Trong thời gian gầnmột thế kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự đã được tìm ra và đưa vào sử dụng, giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo do vi khuẩn gây ra.Tuy nhiên, bên
Trang 1SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2016
Trang 2SƠN TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TCQLD
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: 18/07/2016 - 18/11/2016
HÀ NỘI - 2016
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Nguyễn
Thị Thanh Hương - Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học Dược
Hà Nội là người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi trong quátrình thực hiện luận văn này
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn Quản lý và kinh
tế dược, trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ sửa chữa và hoàn thiệnluận văn
Tôi trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo trường Đại họcDược Hà Nội, các thầy cô giáo đã truyền đạt cho tôi những kiến thức bổ íchtrong thời gian học tập tại trường
Tôi cũng vô cùng biết ơn các cán bộ nhân viên Bệnh viện đa khoa huyệnHương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôitrong quá trình thực hiện luận văn
Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đãluôn bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiệnkhóa luận
Trân trọng cảm ơn
Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Sinh viên
TRẦN THỊ ANH
Trang 4DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú 3
1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 3
1.1.2 Kê đơn thuốc 3
1.1.3 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 4
1.1.4 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc 5
1.1.5 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam 5
1.2 Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh 7
1.2.1 Khái niệm kháng sinh 8
1.2.2 Phân loại kháng sinh 8
1.2.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 10
1.2.4 Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú 18
1.2.5 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú 19
1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn 21
1.3.1 Giới thiệu chung 21
1.3.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện 22
1.3.3 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện 23
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24
2.3 Phương pháp nghiên cứu 24
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24
2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu 24
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu 26
Trang 62.3.4 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 28
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1 Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị ngoại trú 30
3.1.1 Số thuốc trung bình trong một đơn 30
3.1.2 Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin 32
3.1.3 Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid 33
3.1.4 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 34
3.1.5 Chi phí kháng sinh trung bình cho một đơn 35
3.2 Mô tả thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú 36
3.2.1 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị kháng sinh trong đơn 36
3.2.2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh 37
3.2.3 Số kháng sinh được kê trong đơn 39
3.2.4 Tương tác thuốc kháng sinh 40
3.2.5 Thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo 41
3.2.6 Khoảng cách đưa liều so với khuyến cáo 42
3.2.7 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh 45
Chương 4: BÀN LUẬN 46
4.1 Thực trạng thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh 46
4.2 Mô tả thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn, tỉnh Hà Tĩnh 50
KẾT LUẬN 55
KIẾN NGHỊ 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn 9
Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn 13
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 27
Bảng 2.3: Chỉ số nghiên cứu và cách tính 28
Bảng 3.1: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú 30
Bảng 3.2: Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin trong điều trị ngoại trú 32
Bảng 3.3: Tỷ lệ đơn thuốc có kê corticoid trong điều trị ngoại trú 33
Bảng 3.4: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 34
Bảng 3.5 Chi phí kháng sinh trung bình cho đơn thuốc điều trị ngoại trú 35 Bảng 3.6: Thời gian kê đơn sử dụng kháng sinh 36
Bảng 3.7: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 37
Bảng 3.8: Số kháng sinh trong một đơn thuốc 39
Bảng 3.9: Số lượng và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc 40
Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc kháng sinh được kê theo liều khuyến cáo 41
Bảng 3.12: Danh mục thuốc kháng sinh kê đơn không theo liều khuyến cáo .42
Bảng 3.13: Khoảng cách đưa liều so với khuyến cáo 43
Bảng 3.14: Khoảng cách đưa liều của từng kháng sinh sử dụng 43
Bảng 3.15: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng 45
Trang 8DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 22Biểu đồ 3.1: Phân bố số thuốc trong một đơn điều trị ngoại trú 31Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố các nhóm kháng sinh được sử dụng 38
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của kháng sinh năm 1928 do Alexander Fleming phát hiện đầutiên đã đánh mốc kỷ nguyên phát triển của ngành y học Sau đó, tỷ lệ tử vongcủa bệnh nhân trong các bệnh nhiễm khuẩn giảm đi đáng kể Trong thời gian gầnmột thế kỷ, hàng trăm loại kháng sinh khác tương tự đã được tìm ra và đưa vào
sử dụng, giúp con người chữa khỏi nhiều bệnh hiểm nghèo do vi khuẩn gây ra.Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đem lại của kháng sinh thì việc lạmdụng và sử dụng kháng sinh kéo dài cũng đang là một vấn nạn đối với nhânloại Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 70% bệnhnhân có sử dụng kháng sinh và có tới 2/3 lượng thuốc kháng sinh trên toàncầu được bán, sử dụng không theo đơn [29] Điều nay dẫn tới làm cho các visinh vật nhanh chóng thích nghi với thuốc và trở nên kháng thuốc, làm chothuốc giảm hiệu quả trên những bệnh nhiễm khuẩn thông thường
Kháng kháng sinh là một hệ quả tất yếu không tránh khỏi, song, cănnguyên của vấn đề này lại bắt nguồn từ hành vi kê đơn không hợp lý của cácbác sỹ Kê đơn không hợp lý là một trong những nhân tố quan trọng thúc đẩytình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu, baotrùm hết các quốc gia và lãnh thổ [30] WHO đã phải có những cảnh báo vềviệc xuất hiện những vi khuẩn Siêu kháng thuốc
Tại Việt Nam tỷ lệ các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng báođộng Theo nhiều báo cáo điều tra cho thấy, việc kê đơn kháng sinh tại nhiều cơ
sở y tế chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, ít quan tâm hoặc không có điều kiện làmcác xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh và đánh giá mức độ nhạy cảm vớikháng sinh (kháng sinh đồ) Thêm vào đó, các bác sỹ có tâm lý chọn kháng sinhphổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng các kháng sinh mớihoặc phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân được sử
Trang 10dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế khá cao và thậm chí nhiều kháng sinh đượcchỉ định cho cả các bệnh không do nhiễm khuẩn [21],[22].
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là một trong số các bệnh viện cóquy mô tại tỉnh Hà Tĩnh Theo thống kê của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân điềutrị tại bệnh viện có nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Chi phí tiềnthuốc kháng sinh sử dụng trong điều trị tại bệnh viện chiếm tới hơn 30% tổngchi phí tiền thuốc hàng năm của bệnh viện Thêm vào đó, bệnh viện hiện chưa
có phòng vi sinh giúp phân lập chính xác vi khuẩn Do vậy, việc lựa chọnkháng sinh, lựa chọn đường dùng và liều của bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinhnghiệm lâm sàng của bác sỹ hoặc các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế banhành Vì vậy, dùng kháng sinh một cách hợp lý được coi như là một trongnhững mục tiêu quan trọng trong quá trình nâng cao chất lượng khám chữabệnh của bệnh viện
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa huyện Hương Sơnthường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc antoàn, hợp lý Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơnđiều trị cho bệnh nhân nội trú, do vậy thực trạng kê đơn điều trị cho bệnhnhân ngoại trú vẫn chưa được thống kê một cách rõ ràng Nhằm đánh giá tìnhhình kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoahuyện Hương Sơn và đề xuất các giải pháp can thiệp nếu cần, chúng tôi thực
hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm 2015” với hai mục tiêu chính sau:
1 Phân tích một số chỉ số kê đơn trong điều trị ngoại trú.
2 Mô tả thực trạng chỉ định kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú.
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Đơn thuốc và quy định kê đơn trong điều trị ngoại trú
1.1.1 Khái niệm đơn thuốc
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, làcăn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc theođơn và sử dụng thuốc
1.1.2 Kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc là hoạt động của bác sỹ nhằm xác định cho người bệnh cần
sử dụng thuốc gì, liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp căn cứ trên tìnhtrạng bệnh và tiền sử của bệnh nhân
Luật khám chữa bệnh có quy định: Việc kê đơn thuốc phải phù hợp vớichẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh Việc kê đơn tốt phải cânbằng được các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựachọn của bệnh nhân
Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người bác sỹ cần phải tuân thủ quá trìnhthực hiện kê đơn bao gồm các bước cụ thể sau:
- Xác định tình trạng bệnh của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu điều trị căn cứ trên tình trạng của bệnh nhân
- Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị: An toàn và hiệu quả
- Tiến hành điều trị
- Thông tin cho bệnh nhân về các hướng dẫn và cảnh báo
- Theo dõi (hoặc dừng) điều trị
Kê đơn hợp lý không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh và tăng cườngsức khỏe cho bệnh nhân mà bên cạnh đó, kê đơn hợp lý cũng góp phần làmgiảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là đối với các bệnh nhân trongdiện khó khăn
Trang 12Trái lại, kê đơn không hợp lý dẫn đến nhiều hậu quả không mong muốn
cả về mặt sức khỏe bệnh nhân cũng như về mặt kinh tế của người bệnh:
- Giảm hiệu quả điều trị của thuốc
- Kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ tử vong
- Tăng tác dụng không mong muốn, và khả năng tương tác giữa cácthuốc, ảnh hưởng đến tính mạng và sức khỏe của người bệnh
- Gia tăng tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là với thuốc kháng sinh.Ngoài những hậu quả liên quan đến người bệnh, việc kê đơn không hợp
lý còn tạo gánh nặng và lãng phí lên nguồn lực dành cho công tác chăm sócsức khỏe của quốc gia
1.1.3 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Theo thông tư 05 năm 2016 quy định về kê đơn thuốc trong điều trịngoại trú, cụ thể như sau:
1) Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong
Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.2) Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:
số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn
3) Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bốhoặc mẹ của trẻ
4) Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợpthuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mạiphải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế
Ví dụ: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg.Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapadolhoặc Efferalgan,…)
5) Ghi tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng, số lượng, liều dùng, đườngdùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc
Trang 136) Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.7) Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có mộtchữ số (nhỏ hơn 10).
8) Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bêncạnh nội dung sửa
9) Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phítrên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
1.1.4 Các chỉ số đánh giá việc kê đơn thuốc
- Số thuốc trung bình kê trong một đơn
- Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có vitamin
- Tỷ lệ thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có tương tác thuốc
- Tỷ lệ mức độ nguy hiểm của tương tác trong các đơn thuốc
1.1.5 Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Việt Nam
Kê đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêmngặt nhất đối với thầy thuốc Tuy nhiên, trong thực tế, một trong những lỗithường gặp nhất ở thầy thuốc lại vẫn liên quan đến vấn đề kê đơn thuốc
Việc kê đơn thuốc không đúng yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghềnghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc
Tại Việt Nam, đi cùng với sự phát triển về kinh tế, chất lượng cuộc sốngcủa người dân ngày một được cải thiện Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngàycàng gia tăng, kéo theo đó là nhu cần sử dụng thuốc và các sản phẩm chămsóc sức khỏe cũng ngày một tăng lên Căn cứ theo báo cáo của Cục Quản lý
Trang 14dược, tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ mức 13,39 USD/năm/người(2007) lên mức 33 USD/năm/người (2014) Trong đó, chi phí cho thuốc theothống kê có thể lên tới 60-80% Con số này là rất cao so với khuyến cáo củaWHO là 25-30% [11].
Tuy nhiên, đi cùng với sự tăng lên của chi phí chăm sóc sức khỏe thì tìnhtrạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam lại nảy sinh những tồn tại và bấtcập mang tính tiêu cực như: Kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụngkháng sinh, lạm dụng sử dụng các thuốc tiêm, lạm dụng sử dụng vitamin,corticoid hay nhưng kê đơn thuốc hầu hết theo tên biệt dược,…
Trong một nghiên cứu khác ở bệnh viện tuyến huyện cho thấy trung bìnhmột đơn thuốc có 4,2 loại thuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại khángsinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [19].Nhiều đơn thuốc kê dài tới 9-10 thuốc Có thuốc hoạt chất trùng nhaunhưng tên biệt dược khác nhau cũng kê cùng Thuốc kháng sinh mới, tác dụngmạnh kê cả cho trẻ em và nhiều người bệnh khác mà không cần phải thửkháng sinh đồ [25]
Trong kê đơn, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ còn xảy ra phổ biến.Theo nghiên cứu tại bệnh viện tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ35% tổng số đơn [12] Các vitamin được kê đơn nhiều nhất là vitamin C(46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) [8] Thầy thuốc kê đơn vitaminnhưng là một liệu pháp nhằm bổ trợ tăng cường sức khỏe cho bệnh nhân
Về sử dụng thuốc theo đường tiêm, một nghiên cứu tại bệnh viện BạchMai cho thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7% thấphơn nhiều so với tỷ lệ điều trị nội trú (84%) Việc sử dụng thuốc tiêm luôn đikèm những rủi ro nghiêm trọng [20]
Cùng đó, một nghiên cứu hoạt động bảo đảm cung ứng thuốc chữa bệnhtại Phòng quân y - Bộ tổng tham mưu - Cơ quan Bộ quốc phòng, tỷ lệ số đơn
Trang 15thuốc kê chưa đúng thuốc là 21,3%, số đơn thuốc kê chưa đúng liều là 7%,thuốc an thần chiếm 35% [10].
Cũng theo Nguyễn Thị Thu tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương thì có tới34% số đơn có tương tác thuốc Nghiên cứu cũng chỉ ra trong đó chiếm chủyếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%); 6,8% ở mức độnặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sử dụng các thuốcnày cùng nhau Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là cho thấy sự yếukém trong công tác quản lý chuyên môn về dược lâm sàng của đội ngũ y bác
sỹ Các cán bộ y tế hoàn toàn thiếu những thông tin mang tính cập nhật vềviệc sử dụng thuốc [22]
Những tồn tại này gây ảnh hưởng không nhỏ đến mục tiêu sử dụng thuốc
an toàn, hợp lý và hiệu quả mà Bộ Y tế đã đề ra
Cùng với sự phát triển của kinh tế, mô hình bệnh tật tại Việt Nam đang
có nhiều sự dịch chuyển Ngày càng có hiều các bệnh liên quan đến xã hộihiện đại như: Béo phì, tim mạch, tiểu đường, ung thư,… Việc xuất hiện cácbệnh nguy hiểm này đòi hỏi người thầy thuốc phải ngày càng nâng cao trình
độ chuyên môn và y đức nhằm đảm bảo hướng dẫn bệnh nhân lựa chọn và sửdụng thuốc một cách hợp lý và an toàn nhất
1.2 Kháng sinh và nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc được sử dụng lâu và manglại những hiệu quả to lớn đối với nền y học hiện đại Nhờ có sự ra đời củakháng sinh, nhân loại đã kiểm soát được tỷ lệ tử vong trong các bệnh nhiễmkhuẩn giúp cứu sống hàng triệu người
Bộ y tế đã ban hành là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015hướng dẫn sử dụng kháng sinh Trong quyết định này, Bộ y tế đã đưa ranhững hướng dẫn cụ thể về những nguyên tắc cũng như các khuyến cáo ưutiên trong điều trị kháng sinh Nội dung của quyết định tập trung sâu vào vấn
Trang 16đề điều trị nội trú và những bệnh nhiễm khuẩn hay gặp trong quá trình điềutrị Căn cứ trên quyết định 708 và áp dụng vào định hướng nghiên cứu củaluận văn, chúng tôi trích lục ra một số các nguyên tắc liên quan đến sử dụngkháng sinh ngoại trú.
1.2.1 Khái niệm kháng sinh
Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa lànhững chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn…) tạo ra, có khả năng
ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác
Ngày nay, kháng sinh không những được tạo ra bởi các vi sinh vật màcòn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đóđịnh nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩanhư sau:
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh.
1.2.2 Phân loại kháng sinh
1.2.2.1 Phân loại theo cấu trúc hóa học
Kháng sinh có rất nhiều loại Căn cứ vào cấu trúc hóa học, kháng sinhđược chia thành các nhóm sau:
- Nhóm β-lactam:
Nhóm β-lactam được phân chia ra thành các phân nhóm nhỏ, bao gồm:
Các Penicilin: Penicilin G (Bezylpenicillin), Penicilin V, Methicillin,Oxacillin,…
Các Cephalosporin: Cefazolin, Cephalexin, Cefixim, Cefuroxim,…
Các β-lactam khác (Carbapenem và Monobactam)
Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam
- Nhóm aminoglycosid (aminosid): Streptomycin, gentamicin, tobramycin,kanamycin, neltimicin, amikacin
Trang 17- Nhóm macrolid: Erythromycin, Azithromycin, Spiramycin,…
- Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin
- Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol
- Nhóm tetracyclin: Tetracyclin, Doxycyclin,…
- Nhóm peptid: Vancomycin, Polymyxin B
- Nhóm quinolon: Acid nalidixic, Ciprofloxacin, Levofloxacin…
- Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid (sulfamethoxazol +trimethoprim dưới dạng kết hợp Co-trimoxazol), Oxazolidinon (Linezolid),nhóm 5-nitro-imidazol (Metronidazol, tinidazol, ornidazol, …)
1.2.2.2 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia khángsinh thành 2 nhóm chính: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn
Bảng 1.1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn
PyrazinamidIsoniazid
1.2.2.3 Theo cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, kháng sinh được chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin
và fosfomycin
Trang 18- Thuốc gây rối loạn chức năng màng bào tương: Polymyxin B,
colistin
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:
Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid,tetracyclin, erythromycin, cloramphenicol, clindamycin
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nucleic: Các quinolon, Rifampicin,
Sulfamid và trimethoprim
1.2.2.4 Theo mục đích điều trị
- Các kháng sinh không kháng lao
- Các kháng sinh kháng lao: Rifampicin
1.2.3.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Một trong những nguyên tắc đầu tiên cần phải xét đến trong vấn đề sửdụng kháng sinh đó là chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít khángsinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh… Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ cótác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Vì vậy, chỉ sử dụng kháng sinhkhi có nhiễm khuẩn
- Để có thế xác định xem bệnh nhân có mắc các bệnh nhiễm khuẩn, cácbước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm:
Thăm khám lâm sàng: Bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏngvấn và khám bệnh Đây là bước quan trọng nhất mà phải làm với mọi trườnghợp Vì sốt là dấu hiệu điển hình khi có nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ
Trang 19góp phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn Sốt do vi khuẩn thườnggây tăng thân nhiệt trên 390C trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng38-38,50C.
Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ, bệnh nhân có nhiễmkhuẩn nhưng lại không có những biểu hiện như thông thường, ví dụ:
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quágià yếu, có thể chỉ sốt nhẹ
Trái lại nhiễm virus như bệnh quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết,bại liệt, có thể tăng thân nhiệt tới 390C
Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: Bao gồm công thức máu, quang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của thầy thuốc
X- Tìm vi khuẩn gây bệnh: Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ratác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần Chỉ trongtrường hợp rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương hàn,…khi mà thăm khám lâm sàng không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc donhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch không
có sốt hay chỉ sốt nhẹ
Trong điều trị ngoại trú, vấn đề chỉ định kháng sinh là chủ yếu dựavào kinh nghiệm trong điều trị Thêm vào đó, tại nhiều cơ sở khám chữa bệnhviệc thực hiện kháng sinh đồ không hề dễ dàng khiến cho việc xác định chínhxác bệnh nhiễm khuẩn không phải lúc nào cũng chính xác
1.2.3.2 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý và đường đưa thuốc thích hợp
Khi lựa chọn kháng sinh phải xem xét vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh
và phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn cho nên vấn đề lựa chọn đường dùngkháng sinh cũng là một nguyên tắc cơ bản trong quá trình sử dụng
Lựa chọn kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh hợp lý phụ thuộc vào 3 yếu tố: Vi khuẩn gây bệnh,
vị trí nhiễm khuẩn và cơ địa bệnh nhân
Trang 20 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh
- Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, thầy thuốc có thể dự đoán khả năngnhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thíchhợp Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Tốt nhất là dựa vàokháng sinh đồ
- Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng kháng sinh điều trị theo kinhnghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôicấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm),hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâmsàng rõ rệt về nhiễm khuẩn thì phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm
là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp gần nhất với hầu hết các tác nhân gây bệnhhoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu Nếu không có bằngchứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khiquyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
- Do vậy, trong quá trình điều trị, cần thường xuyên cập nhật tình hìnhdịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được khángsinh phù hợp
Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
- Để có thể phát huy hết các tác dụng của kháng sinh trong điều trị thìkháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốcphải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn đượckháng sinh thích hợp
Trang 21Bảng 1.2: Một số kháng sinh ưu tiên với các nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn hô hấp Amoxicillin, Amoxicillin + Acid clavulanic,
Erythromycin, Co-trimoxazolNhiễm khuẩn tiêu hóa Ampicilin, Cefotaxim, Gentamicin, cephalexin,
Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai, đều có ảnh hưởng đến DĐH của kháng sinh Những thay đổi bệnh lý như suygiảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng đều làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bàixuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tớingộ độc và tăng tác dụng phụ Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bịbệnh nhược cơ, thiếu men G6PD, đều có thể làm nặng thêm các tai biến vàtác dụng phụ của thuốc Quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 cũng quyđịnh rất rõ những lưu ý cần thiết khi sử dụng kháng sinh cho các đối tượngđặc biệt, cụ thể như sau:
- Kháng sinh với trẻ em:
Khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em cần phải hiệu chỉnh lại liều theolứa tuổi Cần kiểm tra và cập nhật thông tin về những kháng sinh chống chỉđịnh với trẻ em trước khi tiến hành kê đơn
Một số kháng sinh cần lưu ý khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh:Nhóm aminosid (gentamicin, amikacin ), nhóm glycopeptid (vancomycin),nhóm polypeptid (colistin) do các kháng sinh này có khả năng phân bố nhiềutrong pha nước tăng hấp thu và phân bố rộng trong cơ thể trẻ
- Kháng sinh với người cao tuổi:
Trang 22Ở người cao tuổi, việc suy giảm chức năng gan-thận dẫn đến làm giảmkhả năng chuyển hoá và bài xuất thuốc Do vậy, khi kê đơn, bác sỹ cần hiệuchỉnh lại liều đối với những kháng sinh chuyển hóa nhiều tại gan hoặc bài tiếtqua thận ở dạng còn hoạt tính.
Theo thống kê nhận thấy, tỷ lệ dị ứng với kháng sinh ở người cao tuổicao hơn bình thường Do đó, cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh đặc biệt vớinhững kháng sinh sử dụng qua đường tiêm
Người cao tuổi thường hay mắc nhiều loại bệnh cùng một lúc nêncùng một thời điểm sẽ sử dụng nhiều loại thuốc Do đó, khả năng gặp tươngtác thuốc là không tránh khỏi Vì vậy cần tránh sử dụng kháng sinh có thể gâytương tác làm tăng độc tính hoặc phát sinh những tác dụng không mong muốnnghiêm trọng
- Kháng sinh với phụ nữ có thai:
Khi sử dụng kháng sinh cho phụ nữ có thai, cần kiểm tra lại thông tinlâm sàng về việc chống chỉ định cho đối tượng này hay không Trong trườnghợp bắt buộc sử dụng hoặc có liên quan đến tính mạng của mẹ và thai nhi thìcần cân nhắn ưu tiên cho người mẹ
Với những kháng sinh có độc tính cao, nếu có thể thay thế được thìnên tránh sử dụng Ví dụ: Cloramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol
- Kháng sinh với bệnh nhân suy thận:
Với những kháng sinh có tỷ lệ bài tiết qua thận cao dưới dạng có độctính thì nên hạn chế sử dụng đối với bệnh nhân suy thận Trong trường hợp này,
có thể lựa chọn các kháng sinh chuyển hoá chủ yếu qua gan; nếu không thựchiện được mà phải sử dụng kháng sinh độc với thận thì cần phải hiệu chỉnh liều
- Kháng sinh với người suy giảm chức năng gan:
Những kháng sinh chuyển hoá > 70% là những kháng sinh có độc tínhcao với cơ quan này Cần hiệu chỉnh liều hoặc lựa chọn kháng sinh kháng nếu cóthể
Trang 23- Kháng sinh với cơ địa dị ứng:
Tỷ lệ dị ứng với kháng sinh không cao và chủ yếu liên quan đến độtinh khiết của kháng sinh
Các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít dị ứng hơn
so với các kháng sinh được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật
Một trường hợp dị ứng hay gặp trên lâm sàng là dị ứng chéo giữa cácnhóm kháng sinh có cấu trúc hóa học tương tự nhau Ví dụ: tỷ lệ dị ứng chéogiữa penicillin và cephalosporin từ 5 đến 15% Do vậy, đối với trường hợp bệnhnhân đã dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt hơn hết nên thay bằng mộtkháng sinh khác họ Trong trường hợp bắt buộc phải dùng thì cần phải theo dõi,giám sát bệnh nhân chặt chẽ để kịp thời xử lý các tai biến có thể xảy ra
Đường đưa thuốc kháng sinh
Đường đưa thuốc kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Tính khẩncấp trong trị liệu, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng mạch máu của bệnh nhân, khảnăng dùng bằng đường uống của bệnh nhân và đặc tính hấp thu của kháng sinh.Đối với điều trị ngoại trú, đường đưa thuốc kháng sinh ưu tiên lựa chọn
là đường uống hoặc sử dụng tại chỗ do tính an toàn của nó
1.2.3.1.1.2.3.3 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng
Mỗi bệnh nhân khác nhau thì tình trạng bệnh lý và độ nhạy cảm khácnhau đối với một kháng sinh Do vậy, không có một liều lượng chuẩn duynhất cho tất cả các bệnh nhân Khi tiến hành kê đơn, bác sỹ cần căn cứ vàotình trạng hiện tại của bệnh nhân và kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâmsàng để kê đơn với liều lượng phù hợp
- Đối với các bệnh nhiễm trùng ở mức độ nhẹ, các liều sử dụng củakháng sinh nằm trong một "khoảng trị liệu" nhất định Đó là các liều đượcquy định cho người trưởng thành (50 - 70kg) hoặc cho trẻ em theo các lứatuổi hay trọng lượng (liều khuyến cáo)
Trang 24- Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thíchhợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như :
Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý)
Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng
- Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp :
Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm
Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh
Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vikhuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng
- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đưa thuốc trong24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quảđiều trị Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều cáckháng sinh trong điều trị và quá trình nghiên cứu, bác sỹ cần tra cứu vào tàiliệu The Sanfort Guide hoặc Antibiotic Essentials [30],[31]
1.2.3.4 Dùng kháng sinh đúng thời gian quy định
Hiện nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phầndựa trên kinh nghiệm Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàngngười ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnhnhiễm trùng Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trịthường kéo dài từ 7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác,thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh
Ví dụ :
- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae): 10 ngày
- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis): 5 - 7 ngày
- Viêm amidan do Streptococcus: 10 ngày
Trang 25- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: 30 - 40 ngày
- Viêm bể thận cấp: 14 ngày
1.2.3.5 Các nguyên tắc phối hợp kháng sinh
Mục đích của phối hợp kháng sinh
- Mở rộng phổ kháng khuẩn
- Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn
- Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc
Nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động
Phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) là hai kháng sinh có tác dụngtương hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệulực của từng kháng sinh riêng lẻ
Phối hợp đối kháng là hiệu quả của một hoặc cả hai kháng sinh bịgiảm do sự hiện diện của kháng sinh kia Ví dụ: Kết hợp kháng sinh trongnhóm diệt khuẩn với kháng sinh trong nhóm kiềm khuẩn sẽ có tác dụng đốikháng (Kháng sinh có tác dụng kiềm khuẩn gồm: Tetracyclin,Cloramphenicol, Macrolid, Lincomycin; Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩngồm Betalactam, Aminoglycosid, Vancomycin) [27]
- Khi phối hợp cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinhvào vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị
và phối hợp xem như thất bại
- Cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinhTương tác làm tăng độc tính Ví dụ : Aminoglycosid + các kháng sinhđộc với thận khác như cephaloridin, amphotericin B, vancomycin
Tương tác làm giảm hay mất tác dụng: Phối hợp 2 betalactam đềunhạy cảm với betalactamase, Betalactam - Imipenem (kháng sinh gây cảmứng men ở vi khuẩn)
Trang 26Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh vớimột số loại thuốc khác có thể xảy ra tương tác bất lợi, làm tăng độc tính củathuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân Những phối hợp được xem làchống chỉ định, nhưng trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốcphải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trìnhchỉ định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặcphần mềm tương tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tương tác như sau:
Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ranhững tương tác nặng tiềm ẩn Những hậu quả tương tác này đã được đoántrước và xác dịnh trong các nghiên cứu trước đó Tương tác mức độ 5 chốngchỉ định phối hợp trên lâm sàng
Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu chongười bệnh Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trongcác nghiên cứu trước đó
Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ Nhưng hậuquả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó
Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng củacác loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực,tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc
Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩalâm sàng [15]
1.2.4 Chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Các chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh:
- Tỷ lệ đơn thuốc có kê đơn kháng sinh
- Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng
- Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh phù hợp với chẩn đoán
Trang 27- Thời gian trung bình kê đơn sử dụng kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có liều sử dụng phù hợp với khuyến cáo
- Tỷ lệ đơn thuốc có khoảng cách đưa liều phù hợp với khuyến cáo
- Tỷ lệ đường dùng của kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh
- Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc
- Chi phí thuốc kháng sinh sử dụng trong đơn
1.2.5 Thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong kê đơn điều trị ngoại trúhiện đang là vấn nạn không chỉ riêng nước ta mà còn phổ biến ở nhiều nướctrên thế giới
Một số nghiên cứu cho thấy lượng kháng sinh sử dụng ở nước ta chiếmtới 40% giá trị thuốc tiêu thụ, trong khi chỉ số này trên thế giới theo thống kêchỉ ở mức 10% [15] Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê kháng sinh của Bệnh viện đakhoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% [22] Tại Hà Nội, trong một điều tra ở 37điểm bán thuốc của 4 quận và 5 huyện thấy số người đi mua kháng sinhchiếm 27% tổng số người đi mua thuốc [29] Theo báo cáo điều tra củatrường cán bộ quản lý y tế, tại một bệnh viện trung ương, bệnh nhân thườngđược dùng 2 loại kháng sinh trở lên, cá biệt có trường hợp phải dùng đến 6-7loại kháng sinh khác nhau, chưa kể các loại thuốc khác Việc lạm dụngthuốc đang là một vấn đề đáng lo ngại bởi lẽ nó không chỉ ảnh hưởng đếnsức khỏe, tiền của người bệnh mà còn gây nhiều hậu quả đáng tiếc về sau[26] Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh trong điềutrị ngoại trú tương đối phổ biến 37,67-45,9% và chủ yếu là kết hợp haikháng sinh Trong một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Đà Nẵng có 36,5%đơn ngoại trú có kê kháng sinh Hay như một nghiên cứu tại Bệnh viện đakhoa Vĩnh Phúc là 59,5% [12]
Trang 28Sử dụng kháng sinh thường không làm kháng sinh đồ, nhiều người chỉdùng theo kinh nghiệm và thói quen Đã có nhiều trường hợp dùng kháng sinhkhông đủ liều hoặc quá liều hoặc sử dụng kháng sinh để điều trị mà chưa tínhđến tương tác thuốc [23] Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh
đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều khángsinh cho một bệnh nhân Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễmtrùng sử dụng nhiều hơn một loại kháng sinh trong một đợt điều trị [12] Đây
là những lý do làm cho hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là mộttrong các nguyên nhân tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, mộtvấn đề nan giải hiện nay
Một vấn đề đáng quan tâm nữa là thời gian sử dụng kháng sinh Nghiêncứu của Trần Kim Tấn tại cộng đồng cho thấy 86,21% người sử dụng khángsinh dùng thuốc dưới 5 ngày Thời gian sử dụng kháng trung bình là 3,95ngày/đợt Phần lớn người dân sử dụng kháng sinh khi mắc bệnh và ngừng sửdụng khi các triệu chứng thuyên giảm chứ không tuân thủ đầy đủ liệu trìnhđiều trị của thầy thuốc [19] Do vậy, rất khó đảm bảo việc bệnh nhân nhiễmtrùng ra viện sẽ tiếp tục dùng kháng sinh theo y lệnh của bác sỹ Điều này đòihỏi các bác sỹ khi kê đơn thuốc về nhà cho bệnh nhân nhiễm trùng phảihướng dẫn giải thích cụ thể để bệnh nhân hiểu, tiếp tục điều trị theo đơn [29]
Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừagia tăng vi khuẩn kháng thuốc là mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó cóViệt Nam Tuy mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có xu hướng chuyểndịch sang bệnh không lây nhiễm, nhưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn lànhững bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí cho thuốc kháng sinh vẫnchiếm một lượng không nhỏ trên tổng chi phí trong điều trị Mặt khác hiệntượng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn khá phổ biến, điều này làm giatăng sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam [27]
Trang 291.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn
1.3.1 Giới thiệu chung
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn là bệnh viện đa khoa hạng II trựcthuộc SYT Hà Tĩnh, có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sócsức khỏe cho người dân tại huyện cũng các khu vực vùng miền núi lân cận.Bệnh viện có 4 phòng chức năng, 1 khoa cận lâm sàng, 9 khoa lâm sàng,với biên chế 132 nhân viên và 100 giường bệnh
Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khám bệnh cho 70.000 lượt bệnh nhânđiều trị ngoại trú, điều trị nội trú 7.200 bệnh nhân
Chi phí tiền thuốc chữa bệnh hàng năm của bệnh viện khoảng 18 tỷ đồngbao gồm cả điều trị nội trú và điều trị ngoại trú, trong đó thuốc sản xuất trongnước chiếm 16 tỷ đồng (88,24%)
Hiện tại, bệnh viện đã và đang không ngừng từng bước hoàn thiện cơ sởvật chất, trang thiết bị để đáp ứng với nhu cầu khám chữa bệnh ngày một tăngcủa người dân
Trang 301.3.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện
Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện
Trang 311.3.3 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện
Bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn thực hiện KCB theo hướng dẫnđiều trị của BYT Hằng năm tổ chức họp hội đồng thuốc và điều trị theo định
kỳ 02 tháng 01 lần hoặc họp đột xuất theo yêu cầu của Giám đốc và xây dựng
bộ hướng dẫn điều trị riêng riêng cho từng khoa điều trị
Trong hướng dẫn điều trị, kháng sinh là nhóm thuốc đóng vai trò quantrọng trong hầu hết các bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn Do vậy, bệnh việnthường xuyên tổ chức các lớp tập huấn kê đơn thuốc cho các bác sỹ để nângcao khả năng kê đơn và phổ biến những thông tin cập nhật về quy chế kê đơnphù hợp với những hướng dẫn của ngành y tế Tuy nhiên, do điều kiện hiệntại, bệnh viện chưa trang bị được phòng vi sinh để triển khai thực hiện khángsinh đồ Do vậy, việc kê đơn kháng sinh hiện tại ở bệnh viện tồn tại nhiều bấtcập cần được đánh giá và khảo sát để có những biện pháp kiểm soát phù hợp,đặc biệt là trong công tác điều trị ngoại trú
Vì vậy, nhằm đáp ứng cập nhật thông tin về thực trạng sử dụng thuốctrong điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong năm 2015, chúng tôi hy vọng đề tàinày sẽ giúp ích phần nào cho hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện trongviệc nâng cao sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý và hiệu quả hơn
Trang 32Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Đơn thuốc có sử dụng kháng sinh
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Đơn thuốc không có kháng sinh và đơn thuốc của bệnh nhân tiểu đườngmãn tính
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2015 – 31/12/2015
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả Thu thập dữliệu thông qua đơn thuốc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân để phân tích thựctrạng thực hiện quy chế kê đơn và tính hợp lý của việc kê đơn kháng sinh
2.3.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu
1 Số thuốc trong
một đơn
Đánh giá mức độ kê đơn nhiều loại thuốc
Phânloại
Phân theo sốlượng thuốc1/2/3/4/5/6
2 Đơn thuốc có kê
vitamin
Đánh giá mức độ sử dụng vitamin
Phânloại
Có kê vitamin /không kê
3 Đơn thuốc có kê Đánh giá mức độ sử Phân Có kê corticoid/
Trang 33STT Tên biến Định nghĩa Phân
Phânloại
Phân theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Phânloại
Phân theo nhóm bệnh nhiễm khuẩn
6 Thời gian kê đơn
kháng sinh
Đánh giá độ dài đợt điều trị cho bệnh nhân
Phânloại
Phân theo nhóm bệnh
7 Các nhóm kháng
sinh sử dụng
Đánh giá tỷ lệ các nhóm các kháng sinh hay được sử dụng
Phânloại
Phân theo nhóm kháng sinh
Phânloại
Phân theo nhóm bệnh, phân theo
số lượng kháng sinh (1,2,3)
9 Tương tác thuốc
Đánh giá mức độ thực hành kê đơn thuốc đảm bảo tính an toàn cho người bệnh
Phânloại
Có tương tác/ không có tương tác
5 Thuốc được kê
đúng/ chưa đúng
liều theo khuyến
Đánh giá mức độ thực hành kê đơn đảm bảo tính hiệu quả cho
Phânloại
Đúng/ chưa đúng
Trang 34STT Tên biến Định nghĩa Phân
Phânloại
Phù hợp / Không phù hợp
7 Đường dùng của
kháng sinh
Đánh giá tỷ lệ các đường sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Phânloại
Phân theo đường Uống/ Khác
2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu
Căn cứ số đơn thuốc kê điều trị ngoại trú của bệnh viện năm 2015 là69.574 đơn, cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:
Trong đó: n: Cỡ mẫu
N: Số lượng tổng thể (Số lượng đơn thuốc kê ngoại trú)e: Sai số tiêu chuẩn
2.2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Theo số liệu máy tính được cung cấp từ bộ phận lưu trữ thông tin củaphòng Văn thư – lưu trữ, từ ngày 01/01/2015 – 31/12/2015, có tổng cộng69.574 đơn thuốc kê đơn điều trị ngoại trú Trong đó, chúng tôi tổng hợpđược 26.049 đơn thuốc có kê đơn ít nhất một loại kháng sinh
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu, với tổng số lượng đơn thuốc kê khángsinh ngoại trú thống kê được là 26.049 đơn thuốc và độ chính xác 95%, sai số
Trang 35tiêu chuẩn ±5% thì số lượng đơn thuốc lựa chọn ngẫu nhiên để khảo sát là:
Trên cơ sở 26.049 đơn thuốc có kháng sinh tiến hành lựa chọn ngẫunhiên 400 đơn thuốc nghiên cứu
Khoảng cách mẫu k để tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên được tính theocông thức:
Áp dụng vào công thức, với tổng số lượng đơn thuốc kê kháng sinhngoại trú là 26.049 đơn và mẫu định lấy là 400 thì khoảng lấy mẫu k = 65.Nghĩa là, căn cứ theo số thứ tự của 26.049 đơn, cứ 65 đơn chúng tôi lại lấy ra
1 đơn đến khi đủ 400 đơn thuốc Đặc điểm của mẫu nghiên cứu được trìnhbày theo bảng sau:
Bảng 2.2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
2.3.4 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu
- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị
số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số
- Các số liệu được trình bày bằng: Bảng và biểu đồ
- Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Excel 2016
- Phân tích số liệu một số chỉ số nghiên cứu