Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện 19 8

Vì vậy để có thể đạt được mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ cần có sự nỗ lực của “ Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại khoa Nội ti

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THỊ MAI PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI

KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THỊ MAI PHƯƠNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI

KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

là những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, tâm huyết trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh – Giảng viên bộ

môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều khi

thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược, Khoa Nội tiết bệnh viện 19-8 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người than những người luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018 Học viên

Lữ Thị Mai Phương

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ NỘI TRÚ 3

1.1.1 Định nghĩa, biến chứng của bệnh đái tháo đường 3

1.1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú 4

1.1.3 Vai trò của KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú 5

1.1.4 Mối quan hệ giữa KSĐH và hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú 6

1.2 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 7

1.2.1 Chế độ ăn 7

1.2.2 Hoạt động thể chất 8

1.2.3 Theo dõi kiểm soát đường huyết 9

1.2.4 Sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết 11

1.2.5 Tuân thủ điều trị 13

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 14

1.3.1 Phác đồ chung 14

1.3.2 Phác đồ điều trị đối với bệnh nhân điều trị nội trú 16

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 20

1.4.1 Các nghiên cứu về KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới 20

1.4.2 Các nghiên cứu về KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2 2.2.2 Quy trình thu thập số liệu 22

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH kém của bệnh nhân trước khi nhập viện 24

2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để kiểm soát đường huyết trên BN ĐTĐ typ 2 trong thời gian nằm viện 24

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN VÀ QUY ƯỚC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 25

2.4.1 Các tiêu chuẩn để đánh giá 25

2.4.2 Các quy ước được sử dụng để đánh giá 29

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KSĐH KÉM CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN 31

3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 31

3.1.2 Đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 32

3.1.3 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân 33

3.1.4 Một số yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hưởng đến KSĐH của bệnh nhân 37

3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 39

3.2.1 Chuyển đổi PĐ 1 tháng trước khi nhập viện sang PĐ ban đầu nhập viện 39

3.2.2 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong quá trình nằm viện 41

3.2.3 Phân tích phác đồ có insulin được sử dụng trong thời gian nằm viện 42

3.2.4 Tính an toàn khi sử thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 45

3.2.5 Mức độ kiểm soát đường huyết trong suốt quá trình nằm viện 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KSĐH KÉM CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI NHẬP VIỆN 49

4.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 49

4.1.2 Đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 51

4.1.3 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân 53

4.1.4 Các yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hưởng KSĐH của bệnh nhân 57

4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN 59

4.2.1 Chuyển PĐ 1 tháng trước khi nhập với PĐ ban đầu khi nhập viện 59

4.2.2 Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong quá trình nằm viện 60

4.2.3 Phân tích phác đồ có insulin được sử dụng trong thời gian nằm viện 62

4.2.4 Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tpy 2 64

4.2.5 Mức độ kiểm soát đường huyết trong quá trình nằm viện 65

4.2 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabtes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

Hiệp hội các chuyên gia Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN Bệnh nhân

CSYT Cơ sở y tế

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

Nghiên cứu Kiểm soát đái tháo đường và biến chứng

DSME Diabetes self-management education

Chương trình giáo dục tự xử lý

DPP - IV Dipeptidyl Peptidase – 4

FPG Fasting plasma glucose

Glucose huyết lúc đói

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐH Đường huyết

ĐHLĐ Đường huyết lúc đói

HbA1C Glycosylated Hemoglobin

Hemoglobin gắn glucose

UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study)

ICU Intensive care unit

Khoa hồi sức cấp cứu

IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế

KSĐH Kiểm soát đường huyết

LDL Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

MODY Maturity Onset Diabetes of the Young

Tăng đường huyết lúc trẻ tuổi

NaDIA UK National Diabetes Inpatient Audit

Cơ quan kiểm tra bệnh nhân tiểu đường Anh Quốc

NHANES National Health and Nutrition Examination Surveys

Điều tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Hoa Kỳ

NPH Neutral Protamine Hagedorn

Insulin tác dụng trung bình hay bán chậm

PĐ Phác đồ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết chung cập nhật năm 2017 11

Bảng 1.2 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin 11

Bảng 1.3 Một số loại insulin thường dùng 13

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI 25

Bảng 2.2 Tuân thủ chế độ luyện tập 26

Bảng 2.3 Điểm trong bộ câu hỏi MMAS-8 27

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ 27

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Chỉ số HbA1C và FPG của bệnh nhân lúc mới nhập viện 32

Bảng 3.3 Chế độ luyện tập thể dục của bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn trên bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ 34

Bảng 3.5 Phân bố BN theo tần suất theo dõi ĐH trên bệnh nhân tiêm insulin 34

Bảng 3.6 Chế độ tái khám trong 4 tháng trước khi nhập viện của bệnh nhân 35

Bảng 3.7 Tuân thủ chế độ dùng thuốc trên bệnh nhân 36

Bảng 3.8 Mức độ được làm HbA1C trong 3 tháng của BN trước khi nhập viện 38

Bảng 3.9 Tính phù hợp của thay đổi và không thay đổi phác đồ ngoại trú 38

Bảng 3.10 Tính tiếp nối PĐ ngoại trú và nội trú 39

Bảng 3.11 Tính tiếp nối phác đồ insulin ngoại trú và nội trú 40

Bảng 3.12 Phác đồ đầu tiên điều trị ĐTĐ lúc nhập viện 41

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị ĐTĐ trong thời gian nằm viện 42

Bảng 3.14 Phác đồ insulin dùng đầu tiên 42

Bảng 3.15 Phác đồ phối hợp insulin trong đợt điều trị 43

Bảng 3.16 Đánh giá mức liều insulin tại thời điểm chuyển PĐ 44

Bảng 3.17 Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 45

Bảng 3.18 Sự thay đổi đường huyết bất kỳ tại các thời điểm đánh giá 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT 14

Hình 1.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA năm 2017 15

Hình 1.3 Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú ăn uống được 18

Hình 1.4 Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú không ăn được 19

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập số liệu 23

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo các chế độ tuân thủ 37

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian đạt đường huyết mục tiêu đầu tiên 46

Hình 3.3 Giá trị đường huyết bất kỳ của bệnh nhân tại các thời điểm 47

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân có ĐH bất kỳ < 10mmol/l tại các thời điểm 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa glucid gây hậu quả tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối và là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng thứ 6 trên thế giới [66] Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), tính đến năm 2015 trên thế giới có 415 triệu người mắc ĐTĐ và dự kiến đến năm 2040 sẽ tăng lên 642 triệu người [32]

Kiểm soát đường huyết (KSĐH) không tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt là thận, mắt, tim mạch và thần kinh Tăng đường huyết chính là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng mạn tính của ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do bệnh thường phát hiện muộn Nghiên cứu cho thấy rằng tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện (có hoặc không có bệnh tiểu đường) có liên quan tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong [59] Bệnh nhân bị ĐTĐ không kiểm soát đường huyết tốt có nguy cơ nằm viện gấp 3 lần [58] và có thời gian nằm viện dài hơn từ 1 đến 3 ngày so với những bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ [10]

Đối với bệnh nhân điều trị nội trú việc KSĐH tốt đóng vai trò không nhỏ vào việc làm giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm nguy cơ tử vong và giảm chi phí điều trị [59] Nghiên cứu UKPDS [55] cho thấy điều trị tích cực bao gồm kiểm soát chặt chẽ đường huyết và các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) làm giảm 12% biến chứng liên quan đến ĐTĐ typ 2, giảm 16% nhồi máu cơ tim, giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ, giảm 24% đục thủy tinh thể, giảm 21% tiến triển đến bệnh võng mạc và giảm 30% microalbumin niệu

Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệ bệnh nhân được KSĐH tốt là không cao Trong một nghiên cứu từ dữ liệu của NHANES từ năm 2007 – 2010 trên 4926 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ từ trước, chỉ có 53% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C <7%, 51,1% bệnh nhân đạt huyết áp <130/80 mmHg, 56,2% bệnh nhân có LDL < 110 mg/dl [74] Kết quả nghiên cứu DIABET CARE ở khu vực châu Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ đạt đường huyết mục tiêu còn thấp [63] Đối với bệnh nhân ĐTĐ thì hiệu quả của việc KSĐH phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: yếu tố thuộc về bệnh nhân (tuân thủ chế độ ăn, luyện tập, dùng thuốc, tái khám ),

yếu tố thuộc về nhân viên y tế (tư vấn cho bệnh nhân, lựa chọn thuốc ) [12] Vì vậy để có thể đạt được mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ cần có sự nỗ lực của

“ Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân đái tháo

đường typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện 19-8” Với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trước khi nhập viện ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vào điều trị tại Khoa Nội tiết – Bệnh viện 19-

8

2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém trong thời gian nằm điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh viện 19-8

lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [2]

 Hôn mê nhiễm toan acid lactic

 Hạ glucose máu

 Bệnh nhiễm trùng cấp: Cơ địa ĐTĐ rất dễ nhiễm trùng do sức đề kháng của

cơ thể giảm, thường gặp là các nhiễm trùng: da, răng lợi, phổi, tiết niệu…

Biến chứng mạn tính [6],[2]:

 Biến chứng mạch máu lớn do 2 yếu tố “ xơ vữa mạch” và “tăng huyết áp” xảy

ra lâu dài và tác động qua lại lẫn nhau; bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, tăng huyết áp), bệnh mạch não (đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch ngoại vi)

 Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường

Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường

1.1.2 Mục tiêu kiểm soát đường huyết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú

Trên thế giới, các hiệp hội ĐTĐ cũng đã đưa ra các khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát đường huyết Các mục tiêu này dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn, đa trung tâm, có đối chứng nhằm đưa ra các mặt lợi ích lớn dựa trên các kết cục lâm sàng như giảm biến cố tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm biến chứng thần kinh Bên cạnh đó các nhà lâm sàng cũng cần chú ý đến biến chứng hạ đường

huyết khi kiểm soát đường máu quá chặt chẽ

Mục tiêu kiểm soát đường huyết có sự điều chỉnh qua các năm và hướng tới cá thể hóa mục tiêu điều trị Nghiên cứu các khuyến cáo của ADA theo các năm 2015,

2016, 2017 và Hướng dẫn thực hành lâm sàng của hội Nội tiết cho thấy:

Mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú mắc bệnh trầm trọng : Đối

với bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng, liệu pháp insulin truyền tĩnh mạch nên được bắt đầu với ngưỡng đường huyết không lớn hơn 180mg/dl (10mmol/l) để kiểm soát đường huyết Mục tiêu đường huyết cần đạt được là 140-180 mg/dl (7,8 -10mmol) Mục tiêu đường huyết thấp hơn có thể phù hợp với một số bệnh nhân nặng Tuy nhiên, mục tiêu đường huyết < 110 mg/dl (6,1 mmol/l) không được khuyến cáo

[14], [13], [12]

Mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân nội trú không mắc bệnh trầm trọng

Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ nội trú không mắc bệnh trầm trọng được điều trị bằng insulin, mục tiêu đường huyết khuyến cáo: đường huyết trước ăn < 140mg/dl (7,8 mmol/l), đường huyết bất kỳ < 180 mg/dl (10 mmol/l) Các mục tiêu đường huyết cần được điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Mức đường huyết mục tiêu có thể thấp hơn đối với những bệnh nhân có thể đạt được và duy trì ĐH mà không xảy ra hiện tượng hạ đường huyết Ngược lại mục tiêu đường huyết có thể cao hơn (<11,1 mmol/l hoặc 200 mg/dl) có thể chấp nhận được trên những bệnh nhân giai đoạn cuối và/hoặc tuổi thọ ngắn hoặc có nguy cơ cao về hạ đường huyết Tuy nhiên để tránh hạ đường huyết, phác đồ điều trị ĐTĐ cần phải đánh giá lại khi mức đường huyết giảm xuống < 5,6 mmol/l (100 mg/dl), khi mức đường huyết hạ xuống < 3,9 mmol/l (70 mg/dl) thì cần phải thay đổi phác đồ điều trị [12], [13], [14], [76]

1.1.3 Vai trò của KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú

Trong một thập kỷ qua đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú đã thu hút nhiều sự quan tâm do mối liên hệ với tăng tỷ lệ tử vong, tăng biến chứng, ảnh hưởng tiêu cực đến kinh tế của bệnh nhân điều trị nội trú Các bệnh viện đã đầu

tư, nỗ lực trong việc kiểm soát đường huyết, phát triển các phác đồ insulin chuẩn, nâng cao giáo dục cho bệnh nhân điều trị nội trú Hạ đường huyết vẫn là một yếu tố hạn chế trong việc KSĐH Vì vậy cải thiện KSĐH trong suốt thời gian nằm viện, ngăn ngừa việc tăng đường huyết và hạ đường huyết cho thấy mối liên hệ với giảm

tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện và và chi phí điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú [52], [72]

Tăng đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện [49], [77] Kiểm soát đường huyết chặt chẽ được dự báo là cải thiện hiệu quả điều trị ở nhiều bệnh nhân bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp [48], đột quỵ [20], viêm phổi mắc phải cộng đồng [57] Các nghiên cứu can thiệp đã chỉ ra lợi ích trên những bệnh nhân điều trị nội trú do việc KSĐH chặt chẽ Trong nghiên cứu của Van den Berghe tại trung tâm phẫu thuật ICU của Bỉ, kiểm soát đường huyết chặt chẽ có liên quan đến giảm 34% số bệnh nhân tử vong tại bệnh viện, giảm 46% nhiễm khuẩn huyết, giảm 41% bệnh nhân chạy thận, giảm 50% truyền máu [72], [80]

Một phân tích kinh tế dược kiểm tra tính hiệu quả về chi phí điều trị nội trú trên bệnh nhân có cải thiện kiểm soát đường huyết Trong dự án ĐTĐ Portland Mỹ, một nghiên cứu ngẫu nhiên trong 17 năm trên 4864 bệnh nhân ĐTĐ trải qua phẫu thuật mổ tim hở, được truyền tĩnh mạch liên tục insulin để đạt được mức đường huyết mục tiêu định sẵn cho kết quả làm giảm 66% nhiễm trùng vết thương sâu, đồng thời tiết kiệm được chi phí điều trị 4638 $ trên mỗi bệnh nhân [38] Trong một nghiên cứu khác KSĐH chặt chẽ trên 1600 bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại khoa ICU có liên quan đến tổng chi phí tiết kiệm được 1580 $/ 1 bệnh nhân [50] Trong một phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu ghép động mạch vành thì mức ĐH tăng lên 50 mg/dl (2,8 mmol/l) vào ngày phẫu thuật và sau phẫu thuật

có liên quan đến việc tăng chi phí điều trị 1769 $/ 1 bệnh nhân và tăng thời gian nằm viện là 0,76 ngày [30]

1.1.4 Mối quan hệ giữa KSĐH và hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú Trước đây hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú được định nghĩa là mức đường huyết < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) và hạ đường huyết nặng được xác định là mức đường huyết < 40 mg/dl (2,2 mmol/l) Tuy nhiên theo Hướng dẫn của ADA năm 2017 thì mức đường huyết < 54 mg/dl (3 mmol/l) được coi là mức hạđường huyết có ý nghĩa lâm sàng Hạ đường huyết nghiêm trọng thì không có ngưỡng đường huyết cụ thể, nhưng liên quan đến suy giảm nhận thức nghiêm trọng cần hỗ trợ từ bên ngoài để phục hồi Mức đường huyết ≤ 70 mg/dl được xem là một giá trị cảnh báo và có thể sử dụng như một ngưỡng để xem xét thay đổi phác đồ insulin [12]

Một trong những rào cản lớn nhất của việc KSĐH chặt chẽ là gây hạ đường huyết Đối với bệnh nhân nội trú thì cả tăng đường huyết và hạ đường huyết đều dẫn đến nguy cơ tử vong Vì vậy mục tiêu trong điều trị nội trú bao gồm dự phòng

cả tăng đường huyết và hạ đường huyết [12] Trong năm 2012, dữ liệu từ Cơ quan kiểm tra bệnh nhân tiểu đường Anh Quốc (NaDIA) đã chỉ ra 22,4% bệnh nhân ĐTĐ trải qua một hoặc nhiều cơn hạ đường huyết với mức đường huyết 4 mmol/l (72 mg/dl), 10,5% bệnh nhân gặp một hoặc nhiều cơn hạ đường huyết với mức đường huyết < 3 mmol/l ( 54 mg/dl) [54]

Trong nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân ở Khoa hồi sức tích cực được kiểm soát đường huyết tích cực ở mức 4,5-6 mmol/l (81-108 mg/dl) hoặc kiểm soát đường huyết ở mức thường quy ở mức 8,0-10 mmol/l (144-

180 mg/dl) trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia Kết quả nghiên cứu cho thấy

hạ đường huyết nặng thường gặp hơn ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực (4,5 –

6 mmol/l) (6,8% so với 0,5%; p<0,001) và tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày tăng lên (27,5% so với 24,9%; p=0,02) [33]

Phân tích dữ liệu từ 9 nghiên cứu ngẫu nhiên và 10 nghiên cứu quan sát để đánh giá tác động của chiến lược KSĐH chặt chẽ trên bệnh nhân điều trị nội trú Kết quả cho thấy việc kiểm soát đường huyết có liên quan đến việc giảm nguy cơ

nhiễm trùng (nguy cơ tương đối là 0,41; 95 % khoảng tin cậy là 0,21 – 0,77), nhưng lại tăng nguy cơ hạ đường huyết (nguy cơ tương đối 1,58; 95% khoảng tin cậy là 0,97 – 2,57) [62]

1.2 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 1.2.1 Chế độ ăn

Đối với những bệnh nhân ĐTĐ, phần khó khăn, thách thức lớn nhất là lên kế hoạch chế độ ăn và thực hiện chế độ đó Không có một mô hình về chế độ ăn nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân tiểu đường Mỗi cá nhân mắc bệnh tiểu đường nên tích cực tham gia vào việc giáo dục, tự quản lý và lên kế hoạch xây dựng chế độ ăn phù hợp có sự tham gia của các chuyên gia dinh dưỡng Liệu pháp dinh dưỡng y khoa có sự tham gia của các chuyên gia dinh dưỡng cho thấy làm giảm chỉ số HbA1C từ 0,5-2% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12]

Điều chỉnh cân nặng [12]

Kiểm soát cân nặng đóng vai trò quan trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng cân và mắc bệnh béo phì Các nghiên cứu cho thấy việc giảm 5% trọng lượng

cơ thể ban đầu trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tăng cân và béo phì đã cải thiện chỉ

số đường huyết và giảm việc sử dụng thuốc đái tháo đường Những bệnh nhân này cần giảm >5% trọng lượng cơ thể để đạt được hiệu quả trong việc kiểm soát ĐH, lipid và huyết áp Mức giảm tối ưu là ≥7% [36]

Carbonhydrat [12]

- Chế độ ăn: khuyến khích thay thế carbonhydrat tinh chế, thay vào đó là

carbohydrate đưa vào từ rau củ, trái cây Hạn chế đồ uống có đường, thực phẩm đã qua chế biến (ít béo hoặc không béo) có chứa ngũ cốc tinh chế và đường bổ sung

- Xác định lượng carbonhydrat sử dụng trong bữa ăn giúp bệnh nhân có thể điều chỉnh liều insulin cho phù hợp và cải thiện kiểm soát đường huyết

Protein [12]

- Không có một lượng protein lý tưởng nào để tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết trên những bệnh nhân ĐTĐ Do đó mục tiêu tiêu thụ protein cần được cá nhân hóa dựa trên mô hình ăn uống hiện tại

- Với bệnh nhân ĐTĐ có suy giảm chức năng thận (có albumin niệu và/hoặc giảm sức lọc cầu thận) cần duy trì lượng protein hàng ngày là 0,8g/kg/ngày Không

khuyến cáo giảm lượng đạm trong chế độ ăn dưới mức thông thường vì không làm thay đổi giá trị đường huyết, nguy cơ tim mạch hoặc tiến trình giảm độ lọc cầu thận

Chất béo [12]

- Lượng chất béo đưa vào chiếm 20-35% tổng năng lượng được xem là chấp nhận

được đối với bệnh nhân ĐTĐ

- Bệnh nhân ĐTĐ được khuyến khích sử dụng chất béo không bão hòa dạng đơn thể thay cho chất béo bão hòa trong khẩu phần ăn

Muối [12]

- Bệnh nhân ĐTĐ nên hạn chế dùng muối, nên duy trì ở mức < 2.300mg/ngày

- Lượng natri đưa vào < 1.500mg/ngày trong một số trường hợp cho thấy có lợi cho

huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

Vi chất dinh dưỡng và các chất bổ sung [12]

- Metformin có liên quan đến sự thiếu hụt vitamin B12, bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là thiếu máu hoặc mắc bệnh thần kinh ngoại vi nên được kiểm tra và bổ sung kịp thời lượng vitamin B12 phù hợp

- Việc bổ sung định kỳ các chất chống oxy hóa như vitamin E, C và carotene cũng không được khuyến khích do thiếu bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn lâu dài

Rượu [12]

- Tiêu thụ lượng rượu vừa phải không ảnh hưởng nghiêm trọng đến kiểm soát đường huyết trong thời gian dài ở những người mắc bệnh ĐTĐ

- Rủi ro liên quan đến việc uống rượu bao gồm: hạ đường huyết ở những bệnh nhân

sử dụng insulin hoặc nhóm tăng tiết insulin, tăng cân, tăng đường huyết ở bệnh nhân dùng nhiều rượu

1.2.2 Hoạt động thể chất

Hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ, giúp cải thiện việc kiểm soát lượng đường trong máu (tăng tính nhạy cảm với insulin), giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và nâng cao sức khỏe Các hoạt động thể chất kéo dài ít nhất 8 tuần cho thấy làm giảm chỉ số HbA1C trung bình ở mức 0,66% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12], [18]

Mục tiêu thông thường nên đạt được là ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không được nghỉ tập luyện hai ngày liên tiếp,và thời gian luyện tập mỗi tuần không được ít hơn

150 phút hoạt động thể chất ở mức trung bình Bao gồm các hoạt động như: đi bộ, đạp xe, làm vườn…Bên cạnh đó các hoạt động thể lực cường độ mạnh hơn 75 phút/tuần cũng rất tốt cho sức khỏe: bơi lội, aerobic…Bài tập sức mạnh có thể được khuyến khích ít nhất 2 lần/tuần cho những nhóm cơ lớn ở chân, bụng và vai với cường độ tập từ nhẹ đến trung bình Chương trình tập luyện thể chất phải thích hợp cho lứa tuổi, tình trạng sức khỏe, tình trạng kinh tế và văn hóa [12] Hạn chế những hoạt động ngồi một chỗ như: xem tivi, sử dụng internet…Có thể chia nhỏ thời gian tập luyện, tránh thời gian nghỉ ngơi kéo dài

1.2.3 Theo dõi kiểm soát đường huyết

1.2.3.1 Xét nghiệm HbA1C

Chỉ số HbA1C phản ánh mức đường huyết trung bình trong vòng 3 tháng và

có giá trị tiên đoán mạnh mẽ cho các biến chứng tiểu đường Vì vậy xét nghiệm HbA1C nên được tiến hành thường xuyên ở tất cả bệnh nhân có đánh giá ban đầu

về bệnh ĐTĐ và là một phần của chăm sóc liên tục Xét nghiệm 3 tháng một lần giúp đánh giá việc bệnh nhân có đạt và duy trì mục tiêu đường huyết hay không Giá trị HbA1C không đánh giá được sự biến đổi đường huyết và hạ đường huyết Đối với những bệnh nhân có sự biến đổi đường huyết đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì việc KSĐH được đánh giá tốt nhất khi kết hợp từ kết quả HbA1C và mức đường huyết tự kiểm tra [12]

Mục tiêu HbA1C cần được cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố: tuổi tác, điều kiện sống, thời gian mắc bệnh, nguy cơ hạ đường huyết, tuân thủ của bệnh nhân [39] Mức HbA1C mục tiêu được ADA khuyến cáo là < 7,0%, tuy nhiên bệnh nhân

có thể đạt mục tiêu nghiêm ngặt hơn (< 6,5%) hoặc ít nghiêm ngặt hơn (< 8%) nếu

có thể mà không bị hại đường huyết [12] Phân tích dịch tễ học DCCT và UKPDS

đã chỉ ra khi giảm HbA1C từ 7% xuống 6% (53 mmol xuống 42 mmol) cho thấy làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [11], [12]

Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, xét nghiệm HbA1C ngay thời điểm nhập viện là rất quan trọng Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó thì giá trị HbA1C giúp đánh giá quá trình tuân thủ điều trị trước đó Ngoài ra HbA1C còn giúp để phân biệt ĐTĐ mới phát hiện và tăng đường huyết do stress [12] Vì vậy theo khuyến cáo đối với tất cả những bệnh nhân ĐTĐ nội trú hoặc

những bệnh nhân tăng đường huyết (>7,8 mmol/l) nên được xét nghiệm HbA1C nếu 2-3 tháng trước không được làm HbA1C [76]

1.2.3.2 Xét nghiệm đường huyết

Xét nghiệm đường huyết đối với bệnh nhân điều trị nội trú nên được tiến hành sớm Ngay thời điểm nhập viện bệnh nhân nên được làm xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trong phòng thí nghiệm Đối với bệnh nhân nội trú ngoài xét nghiệm đường huyết trong phòng thí nghiệm thì xét nghiệm đường huyết tại giường cũng mang lại những lợi ích: cho phép xác định những bệnh nhân cần bắt đầu hoặc thay đổi kiểm soát đường huyết, đồng thời được chứng minh là cần thiết trong việc hướng dẫn sử dụng insulin để đạt và duy trì mục tiêu đường huyết cũng như tránh

hạ đường huyết Hầu hết các máy kiểm tra đường huyết tại giường lưu hành hiện nay được hiệu chỉnh để cho kết quả tin cậy so với xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch trong phòng thí nghiệm [76]

Xét nghiệm tại chỗ nên được thực hiện trước các bữa ăn và trước giờ đi ngủ đối với bệnh nhân ăn bình thường Trước bữa ăn xét nghiệm càng gần bữa ăn càng tốt, tối đa là 1h trước ăn Đối với những bệnh nhân nuôi qua sonde và tĩnh mạch hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thì xét nghiệm đường huyết tại giường được khuyến cáo từ 4-6h/lần Tần suất xét nghiệm có thể tăng lên ở những bệnh nhân truyền tĩnh mạch insulin, bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị, bệnh nhân sử dụng glucocorticoid, bệnh nhân hạ đường huyết thường xuyên [76]

Theo hướng dẫn của Đại học Yale, đường huyết mao mạch nên làm cho tất

cả bệnh nhân truyền tĩnh mạch insulin, đối với bệnh nhân chỉ dùng một mình thuốc viên hoặc tiêm insulin thì có thể giảm số lần làm xét nghiệm: trước ăn sáng và trước

ăn tối nếu kiểm soát tốt Đường huyết mục tiêu ở hầu hết bệnh nhân nội trú không mắc bệnh trầm trọng là 100 – 140 mg/dl với chỉ số đường huyết được đọc trước bữa sáng [21]

Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú với những bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin tích cực phối hợp insulin bữa ăn và insulin nền thì việc kiểm tra đường huyết được làm khi đói, trước các bữa ăn, trước khi đi ngủ và giữa đêm Việc kiểm tra đường huyết như vậy cho phép điều chỉnh liều insulin nền và insulin bữa ăn Đối với bệnh nhân chỉ sử dụng insulin nền có hoặc không phối hợp thêm

thuốc uống thì kiểm tra đường huyết nên được làm ít nhất khi đói và trước khi đi ngủ Đối với bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin hỗn hợp xét nghiệm đường huyết nên được làm khi đói, trước các bữa ăn, trước khi đi ngủ và 3 giờ sáng Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc uống thì không cần thường xuyên kiểm tra đường huyết, tuy nhiên trên những bệnh nhân sử dụng nhóm sulfonylurea, glinide liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết tăng cao thì nên kiểm tra đường huyết ít nhất 1 lần trong ngày vào lúc đói và định kỳ vào các thời khác nhau để đánh giá hiệu quả và phát hiện nguy cơ hạ đường huyết [15]

Mục tiêu kiểm soát đường huyết chung cập nhật năm 2017

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết chung cập nhật năm 2017

(4,4-Sau ăn <180mg/dl (10mmol/l) <180mg/dl(10

mmol/l)

1.2.4 Sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

1.2.4.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống [1]

Bảng 1.2 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường

uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin Nhóm

Sulfonylurea Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm

↓ nguy cơ mạch máu nhỏ

↓ nguy cơ tim mạch

Hạ glucose huyết Tăng cân

Glinide Kích thích tiết

insulin ↓ glucose huyết sau ăn

Hạ glucose huyết Tăng cân

Dùng nhiều lần

Biguanide Giảm sản xuất

glucose ở gan

Có tác dụng incretin yếu

- Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

- Nhiễm acid lactic

Pioglitazone

(TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ

Tăng nhạy cảm với insulin

- Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết

- ↓ triglycerides, ↑ HDL cholesterol

- Dùng đơn độc không gây

hạ glucose huyết

- Tác dụng tại chỗ

- ↓ Glucose huyết sau ăn

- Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng

- Dùng đơn độc không gây

hạ glucose huyết

- Dung nạp tốt

- ↓HbA1c 0,5-1%

- Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp

- Chưa biết tính an toàn lâu dài

- Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

- Giảm cân

- Giảm huyết áp

- Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

- ↓HbA1c 0,5-1%

- Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

- Mất xương (với canagliflozin)

và giảm cảm giác thèm ăn

- Giảm glucose huyết sau

ăn, giảm cân Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết

- Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 có nguy cơ tim mạch cao

- ↓HbA1c 0,6-1,5 %

- Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

- Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

Thời gian tác dụng

Insulin tác dụng trung bình

Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài

Insulin glargine 30-60 phút Không 24 giờ Insulin detemir 30-60 phút Không 24 giờ

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới: tuân thủ điều trị (adherence) là từ

để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc khi sử dụng thuốc, ăn kiêng hay thay đổi lối sống Mặc dù các nghiên cứu hiện nay tập trung vào tuân thủ dùng thuốc nhưng sự tuân thủ của bệnh cũng bao gồm nhiều hành vi khác ngoài việc sử dụng thuốc Tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bao gồm: tự theo dõi glucose máu tại nhà; điều chỉnh lượng thức ăn, đặc biệt là lượng carbonhydrat (đáp ứng nhu cầu hàng ngày và phù hợp với lượng insulin đưa vào cơ thể); dùng thuốc (insulin hoặc thuốc uống); hoạt động thể chất thường xuyên; tái khám thường xuyên [66]

Việc quản lý bệnh ĐTĐ typ 2 là một nỗ lực liên quan đến nhiều phương diện như can thiệp lối sống (chế độ ăn, tập thể dục) và sử dụng thuốc trên hầu hết các bệnh nhân Tuy nhiên bất kể sự can thiệp nào thì tuân thủ vẫn đóng vai trò quan trọng để đạt được mục đích KSĐH [64] Trên thực tế mối liên hệ giữa việc tuân thủ

và chỉ số HbA1C đã chỉ ra rằng: khi tăng tuân thủ sẽ làm giảm chỉ số HbA1C Sự tuân thủ cao hơn có thể dẫn đến hiệu quả điều trị tốt hơn [53]

Tuân thủ dùng thuốc được định nghĩa là mức độ bệnh nhân dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ [67] Trong thực tế việc không tuân thủ dùng thuốc là hành vi phổ biến ở những bệnh nhân sử dụng thuốc Sự phức tạp của việc không tuân thủ là kết quả tương tác của các yếu tố như: đặc điểm của bệnh nhân (tuổi, giới, bệnh mắc kèm…), các yếu tố về kinh tế, xã hội, liệu pháp điều trị…Trong một báo cáo về tình hình tuân thủ của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sử dụng các thuốc uống để KSĐH thì chỉ có 65% bệnh nhân là tuân thủ điều trị [64] Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới năm 2003 về tình hình tuân thủ điều trị: có 50% bệnh nhân mắc bệnh mãn tính không dùng thuốc theo đúng quy định [19]

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2

1.3.1 Phác đồ chung

Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn của BYT [1] và ADA năm 2017 [12]:

Hình 1.1 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT

Giảm cân nếu thừa cân +dinh dưỡng+luyện tập +/- Metformin

Metformin nếu chưa dùng hoặc Metformin + nhóm thuốc khác (có thể là

thuốc viên, insulin, đồng vận thụ thể GLP-1)

Metformin + 2 nhóm thuốc khác

Thuốc viên + insulin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insulin

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C

Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1C

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận

chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, insulin

tuổi

Hình 1.2 Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA năm 2017

Chú ý: HbA1C ≥ 9% cân nhắc phác đồ 2 thuốc (trị liệu kép)

HbA1C ≥ 10%, đường huyết ≥300 mg/dl hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ

ràng, cân nhắc trị liệu phối hợp đường tiêm

1.3.2 Phác đồ điều trị đối với bệnh nhân điều trị nội trú

 Bệnh nhân nội trú mắc bệnh trầm trọng

Đối với bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng phác đồ insulin truyền tĩnh mạch là tối ưu để KSĐH Với thời gian bán thải ngắn nên insulin truyền tĩnh mạch là phù hợp để điều chỉnh liều cho những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe trầm trọng, việc

sử dụng thuốc và dinh dưỡng không tiên lượng trước được Phác đồ insulin được bắt đầu khi bệnh nhân có ngưỡng đường huyết ≥ 10 mmol/l (180 mg/dl), đường huyết mục tiêu cần đạt được là 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol) Liệu pháp này được chứng minh là có hiệu quả trong việc KSĐH và làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết, cải thiện hiệu quả điều trị [54], [59] Tuy nhiên cần dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để điều chỉnh mức liều insulin, tránh tình trạng tăng đường huyết do điều

chỉnh liều quá chậm và hạ đường huyết do điều chỉnh liều quá nhanh

Đối với những bệnh nhân bắt đầu ăn các bữa ăn bình thường hoặc chuyển sang chế độ chăm sóc với cường độ thấp hơn thì cần chuyển phác đồ insulin truyền tĩnh mạch sang phác đồ tiêm dưới da Thông thường tỷ lệ phần trăm (75% - 80%) tổng liều insulin truyền tĩnh mạch/ ngày được chia theo tỷ lệ liều insulin nền và bữa

ăn Phác đồ insulin tiêm dưới da nên bắt đầu từ 1-4h trước khi ngừng phác đồ insulin truyền tĩnh mạch để tránh tăng đường huyết [59]

 Đối với bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng

Phác đồ không dùng insulin

Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 bao gồm: thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc uống, thuốc tiêm không phải insulin, insulin, hoặc kết hợp các phác đồ này với nhau Tuy nhiên việc sử dụng thuốc uống và thuốc tiêm không phải insulin tạo ra thách thức đối với bệnh nhân nội trú Bởi đối với bệnh nhân nội trú có nhiều tình huống phải chống chỉ định với phác đồ này như: nhiễm trùng, nuôi ăn qua sonde và tĩnh mạch, suy thận, rối loạn chức năng tụy…Những bệnh nhân sử dụng phác đồ này bao gồm những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, ăn uống bình thường và không có chống chỉ định khi dùng thuốc [72], [76]

Đối với mỗi nhóm thuốc điều trị ĐTĐ đều có những hạn chế khi sử dụng trong bối cảnh nội trú Sulfonylurea là nhóm có tác dụng bài tiết insulin kéo dài vì

vậy có thể gây hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài đặc biệt là người cao tuổi, suy thận và chế độ ăn kém [17] Không có thông tin về việc dùng nhóm thuốc tiết insulin tác dụng ngắn trong bệnh viện như repaglinide và nateglinide, nhưng nguy

cơ về hạ đường huyết tương tự như nhóm sulfonylurea, cho thấy cần phải thận trọng khi sử dụng trên bệnh nhân nội trú [76] Metformin được chống chỉ định trên những bệnh nhân suy tim, suy thận, hạ huyết áp, bệnh phổi mạn tính…[73] Thiazolidinediones có thể mất vài tuần cho hiệu quả hạ đường huyết, nên sẽ hạn chế việc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân nội trú Đồng thời những thuốc này cũng chống chỉ định trên những bệnh nhân suy tim, huyết động không ổn định hoặc suy giảm chức năng gan Thuốc ức chế DPP - IV chủ yếu làm ổn định đường huyết sau ăn nên không mang lại hiệu quả trên những bệnh nhân không ăn được Ngoài ra

sử dụng các thuốc uống để điều trị tăng đường huyết được công nhận có thể dẫn tới

sự chậm trễ trong việc đạt đường huyết mục tiêu, ảnh hưởng xấu đến quá trình điều trị [76]

Phác đồ dùng insulin

Vì những hạn chế của phác đồ thuốc uống và thuốc tiêm không phải insulin trên bệnh nhân nội trú nên phác đồ insulin được khuyến cáo cho việc KSĐH trên những bệnh nhân này Do đó việc chuyển đổi sang phác đồ insulin nền – bữa ăn dựa trên kết quả kiểm tra đường huyết tại giường được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc chứng tăng đường huyết Bệnh nhân ĐTĐ với mức đường huyết >140 mg/dl (7,8 mmol) có chế độ ăn bình thường có thể bắt đầu bằng phác đồ insulin nền bắt đầu với tổng số liều hàng ngày dựa trên trọng lượng cơ thể Phác đồ ưu tiên dùng là insulin nền – bữa ăn kết hợp với insulin hiệu chỉnh [76]

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của trường Đại học Yale năm 2012: trên những

bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng có thể ăn uống bình thường hoặc không thể

ăn được [21]

Hình 1.3 Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú ăn uống được

Bệnh nhân nội trú mắc bệnh ĐTĐ hoặc mới tăng đường huyết

có thể ăn uống bình thường

ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2 điều trị bằng

insulin hoặc “mới tăng đường huyết “ kéo

dài và nặng

ĐTĐ typ 2 không điều trị với insulin (chỉ thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc uống hoặc kháng GLP-1) hoặc mới tăng đường huyết nhẹ

Tiếp tục phác đồ insulin ngoại trú nếu

đường huyết được kiểm soát tốt

Cân nhắc giảm liều (25-50%) vì chế

độ ăn trong bệnh viện nghiêm ngặt hơn

Nếu đường huyết kiểm soát kém , ngừng phác đồ ngoại trú và

Tiếp tục phác đồ tại nhà nếu đường huyết kiểm soát tốt và không có chống chỉ định

Chú ý đặc biệt với metfformin Cân nhắc giảm liều (20-50%) với các thuốc gây hạ đường huyết như sulfonylurea bởi chế độ ăn trong bệnh viện có thể nghiêm ngặt

Bắt đầu insulin nền: (theo liều ngoại trú hoặc bắt đầu với 0,2-0,3 UI/kg/ngày

- NPH sáng và tối, detemir 1-2 lần/ngày hoặc glargin 1 lần/ngày

+

Insulin bữa ăn (từ liều tại nhà hoặc bắt đầu với 0,05 – 0,1 UI/kg/ngày

- Insulin lispro, aspart, glusine hoặc insulin regular

+

Insulin hiệu chỉnh với đường huyết > 150 mg/dl (tăng 1-4 UI cho mỗi 50 mg/dl, dựa vào

sự nhạy cảm insulin)

- Cùng loại với insulin bữa ăn ở trên

Nếu đường huyết kiểm soát kém, điều chỉnh phác đồ và cân nhắc các yếu tố khác có thể

gây tăng đường huyết

Điều chỉnh insulin nền khoảng 10-20%, mỗi 2-3 ngày cho đến khi đạt đường huyết mục tiêu

Điều chỉnh insulin bữa ăn 1-2 UI/liều mỗi 1-2 ngày nếu chưa đáp ứng đầy đủ

Điều chỉnh insulin hiệu chỉnh 1-2 UI/liều mỗi 1-2 ngày nếu chưa đáp ứng đầy đủ

Hình 1.4 Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú không ăn được

Bệnh nhân nội trú mắc bệnh ĐTĐ hoặc mới tăng đường huyết

không ăn uống được qua đường miệng

ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2 điều trị bằng

insulin hoặc “mới tăng đường huyết “ kéo

dài và nặng

ĐTĐ typ 2 không điều trị với insulin (chỉ thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc uống hoặc kháng GLP-1) hoặc mới tăng đường huyết nhẹ

Bắt đầu insulin nền: (theo liều ngoại trú

hoặc bắt đầu với 0,2-0,3 UI/kg/ngày

- NPH sáng và tối, detemir 1-2

lần/ngày hoặc glargin 1 lần/ngày

+

Insulin hiệu chỉnh với đường huyết >

150 mg/dl (tăng 1-4 UI cho mỗi 50

mg/dl, dựa vào sự nhạy cảm insulin)

- insulin regular mỗi 6 giờ

Ngừng tất cả các thuốc hạ đường huyết và bắt đầu bằng insulin hiệu chỉnh cho bệnh nhân có ĐH > 150mg/dl (tăng 1-4 UI cho mỗi 50mg/dl, dựa vào mức độ nhạy cảm insulin)

Insulin regular mỗi 6h

Nếu đường huyết kiểm soát kém, điều chỉnh phác đồ và cân nhắc các yếu tố khác có thể

gây tăng đường huyết

Điều chỉnh insulin nền khoảng

10-20%, mỗi 2-3 ngày cho đến khi đạt

đường huyết mục tiêu

Điều chỉnh insulin hiệu chỉnh 1-2

UI/liều mỗi 1-2 ngày nếu chưa đáp ứng

đầy đủ

Thêm liều insulin nền (bắt đầu từ 0,3 UI/kg/ngày, điều chỉnh 10-20% mỗi 2-3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu

0,2 NPH, determir 10,2 2 lần/ngày hoặc glargin 1 lần/ngày

Điều chỉnh insulin hiệu chỉnh 1-2 UI/liều mỗi 1-2 ngày nếu chưa đáp ứng đầy đủ

Cân nhắc insulin tiêm tĩnh mạch

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2

1.4.1 Các nghiên cứu về kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới

Việc đánh giá quá trình KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ TYP 2 trong quá trình

nằm viện và ngoại trú hiện nay còn rất hạn chế Năm 2006, Goldberg và cộng sự đã

đưa ra một “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá hiệu quả của việc KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ nằm viện Căn cứ để đánh giá là dựa trên các chỉ số đường huyết mao mạch được làm hàng ngày của bệnh nhân Mỗi một bệnh nhân được tính trung bình các giá trị đường huyết trong ngày và được xác định là ngày-bệnh nhân Đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị nội trú là 80 -139 mg/dl Nếu trong quá trình nằm viện của tất cả bệnh nhân có 85% ngày – bệnh nhân có giá trị trung bình đường huyết nằm trong khoảng 80 – 139 mg/dl được xem là tiêu chuẩn vàng của việc KSĐH [42] Năm 2013, tại Brazil một cuộc điều tra cắt ngang trên 2399 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hoặc 2 được lựa chọn tại 24 bệnh viện nằm ở 13 thành phố trong thời gian từ 7/2010 đến tháng 1/2012 Nghiên cứu này cũng sử dụng “tiêu chuẩn vàng” làm công cụ để đánh giá việc KSĐH tại bệnh viện Kết quả cho thấy tỷ lệ ngày – bệnh nhân có trung bình đường huyết nằm trong khoảng 80-139 mg/dl chỉ chiếm 11,8% trên nhóm bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng và 15,0% trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh trầm trong Với kết quả như vậy, nghiên cứu đã cho thấy việc KSĐH và quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại Brazil cần phải được cải thiện [60]

Một cuộc khảo sát năm 2009 tại Mỹ được thực hiện trên 126 bệnh viện dựa trên việc thu thập các dữ liệu về đường huyết tại giường của bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hoặc typ 2 để đánh giá việc kiểm soát đường huyết nội trú Với việc thu thập 12.559.309 giá trị đường huyết tại giường của bệnh nhân, kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 giá trị đường huyết tại giường > 180 mg/dl là 60,6% ở nhóm mắc bệnh trầm trọng và 46,4% ở nhóm không mắc bệnh trầm trọng Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa chỉ số đường huyết tại giường với đặc điểm của từng bệnh viện Những bệnh viện ở vùng nông thôn thì giá trị đường huyêt tại giường có xu hướng tăng cao hơn so với bệnh viện thành phố Với các giá

trị đường huyết tăng cao trong quá trình nằm viện của bệnh nhân ở mức phổ biến, cho thấy còn hạn chế về việc KSĐH nội trú trên 126 bệnh viện tại Mỹ [24]

1.4.2 Các nghiên cứu về kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Việt Nam

Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu đánh giá KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nằm viện Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang năm 2017 tại Bệnh viện Đại Y Hà Nội trên bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 [4] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt 85% số giá trị đường huyết trước ăn sáng mục tiêu trong thời gian nằm viện chỉ có 14,29% Kết quả này cũng cho thấy mức độ KSĐH của nhóm nghiên cứu trên là không tốt

Xuất phát từ vấn đề kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kém ở một số bệnh viện trong và ngoài nước, nhóm nghiên cứu chúng tôi đã tiến hành đề tài “Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nằm điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện 19-8” để nhằm tìm hiểu các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH ngoại trú và thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện 19-8

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh án của các bệnh nhân này đang điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh viện 19-8 Bộ Công An từ 1/9/2017 đến 31/01/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân > 18 tuổi

- Được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2 (bao gồm bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ typ 2 hoặc

mới được chẩn đoán lúc nhập viện)

- Bệnh nhân lúc nhập viện có HbA1C ≥ 8% hoặc đường huyết lúc đói > 7,8 mmol/l

và những bệnh nhân này được bác sĩ điều trị nhận định cần phải nhập viện để kiểm soát đường huyết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có thời gian nằm tại khoa Nội tiết < 3 ngày

- Bệnh nhân nhập viện vì các biến chứng của tiểu đường

- Bệnh nhân có sử dụng thuốc cản quang có iod; thuốc gây mê để phẫu thuật

- Mắc các bệnh về thần kinh: rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, Parkinson

- Không có khả năng giao tiếp

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang thông qua phỏng vấn và thu thập thông tin trong bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được lựa chọn tại khoa Nội tiết Bệnh viện 19-8 từ thời gian từ tháng 1/9/2017 đến tháng 31/01/2018

2.2.2 Quy trình thu thập số liệu

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chọn thuận tiện, không xác suất, thu

nhận toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Quy trình thu thập số liệu như sau:

Hình 2.1 Sơ đồ thu thập số liệu

Lựa chọn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 lúc nhập viện có HbA1C ≥ 8%

hoặc ĐH lúc đói > 7,8 mmol/l

Mục tiêu 1: Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến

KSĐH kém trước khi nhập viện trên BN ĐTĐ typ 2 đã được lựa chọn (n = 111)

 Hồi cứu bệnh án 4 tháng trước khi bệnh nhân nhập viện:

- Phác đồ điều trị, các chỉ số sinh hóa trước khi nhập viện

- Tần suất tái khám trước khi nhập viện

 Xây dựng bộ câu hỏi để đánh giá tuân thủ của bệnh nhân về: chế độ ăn, luyện tập thể dục, theo dõi đường huyết trước khi nhập viện Sử dụng bộ câu hỏi MMAS-8 để đánh giá tuân thủ dùng thuốc

 Thu thập các xét nghiệm sinh hóa tại thời điểm nhập viện

Thu thập thông tin

trong bệnh án và chỉ số

đường huyết tại giường

bệnh

Bệnh nhân ĐTĐ nhập

viện vào điều trị tại

khoa Nội tiết Bệnh

viện 19-8 từ 1/9/2017

đến 31/01/2018

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH kém của bệnh nhân trước khi nhập viện

2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới tính, BMI

- Thời gian mắc bệnh

- Bệnh mắc kèm và biến chứng

- Thời gian nằm viện

2.3.1.2 Đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

- Chỉ số HbA1C; Chỉ số FPG

2.3.1.3 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân

- Chế độ luyện tập của bệnh nhân: loại hình, tần suất và tuân thủ luyện tập

- Chế độ ăn của bệnh nhân

- Tần suất về theo dõi đường huyết trên bệnh nhân có tiêm insulin

- Chế độ tái khám trong 4 tháng trước khi nhập viện

- Chế độ dùng thuốc của bệnh nhân

- Mức độ tuân thủ các chế độ của bệnh nhân

2.3.1.4 Một số yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hưởng KSĐH của bệnh nhân

- Tần suất BN được làm xét nghiệm HbA1C trong 3 tháng trước nhập viện

- Tính phù hợp của việc thay đổi và không thay đổi phác đồ ngoại trú

2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để kiểm soát đường huyết trên BN ĐTĐ typ 2 trong thời gian nằm viện

2.3.2.1 Chuyển đổi phác đồ 1 tháng trước khi nhập viện với phác đồ ban đầu khi

nhập viện

- Phân tích tính tiếp nối của phác đồ ngoại trú và phác đồ nội trú

- Phân tích tính tiếp nối của phác đồ insulin ngoại trú và nội trú

2.3.2.2 Đặc điểm dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân trong quá trình nằm

viện

- Phác đồ đầu tiên điều trị ĐTĐ lúc nhập viện

- Các phác đồ điều trị ĐTĐ trong thời gian nằm viện

2.3.2.3 Phân tích phác đồ có insulin được sử dụng trong thời gian nằm viện

- Phác đồ insulin ban đầu sử dụng trong thời gian nằm viện

- Đặc điểm phác đồ phối hợp có insulin trong đợt điều trị

- Tính phù hợp của mức liều insulin tại thời điểm thay đổi phác đồ

2.3.2.4 Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

2.3.2.5 Mức độ kiểm soát đường huyết trong suốt quá trình nằm viện

- Thời gian đến khi đạt đạt đường huyết mục tiêu trước ăn đầu tiên

- Phân bố các giá trị đường huyết bất kỳ của bệnh nhân tại các thời điểm

- Tỷ lệ bệnh nhân có đường huyết bất kỳ < 10mmol/l tại các thời điểm T1, T2, T3, T4

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN VÀ QUY ƯỚC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Các tiêu chuẩn để đánh giá

2.4.1.1 Thể trạng bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

Để đánh giá được mức độ kiểm soát cân nặng của bệnh nhân tại thời điểm nhập

chúng tôi sử dụng chỉ số khối của cơ thể BMI:

BMI = cân nặng / chiều cao2 (kg/m2)

Dựa vào khuyến cáo về phân loại béo phì trên khu vực Châu Á – Thái Bình Dương thể trạng được đánh giá thông qua chỉ số BMI như sau:

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI [35]

2.4.1.2 Đánh giá về tuân thủ về luyện tập của bệnh nhân

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường được đánh giá tần suất luyện tập thể dục hàng ngày dựa trên bộ câu hỏi phụ lục 3 và dựa trên hướng dẫn của ADA 2017 [12] Các bệnh nhân có tuân thủ về chế độ luyện tập được xác định là những bệnh nhân đạt được mức độ luyện tập như sau:

≥ 2 ngày Cao Chạy, aerobic, bơi lội

2.4.1.3 Đánh giá về tuân thủ chế độ ăn của bệnh nhân

Nghiên cứu đã sử dụng chế độ ăn được xây dựng tại bệnh viện 19-8 dành cho bệnh nhân ĐTĐ để đánh giá mức độ tuân thủ về chế độ ăn của bệnh nhân trong nghiên cứu tại phụ lục 4 Đồng thời chế độ ăn này đã được thông qua hội đồng đạo đức của bệnh viện để thực hiện đề tài tại bệnh viện năm 2013 [3] Sau khi bệnh nhân được trao đổi về chế độ ăn này, chúng tôi sử dụng thang 5 điểm để bệnh nhân

tự đánh giá và cho điểm Mức độ tuân thủ tăng dần từ 0 đến 5 điểm Bệnh nhân được coi là tuân thủ chế độ ăn khi có mức điểm là 5

2.4.1.4 Đánh giá về tuân thủ theo dõi đường huyết trên những BN tiêm insulin Trên bệnh nhân tiêm insulin cần theo dõi đường huyết để điều chỉnh chế độ

ăn và liều lượng insulin Trên bệnh nhân ngoại trú sử dụng insulin nền kết hợp với insulin bữa ăn hoặc insulin hỗn hợp thì tần suất yêu cầu phải xét nghiệm đường huyết trong ngày ít nhất là vào các thời điểm: lúc đói, trước các bữa ăn và trước khi

đi ngủ Vì bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu sử dụng phác đồ insulin nền cộng với insulin bữa ăn hoặc phác đồ insulin hỗn hợp nên tuân thủ về theo dõi đường huyết trên những bệnh nhân này yêu cầu cần phải được đo đường huyết ít nhất vào các thời điểm: lúc đói, trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ [15]

2.4.1.5 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của BN trước khi nhập viện:

Thang 8 câu hỏi MMAS-8 (Eight-item Morisky Medication Adherence Scale) được cải tiến từ thang MAQ (Medication Adherence Questionaire)- Morisky 4 nâng mức độ tin cậy khi đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [27], [61] Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng MMAS-8 để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trên những bệnh nhân được lựa chọn: những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 trước đó và đã dùng thuốc để điều trị

Mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên tổng điểm như sau:

Bảng 2.3 Điểm trong bộ câu hỏi MMAS-8

2.4.1.6 Tính phù hợp của việc thay đổi và không thay đổi phác đồ ngoại trú

Căn cứ vào Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT năm 2017 [1] thì những bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ phù hợp với khuyến cáo là những bệnh nhân được thay đổi phác đồ tại thời điểm bệnh nhân HbA1C (với HbA1C không đạt mục tiêu)

và phác đồ được tiếp tục duy trì cho đến khi bệnh nhân có giá trị HbA1C lần tiếp theo Bệnh nhân không thay đổi phác đồ phù hợp với khuyến cáo là những bệnh nhân có HbA1C đạt mục tiêu điều trị

2.4.1.7 Tính phù hợp của việc chuyển đổi phác đồ ngoại trú sang nội trú

Tính phù hợp của việc chuyển đổi phác đồ ngoại trú sang phác đồ nội trú sẽ được căn cứ vào Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT năm 2017 [1] và Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của trường ĐH Yale năm 2012 trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú ăn uống được [21] Bệnh nhân trong nghiên cứu nhập viện có quá trình KSĐH kém

được chuyển phác đồ từ ngoại trú sang nội trú phù hợp với khuyến cáo là được sử dụng phác đồ insulin tại thời điểm nhập viện

2.4.1.8 Tính phù hợp của chuyển đổi phác đồ insulin từ ngoại trú sang nội trú

Tính phù hợp của việc chuyển đổi phác đồ insulin từ ngoại trú sang nội trú được căn cứ vào Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của trường ĐH Yale năm 2012 trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú ăn uống được [21] Bệnh nhân trong nghiên cứu được chuyển đổi phác đồ insulin từ ngoại trú vào nội trú tại thời điểm nhập viện phù hợp với khuyến cáo là được sử dụng phác đồ insulin 4 mũi/ngày

2.4.1.9 Tính phù hợp của mức liều insulin tại thời điểm chuyển đổi phác đồ

Trên những bệnh nhân trong quá trình nằm viện phác đồ insulin được chuyển sang phác đồ 4 mũi/ngày thì tổng liều insulin tại thời điểm chuyển đổi theo khuyến cáo [86] là nhỏ hơn hoặc bằng tổng liều insulin vào ngày cuối cùng trước khi chuyển đổi

2.4.1.10 Mức độ kiểm soát đường huyết nội trú

- Định nghĩa về hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú: giá trị đường huyêt

< 3 mmol/l (54mg/dl) được coi là hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, đường huyết < 3,9 mmol/l (70 mg/dl): có giá trị cảnh báo hạ đường huyết [12] Dấu hiệu của hạ đường huyết bao gồm: vã mồ hôi, run rẩy chân tay, đói, chóng mặt,

lo lắng, tim đập nhanh [12]

- Mục tiêu KSĐH nội viện theo hướng dẫn của ADA [14] trên bệnh nhân không mắc bệnh trầm trọng: đường huyết trước ăn < 7,8 mmol/l, đường huyết bất kỳ <

10 mmol/l và phác đồ điều trị cần đánh giá lại khi ĐH < 5,6 mmol/l

2.4.1.11 An toàn khi sử dụng phác đồ insulin

Bệnh nhân được ghi nhận có dấu hiệu hạ đường huyết nếu thỏa mãn đồng thời các tiêu chí sau:

- Bệnh nhân có dấu hiệu hạ đường huyết (Câu 1, phụ lục 5)

- Bệnh nhân không được đo đường huyết ngay tại thời điểm đó

- Bệnh nhân được xử trí và cảm thấy đỡ hơn sau khi xử trí (câu 4 và 5 trong

bộ câu hỏi liên quan tới biến cố hạ đường huyết (phụ lục 5)

Bệnh nhân được ghi nhận chắc chắn hạ đường huyết nếu thỏa mãn đồng thời các tiêu chí sau:

- Bệnh nhân có dấu hiệu hạ đường huyêt

- Bệnh nhân được đo đường huyết ngay tại thời điểm đó và có kết quả < 3,9 mmol/l

2.4.2 Các quy ước được sử dụng để đánh giá

2.4.2.1 Đánh giá về tuân thủ tái khám trong 4 tháng

Chúng tôi quy ước việc tuân thủ chế độ tái khám trong vòng 4 tháng trước khi nhập viện gồm những bệnh nhân đến tái khám đều mỗi tháng Đồng thời thời gian đến tái khám phải đúng lịch hẹn của bác sĩ (cho phép ± 3 ngày so với lịch hẹn)

2.4.2.2 Thay đổi phác đồ insulin

Chúng tôi quy ước trong phác đồ insulin có sự thay đổi một loại insulin hoặc/và số mũi tiêm so với phác đồ cũ là một lượt thay đổi phác đồ insulin Các insulin gồm: insulin tác dụng ngắn, insulin tác dụng trung bình và insulin hỗn hợp

2.4.2.3 Thay đổi phác đồ ngoại trú

Chúng tôi quy ước sự thay đổi phác đồ ngoại trú: khi phác đồ tháng này được thêm hoặc bớt thuốc hoặc thay đổi phác đồ insulin thì được tính là một lượt thay đổi phác đồ

2.4.2.4 Phác đồ ban đầu, phác đồ insulin ban đầu được sử dụng tại bệnh viện

Phác đồ điều trị ĐTĐ ban đầu được quy ước là phác đồ hàng ngày mà bệnh nhân sử dụng vào ngày thứ 2 kể từ khi nhập khoa Nội tiết Lý do là bệnh nhân nhập khoa vào bất cứ vào thời điểm nào trong ngày nên không có đầy đủ thuốc sử dụng trong ngày đầu tiên

Phác đồ insulin ban đầu được quy ước là phác đồ insulin hàng ngày được sử dụng đầu tiên sau ngày đầu nhập viện

2.4.2.5 Thời điểm để xác định tỷ lệ bệnh nhân có ĐH bất kỳ < 10 mmol/l

Để đánh giá mức độ KSĐH của bệnh nhân trong quá trình nằm viện, chúng tôi xác định tỷ lệ bệnh nhân có ĐH bất kỳ < 10mmol/l tại 4 thời điềm: 1 ngày sau khi nhập viện (T1), 2 ngày sau khi nhập viện (T2), 2 ngày trước khi ra viện (T3) và

1 ngày trước khi ra viện (T4)

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm Excel và SPSS

- Đối với biến phân hạn số liệu được biểu diễn dưới dạng tần suất và tỷ lệ %

- Đối với biến liên tục số liệu được biểu diễn dưới dạng trung bình ± SD với phân bố chuẩn và trung vị (khoảng tứ phân vị) với phân bố không chuẩn

- Sử dụng kiểm định ANOVA để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05