Nghiên cứu nồng độ của các globulin mieecn dịch và bổ thể ở bệnh nhân đái tháo đường tysp 2 điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện bạch mai

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận“nghiên cứu nồng độ của các globulin miễn dịch và bổ thể ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội Tiết Bệnh viện Bạch Mai” là hoàn toàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

NGUYỄN HỒNG HẢI

nghiên cứu nồng độ của các globulin miễn dịch và bổ thể ở bệnh nhân

ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội Tiết Bệnh viện Bạch Mai

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009-2015

HÀ NỘI – 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của tôi cũng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành khóa luận, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS.BS Bùi Tuấn Anh – Trưởng khoa Hóa Sinh , Bệnh viện Bạch Mai

và Ths.BS Ngô Thị Thu Hiền – Giảng viên bộ môn Hóa Sinh, Trường Đại

Học Y Hà Nội.Thầy cô đã truyền cho tôi những bài học quý báu, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận

GS.TS.Tạ Thành Văn, Chủ nghiệm bộ môn Hóa Sinh, Trường Đại Học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được làm khóa luận này

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Các thầy cô bộ môn Hóa sinh, Trường Đại Học Y Hà Nội đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và những người thân yêu luôn bên tôi,động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi rất nhiều trong cuộc sống, trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội ngày 03 tháng 6 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Hồng Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài khóa luận“nghiên cứu nồng độ của các

globulin miễn dịch và bổ thể ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội Tiết Bệnh viện Bạch Mai” là hoàn toàn do tôi thực hiện dưới sự

hướng dẫn của TS.BS Bùi Tuấn Anh và ThS.BSNgô Thị Thu Hiền Các số liệu và kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Hà Nội,ngày 03 tháng 6 năm 2015

Sinh viên

Nguyễn Hồng Hải

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Giá trị trung bình các chỉ số xét nghiệm ở cả 2 nhóm 28

Bảng 3.3 Giá trị trung bình các xét nghiệm ở 2 giới nhóm bệnh 29

Bảng 3.4 Các chỉ số globulin miễn dịch và bổ thể theo nồng độ Glucose 31

Bảng 3.5 Các chỉ số giữa nhóm mới phát hiện ĐTĐ và nhóm có tiền sử ĐTĐ 32

Bảng 3.6 Các chỉ sốgiữa nhóm có TS phát hiện bệnh dưới 5 năm và nhóm có TS phát hiện bệnh trên 5 năm 33

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa các chỉ số với nồng độ glucose máu 34

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa các chỉ số với thời gian mắc bệnh 34

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa các chỉ số globulin miễn dịch với bổ thể 35

Bảng 3.10 Mối tương quan giữa các chỉ số globulin miễn dịch 37

Bảng 4.1 So sánh giá trị trung bình C3, C4 với các nghiên cứu… 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 27

Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ rối loạn globulin miễn dịch và bổ thể ở nhóm bệnh 30

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ rối loạn globulin miễn dịch và bổ thể ở nhóm chứng 30

Biểu đồ 3.4 Rối loạn các chỉ số bổ thể và globulinmiễn dịch theo giới nhóm bệnh 31

Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ IgG và thời gian phát hiện bệnh 35 Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ IgA với nồng độ C4 36

Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ IgM với nồng độ C4 37

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa nồng độ IgA và IgG 38

Biểu đồ 3.9.Mối tương quan giữa nồng độ C3 và C4 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các con đường hoạt hóa bổ thể 9

Hình 1.2.Vai trò của C3 trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 10

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

(Protein kích thích sự acyl hóa)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Mô hình đánh giá cân bằng nội môi)

(Chỉ số kháng insulin theo mô hình đánh giá cân bằng nội môi)

(Hiệp hội Đái tháo đường thế giới)

(Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG 3

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 5

DANH MỤC HÌNH 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam 4

1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 6

1.2.1.Định nghĩa ĐTĐ 6

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 6

1.2.3.Phân loại và cơ chế bệnh sinh ĐTĐ 6

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỔ THỂ 9

1.3.1 Khái niệm về bổ thể 9

1.3.2.Cơ chế bệnh sinh rối loạn bổ thể C3, C4 trong bệnhĐTĐ 10

1.3.3.Các nghiên cứu về bổ thể (C3, C4) và đái tháo đường 13

1.4.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GLOBULIN MIỄN DỊCH 14

1.4.1.Khái niệm về globulin miễn dịch (immunoglobulin-Ig ) 14

1.4.2.Cơ chế bệnh sinh rối loạn globulin miễn dịch trong bệnhĐTĐ 17

1.4.3.Các nghiên cứu về globulin miễn dịch và ĐTĐ typ 2 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1.Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1.Nhóm bệnh 20

2.1.2.Nhóm chứng 20

2.1.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 21

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3.Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2.Cách lấy mẫu 21

2.3.3.Trang thiết bị 21

2.3.4.Hóa chất 21

2.3.5 Các phương pháp xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu 22

2.3.6.Phương pháp phân tích số liệu 24

2.4.Sơ đồ nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1.Những thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 27

3.1.2 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 28

3.1.2 Kết quả xét nghiệm một số thông số máu 28

3.1.3 Giá trị trung bình các chỉ số xét nghiệm ở 2 giớinhóm bệnh 29

3.1.4 Tỷ lệ rối loạn globulin miễn dịch và bổ thể ở 2 nhóm 30

3.1.5 Phân loại rối loạn globulin miễn dịch và bổ thểtheo giớinhóm bệnh 31

3.1.6 Các chỉ số globulin miễn dịch và bổ thể theo nồng độ glucose máu

nhóm bệnh 31

3.1.7.Các chỉ số bổ thể và globulin miễn dịch theo thời gian phát hiện bệnh 32

3.1.6.1.Các chỉ số giữa nhóm mới phát hiện bệnh và nhóm có tiền sử bệnh 32

3.1.7 Mối tương quan giữa các chỉ số với nồng độ glucose máu 34

3.1.8 Mối tương quan giữa các chỉ số với thời gian phát hiện bệnh 34

3.1.8 Mối tương quan giữa các chỉ số globulin miễn dịch với bổ thể 35

3.1.9 Mối tương quan giữa các chỉ số globulin miễn dịch 37

3.1.10 Mối tương quan giữa các chỉ số bổ thể 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

4.2.Về thay đổi của bổ thể và globulin miễn dịch ở người ĐTĐ typ 2 39

4.2.1 Về thay đổi bổ thể C3, C4 ở người đái tháo đường 39

4.2.2 Về thay đổi globulin miễn dịch ở người đái tháo đường 41

4.2.3.Về liên quan giữa bổ thể, globulin miễn dịch máu với tuổi và giới 42 4.2.4.Về liên quan giữa bổ thể , globulin miễn dịch máu với nồng độ glucose máu 43

4.2.5 Về liên quan giữa nồng độ bổ thể , globulin máu với thời gian mắc bệnh 44

4.2.6 Về mối liên quan giữa nồng độ bổ thể và globulin miễn dịch 45

KẾT LUẬN 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin, hoặc cả hai Bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Trên thế giới tính đến năm 2010 có khoảng 285 triệu người mắc ĐTĐ

và dự báo đến năm 2030 có khoảng 438 triệu người[1], [2]

Đái tháo đường là một vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng với sự phát triển kinh tế - xã hội vì sự phổ biến của bệnh, các hậu quả nặng nề của bệnh

do phát hiện và điều trị muộn Một nghiên cứu về chi phí cho điều trị ĐTĐ tại

Mỹ năm 1997 cho thấy tổng chi phí điều trị cho người bị ĐTĐ là 77,7 tỷ USD trong đó phần lớn chi cho điều trị biến chứng của bệnh[3] Ước tínhchi phí tối thiểu để điều trị đái tháo đường trên thế giới năm 2010 là 376 tỷ USD và lên đến 490 tỷ USD vào năm 2030 (chiếm 12% tổng chi phí y tế toàn cầu)[4] Đái tháo đường là một bệnh tiến triển âm thầm, tỉ lệ người mắc bệnh ngày càng tăng, bên cạnh đó cuộc sống được cải thiện, tuổi thọ của người ĐTĐ tăng cũng làm cho các biến chứng mạn tính có điều kiện xuất hiện và ngày càng tăng theo thời gian bị bệnh Những nghiên cứu về đái tháo đường cho thấy cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 bao gồm tình trạng rối loạn bài tiết insulin và tình trạng kháng insulin, ngoài ra người ta còn nhận thấy có sự hiện diện của tình trạng viêm mạn tính mức độ thấp góp phần vào cơ chế bệnh sinh của kháng insulin[5],[ 6] Quá trình viêm mạn tính này dẫn đến sự thay đổi các thành phần của hệ miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ.Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về rối loạn miễn dịch ở người mắc ĐTĐ, cụ thể là nghiên cứu về sự thay đổi của globulin miễn dịch, bổ thể ở những bệnh nhân này Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau và cần được tiếp tục nghiên cứu sâu hơn để làm sáng tỏ Ở Việt Nam chúng tôi chưa

2

tìm thấy tài liệu khoa học nào được công bố có liên quan về vấn đề này.Vì

vậy chúng tôi tiến hành đề tài“nghiên cứu nồng độ của các globulin miễn

dịch và bổ thể ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại khoa Nội Tiết Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu nồng độ các globulin miễn dịch và bổ thể ở bệnh nhân đái tháo đường

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ của các globulin miễn dịch với bổ thể và mối liên quan giữa các chỉ số này với tuổi, giới, nồng độ glucose

máu và thời gian mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1.Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới

Đái tháo đường là một trong những bệnh rối loạn nội tiết phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 6% dân số thế giới Theo Hiệp hội Đái tháo đường thế giới(International Diabetes Federation - IDF)số lượng người mắc ĐTĐ sẽ tăng từ 240 triệu người mắc năm 2010 tới 366 triệu người mắc vào năm 2030(Wild S, 2004)[7] Hơn 97% trong số đó mắc ĐTĐ typ 2 Sự gia tăng số lượng dự kiến các bệnh nhân mắc ĐTĐ sẽ tăng thêm gánh nặng cho các tổ chức chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới.Theo Tổ Chức Y tế Thế Giới (World Health Organization- WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh này, tương đương với số người chết vì bệnh HIV/AIDS(WHO, 2012) Giáo sư Paul Zimmet, Giám đốc trung tâm phối hợp chống bệnh đái tháo đường và viện nghiên cứu đái tháo đường trực thuộc WHO khẳng định ở Châu Á, bệnh đái tháo đường là một vấn đề sức khỏe có mức độ nghiêm trọng còn lớn hơncả cúm gia cầm và AIDS cộng lại và nó đã trở thành “cơn sóng thần bệnh đái tháo đường toàn cầu“(Paul Zimmet, 2006) Ngày 20/12/2006, Đại hội đồng Liên Hợp Quốc đã ban hành nghị quyết số 61/225 trong đó thừa nhận bệnh đái tháo đường là căn bệnh “ phổ biến – mãn tính – nguy hiểm và chi phí tồn kém“

Đái tháo đường rất phổ biến ở các nước phát triển.Tuy nhiênở các nước đang phát triển có sự thay đổi lối sống, chế độ ăn uống, giảm hoạt động thể lực và dư thừa năng lượng làm tỉ lệ người mắc bệnh tăng lên một cách nhanh chóng ĐTĐ thường được chia làm 4 nhóm chính trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm

109 triệu ngươi mắc vào năm 2035 (theo IDF)[8]

Theo một thông báo của WHO (1990), ở Mỹ số bệnh nhân ĐTĐ ở lứa tuổi từ 20-76 chiếm tỷ lệ 6,9% tổng số dân nước này Nếu như trong những năm của thập niên 70 ở thế kỷ trước ở Mỹ bệnh ĐTĐ đứng hàng thứ 5 về nguyên nhân gây tử vong trong số các bệnh nội khoa thì trong những năm gần đây nó đã chiếm vị trí thứ3, sau bệnh ung thư và tim mạch

Tại các nước đang phát triển như hiệp hội ASEAN, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ cũng tăng lên rất nhanh Theo Tạ Văn Bình(2001) cho biết khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) hiện tại có khoảng 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và dự báo sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025[9]

1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam

Việt Nam có sự gia tăng nhanh bệnh đái tháo đường Một phần do lối sống với chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý và nhận thức cộng đồng về phòng chống bệnh rất hạn chế ĐTĐ tiến triển âm thầm do nhiều nguyên nhân như di truyền, dinh dưỡng không hợp lý, béo phì, lối sống thụ động, ít hoạt động thể

so với ĐTĐ typ 2 ở người trên 40 tuổi là 2,04% (Phan Quốc Sỹ và Lê Huy Liệu).Một nghiên cứu dịch tễ học ĐTĐ của bệnh viện Nội Tiết – Hà Nội (2001) tại 4 thành phố: Hà Nội, Hồ Chí Minh, Hải Phòng và Đà Nẵng ở trên

2400 người lứa tuổi từ 30 - 64tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung là 4,9%, rối loạn dung nạp Glucose là 5,9%, rối loạn đường huyết lúc đói là 2,8% và tỷ lệ các yếu tố nguy cơ là 38,5% Nghiên cứu này cũng chỉ ra bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán là 44%, đây thực sự là mối lo ngại, vì khi phát hiện được thì bệnh nhân đã có nhiều biến chứng nặng nề[9] Theo Phạm Song – nguyên Bộ trưởng Bộ Y tế, Việt Nam có 5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, nhưng trong đó có đến 65% người bệnh không hề biết mình mắc bệnh Với tỷ lệ bệnh nhân tăng từ 8-10%/ năm, Việt Nam đang trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới

Bệnh ĐTĐ nếu được phát hiện muộn hoặc kiểm soát kém sẽ gây ra các biến chứng cấp tính và mạn tính, là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh mạch máu (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi), giảm thị lực,

mù lòa, tổn thương thần kinh, thận, loét bàn chân gây cắt cụt chi…… Nguyễn Thế Khánh, Đào Công Phát, Trần Thị Liên (1978) nghiên cứu các biến chứng của 62 bệnh nhân ĐTĐ nhận thấy các biến chứng phổ biến là: mắt, tim, thận, thần kinh, tiêu hóa, ít gặp biến chứng nhiễm trùng ở phổi

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Theo ADA năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn dưới đây[13]:

6,5 % hoặc

điểm lấy mẫu máu phân tích cách xa bữa ăn cuối cùng ít nhất 8h) hoặc

(NPDNG) theo đường uống ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL) hoặc

tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy nhiều) và nồng độ glucose huyết tương bất kỳ

≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL )

1.2.3.Phân loại và cơ chế bệnh sinh ĐTĐ

1.2.3.1.Đái tháo đường typ 1

Đái tháo đường typ 1 là đái tháo đường phụ thuộc insulin, là một bệnh mạn tính chiếm 5-10% tổng số đái tháo đường.Bệnh thường xảy ra ở người trẻ tuổi (thường bắt đầu trước 40 tuổi) Khoảng 85 – 90% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có cơ chế miễn dịch, là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta theo cơ chế tự

7

miễn Tế bào β bị phá hủy, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn.Các tế bào

β bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm.Dạng phá hủy nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn Dạng phá hủy chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults)

Một đặc điểm để phân biệt và nhận biết ĐTĐ typ 1 là sự có mặt của các tự kháng thể (KT) kháng tiểu đảo[12] Các tự KT bao gồm: tự KT kháng tế bào đảo tụy (ICA), tự KT kháng insulin (IAA), tự KT kháng acid glutamic decarboxylase (GAD65), tự KT kháng tyrosin phosphatase IA-2 và IA-2β, và

tự KT ZnT8 Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 khi có mặt một trong các tự KT trên Thể bệnh này cũng có mối quan hệ mật thiết với HLA, liên quan tới gen DQA và DQB Các alen HLA-DR/DQ có vai trò hoặc là nguyên nhân, hoặc có tác dụng bảo vệ cơ thể chống lại bệnh ĐTĐ typ 1[14]

1.2.3.2.Đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường typ 2 chiếm 90% các trường hợp mắc ĐTĐ, còn được gọi là ĐTĐ ko phụ thuộc insulin, ĐTĐ người già, bao gồm tình trạng kháng insulin

và rối loạn bài tiết insulin dẫn đến thiếu hụt không hoàn toàn insulin ngay từ đầu và kéo dài xuyên suốt cuộc đời họ[11],[ 12],[ 15]

- Tình trạng rối loạn bài tiết insulin:

Khi mới bị ĐTĐ typ 2 thì insulin có thểbình thường hoặc tăng lên Nếu glucose máu vẫn tiếp tục tăng thì giai đoạn sau sự tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn, nguyên nhân là do tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào bê ta (hay còn gọi là ngộ độc glucose)

- Tình trạng kháng insulin:

Khánginsulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích đối với insulin.Cơ chế của kháng insulin hiện nay chưa rõ,có thể là do bất thường

8

tại các vị trí trước, sau và ngay tại thụ thể insulin tại mô đích Giảm số lượng thụ thể insulin hoặc có kháng thể kháng thụ thể insulin khiến cho insulin không thể kích thích vận chuyển glucose vào trong tế bào

Insulin kiểm soát cân bằng đường huyết qua 3 cơ chế phối hợp:

Rối loạn mỗi cơ chế trên đây đều có thể là nguyên nhân dẫn đến kháng insulin

Yếu tố di truyền, béo phì (nhất là béo bụng), tuổi cao, không hoạt động thể lực đóng vai trò nhất định vào tình trạng kháng insulin

1.2.3.3.Đái tháo đường thai kỳ

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kì mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai ĐTĐ trong thời gian mang thailàm tăng rõ rệt nguy cơ các tai biến sản khoa như thai dị dạng, thai chết lưu, thai to so với tuổi thai và các biến cố sản khoa xung quanh cuộc đẻ.Nghiệm pháp dung nạp đường huyết được chỉ định cho các phụ nữ có nguy

cơ mắc ĐTĐ cao như cótiền sử đẻ con >4kg, hội chứng buồng trứng đa nang,… để phát hiện sớm ĐTĐ thai kỳ[11],[ 12],[ 13],[ 15]

1.2.3.4.Đái tháo đường do các nguyên nhân khác

ĐTĐ còn được gây ra bởi các nguyên nhân khác nhau như: thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy, ung thư tụy,…) và ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (như sau khi điều trị các thuốc chống thải ghép hoặc trong điều trị

HIV/AIDS)[11],[ 12]

Bổ thể là 1 nhóm protein huyết thanh có đặc điểm hóa học và miễn dịch khác, có khả năng phản ứng với nhau, với kháng thể và với màng tế bào

Hệ thống bổ thể bao gồm 9 protein được ký hiệu từ C1 đến C9, các yếu

tố B, D và các propecdin.Các potein của bổ thể được sinh ra ở các tế bào gan

và đại thực bào, tồn tại trong hệ thống tuần hoàn như những phân tử không hoạt động.Các bổ thể muốn hoạt động được thì cần phải được hoạt hóa

Hình 1.1 Các con đường hoạt hóa bổ thể

10

1.3.2.Cơ chế bệnh sinh rối loạn bổ thể C3, C4 trong bệnhĐTĐ

Hình 1.2.Vai trò của C3 trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ

Theo Fujita T (OA Nephrology 2013) C3, C4 là những thành phần bổ thể phong phú nhất trong huyết

thanh.C3 đóng vai trò trung tâm trong hệ thống bổ thể, hoạt hóa C3 là việc cần thiết ở cả 2 con đường cổ điển và con đường không cổ điển (alternative pathways).Vì vậy nồng độ C3 và các sản phẩm giáng hóa của nó có thể được đánh giá như một tham số để kích hoạt hệ thống bổ thể.Khi nồng độ C3, C4 giảm xuống tức là dấu hiệu kích hoạt hệ thống bổ thể

C3 và C4 được tăng tổng hợp trong trường hợp đáp ứng với tình trạng viêm và nhiễm trùng mạn nhưng tốc độ tổng hợp chậm hơn nhiều so với giai đoạn cấp tính.Cả C3 và C4 đều thể hiện mối tương quan đáng kể với béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam.Nồng độ C3 cao được báo cáo ở bệnh đái tháo đường và tình trạng kháng insulin.Nhiều nghiên cứu thuần tập được công bố trong thời gian gần đây đã báo cáo về mối tương quan giữa nồng độ C3, C4

và tỷ lệ mắc đái tháo đường, và với tiến triển của bệnh[17],[ 18],[ 19]

11

Ngoài gan và đại thực bào thì C3 còn được tiết ra bởi mô mỡ (cùng với

bổ thể B, H) và nồng độ C3, C4 huyết tương được báo cáo là có liên quan đến tình trạng béo phì, ĐTĐ typ 2, bệnh tim mạch và tăng triglycerides C3 convertase cắt C3 thành C3a và C3b, desarginate hóa C3a tạo thành C3-desArg (còn được gọi là protein kích thích sự acyl hóa – ASP), ASP được cho

là có liên quan đến sự kích thích tạo mỡ.Một kết quả nghiên cứu được thông báo cho thấy C3 có mối tương quan với chỉ số khối cơ thể(Body Mass Index - BMI), C3a có tác động trực tiếp đến tế bào mỡ đồng thời tác động gián tiếp thông qua các đại thực bào để thúc đẩy dự trữ năng lượng, béo phì C3a cũng được nhận thấy có tác dụng trên tế bào mỡ giống với insulin: kích thích hấp thụ các acid béo, glucose đồng thời ức chế cAMP vòng kích thích và ly giải mỡ[20]

Muscari.A và Antonelli.S (2007) đã tiến hành nghiên cứu để xác định mối quan hệ giữa các market viêm (CRP, C3, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng) với tình trạng kháng insulin Nghiên cứu được thực hiện trên 990 người ngẫu nhiên trong độ tuổi 65–91tuổi, tiến hành thực hiện đánh giá vai trò của các maker viêm (CRP, C3, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng) với chỉ số kháng insulin (Homeostasis Model of Assessment- Inssulin Resistance: HOMA - IR) cùng với các yếu tố của rối loạn chuyển hóa: cholesterol toàn phần, hoạt động thể chất, chỉ số béo phì (BMI, vòng eo, phần trăm mỡ cơ thể

và gan nhiễm mỡ) Từ kết quả phân tích cho thấy C3, CRP và số lượng bạch cầu có tương quan đáng kể với chỉ số kháng insulin (HOMA - IR).Đồng thời cho thấy C3 tương quan chặt chẽ nhất với sự kháng insulin với hệ số tương quan cao nhất (r= 0,22;p<0,0001), độc lập với các biến khác.Kết luận: trong 4 marker viêm được đánh giá ở nhóm người cao tuổi chỉ có C3 có liên quan chặt với tình trạng kháng insulin, độc lập với các yếu tố rối loạn chuyển hóa

12

và chỉ số béo phì[17] Từ đó cho thấy mối tương quan chặt chẽ của C3 với bệnh đái tháo đường đặc biệt là đái tháo đường typ 2 ở nhóm người cao tuổi Muscari.A, Massarelli.G(2000) cùng các cộng sự cũng tiến hành nghiên cứu mối quan hệ của C3 huyết thanh với nồng độ insulin lúc đói, các yếu tố nguy cơ và tiền sử nhồi máu trên 1090 nam giới độ tuổi 55-64 tuổi (mẫu thuận tiện), trong đó có 129 người có tiền sử nhồi máu (51 người bị nhồi máu

cơ tim) Phân tích đa biến đã chỉ ra C3 có mối tương quan với insulin (r=0,27; p<0,0001), cholesterol (r=0,18;p<0,0001), BMI (r=0,13; p<0,0001), glucose (r=0,12; p<0,0001), huyết áp tâm thu (r=0,10;p<0,0001) và HDL-C (r=-0,06;p<0,05) Từ nghiên cứu này thấy đượcnồng độ C3 lúc đói có mối tương quan thuậnvới insulin, cholesterol, và tương quan nghịch với nồng độ HDL-Cchứng tỏ C3 là một yếu tố của mất cân bằng chuyển hóa mảng xơ vữa và kháng insulin[21]

HOMA-IR và BMI là 2 nguy cơ chính gây bệnh đái tháo đường, nó có quan hệ chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2.Nghiên cứu của Malmo University Hospital(Sweden) đã chỉ ra C3 có mối tương quan vừa phải với HOMA-IR trong khi các protein huyết tương khác về cơ bản không liên quan với HOMA-IR.Tuy nhiên, mối quan hệ giữa bổ thể C3 và tỷ lệ mắc đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi điều chỉnh HOMA-IR và BMI, điều đó chứng tỏ C3 có thể liên quan với tỉ lệ mắc đái tháo đường theo một cơ chế khác[18]

Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy trong cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 có sự hiện diện của tình trạng viêm mạn tính ở mức độ thấp Những bằng chứng cho thấy vai trò của viêm trong bệnh đái tháo đường typ 2 xuất phát từ các nghiên cứu lâm sàng sử dụng hoặc các phương pháp chống viêm hoặc tác nhân sinh học để cải thiện các thông số kiểm soát đường huyết Trong đánh giá này, đã xác nhận sự tham gia bệnh lý của hệ thống miễn dịch

13

trong bệnh đái tháo đường typ 2, cùng với của các phương thức điều trị nhắm đếncác yếu tố của hệ thống miễn dịch trong việc quản lý bệnh đái tháo đường typ 2[16], [22]

Các thành phần của hệ thống miễn dịch bị thay đổi trong bệnh đái tháo đường typ 2 và bệnh béo phì, thay đổi rõ ràng nhất xảy ra trong mô mỡ, gan, tiểu đảo tụy, mạch máu và bạch cầu lưu thông Những thay đổi này bao gồm thay đổi mức độ miễn dịch của cytokine và chemokine, mặt khácC3 được sản xuất chủ yếu ở gan để phản ứng với các cytokine tiền viêm (IL-1, IL-6 ).Vì vậy mối quan hệ giữa C3 và tỷ lệ đái tháo đường có thể phản ánh một tình trạng viêm mạn tính ở mức độ thấp và sự hoạt động của cytokine[16]

1.3.3.Các nghiên cứu về bổ thể (C3, C4) và đái tháo đường

Đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu về bổ thể trong việc chẩn đoán, xử trí, điều trị và theo dõi đái tháo đường

Laila N Islam, Mahmud Hossain (2006 ) nghiên cứu về sự phản ứng của

bổ thể và miễn dịch dịch thể trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Cho kết quả:nồng độ C4 ở người ĐTĐ typ 2 là 0,44±0,18 g/L trong khi đó nồng độ C4 ở nhóm chứng khỏe mạnh là 0,24±0,10 g/L Kết luận:nồng độ bổ thể C4 ở người ĐTĐ typ 2 cao hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh (p<0,001)[23]

Akinlade K.S, Arinola O.G cùng cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu

-CICs), globulin miễn dịch, yếu tố bổ thể (C3, C4) ở những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Kết quả cho thấy C3, C4, IgM tăng cao đáng kể ở nhóm ĐTĐ typ 2 so với nhóm chứng và mức độ tăng của C3, IgM tăng cao đáng kể ở ĐTĐ typ 2

14

p<0,001), đây là 2 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ typ 2 Nguy cơ mắc ĐTĐ ở nam giới có chỉ số BMI, HOMA-IR cao đã giảm sút khi điều chỉnh nồng độ của C3 tuy nhiên vẫn còn rất đáng kể Báo cáo còn cho thấy trong mẫu nghiên cứu trên khi nồng độ C3 <0,84 (g/L) thì tỉ lệ mắc ĐTĐ là 1,5%, khi nồng độ C3 >1,2 (g/L) thì tỉ lệ mắc ĐTĐ tăng lên là 8,4% Tóm lại, nghiên cứu này chỉ

ra khi tăng nồng độ của C3 có liên quan với tăng tỉ lệ ĐTĐ ở nam giới trung niên, kết quả này vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh BMI, HOMA-IR và các marker viêm khác[21]

Nick Wlazlo, Marleen M.J(2014) đã thực hiện nghiên cứu mối quan hệ giữa C3 với tình trạng kháng insulin, và với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 trong vòng 7 năm Kết quả cho thấy sự thay đổi của C3 có liên quan đến sự thay đổi của tình trạng kháng insulin ở các mô, đồng thời cũng có thể phản ánh tình trạng rối loạn chuyển hóa nội môi, cuối cùng là dẫn đến tình trạng rối loạn dung nạp đường và đái tháo đường typ 2[19]

Hiện nay trong nước chưa có công trình nào nghiên cứu về mối tương quan giữa bổ thể và đái tháo đường được công bố

1.4.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ GLOBULIN MIỄN DỊCH

1.4.1.Khái niệm về globulin miễn dịch (immunoglobulin-Ig )

Globulin miễn dịch hay còn gọi là kháng thể,có bản chất là các glycoprotein được sản xuất bởi tế bào lympho B khi có sự xuất hiện của KN trong cơ thể

Globulin miễn dịch được chia thành 5 lớp (isotype) theo cấu tạo của chuỗi nặng gồm: IgA, IgG, IgM, IgD, IgE

Lympho B Máu

Bạch cầu ái kiềm

Tế bào mastocyt

Lympho B

15% đến 20% các kháng thể trong huyết thanh

Vai trò

Trung hòa các độc tố,

vi khuẩn&vi

rút

Ngưng tụ, trung hòa các vi khuẩn, vi rút

Ngưng tụ, con đường cổ điển của bổ thể

Dị ứng, trung hòa các

ký sinh trùng

Hoạt hóa các

tế bào lympho B

16

 IgG

Là loại immunoglobulin monomer phổ biến nhất trong máu và các dịch

mô, IgG chiếm 75% tổng số Ig có trong huyết thanh Nó là globulin linh hoạt nhất bởi nó có thể thực hiện tất cả các chức năng của các phân tử globulin miễn dịch, có khả năng hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển và opsonine hóa, vàlà Ig duy nhất qua được rau thai IgG là lớp KT chủ yếu trong đáp ứng miễn dịch thứ phát

 IgA

Chiếm 15-20% các immunoglobulin trong máu, nó chủ yếu được tiết bởi niêm mạc nhầy đường tiêu hóa và hô hấp, ngoài ra còn được tiết ra trong sữa, nước mắt và nước bọt.IgA có vai trò chính trong phòng vệ miễn dịch tại chỗ bằng cách trung hòa các tác nhân gây bệnh tại những nơi chúng được tiết ra IgA không có khả năng hoạt hóa bổ thể, khả năng opsonin hóa cũng rất yếu

và không qua được hàng rào rau thai IgA gồm có 2 loại là: IgA tiếtcó trong nước mắt, nước bọt, dịch đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục- tiết niệu, và IgA huyết thanh

 IgM

IgM được tạo nên do các immunoglobulin liên kết với nhau bằng các cầu nối đồng hóa trị disulfuide, thường là với dạng pentamer hoặc hexamer.Là một phân tử lớn, IgM không có khả năng đi qua hàng rào rau thai.IgM chiếm khoảng 10% tổng lượng Ig huyết thanh là KT hoạt hóa bổ thể mạnh nhất.IgM

là những kháng thể xuất hiện đầu tiên khi có tác nhân kháng nguyên kích thích.Khi bị nhiễm khuẩn, việc tăng IgM là bằng chứng cho một nhiễm khuẩn mới, còn xuất hiện IgG thường biểu hiện của một nhiễm khuẩn từ trước

 IgE

 IgD

IgD là loại immunoglobulin monomer chiếm gần 1% trên màng tế bào lympho.Chức năng của IgG tác động như 1 receptor màng đối với lymphocyte

Sự tăng nồng độ của 1 trong 3 globulin miễn dịch (IgA, IgG và/hoặc IgM) hoặc tăng cả 3 gặp trong: các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính, các bệnh rối loạn tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ,….)

1.4.2.Cơ chế bệnh sinh rối loạn globulin miễn dịch trong bệnhĐTĐ

Rối loạn hệ thống miễn dịch có thể là nguyên nhân và hoặc kết hợp với đái tháo đường Đái tháo đường typ 1 là kết quả của phá vỡ điều hòa miễn dịch dẫn đến sự tự kích hoạt của tế bào lympho T (CD4 và CD8), các tự kháng thể (được sản xuất bởi tế bào lympho B: IgA, IgM, IgG…), và kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh (Coppieters and von Herrath, 2010; Meier-Stiegen and Ziegler, 2011).Ở ĐTĐ typ 2, hệ thống miễn dịch yếu dần, và quá trình viêm được tăng cường trong khi tăng nồng độ globulin miễn dịch Ngoài

ra ĐTĐ typ 2 còn liên quan đến cytokine (có liên quan đến đáp ứng pha cấp)[16], [25]

IgG, IgM, IgA là các kháng thể phản ứng khi có các tình trạng viêm, nhiễm trùng Chúng được sử dụng như các macker kích hoạt hệ thống miễn dịch thích ứng Bên cạnh đó các bằng chứng nghiên cứu cho thấy trong cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 có một tình trạng viêm mạn tính ở mức độ

18

thấp vì vậy làm thay đổi hệ thống miễn dich ở người đái tháo đường dẫn đến một số thay đổi ở các globulin miễn dịch[16],[ 26]

ĐTĐ typ 1 có sự tự kích hoạt của các tế bào lympho T (CD4, CD8), các

tế bào lympho kích hoạt này tác động đến các tế bào lympho B giải phóng các globulin miễn dịch IgA, IgG, IgM, IgE đồng thời nó cũng tác động đến đại thực bào gây tiết các cytokine (Il-1,IL-2, TFN-γ) làm tăng các phản ứng viêm trong cơ thể[26]

1.4.3.Các nghiên cứu về globulin miễn dịch và ĐTĐ typ 2

Một nghiên cứu khác về nồng độ globulin miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ được công bố năm 1994 cho thấy mối liên quan giữa HbA1C và globulin huyết thanh (IgA , IgG, IgM) ở bệnh nhân ĐTĐ (cả typ 1 và typ 2) Kết quả chỉ ra có sự gia tăng đáng kể IgA (82,7%;p<0,001) và IgG (35,2%; p<0,001) đồng thời cũng cho thấy sự giảm của IgM (46,7%; p<0,001) ở nhóm người bệnh ĐTĐ so với những người không mắc bệnh IgA tương quan chặt chẽ với HbA1C (r=0,76; p<0,001) ở bệnh nhân ĐTĐ Kết luận: Mức độ thay đổi của IgA, IgG, IgM đang rất phổ biến ở những bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt nồng độ IgA còn bị ảnh hưởng bởi mức độ kiểm soát đường huyết (HbA1C) của bệnh nhân Sự thay đổi của IgA và các globulin miễn dịch khác còn là nguyên nhân gây ra các biến chứng của bệnh ĐTĐ[27]

Nghiên cứu của Mahmud Hossain(2006) về mối tương quan giữa các thông số miễn dịch với ĐTĐ typ 2 cho kết quả: nồng độ IgG huyết thanh ở người ĐTĐ typ 2 là 15,5 ± 1,95 g/L và ở nhóm chứng là 11,0 ± 1,93 g/L; nồng độ IgA huyết thanh ở người ĐTĐ typ 2 là 2,64 ± 1,18 g/L và ở nhóm chứng là 2,14 ± 0,64 g/L Phân tích thống kê này cho thấy nồng độ IgG, IgA ở người ĐTĐ typ 2 cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p<0,05)[23]

Rodriquez-Segade S, Carnero A(1996)đã nghiên cứu về mối liên quan của IgA với các typ ĐTĐ và các biến chứng của nó Trong nghiên cứu này,

19

nồng độ IgA ở nhóm ĐTĐ (cả typ 1 và typ 2) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng khỏe mạnh IgA tăng cao được tìm thấy trong 23,1% ở nhóm bệnh ĐTĐ (cả 2 typ).Kết luận: sự gia tăng nồng độ IgA khá phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ và các biến chứng của bệnh có liên quan chặt chẽ với sự gia tăng IgA huyết thanh[28]

Zhian M, Ibrahim Dezayyee đã thực hiện một nghiên cứu so sánh để đánh giá sự thay đổi một số thông số miễn dịch trong bệnh ĐTĐ (typ 1 và typ 2) so với nhóm chứng.Kết quả cho thấy nồng độ C3, C4ở nhóm ĐTĐ typ 1 thấp hơn so với ở nhóm chứng, và thấp nhất ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ có HbA1c > 11%.Nồng độ IgM giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ (không

có sự khác biệt đáng kể giữa typ1 và typ 2) Một số thông số miễn dịch(đặc biệt là C3, IgM) giảm đáng kể ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém[29]

2.1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và đang điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai

 Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm: glucose máu, IgA, IgG, IgE, IgM, C3, C4

2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào mẫu nghiên cứu các bệnh nhân sau:

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đang mắc các bệnh cấp tính cũng như ác tính

- Mắc các bệnh nội tiết ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose như: bệnh to cực, hội chứng Cushing, Basedow,…

- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất(Glucocorticoid, hormone tuyến giáp,…)

- Đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

2.1.2.Nhóm chứng

Các đối tượng gồm 50 người khỏe mạnh, gồm cả nam và nữ, có tuổi trung bình tương đương với tuổi trung bình của nhóm bệnh, được lựa chọn qua đợt khám sức khỏe định kỳ qua khám lâm sàng và làm các xét nghiệm, kết quả bình thường

21

2.1.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

- Các đối tượng đồng ý và hợp tác trong quá trình nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả, tương quan, không có can thiệp, do đó không

ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân

thông tin của bệnh nhân

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2015

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai

2.3.Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng

2.3.2.Cách lấy mẫu

Các đối tượng đủ tiêu chuẩn sẽ được lựa chọn vào 2 nhóm nghiên cứu

viện Bạch Mai và làm các XN tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

Khai thác bệnh sử, khám xét theo mẫu thống nhất

Tuổi, giới, nghề nghiệp

Thời gian bị bệnh

Khai thác các triệu chứng lâm sàng thường gặp như: mệt mỏi, ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều

Xác định các biến chứng

Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

2.3.3.Trang thiết bị: Hệ thống phân tích hóa sinh tự động Cobas 8000

2.3.4.Hóa chất: Hãng Roche cung cấp