa dùng thưốc chống viêm giảm đau kết hợp vật lý trị liệu nhằmthay đổi sang chấn vào sụn khớp Nội soi khớp làm sạch khớp cho các trườnghợp còn bảo tồn được khớp, nội soi có thể kết hợp tiêm tế bào gốc tự thân.Giai đoạn muộn khớp biến dạng khe khớp hẹp phẫu thuật thay khớp gối đượcchỉ định [1],[8],[9],[10],[11]

Phẫu thuật thay khớp gối đã được tiến hành từ những năm 1970, bướcđầu đã có kết quả làm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Ngàynay nhờ sự phát triển khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết sâu về cơ sinh họckhớp gối nhiều thế hệ khớp mới ra đời cùng với sự phát triển của chuyênngành gây mê hồi sức, kỹ thuật phẫu thuật, thay khớp gối được chỉ định ngày

càng phổ biến và cho kết quả cao [12],[13],[14],[15] Ở Nước ta phẫu thuậtthay khớp gối toàn bộ cũng mới được tiến hành khoảng 15 năm nay [16],[17],[18], nhưng chỉ tập trung tại các bệnh viện lớn, trung tâm lớn và báo cáocòn rất ít Tại bệnh viện E phẫu thuật thay khớp gối toàn phần cũng đã đượcthực hiện trong những năm gần đây, kết quả phẫu thuật vẫn chưa được báo

cáo, để góp phần hiểu biết thêm chúng Tôi làm nghiên cứu đề tài: “Đánh giá

kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần do thoai hóa tại bệnh viện E”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ năng khớp gối

1.1.1 Giải phẫu cấu trúc xương khớp gối

Khớp gối được tạo bởi ba xương: đầu dưới xương đùi, đầu trên xươngchầy và xương bánh chè Tạo thành ba khoang: trong, ngoài và bánh chè đùi

Đầu dưới xương đùi phình ra tạo thành 2 lồi cầu trong và ngoài, chúngkhông đói xứng về hình thể và kích thước nhìn mặt trước, lồi cầu trong rộnghơn nhưng nhìn mặt bên lồi cầu ngoài có bán kính lồi sau hơn và nhìn mặtkhớp đùi chầy thì lồi cầu trong dài hơn và nhỏ hơn lồi cầu ngoài Phía trước 2lồi cầu dính nhau tạo thành rãnh mặt phẳng (còn gọi ròng rọc) tiếp khớp vớixương bánh chè, phía dưới và sau 2 lồi cầu cánh nhau bởi hố gian lồi cầu.Quanh hai lồi cầu có nhiều điểm bám của gân cơ đặc biệt là các dây chằng nốikhớp và giữ vững khớp gối

Đầu trên xương chầy phình ra để đỡ tương ứng với 2 lồi cầu xương đùigọi là mâm chầy Mâm chầy có gai chầy ở giữa chia thành mâm chầy trong vàngoài, mâm chầy trong nhỏ hơn nhưng lõm sâu hơn mâm chầy ngoài Diện trước

và sau gai chầy là chỗ bám của dây chằng chéo và sụn chêm

Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất cơ thể nằm trong gân tứ đầuđùi, có hình tam giác đỉnh hướng xuống dưới là nơi bám của gân bánh chè,đáy quay lên trên là nơi bám của gân tứ đầu đùi Mặt tước được bao bọc bởi

các sợi của gân tứ đầu Mặt sau xương bánh chè là mặt khớp có gờ lồi ở giữahình thành hai mặt khớp trong và ngoài tiếp khớp với rãnh ròng rọc xương đùi

và hình thành khoang đùi bánh chè

Sụn chêm: có 2 sụn chêm nằm trên 2 mâm chầy là trong và ngoài sụnchêm trong có hình chữ O và sụn chêm ngoài có hình chữ C 2 sụn chêm đóngvai trò làm sâu hơn diện tiếp khớp của mâm chầy với hai lồi cầu xương đùi [19]

Trong thoái hóa khớp thì màu sắc của sụn khớp bị biến đổi sang màuvàng và bề mặt sụn trở nên thô dáp mất bóng nhẵn và đặc biệt nứt vỡ bongchóc lộ xương dưới sụn

1.1.3 Phương tiện nối khớp

* Bao khớp:

- Bao xơ là tổ chức xơ dầy được bám:

Phía trên bám vào xương đùi bám đường viền trên diện ròng rọc, trên 2lồi cầu và hố gian lồi cầu

Phía dưới xương chầy bám vào chu vi xương chầy dưới 2 diện khớpPhía trước bám vào các bờ của xương bánh chè ở khe khớp bao xơbám vào bờ lồi của sụn chêm và chia khớp gối thành 2 tầng.

Phía sau tạo thành tấm phẳng và được tăng cường bởi các sợi chéo quặtlên từ gân cơ bán màng làm tăng cường sức căng của bao khớp phía sau vàngăn cách phía sau với bó mạch kheo Trong thoái hóa khớp đặc biệt sự cogấp gối bao khớp phía sau bị co rút cần phải giải phóng

- Màng hoạt dịch lót phủ toàn bộ mặt trong của bao xơ và phía trướclên cao tạo thành túi cùng sau cơ tứ đầu đùi

*Các dây chằng:

Khớp gối được giữ vững ngoài các gân cơ quanh khớp thì dây chằngkhớp gối đòng vai trò chính cho sự vững khớp

Có 5 nhóm dây chằng:

- Dây chằng bên: có 2 dây chằng bên

Dây chằng bên mác (bên ngoài) đi từ lồi củ bên lồi cầu ngoài xương đùixuống dưới và ra sau bám vào chỏm xương mác

Dây chằng bên chầy (bên trong) bám từ lồi củ bên lồi cầu trong xươngđùi xuống dưới và ra trước bám vào đầu trên xương chầy xuống dưới khekhớp tới 6cm, là thành phần chính giữ vững gối phía trong nên phẫu thuậtphải chú ý tránh làm tổn thương

- Dây chằng phía trước: gồm dây chằng bánh chè, cánh bánh chè trong,cánh bánh chè ngoài

- Dây chằng phía sau:

Dây chằng khoeo chéo là chẽ quặt ngược của cơ bán mạc đi từ trong rangoài và từ dưới lên trên bám vào mặt sau lồi cầu ngoài xương đùi

Dây chằng khoeo cung có 2 bó đi từ chỏm xương mác đến bám vào mặtsau xương đùi và xương chầy tạo thành vành cung cho cơ kheo đi qua

Hình 1.1: hình ảnh xương và dây chằng khớp gối [20].

- Dây chằng chéo: có 2 dây chằng chéo trươc và sau nằm trong hố gianlồi cầu và là 2 dây chằng nằm trong khớp: Dây chằng chéo trước đi từ mặttrong của lồi cầu ngoài xương đùi xương dưới ra trước để bám diện trước gaichầy có chức năng giữ vững không cho mâm chầy trượt ra trước Dây chằng

chéo sau đi từ mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi xuống dưới và ra sau đểbám vào diện sau gai chầy có chức năng ngăn cản trượt ra sau của mâm chầy

và trượt kéo lồi cầu đùi ra sau khi gấp gối

- Các dây chằng sụn chêm

1.1.4 Cơ sinh học khớp gối:

1.1.4.1 Trục cơ học và trục giải phẫu của chi dưới.

Tâm khớp gối: là điểm giao giữa 2 đường tiếp tuyền qua đỉnh của 2 lồicầu xương đùi với đường vuông góc qua giữa gai chầy

Trục giải phẫu xương đùi và trục giải phẫu của xương chầy tạo một góc4±2 độ mở góc ra ngoài trong mặt phẳng đứng ngang [21]

Trục cơ học là đường nối từ tâm chỏm xương đùi đến tâm khớp gối vàtâm khớp cổ chân, bình thường là đương thẳng và hợp với mặt phẳng đứngdọc một góc 3 độ và hợp với trục giải phẫu xương đùi một góc khoảng 6 độ.trong thoái hóa khớp gối thường góc này thay đổi nên trong phâu thuật cầnphải chú ý đến các chỉ số này

Hình 1.2: Trục cơ học và trục giải phẫu xương đùi [21].

1.1.4.2 Trục ngang khi khớp gối gấp duỗi.

Trục ngang của khớp gối là đường ngang song song với mặt đất mà mâmchầy trong quá trình vận động vữa lăn và trượt trên đó, Theo Gunston [22] trong lúcgấp duỗi lúc gấp duỗi gối trục này không duy nhất mà tại mỗi vị trí

Hình 1.3: Hình trục ngang khớp gối [21]

Của mâm chầy so với lồi cầu đùi có một trục ngang khác nhau Khi gối

gấp từ 0 độ đến 120 độ trục này tạo thành hình chữ J như vậy trong quá trình

gấp duỗi mâm chầy vừa trượt vừa lăn trên lồi cầu đùi.[22]

Trục ngang của lồi cầu xương đùi đi qua tâm của lồi củ lồi cầu ngoài vàlồi củ của lồi cầu trong, trục này tạo với đường tiếp tuyến qua mặt sau hai lồixương đùi một góc trung bình 3 độ Tạo độ xoay ngoài của của xương đùi.Trục ngang lồi cầu đùi là một mốc quan trọng trong thay khớp gối đặc biệttrường hợp thoái hóa khớp gối vẹo ngoài khi đó góc này tăng rất cao

Hình 1.4: Trục ngang lồi cầu đùi và đường sau lồi cầu đùi [21]

1.2 Bệnh thoái hóa khớp gối (THKG)

1.2.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp gối (THKG) là hậu quả của của quá trình cơ học vàsinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dướisụn Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền,phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng là các thay đổisinh hóa, phân tử, cơ sinh học và hình thái của tế bào và chất căn bản của sụndẫn đến nhuyễn hóa nứt vỡ và bong mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn tạogai xương và hốc xương dưới sụn Bệnh thường gặp ở nữ giới chiếm khoảng80% [1],[2],[12],[23]

1.2.2 Mô học sụn khớp gối

Sụn khớp gối bao phủ toàn bộ bề mặt tiếp khớp của khớp gối có màutrắng nhẵn bóng ma sát thấp và có khả năng chịu sức căng, trượt và lực ép tốt.chiều dầy từ 2-5mm phụ thuộc từng vị trí khớp [12]

Thành phần chính của mô sụn bao gồm các tế bào sụn nằm trong mộtchất nền của collagen và proteoglycan có tính giữ nước cao Tế bào sụn tổnghợp ra chất Collagen và Proteoglycan và điều hòa hằng tính nội mô của môsụn Mô sụn không có mạch máu sự dinh dưỡng của mô sụn thông qua sựthẩm thấu từ xương dưới sụn và dịch hoạt dịch.

Tế bào sụn thuộc dòng tế bào đơn lẻ trong mô sụn chiếm một số lượngrất nhỏ mô sụn 5% về khố lượng và <10% về thể tích, nhưng có vai trò sốngcòn trong việc tổng hợp và điều hòa mô sụn, nó chứa nhiều Proteoglycan,fibrin và collagen, nó khác với các loại tế bào khác Mô sụn luôn sống trongmôi trường kỵ khí Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy mô sụn nó sẽ khôngthể thay thế được

Chất căn bản bao gồm: Nước chiếm 75% trọng lượng, các sợi collagen

và Proteoglycan chiếm từ 20-25%

- Collagen: Sụn khớp chứa nhiều loại collagen: Gồm collagen typ II,

VI, IX, X, XI nhưng chủ yếu collagen typ II chiếm >90% Collagen typ IIgồm 3 chuỗi alpha quấn lấy nhau thành bộ 3 hình chôn ốc, những bộ ba nàyliên kết với nhau thành mạng lưới đóng góp và duy trì khối lượng, hình thái,sức căng và tính chịu lực của sụn khớp Các typ Collagen khác ít phổ biếnhơn nhưng có vai trò làm vững mạng lưới Collagen và điều hòa mạngCoolagen typ II các sợi collagen bị phá hủy bởi các Enzym metalloproteinaseđặc biệt Collagenase

- Proteoglycan(PG): gồm một lõi là Protein và các chuỗi bên làGlycosaminoglycan Các chuỗi bên là các chuỗi polysaccharide dài khôngphân nhánh đặc biệt kể đến là Hyaluronic Acide (HA), Chondroitin Sulphate(CS), Keratan Suphate (KS) và Dermatan Sulphate (DS) Proteoglycan chủyếu trong sụn khớp là Aggrecan ( >90% ) về khối lượng Các PG tạo ra một ápxuất thẩm thấu cao trong mô sụn để hấp thu nước và áp lực nước được giữ bởi

mạng lưới Collagen Nước tạo ra sức cứng và hấp thu lực đè ép làm không bịtổn thương chất căn bản sụn.

1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Có 2 nhóm nguyên nhân là: THK nguyên phát và THK thứ phát:

- Nguyên nhân nguyên phát thực sự chưa được xác định có thể là hậuquả của quá trình chuyển hóa tế bào sụn trong đó quá trình thoái hóa vượt trộiquá trình tổng hợp Thường gặp ở người cao tuổi và có thể có các yếu làmthúc đẩy quá trình này như là béo phì, di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóanhư mãn kinh, đái tháo đường…[2],[3],[12]

- Nguyên nhân thứ phát; THKG thứ phát có thể gặp ở mọi lứa tuổi.Nguyên nhân là do các chấn thương làm thay đổi về mặt giải phẫu làm trụckhớp thay đổi như gẫy xương phạm khớp, cal xương lệch trục chi…

Các bất thường bẩm sinh về khớp gối như vẹo trong, vẹo ngoài, ưỡnquá mức hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối như: viêm khớpdạng thấp, viêm cột sống dính khớp lao khớp …

- Có 2 thuyết bệnh học được đưa ra về THKG và không thể tách rời đó là:

*Yếu tố cơ học: được coi là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi

bề mặt sụn Khi soi dưới kính hiển vi thấy các vi gẫy sụn do suy yếu và gẫycác đám colagen dẫn đến hư hỏng các chất Proteoglycan

* Thuyết tế bào: Cho rằng yếu tố cơ học tác động lên mặt khớp đồngthời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóachất cơ bản dẫn đến huỷ hoại sụn khớp Sự mất chức năng cửa sụn dẫn đến sựtổng hợp sụn bị suy giảm sự mất thăng bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụnkhớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước từ đó làm giảm độ cứng và độ đàn hồicủa sụn dẫn đến sự vỡ sụn tăng, các mảnh vỡ sụn rơi vào ổ khớp kích thíchphản ứng viêm của màng hoạt dịch Các yếu tố viêm như cytokine bị hoạt hóalại càng tăng sự mật thăng bằng của tổng hợp và thoái hóa sụn khớp

Một số yếu tố gây ra tổn thương sụn [5]:

Interleukin I và yếu tố hoại tử U Interleukin I được tiết ra từ bạch cầuhạt ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp Proteoglycan

Tế bào sụn sản xuất ra các enzym Metaloprofease, collaganase proteasephá hủy Proteoglycan và mạng collagen dẫn đến thay đổi đặc tính sinh hóalàm vỡ tổ chức sụn, dẫn đến mất sụn làm trơ đầu xương dưới sụn

 Sự biến đổi sụn khớp trong THKG:

Tổn thương ban đầu là các vết nứt nhỏ có thể dạng cột màu sám và sần,dần theo thời gian tổn thương ban đầu lan rộng và sâu hơn, tình trạng vỡ nứtngày càng nặng sẽ lan tới tận đầu xương dưới sụn

Các biến đổi già đi của sụn khớp cũng thường xuyên gặp ở nhữngngười chưa bị bệnh về khớp nên bình thường khó phát hiện

Song song với sụ nứt bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình giàhóa sụn là sự biến đổi màu vàng toàn bộ của sụn và sự mỏng đi bề dầy củasụn so với tuổi trẻ và trưởng thành Mật độ tế bào sụn khớp củng giảm so vớituổi trẻ [5],[21]

Qua nội soi gối Outerbridge [12] chia thoái hóa sụn khớp thành 5 độ:

 Tổn thương xương trong THKG.

Trong thoái hóa khớp tổn thương đầu tiên sẩy ra tại sụn khớp, khi sụnkhớp bị hư hại nặng không đảm nhiệm đủ chức năng bảo vệ xương thì các tổnthương xương dưới sụn xuất hiện, xương xẽ phát triển bất thường lúc đầu

phần xương dưới sụn phản ứng lại lực nén do sụn không thực hiện đủ chứcnăng bảo vệ tiếp theo một loạt các tổn thương điển hình đó là Gai xương, hẹpkhe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương do hoại tử xương [23],[24],[25], [26].

Gai xương: Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của thoái hóakhớp và xuất hiện trước khi hẹp khe khớp Gai đoạn đầu gai xương được hìnhthành tại khu vực chịu tải thấp điển hình là quanh bề mặt khớp làm tăng bềmặt tiếp xúc có tác dụng làm giảm tải trọng lên khớp, lúc đầu hình thành gaixương thì chưa giầu can xi Giai đoạn tiếp theo có sự cốt hóa xương ở sụnxung quanh các gai xương

Giai đoạn 3 gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài, trong 1 sốtrường hợp gai xương xuất hiện trong khoang khớp Giai đoạn cuối gai xươngchiếm toàn bộ sụn tạo nên hiện tượng đặc xương dưới sụn Gai xương có thể

có hoặc không cùng với hẹp khe khớp

Đặc điểm thứ 3 của thoái hóa khớp trên XQ là hẹp khe khớp TrongTHK hiện tượng mất sụn thành ổ không đồng nhất khi mất sụn nhiều thể hiệntrên XQ là hẹp khe khớp

Đặc xương dưới sụn: là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn mà biểuhiện trên XQ là một tấm ken đầy đặc tại phần đầu xương ngay dưới sụn do sựlắng đọng calci trên nền vi gẫy xương trước đó, đồng thời ở vùng tiếp giápgiữa xương với sụn có vùng sụn vôi hóa giới hạn với vùng sụn trong bằngmột đường lượn sóng có màu xanh gọi là đường ngăn cách trong giai đoạnđầu của THK đường ranh giới này phân đôi lớp sụn trong và sụn vôi, sụn vôitrở lên dầy hơn và gây hại cho lớp sụn trong các chồi mạch ở ống tủy đầuxương tăng sinh và xuyên qua lớp sụn vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽxuất hiện các nguyên bào xương và hiện tượng sụn hóa xương hình thành đặcxương dưới sụn thường gặp ở vùng xương chịu tải, sự tăng áp lực thúc đẩyquá trình tạo xương nhanh hơn, trong một số trường hợp sự đặc xương lan

rộng dưới bề mặt của sụn ngay phần sụn bị phá hủy hoàn toàn tạo thành vùngđặc xương có hình ovan hoạc tam giác dẫn đến hiện tương hẹp khe khớpkhông đều.

Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn chúng có dạng hình cầu đườngkính từ 1-10mm chúng được giới hạn bởi vỏ xương hình lá mỏng, nằm dướisụn Khi mới hình thành các hốc xương chứa tế bào nhầy trong, sau đó lớpmàng này hóa lỏng các hôc xẽ bị rỗng một số các hốc chứa mảnh hoại tử Cáchốc xương dần thông với ổ khớp

 Nguyên nhân gay đau trong THKG

Trong thoái hóa khớp gối Đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân

đi khám bệnh và cững là chỉ định chính cho điều trị phẫu thuật thay khớp gối.sụn khớp không có thần kinh nên đau có thể có thể do các cơ chế sau [2],[16],[17],[27],[28]:

- Viêm màng hoạt dịch

- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương

- Sự co kéo của dây chằng trong khớp và quanh khớp

-Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp

- Các cơ bị co rút

 Nguyên nhân gây viêm khớp trong THKG

THK nói chung và thoái hóa khớp gối nói riêng là nhóm bệnh mạn tínhkhông do viêm nhưng trên lâm sàng hiện tượng viêm vẫn sảy ra Viêm có thể

do mảnh sụn vỡ hoại tử trở thành vật lạ gây phản ứng viêm thứ phát của mànghoạt dịch [11],[12] Tổn thương màng hoạt dịch trong THK không trầm trọngnhư tổn thương màng hoạt dịch trong các bệnh viêm khác (viêm khớp dạngthấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt…)

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Triệu chứng Lâm sàng THKG

Đau khớp gối 1 hoặc 2 bên trong tiền sử hoặc hiện tại

Có hiện tượng phá gỉ khớp

Có tiếng lạo xạo khi cử động

Sờ thấy phì đại xương

Dấu hiệu bào gỗ xương bánh chè

Nhiệt độ da vùng gối bình thường hoặc ấm hơn bình thường,

Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc có nghi ngờ gai xương

Giai đoạn 2: Gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều và xuất hiện đặc xương dưới sụn

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể phát hiện những tổn thương nhỏcủa sụn khớp và phần xương dưới sụn

- Chụp cộng hưởng từ (CHT) có thể cho phép quan sát được hình ảnhkhớp một cách đầy đủ nhất [11],[29]:

Sụn khớp mỏng hoặc mất hết sụn khớp

Gai xương ở rìa quanh khớp

Sụn chêm bị phá hủy hoặc mất hoàn toàn

Dây chằng chéo rách 1 phần hoặc hoàn toàn

tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác [8],[9],[30]

- Xét nghiêm máu tốc độ máu lắng không tăng

5 Có dấu hiệu lục khục khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố sau: 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

1.2.5 Điều trị thoái hóa khớp gối

Điều tri THKG phụ thuộc nhiều vào tuổi của bệnh nhân, loại tổnthương và giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau Ở giaiđoạn sớm điều trị không phẫu thuật là chính, khi khớp gối tổn thương nặnggây biến dạng lệch trục chi, bệnh nhân đau nhiều các biện pháp điều trị nộikhoa không kết quả thì phải phẫu thuật [11],[16],[30]

1.2.5.1 Điều trị không phẫu thuật:

Mục tiêu điều trị là sửa chữa và ngăn ngừa thoái hóa tiến triển, do sựhiểu biết về quá trình sinh bệnh học vẫn còn tiếp tục nghiên cứu nên ở cácgiai đoạn đầu THKG điều trị nội khoa là chính với mục đích điều trị triệuchứng và tầm vận động của khớp [1],[2],[11] Có nhiều phương pháp điều trịnội khoa THKG nhưng sự lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức

độ triệu chứng lâm sàng là cơ bản [11],[12]

Gồm các phương pháp sau: Giáo dục truyền thông về bệnh tật, vật lýphục hồi chức năng, điều trị thuốc

 Giáo dục: giáo dục và truyền thông giúp cho bệnh nhân giảm nỗi lo

sợ vè bệnh tật và ý thức được việc điều trị THKG, bệnh nhân tham gia điềutrị một cách chủ động và tích cực hơn Giáo dục gúp bệnh nhân hiểu biếthơn về sự thay đổi công việc, sức nặng của cơ thể mà gắng nặng lên khớpgối, hoặc làm việc nặng xen kẽ giai đoạn nghỉ giúp cho bệnh nhân giảmđau hơn Giáo dục hướng dẫn các trương chình tự tập luyện sẽ giúp bệnhnhân giảm đau hơn [11]

 Điều trị vật lý trị liệu:

THKG gây biến dạng lệch trục chi cũng như sự kích thích gây co cứng

cơ gây co kéo khớp gây đau đớn cho bệnh nhân Mục đích của điều trị vật lýtrị liệu làm giảm đau tăng cường và duy trì chức năng hiện tai của khớp, duytrì và tăng tầm vận động của khớp và ngăn ngừa tiến triển tăng sức cơ vàchống teo cơ Có nhiều phương pháp như:

Nẹp gối giúp cho bệnh nhân đi lại vững hơn và giảm đau

Các bài tập duy trì tầm vận động của khớp và sức bền của cơ

Thủy liệu pháp

Phương pháp nhiệt, sóng âm, điện kích thích…

 Điều tri thuốc nội khoa;

- Thuốc giảm đau kháng viêm, có tác dụng giảm viêm giảm sưng và giảmđau nó có tính chất điều trị triệu chứng và ở giai đoạn sớm của bệnh nhưng chú ýtác dụng không mong muốn của thuốc đặc biệt trên đường tiêu hóa

- Nhóm thuốc bỏ sung cho sụn khớp như:

Glucosamin; chondoitin; acid hyaluronic

Và các thuốc ức chế Interleukin I: Diacerein, Atrodar Cho đến nay vẫnchưa có bằng chứng cải thiện được lớp sụn bị hư hỏng nhưng trên lâm sàngdùng thuốc này có tác dụng giảm đau

- Các thuốc tiêm khớp:

+ Corticoid tiêm khớp có tác dụng giảm viêm do ức chế menphospholipase A2 và ức chế men cyclooxygenase, lipoxygenase nên có tácdụng giảm đau rõ rệt nhưng đồng thời corticoid tác dụng nên tế bào sụn làmgiảm tổng hợp proteoglycan và collagen gây thoái hóa sụn nên nếu lạm dụngnhiều thì càng gây hủy hoại sụn khớp, và đặc biệt biến chứng nhiễm trùng dẫnđến việc điều trị rất khó khăn

+ Acid hyaluronic được tiêm vào dịch khớp nó có tác dụng tăng tínhtrơn của dịch khớp và thúc đẩy tổng hợp HA nội sinh nên có tác dụng giảmđau trong giai đoạn đầu Nhưng chú ý nguy cơ nhiễm trùng rất cao

+ Cấy ghép tế bào gốc: như tiêm huyết tương giầu tiểu cầu; tế bào gốcchiết suất từ mô mỡ vẫn chưa được hiệu quả rõ ràng, vẫn đang được nghiêncứu thêm và chỉ định cho các giai đoạn đầu của THK

1.2.5.2 Điều trị phẫu thuật

THKG chuyển sang giai đoạn nặng mà các phương pháp điều trị nộikhoa không hiệu quả thì áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật Cácphương pháp điều trị phẫu thuật:

 Nội soi khớp

Nội soi làm sạch bơm rửa khớp, lấy đi các dị vật khớp, có thể bào cắtmàng hoạt dịch viêm sụn chêm rách nên nó có tác dụng giảm đau trong mộtgiai đoạn và áp dụng cho những giai đoạn đầu của THKG nhưng không ápdụng cho mọi trường hợp [8],[9],[30],[31]

 Đục xương sửa trục:

Nếu quá trình thoái hóa khớp làm bào mòn lớp sụn khu trú ở 1 ngăncủa gối đồng thời gây biến dạng vẹo trong hoặc ngoài thì chỉ định đục xươngsửa trục làm thay đổi trục cơ học về ngăn sụn khớp không bị bào mòn.Phương pháp này chỉ định cho người trẻ tuổi không chỉ định cho người béophì hoặc có tổn thương dây chằng kèm theo [10],[11],[12],[32]

 Thay khớp nhân tạo:

Thay khớp nhân tạo được chỉ định cho giai đoạn cuối, tổn thương thoáihóa nặng Thay khớp gối từng phần hoặc toàn phần

1.3 Lịch sử điều trị phẫu thuật thay khớp gối

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần là phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị

hư hỏng bằng vật liệu nhân tạo Như vậy vận động khớp gối sau thay sẽ dovật liệu nhân tạo chịu trách nhiệm Việc tỳ đè đi đứng hoàn toàn trên vật liệunhân tạo cho nên khớp gối nhân tạo giúp giảm đau và phục hồi chức năngkhớp cho người bệnh

Phân loại thay khớp gối [12]:

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần là thay khớp đùi - chầy có hoặckhông làm lại mặt khớp bánh chè

Thay khớp gối từng phần là thay một khoang của khớp đùi - chầy cóhoặc không sửa lại mặt khớp bánh chè hoặc chỉ thay mặt khớp bánh chè.

Thay khớp gối một khoang là thay một khoang trong hay ngoài củakhớp đùi – chầy

Thay khớp gối ba khoang là đồng thời thay cả khớp đùi chầy và bánh chè

1.3.1 Tình hình phẫu thuật thay khớp gối trên thế giới

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được thực hiện từ lâu, nhưngthực sự hiểu biết nhiều về cơ sinh học của khớp gối thì khoáng những năm

1970, nên thay khớp gối trước đó thường cho kết quả không được như mongmuốn Cùng với sự hiểu biết về cơ sinh học của khớp gối và sự phát triển củakhoa học kỹ thuật đã tạo ra nhiều loại chất liệu vật liệu khớp nhân tạo có chấtlượng cao như kim loại hợp kim, polyethylen, và đặc biệt gần đây là ceramiclàm cho tuổi thọ của khớp ngày càng cao

Lý thuyết cải thiện chức năng khớp gối bằng cách thay đổi mặt khớp đãđược đề cập từ thế kỷ 19 [12]

Năm 1860 Verneuil thay thế mặt khớp bằng mô mềm nhưng khôngmang lại kết quả Ferguson tạo hình cắt toàn bộ mặt khớp gối tạo khớp mới

bề mặt dưới sụn giúp vận động tốt nhưng lại gây lỏng khớp và gây dínhkhớp sau nay

1940 Campell báo cáo thành công việc sử dụng khuôn kim loại đùi theokiểu ổ cối khớp háng nhưng không lại kết quả tốt sau này

1958 MacIntosh sử dụng vật liệu mâm chầy arcylic để chèn vào bênkhoang tổn thương để sửa chữa vẹo trong hoặc ngoài tạo nên sự vững gối vàgiảm đau, nhưng chỉ trong thờigian ngắn gây ra sự lỏng và trật vật liệu rangoài Sau nay

1971 Gunston [22] nhận ra rằng khớp gối không vận động theo mộttrục đơn như bản nề mà lồi càu đùi còn trượt và xoay trên mâm chầy và Ông

đã phát triển ý tưởng của MacIntosh lên thành 4 bộ phận: đùi bằng kim loại,chầy bằng polyethylene và được gắn vào xương bằng xi măng và là thay khớpgối có xi măng đầu tiên Nhưng kết quả không được lâu dài có thể do chấtliệu thay thế kém, kỹ thuật phãu thuật và nhiễm trùng.

Năm 1973 Insall và cộng sự đã thiết kế ra vật liệu thay thế lồi cầu toànphần, mẫu khớp này sử dụng xi măng gắn vào xương và cắt bỏ cả hai dâychằng chéo Khớp được giữ vững trong mặt phẳng đứng dọc bởi cấu tạo hìnhhọc tiếp khớp, nhưng nó chỉ quan tâm về mặt cơ học chịu lực hơn là vận độngchức năng của khớp Các thé hệ khớp sau này được cải tiến thay đổi giúp cho

cơ năng khớp gối hoàn thiện hơn Khớp gối lồi cầu toàn phần có xi măng đặtchuẩn cho phẫu thuật thay khớp toàn phần hiện nay

Tiếp theo rất nhiều đồng nghiệp trên thế giới đã báo cáo kết quả thaykhớp gối toàn phần cho kết quả tốt:

Năm 1993 Ranawat và cộng sự đã báo cáo tuổi thọ của khớp theo dõi

15 năm là 94% [13]…

Tuy nhiên cho đến ngày nay việc thay khớp gối hy sinh dây chằng chéosau hay giữ dây chằng chéo sau vẫn còn tranh cãi, đặc biệt THKG có thoáihóa dây chằng hay đứt dây chằng [12],[35] Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ rarằng không có sự khác biệt về chuyển động, tầm vận động của gối, sự cảmnhận của bệnh nhân cũng như độ vững khớp… mà chỉ khác nhau về dáng đikhi lên cầu thang độ nghiêng của thân mình ra trước hơn so với nhóm bệnhnhân bảo tồn dây chằng chéo sau [36],[37],[38]

Sự phát triển của khoa học công nghệ máy tính được áp dụng vào kỹthuật phẫu thuật (Computer- Assisted Surgery) như hệ thống Navigation vàrobot gần đây đã được sử dụng trong phẫu thuật TKGTP giúp cho việc đo đạc

và cắt xương chính xác, có thể là xu hướng cho phẫu thuật TKG trong tươnglai và có thể cho kết quả điều trị tốt

1.3.2 Thay khớp gối tại Việt Nam.

Thay khớp gối tại Việt Nam được thực hiện vào những năm gần đây,

và chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện trung ương và trung tâm lớn nhưbệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân đội 108, bệnh viện Sainpaul, bệnh việnBạch Mai, Viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh ViệnE… bước đầu cho kết quả tốt

Theo nhiều ghi nhận thì Vũ Thành Phụng là người đầu tiên thực hiệnthay KGTP Năm 1991 Ông cùng Cộng sự đã thay KGTP cho Bệnh Nhânnam 28 tuổi bị cứng khớp gối và khớp háng hai bên do viêm cột sống dínhkhớp tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh lúc

đó sử dụng khớp gối chịu lực toàn phần, theo dõi 5 năm khớp gối giảm đaunhiều nhưng biên độ không tiến triển hơn trước mổ

Năm 2005 Nguyễn Thành Chơn- Ngô Bảo Khang báo cáo 6 ca thaykhớp gối tại Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Sai Gòn ITO từ 2002-2003cho kết quả tốt là 67%, kết quả khá là 33%[16]

Năm 2008, Trương Chí Hữu nghiên cứu thay khớp háng toàn phần cho 38bệnh nhân gồm 42 khớp, không thay bánh chè và theo dõi trung bình 30 thángđánh giá kết quả theo thang điêm Knee Score (KS) và Knee Function Score(KFS) trước và sau mổ: KS trung bình trước mổ 42,66 sau mổ 88,53; KFS trungbình trước mổ 42,97 sau mổ 78,89 gấp gối trung bình 105 độ biến chứng tửvong 1 do nhồi máu phổi, nhiễm trùng và lấy bỏ hàn khớp 1, trật gối 1 [15]

Năm 2011, Nguyễn Tiến Sơn báo cáo kết quả thay khớp gối toàn phầncho 24 bệnh nhân gồm 28 khớp không thay bánh chè và hy sinh 2 dây chằngchéo tại bệnh viện Việt Đức từ 2008 – 2010 với thời gian theo dõi trung bình

là 17 tháng cho kết quả sau: biên độ vận động trung bình 105 độ; KFS sau mổrất tốt là 75%, tốt 17,8%, trung bình 7,2% KS sau mổ rất tốt là 75%, tốt14,2%, trung bình 10,8% [33]

Năm 2012 Trần Trung Dũng, Đoàn Việt Quân [34] báo cáo kết quảthay KGTP 19 khớp của 18 Bệnh Nhân bị thoái hóa tại Bệnh Viện Đại Học Y

Hà Nội trong đó có 4 bệnh nhân được thay cả bánh chè từ tháng 10 năm 2008đến tháng 6 năm 2010 Đánh giá kết quả tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6tháng và 12 tháng Kết quả nghiên cứu chức năng khớp gối được cải thiện rõrệt với điểm KSS tăng lên có ý nghĩa thống kê với 89,5% tốt và rất tốt, 10,5%mức độ khá Biên độ gấp gối trung bình 110 ±15 độ

Năm 2013 Đoàn Việt Quân [27] báo cáo phẫu thuât thay KGTP cho 66Bệnh nhân với 68 khớp từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 4 năm 2013 tại BệnhViện Việt Đức loại khớp hy sinh dây chằng chéo sau không thay bánh chè chokết quả tốt và rất tốt theo thang điểm KSS sau mổ là 72%, giảm đau sau mổtheo thang điểm VAS sau mổ là 88% Biên độ vận động khớp sau mổ là113,2% ±5,2 độ

1.3.3 Khớp gối toàn phần

Hiện nay trên thế giới có rất nhiều mẫu loại khớp gối khác nhau Nóichung các mẫu đều có trục ngang hình chữ J trong quá trình gấp duỗi, trục cơhọc về gần 0 độ, ngoài động tác gấp duỗi là chính còn có các động tác Dạng-Khép, Xoay trong- ngoài Các thế hệ KGTP mới ít chịu lực do nó được hấpthu lực bởi hệ thống dây chằng, phần mềm xung quanh và xương nên tuổi thọcao hơn Vì vậy trong phẫu thuật phải bảo vệ tối đa phần mềm và dây chằng

 Cấu tạo KGTP: Một KGTP nói chung có cấu tạo như sau:

Hình 1.5: Cấu tạo chung một khớp gối nhân tạo (trích dẫn từ [12])

 Phân loại

- Dựa vào mức độ chịu lực của KGTP

Loại chịu lực toàn phần: đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chầy được cốdịnh vào xương bằng chuôi dài Loại này dễ bị lỏng và tuổi thọ thấp

Loại chịu lực bán phần

Loại chịu lực ít

- Theo số lượng ngăn:

Loại một ngăn: tức là dùng để thay cho 1 ngăn trong hay ngoài

Loại hai ngăn tức là thay cả 2 lồi cầu đùi và cả mâm chầy

Loại 3 ngăn tức thay cả bánh chè

- Theo dây chằng chéo sau:

Loại hy sinh dây chằng chéo sau: cắt xương cắt cả chỗ bám của dâychằng chéo sâu

Loại giữ dây chằng chéo sau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối tiên phát giaiđoạn ba và bốn và được phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh Viên E

từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 7 năm 2017

Có hồ sơ bệnh án, phim chụp XQ đầy đủ Địa chỉ rõ ràng, điện thoạiliên hệ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối do các nguyên nhân khácnhư chấn thương, viêm khớp

Các bệnh nhân được thay khớp gối mà hồ sơ bệnh án không đầy đủ,không được theo dõi

Cỡ mẫu: chúng tôi sử dụng cỡ mẫu thuận tiện được 32 BN đủ tiêuchuẩn lựa chọn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mổ tả hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc Trong thời gian

từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 7 năm 2017

2.2.1 Cách thức tiến hành

Tiến hành lựa chọn những hồ sơ bệnh án của các Bệnh nhân được mổthay khớp gối toàn phần tại Bệnh Viện E Hồ sơ có đủ thông tin, địa chỉ và sốđiện thoại liên lạc

Mời bệnh nhân đến khám lại theo lịch hẹn

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Phân tích và xử lý số liệu thu thập được

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:

Tuổi, giới, chỉ số BMI, thời gian bị bệnh, các phương pháp điều trịtrước mổ

 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau gối: 1 hoặc 2 bên, tính chất đau

- Dấu hiệu cứng khớp gối buổi sáng

- Tiếng lạo xạo khi cử động

- Sờ thấy xương phì đại khớp

- Đo độ vẹo chi

XQ thường gồm có chụp gối tư thế thẳng nghiêng:

Dấu hiệu gai xương và phân bố gai xương

Dấu hiệu hẹp khe khớp

Dấu hiệu đặc xương dưới sụn

Hốc khuyết xương

Phân loại THKG theo Kellgren – lawrence [26]

Độ 1,2,3,4

Chụp CT.Scanner khớp gối và dựng hình khớp gối

Phát hiện tổn thương xương, sụn khớp, xương dưới sụn, khuyết xươngXem hẹp khe khớp và biến dạng trục chi

Chụp cộng hưởng từ khớp gối: xem các tổn thương THKG

 Đánh giá chức năng khớp gối theo KS và KFS trước phẫu thuật [39].

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật

Chúng tôi TKGTP sử dụng khớp gối có xi măng loại hy sinh dây chằngchéo, không thay phần bánh chè Sử dụng nguyên tắc cắt xương theo cânbằng khe Gâp-Duỗi (the Gap balancing technique) Sử dụng ống tủy xươngđùi, xương chầy tạo trục cơ học cho chi sau phẫu thuật

 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Tư vấn và giải thích cho bệnh nhân và gia đình biết rõ về phẫu thuậtthay KHTP, sự thành công và các tai biến, biến chứng có thể sẩy ra trongphẫu thuật, sau phẫu thuật Sự thành công phẫu thuật thì khớp gối cũng chỉđạt 70-80% so với khớp gối bình thường Bệnh Nhân chấp nhận và phải tuânthủ chặt chẽ một số qui định trong sinh hoạt hàng ngày, phải khám lại và theodõi suốt đời

- Kháng sinh trước mổ trước rạch da 30 phút

- Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ có chèn Bio gối gấp 90 độ

- Đặt ga rô hơi sát nếp bẹn

- Sát khuẩn toàn bộ chi mổ

- Trải xăng đúng qui cách

- Dồn máu và bơm garrote hơi với áp lực 400-450 mmhg

 Tư thế phẫu thuật viên

- Phẫu thuật viên đứng bên chân mổ, phụ 1 đứng đối diện và phụ 2đứng cùng bên về phía trên phẫu thuật viên.

Kỹ thuật phẫu thuật TKGTP:

- Tư thế gối gấp 90 độ

- Đường rạch da: chúng tôi sử dụng đường rạch cạnh trong xương bánhchè dài khoảng 15cm từ mặt trong lồi củ trước xương chầy lên cạnh trongxương bánh chè lên trên bánh chè 5cm, cách bờ bánh chè 1cm đủ để bộc lộkhớp rõ dàng (hình 2.1)

- Bộc lộ khớp gối: rạch cân và cánh trong bánh chè theo đường rạch da,lên trên rạch giữa gân cơ rộng trong và gân cơ thẳng đùi và lật xương bánhchè ra ngoài Gấp gối hết và cắt bỏ hai dây chằng chéo, lấy bỏ sụn chêm, lấy

bỏ các chồi xương quanh khớp

Trong trường hợp gối bị co rút nhiều thì tiến hành giải phóng một phầnsâu của dây chằng bên trong

Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật.

Tổn thương sụn khớp: Màu sắc, vị trí và mức độ tổn thương sụn vàphân độ tổn thương sụn theo Outbridge [12]

Tổn thương xương: gai xương, khuyết xương và đặc xương dưới sụn

Tổn thương màng hoạt dịch: dịch khớp, dầy màng hoạt dịch

Hình 2.1: Bộc lộ khớp (BN Mai Thị L chụp ngày 06/03/2017)

- Tiến hành cắt đầu trên xương chầy:

Sử dụng hệ thống định vị trục xương chầy ngoài ống tủy, thanh định vịnối khối cắt với tâm khớp cổ chân đi qua 1/3 giữa của lồi củ trước xươngchầy, cố định khuôn cắt và tiến hành xác định bề dầy của nhát cắt sao chodiện cắt vuông góc với trục xương chầy và đi qua điểm thấp nhất của mâmchầy trong Bề dầy lát cắt trung bình 10mm đối với khớp biến dạng vẹo trongnhiều quá thì bề dầy lát cắt mâm chầy ngoài không được quá 2cm trongtrường hợp khuyết xương mâm chầy trong nhiều thì lấy mâm chầy ngoài làmmốc và tiến hành ghép xương Chọn cỡ mẫu mâm chầy sao cho phù hợp giảiphẫu mâm chầy

Hình 2.2: Khuôn cắt lâm chày

- Tiến hành cắt xương đùi:

Khoan vào ống tủy xương đùi tại vị trí trước chỗ bám dây chằng chéosau khoảng 1cm hoặc trong trường hợp dây chằng không còn thì điểm trướctrong của đỉnh khuyết liên lồi cầu đặt nòng nội tủy, định vị cắt đầu dưới xươngđùi theo lát cắt chuẩn 10mm Mặt cắt nghiêng 5-7 độ so với trục của xương đùi saocho vuông góc với trục cơ học

+ Cắt lát cắt phía trrước và lấy phần xương cứng phía trước làm mốcsao cho lát cắt song song với trục ngang lồi cầu đùi và tạo một góc xoay ngoài

3 độ Rồi đo cỡ khớp và vắt phía sau song song lát cắt trước Thử khe gấp duỗi Lấy hết chồi xương đặc biệt phía sau và trong, cân bằng phần mềm chokhe gấp-duỗi Tiếp theo cắt vát trước sau (chamfer)

-Hình 2.3 Thử khe duỗi

Chuẩn bị bánh chè: tất cả BN của chúng tôi không thay bánh chè,mặt khớp bánh chè được dọn sạch chồi xương, cắt bỏ sụn viêm, làm nhẵnmặt khớp

Hình 2.4 Chuẩn bị xương đặt khớp nhân tạo

Thử khớp nhân tạo và đánh giá sao cho khớp phải đủ các yêu cầu:Gấp – duỗi tốt, vững trong- ngoài, vững trước – sau, trục chi thẳng trục

cơ học, xương bánh chè trượt tốt khi gấp duỗi không bị kẹt, trật

Bơm rửa kỹ và thấm khô