Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị vảy phấn hồng gibert bằng uống acyclovir

Năm 2006, Drago và cộng sự đã báo cáo điều trị bệnh nhân PR với liều cao Acyclovir 800mg 5 lần 1 ngày trong 1 tuần thấy cải thiện nhanh triệu chứng ngứa và thời gian phát ban hơn nhóm bệ

TRƯƠNG THỊ HUYỀN TRANG

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và HIệU QUả

ĐIềU TRị VảY PHấN HồNG GIBERT BằNG UốNG ACYCLOVIR

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú bệnh viện Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Trần Hậu Khang – thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học

tập và đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận văn

- PGS TS Nguyễn Hữu Sáu – thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình

học tập, đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

- Các thầy cô trong bộ môn da liễu - các thầy cô đã dạy dỗ và tận tình

chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tâp

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, các cán bộ, nhân viên trong Bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành tốt luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn chồng và toàn thể người thân trong gia đình đã luôn cổ

vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Trương Thị Huyền Trang

“Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”

Tác giả

Trương Thị Huyền Trang

BN : Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh vảy phấn hồng Gibert 3

1.1.1 Lịch sử 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Căn nguyên gây bệnh 6

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng 6

1.1.6 Cận lâm sàng 9

1.1.7 Chẩn đoán phân biệt 10

1.1.8 Biến chứng 11

1.1.9 Tiến triển và tiên lượng 11

1.1.10 Điều trị 11

1.2 Các nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh vảy phấn hồng Gibert 13

1.2.1 Human herpesvirus 6 (HHV-6) và human herpesvirus 7 (HHV-7) 13

1.2.2 Cytomegalovirus (CMV) 15

1.2.3 Epstein–Barr virus (EBV) 15

1.2.4 Parvovirus B19 16

1.2.5 Picornaviruses 16

1.2.6 Influenza and parainfluenza viruses 17

1.2.7 Legionella spp 17

1.2.8 Mycoplasma spp 18

1.3 Acyclovir trong điều trị PR 19

1.3.1 Cơ chế tác dụng 19

1.3.2 Chuyển hóa 19

1.3.3 Acyclovir trong điều trị vảy phấn hồng Gibert 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 23

2.2.4 Các bước tiến hành 25

2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 29

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.5 Đạo đức của đề tài 29

2.6 Hạn chế của đề tài 29

Chương 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PR 30

3.1.1 Tình hình bệnh vảy phấn hồng Gibert 30

3.1.2 Một số đặc điểm trên nhóm nghiên cứu 33

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 34

3.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng 39

3.2 Đánh giá kết quả điều trị vảy phấn hồng Gibert bằng Acyclovir 41

3.2.1 So sánh đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu 41

3.2.2 Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu 42

3.2.3 Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 44

3.2.4 So sánh kết quả điều trị của hai nhóm 46

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vảy phấn hồng Gibert 53

4.1.1 Tình hình vảy phần hồng Gibert 53

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 57

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.2.2 Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 67

4.2.3 So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 68

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh vảy phấn hồng Gibert 30

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo địa dư 33

Bảng 3.4 Tiền sử tiếp xúc 34

Bảng 3.5 Tình trạng bệnh lý trước khi bị bệnh 34

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân 35

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3.8 Mức độ ngứa 36

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương sơ phát 36

Bảng 3.10 Hình dáng tổn thương sơ phát 37

Bảng 3.11 Thời gian từ tổn thương sơ phát đến tổn thương toàn phát 37

Bảng 3.12 Vị trí và phân bố tổn thương toàn phát 38

Bảng 3.13 Hình dạng tổn thương sơ phát 38

Bảng 3.14 Xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học 39

Bảng 3.15 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 40

Bảng 3.16 Đặc điểm đối tượng hai nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian khỏi bệnh với điều trị sớm 43

Bảng 3.18 So sánh thoái triển tổn thương của 2 nhóm 48

Bảng 3.19 So sánh sự xuất hiện tổn thương mới của 2 nhóm 49

Bảng 3.20 So sánh thời gian khỏi bệnh trung bình của 2 nhóm 50

Bảng 3.21 So sánh mức độ ngứa của 2 nhóm 50

Bảng 3.22 So sánh tác dụng không mong muốn của 2 nhóm điều trị 51

Bảng 3.23 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 51

Bảng 3.24 Tỷ lệ tái phát sau 3 tháng của 2 nhóm 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 31

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo mùa 32

Biểu đồ 3.4 Đánh giá tiến triển bệnh theo chỉ số PRSS của nhóm NC 42

Biểu đồ 3.5 Thoái triển tổn thương của nhóm nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.6 Sự xuất hiện tổn thương mới của nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.7 Đánh giá tiến triển bệnh theo chỉ số PRSS của nhóm ĐC 44

Biểu đồ 3.8 Thoái triển tổn thương của nhóm đối chứng 44

Biểu đồ 3.9 Sự xuất hiện tổn thương mới của nhóm đối chứng 45

Biểu đồ 3.10 Mức độ giảm chỉ số PRSS của 2 nhóm 46

Biểu đồ 3.11 Giảm chỉ số PRSS của nhóm BN mắc bệnh mức độ nhẹ 47

Biểu đồ 3.12 Giảm chỉ số PRSS của nhóm BN bệnh mức độ trung bình 47

Biểu đồ 3.13 Mức độ giảm chỉ số PRSS của nhóm BN bệnh mức độ nặng 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy phấn hồng Gibert (PR) là bệnh được đặc trưng bởi tổn thương sơ phát hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 2-4 cm đường kính, màu đỏ cá hồi, có vảy da ở bờ tổn thương Khoảng vài ngày tới vài tuần sau, xuất hiện rầm rộ tổn thương toàn phát lan rộng với tính chất tương tự, kích thước nhỏ hơn 0,5-

1 cm đường kính, với kiểu phân bố điển hình dạng cây thông Noel Trước khi xuất hiện các triệu chứng trên da bệnh nhân có thể có biểu hiện giống cúm, đau đầu, viêm đường hô hấp trên, mệt mỏi Ngứa gặp ở 25-75% bệnh nhân với mức độ từ nhẹ đến nặng và gây khó chịu cho người bệnh Bệnh phổ biến xảy ra ở trẻ vị thành niên và người trẻ, hay gặp 10-35 tuổi, hiếm gặp < 2 tuổi

và > 65 tuổi [1-4]

Bệnh vảy phấn hồng Gibert có ở mọi nơi trên thế giới, không phân biệt chủng tộc [5] Bệnh khá phổ biến Căn nguyên của bệnh đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng nhiều đặc điểm lâm sàng, dịch tễ và miễn dịch của bệnh hướng tới các căn nguyên do nhiễm trùng [6-9] Trong nhiều năm qua các nghiên cứu tìm kiếm căn nguyên của PR đã được thực hiện Các nghiên cứu gần đây tập trung nhiều vào căn nguyên vi rút, đặc biệt là 2 loại HHV-6

và HHV-7 [10-27] Có nhiều nghiên cứu chỉ ra được mối liên quan giữa 2 vi rút này với bệnh vảy phấn hồng Gibert

Bệnh không nguy hiểm, nhưng bệnh thường gây khó chịu, lo lắng cho bệnh nhân do ngứa, tổn thương nhiều và dai dẳng Vì vậy, những nghiên cứu tìm kiếm căn nguyên và phương pháp điều trị vảy phấn hồng Gibert nhằm rút ngắn thời gian bị bệnh đã được tiến hành trên thế giới trong nhiều năm qua Năm 2006, Drago và cộng sự đã báo cáo điều trị bệnh nhân PR với liều cao Acyclovir (800mg 5 lần 1 ngày trong 1 tuần) thấy cải thiện nhanh triệu chứng ngứa và thời gian phát ban hơn nhóm bệnh nhân được dùng giả dược [28]

Tuy nhiên, tại Bệnh viện Da liễu TW hiện chưa có nghiên cứu nào về điều trị bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị vảy phấn hồng Gibert bằng uống Acyclovir” nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vảy phấn hồng Gibert tại Bệnh viện da liễu TW

2 Đánh giá hiệu quả điều trị vảy phấn hồng Gibert bằng uống

Acyclovir

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh vảy phấn hồng Gibert

1.1.1 Lịch sử

Năm 1798, bác sĩ da liễu người Edinburgh, Robert William lần đầu tiên

mô tả “đào ban dạng vòng (roseola annulata)” như một phát ban tự khỏi ở trẻ khỏe mạnh [1, 29] Năm 1860, Camile Melchior Gibert một bác sĩ người Pháp gọi tên bệnh là “vảy phấn hồng_ pityriasis rosea (PR)”, tên gọi nói lên được tính chất đặc trưng của bệnh và cho đến ngày nay tên gọi này vẫn được sử dụng [1-3] Tổn thương với tính chất dạng vòng, đa dạng được bác sĩ người Pháp Pierre-Amtoine-Ernest mô tả năm 1862 [30] Lâm sàng với tổn thương lớn ban đầu và tổn thương nhỏ hơn sau đó khu trú vùng nách hoặc háng và chạy dọc theo đường thẳng được Sarkany mô tả năm 1864 [31] Tổn thương

sơ phát được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ da liễu người Pháp Louis-Anne-Jean Brocq năm 1887 [29] Theo bảng phân loại bệnh ICD-10, PR được mã hóa L42X00 PR do thuốc được xem là một bệnh riêng PR của Vidal là một thể đặc biệt của PR

1.1.2 Dịch tễ

Bệnh xảy ra trên toàn thế giới [5], không có sự khác biệt về chủng tộc [2, 3] Tỉ lệ lưu hành bệnh được báo cáo từ các trung tâm da liễu Mỹ là 0.16% (158.9/100.000 người/ năm) [4] Sự thay đổi theo mùa đã được mô tả ở nhiều nghiên cứu trên thế giới Ở vùng ôn đới bệnh thường xảy ra vào các tháng mùa đông, ở vùng nhiệt đới cũng có thể có thay đổi theo mùa [3] Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra có ưu thế nhẹ ở nữ giới, tỉ lệ nam/ nữ xấp xỉ 1.5: 1 [2] PR thường xảy ra trong độ tuổi 10-35 tuổi Bệnh hiếm xảy ra ở trẻ em (dưới 2

tuổi) và người già (trên 65 tuổi) [2, 3], mặc dù bệnh đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh [32], trẻ em [33] và người cao tuổi [34] Bệnh hiếm khi tái phát, tỉ lệ tái phát < 4% [2] hoặc < 2% [34], điều này đưa ra giả định một miễn dịch lâu dài của bệnh

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

PR được cho là có căn nguyên nhiễm trùng (vi khuẩn, vi rút) bởi các lí

do [2]:

1 Thương tổn tương đồng với các phát ban do vi rút đã biết

2 Hiếm tái phát, gợi ý một miễn dịch kéo dài sau lần nhiễm đầu tiên [2,

6 Một số bệnh nhân PR tăng lympho T và giảm lympho B [19]

Ngoài ra có báo cáo bệnh nhân biểu hiện PR sau khi điều trị corticoid [39], hay sau ghép tủy xương [40]

Người ta cũng thấy PR có liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên

Tỉ lệ mắc bệnh tăng ở những người tiếp xúc gần với nhau đã được báo cáo nhưng bệnh không được xác định là dễ lây Tỉ lệ bị PR trong các bác sĩ da liễu gấp 3-4 lần các bác sĩ khác [8]

Một tỉ lệ cao hơn của bệnh được quan sát thấy ở bệnh nhân bị giảm miễn dịch (ví dụ: phụ nữ mang thai, ghép tủy xương) Ngoài ra, người ta thấy ampicillin làm phát ban lan rộng hơn, một hiệu ứng giống như tác dụng của thuốc gây phát ban ở bệnh nhân bị nhiễm vi rút

Một số dữ liệu miễn dịch cũng cho thấy có vai trò căn nguyên của vi rút Thiếu hụt của tế bào diệt tự nhiên (NK) và tăng hoạt động của tế bào lympho

T trong tổn thương PR đã được ghi nhận [41] Điều này cho thấy miễn dịch qua trung gian lympho T là chủ yếu trong sự phát triển của tình trạng này

Có sự chênh lệch về số lượng giữa tế bào TCD4 và tế bào Langerhans ở lớp hạ bì, điều này có thể phản ánh quá trình xử lý và trình bày kháng nguyên

vi rút [41] Phát hiện các kháng thể IgM tại tế bào sừng của bệnh nhân PR, nó

có thể liên quan đến các giai đoạn phát ban giả định với vi rút

Hiếm tái phát thể hiện miễn dịch lâu dài của bệnh sau mắc

Trong nhiều năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành để tìm nguyên nhân có thể gây vảy phấn hồng như vi khuẩn [42, 43], nấm và đặc biệt

là vi rút, trong đó tập trung vào hai HHV phổ biến HHV-6 và HHV-7 Các nghiên cứu đáng tin cậy và thuyết phục nhất về mối liên quan giữa HHV và

PR được Broccolo và cộng sự thực hiện năm 2005 [24] Các nghiên cứu sau này sử dụng các kỹ thuật cao chỉ ra các đặc điểm chung [2]:

1 HHV-7 DNA và ít phổ biến hơn là HHV-6, chúng có thể xác định nhanh trong máu và huyết thanh của bệnh nhân PR nhưng không có ở người khỏe mạnh hoặc viêm da khác

2 mRNA và protein của HHV-7 và ít phổ biến hơn HHV-6, chúng có thể thấy trong các tế bào rải rác ở khu vực quanh các mạch máu và nang lông nhưng không thấy ở vùng da lành và ở các bệnh viêm da khác

3 Hiện tượng chỉ tăng đơn độc IgM mà không tăng IgG không xảy ra ở bệnh nhân PR, đặc điểm này không xuất hiện trong các nhiễm trùng khác

4 HHV-6 và HHV-7 xuất hiện trong nước bọt của bệnh nhân PR, đặc điểm này cũng không thấy ở các nhiễm trùng khác

Vì vậy, các dữ liệu này cho rằng PR là một phát ban hệ thống với

HHV-7 và ít hơn với HHV-6 Bệnh nhân là một vật chủ chứa vi rút, điều này giải thích các triệu chứng giống cúm ở một số bệnh nhân, và chúng thường không nhiễm ở tế bào biểu mô hoặc các tổn thương da, điều này giải thích kết quả

âm tính khi xác định vi rút tại tổn thương da bằng kính hiển vi điện tử hay nuôi cấy

1.1.4 Căn nguyên gây bệnh

1.1.4.1 Căn nguyên vi khuẩn

Nhiều nghiên cứu thấy rằng có mối liên quan giữa nhiễm trùng đường

hô hấp trên và PR Các nghiên cứu tập trung vào các vi khuẩn: liên cầu, xoắn khuẩn spirochaetes, chlamydia, legionella, mycoplasma Nhưng việc xác định sự có mặt của các tác nhân này trong máu của bệnh nhân bằng phương pháp PCR hay xác định kháng thể không chỉ ra được mối liên quan giữa chúng và PR [8]

1.1.4.2 Căn nguyên nấm

Nấm cũng được đưa ra giả thuyết là căn nguyên gây PR, nhưng việc xác định sự có mặt của nấm trên bệnh nhân PR là âm tính [2]

1.1.4.3 Căn nguyên vi rút

Gần đây vi rút được xem như là nguyên nhân có thể nhất của PR

Các loại vi rút được nghiên cứu là: cytomegalovirus, Epstein- Barr vi rút, parvovirus B19, HHV-8, HHV-7, HHV6 Các nghiên cứu đều đưa ra kết luận: HHV-7 và HHV-6 là căn nguyên có thể nhất gây PR

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng

Các trường hợp điển hình, bệnh nhân thường mô tả khởi phát với thương tổn đơn độc trên thân mình (tổn thương sơ phát), sau đó vài ngày tới vài tuần tổn thương sơ phát thoái triển, các tổn thương giai đoạn toàn phát xuất hiện rầm rộ [1-3] Ngứa mức độ nặng ở 25% bệnh nhân, nhẹ và trung bình ở 50% bệnh nhân và không xuất hiện ở 25% Một nhóm nhỏ bệnh nhân được báo cáo

có triệu chứng giống cúm, bao gồm mệt mỏi nhẹ, đau đầu, chảy nước mũi, chán ăn, sốt, và đau mỏi khớp

1.1.5.1 Tiền triệu

Khai thác các biểu hiện tiền triệu: Đau đầu, mệt mỏi, chán ăn, viêm long đường hô hấp trên, sốt, đau mỏi người

1.1.5.2 Tổn thương sơ phát

Tổn thương sơ phát của PR được quan sát thấy ở 50%-90% trường hợp [2], một báo cáo khác với 17% bệnh nhân có tổn thương sơ phát [33] Tổn thương đơn độc, giới hạn rõ, đường kính 2-4 cm, bầu dục hoặc hình tròn, đỏ cá hồi, đỏ hoặc tăng sắc tố (đặc biệt ở người da đen); nhìn chung, trung tâm nhạt màu và ngoại vi sẫm màu hơn Vảy da ở bờ tổn thương Khi thương tổn bị kích thích, nó có thể gây phát ban sẩn mụn nước Tổn thương

sơ phát thường khu trú ở vùng thân mình hay ở lưng, nơi được che phủ bởi quần áo, nhưng có thể ở bất cứ vị trí nào như mặt, cổ, lòng bàn tay chân [44] Hiếm ở mặt, da đầu và dương vật Vị trí tổn thương không có sự khác nhau giữa nam và nữ

Tổn thương sơ phát thường báo trước một phát ban rầm rộ có giới hạn chủ yếu ở trung tâm Tổn thương sơ phát là một điều bí ẩn, nó không xảy ra trong bất kì bệnh da nào đã được biết đến

Giai đoạn đầu của tổn thương sơ phát có thể như một sẩn màu hồng dễ nhầm với các tổn thương khác như côn trùng cắn

1.1.5.3 Tổn thương giai đoạn toàn phát

Thời gian từ khi xuất hiện tổn thương sơ phát tới khi phát ban các tổn thương toàn phát là từ vài ngày tới vài tuần (vài giờ tới 3 tháng), điển hình xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Đôi khi, tổn thương sơ phát và tổn thương toàn phát xuất hiện cùng thời gian Tổn thương toàn phát xuất hiện rầm rộ trong vài ngày và đạt tối đa sau khoảng 10 ngày Thỉnh thoảng, các tổn thương mới vẫn tiếp tục xuất hiện sau vài tuần Giới hạn phát ban thường khu trú trên thân mình vùng gần cổ và gốc chi

Các tổn thương quan sát rõ nhất trên bụng, trước ngực và lưng Tổn thương ở mặt, tay, chân ít phổ biến Có 2 dạng chính của tổn thương toàn phát: (1) dát nhỏ tương tự như tổn thương sơ phát bị thu nhỏ sắp xếp dọc theo

đường thẳng phân chia của cơ thể, có phần phân bố giống cây thông Noel và (2) sẩn nhỏ màu đỏ không có vảy, chúng dần tăng số lượng và lan rộng ra ngoại vi Hai dạng thương tổn này có thể xuất hiện đồng thời Tổn thương có dạng hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 0,5- 1,5 cm Tổn thương giới hạn rõ, trung tâm hơi nhăn, bờ có vảy da kiểu cuốn thuốc lá Đặc điểm đặc trưng là tổn thương dạng vòng, nhỏ, vảy da và bờ gồ cao Tuy nhiên, không giống nấm da, vảy da trong PR không mở rộng tới bờ ngoài tổn thương

Tổn thương toàn phát phân bố hai bên, lan tỏa và chạy theo trục dài song song với đường căng da, tạo hình ảnh cây thông cổ điển trên thân mình Ở trẻ dưới 5 tuổi PR thường có mụn nước nhỏ trên da với phân bố tương tự Phát ban có thể kéo dài 6-8 tuần trước khi mờ dần

1.1.5.4 Các thể không điển hình

Trong khoảng 20% bệnh nhân, hình ảnh lâm sàng không điển hình hoặc

là biến thể của PR Các biến thể có thể ở bản thân các tổn thương hoặc ở sự xuất hiện, phân bố của chúng

Tổn thương sơ phát có thể không có hoặc xuất hiện hai hoặc nhiều tổn thương Tổn thương có thể biểu hiện ở vị trí không điển hình như da đầu, lòng bàn tay, bàn chân [44, 45] Đôi khi nó là biểu hiện duy nhất của bệnh mà không có xuất hiện tổn thương toàn phát

Tổn thương toàn phát có thể phân bố rải rác ở chi Tổn thương ở mặt đã được báo cáo chủ yếu xảy ra ở trẻ em, phụ nữ mang thai, người da đen Dạng khu trú của bệnh có thể xảy ra ở các phần trung tâm khác như da đầu, nách,

âm hộ, háng và có thể chỉ khu trú ở một vị trí của cơ thể

Một biến thể khác của PR với hình ảnh các mảng lớn dạng vòng không điển hình với số lượng ít Biến thể này thường được gọi là PR bờ dương xỉ hay PR háng–thắt lưng Phát ban thường ở nách, háng hoặc cả hai với thân mình và chi cũng thường ít bị ảnh hưởng [46] Mảng có kích thước 3-6 cm phân bố ở trung tâm với dạng vòng, đỏ, và vảy ở xung quanh

Tổn thương toàn phát có thể không điển hình trong một số trường hợp, chúng gây khó khăn trong chẩn đoán Dát đỏ có thể không có vảy, sẩn ở nang lông, mảng tổn thương điển hình không có hoặc giống vảy nến PR dạng mụn nước thường không phổ biến và hay gặp ở trẻ em và phụ nữ mang thai, người

da đen PR dạng mày đay, mụn mủ, xuất huyết [47, 48] và hồng ban đa dạng [49] cũng có thể gặp Các dạng không điển hình của PR thực sự không dễ để chẩn đoán

PR có thể phân bố một bên [50], theo đường Blasko [51], phân đoạn [52]

1.1.5.5 Lâm sàng liên quan

- Tăng sắc tố sau viêm: Sau giai đoạn phát ban có thể gặp tăng và hoặc giảm sắc tố sau viêm Ở người da sẫm màu thường gặp và phải mất vài tháng

sơ phát và toàn phát Hình ảnh MBH khó phân biệt với các thương tổn ban đỏ nông khác

Các tổn thương cũ, xâm nhập viêm quanh mạch máu thường ở cả nông

và sâu, xốp bào ít hơn và dày sừng rõ rệt hơn Các tổn thương cũ có thể khó

để phân biệt với vảy nến hoặc lichen phẳng

- Xét nghiệm máu:

Xét nghiệm máu thường bình thường và không được báo cáo Tuy nhiên, tăng nhẹ bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa bazơ và lympho, tăng nhẹ máu lắng

và protein đã được báo cáo

1.1.7 Chẩn đoán phân biệt

- Giang mai thời kì 2: Tổn thương giang mai có thể có vảy và có thể nhầm với sẩn của PR trong trường hợp không có mảng tổn thương tiên phát Tổn thương ở niêm mạc và sưng hạch có thể xảy ra ở cả PR và giang mai, nhưng tổn thương ở lòng bàn tay và bàn chân trong giang mai gặp ở giai đoạn muộn hơn Hỏi tiền sử tổn thương săng tiên phát ở bệnh nhân giang mai Test nhanh chẩn đoán giang mai để phân biệt

- Nấm da: Có thể giống PR, đặc biệt tổn thương PR giai đoạn sơ phát hoặc khi PR khu trú theo vùng cơ thể Vảy da ở bờ tổn thương nấm da tương

tự như ở PR, nhưng thương tổn thường không có dạng bầu dục và không phân

bố theo đường thẳng Xét nghiệm nấm thường cần thiết để loại trừ nấm da

- Chàm đồng xu: Thương tổn tròn hoặc bầu dục, tổn thương chủ yếu sẩn đỉnh phẳng và mụn nước thường phổ biến hơn PR Tổn thương không có vảy

ở bờ Trong trường hợp khó cần làm sinh thiết để chẩn đoán

- Vẩy nến thể giọt: Kích thước tổn thương thường nhỏ hơn PR, không xếp thành hàng, vảy da thường dày và rõ Khó chẩn đoán phân biệt với PR khi

có rất ít tổn thương, khi tổn thương phân bố thành hàng và khi bệnh ở giai đoạn mạn tính MBH có thể cần thiết cho trường hợp này

- Vảy phấn dạng lichen mạn tính: Bệnh tiến triển kéo dài, tổn thương nhỏ, vảy da dày và không có tổn thương tiên phát Tổn thương thường ở chi Đôi khi xuất hiện hình ảnh cây thông noel trên thân mình Trường hợp khó cần làm giải phẫu bệnh

- Dị ứng thuốc dạng PR:

Nhiều thuốc đã được báo cáo gây phát ban giống PR Vì vậy, luôn nhớ khai thác tiền sử dụng thuốc có khả năng gây dị ứng Chúng bao gồm: arsenic, barbiturates, bismuth, captopril, clonidine, gold, interferon-gama, isotretinoin, ketotifen, labetalol, organic mercurials, terbinafine, và tripelene amine hydrochloride Ngoài các thuốc trên cần chú ý tới imatinib [55], một thuốc được sử dụng trong điều trị leukemia cấp Thuốc gây PR hiện nay được xem

là bệnh lý riêng, với các đặc điểm không điển hình, một quá trình kéo dài, tổn thương lan rộng, tăng sắc tố và chuyển dạng viêm da lichen hóa

1.1.8 Biến chứng

Không có biến chứng nặng Triệu chứng cúm có thể xảy ra nhưng thường nhẹ

1.1.9 Tiến triển và tiên lượng

PR có thể tự khỏi Bệnh kéo dài 4-10 tuần nhưng cũng có thể kéo dài 3-6 tháng Trong vài tuần đầu, tổn thương mới vẫn tiếp tục xuất hiện và phần lớn bệnh nhân có biểu hiện giống cúm Cả tăng và giảm sắc tố sau viêm có thể có trên bệnh nhân PR Khác với các bệnh da khác, nó xảy ra phổ biến ở người da màu, với tăng sắc tố kéo dài Bệnh không để lại sẹo Ở phụ nữ mang thai đôi khi có xảy thai khi bệnh xảy ra trong 15 tuần đầu của thai kỳ, giai đoạn sau có thể gây sinh non và giảm trương lực ở trẻ sau sinh [56]

Điều trị bằng tia cực tím có thể làm nặng tình trạng tăng sắc tố sau viêm

do vậy nên cẩn thận Ngoài ra, bệnh nhân không có biến chứng của bệnh Tái phát có thể xảy ra nhưng hiếm

1.1.10 Điều trị

Bệnh tự khỏi, nhưng bệnh nhân thường gặp phải khó chịu do tổn thương rộng, kéo dài và ngứa Bệnh nhân cần được giáo dục và tư vấn để an tâm trong hầu hết các trường hợp Tư vấn cho bệnh nhân về bản chất lành tính, không lây

của bệnh và bệnh có thể tiến triển kéo dài (thông thường quá trình phát ban trong

2 tuần, kéo dài thêm 2 tuần và mất dần trong 1 đến 2 tuần tiếp theo)

- Tư vấn bệnh nhân:

Tránh tiếp xúc với các chất gây kích thích như xà phòng, nước quá nóng, sợi tổng hợp, gỗ, nước hoa Không mặc đồ quá chặt, cào gãi Và yên tâm các ban sẽ thoái triển Tuy nhiên, cần thiết phải đánh giá các triệu chứng gây khó chịu và lo lắng cho bệnh nhân

- Điều trị ngứa:

Ngứa thường có ở bệnh nhân PR, nó đòi hỏi kem dưỡng ẩm, uống kháng histamine hoặc các thuốc bôi tại chỗ có chứa calamine, menthol-phenol, pramoxine, colloidal starch, hoặc oatmeal Nếu ngứa nặng, corticoid bôi tại chỗ

có thể áp dụng Nhưng luôn nhớ kem corticoid chỉ làm giảm ngứa không làm giảm phát ban Kháng histamine có thể giúp bệnh nhân ngủ tốt hơn

đó không chứng minh được rằng PR gây ra bởi vi khuẩn hơn là vi rút Macrolide có tác dụng chống viêm và miễn dịch nên có thể thuốc ảnh hưởng đến quá trình diễn biến bệnh PR và nó độc lập với tính chất kháng khuẩn [58]

- Kháng vi rút

Gần đây với việc đưa ra nhiều bằng chứng về vai trò của HHV-6 và 7 trong căn nguyên PR, các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị Acyclovir được tiến hành và mang lại kết quả khả quan [28, 59]

- Ánh sáng liệu pháp

Sau khi được giới thiệu vào năm 1974, liệu pháp ánh sáng không được nhiều người ủng hộ trong điều trị PR

Chiếu UVB bắt đầu với liều 80% liều đỏ da tối thiểu có thể nhanh chóng làm giảm ngứa trong các trường hợp kháng thuốc Nếu ngứa không được kiểm soát, liều dùng nên tăng 20% đến khi giảm các triệu chứng Tuy nhiên, một nghiên cứu khác không tìm thấy sự cải thiện trong ngứa với UVB nhưng lại giảm các tổn thương nghiêm trọng Khả năng tăng sắc tố sau viêm cần được chú ý [60, 61] Ngoài ra, trong một nghiên cứu khác, UV được sử dụng 2-3 lần/ tuần cho đến khi đáp ứng [62]

- Dapson: Trong một trường hợp PR mụn nước đã được ghi nhận thành công với điều trị Dapson liều 20 mg 2 lần/ ngày [63]

1.2 Các nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh vảy phấn hồng Gibert

1.2.1 Human herpesvirus 6 (HHV-6) và human herpesvirus 7 (HHV-7)

thuật PCR lồng trong da, tế bào đơn nhân máu ngoại vi và huyết tương của 12

BN bị vảy phấn hồng Gibert HHV-7 DNA không xác định được trong huyết tương và da của 11 mẫu đối chứng Sau đó họ phát hiện thấy các hạt vi rút HHV ở các giai đoạn khác nhau trong da ở 15/21 (71%) bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert

Wantanabe và cộng sự [20] xác đinh HHV-7 DNA trong 16/36 (44%) bệnh nhân trong cả giai đoạn nghỉ và giai đoạn hoạt động, và không có trong

31 mẫu đối chứng Trong nghiên cứu khác với 14 bênh nhân PR, Watanabe và cộng sự [26] xác định HHV-7 DNA trong 13/14 (93%) mẫu tổn thương da, 12/14 (86%) mẫu da không tổn thương, 10/10 (100%) mẫu nước bọt, 10/12 (83%) mẫu tế bào đơn nhân máu ngoại vi, và 8/8 (100%) mẫu huyết thanh HHV-6 DNA được xác định ở 12/14 (86%) mẫu tổn thương da, 11/14 (79%) mẫu da không có tổn thương, 8/10 (80%) mẫu nước bọt, 10/12 (83%) mẫu tế

bào đơn nhân máu ngoại vi, và 7/8 (88%) mẫu huyết thanh của bệnh nhân PR Bệnh phẩm lấy từ nhóm chứng cho thấy hiếm có dương tính với HHV-6 hoặc HHV-7 DNA trong da hoặc huyết thanh mRNA của HHV-7 và HHV-6 được phát hiện ở quanh mạch máu và phần phụ trong 8/8 (100%) và 6/8 (75%) tổn thương da của bệnh nhân PR so với 1/8 (13%) da bình thường và da bệnh nhân vảy nến đối chứng Vì vậy, họ kết luận rằng PR có liên quan với nhiễm trùng hệ thống cả HHV-6 và HHV-7 Gần hơn, Vag và cộng sự [64] báo cáo bằng chứng nhiễm trùng tiên phát HHV-7 ở bệnh nhân PR bằng phương pháp PCR lồng, kháng thể ái lực, kính hiển vi điện tử và kháng thể đơn dòng

Tuy nhiên, các kết quả dương tính không được tìm thấy trong một số nghiên cứu khác Kempf và cộng sự [19] phát hiện HHV-7 DNA và biểu hiện kháng nguyên HHV-7 pp85 ở 1/13 (8%) mẫu sinh thiết tổn thương và 2/14 (14%) của 14 mẫu sinh thiết của nhóm chứng Yoshidac [65] phát hiện tín hiệu cường độ HHV-7 xấp xỉ bằng nhau ở 4 BN PR và 3 người nhóm đối chứng Yakukawa và cộng sự [16] phát hiện HHV-7 DNA trong 1/14 (7%)

BN PR và không có trong 15 người nhóm chứng Kosuge và cộng sự [66] phát hiện HHV-7 DNA ở 13/30 (43%) mẫu tế bào đơn nhân máu ngoại vi của

BN PR và 14/25 (56%) mẫu tế bào đơn nhân ở nhóm chứng Offidani và cộng

sự [67] nghiên cứu HHV7-DNA bằng PCR trong nước tiểu, nước bọt, tế bào đơn nhân máu ngoại vi và da của 12 BN PR và 20 người nhóm chứng Tất cả nước tiểu, tế bào đơn nhân và da đều âm tính với HHV-7 DNA, nhưng 5 (42%) mẫu nước bọt của BN và 14 (70%) mẫu nước bọt của nhóm chứng xác định được HHV-7 DNA

Hơn nữa, Wong và cộng sự [68] báo cáo kết quả âm tính với HHV-6

và HHV-7 bằng phương pháp PCR và nuôi cấy vi rút trên mảnh sinh thiết tổn thương của 24 BN PR

Karabulut và cộng sự [69] xác định HHV-7 DNA trong mẫu sinh thiết

ở 6/21 BN PR và không có ai trong nhóm đối chứng (p=0,28) Các nghiên cứu kết luận rằng kết quả của họ không chứng minh vai trò của HHV-7 trong sinh bệnh học của PR Chuh và cộng sự [70] báo cáo nghiên cứu lâm sàng có đối chứng của 15 BN PR với 15 người nhóm chứng có đặc điểm tương đồng Mẫu máu lấy ở giai đoạn cấp tính và giai đoạn khỏi của tất cả các BN HHV-6

và HHV-7 DNA được thực hiện với cả huyết tương và tế bào đơn nhân, và xét nghiệm huyết thanh chống lại cả 2 loại vi rút cũng được thực hiện Họ báo cáo rằng không có bằng chứng của nhiễm trùng hoạt động với các vi rút này ở

cả BN và nhóm chứng

Nghiên cứu gần đây nhất của Broccolo và cộng sự bổ sung bằng chứng

về vai trò của HHV-6 và 7 trong bệnh PR bằng cách đo tải lượng vi rút trong huyết tương, tế bào đơn nhân máu ngoại vi, và mô Nghiên cứu phát hiện thấy HHV-6 và 7 trong huyết tương với tỉ lệ tương ứng là 17% và 67%, trong khi không có ở nhóm chứng

có sự liên quan giữa CMV và vảy phấn hồng Gibert

1.2.3 Epstein–Barr virus (EBV)

Bonafe và cộng sự báo cáo rằng có tỉ lệ cao BN PR (42%) có kháng thể chống lại EBV hơn so với nhóm đối chứng (15%) Drago và cộng sự [10] nghiên cứu EBV DNA trong huyết tương và tế bào đơn nhân máu ngoại vi

của 12 BN PR Kết quả của nghiên cứu là âm tính Chuh [71] nghiên cứu toàn

bộ máu của 13 BN với PR và 13 người nhóm đối chứng tương đồng Nghiên cứu xác định kháng thể IgM và IgG kháng kháng nguyên vỏ, kháng nguyên giai đoạn sớm, kháng nguyên nhân và PCR tìm EBV DNA Không có bằng chứng của nhiễm trùng tiên phát EBV hay kích hoạt nội sinh ở cả BN và nhóm chứng Kết luận: dường như không có liên quan giữa EBV và vảy phấn hồng Gibert

1.2.4 Parvovirus B19

Một nghiên cứu báo cáo rằng phát hiện IgG nhưng không có IgM chống lại parvovirus B19 ở 5/13 BN (38%) bị PR [72] Tỉ lệ nhiễm loại vi rút này được báo cáo trong dân cư là 40-60% Một điểm yếu của nghiên cứu này là DNA của vi rút không được nghiên cứu Hơn nữa không có so sánh mẫu huyết thanh của BN giai đoạn cấp và giai đoạn nghỉ cũng như không có nhóm đối chứng Trong một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, IgM và IgG chống lại parvovirus B19, và PCR cho parvovirus B19 DNA được nghiên cứu trong toàn bộ máu của 13 BN PR và 12 người nhóm chứng Không có bằng chứng

về nhiễm trùng hoạt động của PR được ghi nhận cả ở BN và nhóm chứng Vì vậy, họ cho rằng nhiễm trùng parvivirus B19 không gây PR

1.2.5 Picornaviruses

Raskin quan sát thấy một hiệu ứng tế bào của vảy da và mảnh sinh thiết

từ tổn thương nguyên phát của PR trên tế bào thận khỉ xanh châu Âu Tuy nhiên, kháng thể trung hòa trong huyết thanh của BN không được tìm thấy Raskin nói rằng ông có thể chứng minh một loại vi rút trong họ picorna Met sau đó tuyên bố rằng các hạt giống vi rút picomavirus có thể quan sát thấy trong tế bào sừng và tế bào lympho ở BN PR Các nghiên cứu khác cũng báo cáo rằng xác định được kháng thể kháng vi rút piconavirus ở 73% BN với PR nhưng chỉ có ở 6% nhóm đối chứng Gần hơn nữa, Aractingi và cộng sự thực

hiện sao chép ngược và PCR và lai tại chỗ để tìm bằng chứng nhiễm trùng piconavirus trong tổn thương và da lành ở BN PR Nhưng họ đã không tìm được bất cứ gì dương tính Vì vậy, vi rút này cũng được cho rằng không liên quan đến PR

1.2.6 Influenza and parainfluenza viruses

Một nghiên cứu báo cáo rằng trong 11 BN PR, 6 (55%) có tiền sử về bệnh đường hô hấp Tăng không có ý nghĩa kháng thể kháng influenza A hoặc

B, hoặc parainfluenza típ 1, 2 hoặc 3 được xác định trong huyết thanh giai đoạn cấp và nghỉ của 11 BN Nghiên cứu kết luận rằng PR không liên quan với nhiễm trùng các vi rút này

1.2.7 Legionella spp

Trong một nghiên cứu lâm sàng có đối chứng, 36 BN PR và 2 nhóm đối chứng được đưa vào nghiên cứu Nhóm đầu tiên với 19 BN bị bệnh da khác, nhóm thứ 2 gồm 200 tình nguyện viên khỏe mạnh, tất cả mẫu máu được thu

thập Kết quả, sự khác biệt không có ý nghĩa Kháng thể kháng L.micdadei

được phát hiện ở 12 (33,3%) BN PR, 1 BN (5,3%) ở nhóm chứng đầu tiên (p<0,05) và 16 (8,0%) ở nhóm chứng thứ 2 (p<0,001) Tác giả kết luận rằng

PR dường như có liên quan với nhiễm trùng do L.micdadei Tuy nhiên, trong

12 BN có kháng thể kháng L.micdadei dương tính, chỉ có 6 BN có mẫu máu

lấy ở giai đoạn khỏi bệnh Trong 6 BN, có 4 BN có nồng độ kháng thể không đổi trong giai đoạn cấp tính và mẫu máu giai đoạn khỏi bệnh và 1 BN có nồng

độ kháng thể giảm (từ 1:256 đến 1:64) Vì vậy, trong tổng số 36 BN được chẩn đoán PR, chỉ có 1 BN có tăng một cách có ý nghĩa kháng thể kháng

L.micdadei Hơn nữa, kháng thể IgM kháng lại L.micdadei không được xác

định Tỉ lệ huyết thanh cao không chỉ ra được quan hệ nguyên nhân-kết quả Một nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng, IgM và IgG kháng lại

L.longbeachea, L.micdadei và L.pneumophia típ 1-14 được nghiên cứu ở 13

BN PR và 13 BN nhóm đối chứng [73] Nghiên cứu này là chặt chẽ với huyết thanh giai đoạn hoạt động và giai đoạn nghỉ của tất cả BN Không có bằng chứng về nhiễm trùng hoạt động của các vi khuẩn này ở BN PR và cả nhóm chứng Vì vậy, hộ cho rằng PR không liên quan với nhiễm trùng Legionella

bệnh Không có bằng chứng của nhiễm trùng M.pneumoniae sau đó được báo

cáo trong một loạt các BN PR [75]

Tổng số 30 BN PR trong nghiên cứu của Ishibashi và cộng sự [61] có 6

BN được báo cáo nghi ngờ nhiễm trùng M.pneumoniae trong huyết thanh, họ kết luận rằng PR có thể có căn nguyên bởi M.pneumoniae mặc dù không phải

tất cả các trường hợp đều có huyết thanh dương tính Tuy nhiên, trong 6 BN

có 2 BN có kháng thể không hoạt động, 1 BN có tăng đáng kể kháng thể (tự 1:32 tới 1:256) trong khi 3 BN có kháng thể giảm Kỹ thuật IgM không được thực hiện Vì vậy, tóm lại nghiên cứu này không có nhóm chứng và chỉ có 1

BN trong 30 BN tăng có ý nghĩa kháng lại M.pneumoniae

Gần hơn, nghiên cứu của Sharma và cộng sự [57] nghi ngờ rằng mycoplasma có thể là một trong các nguyên nhân có thể của bệnh để giải thích cho hiệu quả của erythromycin trên BN PR của họ

Một nghiên cứu có đối chứng, xác định IgM, IgG và IgA kháng lại

M.pneumoniae được nghiên cứu trên 13 BN PR và 13 BN nhóm chứng [73]

Huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục được lấy từ huyết thanh BN Không có bằng chứng của nhiễm trùng hoạt động được ghi nhận ở bất kì BN hay nhóm chứng Nghiên cứu này cung cấp đầy đủ bằng chứng cho thấy PR

không liên quan đến nhiễm trùng M.pneumoniae

1.3 Acyclovir trong điều trị PR

1.3.1 Cơ chế tác dụng

Acyclovir là một đồng phân của purine nucleoside tổng hợp có cấu trúc hóa học tương tự deoxyguanosine song có nhóm acyclic ở bên

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử acyclovir

Guanylate kinase trong tế bào người sau đó phosphoryl acyclovir lần nữa

để chuyển sang acyclovir triphosphat Chất này ngăn cản tổng hợp DNA của virus bằng cách ức chế hoàn toàn và bất hoạt DNA polymerase của virus và làm không thể sát nhập vào chuỗi DNA virus dẫn tới kết thúc chuỗi DNA

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế tác dụng của acyclovir với HSV và VZV

(Nguồn ảnh: Jean L Bolognia’ Dermatology 2008)

1.3.2 Chuyển hóa

Acyclovir có dạng uống, truyền tĩnh mạch và bôi tại chỗ

Dạng bôi acyclovir có sinh khả dụng thấp (15-30%)

Dạng thuốc uống được phân bố chủ yếu trong dịch cơ thể bao gồm dịch não tủy, dịch mụn nước và dịch âm đạo Sau uống khoảng 1,5 giờ, viên nang uống 200mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 0,4 đến 0,8 µg/mL và viên nang 800mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 1,6 µg/mL Mức độ hấp thu qua đường uống ở BN ghép tạng kém hơn Thời gian bán thải của acyclovir ở

BN có chức năng thận bình thường từ 2,1 tới 3,5 giờ Hầu như toàn bộ acyclovir được đào thải qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá (85%), phần còn lại được chuyển hóa thành 9-carboxymethoxymethylguanine, do đó liều acyclovir cần được giảm đi ở các BN có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút

1.3.3 Acyclovir trong điều trị vảy phấn hồng Gibert

Acyclovir có tác dụng thấp với HHV-6 và HHV-7 Độ tập trung có hiệu quả của acyclovir trong ống nghiệm có tác dụng là 6-8 mg/mL cho HHV-6A

và 16-24 mg/mL cho HHV-6B, 121- 128 mg/mL cho HHV-7 Ngoài ra, sự nhạy cảm của HHV-7 khác với HHV-6 [65] Tuy nhiên, cân nhắc mối liên quan giữa PR với HHV-6 và HHV-7 thử nghiệm lâm sàng điều trị PR bằng acyclovir với liều 400 mg 5 lần 1 ngày trong 5 ngày được tiến hành trên một bệnh nhân duy nhất, kết quả bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn sau 6 ngày và không tái phát [76] Năm 2006, một nghiên cứu hiệu quả của acyclovir trên

87 bệnh nhân với liều 800mg 5 lần/ ngày trong 1 tuần so sánh với giả dược Kết quả, vào ngày thứ 14, 79% bệnh nhân nhóm điều trị khỏi hoàn toàn so với

4 % nhóm giả dược, và thời gian khỏi bệnh trung bình là 18,5 ngày so với 37,9 ngày ở nhóm dùng giả dược Sạch tổn thương trong 17,2 ngày ở nhóm bệnh nhân đến sớm trong vòng tuần đầu từ khi khởi phát và 19,7 ngày trong nhóm bệnh nhân đến muộn Trong tuần đầu điều trị, có giảm đáng kể tổn thương mới ở nhóm bệnh nhân đến sớm hơn Có khả năng hiệu quả điều trị của acyclovir cao khi vi rút đang nhân rộng tức là trong tuần đầu tiên sau khởi phát [28] Acyclovir và dẫn xuất của nó không đắt và dung nạp tốt, điều trị này nên được cân nhắc sớm ở bệnh nhân PR có triệu chứng cúm và/hoặc tổn thương da lan rộng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

Bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW từ 3/2014-9/2014 dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Zawar năm 2013 [77]:

- Đặc điểm chính (phải có):

+ Tổn thương dát, sẩn vảy hình tròn hoặc oval đứng rời rạc

+ Vảy da ở hầu hết tổn thương

+ Vảy da rõ ở bờ tổn thương với trung tâm tương đối lành ở ít nhất 2 tổn thương

- Đặc điểm lâm sàng loại trừ:

+ Tổn thương mụn nước ở trung tâm trên nhiều tổn thương

+ Hầu hết tổn thương ở lòng bàn tay

+ Lâm sàng và huyết thanh có biểu hiện của giang mai

 Tiêu chuẩn chọn BN điều trị

 Được chẩn đoán xác định bệnh vảy phấn hồng Gibert

 Chưa điều trị bằng các thuốc toàn thân cho bệnh này hoặc bất kì

bệnh lý nào khác

 Bệnh nhân trên 12 tuổi

 Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có địa chỉ và điện thoại rõ ràng

 Tiêu chuẩn loại trừ BN

 Mắc các bệnh như gan, thận, phổi nặng, BN HIV/AIDS

 Đang có thai hoặc cho con bú

 Dự định có thai

 Tiền sử dị ứng, không dung nạp với Acyclovir

 Người nhiễm các bệnh virus khác như viêm gan siêu vi trùng, zona

 Không tuân thủ theo qui trình, không đồng ý hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát tình hình PR: Mô tả cắt ngang (hồi cứu)

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Tiến cứu

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của acyclorvir: thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu tình hình: lấy toàn bộ số liệu bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert lưu trữ trong phần mềm medisoft của bệnh viện Da liễu trung ương trong thời gian từ 1/2010-9/2014

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân đến khám, điều trị tại BV Da liễu TW trong thời gian nghiên cứu Lấy mẫu thuận tiện

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của Acyclovir:

Cỡ mẫu tính theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tổ chức Y tế Thế giới

p = (p1 + p2)/2

Theo công thức trên BN được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên lấy nhóm nghiên cứu là 35 BN và nhóm đối chứng là 35 BN

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

- Thuốc Mediplex (acyclovir): viên nang 800mg do Công ty cổ phần liên doanh dược phẩm Medipharco Tenamyd BR (thành phố Huế - Việt Nam) sản xuất và phân phối

- Telfast HD (fexofenadine HCL): Viên nang 180mg do công ty Aventis US (thành phố Kansas - Mỹ) sản xuất

Sanofi Thuốc kem Axcel Hydrocortisone (kem hydrocortisone 1%): ống 15 gram do công ty Micro Labs Limited, Ấn Độ sản xuất

Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert

Mục tiêu 1: - Số liệu máy tính từ phần mềm medisoft

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Mục tiêu 2: Bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

Acyclovir + Telfast + Kem

Axel hydrocortison

Nhóm đối chứng:

Telfast + Kem hydrocortison

So sánh:

- Giảm điểm PRSS

- Thoái triển tổn thương

-Xuất hiện tổn thương mới

- Thời gian khỏi

So sánh thời gian khỏi bệnh trung bình của nhóm điều trị sớm và muộn (7 ngày, 14 ngày) trong nhóm NC và giữa 2 nhóm

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Khảo sát tình hình bệnh

Hồi cứu số liệu BN đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW từ 01/01/2010-30/09/2014 trên dữ liệu máy tính lấy từ phần mềm quản lý bệnh viện Medisoft của bệnh viện Da liễu trung ương

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vảy phấn hồng Gibert

a Đặc điểm lâm sàng

- Lập bệnh án nghiên cứu (xem phần phụ lục)

- Chọn BN:

- Phỏng vấn BN, thu thập các thông tin sau:

+ Các thông tin cá nhân: tên, tuổi, giới, địa chỉ, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp

+ Tiền sử bị vảy phấn hồng Gibert, tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng khác, tiền sử mặc quần áo mới hoặc cất lâu ngày + Thời gian mắc bệnh

- Khám phát hiện các triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, châm chích, bứt rứt, rát, nóng

+ Triệu chứng thực thể: Loại thương tổn, số lượng, vị trí, số lượng, kích thước, màu sắc

+ Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, sốt, đau khớp

- Các BN đều được giải thích về mục tiêu nghiên cứu, đọc và ký vào bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu

b Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, BCĐTT, Lympho, tiểu cầu)

Chỉ số bình thường của xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

- Xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học

Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết da tổn thương

Để đảm bảo tính khách quan và tính tương đồng với nhau về nhiều yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi dùng 1 hộp đen đựng phiếu trong

đó có 35 phiếu cho điều trị uống Acyclovir, 35 phiếu cho nhóm chứng

Sau khi chọn được 1 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, chúng tôi bốc ngẫu nhiên

1 phiếu trong hộp đen cho tới khi đủ số lượng cho 2 nhóm nghiên cứu và tiến hành điều trị

- Liệu trình điều trị

Nhóm nghiên cứu: n =35 BN

- Toàn thân: Uống acyclovir theo liều lượng 5 viên 800mg/ngày x 10 ngày

Nhóm đối chứng: n = 35 BN

- Toàn thân: Uống Telfast 180mg × 1 viên/ngày vào buổi tối × 10 ngày

- Thời gian đánh giá hiệu quả điều trị: 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần sau điều trị

- Tiêu chí đánh giá

+ Sự xuất hiện tổn thương mới sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần điều trị [28, 59] + Thoái triển tổn thương [28, 59]: được đánh giá theo 3 mức độ:

tăng hoặc giảm sắc tố

+ Đánh giá hiệu quả theo mức độ hài lòng của người bệnh: hài lòng, không hài lòng

+ Đánh giá mức độ ngứa [28]:

ảnh hưởng tới các hoạt động hàng ngày)

tới các hoạt động hàng ngày)

+ Đánh giá mức độ nặng của bệnh: theo chỉ số PRSS [62]

PRSS = Nt (Et+ It+St) + Ne (Ee+ Ie+ Se)

Điểm Số lượng tổn

t : Thân mình, đầu e: tay, chân

Dựa trên chỉ số PRSS nhóm nghiên cứu chia mức độ nặng của bệnh thành + Nhẹ: 0-14 điểm

+ Trung bình: 15-29 điểm

+ Nặng: ≥ 30 điểm

Tổng điểm được dùng so sánh trước và sau điều trị

Cho điểm PRSS ban đầu của bệnh nhân là 100%

Điểm PRSS các lần thăm khám sau được dùng so sánh với điểm PRSS ban đầu theo công thức: (PRSS sau/PRSS ban đầu) * 100

2.2.4.4 Tác dụng không mong muốn

- Da: ban đỏ, hội chứng Stevens-Johnson, mày đay, phù mạch

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng

- Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, lẫn lộn, trầm cảm, ảo giác, động kinh, bệnh não, hôn mê

- Tim mạch: tăng huyết áp, nhịp nhanh, phản vệ

- Các biểu hiện khác: mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, khó thở

2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

vi tính sử dụng phần mềm SPSS 16.0

lệch, phương sai, trung vị

2 hoặc Fisher exact test cho biến định tính

ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức của đề tài

Những dữ liệu trên chúng tôi chỉ thu thập cho mục đích nghiên cứu, được sự đồng ý hợp tác của BN sau khi đã được nghe giải thích về mục đích

và yêu cầu của nghiên cứu

Nếu BN không đồng ý tham gia, chúng tôi vẫn khám và lựa chọn phương pháp điều trị khác theo yêu cầu của BN

Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học, mong muốn tìm kiếm phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân PR, giảm thời gian bị bệnh, thoái triển tổn thương nhanh, cải thiện được chất lượng cuộc sống

Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân và nghiên cứu viên thường xuyên trao đổi thong tin về sự cải thiện triệu chứng hoặc những tác dụng phụ nếu có, những BN có tác dụng phụ nghiêm trọng sẽ được đưa khỏi nghiên cứu

2.6 Hạn chế của đề tài

- Thời gian nghiên cứu ngắn nên không theo dõi được dài diễn biến, tái

phát của bệnh Không làm được các xét nghiệm tìm kiếm căn nguyên

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PR

3.1.1 Tình hình bệnh vảy phấn hồng Gibert

Từ 1/2010-6/2014 đã có 5467 bệnh nhân vảy phấn hồng Gibert trên tổng số 954.716 bệnh ngoài da đến khám và điều trị tại BV Da liễu TW Kết quả như sau:

3.1.1.1 Tỉ lệ bệnh vảy phấn hồng Gibert đến khám tại BVDLTW

3.1.1.2 Phân bố BN theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

- Bệnh vảy phấn hồng Gibert phổ biến nhất ở nhóm tuổi 20-29 (49,2%)

- Sau đó là 30-39 tuổi (19,9%), 10-19 tuổi (17,9%), và nhóm <10 tuổi chiếm (5,6%)

- Bệnh ít gặp ở lứa tuổi 40-49 (4,4%), 50-59 (2,2%) và trên 60 tuổi (0,7%)

3.1.1.3 Phân bố Bn theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới