NGHIÊN cứu CHẨN đoán và điều TRỊ CHẤN THƯƠNG tụy TRÁI

Ống này nhận các ống tiết ở phần dưới đầu tụy, chạy từ dưới lên trên, ở trước ống tụy chính và nối tiếp với ống chính bằng một lỗ thông chỗ gấp xuống dưới của ống chính rồi chạy theo trụ

ĐẬU ĐÌNH LUẬN

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ

CHÊN TH¦¥NG TôY TR¸I

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

ĐẬU ĐÌNH LUẬN

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ

CHÊN TH¦¥NG TôY TR¸I T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Tõ N¡M 2010 §ÕN N¡M 2015

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Thái Nguyên Hưng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

HÀ NỘI - 2016

AAST : American Association for the Surgery of Trauma

(Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ)ATLS : Advanced Trauma Life Support guideline

(Hướng dẫn hồi sức chấn thương cải tiến)ERCP : Chụp nội soi ngược dòng ống tụy

MTĐTN : Mạc treo đại tràng ngang

MTTT : Mạc treo tràng trái

ERP : Endoscopic retrograde pancreatography

(Chụp ống tụy ngược dòng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI 3

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY 3

1.2.1 Vị trí và hình thể 3

1.2.2 Cấu tạo của tụy 6

1.2.3 Mạch máu và thần kinh của tụy 10

1.3 SINH LÝ TỤY 12

1.4 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỤY 12

1.4.1 Xác định cơ chế chấn thương 12

1.4.2 Lâm sàng 13

1.4.3 Cận lâm sàng 15

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh 15

1.4.5 Các thăm dò khác 19

1.4.6 Phân loại tổn thương giải phẫu trong chân thương tụy 19

1.5 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY 21

1.5.1 Điều trị bảo tồn không mổ 21

1.5.2 Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy 23

1.6 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ CHẤN THƯƠNG TỤY 24

1.6.1 Trên thế giới 24

1.6.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

3.1.3 Nguyên nhân tai nạn 34

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 44

4.1.1 Tuổi và giới 44

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương tụy 44

4.1.3 Tỷ lệ chấn thương tụy trái ở thành thị và nông thôn 44

4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 44

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 44

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

4.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THÂN VÀ ĐUÔI TỤY 44

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 44

4.4.1 Phương pháp điều trị 44

4.4.2 Liên quan vị trí tổn thương và kết quả điều trị 44

4.4.3 Liên quan mức độ tổn thương và kết quả điều trị 44

4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 44

4.5.1 Tình trạng huyết động 44

4.5.2 Vị trí tổn thương 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC và

cộng sự năm 1997 17

Bảng 1.2 Phân loại chấn thương tụy theo Lucas năm 1977 20

Bảng 1.3 Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990 21

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 33

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân 34

Bảng 3.4 Mạch lúc vào viện 34

Bảng 3.5 Huyết áp lúc vào viện 34

Bảng 3.6 Triệu chứng Đau bụng 35

Bảng 3.7 Triệu chứng sốt 35

Bảng 3.8 Triệu chứng phản ứng thành bụng 35

Bảng 3.9 Triệu chứng cảm ứng phúc mạc 36

Bang 3.10 Triệu chứng co cứng thành bụng 36

Bảng 3.11 Triệu chứng xây xát thành bụng 36

Bảng 3.12 Vị trí sây sát thành bụng 36

Bảng 3.13 Số lượng hồng cầu 37

Bảng 3.14 Huyết sắc tố 37

Bảng 3.15 Hematocrit 37

Bảng 3.16 Số lượng bạch cầu 37

Bảng 3.17 Amylase máu khi vào viện 38

Bảng 3.18 Amylase niệu 38

Bảng 3.19 Đánh giá mức độ mất máu 38

Bảng 3.20 Siêu âm bụng 39

Bảng 3.21 Siêu âm tụy 39

Bảng 3.24 Vị trí tổn thương tụy trên Chụp cắt lớp ổ bụn 40

Bảng 3.25 Kích thước đường vỡ tụy trên CT 40

Bảng 3.26 Tổn thương ống Wirsung trên chụp CT 41

Bảng 3.27 Vị trí và phân độ tổn thương AAST qua chụp cắt lớp ổ bụng 41

Bảng 3.28 Kết quả chụp MRI 41

Bảng 3.29 Tổn thương ống Wirsung qua chụp MRI 41

Bảng 3.30 Kích thước đường vỡ tụy trên chụp MRI 42

Bảng 3.31 Phương pháp điều trị 42

Bảng 3.32 Chẩn đoán trước mổ 42

Bảng 3.33 Chẩn đoán sau mổ 43

Bảng 3.34 Cách thức mổ 43

Bảng 3.35 Kết quả mổ 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tụy là tạng đặc vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết.tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dính vào thành bụng sau, vắtngang qua cột sống thắt lưng, có liên quan chặt chẽ với tá tràng, đường mật,

bó mạch mạc treo tràng trên Các động mạch nuôi tụy và tá tràng đều xuấtphát từ động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, dể bị tổnthương và chèn ép bởi các khối máu tụ [1]

Chấn thương tụy là một tổn thương nặng do dịch tụy chảy vào ổ bụnggây nên viêm tụy cấp và tổn thương các mạch máu lớn ở vùng này hơn nữatổn thương tụy trong vùng sau phúc mạc thường dễ bị bỏ sót dẫn tới các biếnchứng nặng nề, làm gia tăng tỷ lệ tử vong [2]

Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó do dấu hiệu lâm sàngthường nghèo nàn, không đặc hiệu Các xét nghiệm sinh học như huyết học,sinh hóa ít có giá trị để phát hiện sớm các thương tổn ở tụy [3] Trong nhữngthập niên gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện thăm dòhiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụpđường mật qua nội soi tiêu hóa ngược dòng (ERCP)… đã giúp chẩn đoán vàđánh giá được mức độ chấn thương tụy sớm trước mổ, giúp phẫu thuật viênđưa ra những quyết định xử trí đúng đắn là điều trị bảo tồn hay phẫu thuậtnhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong [4] [5]

Trước đây, điều trị chấn thương tụy có xu hướng điều trị phẫu thuậtmặc dù chỉ tổn thương nhu mô tụy, không có tổn thương ống tụy chính, tátràng, đường mật Những năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của phương pháp chẩnđoán hình ảnh hiện đại, nhất là chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao, chấnthương tụy được đánh giá và phân độ chính xác hơn nên chỉ định điều trị bảo

tồn trong chấn thương tụy được nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới ápdụng Phẫu thuật chỉ được đặt ra khi có thương tổn nặng ở ống tụy chínhhoặc điều trị bảo tồn không có kết quả [6]

Ở nước ta những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu vềchấn thương tụy Tuy nhiên, những nghiên cứu về tổn thương tụy bên trái bómạch mạc treo tràng trên còn chưa được nghiên cứu nhiều [7] [8] Bởi vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương

tụy trái tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010 - 2015", với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương tụy trái.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị chấn thương tụy trái giai đoạn 2010 - 2015.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY TRÊN THẾ GIỚI

Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trường hợp chấnthương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa đâm ở nướcAnh Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương gan phối hợp gâychảy máu trong ổ bụng [9]

Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng, lòi tụy

ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy Bệnh nhân ra viện không

kỳ (the American Association for the Surgery of trauma - AAST) sử dụng trong

phân loại chấn thương các tạng trong ổ bụng trong đó có chấn thương tụy

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TỤY

1.2.1 Vị trí và hình thể

Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, vắt chéokhung hình chữ "C" của tá tràng tới gần rốn lách Trọng lượng của tụy ởngười trưởng thành thay đổi từ 75 - 125 gam, chiều dài từ 10 - 20 cm Theotrục trước sau, tụy dày ở đầu (1,5 - 3,5 cm), mỏng ở đuôi (0,8 - 2,5 cm)

Tụy chia làm 4 phần: Đầu tụy (gồm cả móc tụy), cổ tụy, thân tụy và

đuôi tụy

Đầu tụy: đầu tụy hơi giống hình đĩa, dẹt từ trước ra sau, nằm ở chỗ lõm

của đoạn I, II, và III tá tràng Phần dưới, bên trái của đầu tụy có một phần nhô

ra, hướng vào đường giữa, lên trên ở sau các mạch mạc treo tràng trên gọi làmóc tụy (processus uncinatus) Khuyết ở giữa mỏm móc và đầu tụy gọi làkhuyết tụy (incisura pancreatis) có các mạch mạc treo tràng trên đi ra Đầu tụy

bị đoạn II và III tá tràng phủ ở phía trước; cung mạch tá tụy len vào giữa haitạng Liên quan: phía trước là đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau của mạc nốinhỏ; phía sau là thận, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thậntrái và ống mật chủ Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy

Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại vì nằm giữa hai khuyết:

Khuyết trên: do đoạn I tá tràng gối lên bờ trên tụy làm lõm xuống thành

rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; ở sau có củ tụy sauhay củ mạc nối nằm ngay sau mạc nối nhỏ

Khuyết dưới: là khe giữa đầu tụy và mỏm móc, có bó mạch mạc treo

tràng trên chạy qua

Cổ liên qua ở phía sau dưới với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗhợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tiếpxúc với tĩnh mạc cửa khi tĩnh mạch này đi lên

Thân tụy: từ cổ chạy chếch lên trên và sang trái Tân hình lăng trụ tam

giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ trên,

bờ trước và bờ dưới

- Chiều cong: một lõm ra sau ôm lấy cột sống; một lõm ra trước ôm lấy

mặt sau dạ dày

Hình 1.1: Tá tràng và tụy [10]

- Mặt trước trên: hơi lõm, hướng ra trước và lên trên, được che phủ bởi

lá trước của phúc mạc thành sau túi mạc nối Mặt này nằm ở trên rễ của mạctreo đại tràn ngang

- Mặt trước dưới: hẹp ở bên phải, rộng hơn ở bên trái, được phúc mạc

che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang Mặt nàynằm dưới mạc treo đại tràng ngang

- Mặt sau: không có phúc mạc, dính vào thành bụng sau.

- Bờ trên: ở sát đầu tụy, có nổi lên một ụ gọi là ụ mạc nối liên quan với

mặt sau mạc nối nhỏ, ở trên bờ cong nhỏ của dạ dày

- Bờ trước: là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang.

- Bờ dưới: ngăn cách mặt trước và mặt sau, ở bên phải có các mạch

mạc treo tràng trên thoát ra

Liên quan: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạchchủ, trụ trái cơ hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái và bó mạc của nó; mặttrước liên quan với dạ dày; mặt trước dưới liên quan với gốc tá hỗng tràng vàcác quai ruột

Đuôi tụy: hình dáng như một cái lưỡi tiếp theo thân tụy Đuôi có thể

dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy ở bờ trên, xẻđuôi tụy thành một rãnh Đuôi tụy di động trong dây chằng tụy lách

1.2.2 Cấu tạo của tụy

Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần:

+ Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai đó

là các chùm tuyến Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tếbào tuyến Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy Các tiểu thùy được ngănbởi các vách liên kết Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết Hệ thốngống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi họp thành các ống tiết

trong tiểu thùy Các ống tiết trong tiểu thùy hợp thành các ống tiết gian tiểuthùy và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.

+ Phần tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo

thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans tuy vậy cũng có những tế bào

đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết Số đảo tụy có tới hơn mộttriệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy Các đảo tụy không cóống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch cócửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vàothẳng hệ thống mao mạch để điều hòa chuyển hóa đường trong cơ thể:

- Tế bào Alpha tiết ra Glucagon Cấu trúc của hormon này là một chuỗi

polypeptide mạch thẳng gồm 29 axit amin, có vai trò duy trì nồng độ bìnhthường của glucoza trong máu và thường được coi như có tác dụng đối lậpvới insulin tức là làm tăng nồng độ glucoza trong máu

- Tế bào Beta tiết ra insulin Insulin được tìm thấy năm 1921 bởi

Frederick Banting và Charles Best Cấu trúc gồm hai chuỗi polypeptide:chuỗi A gồm 21 axit amin, chuỗi B gồm 30 axit amin, trọng lượng phân tử cảhai chuỗi khoảng 6000 Daltons Vai trò của insulin là làm giảm lượng glucozatrong máu đối lập với tác dụng của glucagon

- Tế bào Delta tiết ra Somatostatin Hormon này lần đầu tiên được tìm

thấy trong chất chiết xuất vùng hậu yên và được biết đến như một hormon ứcchế hormon tăng trưởng Ngoài vùng hạ yên, nó còn được tiết ra ở đảo tụy từ

tế bào Delta, trong ống tiêu hóa và các tế bào thần kinh trung ương ngoàituyến yên Cấu trúc của nó gồm hai chuỗi axit amin SS-28 và SS-14 Haichuỗi này có tác dụng sinh học khác nhau: chuỗi SS-28 ức chế tiết hormontăng trưởng, chuỗi SS-14 ức chế giải phóng glucagon và insulin Chuỗi nàycũng tác động kìm hãm bài tiết men tụy bằng việc ức chế cholecytoskinin vàsecretin

- Tế bào PP tiết ra polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axit amin Nồng

độ hormon này tăng trong máu sau bữa ăn, giảm khi nồng độ axit béo tự dotrong máu tăng Tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết mentiêu hóa, nước và điện giải của tụy Đặc tính sinh học của hormon này cònchưa biết rõ

Ống tiết của tụy: dịch tụy tiết ra từ các chùm tuyến theo các ống tiết

đổ vào các ống trong tiểu thùy Các ống trong tiểu thùy họp lại thành ống liêntiểu thùy để sau đó đổ ra ống tụy chính và ống tụy phụ

* Ống tụy chính (Wirsung): chạy từ đuôi sang thân tụy theo trục của

tụy, ở đầu tụy thì gần mặt sau hơn mặt trước, ở thân và đuôi tụy thì gần mặttrước hơn mặt sau Ống to dần lên trên đường đi do nhận thêm các ống từ cáctiểu thùy khác nhau đổ thẳng góc vào ống chính Khi tới cổ tụy thì ống chạycong xuống dưới, ra sau, sang phải, gặp ống mật chủ rồi cả hai ống cùng đâmchếch vào trong thành khúc II tá tràng, hợp thành ống ngắn hơn, hơi phình

rộng hơn gọi là bóng gan tụy (bóng Vanter) Đầu tận thu hẹp của bóng đổ vào

nhú tá lớn

Ở đầu tận của ống tụy chính có một cơ thắt gọi là cơ thắt ống tụy bóng

gan tụy có một cơ thắt gọi là cơ thắt bóng (cơ thắt Oddi).

+ Flati (1996) và Chunpon Wilasrusmee [11] (1998) nghiên cứu đường

đi của ống mật chủ đoạn trong tụy, nơi mà ống mật chủ nhập với ống Wirsung

đổ vào bóng Valter, thấy có 3 loại hình thái sau đây:

- Type A: Mặt trước ống mật chủ nằm hoàn toàn trong nhu mô tụy, mặtsau chỉ được nhu mô tụy che lấp một phần Loại này chiếm tới 87,38%

- Type B: Ống mật chủ nằm sâu trong nhu mô tụy Loại này chiếmkhoảng 8,74%

- Type C: Ống mật chủ nằm hoàn toàn phía sau tụy, loại này chỉ chiếm3,88%

+ Đối với đoạn bóng Valter, tác giả thấy ống mật chủ và ống tụy chính

có 5 kiểu giải phẫu sau:

- Kiểu Y-a: chiều dài đoạn chung của hai ống mật chủ và ống tụy chínhchỉ dài 1,5 - 10 mm chiếm 49,51%

- Kiểu Y-b: chiều dài đoạn chung của hai ống >10 mm chiếm 18,45%

- Kiểu V: chiều dài đoạn chung < 1,5 mm chiếm 8,74%

- Kiểu U: hai ống tách rời, cùng đổ vào bón Valter, không có đoạnchung, chiếm 10,68%

- Kiểu II: hai ống chạy song song, tách rời nhau, đổ ra hai bóng riêngchiếm 12,62%

- Góc hợp nhau giữa ống mật chủ và ống tụy chính (loại có ống chung)

từ 120 - 750 (trung bình là 34,840 ± 8,870) Riêng đối với loại Y-b, góc nàythường lớn hơn 550

+ Về vị trí của ống Wirsung ở đầu và thân tụy, Chunpon Wilasrusmeethấy: ống Wirsung nằm gần mặt sau - trên của đầu tụy (71,85%), hoặc nằmgần mặt trước - trên thân tụy (67,96%)

* Ống tụy phụ (Santorini): tách ra từ ống tụy chính nhưng đi chếch lên

trên để đổ vào nhú tá bé Ống tụy phụ là ống tiết của đầu tụy Ống này nhận các ống tiết ở phần dưới đầu tụy, chạy từ dưới lên trên, ở trước ống tụy

chính và nối tiếp với ống chính bằng một lỗ thông (chỗ gấp xuống dưới

của ống chính) rồi chạy theo trục của ống chính đổ vào nhú tá tràng bé (núm ruột bé)

Năm 2004, Naoyuki và cộng sự [12] đã tiến hành nghiên cứu giải phẫu

và chức năng ống tụy phụ bằng nội soi đặt bóng vào ống tụy chính qua bóngValter và bơm thuốc cản quang với áp lực cao để chụp Trên phim chụp sẽ

thấy rõ ống tụy phụ (ballon catheter endoscopic retrograde pancreatography

compression stady - ballon ERP CS) thì không nhìn thấy ống tụy phụ.

Từ nghiên cứu này các tác giả cho rằng những quan niệm trước kia vềống tụy phụ có vai trò như một chiếc van an toàn khi ống tụy chính bị tắc ởđoạn sau chỗ nối của ống tụy chính và ống tụy phụ là chưa thuyết phục.

1.2.3 Mạch máu và thần kinh của tụy

1.2.3.1 Động mạch: tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch tân

tạng và động mạc mạc treo tràng trên

A Các nhánh từ động mạch thân tạng: có các nhánh tách từ động mạch vị

tá tràng và động mạch lách

 Các nhánh từ động mạch vị tá tràng:

- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của động mạch vị tá tràng.

Động mạch này chạy ở phía sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trênxuống dưới; từ trước ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với

nhánh dưới sau của động mạch tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy

- Động mạch tá tụy trên trước: động mạch vị tá tràng sau khi tách ra

nhánh tá tụy trên sau ở mặt sau khúc I tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới khúc I thì

chia ra 2 ngành cùng: Động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trên

trước Động mạch tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải

và xuống dưới, tới ngang nhú tá lớn rồi luồn qua khe giữa khúc II tá tràng vàđầu tụy dể tiếp nối với nhánh dưới trước của động mạch tá tụy dưới ở mặt sau

đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.

 Các nhánh từ động mạch lách:

- Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách ở động mạch

thân tạng hay ở gần chỗ nguyên ủy của động mạch lách rồi chạy xuống phíasau cổ tụy Khi tới gần bờ dưới cổ tụy thì tách ra hai nhánh:

Động mạch trước tụy: chạy tới bờ dưới cổ tụy thì quặt lên, ra phía

trước để tiếp nối với một nhánh của động mạch tá tụy trên trước

Động mạch tụy dưới: chạy dọc bờ dưới thân tụy sang bên trái.

Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, đi qua phần giữa thân

tụy, là động mạch lớn nhất cấp máu cho thân tụy và nối tiếp với các độngmạch lân cận

Động mạch đuôi tụy: tách từ động mạch lách ở gần đầu tận của nó,

cấp máu cho đuôi tụy và tiếp nối với các động mạch khác

B Các nhánh từ động mạch mac treo tràng trên:

- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở động mạch mạc treo tràng trên, ở

ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận:

- Động mạch ta tụy dưới sau: ở trên, đi lên ở sau đầu tụy tiếp nối với

động mạch tá tụy trên sau

- Động mạch tá tụy dưới trước: ở dưới, hướng theo chiều ngang tiếp

nối với động mạch tá tụy trên trước

- Động mạch tụy dưới: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng trên,

ngay ở chỗ động mạch này thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọctheo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch lách

1.2.3.2 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ vào

tĩnh mạch cửa

- Các tĩnh mạch tá tụy: đi theo các tĩnh mạch cùng tên, đổ vào tĩnh

mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa, thường thì tĩnh mạch tá tụy trênsau đổ vào tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá tụy dưới (sau và trước) và tĩnhmạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

- Các tĩnh mạch tụy: đưa máu ở thân và đuôi tụy đều đổ vào tĩnh mạch lách.

1.2.3.3 Bạch mạch: có thể phân làm 4 nhóm:

- Bạch huyết từ đầu tụy và tá tràng: các hạch bạch huyết tá tụy trên và

các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung

tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạchchủ dưới và động mạch chủ bụng

- Bạch huyết từ thân và đuôi tụy: Các hạch bạch huyết tụy trên đổ vào hạch bạch huyết lách; các hạch bạch huyết tụy dưới đổ vào các hạch mạc treo

tràng trên ở bên trái rồi vào các hạch bạch huyết thắt lưng trái nằm trước độngmạch chủ bụng

- Bạch huyết ở phần dưới tá tụy đổ vào các hạch nằm quanh động mạchmạc treo tràng trên: chuỗi mạc treo tràng trên

- Bạch huyết ở phần phải tá tụy đổ vào các hạch nằm dọc các cungmạch tá tụy: chuỗi trước và sau tá tụy

- Bạch huyết ở phần trái tá tụy đổ vào các hạch ở rốn lách

1.2.3.4 Thần kinh: thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và

mạc treo tràng trên các sợi đều đi theo ác nhánh động mạch để tới tá tụy

1.3 SINH LÝ TỤY

Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa ngoại tiết, vừa nội tiết

- Chức năng nội tiết: insulin, glucagon, sandostatin, polypeptide tụy cóchức năng chủ yếu là duy trì nồng độ glucose trong máu

- Chức năng ngoại tiết: amylase, lipase, trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase

A & B và một lượng lớn dịch chứa bicarbonat đổ vào D2 tá tràng để trung hòadịch vị Số lượng dịch tiết của tụy trong 24 giờ khoảng 1500ml - 2500ml, PH

Do đặc điểm về vị trí giải phẫu của tụy là nằm sâu trong ổ bụng, sát vàophía trước cột sống, núp dưới cung sườn hai bên Khi một chấn thương mạnh

trực tiếp vào bụng, tụy bị ép vào cột sống làm chúng bị xé rách hoặc vỡ nát.Nếu lực tác động ở bên trái cột sống, đuôi tụy có thể bị tổn thương, nếu lựctác động ở bên phải, tổn thương có thể xảy ra với tá tràng D2 và đầu tụy, nếulực tác động thẳng hướng thì D3 và cổ tụy có thể bị đứt cùng với bó mạch mạctreo tràng trên Chấn thương tụy thường kèm theo chấn thương các tạng vùnglân cận nhất là tá tràng, gan, lách, thận và các cuống mạch lớn ở bụng gây sốcmất máu [16] [17].

1.4.2 Lâm sàng

Chẩn đoán sớm chấn thương tụy thường khó khăn Tiên lượng tốt trongchấn thương tụy phụ thuộc nhiều vào việc phát hiện và xử trí sớm tổn thương.Theo Chevrel (1996) [1] nếu phẫu thuật thực hiện 24 giờ sau chấn thương thì

tỷ lệ tử vong lên đến 50%

Chấn thương tụy sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng lại nghèo nàn, rấtkhó phát hiện, nhất là trong bệnh cảnh một đa chấn thương Theo Herve (1965),trước một bệnh nhân chấn thương bụng vùng trên rốn, thầy thuốc nên nghĩ tớichấn thương tụy để khám xét tỷ mỉ và thận trọng, nhất là khi có dấu hiệu đau bụngliên tục, đau tự nhiên, đau sâu, đau lan lên vai trái và đau tăng khi thăm khám

1.4.2.1Giai đoạn cấp: Do tụy là tạng đặc nên khi bị chấn thương, bệnh cảnh

lâm sàng là hội chứng chảy máu trong ổ bụng

Thực thể:

- Thành bụng bầm tím, xây xát vùng trên rốn

- Phản ứng thành bụng trên rốn, đôi khi co cứng nửa bụng trái

Xét nghiệm:

- Số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố giảm

- Xét nghiệm amylase, lipase máu bình thường (sau 6 giờ) hoặc tăng ít(tăng 34% sau 24 giờ) quanh tụy nhưng hiệu quả thấp

- Siêu âm ổ bụng: Có dịch quanh tụy, dịch khoang lách thận, ganthận… có thể phát hiện thương tổn

- Chụp cắt lớp ổ bụng có giá trị cao trong chẩn đoán chấn thương tụynhưng khả năng thực hiện hạn chế đối với những trường hợp huyết độngkhông ổn định

1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng: nếu người bệnh đến viện sau 24 giờ có thể gặp

dấu hiệu tắc ruột, đau khắp bụng là bệnh cảnh lâm sàng của viêm tụy cấp

Cơ năng:

- Đau bụng trên rốn liên tục lan lên vai trái

- Bí trung đại tiện

- Ure, creatinin tăng nếu có suy thận.

- Siêu âm thường ít đặc hiệu do bụng chướng hơi Có thể thấy dịchquanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, kích thước tụy to có vùng giảm âm

- Chụp cắt lớp ổ bụng thấy được thương tổn ở tụy, qua đó phân độthương tổn theo AAST

- Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp ngược dòng ống tụy qua nội soiđường tiêu hóa trên nếu nghi ngờ tổn thương ống tụy

Năm 1997, Takishima [18] đã tiến hành phân tích amylase máu bệnhnhân chấn thương bụng kín có chấn thương tụy Kết quả cho thấy nếu lấy máuxét nghiệm sau chấn thương 3 giờ, số bệnh nhân có amylase máu tăng là83,3% Ngược lại, nếu lấy máu xét nghiệm trước 3 giờ thì tỷ lệ có amylasemáu tăng chỉ có 16,4% Theo tác giả, amylase và lipase tăng chỉ có giá trịđịnh hướng để làm các thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính,chụp cộng hưởng từ… có giá trị hơn trong chẩn đoán chấn thương tụy

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm bụng: siêu âm trong chẩn đoán chẩn đoán chấn thương bụng

kín [19] [20] [21] [22], có độ nhạy cao đối với tổn thương các tạng đặc cókèm theo chảy máu trong ổ bụng Cụ thể, đối với lách (93%), gan (80%), thận(100%), tụy (66%) Với lượng dịch khoảng 250 ml trong ổ bụng, độ nhạy củasiêu âm đạt tới 98% [5] Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán chấn thương tụy trong

giai đoạn cấp thường ít hiệu quả hơn chụp CLVT do dạ dày chướng hơi vàcác quai ruột giãn làm cản trở sự thăm dò, nhất là trong trường hợp có thươngtổn ống tụy hay chấn thương tụy sau phúc mạc thì độ nhạy và độ đặc hiệuthường thấp.

Tuy nhiên do siêu âm là thăm dò không xâm hại, nhanh, rẻ nên vẫnđược sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bện lý ổ bụng Siêu âm vẫn có giá trịchẩn đoán cao trong trường hợp tràn dịch và hơi trong ổ bụng, một dấu hiệu

vỡ tạng rỗng noi chung và chấn thương tụy nói riêng

- Chụp cắt lớp vi tính - CLVT: chụp CLVT giống như siêu âm là một

kỹ thuật thăm dò không xâm hại, ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩnđoán nhiều loại bệnh lý bụng nói chung và chấn thương tá tụy nói riêng Sovới thăm dò bằng siêu âm, chụp CLVT cho có độ chính xác cao hơn vì ưu thếvượt trội của nó về lớp cắt và độ phân giải của hình ảnh

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính khi bệnh nhân có huyết động ổn định (HAtâm thu ≤ 90 mmHg ,mạch ≤110 lần/phút Nếu huyết động không ổn định thìphải hồi sức, nếu hồi sức tích cực mà không cải thiện được tình trạng huyếtđộng thì phải mở bụng cấp cứu không nên cố chụp cắt lớp vi tính [23] [24][25] [26]

 Hình ảnh chấn thương tụy trên chụp CLVT được chia làm 3 loại:

- Thương tổn tụy điển hình: tụy to phì đại, rách tụy (đường giảm tỷ

trọng mảnh), vỡ tụy một hoặc nhiều mảnh, tăng sáng không đồng nhất

- Thương tổn không điển hình: có đường viền mỡ quanh tụy, ứ đọng

dịch quanh tụy, có thể thông với chỗ rách; dịch ở giữa tĩnh mạch lách và tụy;chảy máu; dày cân trước thận trái; thương tổn phối hợp với các tạng xungquanh

- Hình ảnh biến chứng: rò tụy, nang giả tụy, áp xe tụy, viêm tụy cấp.

Năm 1997, Wong JC và cộng sự [27] đề xuất cách phân độ chấn thương

tụy trên chụp CLVT để đánh giá và tiên lượng có hoặc không có thương tổnống tụy Cách phân độ này tương tự với hệ thống phân độ chấn thương tụytrong mổ của hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa kỳ năm 1990

Bảng 1.1: Phân độ chấn thương tá tụy trên chụp cắt lớp theo Wong JC

và cộng sự năm 1997

Độ Phân độ chụp CLVT

(Wong JC và cộng sự - 1997) Phân độ AAST trong mổ

A Viêm tụy cấp hoặc rách nông

<50% chiều dày của tụy

Tụ máu, đụng dập nhỏ hoặc rách nông không tổn thương ống tụy chính

B1 Rách sâu > 50% chiều dày

của tụy

Tụ máu lớn hoặc rách sâu nhưng

không tổn thương ống tụy chínhhoặc mất tổ chức tụyB2 Đứt ngang ở thân đuôi tụy Rách, đứt ngang thân đuôi hoặc dập nát

nhu mô có tổn thương ống tụy chínhC1 Rách sâu ở đầu tụy

Rách, đứt ngang hoặc dập nát nhu

mô ở đầu tụy có thương tổn ống tụy

chính vùng bóng vaterC2 Đứt ngang ở đầu tụy Rách, dập vỡ nặng ở đầu tụy

Tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp Nhiều khikhông phát hiện được chấn thương ống tụy khi chụp CLVT lần đầu nhưngnếu vẫn nghi ngờ có tổn thương thì nên chụp CLVT nhắc lại hoặc nếu huyếtđộng ổn định thì có thể chỉ định chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi haychụp cộng hưởng từ để xác định

Tuy nhiên những hình ảnh chia độ qua chụp CLVT mà tác giả đã nêu ởtrên chỉ là đánh giá tương đối tổn thương ở tụy Nhiều khi hình ảnh trên chụpCLVT rất nặng nề nhưng lại không có thương tổn ở ống tụy, ngược lại những

thương tổn nhẹ ở tụy trên chụp CLVT lại có thương tổn nặng nề ở ống tụy[25].

- Chụp ống tụy ngược dòng (ERP): do hiệu quả của chụp CLVT trong

giai đoạn cấp cứu chấn thương tụy còn hạn chế vì khó xác định và ít đặc hiệu.chỉ có khoảng 15%- 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương ống tụychính bằng chụp CLVT ở giai đoạn này, do đó các tác giả [28] [29] đề nghịthăm dò ERP để xác định

Chỉ định ERP được đặt ra trong những trường hợp nghi ngờ có đứt ốngtụy chính Không làm được thăm dò này khi có tổn thương dạ dày, tá tràngphối hợp; các trường hợp huyết động không ổn định hoặc có tổn thương phốihợp khác Tất nhiên cần phải có sự hỗ trợ của gây mê - hồi sức và kinhnghiệm của người làm nội soi tiêu hóa

Nếu đứt ống tụy hoàn toàn, ngay sau khi bơm sẽ thấy thuốc cản quangnhanh chóng lan ra hai hướng: trên và dưới ống tụy hoặc chảy vào trong ổ phúcmạc [30] Ngược lại nếu chỉ đứt bán phần thì thuốc cản quang chỉ lan theo mộthướng với số lượng nhỏ Trong trường hợp chỉ đứt nhánh nhỏ của ống tụy,thuốc cản quang sẽ ngấm vào nhu mô tụy trong khi ống tụy chính hiện rõ nét

Biến chứng sau ERP thường thấy chủ yếu là viêm tụy cấp gặp khoảng

3 - 8% các trường hợp Ngoài ra còn có thể gặp thủng tá tràng, tràn khí trong

ổ bụng và sau phúc mạc có thể dẫn đến áp xe khoang sau phúc mạc Để giảmbiến chứng này nên pha loãng dung dịch cản quang với tỉ lệ dung dịch cảnquang/nước muối = 7:3 đồng thời khi bơm thuốc nếu thấy ống tụy hiện rõ,không rò rỉ thuốc thì nên dừng ngay Qua chụp ERP, người ta có thể đặt stent

để sữa chữa những thương tổn ở ống tụy chính

- Chụp cộng hưởng từ: [31] trong chấn thương tá tụy, chỉ định chụp

cộng hưởng từ chủ yếu là xác định xem tình trạng thương tổn của ống tụy đểquyết định hướng điều trị Trước khi có cộng hưởng từ, ERP là phương pháp

duy nhất có giá trị để đánh giá tình trạng ống tụy trong chấn thương Sự rađời của chụp cộng hưởng từ đã đưa tới một phương pháp thăm dò thươngtổn ống tụy rất hiệu quả Phương pháp này không xâm hại, nhanh, dễ thựchiện hơn ERP.

Theo Avneesh Gupta và cộng sự (2004) [22], với cộng hưởng từ có thể

xác định tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy chính xác tới 97%, ở đuôi tụy tới83% số trường hợp Hơn nữa chụp cộng hưởng từ còn có thể cho thấy nhữngbất thường của tụy mà ERP không phát hiện được như sự rò rỉ dịch từ nhữngnhánh ống tụy, tổn thương nhu mô tụy, dị dạng ống tụy…

1.4.5 Các thăm dò khác

Chọc rửa ổ bụng để chẩn đoán sớm chấn thương tụy là phương phápcho độ nhạy cao Ở Mỹ, chọc rửa ổ bụng và chụp CLVT là hai thăm dò đượclàm thường xuyên hơn siêu âm trong chấn thương bụng kín Tuy nhiên nếuphương pháp này âm tính cũng không thể loại trừ khả năng có chấn thươngtụy sau phúc mạc

1.4.6 Phân loại tổn thương giải phẫu trong chấn thương tụy

Trong Y văn, có nhiều cách phân loại chấn thương tá tụy Nhìn chung,

các phân loại này đều dựa vào mức độ tổn thương của tá tràng (vỡ hay tụ

máu) và tụy (có hoặc không tổn thương Wirsung) quan sát thấy trong khi mổ.

Năm 1965, Hervé và Arrighi đã đề xuất cách phân loại trong chấn

thương tụy đơn thuần như sau:

- Độ 1: đụng dập, tụ máu tụy đơn thuần

- Độ 2: rách, vỡ tụy không hoàn toàn, chưa có tổn thương ống tụychính, cần thiết phải khâu tổn thương

- Độ 3: vỡ thân đuôi tụy bên trái TMMTTT có đứt ống tụy chính cầnthiết phải cắt thân đuôi tụy

- Độ 4: tổn thương dập nát tổ chức tụy

Năm 1977, Lucas [32] đề nghị một phân loại 4 mức trong chấn thương

tụy (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Phân loại chấn thương tụy theo Lucas năm 1977

Độ tổn thương Tổn thương ở tụy

I Đụng dập, tụ máu, rách nhu mô tụy ở bất cứ phần nào của

tụy nhưng ống tụy chính không tổn thương

II Rách, thủng, đứt ngang thân hoặc đuôi tụy (bên trái tĩnh

mạch MTTT), có tổn thương ống tụy phần xa ống tụy

chính, tá tràng không tổn thươngIII Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy có

hoặc chưa có tổn thương ống tụy chính Choledoque và tátràng chưa tổn thương

IV Rách lớn, tụ máu rộng, đứt rời hoặc dập nát đầu tụy kèm

theo có thương tổn nặng ở tá tràng, ống tụy và OMC

Năm 1990, Moore và cộng sự: [9] đề xuất phân loại chấn thương tụy

thành 5 mức Phân loại này được Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương hoa kỳ

(The American Association for the Surgery ò Trauma - AAST năm 1990) sử

dụng và là phân loại được sử dụng hiện nay tại nhiều trung tâm phẫu thuật

trên thế giới (Bảng 1.3).

Nhìn chung các hệ thống phân loại đều nhằm mục đích đánh giá mức

độ tổn thương gây đứt ống tụy chính hay không để quyết định phương phápđiều trị thích hợp Nếu thương tổn không làm đứt ống tụy chính, điều trị bảotồn không mổ có thể được đặt ra Ngược lại nếu có tổn thương đứt ống tụychính thì điều trị phẫu thuật là lựa chọn hầu như tuyệt đối

Bảng 1.3 Phân độ thương tổn tụy theo AAST năm 1990

Độ tổn

thương Tổn thương tụy

I Tụ máu do đụng dập nhẹ, rách nông không có tổn thương

ống tụy

II Tụ máu, rách lớn nhưng không tổn thương ống tụy hoặc mất

tổ chức nhu mô tụyIII Rách, đứt hoặc chấn thương nhu mô có tổn thương ống tụy

bên trái tĩnh mạch MTTT

IV Rách, đứt hoặc tổn thương nhu mô bên phải tĩnh mạch

MTTT liên quan đến bóng Vater

V Rách, dập nát nặng đầu tụy và tá tràng

1.5 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TỤY

Điều quan trọng trong chỉ định điều trị chấn thương tụy là xác địnhxem ống tụy chính có bị tổn thương hay không Việc đánh giá thương tổn ốngtụy là việc làm khó nhất trong tất cả tạng trong ổ bụng Đối với những trườnghợp không có tổn thương ống tụy, có thể điều trị bảo tồn không mổ Ngượclại khi có tổn thương ống tụy, việc đánh giá thương tổn không đúng sẽ dẫnđến rò rỉ dịch tụy gây nên viêm tụy cấp, nang giả tụy, rò, áp xe, nhiễm trùng,viêm tụy mãn thậm chí viêm phúc mạc do chấn thương tụy [33] [34]

1.5.1 Điều trị bảo tồn không mổ

Điều trị bảo tồn chấn thương tụy được đặt ra trong trường hợp lâm sànghuyết động ổn định, không có thương tổn vỡ tạng rỗng hoặc thương tổn nặng

khác đi kèm (chấn thương sọ não, các thương tổn khác ở bụng cần phẫu

thuật…); trên chụp cắt lớp vi tính chỉ có đụng dập nhu mô tụy hoặc thương

tổn tụy khác không có liên quan tới ống tụy chính (tương đương với độ I, II

AAST) Đối với trường hợp nghi ngờ có thương tổn ống tụy mà huyết động ổn

định thì có thể chỉ định làm ERCP để xác định chẩn đoán và qua đó đặt stentsữa chữa Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ thực hiện được trong trường hợp người

bệnh không có thương tổn ở đường tiêu hóa trên (dạ dày, tá tràng) và không

có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng Biến chứng sau thủ thuậtvào khoảng từ 3% - 14% như viêm tụy cấp, thủng tá tràng, áp xe hậu cungmạc nối, viêm phúc mạc… [27]

Điều trị bảo tồn không mổ gồm: [35]

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Xét nghiệm kiểm tra Amylase, lipase máu và nước tiểu hàng ngày

- Siêu âm ổ bụng trong quá trình theo dõi

Nếu các xét nghiệm máu, amylase, lipase, siêu âm trở lại bình thường,bệnh nhân hết đau, trung tiện được thì cho ăn đường miệng và có thể ra viện

Nếu kết quả xét nghiệm trên không giảm Lâm sàng bệnh nhân đau hơn, bụng chướng, bí trung đại tiện thì chỉ định chụp CLVT để chẩnđoán Trường hợp nghi ngờ đứt ống tụy thì nên chụp MRI hoặc chụp ngượcdòng ống tụy để quyết định tiếp tục điều trị bảo tồn không mổ hoặc chỉ địnhphẫu thuật

1.5.2 Điều trị ngoại khoa chấn thương tụy

1.5.2.1 Phẫu thuật bảo tồn

 Nếu tụy chỉ bị thương tổn độ I & II AAST như dập nát, tụ máu, ống tụy

không bị tổn thương (chỉ định điều trị mổ trong trường hợp này thường do

thương tổn khác trong ổ bụng) thì chỉ cần lấy bỏ tổ chức dập nát của tụy, cầm

máu và dẫn lưu hậu cung mạc nối Lucas và cộng sự (1997) [32] đề xuất mởbao tụy để tránh hình thành nang giả tụy sau mổ

 Nếu tổn thương đứt ngang thân tụy có kèm theo đứt ống tụy chính (độ III & IV AAST) mà phần đứt rời có thể bảo tồn được thì đưa một quai hỗng

tràng lên nối với diện cắt ở thân tụy kiểu Roux en Y, Beger … Sau khi đã cắtlọc lấy đi tổ chức tụy dập nát Diện vỡ còn lại ở đầu tụy được khâu kín đểcầm máu sau khi tìm buộc diện cắt của ống tụy

1.5.2.2 Phẫu thuật cắt bỏ chấn thương tụy

- Cắt bỏ thân đuôi tụy: Thương tổn dập nát nặng tổ chức tụy ở bên tráitĩnh mạch mạc treo tràng trên, không thể bảo tồn được thì chỉ định cắt bỏ đuôitụy hoặc thân đuôi tụy

- Cắt bỏ đầu tụy, bảo tồn tá tràng là phẫu thuật được đề xuất bởi Beger

và cộng sự năm 1985 [36] Tuy nhiên phẫu thuật này hiếm khi được sử dụng

trong cấp cứu chấn thương tụy

- Cắt khối tá tụy (DPC) hoặc cắt bỏ hoàn toàn tá tràng và tụy (DPT).Nhìn chung, kết quả điều trị chấn thương tụy phụ thuộc vào mức độ tổnthương ở tụy, các tổn thương phối hợp Nguyên nhân tử vong và các biếnchứng sau điều trị chấn thương tụy thường là do không kiểm soát được chảymáu từ tụy và các tổn thương phối hợp

Các biến chứng sau chấn thương tụy có thể gặp là viêm phúc mạc, viêmtụy hoại tử chảy máu, viêm tụy cấp, áp xe, nang giả tụy …

1.6 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ CHẤN THƯƠNG TỤY

1.6.1 Trên thế giới

Điều trị bảo tồn không mổ gan, lách, thận đã được thực hiện tại nhiềutrung tâm phẫu thuật danh tiếng trên thế giới từ những thập niên cuối thế kỷtrước Tuy nhiên, điều trị bảo tồn không mổ chấn thương tụy tới nay vẫn còn

là chủ đề gây nhiều tranh luận [37], [38]

Năm 2001, Wales PW và cộng sự [38] đã báo cáo 10 trường hợp đượcđiều trị không phẫu thuật chấn thương tụy, trong đó có 9/10 số trường hợpthành công không phải phẫu thuật

Năm 2008, De Blaauw I và cộng sự [37] đã báo cáo 34 trường hợpđược chẩn đoán chấn thương tụy đơn thuần và được chỉ định điều trị bảo tồnkhông mổ Kết quả có tới 31/34 (90%) trường hợp không cần phải phẫu thuật

1.6.2 Tại Việt Nam

Năm 2010, Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm [35] đã báo cáođiều trị bảo tồn không mổ tổn thương tạng đặc 98 trẻ nhỏ do chấn thươngbụng kín tại BV Nhi Trung ương, kết quả cho thấy có 86 trường hợp (91,5%)

đã được điều trị thành công ra viện mà không cần phải phẫu thuật, trong đó có

5 trượng hợp chấn thương tụy đơn thuần

Năm 2012, Trịnh Văn Tuấn và Nguyễn Đức Tiến [8] đã có báo cáo vềchẩn đoán và điều trị chấn thương tụy tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 -

2008, trong đó có 24 trường hợp được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vớichấn thương tụy độ I: 13/24 (54,1%), độ II: 5/24 (20,8%), độ III: 4/24:(16,7%), độ IV:2/24 (8,3%) Kết quả điều trị bảo tồn không mổ tốt 20/24(83,3%), phải chuyển mổ khi điều trị bảo tồn không có kết quả 4/24 (16,7%)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả những bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán làchấn thương tụy trái (eo tụy, thân tụy, đuôi tụy) được điều trị và / hoặc phẫuthuật tại khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng (khoa 78) bệnh viện Việt Đức từ 2010đến 2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân vỡ đầu tụy, vỡ đầu tụy kèm theo vỡ tá tràng

- Những trường hợp vết thương tụy

- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý u thận, đuôi tụy; viêm tụy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng nghiên cứu hồi cứu mô tả với cỡ mẫu được tính theo công thức:

Z1-α/2 = 1,96: Hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95%

p = Tỷ lệ chấn thương tụy/ chấn thương bụng kín, p = 4% [3]

d = Sai số (d = 0,1)

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều được đưa vào nghiên cứu theomột mẫu hồ sơ định sẵn bao gồm các thông tin và triệu chứng dưới đây:

2.2.1.1 Thông tin hành chính

- Mã hồ sơ

- Họ và tên

- Tuổi

- Giới

- Địa chỉ

- Ngày vào viện - Ngày mổ - Ngày ra viện

- Số điện thoại

- Nguyên nhân tai nạn:

+ Tai nạn giao thông (vô lăng - ghi đông xe máy, xe đạp) + Tai nạn lao động (vật cứng đập vào bụng: gỗ thợ mộc)

+ Tai nạn sinh hoạt (bị đánh)

+ Tai nạn khác

- Giờ từ lúc tai nạn đến khi vào viện:

+ Đến ngay sau tai nạn

+ Đến viện trong 24h

+ Đến viện sau 24h

- Đã được mổ tại tuyến dưới chưa

- Giờ từ khi vào viện tới lúc mổ

2.2.1.2 Các dấu hiệu toàn thân

▪ Nhẹ

▪ Vừa

▪ Trung bình

+ Vết xây xát thành bụng (có - không), Vị trí: ▪ Dưới sườn trái