NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 – BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNGNGUYỄN VIẾT GIỎI NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 – BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP KHÓA LUẬN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VIẾT GIỎI

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 –

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2013 - 2019

NGUYỄN VIẾT GIỎI

NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG LOÉT BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TÝP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI 3 –

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP

Chuyên ngành: NỘI KHOA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY

KHÓA 2013 - 2019

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1 THS NGUYỄN VĂN THÀNH

2 THS NGUYỄN THỊ THÙY NGÂN

HẢI PHÒNG – 2019

Tôi xin cam đoan đề tài này là kết quả nghiên cứu của riêng tôi Mọi sốliệu, thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu là hoàn toàn trung thực,chưa được công bố trên các bài báo hay tạp chí nào.

Hải Phòng, ngày …….tháng……năm 2019

Người viết

Nguyễn Viết Giỏi

sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Y Học Gia Đình, Bộmôn Nội trường Đại học Y Hải Phòng Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổnghợp - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng Ban lãnh đạo, tập thể cácBác sĩ, điều dưỡng khoa Nội 3 - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng.Tập thể các Bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Sinh hoá, khoa Vi sinh, khoa Chẩnđoán hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiệnthuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài

Đặc biệt, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

ThS Nguyễn Văn Thành, Giảng viên Bộ môn Y Học Gia Đình Trường Đại học Y Hải Phòng Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ,động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

-và hoàn thành khóa luận

- ThS Nguyễn Thị Thùy Ngân, trưởng khoa Nội 3 - Bệnh viện HữuNghị Việt Tiệp Hải Phòng Người đã luôn ở bên cạnh ủng hộ, cổ vũ, độngviên, hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quátrình làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận

Xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè, đặc biệt là mẹ tôi, người luôn

cổ vũ, động viên, khích lệ và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiêncứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hải Phòng, ngày… tháng… năm 2019

Người viết

Nguyễn Viết Giỏi

(Thử nghiệm về kiểm soát bệnh đái tháo đường và biếnchứng)

HDL - C: High Density Lipoprotein Cholesterol

IDSA: Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội bệnh

truyền nhiễm Hoa Kỳ)

LDL - C: Low Density Lipoprotein Cholesterol

WHO: World Health Organistation (Tổ chức y tế thế giới)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái quát về bệnh đái tháo đường týp 2 3

1.2 Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 6

1.3 Thăm khám bàn chân đái tháo đường 14

1.4 Điều trị nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường 16

1.5 Phòng ngừa 19

2 Các nghiên cứu về điều trị loét bàn ở bệnh nhân đái tháo đường 20

2.1 Trên thế giới 20

2.2 Tại Việt Nam 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 25

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thông tin chung 26

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường 31

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 35

Chương 4 BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng loét bàn chân 37

4.2 Đặc điểm về lâm sàng loét bàn chân 40

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân loét bàn chân 41

4.4 Đặc điểm về điều trị loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa nội 3 – bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp 42

KẾT LUẬN 44

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

Bảng 3.1 Đặc điểm về thời gian phát hiện đái tháo đường 27

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuân thủ điều trị đái tháo đường 28

Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh tăng huyết áp trên bệnh nhân loét bàn chân 28

Bảng 3.4 Đặc điểm địa dư của loét bàn chân do đái tháo đường 28

Bảng 3.5 Đặc điểm về hút thuốc của bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân 29

Bảng 3.6 Đặc điểm về hoàn cảnh xuất hiện vết loét 29

Bảng 3.7 Đặc điểm về BMI của bệnh nhân có loét bàn chân 30

Bảng 3.8 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân 30

Bảng 3.9 Đặc điểm về số lượng vết loét 31

Bảng 3.10 Đặc điểm về số lượng bạch cầu khi vào viện của bệnh nhân có loét .32

Bảng 3.11 Đặc điểm về chỉ số HbA1c của bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân .33

Bảng 3.12 Đặc điểm về đường máu lúc nhập viện 33

Bảng 3.13 Đặc điểm về X – quang xương bàn ngón chân 34

Bảng 3.14 Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 34

Bảng 3.15 Đặc điểm vi khuẩn học tại vết loét 35

Bảng 3.16 Đặc điểm về thời gian điều trị của bệnh nhân ĐTĐ loét bàn chân .35

Bảng 3.17 Đặc điểm về số loại kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân 36

Bảng 3.18 Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân .36 Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về tuổi và giới bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng loét bàn chân 38

Hình 1.2 Biến dạng bàn chân Charcot 10

Hình 1.3 Dụng cụ khám bàn chân Monofilament 15

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân 26

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính bệnh nhân loét bàn chân 27

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về phân bố vị trí vết loét bàn chân 31

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về phân độ vết loét bàn chân theo Wagner 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường thực sự đang là mối lo ngại chung của thế giới bởi

sự gia tăng tốc độ rất nhanh, đặc biệt là đái tháo đường týp 2, được xem làdịch bệnh ở các nước công nghiệp phát triển, chiếm 80% - 90% tổng số bệnhnhân đái tháo đường [2] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm

2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháođường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [4].Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường trong cộng đồng tăng từ 2,7% (2002)lên 3,8% (2010) và lên tới 5,8% (2012) [2] Theo thống kê mới nhất năm

2015 thì số người mắc ĐTĐ ở Việt Nam là 3,5 triệu người báo cáo của Hiệphội đái tháo đường thế giới IDF, con số này dự báo tới năm 2040 sẽ là 6,1triệu người Tỷ lệ người mắc tiền ĐTĐ là 3,6% và tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,1% [4]

Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính khoảng 30% - 90% khôngđược chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường kèm theo nhiều biếnchứng như: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn chân; trong đó biếnchứng chính, phổ biến và tốn kém nhất là loét bàn chân; 10% bệnh nhân cóvết loét bàn chân ĐTĐ mà không nhận biết cho đến khi họ đến gặp bác sĩ dobiến chứng thần kinh ĐTĐ; 25% bệnh nhân ĐTĐ sẽ tiến triển đến loét chânvào một thời điểm nào đó trong đời [26], [37] Nếu vết loét không điều trịđúng sẽ dẫn đến nhiễm trùng Trong các trường hợp đoạn chi không do chấnthương thì số trường hợp do biến chứng nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ chiếm60% Nhiễm trùng vết loét bàn chân được xem như là nguyên nhân chính gâytàn phế và nhập viện ở bệnh nhân ĐTĐ Tính chung trên toàn thế giới cứ 30giây lại có một bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chân [33] Biến chứng này gây racho bệnh nhân những tổn thất nặng nề về mặt tâm lý, sức khỏe, kinh tế cũngnhư gánh nặng cho toàn ngành y tế Việc chữa lành các tổn thương loét bàn

chân ở bệnh nhân đái tháo đường rất khó khăn, thời gian điều trị kéo dài, tốnkém chi phí và công chăm sóc.

Trong điều trị, ngoài việc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa trên bệnhnhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mảnh mô chết, chăm sóc vết thươngtại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp đóng vai trò rất quan trọng Việc pháthiện sớm và điều trị đúng vết loét giúp hạn chế được số trường hợp phải cắtcụt chi do đái tháo đường gây ra

Tại Hải Phòng, chưa có nhiều báo cáo về tình trạng tổn thương bànchân trên bệnh nhân đái tháo đường trong khi đó số lượng bệnh nhân đếnkhám và điều trị về biến chứng bàn chân có nhiều thay đổi Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tổn thương loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Nội 3 - bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp’’ với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng loét bàn chân trên bệnh nhânđái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Nội 3 - bệnh viện Hữu Nghị ViệtTiệp

2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị loét bàn chântrên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Nội 3 - bệnh viện HữuNghị Việt Tiệp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về bệnh đái tháo đường týp 2

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng glucose huyếtmạn tính…Đây là hậu quả của thiếu hụt bài tiết insulin, hoặc hoạt động kémhiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai Kèm theo rối loạn chuyển hóaprotid và lipid [9]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2015 [17]

 HbA1c ≥ 6,5 %

 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kết hợp vớitriệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều,gầy nhiều)

 Glucose huyết tương lúc đói (sau 8 giờ nhịn ăn) ≥ 126mg/dL (7,0mmol/L)

1.1.3 Biến chứng của đái tháo đường týp 2

1.1.3.1 Biến chứng cấp tính [15]

 Hôn mê do nhiễm toan ceton

 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

 Nhồi máu cơ tim.

 Bệnh lý võng mạc

 Nhiễm khuẩn da, niêm mạc

 Bệnh lý thần kinh: viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dâythần kinh, bệnh lý thần kinh tự động

 Bệnh lý về thận: do hàm lượng đường trong máu luôn cao khiến suygiảm các chức năng quan trọng lọc, bài tiết của thận, nặng hơn nữa có thể dẫnđến suy thận không hồi phục

 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường

1.1.4 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

Theo thông báo của Tổ chức Y tế thế giới, tốc độ phát tiển của bệnhĐTĐ tăng nhanh trong những năm qua ĐTĐ týp 2 đang là một cuộc khủnghoảng trên toàn cầu đe dọa sức khỏe và kinh tế cho tất cả các quốc gia, đặcbiệt là những nước đang phát triển Nguyên nhân đầu tiên của sự gia tăngbệnh ĐTĐ trong cộng đồng là do tình trạng đô thị hóa nhanh chóng, thay đổitình trạng dinh dưỡng và gia tăng lối sống tĩnh tại Sự gia tăng ĐTĐ ở Châu Áđược đăc trưng là mức BMI thấp và trẻ tuổi so với dân số da trắng [25], [27].Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế cả thế giới có khoảng 381.8 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ và ước tính đến 2035 sẽ lên đến 591,9 triệu người [37] Đốivới bệnh ĐTĐ ngày nay khi phát hiện là bệnh nhân có biến chứng, thực tế khiphát hiện bệnh ĐTĐ trên 50% đã có biến chứng tim mạch Điều đó chứng tỏbiến chứng trên bệnh nhân ĐTĐ đã xảy ra khi bệnh nhân ở giai đoạn tiềnĐTĐ, chưa có triệu chứng lâm sàng [26]

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đangphát triển là do sự thay đổi nhanh chóng về thói quen ăn uống và lối sống íthoạt động thể lực Ở các nước phát triển, bệnh ĐTĐ chiếm 6,2% (năm 2030,

dự báo tỷ lệ này là 7,6% (vào năm 2025) Ở các nước Mỹ La Tinh theo thống

kê 2000, điều trị bệnh ĐTĐ ở Chi Lê là 1,2%, ở Aghentina là 8,2%, ở NamPhi là 7% (Tanzania) đến 10% (Bắc Sudan), Ở Châu Á tỷ lệ ĐTĐ ởBangladesh là 1 – 2%, ở Pakistan là 4,7% [28], [29], [30].

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ởthành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phốHuế) [4], vào năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc gia ở lứa tuổitrên 30 – 64 của bệnh viện Nội tiết Trung Ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cảnước là 2,7%, ở các thành phố là 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% vàmiền núi là 2,1% [5] Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trungƯơng cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%

Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đóitoàn quốc 1,9% [2] Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, năm 2013, tỷ lệ ĐTĐ ởViệt Nam là 4% - 6%, tăng nhanh so với những năm trước [50] Theo kết quảđiều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y

tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [4]

1.1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ người lớn, khôngmang thai:

 HbA1c < 7%

 Glucose mao mạch lúc đói: 70 – 130 mg/dL (3,9 – 7,2 mmol/L)

 Glucose mao mạch sau ăn: 180mg/dL (10mmol/L)

 Mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1c < 6,5%) hoặc ít chặtchẽ (HbA1c < 8%) tùy từng cá thể Mục tiêu kiểm soát đường huyếtchặt chẽ thích hợp cho những BN có thời gian mắc ĐTĐ ngắn (<10năm), không bị hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống dài, không có bệnh

lý tim mạch, không có tác dụng phụ của điều trị Mục tiêu kiểm soátđường huyết ít chặt chẽ thích hợp cho BN có tiền căn hạ đường huyếtnặng, đã có biến chứng mạch máu, kỳ vọng sống ngắn, nhiều bệnh lý đikèm, thời gian mắc ĐTĐ lâu (> 10 năm) [17].

1.2 Loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.2.1 Định nghĩa

Loét là sự hoại tử da đặc trưng bởi mất nhiều biểu mô che phủ từ lớpthượng bì đến mô bên dưới Loét bàn chân khu trú những tổn thương ở vùngbàn chân từ mắt cá đến các ngón chân

Nhiễm trùng vết loét bàn chân do ĐTĐ được định nghĩa là nhiễm trùng

ở phía dưới mắt cá chân, bao gồm: viêm mô tế bào, viêm cơ, áp - xe, hoại tử

cơ, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xương Biến chứng nàythường gặp và kéo dài thời gian điều trị nội viện hơn bất kỳ biến chứng nàokhác và là nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi không do chấn thương [40]

Bàn chân ĐTĐ được định nghĩa là có sự hiện diện của loét, nhiễmtrùng và/ hoặc là có sự phá hủy mô ở sâu tại bàn chân trên bệnh nhân ĐTĐ

1.2.2 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ loét bàn chân do đái tháo đường 1.2.2.1 Dịch tễ học

Trong số những bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ, nguy cơ tiến triển đến loétbàn chân trong suốt cuộc đời là 25%, tỷ suất mắc mới loét bàn chân hàng năm

là 1% đến 4,1%, tần suất loét chân dao động từ 4% đến 10% [32], [37], [43].Bệnh động mạch ngoại biên, bệnh thần kinh ngoại biên, loét chân hoặc đoạnchi ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần những người không bị ĐTĐ và ảnh hưởng đến30% những người ĐTĐ lớn tuổi [36] Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhânĐTĐ thường bắt đầu từ vết loét do nông ở bề mặt, nhưng khoảng 25% sẽ lanxuống cân cơ và xương [39]

Những vết loét bị nhiễm trùng là tiền đề dẫn đến đoạn chi Nguy cơđoạn chi ở người ĐTĐ cao gấp 10 đến 30 lần so với dân số nói chung [32].

Tỷ lệ tử vong sau đoạn chi 30 ngày có thể lên tới 10%, sau 1 năm là 10% đến50%, sau 5 năm là 30% đến 80%, cao hơn các bệnh lý ác tính khác [20], [32],[37]

1.2.2.2 Yếu tố nguy cơ [17]

Các yếu tố nguy cơ làm gia tăng loét chân:

 Biến chứng thần kinh ngoại biên: (tê, ngứa ran, hoặc cảm giác nóng rátbàn chân)

 Bệnh mạch máu ngoại biên (giảm tưới máu tới chân)

 Mang giày không phù hợp

 Biến dạng bàn chân

 Cục chai ở chân

 Kiểm soát đường huyết không tốt

 Hút thuốc lá, thuốc lào

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường

Cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có thể tóm tắttheo sơ đồ sau:

Hình 1.1 Sơ đồ bệnh học bàn chân đái tháo đường

1.2.3.1 Bệnh lý thần kinh

Bệnh lý thần kinh là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra vết loét bànchân ĐTĐ Bệnh lý này xảy ra sớm và nó cũng là một yếu tố nguy cơ nổi bậttrong sinh bệnh học của bệnh lý bàn chân ĐTĐ [27], [41]

Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của bệnh lý thần kinh ĐTĐtrong đó phổ biến nhất là giả thuyết chuyển hóa của tình trạng tăng đườnghuyết kéo dài [33]

Đường huyết càng tăng và sự tiếp xúc giữa đường và protein càng lâuthì quá trình glycat hóa protein không enzyme càng lan rộng Quá trình glycathóa này tạo ra các gốc tự do và các sản phẩm gọi chung là AGE (AdvancedGlycosylation End products)

Các gốc tự do và các sản phẩm được tạo ra từ quá trình glycat hóa cóvai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh lý thần kinh và các biến

chứng mạn tính khác của ĐTĐ Glycat hóa myelin protein làm giảm tốc độdẫn truyền thần kinh gây nên bệnh lý thần kinh ngoại vi do ĐTĐ Sự tăngđường huyết kéo dài làm tăng hoạt động hóa con đường polyol, dẫn đến sựtích tụ sorbitol và fructose trên sợi thần kinh và làm tổn thương chúng theomột cơ chế chưa được biết đến Sự tích tụ này làm giảm myoinositol trong tếbào vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na+-K+ ATPase, do đó làm giảm hoạtđộng của hệ này là hệ duy trì điện thế màng tế bào Khi hệ thống này hoạtđộng kém sẽ làm tăng natri trong tế bào, gây phù myelin, rối loạn chức năngsợi trục, thoái hóa sợi thần kinh Stress oxy hóa và protein kinase C cũng cóvai trò trong bệnh lý thần kinh ĐTĐ [33].

 Thần kinh cảm giác – vận động

Giảm cảm giác bản thể và các cơ bàn chân bị suy yếu dẫn đến sự biếnđổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình vuốt, hình búa, sập vòm bàn chân)làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [22], [27]

Tổn thương thần kinh cảm giác - vận động kéo dài làm cho bàn chânphải chịu những tải trọng bất thường khi đi và đứng Các tác động đối lập củagân duỗi ngón chân làm phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, dẫn đếntổn thương da và tạo vết loét [41]

Giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác bản thể phối hợp với áplực bất thường lên bàn chân đặc biệt là các đầu xương bàn chân làm cho các

vị trí này dễ bị loét

 Thần kinh tự động

Tổn thương thần kinh tự động làm mờ các shunt động tĩnh mạch dẫntới rối loạn tuần hoàn bàn chân, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương cổchân, gây phù nề bàn chân

Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợicho sự xuất hiện của các vết nứt ở da, tạo đường cho các chủng vi khuẩn xâmnhập vào và là điểm bắt đầu gặp của loét ở gan bàn chân [31].

Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ ởbàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân charcot với cácđiểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét [41]

Hình 1.2 Biến dạng bàn chân Charcot

1.2.3.2 Bệnh lý mạch máu ngoại biên

Bệnh lý mạch máu ngoại biên ở người mắc ĐTĐ nhiều hơn 2 – 4 lần sovới người không ĐTĐ Bệnh lý này là yếu tố góp phần gây ra vết loét bànchân ĐTĐ chiếm hơn 50% các trường hợp Bệnh lý mạch máu ngoại vi chịuảnh hưởng của các yếu tố liên quan như: độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạchcầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn…Tất cả đều giốngngười bình thường thì không mắc ĐTĐ [24]

Tình trạng tăng đường huyết kéo dài làm thay đổi chức năng của tế bào nội

mô và tế bào cơ trơn của mạch máu Hơn nữa tình trạng tăng đường huyết cònlàm tăng thromboxane A2, các yếu tố co mạch và tăng kết tập tiểu cầu dẫnđến tình trạng tăng đông máu và thay đổi chất nền ngoại bào mạch máu gây

xơ vữa mạch máu [33] Tổn thương mạch máu gây nên tình trạng thiếu máubàn chân, rối loạn dinh dưỡng bàn chân, chủ yếu liên quan đến hệ động mạchchi dưới, tăng nguy cơ loét bàn chân ĐTĐ Bệnh lý mạch máu trên ngườiĐTĐ thường ở đoạn xa, hay gặp hơn ở các động mạch cẳng chân, nhưng cũng

có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu ở gốc chi [24], [28]

Biểu hiện lâm sàng sớm nhất của bệnh lý mạch máu ngoại biên là đau cáchhồi Ở bệnh nhân ĐTĐ, các mạch máu hay bị tổn thương là động mạch chày,động mạch khoeo gây nên những cơn đau điển hình vùng cẳng chân và bànchân khi đi bộ [6]

Bệnh lý mạch máu ngoại biên thường được phát hiện sớm bằng siêu âmcho thấy lớp áo giữa động mạch dày lên, muộn hơn có thể thấy mảng xơ vữa,lòng mạch hẹp lại, đôi khi có thể tắc bởi mảng xơ vữa [6], [11]

1.2.3.3 Vai trò của nhiễm trùng

Nhiễm trùng là một yếu tố đe dọa đoạn chi, nhiễm khuẩn gây ra nhữnghoại tử mô rộng và sâu vào mô mềm, là nguy cơ phải cắt cụt bàn chân ở bệnhnhân ĐTĐ dù điều trị kháng sinh tích cực Các nhiễm trùng sâu vào mô mềm,viêm xương tủy là nguyên nhân chính đe dọa phải cắt chi dưới [48]

Đặc điểm tổn thương nhiễm khuẩn bàn chân ở người bị ĐTĐ có nhiềukiểu tổn thương khu trú: loét khoét gan bàn chân, sưng tấy mu chân, áp-xe ởgiữa hoặc ở bên của bàn chân, nhiễm khuẩn kẽ ngón chân [12]

Da là hàng rào bảo vệ cơ học chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn gâybệnh Bề mặt da bình thường có sự xuất hiện của các loại vi khuẩn vô hại, chủyếu là vi khuẩn Gram (+), phổ biến nhất là Staphylococcus coagulase độc lựcthấp, Streptococcus α-haemolytic và Corynebacteria Khi da có bất thườnghoặc BN giảm sức đề kháng (ĐTĐ), các vi khuẩn thường trú trên da thay đổichủ yếu là Staphylococcus aureus và streptococcus β-haemolytic Điều trị

kháng sinh cũng làm thay đổi chủng vi khuẩn thường trú của da hoặc vếtthương.

Trong vết thương có yếu tố như số lượng, chủng loại vi khuẩn, sựtương tác giữa chúng với nhau và với môi trường vết thương, tình trạng tướimáu và khả năng đề kháng của cơ thể quyết định sự lành vết loét Tác nhânthường gặp là vi khuẩn Gram (+), đặc biệt là vi khuẩn Staphylococcus vàStreptococcus [19], [40]

Về giải phẫu, nhiễm trùng lan từ khoang này sang khoang khác hoặctrực tiếp do vách ngăn hoặc từ điểm hội tụ của xương gót Ngoài ra, cáckhoang ở gan bàn chân được xương và cân cứng nối kết với nhau cho nên khinhiễm trùng dễ phù nề, gây chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử[27], [33], [41], [45]

1.2.4 Các loại tổn thương bàn chân do đái tháo đường

1.2.4.1 Loét thần kinh

Ổ loét xuất hiện nhiều tuần, nhiều tháng và không có triệu chứng.thường ở lòng bàn chân, nơi tỳ đè Khởi đầu bằng sự dày tổ chức sừng về sauhình thành cục chai đôi khi xuất huyết bên trong Bờ loét nhô cao, xungquanh có viền chai Tùy tình trạng ổ loét mà đáy loét đỏ hồng hoặc nâu đen,

bị mất cảm giác đau, không bị hẹp mạch máu [22]

1.2.4.2 Loét do mạch máu

Loét đầu ngón chân, kẽ ngón hoặc tự nhiên hoại tử khô đầu chi Tổnthương điển hình bờ rõ, đáy loét khô màu đen, có mảng mô chết hoại tửche phủ, khi cắt lọc rất ít chảy máu, có cảm giác đau và vùng thiếu máukhá rõ [22]

1.2.4.3 Loét nhiễm trùng

Chẩn đoán khi có hai hay nhiều hơn các dấu hiệu sau: sưng, nóng, đỏ,

có lỗ dò, tiết dịch mủ, hoại tử hôi thối Xét nghiệm giúp chẩn đoán là cấy mủ,dịch tiết, mẫu mô hoặc máu [35]

1.2.5 Chẩn đoán loét bàn chân nhiễm trùng do đái tháo đường

Chẩn đoán nhiễm trùng vết loét bàn chân chủ yếu dựa vào triệu chứnglâm sàng tại chỗ và toàn thân, cần kết hợp với cận lâm sàng mà quan trọngnhất là cấy định danh và khảo sát sự nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gâybệnh, giúp bác sĩ đánh giá mức độ nhiễm trùng từ đó đưa ra phương pháp xửtrí thích hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của nhiễm trùng vết loét bàn chân theoHiệp Hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ (IDSA) năm 2012 như sau [39]:

 Vết thương tiết dịch mủ

 Hoặc có ít nhất 2 triệu chứng của tình trạng viêm tại chỗ: sưng, nóng,

đỏ, đau Bàn chân qua phương pháp cấy định danh vi khuẩn

Nhiễm trùng vết loét bàn chân do ĐTĐ bao gồm: nhiễm trùng vết loétbàn chân có kết quả cấy dương tính và âm tính, có vi khuẩn gây bệnh hiệndiện tại vết loét bàn chân qua phương pháp cấy định danh vi khuẩn [39]

1.2.6 Phân độ loét nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

Có nhiều hệ thống phân loại đã được đưa ra trên thế giới nhưng phânloại Wagner vẫn được sử dụng phổ biển nhất do sự đơn giản và tiện lợi của

nó Phân loại này dựa trên độ sâu của vết thương, sự hiện diện của viêmxương và mức độ lan rộng của hoại thư [42]

Bảng 1.1 Phân độ Wagner loét do ĐTĐ [42]

Không có tổn thương loét, có thể có biến dạng ngón hoặc viêm

Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp 2

Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân 4Hoại tử nặng (lan rộng và sâu toàn bộ bàn chân) 5

1.3 Thăm khám bàn chân đái tháo đường

Đây được coi là khâu quan trọng nhất trong phòng và chăm sóc bàn chânĐTĐ Nhưng thực tế có tỷ lệ lớn BN có bệnh lý bàn chân bị bỏ sót do thầy thuốckhông ý thức được mức độ nghiêm trọng của bệnh Theo Cohen chỉ có 19% -25% BN ĐTĐ có tổn thương bàn chân được phát hiện khi thăm khám; Baileythấy con số này còn thấp hơn chỉ khoảng 12,3% Có tới 60% (trung bình là 40%)

số BN ĐTĐ không bao giờ được thấy thuốc khám về bàn chân; còn nếu lấy tiêuchuẩn khám bằng dụng cụ thì con số này lên tới 94% [3]

Do vậy việc yêu cầu thăm khám bàn chân BN ĐTĐ cần phải được chútrọng hơn nhiều Thông thường BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân 3 – 4 lần/năm; trường hợp nghi ngờ cần được khám kỹ và thường xuyên hơn [31], [24]

1.3.1 Nhìn

Bằng mắt thường thầy thuốc có thể thu được những thông tin về tìnhtrạng mạch máu, thần kinh: mất lông mu chân và ngón cái, da bóng, teo cơbàn chân; các tổn thương thực thể khác như các vết loét, nốt phổng, chai chân,tình trạng móng, tình trạng ngón chân…Khá nhiều trường hợp chỉ bằng nhìn,

sờ đã có thể phát hiện ra dị vật gây tổn thương bàn, ngón chân Những trườnghợp này BN thường không biết đã có tổn thương do họ đã mất cảm giác ở chi

1.3.2 Sờ

Đây là động tác đơn giản nhưng rất quan trọng Yêu cầu tối thiểu phảibắt động mạch đùi, mạch khoeo, mạch mu chân và mạch chày sau Một triệuchứng khác là xem da chân có ấm hay lạnh Sờ tổn thương cũng có thể pháthiện ra dị vật gây nên tổn thương.

1.3.3 Khám cảm giác

Được coi là khâu khó khăn nhất trong thăm khám bàn chân để đánh giámức độ tổn thương dù cho đã có nhiều kỹ thuật hỗ trợ thăm khám Dụng cụkhám cảm giác thường dùng là Monofilament

Hình 1.3 Dụng cụ khám bàn chân Monofilament

1.3.4 Siêu âm Doppler mạch máu

Giúp phát hiện các bệnh lý động mạch chi dưới bằn hình ảnh trực tiếptrên siêu âm Doppler: tắc mạch máu sẽ không thấy tín hiệu Doppler; hẹpmạch làm tăng tốc độ dòng chảy, dòng chảy rối Siêu âm Doppler cho phépkhảo sát được các động mạch sâu, quanh co giúp phát hiện nhanh và chínhxác các bệnh lý động mạch [5]

1.3.5 Cấy mủ vết loét tìm vi khuẩn

Để tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ Từ kết quả nuôi cấy vikhuẩn, KSĐ và đáp ứng của BN có thể lựa chọn tiếp tục điều trị như ban đầuhay phải đổi kháng sinh theo kết quả KSĐ

1.3.6 X-quang xương bàn ngón chân

Mọi tổn thương loét bàn chân ở BN ĐTĐ đều phải được chụp X-quang

để đánh giá tình trạng tổn thương của xương, tủy xương, phát hiện dị vật ởbàn chân [18]

Phát hiện các tổn thương xương như: biến dạng xương, gãy xương nhỏ,viêm xương

Phát hiện các chỗ canxi hóa ở thành động mạch

Nếu phát hiện có khí trong mô bàn chân thì gợi ý có nhiễm khuẩn kỵkhí

1.4 Điều trị nhiễm trùng bàn chân do đái tháo đường

Việc điều trị các vết loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường thườngkhó khăn, đòi hỏi phải điều trị toàn diện: toàn thân, tại chỗ và phối hợp nhiềuchuyên khoa, chẩn đoán đúng và điều trị đúng có thể phòng được phẫu thuậtđoạn chi Việc phối hợp tốt các chuyên khoa giúp giảm tỷ lệ đoạn chi dưới tớihơn 50% cho người ĐTĐ có loét bàn chân [29]

1.4.1 Điều trị toàn thân

1.4.1.1 Kiểm soát đường huyết

Theo kết quả của hai nghiên cứu DCCT (Diabetes Complications andControl Trial) và UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) chothấy việc kiểm soát đường huyết tích cực giảm 57% tỷ lệ mới mắc biến chứngthần kinh trên lâm sàng và mỗi 1% HbA1c giảm được sẽ làm giảm 25% biếnchứng mạch máu nhỏ và 36% đoạn chi ở nhóm điều trị tích cực [16]

Mục tiêu kiểm soát đường huyết lúc đói ≤ 140mg/dL; đường huyết bất

kỳ ≤ 180mg/dL; đối với bệnh nhân nặng, điều trị tại khoa hồi sức tích cựchoặc có nhiều nguy cơ hạ đường huyết thì mục tiêu kiểm soát đường huyết cóthể cao hơn (≤ 200mg/dL) [42]

1.4.1.2 Kháng sinh

Kháng sinh thường được sử dụng, ngay cả khi những dấu hiệu nhiễmtrùng không rõ ràng để ngăn chặn sự lây nhiễm Thông thường kháng sinhđược sử dụng từ 4-6 tuần

Ban đầu khi bệnh nhân mới vào viện thì kháng sinh lựa chọn điều trịtheo kinh nghiệm Cần chú ý tới: mức độ nhiễm trùng, tác nhân gây bệnh,kháng sinh điều trị gần đây, nhiễm trùng xương, tình trạng mạch máu tại vị trínhiễm trùng, chức năng gan – thận, tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh mạn tính, phổtác dụng của kháng sinh, độc tính, sự tương tác thuốc và chi phí điều trị [37]

Khi có kết quả kháng sinh đồ thì xem xét việc lựa chọn thuốc ban đầu

có phù hợp hay không, nếu cần có thể phải đổi kháng sinh Một số trường hợplâm sàng không cải thiện dù có sự nhạy cảm kháng sinh, khi đó ta cần mởrộng phổ kháng sinh để đạt được đáp ứng [39]

1.4.2 Điều trị tại chỗ

Điều trị kháng sinh đơn thuần với nhiễm trùng bàn chân do ĐTĐ làkhông đủ, cần phải kết hợp với các biện pháp điều trị tại chỗ để đạt được kết

quả điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân: giảm chịu lực bàn chân, cắt lọcnhiều lần làm sạch vết loét, điều trị nhiễm trùng, phục hồi sự tưới máu [45].

1.4.2.1 Giảm tải bàn chân

Bàn chân ĐTĐ khi loét cần được bất động cho đến khi lành hẳn Bấtđộng tại giường hoặc hỗ trợ nẹp cho vùng tổn thương rất quan trọng để giảmchịu lực cho tổn thương lên mô

1.4.2.2 Cắt lọc vết loét

Phần lớn các trường hợp nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ đều phải cắt lọcnhằm loại bỏ da chết, mô hoại tử, dị vật và các vết chai chân xung quanh, vìthế làm giảm vi khuẩn và làm sạch ổ loét

Các phương thức cắt lọc bao gồm: cắt lọc bằng dao, cắt lọc cơ họcbằng tẩm ướt để cho khô, cắt lọc bằng enzyme Cắt lọc sẽ làm tăng sự tậptrung của tiểu cầu và các yếu tố tăng trưởng nội sinh tại vị trí loét [28], [39]

1.4.2.3 Tưới rửa vết loét

Nước muối sinh lý được xem là dung dịch rửa vết loét an toàn nhất.Các chất sát khuẩn khác như oxy già hay polyvidyn chỉ nên được sử dụngtrong những ngày đầu khi hoại tử nhiều (không quá 5 ngày) do có thể làm tổnthương đến các mô lành và mô hạt tân tạo

Có nhiều cách tưới rửa khác nhau: dùng bông tẩm nước muối sinh lý

để rửa, đổ trực tiếp lên vết loét hay xịt rửa bằng bơm tiêm Việc ngâm chântrong dung dịch sát khuẩn không được khuyến cáo vì không có giá trị và cóthể gây nguy hiểm [25], [39], [45]

1.4.2.4 Đắp gạc vết loét

Luôn đắp gạc che phủ vết loét bàn chân ĐTĐ, gạc giúp bảo vệ vết loéttránh tổn thương thêm, lấy đi mô hoại tử, loại bỏ khoảng chết, thấm dịch tiết,phòng xâm nhập của vi khuẩn, tạo môi trường cho mô hạt phát triển [39]

1.4.3 Phẫu thuật đoạn chi

Khi nhiễm trùng nặng đe dọa chi cần phẫu thuật cắt lọc vết thương, canthiệp phẫu thuật sớm sẽ làm giảm thời gian sử dụng kháng sinh và nguy cơđoạn chi

Các phương thức bao gồm: tháo khớp ngón chân, cắt bỏ khớp bànngón, đục xương chỉnh trục xương bàn chân và cắt bỏ xương bàn chân hìnhvòm [39]

1.5 Phòng ngừa

Để giảm nguy cơ bị loét bàn chân do đái tháo đường, tuân thủ theo cácbước sau:

 Rửa chân hàng ngày và lau khô giữa các ngón chân thật kỹ trước khi

đi giày và tất Không đi tất quá chật

 Bạn có thể sử dụng dung dịch làm ẩm da đối với da khô Không nênthoa kem giữ ẩm giữa các ngón chân, vì độ ẩm có thể thu hút thêm các vikhuẩn

 Sau khi rửa chân, bạn nên kiểm tra chân hàng ngày tìm kiếm các vếtloét mà bạn có thể không thể cảm thấy Sử dụng tấm kính hay nhờ người khácxem các phần của bàn chân mà bạn không thấy được, ví dụ: lòng bàn chân

 Bác sĩ cần phải khám chân của bạn bằng dụng cụ monofilament đểphát hiện biến chứng thần kinh ngoại biên ít nhất một năm một lần Nếu bạntìm thấy một điểm đau bất cứ lúc nào, hãy đi khám bác sĩ ngay lập tức

 Bệnh nhân đái tháo đường cần cắt móng ngang và dũa nhẹ nhàngtránh cắt khóe chân

 Chọn giày thích hợp, nên mua giày vào buổi chiều

 Tránh hút thuốc

 Tập thể dục hàng ngày, với sự chấp thuận của bác sĩ, để cải thiệndòng chảy máu và đường huyết

 Không được đi chân không, dù là đi trong nhà Không nên mang dépkẹp, vì có thể loét ở giữa ngón cái và ngón thứ 2.

2 Các nghiên cứu về điều trị loét bàn ở bệnh nhân đái tháo đường 2.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu năm 1999 của tác giả pittet và cộng sự trên 120 bệnhnhân ĐTĐ có tổn thương bàn chân thì có 13% trường hợp phải cắt cụtchi, điều trị bảo tồn thành công là 63% [47] Kết quả nghiên cứu củaThewjitcharoen và cộng sự trên 232 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân(2009 – 2013) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt chi là 4,2% và có82,1% bệnh nhân được điều trị khỏi [48] Nhìn chung kết quả điều trịcủa bệnh nhân có tiên lượng tốt hay xấu phụ thuộc vào mức độ của tổnthương loét Loét độ 1, 2 thường có kết quả điều trị tốt hơn, khả năngphải cắt cụt chi thấp Loét độ 4, 5 thì tiên lượng xấu hơn, tỷ lệ cắt cụtchi cao hơn

2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về loét bàn chân do đái tháođường được thực hiện Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Thị Thu Thủy

và Đỗ Thị Tính thực hiện năm 2012 thì tỷ lệ điều trị thành công loét độ

1 là 100%; loét độ 2 là 90,5%; loét độ 4 tỷ lệ cắt cụt là 100% [13].Theo kết quả nghiên cứu của Lê Tân Tố Anh tại bệnh viện đa khoa CầnThơ năm 2016 trên 67 bệnh nhân có 59/ 67 BN điều trị lành vết loétchiếm 88,1%, tỷ lệ cắt cụt chi là 11,9% [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có loét chân được chỉ định khángsinh đang điều trị tại khoa nội 3 bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp từ 10/2018đến tháng 04/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân thỏa 2 tiêu chí sau: chẩn đoán đái tháo đường týp 2, có vếtloét chân và được chỉ định kháng sinh

2.1.2.1 Chẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Theo Theo ADA - 2015: một BN được chẩn đoán là ĐTĐ nếu có mộttrong các đặc điểm sau [17]:

 HbA1c ≥ 6,5 %

 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) kết hợp vớitriệu chứng của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầynhiều)

 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dL (7,0 mmol/L)

2.1.2.2 Bệnh nhân có vết loét chân theo tiêu chuẩn của Wagner

 Độ 0: Không loét, có thể có các yếu tố nguy cơ gây loét như: biếndạng bàn chân, dày sừng, chai chân hoặc có tiền sử loét cũ

 Độ 1: loét nông không ảnh hưởng mô dưới da

 Độ 2: loét sâu qua tổ chức dưới da, không phức tạp, gây ảnh hưởngtới gân, khớp, dây chằng nhưng không có viêm xương

 Độ 3: Tổn thương sâu, phức tạp: viêm gân, viêm xương, áp - xe hoặcviêm mô tế bào sâu

 Độ 4: hoại tử một phần của bàn chân

 Độ 5: hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chân [42].

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú

 Bệnh nhân dưới 18 tuổi

 Bệnh lý cấp tính đi kèm: suy tim, THA độ II (theo JNC VII), cơn đauthắt ngực không ổn định, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim, hôn mê

do đái tháo đường

 Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch

 Bệnh nhân tâm thần, không hợp tác

 Bệnh nhân không thể nghe hay trả lời phỏng vấn

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Nội 3- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

Thời gian: từ tháng 10/2018 đến tháng 04/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được hỏi và khám bệnh theo 1 mẫu hồ sơ bệnh án thốngnhất (phụ lục 1)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

cắt chai chân hoặc cắt móng chân; đi giầy, dép chật; bỏng; không xácđịnh được nguyên nhân.

 Thăm khám tỉ mỉ toàn thân, chú ý các nguy cơ của bệnh: mạch, nhiệt

độ, huyết áp, đo chiều cao, cân nặng

 Thăm khám mạch ngoại vi, đặc biệt chú ý mạch chi dưới (mạch bẹn,mạch khoeo, mạch mu chân, mạch gan chày sau), thăm khám cả 2 bên.Tìm dấu hiệu bàn chân lạnh; khai thác dấu hiệu đau cách hồi; bắt mạchđánh giá biên độ mạch đập, cho theo thang điểm từ 0-4 điểm:

 0: không bắt được

 1: mạch giảm hoặc yếu hơn mong đợi

 2: mạch nảy nhanh, như mong đợi

 Dấu hiệu teo cơ của khối cơ bàn chân, cơ liên đốt bàn chân (bàn chângầy), có 2 mức độ: có hay không có teo cơ.

 Mô tả tổn thương loét bàn chân: vị trí, số lượng ổ loét, tính chất, thờigian, độ loét

Đánh giá mức độ tổn thương loét bàn chân theo tiêu chuẩn phân loạicủa Wagner:

 Độ 0: không có tổn thương loét, có thể có biến dạng ngón hoặc viêm

mô tế bào

 Độ 1: Loét trên bề mặt

 Độ 2: Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp

 Độ 3: Viêm xương hoặc áp - xe sâu

 Độ 4: Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân

 Độ 5: Hoại tử nặng (lan rộng và sâu)

 Các xét nghiệm cơ bản khác (sinh hóa, huyết học): số lượng bạch cầu,glucose máu, cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL- C, triglycerid máu,ure máu, creatinin máu, nước tiểu 10 thông số.

 Xét nghiệm HbA1c

 Chụp X-Quang xương bàn chân đánh giá tình trạng viêm xương và cáctổn thương khác

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phầnmềm SPSS 20.0 để phân tích mối liên quan của các yếu tố trong nghiên cứu:

- Biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ phần trăm

- Biến số định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn

2.4 Đạo đức y học

 Đề tài nghiên cứu tiến hành một cách trung thực và nghiêm túc

 Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được thông báo về mục đíchcủa nghiên cứu

 Khi đã được đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mớitiến hành đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu

 Những kết quả sau khi hoàn thành nghiên cứu, các ý kiến đề xuấtđược sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe, hạn chế sự xuất hiện và pháttriển của bệnh cho cộng đồng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU