ĐẶC điểm lâm SÀNG và HIỆU QUẢ điều TRỊ sẹo lõm TRỨNG cá BẰNG RF VI điểm xâm NHẬP

Bệnh tuykhông gây biến chứng nguy hiểm, song do vị trí tổn thương ở mặt gây trởngại lớn về mặt thẩm mỹ, tâm lý, kém tự tin trong giao tiếp, làm ảnh hưởngsâu sắc tới chất lượng cuộc sống

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Thị Lan

HÀ NỘI – 2016

RF Radiofrequency (Sóng cao tần)

DHT Dihydrotestosteron

HSD Hydroxysteroid dehydrogenase

DHEAS Dehydroepiandrosterone sulfate

P.acnes Propionibacterium acnes

IL Interleukin

TNF Tumor Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u)

EGF Epidermal Growth Factor (Yếu tố phát triển thượng bì)

FGF Fibroblast Growth Factor (Yếu tố phát triển nguyên bào sợi)

TGF Transforming growth factor (Yếu tố phát triển biến đổi)

TIMP Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase

(Ức chế mô của metalloproteinase)

BFGF Basic fibroblast factor (Yếu tố nguyên bào sợi căn bản)

AHA Alpha hydroxy acid

TCA Acid Trichloacetic

CROSS Chemical reconstruction of skin scars (Tái tạo sẹo bằng hóa chất)

CIT Collagen induction therapy (Liệu pháp tăng sinh collagen)

FDA U.S Food and Drug Administration

(Cục Quản lý dược và thực phẩm Hoa Kì)

dò Sẹo trứng cá có thể gặp ở hai giới nam/ nữ và tất cả các dân tộc; trong đósẹo trứng cá ở mặt có thể lên tới 95% bệnh nhân bị trứng cá [1] Sẹo lõmchiếm tỷ lệ khoảng 80- 90% các trường hợp sẹo trứng cá [2-5] Bệnh tuykhông gây biến chứng nguy hiểm, song do vị trí tổn thương ở mặt gây trởngại lớn về mặt thẩm mỹ, tâm lý, kém tự tin trong giao tiếp, làm ảnh hưởngsâu sắc tới chất lượng cuộc sống và năng suất lao động.

Do đời sống xã hội ngày càng nâng cao, nhu cầu thẩm mỹ của người dânngày càng tăng, việc điều trị sẹo lõm do trứng cá trở thành nhu cầu cấp thiếtkhông chỉ với người bệnh mà cả với các bác sỹ Da liễu Hiện nay, trên thế giới

đã có nhiều phương pháp để điều trị sẹo lõm như laser, cắt bỏ sẹo, lột da bằnghoá chất [3], [5], [6]… Tuy nhiên, các phương pháp này thường đòi hỏi phẫuthuật viên có trình độ kỹ thuật cao, sự hợp tác chặt chẽ của người bệnh, chi phítốn kém song hiệu quả nhiều khi vẫn không được như mong muốn

Hiện nay, tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã sử dụng một số biệnpháp để khắc phục sẹo lõm do trứng cá như: phương pháp laser, chấm acidtrichloacetic, lăn kim phối hợp với sản phẩm từ công nghệ tế bào gốc,radiofrequency (RF) vi điểm xâm nhập Trong đó, RF vi điểm xâm nhập làphương pháp đã được áp dụng tại Bệnh viện Da liễu Trung ương hơn 3 nămnay Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này chưa được tổng kết, đánh giá

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị sẹo lõm do trứng cá, góp phần đápứng nhu cầu thẩm mỹ ngày càng tăng, đặc biệt là các phương pháp điều trị

không phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng

và hiệu quả điều trị sẹo lõm trứng cá bằng RF vi điểm xâm nhập” tại Bệnh

viện Da liễu Trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017 với mục tiêu:

1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng của sẹo lõm do trứng cá.

2. Đánh giá kết quả điều trị sẹo lõm do trứng cá bằng phương pháp RF vi điểm xâm nhập.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược bệnh trứng cá

Trứng cá là bệnh của nang lông tuyến bã, gặp chủ yếu ở thanh thiếuniên Đây là một trong những bệnh thường gặp nhất với tỷ lệ lưu hành trên80% ở độ tuổi dậy thì và có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành [7-10] Gầnđây, tỷ lệ mụn trứng cá có gia tăng ở lứa tuổi trưởng thành, nhất là ở phụ nữtrẻ Bệnh thường kéo dài nhiều năm với tổn thương là các nhân trứng cá, mụn

mủ, sẩn, cục, nang trứng cá… Ở nhiều trường hợp bệnh diễn biến dai dẳng vàphát triển thành từng đợt Hiện nay, trứng cá được xem là một bệnh mạn tính,loại bỏ quan điểm không đúng coi đây là một bệnh cảnh đơn giản, tự giới hạn

ở độ tuổi dậy thì Ở những trường hợp bệnh kéo dài, bệnh có thể để lại những

di chứng sẹo đỏ, sẹo thâm, sẹo lõm, sẹo lồi, sẹo phì đại gây tổn thương tâm

lý, thậm chí gây ảnh hưởng đến năng suất lao động và khả năng nghề nghiệp,ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

1.1.1 Sinh bệnh học

Sinh bệnh học của bệnh trứng cá có nhiều yếu tố, nhưng có 4 nhân tốchính đã được xác định: Tăng sinh thượng bì nang lông, sản xuất quá nhiều

chất bã, viêm nhiễm, sự hiện diện và tác động của vi khuẩn P.acnes [9-11]

1.1.1.1 Tăng sinh thượng bì nang lông

Dẫn đến hình thành tổn thương tiên phát của mụn trứng cá là các cồi nhỏ(microcomedo) Biểu mô của phần trên nang lông tăng sừng cùng với tăng sựkết dính các tế bào sừng tạo thành một nút trong lỗ chân lông Nút này tạođiều kiện cho khối chất sừng, chất bã, vi khuẩn đến tích tụ, làm giãn lỗ chânlông, hình thành các cồi mụn nhỏ

Cơ chế gây kích thích tăng sinh tế bào sừng và gia tăng sự kết dính cònchưa rõ Các yếu tố làm tăng sinh tế bào sừng bao gồm:

- Sự kích thích của androgen: dihydrotestosteron (DHT) là thành phầnandrogen có vai trò thúc đẩy hình thành mụn trứng cá Trong bệnh trứng cá có

sự gia tăng 17β-HSD và 5α-reductase tại các tế bào sừng ở nang lông dẫn đếntăng DHT, từ đó kích thích tăng sinh tế bào sừng ở nang lông

- Giảm linoleic acid: linoleic acid là một acid béo thiết yếu của da Mức

độ thấp của linoleic acid có thể gây tăng sinh tế bào sừng ở nang lông và sảnxuất các cytokine tiền viêm

- Tăng hoạt tính của interleukin -1a làm tăng sinh các tế bào sừng ở nanglông và hình thànhmụn nhỏ

1.1.1.2 Sản xuất quá nhiều chất bã

Ở bệnh nhân trứng cá có hiện tượng sản xuất chất bã nhiều hơn ngườibình thường Triglycerides là một trong những thành phần của chất bã.Triglycerides bị phá huỷ thành các acid béo tự do, các acid béo tự do này tạo

điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn P.acnes phát triển, gây nên hiện tượng viêm

và tạo thành mụn

Các hormone androgen, đặc biệt là hormone sinh dục nam Testosteroncũng ảnh hưởng tới sự sản xuất chất bã do tác động lên hoạt tính của các tếbào tuyến bã (sebocyte) [11]

1.1.1.3 Hiện tượng viêm

Các nhân mụn liên tục giãn do sự tập trung dày đặc chất sừng, chất bã, vikhuẩn Sự thoát ra của chất sừng, chất bã, vi khuẩn vào trung bì gây nên đápứng viêm Các tế bào ưu thế trong 24 giờ đầu là lympho bào (lympho bàoCD4+ ở quanh nang lông, lympho CD8+ ở quanh mạch máu) Sau khi nhânmụn bị vỡ, các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế và nằm quanh các cồi mụn nhỏ

bị vỡ

Cơ chế khác gây ra hiện tượng viêm là sự điều chỉnh quá mức b-defensin

1 và 2 ở người

Hiện nay, có bằng chứng cho rằng hiên tượng viêm có thể xảy ra trướckhi nhân mụn được hình thành

1.1.1.4 Vai trò của Propionibacterium acnes

P.acnes là trực khuẩn Gram (+), yếm khí và hiếu khí nhẹ.

Thành tế bào của P.acnes chứa kháng nguyên carbohydrate, kháng nguyên này kích thích sự hình thành kháng thể Các kháng thể kháng P.acnes

làm gia tăng đáp ứng viêm do tác động của bổ thể

P.acnes cũng gây viêm do trì hoãn đáp ứng tăng nhạy cảm và sản xuất

lipase, protease, hyaluronidase, các yếu tố hoá ứng động

P.acnes cũng kích thích điều chỉnh quá mức các cytokine do kết hợp với

Toll-like receptor 2 trên các tế bào đơn nhân và đa nhân ở quanh nang lôngtuyến bã Sau khi gắn với Toll-like receptor 2, các tế bào này sẽ giải phóngcác cytokine tiền viêm như IL-1, IL-8, IL-12, TNF-α [7], [11]

1.1.2 Các tổn thương cơ bản

Trên lâm sàng, tổn thương cơ bản của bệnh trứng cá được chia làm 2 loại:

1.1.2.1 Tổn thương không viêm

Nhân mở (mụn đầu đen): Là những kén bã vít vào nang lông bị giãnrộng, hơi gồ cao khỏi mặt da Thành phần là chất sừng kết hợp với chất Lipid,xung quanh là lá sừng Nhân có miệng giãn rộng, các chất có thể thoát rađược Bề mặt có đầu đen do hiện tượng oxy hóa chất keratin Loại tổn thươngnày thường dễ giải quyết, ít gây tổn thương trầm trọng Khi nặn sẽ lấy đượcnhân có dạng sợi màu trắng ngà [9], [12], [13]

Nhân kín (mụn đầu trắng): Tổn thương thường nhỏ hơn, màu trắnghoặc hồng nhạt, hơi gờ cao và không có lỗ mở trên mặt da Tổn thương này cóthể tự biến mất hoặc chuyển thành mụn đầu đen, nhưng loại trứng cá nàythường gây ra viêm tấy ở nhiều mức độ khác nhau [9], [12], [13]

1.1.2.2 Tổn thương viêm

Tuỳ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm, trên lâm sàng biểu hiện nhiều hìnhthái tổn thương khác nhau: sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang…[13]

- Sẩn viêm đỏ: các nang lông bị giãn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận

tuyến bã xuất hiện phản ứng viêm nhẹ Bệnh xuất hiện những đợt sẩn đỏ hìnhnón, gồ lên mặt da, mềm, hơi đau gọi là trứng cá sẩn

- Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng

cá sẩn mụn mủ, mụn mủ sẽ khô lại hoặc vỡ ra, sẩn cũng xẹp xuống và biếnmất Đó là trứng cá mụn mủ nông

- Cục: hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tới trung bì tạothành các cục hay nang viêm khu trú dưới trung bì có đường kính < 1cm

- Nang: là các cục đứng thành 2-3 cái, do quá trình viêm đã hoá mủ hìnhthành khối chứa chất kem sềt sệt màu vàng lẫn máu, kích thước khoảng 1 cm.Ngoài các tổn thương trên, ở những bệnh nhân trứng cá thông thườngcòn thấy có tình trạng da mỡ với biểu hiện da mặt nhờn, bóng mỡ, lỗ chânlông giãn rộng, rụng tóc da dầu

1.1.3 Biến chứng của bệnh trứng cá

Trứng cá là bệnh thường gặp, tiến triển thành từng đợt Nếu khôngđược điều trị kịp thời, phù hợp bệnh có thể để lại các biến chứng như sẹo đỏ,sẹo thâm, sẹo lõm, sẹo lồi hay sẹo quá phát Điều này gây ảnh hưởng nhiềuđến thẩm mỹ, làm người bệnh mất tự tin, mặc cảm, lo lắng, ảnh hưởng tớichất lượng cuộc sống của người bệnh

Các biến chứng thường gặp của bệnh trứng cá:

- Sẹo phẳng: Là những dát đỏ, ranh giới không rõ, sẽ nhạt màu dần và mất sau

4 đến 6 tháng Nhưng cũng có thể trở thành sẹo thâm, tổn thương không ngứa,không đau

- Sẹo lõm: Trong quá trình viêm ở da do bệnh trứng cá gây nên, cấu trúc

collagen nằm dưới lớp hạ bì bị phá vỡ Sự thiếu hụt collagen và fibrin ở các

mô làm cho tổn thương viêm bị lõm xuống tạo thành sẹo lõm

- Sẹo quá phát: Là sự tăng sinh collagen lành tính, đôi khi có đau hoặc ngứa,thường là do sự đáp ứng quá thừa của mô với tổn thương

1.2 Quá trình hình thành sẹo và phân loại sẹo do trứng cá

1.2.1 Quá trình hình thành sẹo

Là một quá trình phức tạp, xảy ra từ khi bắt đầu có tác nhân gây bệnh.Gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau: Giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh, giaiđoạn chín và tạo sẹo [6], [13-18]

1.2.1.1 Giai đoạn viêm

Sau các tổn thương của mụn tại chỗ sẽ xuất hiện tức thì hai loại phảnứng: phản ứng mạch máu và phản ứng viêm

- Phản ứng mạch máu: hệ thống đông máu khởi động kéo theo sự

ngưng kết tiểu cầu tạo nút máu đông Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạtchất sinh học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu,ngoài ra còn giải phóng các hóa hướng động và yếu tố tăng sinh Do tác độngcủa các chất histamin, serotonin và kinin, tính thấm thành mạch tăng caotrong 48 - 72h đầu

- Phản ứng viêm: Vài giờ sau khi bị thương có sự thâm nhập các bạch cầu

đa nhân, các đại thực bào Chúng tiết ra các men phân hủy các tế bào bị thươngtổn thành các phân tử lớn rồi tiêu hoá chúng Các đại thực bào bài tiết chất lactat

và các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh và khả năng tổng hợp của các nguyên bàosợi Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng trưởng như: yếu tố tăng trưởng biểu bì(EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi(TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào keratin (KGF) Đặc biệt là các bạch cầu đanhân, ngoài vài trò thực bào, các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động

và yếu tố tăng trưởng để tăng sinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

1.2.1.2 Giai đoạn tăng sinh

- Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các

cytokine và chemokine Các yếu tố này kích thích các tế bào gốc (stem cells)

ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô mới để phủ tổnthương Các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào đáy giữa cácnang lông Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô thường pháttriển từ xung quanh mép vết thương vào hoặc từ các thành phần khác tronglớp sâu (nang lông, tuyến bã…)

- Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viêm, tân mạch và tế bào sợi

non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và glucosaminoglycan.Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày thứ 2 hoặc 3 và tạo racollagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan

- Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của

quá trình lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi Các nguyên bào sợi cóchức năng tổng hợp các phần tử tạo keo protocollagen và tiết chúng vào chấtcăn bản của mô liên kết Các tơ collagen được tạo thành do quá trình trùnghợp các phân tử protocollagen, lúc đầu được phân bố thành một lưới hỗn độngiữa các quai mạch và các tế bào Sau đó được định hướng thành 2 lớp:

+ Lớp nông: xếp dọc thẳng đứng so với nền vết thương

+ Lớp sâu: xếp song song với nền vết thương

Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và hợp vớinhau thành các sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản trởthành bền dai và không hòa tan Quá trình tổng hợp collagen từ dạng nguyênsinh đầu tiên đến dạng hoàn chỉnh cuối cùng ở ngày thứ 40-50

- Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinhmạch (VEGF-A,B,C) Các mạch máu tân tạo phát triển, xâm nhập vào vếtthương, thúc đẩy nhanh quá trình lành sẹo

1.2.1.3 Giai đoạn tạo sẹo

Đây là giai đoạn cuối cùng của quá trình liền thương tổn, sẹo trở nên rõràng và chắc hơn, sẹo giảm dần màu đỏ và nhạt màu dần Quá trình này gắnliền với hiện tượng sửa chữa và tổ chức lại các thành phần của sợi collagenđược sắp xếp lại Collagen nhóm III chiếm đa số và có sự điều chỉnh lại cấutrúc của sợi collagen Lúc đầu các bó sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dầnđược sắp xếp lại theo cấu trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng củasẹo Sự hình thành tân mạch giảm dần cho đến lúc hình thành sẹo vô mạch.Giai đoạn này kéo dài từ 12-18 tháng.

Quá trình hình thành sẹo trên thực tế không diễn biến hết từ giai đoạnnày sang đến giai đoạn tiếp theo mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó cóthể xác định rõ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình hình thành sẹo

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình liền sẹo [ 15 ]

1.2.2 Sự tổng hợp và thoái biến collagen

1.2.2.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen

Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức Collagenchiếm 1/3 lượng protein có trong cơ thể Trên 90% collagen nằm trong tổchức xương và da [19]

Dựa vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách sắpxếp của chúng, người ta phân ra các loại collagen khác nhau: có 29 typecollagen khác nhau đã được xác định Tham gia vào cấu trúc của da chủ yếu

là những sợi collagen type I, II, III, IV, V, IX, XI

Trong quá trình hàn gắn vết thương, collagen type I và III xuất hiện rấtsớm Sau phẫu thuật 24 giờ, người ta thấy procollagen và collagen type III đãxuất hiện tại vết mổ Collagen I bắt đầu xuất hiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắnliền với sự xuất hiện của các nguyên bào sợi trong vết thương [20]

1.2.2.2 Sự tổng hợp của collagen

Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn: giai đoạn trong và ngoài

tế bào Giai đoạn trong tế bào thông qua mRNA, các preproα-polypeptide vàcác proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô Kết thúc giaiđoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, cácprocollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của cácchất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành cácsợi collagen

Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe++) có vaitrò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản ứngthủy phân của proline và glycin, tạo ra hydroxyproline và hydroxylysine – haiamino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của cấu trúc xoắn ba, tạochất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và đóng vai trò quyết địnhtạo sức căng của các sợi fibrin Do vậy, nếu thiếu ion Fe++ và acid ascorbic,

quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế Tương tự, ion đồng (Cu++) xúc tácphản ứng ngậm oxy của lysine tạo thành allsine và hydroxyallysine Do vậy,trong trường hợp thiếu ion Cu++hoặc yếu tố này bị khử sẽ cản trở quá trìnhtổng hợp collagen, cản trở quá trình lành sẹo.

1.2.2.3 Sự thoái biến của collagen

Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạngthái cân bằng động Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng của men collagenase.Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể được Gross vàLapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962 Những thay đổi hoạt động củacollagenase có thể làm mất cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giáng hóacollagen gây nên các tình trạng bệnh lý của quá trình lành sẹo

Ở da, nếu như tăng phân hủy collagen sẽ dẫn đến hình thành sẹo lõm thìngược lại khi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa, tănglắng đọng collagen quá mức hình thành sẹo lồi, sẹo phì đại [21] Do vậy, nếu chủđộng can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạt được mục đích điều trị:tăng nhanh quá trình liền sẹo trong các tổn thương chậm liền sẹo như sẹo lõm

1.2.3 Phân loại sẹo do trứng cá

Sẹo là hậu quả do mụn trứng cá khỏi để lại Phụ thuộc vào tình trạngthiếu hay thừa collagen tại tổn thương, người ta chia ra hai loại sẹo chính: Sẹolõm và sẹo lồi/ sẹo phì đại (atrophic and keloid/hypertrophic scar) Trong đó,

có đến 80-90% bệnh nhân bị sẹo do trứng cá là sẹo lõm [6], [13-18]

1.2.3.1 Sẹo lõm

Sẹo lõm do trứng cá thường gặp hơn sẹo lồi và sẹo phì đại với tỷ lệ 3:1.Gồm 3 loại:

-Sẹo hình phễu (Icepick scars) hay sẹo hình chữ V:

Đường kính sẹo dưới 2 mm, hình phễu, đáy nằm sâu ở lớp trung bìhoặc mô dưới da

- Sẹo đáy hình lòng chảo (Rolling scars) hay sẹo chữ M:

Đường kính 4 – 5 mm Nguyên nhân do các sợi xơ từ lớp trung bì dínhvới lớp thượng bì gây co kéo tạo nên sẹo có đáy lòng chảo, bề mặt sẹo tươngđối bình thường.

- Sẹo đáy phẳng (Boxcar scars) hay sẹo hình chữ U: Thường có hình

tròn hay hình oval, bờ sẹo thẳng đứng, đường kính sẹo từ 1,5 đến 4 mm Sẹođáy phẳng phân làm 2 nhóm:

+ Sẹo nông: đáy sâu từ 0,1 – 0,5mm

+ Sẹo sâu: đáy sâu ≥ 0,5mm

Trong đó, sẹo hình phễu chiếm 60% 70%, sẹo lòng chảo chiếm 15% 25%, sẹo đáy phẳng chiếm 20%- 30% Tuy nhiên, chúng ta có thể thấy tất cả

-3 loại sẹo này trên cùng một bệnh nhân và cũng rất khó để phân biệt chúng[22, 23]

1.2.3.2 Sẹo lồi (Keloids)/sẹo phì đại (Hypertrophic scars)

Là do sự tăng sinh collagen ở da, lành tính, thường do sự đáp ứng quáthừa của mô với thương tổn da, chủ yếu gặp ở người da tối màu, vị trí góchàm hoặc thân mình

Hình 1.2 Các loại sẹo [ 23 ]

1.3 Các phương pháp điều trị sẹo lõm

Có nhiều phương pháp điều trị sẹo lõm Tuỳ theo mỗi loại sẹo mà cónhững chỉ định điều trị thích hợp, có thể kết hợp nhiều phương pháp trên cùngmột bệnh nhân.

Bảng 1.1: Các phương pháp điều trị sẹo lõm [ 24 ]

Loại sẹo Phương pháp điều trị

Sẹo hình phễu Kĩ thuật xuyên CROSS, cắt và nâng cao bề mặt sẹo, RFSẹo lòng chảo Mài da, tiêm chất làm đầy, laser (bào mòn, không bào

mòn, vi điểm), RF, lăn kim, cắt bỏ sẹo

Sẹo đáy

phẳng:

Nông Mài da, tiêm chất làm đầy, laser (bào mòn, không bào

mòn, vi điểm), RF, lăn kim, cắt bỏ sẹo

Sâu Cắt và nâng cao bề mặt sẹo, RF

1.3.1 Cắt bỏ sẹo

Cắt bỏ toàn bộ sẹo cả chiều sâu và chiều rộng đến lớp mỡ Sau đó khâukín vùng cắt bằng chỉ không tiêu 6/0 Khoảng cách cắt bỏ giữa 2 sẹo tối thiểucách nhau từ 4 - 5 mm, nhằm tránh sức căng bề mặt của của các vết khâu Vìvậy không thể cắt bỏ tất cả sẹo cùng một lúc Khoảng thời gian giữa 2 lần cắtsẹo khoảng 4 tuần, dụng cụ dùng để cắt bỏ sẹo có thể dùng Punch Biopsyhoặc laser CO2

1.3.2 Cắt và nâng cao bề mặt sẹo

Dùng Punch Biopsy hoặc laser CO2 cắt bỏ toàn bộ chu vi sẹo từ bề mặtđến lớp mỡ, nâng nhẹ toàn bộ khối sẹo lên trên, cao hơn bề mặt da một chút,sau đó khâu cố định với mô da xung quanh bằng chỉ 6/0

1.3.3 Cắt mô sợi co kéo

Sử dụng kim Nokor hoặc dao mổ số 11, đặc điểm kim Nokor: Đầu mũikim thực chất là dao mổ hình tam giác Sát mũi dao có một lỗ thông Khi gắnvào xi-lanh chứa nước muối sinh lý hoặc thuốc tê Đâm kim vào vùng chu visẹo luồn song song đáy sẹo sau đó dịch chuyển kim để cắt các sợi co kéo, tiếptheo là bơm dung dịch nước muối sinh lý hoặc thuốc tê để giải phóng đáy sẹo

ra khỏi các sợi co kéo.

1.3.4 Tái tạo bề mặt da

Sau khi tiến hành các phương pháp đã nêu trên, từ 4 - 6 tuần vết thương

sẽ lành, lúc này các phương pháp tái tạo bề mặt da có thể được đặt ra

Có nhiều phương pháp để tái tạo lại bề mặt da tuỳ theo kinh nghiệmcủa bác sĩ và nhu cầu của người bệnh mà lựa chọn phương pháp nhằm đạthiệu quả tối ưu

- Lột da bằng hoá chất: được áp dụng trong điều trị sẹo lõm trứng cá từnăm 1950 với hóa chất là phenol Hiện nay, có rất nhiều chất lột đã được sửdụng điều trị sẹo lõm trứng cá Tuỳ theo loại hoá chất và nồng độ, độ xuyênthấu mô mỡ cho những kết quả khác nhau (AHA, Tretinoin, TCA, Glycolidacid, Phenol) Hiệu quả điều trị sẹo lõm trứng cá được ghi nhận đối với lộtmức độ trung bình và lột sâu, nhưng tác dụng phụ lại khá cao, đặc biệt là tăngsắc tố sau viêm, milia, nhiễm trùng [13, 14], [16], [25]…

- Mài da là một kĩ thuật khá cổ điển trong điều trị sẹo lõm trứng cá Kĩthuật này sử dụng một thiết bị có gắn chất liệu mài mòn để lấy bỏ lớp thượng

bì của da, qua đó tạo nên quá trình liền vết thương, kích thích tân tạocollagen Chất liệu mài mòn hay được dùng là các tinh thể nhôm oxit Mài da

có hiệu quả làm mềm bờ của các loại sẹo hình lòng chảo và sẹo đáy vuôngnông Phương pháp này cũng được chứng minh có hiệu quả tương đương vớilaser đối với sẹo ở mặt nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn: phù nề, đỏ, tăngsắc tố sau viêm… Hiệu quả của mài da lại phụ thuộc nhiều vào kĩ thuật vàkinh nghiệm của người làm Do đó, phương pháp này không được khuyến cáolựa chọn đầu tiên trong điều trị sẹo lõm trứng cá Mài do có thể được sử dụngnhư một phương pháp phụ trợ cho phương pháp khác trong điều trị sẹo lõm.Lưu ý rằng bệnh nhân cần ngừng isotretinoin ít nhất 6-12 tháng trước khiđược mài da để tránh tác dụng phụ gây sẹo xấu [14], [16]

- Kĩ thuật CROSS (chemical reconstruction of skin scars – tái tạo sẹobằng hoá chất): là kĩ thuật khá đơn giản và hiệu quả trong điều trị sẹo hìnhphễu và sẹo đáy phẳng kích thước nhỏ Sử dụng acid tricloacetic nồng độ cao

từ 65 đến 100% để chấm vào đáy của sẹo bằng đầu tăm nhọn Acidtricloacetic sẽ phá hủy tế bào thượng bì, thúc đẩy quá trình tân tạo collagen vàlàm đầy sẹo Tác dụng phụ thường thoáng qua như cảm giác bỏng rát nhẹ, do

đó không cần tê bề mặt trước khi làm Vì quá trình tân tạo collagen diễn ratrong 2-3 tuần và tiếp tục trong 4-6 tuần sau đó Trung bình sẹo được cải thiệnkhoảng 25% qua mỗi một lần thực hiện kĩ thuật Vì vậy, khuyến cáo lặp lạiCROSS khoảng 2-3 lần, cách nhau từ 2-4 tuần Ưu điểm của nó là không hềảnh hưởng đến mô lành và các phần phụ của da nên quá trình lành vết thươngdiễn ra nhanh mà biến chứng lại thấp [14], [16]

- Bào da và tái tạo bề mặt da bằng laser, có các loại laser thường dùng:+ Laser bào mòn:

Laser CO2 làm bốc, bay hơi tổ chức đến độ sâu 20-60 µm và tạo vùng tổnthương nhiệt khoảng 20-50 µm Với bước sóng là 10600 nm, laser CO2 bị hấpthụ bởi nước trong và ngoài tế bào, do đó nhanh chóng làm bốc bay hơi tổ chức.Tổn thương nhiệt của trung bì ngay dưới vùng bào mòn sẽ khởi động quá trìnhliền vết thương, tân tạo collagen và làm co các mô xung quanh Sự tái tạo thượng

bì diễn ra 5-10 ngày sau đó, nhưng dát đỏ có thể kéo dài đến vài tháng Tác dụngphụ chủ yếu là rối loạn sắc tố (tăng hoặc giảm), nhiễm khuẩn, tạo sẹo…

Laser Er: YAG (erbium: yttrium aluminum garnet) phát tia laser cóbước sóng 2940 nm, bị hấp thụ mạnh bởi nước gấp 10 lần so với laser CO2.

Độ sâu bào mòn tổ chức của laser Er: YAG là 20-25 µm tương ứng với vùngtổn thương nhiệt là 5-10 µm Er: YAG laser chủ yếu bị hấp thu bởi nước ởthượng bì và nhú trung bì, vì thế nên tác dụng bào mòn nông và tạo vùng tổn

thương nhiệt nhỏ Do đó, thời gian lành vết thương cũng ngắn và ít tác dụngphụ hơn Quá trình tái tạo thượng bì chỉ mất 4-7 ngày [14], [16].

+ Laser không bào mòn: ngày càng được sử dụng trong điều trị sẹo lõmtrứng cá vì ít tác dụng phụ và không đòi hỏi chăm sóc quá cẩn thận sau thủ thuật

Nd: YAG laser (neodymium yttrium aluminum garnet) được sử dụngvới bệnh nhân có da tối màu hoặc da nhạy cảm Thượng bì được làm lạnh khitia laser xâm nhập xuống các lớp sâu hơn của da với bước sóng gần bướcsóng của tia hồng ngoại Đích tác động là các phân tử nước và collagen màkhông hề có sự tổn hại thượng bì Tổn thương nhiệt kích thích giải phóng cácyếu tố trung gian viêm, hoạt hóa nguyên bào sợi, tăng sinh collagen và làmmới trung bì Liệu trình điều trị là 3-5 lần/ tháng trong vài tháng Cải thiệnchất lượng sẹo có thể đạt đến 40-50% Hiệu quả điều trị còn kéo dài vài thángsau khi kết thúc liệu trình điều trị Tác dụng phụ ít hơn so với laser bào mòn

Diode laser: phát tia laser có bước sóng là 1450 nm với đích tác động làphân tử nước ở trung bì trên, có tác dụng tân tạo collagen Tăng tổng hợp vàlắng đọng collagen còn kéo dài tới 6 tháng sau kết thúc điều trị Tác dụng phụthường ít: phù nề, đỏ, tăng sắc tố sau viêm [14], [16]

+ Laser Fractional CO2: laser vi điểm, là sự kết hợp của công nghệ laserCO2 truyền thống và công nghệ vi điểm, tạo các vi tổn thương nhiệt trongcùng một độ sâu của da Laser vi điểm có tác dụng chọn lọc đối với trung bì,tạo đáp ứng lành vết thương, kích thích tân tạo collagen và không hề gây tổnthương thượng bì Điều này giải quyết các hạn chế của laser tái tạo bề mặt,mài da và lột mặt bằng hóa chất Vùng da được điều trị thường lành vếtthương trong 24 h, nhanh hơn so với laser bào mòn là 2 tuần [26-28]

+ Tuy nhiên các thiết bị laser thế hệ mới hiện giá thành rất đắt, chưa thểứng dụng rộng rãi

1.3.5 Lăn kim

Liệu pháp lăn kim hay còn gọi là liệu pháp tăng sinh collagen (collagen

induction therapy CIT) Đây là phương pháp sử dụng kim lăn với những mũikim siêu nhỏ, sắc nhọn, lăn trên bề mặt da nhằm tạo nên những kênh siêu nhỏsâu tới trung bì, kích thích cơ thể tăng tổng hợp collagen mới Lăn kim làphương pháp có hiệu quả để điều trị sẹo lõm do trứng cá, được sử dụng thaythế các phương pháp trước đây như laser, lột da bằng hoá chất, bào da … vớiđặc điểm:

+ Kích thích tăng tổng hợp và lắng đọng collagen mới nhờ hoạt hoá đápứng viêm tại chỗ

+ Da không bị tổn thương, thượng bì và đặc biệt là lớp sừng vẫnnguyên vẹn

+ Không gây tăng sắc tố

+ Giai đoạn liền vết thương ngắn và điều trị có thể lặp lại nhiều lần.Một số nghiên cứu khác nhau cho thấy, 6 tháng sau liệu pháp lăn kim,

có sự tăng sinh rõ rệt collagen mới và các sợi đàn hồi của da Mặc dù rất khó

để ta có thể ước tính nhưng có ít nhất từ 400% đến 1000% collagen và sợi đànhồi được sản sinh sau liệu pháp lăn kim Gần đây, Aust và các đồng sự đãchứng minh có một lượng đáng kể collagen và sợi đàn hồi của da sinh ra sau 6tháng điều trị Kết quả sau một năm điều trị, lớp thượng bì dày lên khoảng40% ở lớp gai và ở nhú trung bì Tác dụng tái tạo collagen của phương pháplăn kim được đánh giá tương đương với laser Erbium vi điểm [13], [29, 30]

Năng lượng = I2 x z x t

Trong đó: I: Cường độ dòng điện; z: trở kháng của mô; t: thời gian

dòng điện đi qua mô đích

Như vậy, năng lượng mà RF tạo ra phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàtrở kháng của mô đích Lớp mỡ dưới da và lớp thượng bì có trở kháng caonhất, còn trung bì có trở kháng thấp hơn Do đó, ảnh hưởng nhiệt ở thượng bì

và lớp mỡ dưới da thường hẹp hơn, còn ở trung bì thì rộng hơn và sâu hơn Tácdụng nhiệt của RF gây các hiệu ứng lâm sàng và đặc tính sinh học khác nhauphụ thuộc vào độ sâu của mô đích, tần số sử dụng và chất làm lạnh trung bì vàthượng bì Độ sâu xâm lấn của năng lượng RF tỉ lệ nghịch với tần số của nó

Do đó, tần số RF thấp càng thấp thì khả năng đâm xuyên càng cao [31, 32]

Khác với laser, RF không bị hấp thu bởi vật chất của mô sống và cũngkhông bị nhiễu xạ Năng lượng RF không phụ thuộc vào sự phân hủy nhiệt doánh sáng, nhiệt độ của nước nên nó có thể sử dụng cho mọi tuýp da và dễdàng kiểm soát được độ sâu tác dụng [31]

Dựa vào cơ chế tác dụng và cấu tạo, người ta chia thiết bị RF thành 3loại chính là RF đơn cực, RF lưỡng cực và RF vi điểm RF vi điểm là mộtcông nghệ không bào mòn mới, gồm 2 hệ thống: hệ thống không xâm nhập sửdụng các điện cực và hệ thống xâm nhập sử dụng các kim nhỏ sắp xếp tạothành cặp RF lưỡng cực RF vi điểm xâm nhập giải phóng dòng điện tại một

độ sâu xác định trong trung bì mà không gây tổn thương thượng bì [31]

1.3.6.2 Lịch sử ra đời

Thiết bị RF được sử dụng trong y học từ năm 1920 với ứng dụng đầutiên là electrocautery Sau đó, công nghệ này được ứng dụng ngày càng rộngrãi trong chuyên ngành da liễu Năm 2002, FDA (U.S Food and DrugAdministration) lần đầu tiên cho phép điều trị nếp nhăn mắt bằng RF (ThermaCool; Thermage, Hayward, CA: một thiết bị RF đơn cực) [31] Năm 2008,

FDA cũng khuyến cáo sử dụng RF vi điểm trong trẻ hóa da [33] Năm 2009,Hantash và cs đã chứng minh hiệu quả của RF vi điểm xâm nhập trong việctạo ra các tổn thương vi nhiệt ở thượng bì và trung bì [34-36] Từ đó, nhiềuchỉ định được áp dụng đối với RF vi điểm xâm nhập: sẹo lõm trứng cá, rạn da,trứng cá thông thường…

1.3.6.3 Cơ chế tác dụng

Năng lượng RF được giải phóng vi điểm bởi hệ thống kim siêu nhỏ.Năng lượng này tạo ra vùng tổn thương nhiệt vi điểm tương ứng xảy ra đốivới collagen trung bì Điều này sẽ thúc đẩy quá trình liền vết thương qua cácđợt viêm và kích thích tổng hợp collagen mới, elastin mới và acid hyaluronic,

do đó dẫn đến làm mới tổ chức trung bì Hơn nữa, quá trình lăn kim với hệthống kim siêu nhỏ đã được chứng minh có tác dụng kích thích sự tăng sinh

và di chuyển của tế bào keratin và nguyên bào sợi thông qua việc giải phóngmột vài yếu tố tăng trưởng Vùng da không chịu tác động nhiệt thì nằm giữacác vùng chịu tác động, đây chính là nguồn chứa các tế bào cần thiết đẩynhanh quá trình liền vết thương

RF vi điểm tạo ra đáp ứng liền vết thương qua sự hiện diện của proteinsốc nhiệt HSPs (có vai trò điều hòa và giám sát phân tử collagen),metalloproteinase (MMP) và các chất trung gian viêm của quá trình tái tạocollagen và elastin bao gồm: HSP 47, HSP 72, MMP-1, MMP-3, MMP- 9,MMP- 13 [37]

Sự thâm nhiễm các tế bào viêm được tìm thấy ngay tại thời điểm điều trị.Hai ngày sau điều trị, các tế bào viêm thâm nhiễm chỉ còn lại lượng nhỏ.Collagen thoái hóa một phần vào ngày thứ 14 và các sợi collagen mới đượctổng hợp Ngày thứ 28 sau điều trị có tăng sinh mạnh các nguyên bào sợi,chứng tỏ quá trình tái tạo trung bì đang diễn ra Đáp ứng viêm không chỉ giớihạn tại vị trí trung bì bị tổn thương mà còn lan rộng khoảng vài millimet ở phía

trên của vùng điều trị RF Ngày thứ 70, tổn thương được thay thế hoàn toànbằng các sợi collagen mới Quá trình này được minh chứng bởi sự có mặt củaHSP 47 ở trung bì từ ngày thứ 2, tiếp tục tăng từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 70sau điều trị, tương ứng với đáp ứng của tế bào viêm HSP 47 tăng gấp 3 lầntrong 70 ngày đầu sau điều trị Các protein matrix ngoài tế bào như tropoelastin

và procollagen cũng tăng gấp 5,3 lần so với trước điều trị [38, 39]

Tại ngày thứ 70 sau điều trị, sự lắng đọng collagen ở mức cao nhất trêntiêu bản mô bệnh học nhuộm HE Kết quả tương tự đối với elastin khi nhuộmhóa mô miễn dịch Quá trình tân tạo collagen và elastin liên quan đến cáccytokin viêm như TNF apha, IL-1 beta và TGF- beta Người ta không quansát thấy có MMP-1 (enzyme xúc tác trong giai đoạn đầu của sự phân hủycollagen) sau điều trị RF vi điểm, điều này có nghĩa là RF vi điểm tạo ra duynhất một đáp ứng liền vết thương mà không đòi hỏi quá trình dị hóa trong giaiđoạn viêm và gian đoạn tăng sinh của liền vết thương [39, 40]

Hình 1.3 Tổn thương ngay sau điều trị RF vi điểm xâm nhập

(Nguồn Un- Cheol và cs) [ 39 ].

Hình 1.4 Đáp ứng viêm nhẹ tại ngày thứ 2 (A) và ngày thứ 14 (B) sau điều trị

RF vi điểm xâm nhập (Nguồn Un- Cheol và cs) [ 39 ].

Hình 1.5 Sự thay thế collagen một phần vào ngày thứ 28 (C) và thay thế hoàn toàn vào ngày thứ 70 (D) sau điều trị (Nguồn Un- Cheol và cs) [ 39 ].

Sự tăng sinh collagen có liên quan mật thiết đến mức độ tổn thương.Khi mức năng lượng tăng, sự tổng hợp collagen và nguyên bào sợi cũng tăng.HSP 47 cũng biểu lộ cao hơn ở mức năng lượng cao Ở mức năng lượng thấp,không có sự tăng nguyên bào sợi mà chỉ có đáp ứng co sợi collagen làm tăngđường kính sợi collagen [39]

Hình 1.6 Sự tăng sinh các tế bào và collagen tương ứng với mức năng lượng

(Nguồn Un- Cheol và cs) [ 39 ].

1.3.6.4 Hiệu quả và tính an toàn trong điều trị bệnh sẹo lõm do trứng cá

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh RF vi điểm xâm nhập và không xâmnhập đều có hiệu quả trong điều trị sẹo lõm trứng cá Mặc dù chưa có nghiêncứu nào so sánh hiệu quả của 2 công nghệ này nhưng qua các nghiên cứuriêng lẻ cho thấy RF vi điểm xâm nhập có chỉ số cải thiện mức độ sẹo tốt hơn.Tác dụng phụ chủ yếu vẫn là đau, nóng rát khi tiến hành thủ thuật, tăng sắc tốthường nhẹ đến trung bình (đa số khỏi trong 4 tuần)…

Bảng 1.2 Các nghiên cứu điều trị sẹo lõm trứng cá bằng RF vi điểm

TT Tác giả Năm N

Loại

RF vi điểm

Liệu trình điều trị Hiệu quả

Tác dụng phụ

1 tháng/lần x 4 lần

Sau 2 tháng kếtthúc điều trị:

73% cải thiệnlâm sàng

Nóng rátnhẹ: dưới 1 hsau điều trịĐỏ: 2-3 ngày2

Gold và cs

[4] 2012

15 BNHoa Kì

Khôngxâmnhập

1 tháng/lần x 3 lần

Sau 3 tháng kếtthúc điều trị: 60%

cải thiện nhiều,30% có cải thiện,100% hài lòng

Không ghinhận TH đỏ

da và tăngsắc tố sauviêm

3

Cho và cs

[42] 2012

30 BNHànQuốc

Xâmnhập

1 tháng/lần x 2 lần

Kết thúc điều trị:

73,3% cải thiệnmức độ sẹo;

86,7% hài lòng

Chủ yếu làđau: 6,7% rấtđau

Tác dụng phụkhác khôngđáng kể4

Vejjabhinanta

và cs [43] 2013

26 BNTháiLan

Xâmnhập

1 tháng/lần x 3 lần

Sau 3 và 6 thángkết thúc điều trị:

có cải thiện là 50

và 67,5%

Chủ yếu làđau

Dát đỏ: 3-10ngày

Nề nhẹ: 1-3ngày

6 tuần /lần

x 4 lần

Sau 3 tháng kếtthúc điều trị:

100% cải thiện

độ sẹo

Chủ yếu làđau

Đỏ nhẹ: 2ngày

Tăng sắc tố sauviêm: 5 TH6

Xiaolei Qin

và cs [45] 2015

26 BNTrungQuốc

Khôngxâmnhập

1 tháng/lần x 4 lần

Sau 1 và 3 thángkết thúc điều trị:

49,1% và 59,1%

giảm mức độnặng sẹo lõm

Phù nề, đỏnhẹ: vài hTăng sắc tốsau viêm: 1TH

7 Phothong và

cs [46]

2015 30 BN

TháiLan

Khôngxâmnhập

1 tháng/lần x 4 lầnchia 2 mức

Sau 1 tháng kếtthúc điều trị,nhóm mức năng

Chủ yếu làđau, đỏ da,phù nề nhẹ

Tăng sắc tốsau viêm: nhẹđến vừa, khỏitrong 4 tuần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng của sẹo lõm do trứng cá: Làcác bệnh nhân bị sẹo lõm do trứng cá đến khám và điều trị tại Bệnh viện DaLiễu trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2017

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lõm do trứng cá bằngphương pháp radiofrequency vi điểm xâm nhập: Là các bệnh nhân bị sẹo lõm

do trứng cá được chỉ định RF vi điểm xâm nhập tại Khoa nghiên cứu và ứngdụng công nghệ tế bào gốc, Bệnh viện Da liễu trung ương từ tháng 9/2016đến tháng 9/2017

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau được chọn tham gia nghiên cứu:

+ Tuổi ≥ 15

+ Đã ngừng sử dụng Isotretinoin ít nhất 6 tháng

+ Tự nguyện tham gia nghiên cứu

+ Đến khám và điều trị đầy đủ theo đúng lịch hẹn

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Dị ứng với thuốc gây tê bề mặt (lidocain)

+ Bệnh nhân có bệnh tự miễn của hệ collagen đang ở giai đoạn hoạt động

+ Bệnh nhân bị các bệnh mạn tính như đái tháo đường, HIV/AIDS…

+ Bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi

+ Bệnh nhân bị các tổn thương da như ung thư da, hạt cơm, dày sừngánh sáng hoặc bất kì các nhiễm trùng da nào

+ Bệnh nhân đang dùng các thuốc chống đông như wafarin, heparin…

+ Bệnh nhân có tiền sử điều trị sẹo trứng cá bằng phương pháp tiêmchất làm đầy trong 12 tháng gần đây và hoặc bằng các phương phápkhác trong 6 tháng gần đây