Tuân thủ điều trị tiệt trừ Helicobacter Pylori lần đầu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2

Helicobacter pylori (H.pylori) là một loại xoắn khuẩn gram âm vi hiếu khí chủ yếu lây nhiễm vào niêm mạc dạ dày người. Nguy cơ mắc VLDDTT ở người nhiễm H.pylori tăng gấp 3 – 10 lần so với người không nhiễm. Các nghiên cứu ngoài nước cho thấy 70 – 95% loét tá tràng và 30 – 70% loét dạ dày có liên quan đến H.pylori27. Tổ chức Y tế thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ H.pylori là một trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày và ung thư dạ dày 37. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng từ 50 – 90% 27.Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng từ 60 đến 80%2,10. Tuy nhiên, thực trạng hiện nay cho thấy hiệu quả điều trị H.pylori giảm dần theo thời gian tại Việt Nam. Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên (2018) cho thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori giảm từ 90% trong thập kỷ 90 xuống còn 6070% sau năm 2010 8. Tỷ lệ này liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang tăng lên mà một trong những nguyên nhân là do người bệnh không tuân thủ liều lượng, thời gian uống thuốc 20. Việc không tuân thủ điều trị dẫn đến việc chữa trị trở nên khó khăn và mất nhiều thời gian hơn 8. Bên cạnh các yếu tố như quy trình sử dụng thuốc phức tạp và các tác dụng phụ của thuốc thì thiếu kiến thức 19 và đặc điểm dân số xã hội 27 cũng là những yếu tố góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị. Các nghiên cứu cũng kết luận rằng việc bác sĩ tư vấn như thế nào với tần suất ít hay nhiều cũng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Khánh Tường (2017) với những bệnh nhân đã được tư vấn trước điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ chiếm 98.4% 16. Nghiên cứu của Đặng Ngọc Qúy Huệ (2016) cũng nhận thấy kết quả tương tự khi những bệnh nhân được bác sĩ tư vấn có tỷ lệ tuân thủ cao (96,99%) 7. Cả hai nghiên cứu đều có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các nghiên cứu tại nước ngoài của Laine (2003) và O’Marain (2003) với tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 91% và 95% 41 , 52 , vốn là các nghiên cứu không đề cập đến việc tư vấn và thời gian tư vấn điều trị cho bệnh nhân. Theo báo cáo thống kê năm 2019 từ Khoa Khám bệnh, số lượt khám bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 khoảng 15002000 lượt ngày, trong đó khám về bệnh lý dạ dày tá tràng là 5060 cangày. Thực trạng hiện tại vì một bác sĩ phải khám trên 100 bệnh nhân mỗi ngày (bao gồm cả bệnh lý về tiêu hóa và ngoài tiêu hóa) nên thời gian giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ rất ít. Hiện nay, Bệnh viện Quận 2 vẫn chưa có quy định chính thức về thời lượng và nội dung tư vấn cho bệnh nhân mắc các bệnh lý viêm, loét dạ dày nói chung và bệnh nhân nhiễm H.pylori nói riêng. Mỗi bác sĩ khi khám lâm sàng phải tự cân nhắc mức độ tư vấn và nội dung tư vấn ì vì quyết định này sẽ liên quan trực tiếp tới năng suất khám bệnh. Qua đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Tuân thủ điều trị tiệt trừ Helicobacter Pylori lần đầu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2” nhằm trả lời câu hỏi tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là bao nhiêu? Các đặc điểm nào có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị? Liệu kiến thức của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ điều trị hay không? Nghiên cứu sẽ góp phần xác định sự cần thiết của tư vấn với bệnh nhân nhiễm H.pylori. Nghiên cứu cũng sẽ làm rõ mối liên quan giữa kiến với tuân thủ điều trị, từ đó đưa ra các gợi ý giúp Bệnh viện xây dựng các chương trình giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏe cho cộng đồng trong tương lai, qua đó giúp cải thiện sự tuân thủ và tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

HOÀNG HẢI

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI

LẦN ĐẦU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2

Chuyên ngành: CKII Quản lý y tế

HOÀNG HẢI

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI

LẦN ĐẦU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2

Chuyên ngành: CKII Quản lý y tế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết

quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình

nào khác

Học viên

Hoàng Hải

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 này, tôi đã được sự giúp

đỡ tận tâm của quý thầy cô và bạn bè đồng nghiệp

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS.BS.Trần Đức Sĩ đãtận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thiện công trình này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y khoa PhạmNgọc Thạch, phòng Đào tạo Sau đại học cùng quý thầy cô trong Khoa Y tế côngcộng đã nhiệt tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và phương pháp nghiên cứu khoahọc, luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Quận 2, Ban lãnh đạokhoa, các bác sỹ, điều dưỡng, cán bộ nhân viên khoa Nội soi, khoa Khám bệnh,khoa Dược đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành nghiên cứu

Tôi trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gia công trìnhnghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn đến quý đồng nghiệp, bạn học và gia đình

đã bên cạnh động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hoàng Hải

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

DÀN Ý NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về H Pylori 5

1.2 Tuân thủ điều trị 11

1.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị H.pylori 14

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước 21

1.5 Tổng quan về địa điểm nghiên cứu 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.3 Đối tượng nghiên cứu 32

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 33

2.5 Thu thập dữ liệu 34

2.6 Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu 48

2.7 Vấn đề y đức 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân H.pylori 50

3.2 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân nhiễm H.pylori 57

3.3 Các đặc điểm liên quan đến tuân thủ điều trị 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị 67

4.2 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 70

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỘ CÂU HỎI KHẢO SÁT

PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Nghĩa viết tắt tiếng Việt

VLTL- PHCN Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng

Từ viết tắt Nghĩa viết tắt tiếng Anh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Ưu khuyết điểm của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori 7

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán H.pylori 8

Bảng 2.1 Định nghĩa biến số độc lập 34

Bảng 2.2 Định nghĩa biến kết cuộc 42

Bảng 3.1 Các đặc điểm dân số - xã hội của người bệnh 50

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của người bệnh 51

Bảng 3.3 Đặc điểm điêu trị của người bệnh 52

Bảng 3.4 Nội dung người bệnh được bác sĩ tư vấn 53

Bảng 3.5 Tiền sử hành vi sức khỏe của bệnh nhân điều trị H.pylori 53

Bảng 3.6 Kiến thức về H.pylori ở bệnh nhân 54

Bảng 3.7 Điểm kiến thức ở bệnh nhân 56

Bảng 3.8 Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau 2 tuần 57

Bảng 3.9 Nguyên nhân bỏ điều trị 58

Bảng 3.10 Tác dụng phụ khi bệnh nhân uống thuốc 59

Bảng 3.11 Hiệu quả tiệt trừ sau điều trị lần đầu 59

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với giới tính 60

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với học vấn 60

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với nơi ở hiện tại 61

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tuổi 61

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với lí do đi khám 62

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với thời gian có triệu chứng 62

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với bệnh lý kèm theo…………63

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với phác đồ điều trị 63

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tư vấn của bác sĩ 64

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tiền sử hút thuốc lá 64

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với tiền sử uống rượu bia 65

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với kiến thức của bệnh nhân 65

Bảng 3.24 Mô hình hồi quy các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của người bênh trong nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố điểm kiến thức của bệnh nhân về H pylori 57Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori 15

Sơ đồ 1.2 Quy trình quản lý bệnh nhân nhiễm H.pylori 25

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Helicobacter pylori (H.pylori) là một loại xoắn khuẩn gram âm vi hiếu khí

chủ yếu lây nhiễm vào niêm mạc dạ dày người Nguy cơ mắc VLDDTT ở người

nhiễm H.pylori tăng gấp 3 – 10 lần so với người không nhiễm Các nghiên cứu

ngoài nước cho thấy 70 – 95% loét tá tràng và 30 – 70% loét dạ dày có liên quan

đến H.pylori Tổ chức Y tế thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ H.pylori là một

trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày và ung thư

dạ dày Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng từ 50 – 90% Các nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori trên bệnh nhân

loét dạ dày tá tràng từ 60 đến 80%,

Tuy nhiên, thực trạng hiện nay cho thấy hiệu quả điều trị H.pylori giảm dần

theo thời gian tại Việt Nam Nghiên cứu của Vũ Văn Khiên (2018) cho thấy tỷ lệ

tiệt trừ H.pylori giảm từ 90% trong thập kỷ 90 xuống còn 60-70% sau năm 2010

Tỷ lệ này liên quan đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang tăng lên mà mộttrong những nguyên nhân là do người bệnh không tuân thủ liều lượng, thời gianuống thuốc Việc không tuân thủ điều trị dẫn đến việc chữa trị trở nên khó khăn vàmất nhiều thời gian hơn Bên cạnh các yếu tố như quy trình sử dụng thuốc phức tạp

và các tác dụng phụ của thuốc thì thiếu kiến thức và đặc điểm dân số xã hội cũng

là những yếu tố góp phần làm giảm sự tuân thủ điều trị Các nghiên cứu cũng kếtluận rằng việc bác sĩ tư vấn như thế nào với tần suất ít hay nhiều cũng ảnh hưởngđến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Khánh Tường(2017) với những bệnh nhân đã được tư vấn trước điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhântuân thủ chiếm 98.4% Nghiên cứu của Đặng Ngọc Qúy Huệ (2016) cũng nhậnthấy kết quả tương tự khi những bệnh nhân được bác sĩ tư vấn có tỷ lệ tuân thủ cao(96,99%) Cả hai nghiên cứu đều có tỷ lệ tuân thủ cao hơn các nghiên cứu tại nướcngoài của Laine (2003) và O’Marain (2003) với tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 91% và95% , , vốn là các nghiên cứu không đề cập đến việc tư vấn và thời gian tư vấn điềutrị cho bệnh nhân

Theo báo cáo thống kê năm 2019 từ Khoa Khám bệnh, số lượt khám bệnhngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 khoảng 1500-2000 lượt/ ngày, trong đó khám vềbệnh lý dạ dày tá tràng là 50-60 ca/ngày Thực trạng hiện tại vì một bác sĩ phảikhám trên 100 bệnh nhân mỗi ngày (bao gồm cả bệnh lý về tiêu hóa và ngoài tiêuhóa) nên thời gian giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ rất ít Hiện nay, Bệnh việnQuận 2 vẫn chưa có quy định chính thức về thời lượng và nội dung tư vấn cho bệnh

nhân mắc các bệnh lý viêm, loét dạ dày nói chung và bệnh nhân nhiễm H.pylori nói

riêng Mỗi bác sĩ khi khám lâm sàng phải tự cân nhắc mức độ tư vấn và nội dung tưvấn ì vì quyết định này sẽ liên quan trực tiếp tới năng suất khám bệnh Qua đó,

chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Tuân thủ điều trị tiệt trừ Helicobacter Pylori lần đầu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại

trú tại Bệnh viện Quận 2” nhằm trả lời câu hỏi tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh

nhân là bao nhiêu? Các đặc điểm nào có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị? Liệu kiếnthức của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ điều trị hay không? Nghiên cứu

sẽ góp phần xác định sự cần thiết của tư vấn với bệnh nhân nhiễm H.pylori Nghiên

cứu cũng sẽ làm rõ mối liên quan giữa kiến với tuân thủ điều trị, từ đó đưa ra cácgợi ý giúp Bệnh viện xây dựng các chương trình giáo dục sức khỏe, tư vấn sức khỏecho cộng đồng trong tương lai, qua đó giúp cải thiện sự tuân thủ và tăng hiệu quảđiều trị cho bệnh nhân

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu ở bệnh nhân điều trị

ngoại trú tại Bệnh viện Quận 2 và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.

2 Xác định các đặc điểm dân số xã hội có mối liên quan với tuân thủ

điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.

3 Xác định các đặc điểm lâm sàng có mối liên quan với tuân thủ điều trị

tiệt trừ H.pylori lần đầu.

4 Xác định các đặc điểm kiến thức về H.pylori có mối liên quan với tuân thủ điều trị tiệt trừ H.pylori lần đầu.

DÀN Ý NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về H Pylori

1.1.1 Sơ lược

Vi khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori) từ lâu đã được phát hiện sống tại lớp

nhày ngay sát lớp biểu mô niêm mạc dạ dày 60-90% loét dạ dày tá tràng là do

H.pylori Từ năm 2005 Tổ chức y tế thế giới chính thức xếp H.pylori là nguyên

nhân gây ra ung thư dạ dày Vi khuẩn H.pylori còn gây ra một số bệnh khác tại dạ dày như chứng khó tiêu chức năng Ngoài ra H.pylori còn gây bệnh tại ngoài cơ

quan tiêu hóa: bệnh giảm tiểu cầu tiên phát

Các cơ chế lây truyền của H.pylori gồm lây từ người sang người thông qua

nguồn nước bị nhiễm hoặc dịch tiết ở miệng và lây do chăm sóc y tế , Lây truyền

Lây truyền từ nguồn nước là do nước bị nhiễm H.pylori

Khi nhiễm H.pylori sẽ làm tăng nguy cơ từ 3 đến 6 lần loét tá tràng khi có

tình trạng tăng tiết axit, tăng nguy cơ lymphoma dạ dày từ 6 đến 50 lần khi kíchthích do kháng nguyên và tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến dạ dày 3 đến 8 lầnkhi có viêm dạ dày mạn thể teo

1.1.2 Dịch tễ

Nhiễm H.pylori là một trong những bệnh nhiễm trùng vi khuẩn mạn tính phổ

biến nhất trên toàn thế giới Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính hơn

50% dân số toàn cầu bị nhiễm H.pylori Eusebi và cộng sự (2014) tổng kết các

nghiên cứu trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2014 cho thấy khoảng một

phần ba dân số người lớn tại Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm H.pylori; tỷ lệ nhiễm

H.pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50% Ở các nước đang phát triển, tỷ

lệ nhiễm H.pylori trong cộng đồng từ 50 – 90%

Tại Việt Nam, Hoàng Thị Thu Hà (2005) nghiên cứu hai nơi Hà Nội và Hà

Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% Một nghiên

cứu mô tả cắt ngang của tác giả Lê Thọ (2014) được thực hiện trên 1188 trẻ em

dưới 16 tuổi và 712 người lớn là các thành viên trong gia đình đang sinh sống tại 7

xã thuộc các tỉnh Tây Nguyên (Lâm Đồng: 4, Dak Lak: 1, Gia Lai: 2), bao gồm cácdân tộc: Kinh, K’Ho, Gia Rai, Ê đê Nghiên cứu dùng phương pháp ELISA để chẩn

đoán, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori ở trẻ em dưới 16 tuổi là 40% và tỷ lệ

nhiễm trùng cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 3 đến 6 tuổi Nghiên cứu này cũng cho thấy

tỷ lệ cha mẹ cùng nhiễm là 66,1% Đây là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ nhiễm

H.pylori ở con (OR (95% CI) : 1,89 (1,42- 2,52))

Một nghiên cứu khác xác định tỷ lệ nhiễm H.pylori trong hộ gia đình có người nhiễm H.pylori Nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định nhiễm H.pylori trên

258 gia đình với 696 người đến khám tại phòng khám đa khoa Hoàng Long vì triệu

chứng đường tiêu hóa trên từ 10/2017 đến 8/2018 Tình trạng nhiễm H.pylori xác

định bằng xét nghiệm urease (RUT) hoặc xét nghiệm thở C13 hoặc C14 (UBT) Tỷ lệ

nhiễm H.pylori chung 87,5%, tỷ lệ nhiễm H.pylori ở bố 84,9%, mẹ 84,0%, con trai 92,8% và con gái 90,7% Tỷ lệ nhiễm H.pylori ở trẻ < 8 tuổi 98,6% và 8 - 10 tuổi 95,5% Mức độ nhiễm H.pylori 100% thành viên trong gia đình chiếm 69,4% Mức

độ nhiễm H.pylori ở trẻ ≤ 15 tuổi chưa có sự khác biệt ở các nhóm bố mẹ nhiễm

H.pylori Tỷ lệ nhiễm H.pylori trong các gia đình có thành viên nhiễm H.pylori đến

khám vì các triệu chứng đường tiêu hóa trên cao hơn quần thể nền, đặc biệt là ở trẻ

em ≤10 tuổi

1.1.3 Chẩn đoán

Chỉ định làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.pylori (theo Maastricht V):

- Rối loạn tiêu hóa

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng nhưng chưa từng được xét nghiệm để chẩn

đoán tình trạng nhiễm H.pylori

- Sau phẫu thuật để điều trị ung thư dạ dày

- Có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị ung thư dạ dày

- Cần điều trị lâu dài với các thuốc thuộc nhóm kháng viêm không steroid(NSAID)

- Cần điều trị aspirin lâu dài ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị loét và biếnchứng do loét DD-TT

- Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản cần điều trị duy trì kéo dài bằng nhómthuốc ức chế bơm proton

- Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được nguyên nhân

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn

- Tầm soát nhiễm H.pylori trong gia đình bệnh nhân bị nhiễm H.pylori đã

được diệt trừ thành công nhằm hạn chế tình trạng tái lây nhiễm

Theo Sách y học nội khoa Harrison (2008) các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm

H.pylori được chia làm 2 nhóm (1) xét nghiệm xâm lấn (cần dựa trên nội soi tiêu

hóa trên và lấy mẫu sinh thiết) và (2) xét nghiệm không xâm lấn

Bảng 1.1 Ưu khuyết điểm của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori

Nhóm xét nghiệm xâm lấn (dựa trên nội soi tiêu hóa trên)

Xét nghiệm Urease nhanh

trên mẫu mô sinh thiết

Nhanh, đơn giản và giá thành thấp

Một số loại kit thử cần thời gian đọc 24 giờ

Giải phẫu bệnh Cung cấp thêm thông tin về

tổn thương giải phẫu bệnh

Độ nhạy tùy thuộc kinh nghiệm người đọc và phươngpháp nhuộm

đồ và xác định độ nhạy cảm với kháng sinh

Tốn thời gian và đắt tiền Độ nhạy tùy thuộc kinh nghiệm người thực hiện

Nhóm xét nghiệm không xâm lấn

Huyết thanh chẩn đoán

(IgG)

Đơn giản Không thể dùng để theo dõi

ngay sau điều trị tiệt trừMột số loại kit thử không chính xác

Xét nghiệm hơi thở (nhiễm

xạ và không nhiễm xạ)

Đơn giản Có thể dùng đánh giá trẻ em

Loại nhiễm xạ mang liều phóng xạ thuộc nhóm DKháng nguyên trong phân Thuận tiện Có thể dùng

trên trẻ em

Ít chính xác so với xét nghiệm hơi thở khi đánh giá hiệu quả sau điều trị tiệt trừ

Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp chẩn đoán H.pylori

Phương pháp chẩn đoán Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Xét nghiệm Urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết 80 - 95 95 - 100

Xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân > 90 > 90

Những điểm cần lưu ý khi làm xét nghiệm:

Trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán H.pylori, cần xác định chắc chắn

rằng bệnh nhân đã ngưng toàn bộ kháng sinh và Bismuth ít nhất 4 tuần, ngưng cácthuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton và kháng thụ thể H2 ít nhất 2 tuần.(Maastricht V)

Hiện nay tại các bệnh viện thường áp dụng chính 2 phương pháp xét nghiệm

chính trong chẩn đoán H.pylori bao gồm: xét nghiệm hơi thở và nội soi dạ dày-tá

tràng làm Clotest Đây là 2 phương pháp được xem là nhanh, hiệu quả và chi phítương đối được khuyến nghị theo các hướng dẫn mới

1.1.4 Điều trị

Mặc dù tỷ lệ nhiễm H.pylori trong dân số cao, nhưng không phải trường hợp

nào cũng điều trị, khi bệnh nhân có các triệu chứng như ợ hơi, đau bụng… mới đikhám và cần bác sĩ tư vấn điều trị

Chỉ định tiệt trừ H.pylori (theo Maastricht V):

 Loét dạ dày-tá tràng

 U MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue: u lympho mô bạch huyết)

 Viêm dạ dày mạn thể teo

 Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày (cha mẹ, anhchị, em ruột)

 Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

 Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được BS thảo luận và tư vấn kỹ)

 Rối loạn tiêu hóa không do loét.

Đồng thuận của Masstricht V cũng đưa ra các khuyến cáo về phác đồ điều trị như sau:

Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần đầu PPI + Amoxicilline + Clarithromycine trong

10 – 14 ngày tỏ ra kém hiệu quả Nên sử dụng phác đồ nối tiếp PPI + Amoxicillinetrong 05 ngày đầu, sau đó PPI + Amoxicilline + Tinidazole trong 05 ngày tiếp theohoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 ngày: PPI 2lần /ngày + Bismuth 240mg 2lầnngày + Tetracycline 500mg 2-3 lần /ngày + Metronidazole 500mg (hoặc Tinidazole500mg) 2lần /ngàysử dụng đồng thời Hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth 10ngày PPI 2 lần/ ngày + Amoxicilline 1g/2 lần/ngày + Clarithromycine 500mg/2 lần/ngày + Metronidazole/Tinidazole 1g/2 lần /ngày (khuyến cáo 25)

Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần thứ hai: đề nghị sử dụng phác đồ 4 thuốc có

Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ điều trị này Hoặc sử dụng phác đồ PPI +Amoxicilline1g/2 lần/ngày + Levofloxacine 250mg-500mg 2 lần/ngày trong 10ngày nếu trước đó đã dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại (khuyến cáo 26).Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó,đặc biệt là Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỷ lệ kháng thuốc thứ phátrất cao (khuyến cáo 27)

Trường hợp vẫn tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp và có thể dùng các phác đồ sau

(khuyến cáo 28):

- Phác đồ 3 thuốc chuẩn chưa từng được dùng

- Phác đồ 4 thuốc có Bismuth

- Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacine

Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole

trong điều trị H.pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm

có hàm lương Clarithromycine thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh(khuyến cáo 30) Ở bệnh nhân có tiền sử loét hoặc biến chứng loét DD-TT cần điều

trị với các thuốc kháng viêm giảm đau không steroid dài ngày, tiệt trừ H.pylori đơn

thuần không ngừa được nguy cơ loét dạ dày, tá tràng tái phát và các biến chứng doloét (khuyến cáo 31).

Trong các kháng sinh dùng để điều trị tiệt trừ H.pylori, clarithromycin đóng

vai trò quan trọng trong phác đồ ba thuốc có chứa clarithromycin được dùng điều trịtheo kinh nghiệm lần đầu và levofloxacin đóng vai trò quan trọng trong phác đồ bathuốc có chứa levofloxacin được chỉ định cho bệnh nhân sau điều trị lần đầu thất bại.

Đồng thuận Maastricht V khuyến cáo chỉ dùng phác đồ ba thuốc có

clarithromycin để điều trị tiệt trừ lần đầu khi tỷ lệ H.pylori đề kháng clarithromycin

trong khu vực thấp hơn 15% và chỉ dùng phác đồ ba thuốc có levofloxacin để điềutrị lần hai cho bệnh nhân dị ứng penicilline khi tỷ lệ H.pylori đề kháng levofloxacincòn thấp .

Kiểm tra hiệu quả tiệt trừ H.pylori (theo Maastricht V):

- Cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả diệt trừ H.pylori cho tất cả bệnh

nhân đã được điều trị diệt trừ trước đó

- Không nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để kiểm tra hiệu quả

diệt trừ H.pylori do xét nghiệm vẫn còn dương tính một thời gian dài sau khi đã diệt

Trong thời gian qua, các nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ chủng H.pylori

đề kháng với clarithromycin cao hơn 15% , , Nghiên cứu của Đặng Ngọc Qúy Huệ(2018) tại Đồng Nai cho thấy tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng Clarithromycine là66,1% . Kết quả này gợi ý cho chúng tôi về việc điều trị H.pylori theo đồng thuận

Maastricht V Đồng thuận Maastricht V ra đời năm 2016 về cơ bản tương tự nhưphiên bản IV trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng phác đồ 4 thuốc

có Bismuth đối với bệnh nhân điều trị lần đầu

Nếu không được điều trị tiệt trừ, 100% bệnh nhân nhiễm H.pylori giai đoạn

cấp sẽ chuyển thành viêm mạn, trong đó 20% viêm mạn hang vị diễn tiến đến loét

tá tràng, <1% viêm dạ dày mạn các thể dẫn đến u dạng mô lympho liên kết với niêmmạc (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue - MALT), 10% viêm dạ dày thân vịhoặc viêm teo đa ổ chuyển thành loét dạ dày và 2% sẽ tiến triển thành ung thư dạdày

Một phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt

trừ H pylori đạt ≥80% theo ý định điều trị (intention to treat-ITT) và đạt ≥90%theo thiết kế nghiên cứu (per protocol-PP) ,

1.2 Tuân thủ điều trị

1.2.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO, 2003): Tuân thủ điều trị trong chăm sóc y

tế được định nghĩa là một tình trạng mà các hành vi của bệnh nhân (trong việc uốngthuốc, thực hiện các thay đổi về lối sống, tiến hành các xét nghiệm y khoa, tái khámtheo phác đồ) trùng với các khuyến cáo của những người cung cấp việc chăm sóc y

tế Nói cách khác, tuân thủ điều trị là mức độ phù hợp giữa hành vi của bệnh nhânvới y lệnh của bác sĩ

1.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị

Một số phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị đã được áp dụng trong cácnghiên cứu Mỗi nghiên cứu có những tiêu chuẩn khác nhau về tuân thủ dùng thuốc.Đánh giá tuân thủ điều trị phải dựa trên đặc điểm của bệnh, phác đồ điều trị

Lefebvre (2012) đã đánh giá tuân thủ dùng thuốc bằng tỷ lệ của tổng lượngthuốc bệnh nhân đã uống/ số thuốc cấp cho từng loại Sau đó lấy theo loại thuốc có

tỷ lệ dùng thấp nhất để xếp bệnh nhân vào mức: tuân thủ dùng thuốc kém hay tuânthủ dùng thuốc tốt; trong nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt lại được chia thành hai mứcđộ: tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp và tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao

- Khi bệnh nhân dùng <80% thuốc đã cấp: là tuân thủ dùng thuốc kém

- Khi bệnh nhân dùng ≥80% lượng thuốc được cấp: là tuân thủ dùng thuốctốt

Tác giả chia nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt thành hai mức độ:

- Đạt từ ≥80 đến ≤90% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp

- Đạt từ >90 đến 100% là tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao

Hệ thống giám sát tuân thủ điều trị (MEMS) là phương pháp đánh giá chínhxác nhất nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ởnắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn

1 liều trong 1 lần mở hộp hoặc mở hộp nhưng không lấy thuốc ra MEMS có chi phícao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó không thể sử dụng trong thực hànhlâm sàng ở tuyến y tế cơ sở

Một số phương pháp khác được áp dụng trong nghiên cứu như sử dụng báocáo của bệnh nhân, đếm số lượng viên thuốc, sử dụng cơ sở dữ liệu của nhà thuốchoặc tỷ lệ dự trữ thuốc và nồng độ thuốc trong máu là những lựa chọn đánh giá tuânthủ điều trị có tính khả thi hơn trong thực hành

Đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ ápdụng nhất nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế Bệnh nhân có thể báocáo sử dụng thuốc đều đặn hơn so với thực tế để làm hài lòng nhân viên y tế Cầnlưu ý, khi đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân nên dùng các câu hỏi mở

Ví dụ, thay vì hỏi “Ông/bà có uống thuốc đầy đủ không?”, cán bộ y tế nên hỏi là

“Trong tháng/tuần vừa qua, ông/bà đã quên uống thuốc bao nhiêu lần?”

Thang đánh giá tuân thủ điều trị Morisky (MMAS) được thiết kế nhằm phânbiệt sự tuân thủ điều trị tăng huyết áp theo các mức kém, trung bình và tốt MMAS

sử dụng các câu hỏi đánh giá các lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Ví dụ, cáccâu hỏi đánh giá phiền toái của bệnh nhân với liệu pháp điều trị được áp dụng đểđánh giá mối quan hệ giữa sự phức tạp của liệu pháp điều trị với việc không tuânthủ điều trị Các câu hỏi trong thang Morisky được thiết kế nhằm tránh sai số dobệnh nhân sử dụng các câu trả lời tích cực để làm hài lòng bác sĩ điều trị Mỗi câuhỏi đánh giá riêng một hành vi sử dụng thuốc thay vì hành vi tuân thủ hoặc ưngthuận

Trong nghiên cứu của mình chúng tôi sẽ đánh giá tuân thủ điều trị thuốc (đủliều và đúng giờ) sau 2 tuần vì phác đồ điều trị 4 thuốc có bismuth hoặc 4 thuốc có

3 kháng sinh hoặc 3 thuốc có levofloxacine hiện nay tại Bệnh viện chúng tôi bệnhnhân sẽ uống thuốc trong 2 tuần Bên cạnh đó các đánh giá tuân thủ khác sẽ baogồm không uống rượu bia, không hút thuốc trong thời gian điều trị

1.2.3 Hướng dẫn tuân thủ điều trị

Hướng dẫn tuân thủ điều trị: Sự tuân thủ điều trị được Tổ chức Y tế Thế giớixác định là "mức độ hành vi của người như dùng thuốc, theo một chế độ ăn uốnghoặc thực hiện thay đổi lối sống phù hợp với các khuyến cáo đã được thống nhất từmột nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ" Tuân thủ là mức độ hành vi của mộtbệnh nhân phù hợp với lời khuyên của bác sĩ để cải thiện sức khoẻ của bệnh nhânbằng cách kết hợp ý kiến y khoa của bác sĩ với lối sống, giá trị và sở thích chăm sóc

của bệnh nhân Tỷ lệ tiệt trừ tối ưu của nhiễm H.pylori dựa trên sự tuân thủ điều trị.

Do đó, việc xác định các yếu tố dẫn đến tình trạng không tuân thủ sẽ giúp cải thiệntình hình, định hướng cho nhân viên y tế cải thiện tốt hơn trong khám và điều trị

H.pylori

1.2.4 Nguyên nhân không tuân thủ điều trị

Bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều lý do

để bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn Một số nguyên nhân không tuânthủ điều trị có thể kể đến là:

- Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điềutrị

- Các nguyên nhân do cố ý bao gồm: Lo ngại về phản ứng phụ của thuốchoặc có thái độ tiêu cực với thuốc nói chung

Ngoài ra, còn có các nguyên nhân khác như chi phí điều trị cao, liệu phápđiều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng sống thấp, bận rộn,quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng của bệnh,hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không rõ, thiếu sự hỗ trợ của cộngđồng, lạm dụng thuốc, khả năng đọc, viết kém

1.3 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị H.pylori

Các nghiên cứu khác nhau đã chỉ ra có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ và

mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori bao gồm:

- Các yếu tố chủ quan như tính cách và triệu chứng lâm sàng của người bệnh

- Các yếu tố khách quan như: số liều hằng ngày và tính phức tạp của phác đồ,tác dụng phụ và độ dài liệu trình điều trị , , bác sĩ có khích lệ và cung cấp thông tinđầy đủ cho người bệnh hay không và những ích lợi mà phác đồ mang đến cho bệnhnhân

Nghiên cứu của O’Connor (2009) trong nghiên cứu của mình đã liệt kê cácnhóm yếu tố đã ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị như sau (Sơ đồ 1.1) :

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori

(Nguồn: O’Connor J P và cs, 2009 )

Lee và cs (1999) đã liệt kê các nhóm yếu tố quyết định sự tuân thủ điều trịbao gồm :

- Đặc điểm điều trị (ví dụ: độ phức tạp của phác đồ, gánh nặng thuốc, tác dụngphụ).

- Đặc điểm tình trạng (ví dụ tỷ lệ tiến triển của bệnh, mức độ bệnh)

- Đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ lạm dụng chất kích thích hoặc rượu, trầmcảm, tuổi tác)

- Đội ngũ chăm sóc sức khỏe và các yếu tố liên quan đến hệ thống (ví dụ: mốiquan hệ bệnh nhân – nhân viên y tế và đặc điểm của hệ thống y tế)

- Các yếu tố xã hội và kinh tế (ví dụ: hỗ trợ xã hội, thái độ và niềm tin đối vớiđiều trị, và thu nhập)

Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi tìm hiểu 3 nhóm yếu tố chính liênquan đến tỉ lệ tuân thủ điều trị bao gồm: đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân, đặc

điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân và đặc điểm kiến thức về H.pylori của

bệnh nhân

Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi đánh giá liên quan giữa tuân thủ điều trị và 3 nhóm yếu tố sau:

- Kiến thức của bệnh nhân về H.pylori.

- Đặc điểm dân số xã hội.

1.3.1 Kiến thức của bệnh nhân

Trong tổng quan của Driscoll (2017) về kiến thức của dân số chung về

H.pylori, nhóm tác giả đã định nghĩa “Kiến thức” là hiểu biết về các thông tin như

đặc điểm bệnh, quá trình lây/nhiễm, nguyên nhân, di chứng bệnh, các yếu tố nguycơ/bảo vệ, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

Kiến thức của bệnh nhân về điều trị và bệnh của họ có ảnh hưởng đáng kểđến việc tuân thủ thuốc Shoiab (2018) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc pháttriển các chiến lược và mục tiêu nâng cao kiến thức của bệnh nhân, nhằm nâng cao

tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân và lần lượt cải thiện tỷ lệ tiệt trừ H.pylori

Thông qua một nghiên cứu phân tích tổng hợp, Rob Horne và cộng sự (2013)kết luận rằng nhận thức của bệnh nhân về bản chất và mức độ nghiêm trọng của

bệnh ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Bên cạnh đó, trình độ tri thức cũng cónhững ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Shrestha và cộng sự (2016) khi nghiên

cứu về tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân H.pylori đã nhận thấy tỷ lệ tuân thủ cao

hơn ở những bệnh nhân biết chữ và bên cạnh đó sự hiểu biết về thuốc, điều trị cũngảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ Tương tự, nghiên cứu của Osterberg và Blaschke đãphát hiện ra rằng bệnh nhân thiếu các kỹ năng hoặc kiến thức cần thiết để hoànthành chế độ dùng thuốc Do đó, để hạn chế việc bỏ điều trị do thiếu kiến thức, cầnxây dựng quy trình tư vấn kiến thức cho bệnh nhân

Nghiên cứu của Shrestha và cộng sự (2016) cũng cho thấy rằng phần lớn

bệnh nhân nhận thấy H.pylori có thể chữa được, điều này có thể giúp bệnh nhân

tuân thủ tốt hơn các loại thuốc được kê đơn Ngoài ra, hầu hết các bệnh nhân theonghiên cứu báo cáo rằng chế độ dùng thuốc không gây ra bất kì trở ngại nào Điềunày có thể đã giúp họ tin vào hiệu quả của việc điều trị và đạt được sự tuân thủ caohơn với thuốc

John O'Connor và cộng sự (2009) khi nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ tiệt trừ

H.pylori với mục tiêu nâng cao tuân thủ ở bệnh nhân đã kết luận rằng nhân viên y tế

được cho là ảnh hưởng lớn đến nhận thức của bệnh nhân về bệnh và thuốc sẽ lầnlượt ảnh hưởng đến việc tuân thủ thuốc của họ Trong nghiên cứu này, nhóm tác giảnhận thấy rằng phần lớn bệnh nhân đã đến tái khám và làm theo hướng dẫn của bác

sĩ Vì vậy, nâng đỡ và thái độ của bác sĩ là vô cùng quan trọng để khuyến khích

bệnh nhân tuân thủ điều trị và đạt được thành công trong việc tiệt trừ H.pylori

Nghiên cứu cắt ngang của tác giả Chen SY tại Thượng Hải năm 2005 trên

1822 đối tượng cho thấy chỉ 23,8% số người được hỏi có thể trả lời đúng rằng

H.pylori lây truyền qua thức ăn và nguồn nước không an toàn Tỷ lệ người dân đã

từng nghe nói về H.pylori chiếm 33,2% Tỷ lệ nhiễm H.pylori của mẫu nghiên cứu

cho rằng các nguy cơ sau đây liên quan tới ung thư dạ dày: stress 73,5%, viêm mạntính hoặc loét dạ dày 72,1%, chế độ ăn 67,3%, uống rượu hoặc hút thuốc 65,3%,

béo phì hoặc ít vận động 61,4%, nhiễm H.pylori 57,5% Trong cộng đồng dân cư ở

quốc gia phát triển như Hàn Quốc thì người dân vẫn thiếu thông tin đúng về sự ảnh

hưởng thực sự của nhiễm H.pylori lên bệnh ung thư dạ dày

Một nghiên cứu tình trạng nhiễm H.pylori trên nhóm đối tượng lao động di

cư ở Thạch Gia Trang (Trung Quốc) của tác giả Xia P năm 2012 cho kết quả những

người thử nghiệm âm tính đã nghe nói về H.pylori thường xuyên hơn những người

có kết quả dương tính Tỷ lệ người dân đã từng nghe nói về H.pylori chỉ từ 22 % trong nhóm xét nghiệm H.pylori dương tính và 35% trong nhóm xét nghiệm âm tính Khi được hỏi về con đường lây truyền H.pylori, những người công nhân có xét nghiệm dương tính lại hiểu biết về H.pylori ít hơn những người xét nghiệm âm tính

27% so với 42% 86% số người được hỏi không nghĩ rằng họ đã bị nhiễm vi khuẩn

H.pylori mặc dù trong quần thể này, tỷ lệ hiện nhiễm là 41%

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Khánh Tường và Vũ QuốcBảo (2017) đã tư vấn cho tất cả bệnh nhân hiệu quả của phác đồ RBMT, cách uốngthuốc và tác dụng phụ thường gặp của thuốc Tất cả các toa thuốc đều được dặn dòcẩn thận cách uống, tác dụng phụ có thể gặp và ngày tái khám để bệnh nhân khôngnhầm lẫn và đỡ lo lắng khi gặp các tác dụng phụ Bệnh nhân được cho số điện thoạicủa bác sĩ điều trị để liên lạc khi cần thiết Nhóm tác giả kết luận tư vấn kỹ chobệnh nhân trước điều trị về hiệu quả, tác dụng phụ giúp cho bệnh nhân không bỏđiều trị, ngưng thuốc trước 14 ngày thấp

Shin et al (2013) xây dựng bộ câu hỏi về 9 kiến thức cơ bản về H.pylori và

tiến hành khảo sát người bệnh, sau đó yêu cầu trả lời có, không, hoặc không biết Bảng hỏi này được tiến hành tại Hàn Quốc và có cấu trúc như sau:

1 Hơn 50% người Hàn Quốc có H.pylori trong dạ dày

2 Truyền nhiễm vi khuẩn H.pylori thường xảy ra qua đường miệng giữa các

thành viên trong gia đình

3 H.pylori thường biến mất một cách tự nhiên

4 H.pylori là nguyên nhân gây ra ung thư dạ dày

5 H.pylori là có thể gây loét dạ dày hoặc tá tràng

6 H.pylori không gây đau đớn hay khó tiêu

7 Có thể xác định H.pylori bằng cách lấy các mảnh mô nhỏ từ dạ dày trong

khi nội soi

8 H.pylori có thể được điều trị bằng cách uống sữa chua

9 Có một cách điều trị hiệu quả cho H.pylori

Xia và cộng sự (2012) xây dựng các câu hỏi nhiều lựa chọn ví dụ như “Theo

quan điểm của ông/bà, H.pylori lây nhiễm chính qua các đường nào?”

A Ăn uống không sạch sẽ

B Ăn chung muỗng, đũa và dung chung các thiết bị

C Từ người bị nhiễm bệnh

D Không biết

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kiến thức về H.pylori của bệnh nhân được

chúng tôi đánh giá là kiến thức về đặc điểm, dịch tễ, hậu quả, triệu chứng, điều trị

và tác dụng phụ của điều trị Các câu hỏi đánh giá kiến thức được thể hiện dướidạng câu hỏi trắc nghiệm một lựa chọn, câu hỏi đúng/sai để tăng mức độ chính xác

1.3.2 Đặc điểm dân số xã hội

Shrestha và cộng sự (2016) tìm thấy những bệnh nhân tuân thủ điều trị tiệt

trừ H.pylori thuộc nhóm tuổi 30-60 chiếm tỷ lệ cao hơn và nghiên cứu này cũng ghi

nhận tỷ lệ tuân thủ điều trị ở nam giới cao hơn nữ giới Phần lớn các bệnh nhân tuânthủ điều trị (71,67%) biết chữ và hầu hết các bệnh nhân không tuân thủ điều trị(80% (n = 8)) đã báo cáo về tác dụng phụ

Sự tuân thủ cao hơn trong số những bệnh nhân bị nhiễm H.pylori trong

nghiên cứu của Shrestha và cộng sự (2016) có thể là do phần lớn trong số họ biếtchữ Điều này có thể đã giúp họ hiểu các hướng dẫn sử dùng thuốc theo quy định

Hiểu biết về sức khỏe của bệnh nhân có thể giúp họ hiểu được thông tin vàdịch vụ y tế cơ bản cần thiết để tự đưa ra quyết định sức khỏe phù hợp theo đề xuấtcủa Kocurek

Các nghiên cứu khác nhau cho các kết quả khách nhau về độ tuổi nào tuânthủ dùng thuốc hơn Một nghiên cứu đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân có nhiềukhả năng không tuân thủ điều trị dưới 65 tuổi và có ít bệnh đi kèm hơn Mặt khác,một số nghiên cứu khác cho thấy rằng việc không tuân thủ thuốc cao hơn trongnhững năm cuối đời (60-70 tuổi) và ở trẻ em so với người lớn Hơn nữa, nhữngbệnh nhân dưới 30 đến 60 tuổi là nhóm dân số đang làm việc, do lịch trình bận rộn

và khối lượng công việc của họ có thể gây ra bỏ lỡ liều dẫn đến không tuân thủ điềutrị

Kết quả của Sharon và cộng sự (2013) cho thấy số lượng nam giới cao hơn

so với nữ giới trong tuân thủ điều trị bằng thuốc Tương tự, một nghiên cứu khác

của Lefebvre trên bệnh nhân nhiễm H.pylori thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ở nam cao

hơn so với nữ Số lượng phụ nữ ít tuân thủ hơn có thể là do thực tế họ thường làngười chăm sóc chính cho các thành viên gia đình của họ và họ dành ít thời gian vànăng lượng hơn để chăm sóc bản thân

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng

Các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng đến việc tuân thủ được chúng tôi ghi nhậnsau khi lượt qua y văn bao gồm: phác đồ điều trị, tác dụng phụ khi điều trị tiệt trừ,các bệnh lý kèm theo và đặc điểm bệnh

Graham nghiên cứu với phác đồ ba thuốc gồm metronidazole, tetracycline vàbismuth nhận thấy: nhóm bệnh nhân dùng <60% thuốc chỉ đạt tỷ lệ tiệt trừ 69%,trong khi dùng >60% đạt tỷ lệ tiệt trừ cao 96% Tác giả cũng kết luận tỷ lệ tiệt trừ

H.pylori ở bệnh nhân không loét thấp hơn có loét

Wermeille và cộng sự cho rằng một trong những nguyên nhân chính ảnhhưởng đến tuân thủ điều trị là tác dụng phụ của điều trị Hầu hết các phác đồ điều

trị H.pylori đều có tác dụng phụ là buồn nôn, nhức đầu Bên cạnh đó phác đồ có

bismuth được ghi nhận là có thêm các tác dụng phụ khác như: nhuộm đen phân vàlưỡi, làm biến màu răng có hồi phục Nghiên cứu của Shrestha ghi nhận tác dụngphụ phổ biến nhất được báo cáo bởi 71,40% (n = 50) trong số những người đượchỏi bao gồm khó chịu đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy và táo bón), vị kim

loại, chán ăn và chóng mặt Chỉ có 1,40% (n = 1) số người được hỏi báo cáo đaubụng và đau rát ở bụng và 2,90% (n = 2) báo cáo sự thèm ăn tăng lên Tác giả nàyghi nhận tác dụng phụ sẽ ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ điều trị Tương tự, nghiêncứu khác của Lefebvre và cộng sự nhận thấy việc quên và khởi phát các tác dụngphụ như buồn nôn, đau dạ dày và mùi vị không dễ chịu của thuốc là rào cản đối với

điều trị H.pylori dẫn đến tuân thủ điều trị kém

Một số hành vi sức khỏe sẽ ảnh hưởng đến kết quả diều trị Nghiên cứuNamiot (2008) cho thấy hút thuốc có làm giảm hiệu quả của phác đồ ba thuốc cóclarithromycin và amoxicilline nhưng lại không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt

trừ H.pylori của các phác đồ ba thuốc có clarithromycin và tinidazole Nghiên cứu

trên cũng cho thấy uống rượu trong quá trình điều trị làm giảm hiệu quả các thuốcđiều trị

Khi so sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị giữa các bệnh lý Một nghiên cứu đã ghinhận tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn đã được tìm thấy ở những bệnh nhân mắc các

bệnh cấp tính như nhiễm H.pylori so với những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính

khác như tăng huyết áp, đái tháo đường týp II, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hen phếquản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), v.v

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Trong nghiên cứu của tác giả Graham (1992) đã phân tích các yếu tố ảnhhưởng đến hiệu quả điều trị với phác đồ ba thuốc Kết quả đã chỉ ra rằng việc tuânthủ của bệnh nhân là yếu tố quan trọng nhất dự đoán thành công của điều trị Tỷ lệ

điều trị tiệt trừ H.pylori thành công là 96% đối với những bệnh nhân sử dụng đúng

hơn 60% số thuốc theo quy định và tỷ lệ này giảm chỉ còn 69% đối với nhữngngười tuân thủ kém hơn (p = 0,001)

Một nghiên cứu khác được thực hiện vào năm 1998 trên 78 bệnh nhân mắc

chứng khó tiêu không loét hoặc loét dạ dày tá tràng, trong đó nhiễm H.pylori được

xác nhận bằng urease CLOtest và mô học hoặc nuôi cấy vi khuẩn, được điều trị batuần một lần bằng phác đồ 3 thuốc gồm: Lansoprazole (L) 30 mg 2 lần/ ngày,

Amoxicillin 1000 mg 2 lần/ ngày, và Clarithromycin 500 mg 2 lần/ ngày trong 7ngày Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân được theo dõi bằng một thiết bị điện tử(MEMS) ghi lại thời gian bệnh nhân lấy thuốc từ hộp để uống .

Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori chung là 65,4% (KTC 95%: 54,8-76,0) Có 88,5%

bệnh nhân tiêu thụ nhiều hơn 85% liều lượng thuốc và được coi là "người tuân thủtốt" Lý do chính được liệt kê bởi những bệnh nhân ngừng điều trị sớm là tác dụng

phụ Trong nhóm những người tuân thủ tốt, tỷ lệ tiệt trừ H.pylori là 69,6% (KTC

95%: 58,7-80,5%) cho thấy rằng việc tuân thủ không thể được coi là lý do duy nhấtcho thất bại điều trị Nuôi cấy vi khuẩn ở một nhóm nhỏ gồm 30 bệnh nhân, cho

thấy tỷ lệ tiệt trừ H.pylori là 73,9% (KTC 95%: 55,7-92,1%) trong "tuân thủ tốt" với chủng H.pylori nhạy cảm với clarithromycin Trên phân tích đa biến, tiệt trừ

H.pylori có liên quan nghịch đảo với sự tuân thủ kém (P = 0,029)

Qua các nghiên cứu, chúng ta thấy rằng cần nhấn mạnh sự cần thiết phải điềutrị tối ưu và tác động của việc tuân thủ kém đối với hiệu quả điều trị và giải thíchtác dụng phụ của thuốc Từ đó khuyến khích các bệnh nhân tuân thủ phác đồ điềutrị Như vậy mới có thể giảm khả năng thất bại của điều trị tiệt trừ

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Xuân Thảo (2016) thực hiện theo dõi 330bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đã thất bại điều trị tiệt trừ H.pylori, đến khám và điềutrị tiệt trừ theo phác đồ mới tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.Tuân thủ điều trị được đánh giá ở thời điểm ngày thứ 14 sau điều trị với phác đồmới, qua ba nội dung là dùng thuốc, những biện pháp ngoài thuốc, và tái khám.Tuân thủ dùng thuốc được ghi nhận bằng phỏng vấn trực tiếp kết hợp đếm vỏ thuốcbệnh nhân hoàn trả Hồi qui Poisson với tùy chọn robust được sử dụng để xác địnhnhững yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị Kết quả ghi nhận, trước khi tăng cường

tư vấn, tỷ lệ tuân thủ đúng điều trị dùng thuốc, ngoài thuốc, và tái khám lần lượt là81%, 84%, và 74% Sau tăng cường tư vấn, những tỷ lệ này là cao hơn, tương ứng

là 88%, 88%, và 93% Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung trước và sau tăng cường tư vấn

là 64% và 73% Những yếu tố liên quan với tuân thủ chung đúng là bệnh nhânthuộc nhóm 40 tuổi trở lên, nữ giới, và trình độ học vấn từ cấp 3 trở lên.

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Khánh Tường và Vũ Quốc Bảo (2017) đã

thực hiện nghiên cứu trên 196 bệnh nhân điều trị tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ 4

thuốc có chứa Bismuth Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân là 98,4%, tỷ

lệ tiệt trừ ở nhóm chưa từng điều trị, nhóm thất bại trước đây theo theo ý định điềutrị (ITT) và thiết kế nghiên cứu (PP) lần lượt là 97,4-97,3%; 98,3-98,1% và 96,3-96,2%

Nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Qúy Huệ (2018) cho thấy, trong 166bệnh nhân phân tích theo ITT: có 97,0% bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt và 3,0%tuân thủ dùng thuốc kém khi được điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có bismuth(EBMT) Ở 150 bệnh nhân phân tích theo PP: có 96,0% bệnh nhân tuân thủ dùngthuốc tốt - mức cao và 4,0% tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp Theo đó, tỷ lệ tiệt

trừ H.pylori ở nhóm bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc tốt - mức cao đạt 91,0% cao

hơn so với nhóm tuân thủ dùng thuốc tốt - mức thấp đạt 50,0% có ý nghĩa thống kê,với p=0,017

1.5 Tổng quan về địa điểm nghiên cứu

1.5.1 Tổng quan về Bệnh viện quận 2

Bệnh viện quận 2 (BVQ2) được thành lập ngày 27/2/2007 theo quyết định số34/2007/QĐ-UBND của Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện (BV)tọa lạc tại 130 Lê Văn Thịnh, Phường Bình Trưng Tây, Quận 2, Tp Hồ Chí Minh,

có tổng diện tích mặt bằng là 24.950 m2 Trải qua một chặng đường dài với sự phấnđấu của tập thể cán bộ công nhân viên bệnh viện, được sự quan tâm hỗ trợ của cácban ngành đoàn thể, Ủy ban nhân dân Quận 2 BVQ2 không ngừng phát triển, ngày18/8/2014 BVQ2 vinh dự được công nhận là bệnh viện đa khoa hạng II Hiện nay làbệnh viện đa khoa hạng I

Hiện nay, BVQ2 với quy mô 390 giường bệnh Cấu trúc BV bao gồm: 8phòng chức năng và 30 khoa lâm sàng, cận lâm sàng

Lĩnh vực hoạt động của BV là: Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh Với tổng

số nhân viên hiện tại 537 người, trong đó:

+ Y bác sĩ: 122 người

+ Nhân viên hành chính: 90 người

+ Nhân viên điều dưỡng và chức danh tương đương: 301 người

+ Bảo vệ, nhân viên vệ sinh: 34 người

Theo báo cáo thống kê năm 2019 từ khoa Khám bệnh, số lượt khám chữa bệnhngoại trú khoảng 1500 – 2000 lượt/ngày; trong đó số lượt khám bệnh viêm dạ dày

tá tràng khoảng 50- 60 ca/ngày được chuyển về 3 phòng khám nội tổng quát vềbệnh tiêu hóa và ngoài tiêu hóa (1 phòng dịch vụ, 2 phòng không dịch vụ) do cácbác sĩ tại khoa Khám bệnh, bác sĩ từ khoa Nội tổng quát và các bác sĩ hợp đồng vớibệnh viện sẽ luân phiên ngồi khám tại 3 phòng khám này Số bệnh nhân được chỉđịnh làm clotest qua nội soi là 30-40 ca/ngày và test hơi thở là 3-4 ca/ngày, tỷ lệ kếtquả Clotest (+) khoảng 8-12 ca/ngày và test hơi thở (+) là 1-2 ca/ngày Tuy nhiênthực trạng tại 3 phòng khám này, vì một bác sĩ phải khám bệnh nhân bao gồm cảbệnh lý về tiêu hóa và ngoài tiêu hóa nên mỗi bác sĩ khám hơn 100 bệnh nhân/ngày

Do đó thời gian giao tiếp giữa bệnh nhân và bác sĩ không nhiều sẽ ảnh hưởng đếnhiệu quả khám chữa bệnh

1.5.2 Quy trình quản lý bệnh nhân nhiễm H.pylori

Sơ đồ 1.2 Quy trình quản lý bệnh nhân nhiễm H.pylori

1.5.3 Quy trình thực hiện xét nghiệm hơi thở

Xét nghiệm hơi thở Pytest, còn gọi là xét nghiệm hơi thở ure C14 (C14-ureabreath test: UBT) là kỹ thuật không xâm lấn (non-invasive), dựa trên nguyên tắcđơn giản là ure với nguyên tử Carbon (C) ghi dấu C14 sẽ nhanh chóng bị thủy phân

bởi enzym urease của H.pylori được phát hiện trong hơi thở của bệnh nhân.

Quy trình thực hiện xét nghiệm hơi thở tại Bệnh viện Quận 2 như sau:

Lấy bệnh phẩm

Bước 1: Bệnh nhân ngồi yên và uống viên thuốc với 15-20 ml nước

Bước 2: Chờ 3 phút uống thêm 15-20 ml nước nữa

Bước 3: Chờ thêm 7 phút, nín thở 10 giây và thổi hơi qua ống hút vào quảbóng có sẵn cho đến khi quả bóng căng phồng

Bước 4: Gởi quả bóng chứa mẫu hơi thở đi xét nghiệm

Tiến hành kỹ thuật

- Tiến hành đo mẫu

+ Bước 1: chuẩn bị bong bóng mẫu thở

+ Bước 2: hút 2,5ml dd Collection fluid vào lọ viral

+ Bước 3: mở bơm, thu nhập hơi thở vào lọ viral cho đến khi dung dịch trong

lọ viral từ màu xanh -> không màu

+ Bước 4: thêm 10 ml dd scintillation vào lọ viral và lắc đều

+ Bước 5: kéo khay đưa lọ viral vào máy  nhấn COUNT  máy sẽ đo kếtquả  khi có tiếng bip thì máy đã đo xong  ghi chép kết quả

Diễn giải và báo cáo kết quả

- Phản ứng dương tính: kết quả > 50 DPM (độ phân giải của chất phóngxạ/phút)

- Phản ứng âm tính: kết quả ≤50 DPM

Lưu ý: Cần nhịn ăn, uống đồ uống có gas, đồ ngọt, đồ có tính chất acid hoặcbase trong thời gian 4-6 giờ trước khi làm xét nghiệm kiểm tra Hp qua hơi thở Thờiđiểm tốt nhất là vào buổi sáng sau 1 đêm không ăn uống gì

Xét nghiệm hơi thở chỉ nên tiến hành sau khi ngừng thuốc kháng sinh ≥ 4tuần, và ngừng thuốc kháng tiết acid ≥ 2 tuần.

Đồng vị carbon 14C là đồng vị phóng xạ, vì vậy không thể sử dụng cho phụ

nữ có thai hoặc cho con bú, trẻ em

1.5.4 Quy trình thực hiện Clotest

Nội soi can thiệp làm Clotest chẩn đoán nhiễm H.pylori là kỹ thuật lấy một

mẩu bệnh phẩm dạ dày qua nội soi sau đó làm xét nghiệm urease để xác định tìnhtrạng nhiễm HP của mô dạ dày Được chỉ định cho các trường hợp nội soi dạ dày cótổn thương viêm hoặc loét

Làm Clotest qua nội soi dạ dày-tá tràng chống chỉ định trong các trường hợpsau

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Các bệnh lý có rối loạn đông cầm máu như: Hemophilie, Leucemie,xuất huyết giảm tiểu cầu…

+ Tỷ lệ Prothrombin < 50% Tiểu cầu < 50 G/l

+ Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản như bỏngthực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản

+ Phình động mạch chủ ngực

+ Suy tim, nhồi máu cơ tim, cơn tăng huyết áp

+ Suy hô hấp, khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, ho nhiều

- Chống chỉ định tương đối

+ Người bệnh tâm thần không phối hợp được

+ Tụt huyết áp

+ Gù vẹo cột sống nhiều

+ Người bệnh suy kiệt, già yếu

Chuẩn bị để thực hiện Clotest qua nội soi dạ dày-tá tràng

- Người thực hiện

+ 01 bác sĩ đã được đào tạo và được cấp chứng chỉ về nội soi tiêu hóa

+ 01 điều dưỡng đã được đào tạo và được cấp chứng chỉ về nội soi tiêuhóa.

+ Kìm Ống nhựa, dung dịch cố định mẩu sinh thiết (Formol)

+ Nước cất để bơm rửa khi cần thiết trong quá trình nội soi

+ Chất bôi trơn đầu máy soi: KY

+ Thuốc gây tê vùng họng: Xylocain 2% hoặc Lidocain 10 %

+ Găng, gạc, sinh thiết - bơm tiêm 20 ml

+ Thuốc thử xét nghiệm urease

- Người bệnh

+ Nhịn ăn tối thiểu 6 giờ trước khi soi, người bệnh được giải thích kỹ vềlợi ích và tai biến của thủ thuật, người bệnh đồng ý soi

+ Nếu người bệnh nội trú phải có bệnh án

Quy trình tiến hành xét nghiệm CLO qua nội soi tiêu dạ dày-tá tràng tại Bệnhviện Quận 2 được thực hiện như sau:

Bước 1: Kiểm tra hồ sơ nếu người bệnh đang điều trị nội trú

Bước 2: Kiểm tra người bệnh

- Đúng họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

- Người bệnh nằm nghiêng trái, chân phải co, chân trái duỗi

Bước 3: Thực hiện kỹ thuật

- Chuẩn bị và kiểm tra máy soi

- Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2% hoặc Lidocain 10%

- Đặt ống ngậm miệng vào giữa hai cung răng và bảo người bệnh ngậmchặt

- Đưa máy soi qua mũi, họng vào thực quản, dạ dày, tá tràng bơm hơi vàquan sát Có thể dùng bơm tiêm bơm nước cất vào cho sạch chất bẩn ởnhững vùng cần quan sát kỹ.

- Dùng kìm sinh thiết lấy 1 mẩu bệnh phẩm ở vùng hang môn vị cáchranh giới hang môn vị - thân vị khoảng 2cm Cho bệnh phẩm vào thuốcthử Urease, chờ 60 phút đọc kết quả

- Rút máy và tẩy uế khử khuẩn máy soi theo đúng quy định

- Đọc kết quả: sau 60 phút, nếu dung dịch không đổi màu là xét nghiệmH.pylori âm tính Nếu dung dịch đổi sang màu hồng cánh sen là xétnghiệm H.pylori dương tính

Những tai biến và hướng xử trí

- Nếu có chảy máu tại nơi vừa sinh thiết: tiêm cầm máu tại chỗ bằngAdrenalin 1/10000 Nếu tiếp tục chảy máu có thể dùng kẹp Clip để cầm máu

- Trật khớp hàm - thái dương làm người bệnh không ngậm lại miệng được thìnắn lại khớp thái dương hàm

- Đưa máy nhầm vào khí quản: phải rút máy ra, đưa lại vào thực quản

- Nuốt khó có thể do thủng thực quản Nếu nghi ngờ cho người bệnh đi chụp

X quang, tùy mức độ có thể cho nhịn ăn, dùng kháng sinh và gửi ngoại khoa nếucần

1.5.5 Phác đồ điều trị H.pylori tại Bệnh viện Quận 2

Hiện nay Bệnh viện Quận 2 đang áp dụng phác đồ điều trị H.pylori theo

Hướng dẫn Sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), kết hợp cập nhật khuyến cáo từ Maastricht V, cụthể:

a) Nguyên tắc

- Cần bắt buộc làm xét nghiệm H.pylori trước.

- Sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm

- Phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết acid với ít nhất 2 loại kháng sinh

- Không dùng một loại kháng sinh đơn thuần

b) Phác đồ lựa chọn đầu tiên: Chỉ ở nơi kháng clarithromycin < 20% Khidùng 14 ngày hiệu quả hơn 7 ngày:

- Thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 trong 3 kháng sinh:

- Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

- Colloidal bismuth subsalicylat/subcitrat 120 mg x 4 lần/ngày

- Hoặc thay PPI+ bismuth bằng RBC (ranitidin bismuth citrat)

+ 5 - 7 ngày PPI + amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

+ Tiếp theo PPI + clarithromycin + metronidazol hoặc tinidazol trong 5 - 7ngày

Trong trường hợp H.pylori vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay thế sau

dùng 14 ngày:

- PPI

- Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 lần/ngày

- Amoxicilin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

d) Trường hợp các phác đồ trên không hiệu quả cần nuôi cấy vi khuẩn và làmkháng sinh đồ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu không nhóm chứng và can thiệp, thu thập dữliệu trên 2 mốc thời gian bao gồm:

- Mốc 1: khi bệnh nhân nhiễm H.pylori khám lần đầu và được kê toa theo

phác đồ

- Mốc 2: tái khám sau thời gian theo phác đồ điều trị

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Quận 2, TP Hồ Chí Minh

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị H.pylori lần đầu tại khoa Khám bệnh

-Bệnh viện Quận 2 trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Cỡ mẫu

Nghiên cứu đặt mục tiêu là đánh giá tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân sau phác đồđiều trị 2 tuần Tương tự nghiên cứu của tác giả Lê Thị Xuân Thảo (2016) đánh giá

tiến cứu bệnh nhân điều trị H.pylori tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Thiết

kế nghiên cứu là tiến cứu theo chiều dọc, chúng tôi sẽ tính tỷ lệ tuân thủ tại mốcthời gian sau phác đồ điều trị 2 tuần Do đó cỡ mẫu tính theo công thức ước lượngmột tỷ lệ