Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ 2.. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội t
TỔNG QUAN
Đại cương về nhiễm khuẩn và kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa
1.1.1 Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa
Nhiễm trùng mắt xảy ra khi các vi sinh vật gây hại như vi khuẩn, nấm và virus tấn công mắt hoặc các khu vực xung quanh mắt, như giác mạc hoặc kết mạc Trong nhãn khoa, có một số loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến hơn các loại khác, được phân thành các nhóm chính là Gram dương, Gram âm và vi khuẩn nội bào.
Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu
Trong nhiễm khuẩn nhãn khoa, hai nhóm vi khuẩn Gram dương thường gặp là tụ cầu (Staphylococcus) và liên cầu (Streptococcus) S epidermidis thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số lượng lớn, nhưng có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết trợt da S aureus cũng được tìm thấy trên da và màng nhầy nhưng với số lượng ít hơn S epidermidis và lại là tác nhân nguy hiểm, thường gây bệnh nặng hơn Khoảng một nửa nhiễm khuẩn nhãn khoa là do tụ cầu Nhóm liên cầu (Streptococci) cũng gây nhiễm khuẩn nhãn khoa, gồm S pneumoniae - tác nhân gây loét giác mạc và viêm kết mạc ở trẻ em.
Với vi khuẩn Gram âm, trong nhãn khoa gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae [4]
N.gonorrhoeae ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt H.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra đồng thời Trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc [29]
Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo gây bệnh ở mắt Chlamydia là vi khuẩn kỵ nội bào bắt buộc, không thể tự sản sinh năng lượng để phát triển mà phải sống bên trong tế bào chủ C trachomatis lây nhiễm vào mắt qua bàn tay tiếp xúc hoặc qua các vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột (trachoma) hoặc có thể tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm kết mạc Vì vậy, việc vệ sinh tay và đảm bảo vệ sinh mắt là rất quan trọng để phòng ngừa lây nhiễm và bảo vệ sức khỏe mắt.
Có 3 xoắn khuẩn với cấu trúc dạng 3 xoắn linh hoạt, trong đó T pallidum là tác nhân gây bệnh giang mai Các phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai gây ra như loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính và viêm gai thị Đặc biệt, ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác như Acanthamoeba hay Toxoplasma gondii, có những đặc điểm tương đồng với vi khuẩn và có thể làm phức tạp quá trình chẩn đoán và điều trị.
Về kháng thuốc, ý nghĩa lâm sàng của kháng kháng sinh khác nhau giữa bác sĩ nhãn khoa và những người không phải bác sĩ nhãn khoa Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hoặc nhiễm khuẩn cận bề mặt, như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng thường rất tốt dù kết quả thử nghiệm kháng thuốc ở phòng thí nghiệm cho thấy vi khuẩn vẫn kháng thuốc Sự khác biệt này phản ánh thực tế rằng độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh toàn thân không hoàn toàn tương đồng với độ nhạy cảm với kháng sinh đường tại chỗ [15].
1.1.2 Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa
1.1.2.1 Khái niệm và phân loại kháng sinh Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]
Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau:
Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…
Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…
Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam
Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,…
- Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…
- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…
Các fluoroquinolon : thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,
- Các nhóm kháng sinh khác:
1.1.2.2 Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa:
Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa [2]
Phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể được điều trị bằng các liệu trình đơn giản và hiệu quả Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, hiếm gặp hoặc khi liệu pháp điều trị chuẩn thất bại cần được quản lý chặt chẽ bởi bác sĩ nhãn khoa và đòi hỏi sự hỗ trợ trong chẩn đoán, đặc biệt là thông qua xét nghiệm vi khuẩn học để xác định tác nhân gây bệnh và điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp.
Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét nhiều yếu tố:
Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập
Trong quy trình chẩn đoán nhiễm khuẩn, bác sĩ bắt đầu với chẩn đoán nhiễm khuẩn ban đầu và sau đó thực hiện các xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân gây bệnh Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân cho phép khẳng định chẩn đoán và đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được đối với các kháng sinh được thử nghiệm.
Trong điều trị nhiễm khuẩn, việc chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn là yếu tố quan trọng Quá trình xét nghiệm định danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy kháng sinh có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ thường chọn phác đồ dựa trên kinh nghiệm và đặc điểm lâm sàng trước khi có kết quả xác định, nhằm đảm bảo điều trị kịp thời và tối ưu.
Chọn thuốc có độc tính thấp nhất
Việc chọn đường dùng tối ưu sau khi xác định thuốc là bước quan trọng để đảm bảo nồng độ điều trị đạt tại vị trí nhiễm khuẩn mắt Tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn mắt, bác sĩ có thể chọn các đường dùng như đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính hoặc phối hợp nhiều đường dùng để tăng hiệu quả và tối ưu liều Các đường dùng khác nhau được cân nhắc dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, mức hấp thu thuốc và tốc độ bắt đầu tác dụng, nhằm đảm bảo nồng độ thuốc tại nhiễm khuẩn phù hợp với phác đồ điều trị.
Sử dụng chế độ liều phù hợp
Việc kê đơn kháng sinh cần dựa trên kế hoạch điều trị và ước tính độ dài liệu trình sao cho thời gian sử dụng đủ để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và hạn chế tối đa tác dụng bất lợi Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính; đồng thời, dùng quá trình vượt mức cần thiết hoặc không phù hợp có thể dẫn tới kháng thuốc Nguy cơ bội nhiễm tăng lên với sự phát triển quá mức của các vi khuẩn cư trú trong cơ thể, nhất là khi sử dụng kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn.
Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học là một yếu tố quan trọng trong phát triển kế hoạch điều trị Cần xác định liệu pháp cơ học phù hợp để hỗ trợ quá trình sử dụng thuốc, nhất là khi có lượng mủ hoặc mô hoại tử lớn và chúng phải được loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn Ví dụ, chườm nóng và loại bỏ tế bào chết có thể cải thiện tuần hoàn và đẩy mạnh quá trình lành vết thương.
6 hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu
Giáo dục bệnh nhân về tình trạng sức khỏe của họ và cách dùng kháng sinh được kê đơn là yếu tố then chốt giúp liệu pháp điều trị đạt hiệu quả Lựa chọn đúng thuốc và liều dùng mang lại kết quả nếu bệnh nhân tuân thủ đúng phác đồ và sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ Vì vậy, hiểu biết về thuốc và cách sử dụng đúng sẽ quyết định thành công của điều trị và an toàn cho người bệnh.
1.1.2.3 Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa
Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm:
Nhóm beta-lactam gồm penicillin và cephalosporin là hai nhóm kháng sinh được sử dụng Cả hai nhóm này thấm qua hàng rào máu mắt kém và được vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển axit hữu cơ của thể mi Tuy nhiên, sự thấm tăng lên khi mắt bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid.
Một số loại nhiễm khuẩn thường gặp ở nhãn khoa, nguyên nhân và phác đồ điều trị
Mắt bị nhiễm trùng xảy ra khi các sinh vật có hại như vi khuẩn, nấm và siêu vi/virus xâm nhập vào bất kỳ phần nào của nhãn cầu hoặc vùng lân cận Các dạng nhiễm khuẩn nhãn khoa thường gặp bao gồm viêm kết mạc, viêm giác mạc và viêm mí mắt, cùng với các nhiễm khuẩn quanh nhãn cầu do vi khuẩn hoặc virus gây ra.
+ Viêm kết mạc cấp (Acute conjunctivitis) là tình trạng viêm cấp tính của kết mạc, thường do nhiễm khuẩn (do virus, vi khuẩn) hoặc do dị ứng
+ Viêm kết mạc cấp có nhiều hình thái:
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: đây là hình thái viêm kết mạc dạng nhú tối cấp
Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn là dạng viêm kết mạc cấp tính có màng phủ trên diện kết mạc Màng này có màu trắng xám hoặc trắng ngà và đi kèm cảm giác khó chịu, chảy nước mắt nhiều và tiết dịch mắt đặc Nguyên nhân chủ yếu là nhiễm khuẩn, lây lan nhanh trong môi trường tập thể Việc nhận biết dựa trên sự xuất hiện của màng phủ và màu sắc của dịch tiết giúp chẩn đoán nhanh chóng Điều trị thường bao gồm dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân, vệ sinh mắt sạch sẽ và tránh dùng chung đồ dùng cá nhân để ngăn ngừa lây lan.
Viêm kết mạc do virus là tình trạng viêm kết mạc có kèm nhú và nhiều tiết tố, thậm chí có giả mạc Bệnh thường đi kèm sốt nhẹ và các biểu hiện giống cảm cúm, có hạch trước tai và thường phát triển thành dịch nhầy hoặc mủ.
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố mủ do vi khuẩn: thường gặp do lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), hiếm gặp do não cầu (Neisseria menigitidis)
+ Viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: thường gặp do vi khuẩn bạch hầu (C diphtheria) và liên cầu (Streptococcus pyogene)
+ Viêm kết mạc do virus: do Adeno virus, Entero virus
+ Bệnh xuất hiện lúc đầu ở một mắt, sau đó lan sang hai mắt Thời gian ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày
+ Viêm kết mạc tiết tố màng do vi khuẩn:
Xuất tiết nhiều nhất vào ngày thứ 5 của bệnh
Có thể có màng tiết tố dai
Có thể viêm giác mạc chấm biểu mô
+ Có thể có hạch trước tai
Nuôi cấy và làm kháng sinh đồ
Phác đồ điều trị của viêm kết mạc là:
- Bóc màng hàng ngày rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý 0.9% để loại trừ mủ và tiết tố
- Trong những ngày đầu bệnh diễn biến nhanh, tra nhiều lần thuốc dưới dạng dung dịch (15/30 phút/lần) một trong các nhóm thuốc sau
+ Fluoroquinolon: ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin + Thận trọng khi dùng corticoid: Prednisolon acetat, khi bệnh thuyên giảm thì có thể giảm số lần tra mắt
- Phối hợp tra thuốc mỡ một trong các nhóm trên vào buổi trưa và tối
- Dinh dưỡng giác mạc và nước mắt nhân tạo
- Toàn thân: chỉ dùng trong viêm kết mạc do lậu cầu và bạch hầu Có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau khi bệnh tiến triển nặng, kèm theo triệu chứng toàn thân
+ Cephalosprin thế hệ 3: người lớn
* Nếu giác mạc chưa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp
* Nếu giác mạc bị loét: 1g x 3/ ngày tiêm tĩnh mạch
Trẻ em liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp
+ Fluoroquinolon: chống chỉ định dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi
+ Thuốc nâng cao thể trạng [2]
1.2.2 Viêm giác mạc do vi khuẩn Định nghĩa
Viêm giác mạc do vi khuẩn (bacterial keratitis) là hiện tượng mất tổ chức giác mạc do hoại tử gây ra bởi một quá trình viêm trên giác mạc do vi khuẩn, là một nguyên nhân thường gặp gây mù loà
Các loại vi khuẩn thường gặp gây viêm loét giác mạc
Vi khuẩn Gr(+): Staphylococcus aureus, Steptococcus pneumonia, Staphylococcus epidermidis, Mycobacterium, Nocardia…
Vi khuẩn Gr(-): Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Hemophilus influenza,…
+ Đau nhức mắt, cộm chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt
+ Nhìn mờ hơn, có thể chỉ cảm nhận được ánh sáng
+ Kết mạc cương tụ rìa
Loét giác mạc có biên ranh giới không rõ, đáy ổ loét thường phủ một lớp hoại tử bẩn Khi nhuộm giác mạc bằng fluorescein 2%, ổ loét sẽ bắt màu xanh, và nếu ổ loét hoại tử nhiều thì vùng tổn thương sẽ có màu vàng xanh.
+ Giác mạc xung quanh ổ loét bị thẩm lậu
Mống mắt có thể bị phù nề và mất sắc bóng, khiến vùng iris trở nên không đồng đều Đồng tử thường co nhỏ, có thể dính vào mặt trước thể thủy tinh, tuy nhiên hiện tượng này khó quan sát bằng mắt thường.
Bệnh phẩm: là chất nạo ổ loét
Soi tươi: thấy có vi khuẩn
Soi trực tiếp: xác định vi khuẩn gram (+) hay gram (-)
Nuôi cấy vi khuẩn là bước quan trọng để xác định các tác nhân gây bệnh như tụ cầu, liên cầu và trực khuẩn mủ xanh Việc xác định vi khuẩn thông qua nuôi cấy giúp phân loại chính xác tác nhân gây nhiễm trùng và định hướng điều trị phù hợp Trong nhiều trường hợp, có thể kết hợp làm kháng sinh đồ để đánh giá kháng lực của vi khuẩn với các loại kháng sinh và từ đó chọn kháng sinh phù hợp cho phác đồ điều trị Kết quả từ nuôi cấy và kháng sinh đồ sẽ là nền tảng để xây dựng liệu trình điều trị tối ưu cho từng bệnh nhân.
Điều trị bằng thuốc tra mắt là chính, có thể kết hợp với dùng đường toàn thân Điều trị cụ thể như sau:
+ Nếu do vi khuẩn gram (-): Dùng tobramycin, neomycin sulfat, polymyxin B
Trong trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram-dương, các thuốc nhỏ mắt được sử dụng gồm ofloxacin 0,3% hoặc moxifloxacin 0,5%; levofloxacin 1,5% hoặc gatifloxacin 0,5% Cách dùng: ngày đầu có thể tra mắt liên tục cách nhau 30 phút, những ngày sau tra mắt 10 lần/ngày.
Thuốc uống: có thể dùng một trong các loại kháng sinh sau
+ Cefuroxime axetil 250 mg ngày uống 2-3 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày
+ Ofloxacin 0,2 g ngày uống 2 viên chia 2 lần, trong 5-7 ngày
+ Truyền rửa mắt liên tục trong những trường hợp nặng bằng kháng sinh (gentamycin 4mg x 2 ống) và nước nuối sinh lý (nacl 0,9%) x 200 ml.[2]
1.2.3 Viêm bờ mi do vi khuẩn
Viêm bờ mi do vi khuẩn (bacterial blepharitis) là nhiễm khuẩn ở bờ mi do các loại vi khuẩn gây kích ứng và viêm tại các cấu trúc quanh nhãn cầu Tình trạng này gây ra các biểu hiện kích thích ở vùng mí mắt và các bộ phận phía ngoài nhãn cầu, làm người bệnh cảm thấy khó chịu và cần quan tâm đúng cách đến vệ sinh mí mắt để kiểm soát triệu chứng.
Nguyên nhân: Thường gặp do tụ cầu (Staphylococcus)
Viêm bờ mi phổ biến ở người trẻ và lâm sàng có các triệu chứng ngứa bờ mi, cảm giác dị vật và bỏng rát Vảy cứng quanh hàng chân lông mi ở bờ mi trước có thể hình thành, đôi khi kèm loét nhỏ tại mép bờ mi trước khi vảy bong ra Bên cạnh đó, giãn mạch ngoại vi của bờ mi trước và sau do phản ứng viêm, lông mi bạc màu, rụng và lông xiêu ở nhiều mức độ; tình trạng này thường đi kèm khô mắt, phụ thuộc vào mức độ nặng và thời gian viêm ở bờ mi.
Một số trường hợp viêm bờ mi mạn tính được phối hợp với viêm tắc tuyến Meibomian, trong đó mạch bờ mi giãn ở nửa phía sau, bờ mi dày lên và lỗ ống tuyến Meibomian bị đẩy lùi về phía sau.
Cận lâm sàng: nuôi cấy bệnh phẩm bờ mi thấy có tụ cầu
Chăm sóc bờ mi hàng ngày cần được duy trì kéo dài ít nhất 1-2 tháng để làm sạch và bảo vệ bờ mi khỏi vảy bám Dùng tăm bông ẩm thấm dung dịch dầu gội đầu của trẻ sơ sinh đã pha loãng, chà nhẹ dọc theo bờ mi để loại bỏ vảy bám và thực hiện đều đặn 2 lần/ngày.
+ Bôi mỡ kháng sinh vào hai bờ mi sau khi đã làm sạch: dùng cloramphenicol 1%, Maxitrol hoặc fluoroquinolon, bôi 2 lần/ngày
+ Bổ sung nước mắt nhân tạo cho các người bệnh khô mắt (Systane, Refresh Tears)
In cases of strong inflammatory reaction at the eyelid margin, corticosteroid anti-inflammatory medications such as prednisolone acetate, fluorometholone, or loteprednol etabonate may be prescribed Use the lowest effective dose and avoid prolonged use to minimize potential side effects.
Trong trường hợp viêm mạn tính bờ mi do tắc tuyến Meibomian, thường gặp ở người bệnh trứng cá đỏ (blepharitis liên quan đến rosacea), chăm sóc bờ mi hàng ngày bằng chườm ấm và mát xa bờ mi là biện pháp tại nhà cơ bản giúp làm mềm chất bài tiết, làm sạch bờ mi và kích thích tuyến Meibomian hoạt động, từ đó giảm triệu chứng và ngăn ngừa tiến triển.
Thuốc uống: Doxycyclin 50-100 mg/ngày [2]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1
- Phần ngoại trú: Đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ từ 01/6/2021 đến 31/12/2021
- Phần nội trú: Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ từ 01/6/2021 đến 31/12/2021
Phần ngoại trú tiến hành thu thập thông tin từ đơn thuốc điện tử của bệnh nhân đến khám, được cung cấp bởi bộ phận thông tin lưu trữ đơn thuốc thuộc phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ trong khoảng thời gian từ 01/06/2021 đến 31/12/2021.
Phần nội trú: Thu thập thông tin từ bệnh án điện tử của bệnh nhân được điều trị, nguồn dữ liệu này do bộ phận thông tin lưu trữ bệnh án thuộc Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ cung cấp, áp dụng cho giai đoạn từ ngày 01/6/2021 đến 31/12/2021.
Mô tả cách tiến hành:
Phần ngoại trú được quản lý bằng phần mềm lưu trữ đơn thuốc ngoại trú tại phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến, để truy xuất mã lưu trữ của tất cả các đơn thuốc có ngày thanh toán ra viện từ 01/6/2021 đến 31/12/2021 của khoa Khám bệnh Những đơn thuốc được chẩn đoán có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện sẽ được xem xét và tiến hành thu thập thông tin trong đơn thuốc điện tử về chẩn đoán và thuốc kháng sinh được kê.
Phần nội trú sử dụng phần mềm lưu trữ bệnh án nội trú tại phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến để quản lý và truy xuất mã lưu trữ của mọi bệnh án có dữ liệu đầy đủ Hệ thống cho phép tra cứu nhanh mã lưu trữ, kiểm tra lịch sử chỉnh sửa và bảo mật thông tin, phục vụ công tác kế hoạch, tổng hợp dữ liệu và chỉ đạo tuyến một cách hiệu quả Việc chuẩn hóa mã lưu trữ giúp đồng bộ hồ sơ giữa các khoa, nâng cao hiệu quả quản lý bệnh án và thuận tiện cho báo cáo, tra cứu và đối chiếu hồ sơ Dữ liệu được sắp xếp theo các tiêu chuẩn lưu trữ, cho phép lọc theo ngày nhập viện, chẩn đoán và mã lưu trữ, đồng thời ghi nhận lịch sử truy cập của người dùng để đảm bảo tính toàn vẹn và bảo mật.
Trong nghiên cứu này, dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân xuất viện trong 17 ngày từ 01/06/2021 đến 31/12/2021 tại các khoa thể thủy tinh, nhãn nhi - khúc xạ, kết giác mạc - chấn thương và glaucoma - dịch kính - võng mạc, những người được chẩn đoán có sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Quá trình thu thập thông tin tập trung vào tuổi, các chẩn đoán và thuốc kháng sinh được kê trong bệnh án.
- Phần ngoại trú: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ngoại trú dựa vào các thông tin thu thập số liệu từ phòng KHTH
+ Đặc điểm về bệnh nhiễm khuẩn, các bệnh về mắt khác
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh
+ Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt
- Phần nội trú: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nội trú dựa vào các thông tin thu thập số liệu từ phòng KHTH
+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính
+ Đặc điểm về bệnh nhiễm khuẩn
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh
+ Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu này là toàn bộ 102 bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú về viêm giác mạc, được kê đơn sử dụng kháng sinh tại các khoa phòng
Dựa trên phân tích số liệu từ mục tiêu 1 và kết quả được trình bày ở bảng 3.9 và bảng 3.14, dữ liệu bệnh án được thu thập từ hai khoa nhãn nhi và khoa chấn thương kết giác mạc Thời gian nghiên cứu kéo dài từ ngày 01/06/2021 đến 31/12/2021.
2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu
Thông qua hệ thống phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án, thực hiện truy vấn các mã lưu trữ của tất cả bệnh án có ngày xuất viện từ ngày 01/06/2021 đến ngày 31/12/2021, được phân theo từng khoa phòng và có chẩn đoán là viêm giác mạc.
Quá trình thu thập thông tin được thực hiện từ các bệnh án lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp và Chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ Dữ liệu được thu thập và đánh giá dựa trên phiếu khảo sát (Phụ lục 1) nhằm đảm bảo tính hệ thống, đầy đủ và chuẩn hóa cho quá trình phân tích.
- Cách lấy mẫu: lấy tất cả bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu (102 bệnh án)
+ Đặc điểm về tuổi, giới tính: Hồ sơ thông tin trong bệnh án
+ Kết quả điều trị của bệnh nhân
+ Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
- Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
+ Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
+ Kết quả xét nghiệm vi sinh
+ Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
+ Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong các chẩn đoán
- Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
+ Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
+ Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
+ Thời gian dùng kháng sinh về bệnh viêm giác mạc
+ Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
+ Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
+ Đánh giá chỉ định của kháng sinh theo bệnh về viêm giác mạc
Mô tả cách đánh giá
Theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 của Bộ Y tế ban hành Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, đề tài đánh giá chỉ định của kháng sinh trong quản lý bệnh viêm giác mạc theo các phác đồ và khuyến cáo được nêu trong hướng dẫn điều trị “viêm giác mạc do vi khuẩn” Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế được tham chiếu từ trang 213-214, trong đó nêu rõ các nguyên tắc chung và các phác đồ điều trị kháng sinh cụ thể cho viêm giác mạc do vi khuẩn Các tiêu chí đánh giá được xây dựng dựa trên nguyên tắc chung và sự phù hợp của từng phác đồ với thực tế điều trị Mục tiêu là đảm bảo việc lựa chọn kháng sinh phù hợp, tuân thủ khuyến cáo y tế và nâng cao hiệu quả điều trị viêm giác mạc.
Viêm giác mạc do vi khuẩn là tình trạng cần được quản lý chặt chẽ bằng kháng sinh phù hợp Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (trang 213–214) nêu rõ các tiêu chí đánh giá sự phù hợp và sự không phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện, từ lựa chọn loại thuốc, liều lượng và thời gian điều trị đến mức độ tuân thủ của người bệnh Việc thực hiện đúng các nguyên tắc này giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ kháng thuốc và cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế.
+ Sử dụng kháng sinh được coi phù hợp khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn dương tính và sử dụng kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn
Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp khi xét nghiệm cho thấy âm tính với vi khuẩn và dương tính với nấm vẫn được kê đơn kháng sinh là vấn đề phổ biến trong thực hành y tế Điều này có nghĩa là thuốc kháng sinh được dùng dù bằng chứng cho thấy không có vi khuẩn gây nhiễm trùng và sự hiện diện của nấm có thể cần liệu pháp đặc hiệu cho nấm thay vì kháng sinh Hậu quả gồm tăng nguy cơ kháng thuốc, tác dụng phụ và làm rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột cũng như hệ miễn dịch Để chăm sóc sức khỏe hiệu quả và an toàn, cần dựa vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn và nấm để quyết định phác đồ điều trị phù hợp, từ đó giảm chi phí y tế và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Phương pháp xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng Excel, áp dụng phương pháp thống kê mô tả cơ bản với các hàm chủ lực như SUM, MAX, MIN và STDEVA để tính tổng, xác định giá trị lớn nhất và nhỏ nhất, đồng thời ước lượng độ lệch chuẩn của mẫu, từ đó cung cấp cái nhìn tổng quan và hỗ trợ phân tích dữ liệu một cách nhanh chóng và chính xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu cho khảo sát sử dung kháng sinh ngoại trú và nội trú
3.1.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú
3.1.1.1 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân khám ngoại trú
Trong thời gian từ 01/6/2021 đến 31/12/2021, có 6.700 bệnh nhân ngoại trú tham gia nghiên cứu Trong đó, 5.990 bệnh nhân được chẩn đoán sử dụng kháng sinh cho các bệnh viêm, nhiễm tại mắt sau phẫu thuật và 710 bệnh nhân có đặc điểm bệnh lý khác 5.990 bệnh nhân có đặc điểm bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt được thống kê trong bảng 3.1 dưới đây.
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt của bệnh nhân ngoại trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân Tỉ lệ %
Các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt
Bệnh nhân sau phẫu thuật Đục thủy tinh thể 847 14,1
Trong 5990 mẫu nghiên cứu về đặc điểm bệnh lý viêm nhiễm tại mắt ở bệnh nhân ngoại trú, hai nhóm chính được phân loại: nhóm bệnh lý viêm nhiễm tại mắt gồm viêm kết mạc 3369 ca (56,2%), viêm giác mạc 663 ca (11,1%), và chắp lẹo mí 509 ca (8,5%); nhóm sau phẫu thuật ghi nhận đục thể thủy tinh ở 847 ca (14,2%).
- 710 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có đặc điểm bệnh lý khác cũng được thống kê theo bảng 3.2 dưới đây
Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý khác của bệnh nhân ngoại trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân Tỉ lệ %
Các bệnh về mắt khác
Quặm và lông xiêu của mi mắt
Bệnh võng mạc 38 5,4 Đục dịch kính 78 11
Trong nghiên cứu có 710 bệnh nhân tham gia, phân bố các bệnh lý mắt cho thấy các trường hợp khác chiếm 29% tổng số ca; các bệnh về mắt khác chiếm 25,9%; quặm và lông xiêu của mi mắt chiếm 12,1%; glaucoma chiếm 11,1%.
3.1.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khám ngoại trú
Ba bảng dưới đây tóm tắt lại đặc điểm sử dụng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân sử dụng trong điều trị ngoại trú
Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.3 Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ Loại kháng sinh Số lượt dùng Tỷ lệ
Ở bệnh viện, tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại chỗ lên tới 95,4%, trong khi kháng sinh toàn thân chỉ chiếm 4,6%, cho thấy điều trị bằng kháng sinh tại chỗ là chủ yếu Như vậy, phác đồ điều trị tại bệnh viện chủ yếu dựa trên kháng sinh tại chỗ, với kháng sinh toàn thân có vai trò chiếm tỷ lệ thấp.
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh toàn thân
Bảng 3.4 Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân được sử dụng trong điều trị ngoại trú
Tên hoạt chất và hàm lượng Biệt dược Số lượt dùng
Trong điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường toàn thân, chỉ có dạng uống với hai loại kháng sinh được sử dụng Cephalexin 500 mg chiếm 94,4% và amoxicillin 500 mg chiếm 5,6%.
Trong điều trị ngoại trú bằng kháng sinh tại chỗ cho nhiễm khuẩn mắt, hai nhóm kháng sinh được sử dụng chủ yếu là kháng sinh đường tra mắt aminoglycosid và kháng sinh đường tra mắt quinolon Đặc điểm của nhóm kháng sinh đường tra mắt aminoglycosid được trình bày chi tiết trong bảng 3.5, giúp làm rõ phổ tác dụng, chỉ định và lưu ý an toàn khi chọn thuốc Ngoài ra, nhóm kháng sinh đường tra mắt quinolon cũng đóng vai trò quan trọng với phổ rộng và hiệu quả trên nhiều tác nhân gây nhiễm khuẩn mắt, phù hợp cho các trường hợp nhiễm khuẩn nhạy cảm hoặc cần lựa chọn thuốc có đáp ứng nhanh.
Bảng 3.5 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm aminoglycosid
STT Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng
Nhận xét cho thấy trong điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường tra mắt nhóm aminoglycosid, có 3 loại thuốc được sử dụng Trong đó Maxitrol 5 ml chiếm 84,3% và thuốc tra mắt chiếm 15,7%, cho thấy xu hướng ưu tiên dùng Maxitrol trong thực hành lâm sàng Việc phân bổ này ảnh hưởng đến chiến lược điều trị và quản lý nguồn lực tại cộng đồng.
Bảng 3.6 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm quinolon
T Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng Tỷ lệ %
T Tên hoạt chất Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng Tỷ lệ %
Nhóm thuốc tra mắt thuộc quinolon gồm 5 biệt dược khác nhau; hoạt chất ofloxacin chiếm tỷ lệ cao nhất với 74,7%, và các kháng sinh liên quan đến hoạt chất này có mức sử dụng tương đối gần nhau; tiếp theo là moxifloxacin chiếm 25,2%.
3.1.1.3 Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Phần lớn các bệnh nhân được kê đơn kháng sinh ngoại trú là những người mắc các bệnh viêm nhiễm tại mắt Một số bệnh về mắt ở bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán phổ biến Do đó, các kháng sinh được sử dụng cho một số bệnh về mắt ở bệnh nhân khám ngoại trú sẽ được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7 Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Loại bệnh về mắt Kháng sinh toàn thân Tại chỗ
Nhóm thuốc tra mắt nhóm quinolon có số lượt sử dụng nhiều nhất
(3227), tiếp theo aminoglycosid (1457) và kháng sinh toàn thân (172)
Kháng sinh toàn thân thì chắp, lẹo được kê đơn nhiều nhất (149)
Kháng sinh tại chỗ thì bệnh viêm kết mạc cũng có số lượt sử dụng nhiều nhất như nhóm quinolon (2213) và nhóm aminoglycosid (1173) Bệnh viêm giác mạc nhóm quinolon (510) và nhóm aminoglycosid (142)
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú
3.1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nội trú
Trong 1847 bệnh án điều trị nội trú từ 01/6/2021 - 31/12/2021 tham gia nghiên cứu được mô tả trong bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú
Tuổi trung bình (SD) 66,7 tuổi (Max = 102 tuổi, Min = 1 tuổi)
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của 2 giới là 66,7 tuổi, tuổi thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 102 tuổi Bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất 74,3%
3.1.2.2 Đặc điểm bệnh lý về mắt của bệnh nhân nội trú Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú được trình bày trong bảng 3.9
Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh lý nhập viện của bệnh nhân nội trú
Chẩn đoán Số lượt bệnh nhân
Các bệnh lý viêm, nhiễm tại mắt
Bệnh nhân phẫu thuật Đục thủy tinh thể 1350 73
Đa phần các ca bệnh điều trị nội trú đều có chỉ định phẫu thuật Trong đó, đục thủy tinh thể chiếm 1.350 lượt bệnh, 73%; mộng mắt chiếm 160 lượt bệnh, 8,7%; tiếp theo là các bệnh lý viêm nhiễm tại mắt như glaucoma chiếm 107 lượt bệnh (5,8%) và viêm giác mạc 102 lượt bệnh (5,5%) Còn lại là các trường hợp có bệnh lý khác.
3.1.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú
Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.10 Tỷ lệ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Loại KS Số lượt dùng Tỷ lệ
Trong đặc điểm sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú, kháng sinh tại chỗ chiếm tỷ lệ cao 73,6%, trong khi kháng sinh toàn thân chiếm 26,4%.
Bảng dưới đây tóm tắt lại đặc điểm các kháng sinh toàn thân sử dụng trong điều trị nội trú
Bảng 3.11 Đặc điểm về nhóm kháng sinh toàn thân được sử dụng trong điều trị nội trú
Tên hoạt chất và hàm lượng Biệt dược Số lượt dùng
Kháng sinh đường toàn thân được sử dụng trong điều trị nội trú và chỉ có dạng uống với hai loại kháng sinh chính là cephalexin 500 mg và amoxicillin 500 mg Cụ thể, cephalexin 500 mg được chỉ định chiếm 78,5% tổng số lần kê đơn, còn amoxicillin 500 mg chiếm 21,5%.
Hai bảng tóm tắt đặc điểm của nhóm kháng sinh đường tra mắt, gồm nhóm aminoglycosid và nhóm quinolon, trong điều trị nội trú, với sự hiện diện của hai dạng dung dịch tra mắt và mỡ tra mắt Các bảng nêu rõ phổ tác động, chỉ định lâm sàng và nhược điểm của từng nhóm thuốc khi dùng trong nhãn khoa, đồng thời so sánh tính phù hợp giữa dung dịch và mỡ ở các trường hợp nhiễm khuẩn khác nhau Nhóm aminoglycosid (ví dụ gentamicin, tobramycin) có phổ hoạt động chủ yếu trên vi khuẩn gram âm và một số gram dương, song cần cân nhắc yếu tố an toàn và liều dùng; nhóm quinolon (ví dụ ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) có phổ rộng và thâm nhập mô nhanh, thường được xem xét khi nhiễm khuẩn nhãn khoa có nguy cơ kháng thuốc, với hai dạng dùng là dung dịch và mỡ tra mắt, mang lại sự linh hoạt cho phác đồ điều trị nội trú.
Bảng 3.12 Đặc điểm về nhóm kháng sinh đường tra mắt nhóm aminoglycosid
Nồng độ Biệt dược Số lượt dùng
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú viêm giác mạc
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 102 bệnh án viêm giác mạc thuộc mẫu nghiên cứu, với dữ liệu được thu thập qua phiếu thông tin bệnh nhân từ 01/6/2021 đến 31/12/2021.
3.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.15 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân nội trú
Tuổi Giới tính Tổng cộng
Tuổi trung bình 52,5 tuổi (Max: 89 tuổi; Min: 2 tuổi)
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của hai giới là 52,5 tuổi, độ tuổi cao nhất là 89 tuổi và thấp nhất là 2 tuổi Bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam ở tất cả các nhóm tuổi Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, 42,1% Số lượt bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ lớn hơn nam giới, khoảng gấp hai lần.
Kết quả điều trị của bệnh nhân
Bảng 3.16 Kết quả điều trị của bệnh nhân Kết quả điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đỡ 94 92,2
Chiếm phần lớn bệnh nhân ra viện trong tình trạng đỡ 92,2% hoặc khỏi bệnh 4,9%
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
Bảng 3.17 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
Số ngày nằm viện nhỏ nhất
Số ngày nằm viện lớn nhất
Số ngày nằm viện trung bình (ngày)
Bệnh nhân có số ngày nằm viện trung bình khoảng 8,1 ± 4,3 ngày
3.2.2 Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
3.2.2.1 Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
Trong 102 mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân loại các bệnh lý viêm giác mạc theo các tình trạng khác nhau, bao gồm viêm giác mạc do virus, viêm giác mạc do Herpes, viêm giác mạc do vi khuẩn và viêm giác mạc do nấm Việc phân loại này được trình bày trong Bảng 3.18, giúp làm rõ đặc điểm lâm sàng và sinh học của từng nguyên nhân gây viêm giác mạc và hỗ trợ chẩn đoán cũng như quản lý điều trị hiệu quả hơn.
Bảng 3.18 Phân loại về bệnh lý viêm giác mạc
Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ %
Viêm loét giác mạc do nấm 41 40,2
Viêm giác mạc do Herpes 6 5,9
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc 6 5,9
Trong tổng số các bệnh liên quan đến viêm giác mạc được ghi nhận, viêm giác mạc do nấm là loại có số bệnh nhân cao nhất với 41 người (40,2%), tiếp theo là viêm loét giác mạc với 24 người (23,5%) Các trường hợp còn lại có số bệnh nhân thấp hơn, trong đó viêm loét - loạn dưỡng giác mạc và viêm giác mạc do Herpes đều có 6 người (5,9%), là nhóm có số bệnh nhân thấp nhất.
3.2.2.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh
Trong số 102 bệnh án của bệnh nhân viêm giác điều trị nội trú thì có 51 bệnh án được bác sỹ chỉ định làm xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm vi sinh Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phân tích số liệu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn học chiếm 50%, tương đương với tỷ lệ bệnh nhân được điều trị kháng sinh mà không dựa vào xét nghiệm vi sinh Kết quả xét nghiệm dương tính có thể tác động đến quyết định điều trị và hỗ trợ tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm lạm dụng thuốc kháng sinh.
41 bệnh nhân và 10 bệnh nhân có kết quả âm tính
- Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
Bảng 3.20 Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh
Loại xét nghiệm Kết quả Số bệnh nhân
Soi tươi Nấm âm tính 17 33,3
Nhuộm soi Vi khuẩn âm tính 25 49,1
Ở bệnh viện, 51 bệnh nhân được thực hiện hai loại xét nghiệm vi sinh là soi tươi và nhuộm soi để xác định sự hiện diện của nấm và vi khuẩn Kết quả phân tích cho thấy nấm dương tính chiếm 66,7% và nấm âm tính 17%, còn vi khuẩn dương tính chiếm 50,9% và vi khuẩn âm tính 49,1%.
Dựa trên kết quả phân loại bệnh lý viêm giác mạc và kết quả xét nghiệm vi khuẩn, bài viết trình bày bảng tỷ lệ xét nghiệm vi sinh liên quan đến các chẩn đoán và tham chiếu theo bảng 3.21, nhằm làm rõ vai trò của xét nghiệm vi khuẩn trong chẩn đoán viêm giác mạc.
Bảng 3.21 Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh trong các chẩn đoán
XN nấm âm tính/dươn g tính
XN vk âm tính/dương tính
Viêm loét giác mạc do nấm (nA) 3 7/31 18/20
Viêm giác mạc do Herpes (n=6) 5 1/0 1/0
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc
Có 51 bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh, gồm 14 bệnh nhân viêm loét giác mạc, 12 bệnh nhân viêm giác mạc chấm và 11 bệnh nhân viêm giác mạc sâu Kết quả cho thấy có 38 trường hợp viêm loét giác mạc do nấm Trong nhóm này, xét nghiệm phát hiện nấm dương tính ở 31 trường hợp và âm tính ở 7 trường hợp, còn xét nghiệm vi khuẩn cho 20 trường hợp dương tính và 18 trường hợp âm tính.
3.2.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
3.2.3.1 Tỷ lệ KS toàn thân và tại chỗ
Tất cả được kê đơn kháng sinh trong nghiên cứu về 102 bệnh án về viêm giác mạc
- Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Bảng 3.22 Tỷ lệ kháng sinh toàn thân và tại chỗ
Số lượt dùng Tỷ lệ
Kháng sinh tại chỗ đơn độc 99 94,2
Kháng sinh toàn thân kết hợp với tại chỗ 6 5,8
Trong điều trị viêm giác mạc, kháng sinh tại chỗ đơn độc chiếm 94,2% tổng số trường hợp, trong khi việc dùng kháng sinh toàn thân kết hợp với tại chỗ chiếm 5,8% Do đó, điều trị viêm giác mạc chủ yếu là sử dụng kháng sinh tại chỗ đơn độc.
3.2.3.2 Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
Bảng 3.23 Đặc điểm dùng kháng sinh toàn thân
Tên kháng sinh Đường dùng
Liều dùng/lần Trong 24 giờ
Cephalexin 500mg Uống 1000 mg/lần x 2 lần 4
Cephalexin 500mg Uống 500 mg/lần x 2 lần 2
Về kháng sinh toàn thân trong 102 bệnh án điều trị về viêm giác mác có
6 bệnh nhân dùng kháng sinh uống Số liều phù hợp với liều dùng cho người lớn và trẻ em
3.2.3.3 Đặc điểm dùng kháng sinh tại chỗ
Bảng 3.24 Đặc điểm dùng kháng sinh tại chỗ Tên biệt dược Thành phần/hàm lượng Số lượng
Maxitrol 5ml Dexamethasone 1mg, Neomycin Sulfate
Maxitrol 3.5g Dexamethason 3,5 mg, Neomycin sulfat
Trong điều trị viêm giác mạc bằng kháng sinh dùng tại chỗ, Cravit 1.5% là loại được sử dụng nhiều nhất với 98 lọ; tiếp theo là kháng sinh chống nấm với 27 lọ và Eyflox ophthalmic ointment với 18 tuýp.
3.2.3.4 Khảo sát thời gian dùng thuốc
Bảng 3.25 Thời gian dùng kháng sinh về bệnh viêm giác mạc
Chẩn đoán vào viện Số bệnh nhân
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình
Viêm loét giác mạc do nấm 41 11,6±4,1
Viêm giác mạc do Herpes 6 10±2,1
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc 6 5±2,8
Theo số liệu, thời gian trung bình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân viêm giác mạc do nấm là 11,6 ngày, viêm giác mạc do Herpes là 10 ngày, và đối với các loại viêm giác mạc khác dao động trung bình từ 5–7 ngày So với thời gian điều trị trung bình được BHYT thanh toán là 2,5 ngày, thời gian điều trị các bệnh viêm giác mạc vẫn còn tương đối dài.
3.2.3.5 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
Bảng 3.26 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo chẩn đoán
Loại kháng sinh/kháng nấm
Toàn thân Tại chỗ/kháng nấm
Viêm loét giác mạc do nấm (nA) 1 41/24
Viêm giác mạc do Herpes (n=6) - 6
Viêm loét - loạn dưỡng giác mạc (n=6) - 6
Viêm giác mạc được điều trị bằng kháng sinh theo chẩn đoán, với 6 bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân, 102 bệnh nhân dùng kháng sinh tại chỗ hoặc kết hợp, và 27 bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm.
3.2.3.6 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
Bảng 3.27 Đặc điểm dùng kháng sinh cho các loại viêm giác mạc theo kết quả vi sinh
Loại kháng sinh/kháng nấm
Toàn thân KS tại chỗ Kháng nấm tại chỗ
Không làm vi sinh 5 51 3 Âm tính với VK 1 25 13
Dương tính với VK - 26 11 Âm tính với Nấm 1 17 4
Kháng sinh được sử dụng cho mọi chẩn đoán viêm giác mạc, bất kể có chỉ định hay không làm xét nghiệm vi sinh, và kháng sinh tại chỗ là phương án điều trị phổ biến Đối với nhiễm nấm, thuốc chống nấm đã được dùng và có 20 lượt ghi nhận có kết quả dương tính với nấm, cho thấy sự cần thiết của đánh giá nguyên nhân nhiễm khuẩn để chọn liệu pháp phù hợp.
Trong bài viết này, có 4 lượt xét nghiệm cho kết quả âm tính với nấm Kháng sinh toàn thân được dùng trong 5 lượt, trong đó 2 lượt có xét nghiệm và cho kết quả âm tính với nấm và vi khuẩn, 3 lượt còn lại không nhằm mục đích làm vi sinh.
3.2.3.7 Đánh giá sự phù hợp chỉ định của kháng sinh với viêm giác mạc
Theo "Viêm giác mạc do vi khuẩn" Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong viêm giác mạc do vi khuẩn được nêu trên trang 213-214 của Bộ Y tế: hầu hết các trường hợp đều có thể điều trị bằng kháng sinh, còn viêm loét giác mạc do nấm cần chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm soi trực tiếp và nhuộm để xác định tác nhân và hướng điều trị phù hợp.
40 soi có kết quả âm tính Theo đó, bảng 3.28 đánh giá chỉ định của kháng sinh theo chỉ định của bệnh về viêm giác mạc:
Bảng 3.28 Đánh giá chỉ định của kháng sinh theo bệnh về viêm giác mạc Đánh giá Số bệnh nhân
Phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” 26 25.5
Không phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”
BÀN LUẬN
Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
4.1.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại trú Đặc điểm bệnh nhân khám ngoại trú
Trong tổng số 5990 lượt khám ngoại trú được kê đơn kháng sinh cho các trường hợp viêm nhiễm mắt, các bệnh lý viêm nhiễm chủ yếu là viêm kết mạc chiếm 56,2%, viêm giác mạc 11,1% và sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 14,1%; đối với 710 bệnh nhân có đặc điểm bệnh lý khác, bệnh của lệ bộ chiếm 25,9%, quặm và lông xiêu của mi mắt chiếm 12,1% và các trường hợp khác chiếm 29%.
Do vậy, đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân khám ngoại trú rất đa dạng, thể hiện ở nhiều mặt bệnh khác nhau Đây là cơ sở để bệnh viện căn cứ vào đó xây dựng phác đồ điều trị và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện dựa trên mô hình bệnh tật Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân khám ngoại trú cũng được xem xét như một yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị.
Kết quả cho thấy phần lớn thuốc được sử dụng cho cả nội trú và ngoại trú thuộc các nhóm beta-lactam, aminoglycosid và quinolon Đường dùng có số lượng thuốc lớn nhất là đường tra mắt, với hai dạng thuốc chính là thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ tra mắt.
Trong nhóm kháng sinh beta-lactam có 2 loại thuốc với tổng số 410 lượt kê đơn ngoại trú, chiếm 4,6% so với tổng số lượt kê đơn kháng sinh Nhìn tổng thể, bệnh viện tập trung vào sử dụng kháng sinh tại chỗ cho ngoại trú, nhóm được dùng chủ yếu thuộc quinolon và aminoglycosid Tuy nhiên, hai thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là Maxitrol 5 ml với 84,3% (ngoại trú), và hoạt chất ofloxacin chiếm 74,7% và moxifloxacin 5 mg/ml chiếm 25,2%.
Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân khám ngoại trú
Nhóm thuốc tra mắt quinolon có số lượt sử dụng cao nhất trong điều trị viêm kết mạc, đạt 2213 lượt, tiếp theo là nhóm aminoglycoside với 1457 lượt Tất cả các bệnh nhân viêm kết mạc đều được kê kháng sinh và nhóm này có lượt sử dụng cao nhất Hiện chưa có đánh giá đầy đủ về việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho viêm kết mạc theo khuyến nghị của Bộ Y tế, nhưng đây là vấn đề được quan tâm trong việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
4.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú Đặc điểm bệnh nhân nội trú
Mô hình bệnh tật ở bệnh nhân nội trú cho thấy tuổi trung bình là 66,7 tuổi, nữ giới chiếm số lượng nhiều hơn nam giới, và 74,3% bệnh nhân trên 60 tuổi cho thấy nhóm trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ lớn khi điều trị nội trú Đặc điểm bệnh lý về mắt ở bệnh nhân nội trú cho thấy nhiễm khuẩn và các bệnh lý nhãn khoa khác là các chủng loại chính nhập viện Trong tổng số 1847 lượt bệnh nhân điều trị nội trú, phần lớn là các ca phẫu thuật đục thể thủy tinh, bên cạnh mộng thịt và các trường hợp viêm nhiễm tại mắt Cụ thể, phẫu thuật đục thể thủy tinh chiếm 73%, mộng thịt 8,7%, glaucoma 5,8%, viêm giác mạc 5,5% Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nội trú được ghi nhận, phản ánh các lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị nhãn khoa cho bệnh nhân nội trú.
Trong điều trị nội trú, ba nhóm thuốc chiếm tỷ lệ lớn là beta-lactam, aminoglycosid và quinolon Nhóm beta-lactam chiếm phần lớn và có hai thuốc đường uống với 1.288 lượt bệnh nhân sử dụng; tổng số lượt điều trị nội trú lên tới 1.847 lượt, gần bằng số bệnh nhân được điều trị Nhóm aminoglycosid chủ yếu được dùng đường tiêm, do các kháng sinh nhóm này thấm kém qua đường tiêu hóa nhưng hấp thu tốt qua đường tĩnh mạch và tiêm bắp; tuy không dễ xâm nhập qua hàng rào máu não nhưng có thể dùng ở dạng nước hoặc dạng dầu.
Nhóm quinolon chỉ được dùng tại chỗ trong nhãn khoa vì những đặc tính phù hợp với lĩnh vực này Chúng thấm qua hàng rào máu-mắt từ tuần hoàn một cách hiệu quả, có tỷ lệ hấp thu qua đường tiêu hóa cao và khả năng thấm qua giác mạc mắt đáng kể.
Trong điều trị nhiễm khuẩn mắt, Maxitrol là chế phẩm kháng sinh tra mắt kết hợp giữa kháng sinh nhóm aminoglycosid và kháng sinh nhóm peptid, đồng thời chứa corticoid chống viêm chiếm tới 80,9% trong cơ chế điều trị Cravit (levofloxacin) có pH trung tính 6,1–6,9 và áp lực thẩm thấu 1,0–1,1; tính tan trong lipid cao giúp levofloxacin thấm qua biểu mô giác mạc tốt và ít gây kết tủa bề mặt, chiếm gần 85% hiệu quả điều trị Đây là hai lựa chọn an toàn và hiệu quả để đạt được kết quả điều trị tối ưu Tuy nhiên, việc bác sĩ chỉ sử dụng kháng sinh thế hệ mới có thể ảnh hưởng đáng kể đến chiến lược điều trị trong tương lai.
Sử dụng kháng sinh cho một số bệnh về mắt trên bệnh nhân nội trú
Cả ba nhóm kháng sinh beta-lactam, aminoglycoside và quinolone trong điều trị nội trú có số lượt sử dụng tương đối cân đối Trong đó, số lượt dùng kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ thuộc nhóm aminoglycoside và quinolone được dùng nhiều nhất trong phẫu thuật, ví dụ như phẫu thuật đục thể thủy tinh và mộng.
Về tình hình sử dụng kháng sinh đối với bệnh viêm giác mạc tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ
4.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trung bình độ tuổi của cả hai giới là 52,5 tuổi, với nữ giới có số bệnh nhân mắc bệnh về mắt nhiều hơn nam giới Nhóm tuổi trên 60 chiếm tỉ lệ cao nhất, lên tới 62,8% Mặc dù chưa có nghiên cứu nào công bố nguyên nhân gây bệnh ở mắt và sự khác biệt theo giới, dữ liệu ban đầu cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh về mắt ở nữ giới trên 45 tuổi cao hơn nam giới Vì thế, nhóm tuổi liên quan đến viêm giác mạc thuộc 45–60 tuổi.
4.2.2 Đặc điểm bệnh lý về viêm giác mạc của bệnh nhân
Với 102 bệnh án tham gia nghiên cứu về bệnh viêm giác mạc thì tỷ lệ bệnh nhân bị viêm giác mạc do nấm là cao nhất 40,2%, viêm loét giác mạc 23,5% Số bệnh nhân được chỉ định làm vi sinh chiếm 50% và 50% không làm xét nghiệm vi sinh Bệnh nhân được làm 02 loại xét nghiệm vi sinh soi tươi, nhuộm soi Kết quả nấm dương tính chiếm 66,7%, âm tính chiếm 17% và vi khuẩn dương tính chiếm 50,9%, vi khuẩn âm tính chiếm 49,1% Dựa vào kết quả vi sinh thì đây cũng là bước tiếp theo để đánh giá việc sử dụng kháng sinh có phù hợp với phác đồ điều trị của Bộ Y tế và cũng đánh giá tình hình điều trị sử dụng kháng sinh tại bệnh viện về viêm giác mạc có phù hợp không
4.2.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm giác mạc
Trong 102 mẫu nghiên cứu về điều trị viêm giác mạc thì kháng sinh được điều trị là kháng sinh toàn thân và kháng sinh tại chỗ Kháng sinh toàn thân có 6 lượt dùng thì 05 lượt dùng không làm vi sinh và 01 lượt dùng cho kết quả xét nghiệm âm tính Điều đó việc sử dụng kháng sinh toàn thân cho
Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế cho biết có 05 lượt dùng kháng sinh chưa được đánh giá là phù hợp và 01 lượt dùng được xem là không phù hợp, nhấn mạnh sự cần thiết của việc tuân thủ đúng chỉ định và thời gian điều trị để tối ưu hiệu quả và hạn chế nguy cơ kháng thuốc kháng sinh.
Kháng sinh tại chỗ được sử dụng cho 102 bệnh nhân chiếm 100% tổng số, chủ yếu thuộc nhóm quinolon, tiếp đến là kháng sinh nhóm nấm và kháng sinh nhóm aminoglycosid Điều này cho thấy kháng sinh quinolon có phổ rộng và có thể được dùng để điều trị cả vi khuẩn Gram âm lẫn Gram dương.
Kết quả điều trị viêm giác mạc cho thấy phần lớn bệnh nhân ra viện ở tình trạng đỡ (92,2%) hoặc khỏi bệnh (4,9%) Trung bình mỗi bệnh nhân nằm viện khoảng 8,1 ngày So với mức khuyến cáo của BHYT đối với các bệnh về mắt là 2,5 ngày, thời gian điều trị viêm giác mạc tương đối dài.
Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh đang diễn ra mạnh, việc sử dụng kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm giác mạc đóng vai trò quan trọng Tại Bệnh viện Mắt tỉnh Phú Thọ, do chưa đủ điều kiện để tiến hành xét nghiệm vi khuẩn nên hầu hết bác sĩ dựa trên kinh nghiệm hoặc thói quen, dựa trên yếu tố tuổi, mức độ nghiêm trọng của viêm giác mạc, triệu chứng người bệnh và tham khảo các hướng dẫn điều trị Việc đánh giá tính hợp lý của phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm giác mạc được căn cứ vào Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế để phân tích sự phù hợp Kết quả cho thấy tỷ lệ không phù hợp theo Hướng dẫn của Bộ Y tế là 24,5% ở phác đồ ban đầu và 50% không thể đánh giá được Đáng lưu ý, với bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm mà xét nghiệm vi khuẩn âm tính, việc lựa chọn kháng sinh nhỏ mắt nhóm quinolon chưa phù hợp và cần dùng kháng sinh chống nấm, trong khi nhóm quinolon có chi phí cao mà chưa mang lại hiệu quả rõ rệt cho người bệnh Ngoài ra, với những bệnh nhân xét nghiệm vi sinh âm tính với nấm, cần cân nhắc có dùng thuốc chống nấm hay chưa hoặc bổ sung thêm chỉ định xét nghiệm vi sinh để có cơ sở dùng kháng sinh nấm cho người bệnh Theo chúng tôi, nguyên nhân có thể do các bác sĩ chưa nắm bắt đầy đủ hướng dẫn này nên phác đồ kháng sinh được sử dụng chủ yếu dựa trên kinh nghiệm hoặc thói quen Do đó, bệnh viện có thể tăng cường tập huấn và phổ biến các phác đồ điều trị viêm giác mạc trong các hướng dẫn điều trị khác nhau, đồng thời xây dựng riêng một phác đồ điều trị chi tiết cho các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện.
Ngoài ra, bệnh nhân nên được bổ sung các xét nghiệm như định danh vi khuẩn thông thường, soi tươi và nuôi cấy vi khuẩn để tăng cường chẩn đoán Tuy nhiên, công tác theo dõi điều trị tại bệnh viện chưa được chú trọng đúng mức Mặt khác, trong 102 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, không ghi nhận các trường hợp nghiêm trọng nào.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
Mục tiêu 1 : Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Tổng số lượt bệnh nhân ngoại trú và nội trú được chỉ định kê đơn kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong điều trị tại bệnh viện, tập trung chủ yếu vào điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, các ca phẫu thuật và sau phẫu thuật Phần lớn kháng sinh được sử dụng tại chỗ ở bệnh viện thuộc nhóm quinolon và aminoglycosid; đây là các thuốc nước ngoài có giá thành cao và thuộc các thế hệ mới nhất Hiện tại không có sử dụng các loại kháng sinh trong nước và các loại kháng sinh thế hệ thấp hơn cho điều trị Tuy nhiên, cần lưu ý rằng điều trị nấm cần dùng kháng nấm nhưng chưa được tích hợp đầy đủ trong quy trình điều trị.
Hiện nay, các loại kháng sinh toàn thân được dùng tại bệnh viện chủ yếu ở dạng đường uống Do đó, trong quá trình điều trị bác sĩ hầu như không có sự lựa chọn khác.
Mục tiêu 2: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị viêm giác mạc tại BV Mắt tỉnh Phú Thọ
Trong điều trị bệnh viêm giác mạc, thuốc kháng sinh tại chỗ được áp dụng cho 102 bệnh nhân, 6 bệnh nhân được dùng kháng sinh toàn thân và 27 bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc kháng nấm.
- 92,2% bệnh nhân đỡ, 4,9% bệnh nhân khỏi và 2,9% bệnh nhân không thay đổi khi ra viện
Trong bài viết này, ghi nhận 5 trường hợp dùng kháng sinh toàn thân không thể đánh giá theo phác đồ điều trị được nêu trong Hướng dẫn điều trị sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa – Chương 8, và đồng thời có 01 trường hợp được coi là không phù hợp với phác đồ.
Trong phác đồ "Chương 8: Nhiễm khuẩn mắt" thuộc Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế, 24,5% trường hợp không phù hợp và 25,5% phù hợp với phác đồ này Bên cạnh đó, 50% bệnh nhân không đánh giá được đối với kháng sinh tại chỗ.
- 4 bệnh nhân dùng kháng sinh chống nấm mà có kết quả vi sinh âm tính với nấm là không phù hợp và 3 bệnh nhân không đánh giá được
Việc theo dõi và giám sát trong điều trị chưa được chú trọng đầy đủ, chưa có các xét nghiệm định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ và xét nghiệm tế bào học giác mạc để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn Thiếu các phương pháp đánh giá này khiến việc xác định chủng vi khuẩn gây bệnh, lựa chọn kháng sinh phù hợp và theo dõi đáp ứng điều trị gặp khó khăn, làm kéo dài thời gian điều trị và giảm hiệu quả chăm sóc Vì vậy, việc bổ sung hệ thống xét nghiệm định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ và xét nghiệm tế bào học giác mạc là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh và tối ưu kết quả điều trị.
Với kết quả đạt được của nghiên cứu này, chúng tôi xin được đề xuất:
1 Bệnh viện cần hoàn thiện xây dựng và cập nhật các phác đồ điều trị mới nhất theo các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế hoặc các tài liệu tham khảo Đây cũng là cơ sở để căn cứ điều trị cho người bệnh và tránh xuất toán bảo hiểm sau này