Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số tỉnh miền núi phía bắc

Tuy nhiên, trong nghiên cứucủa Trịnh Hồng Sơn về thực trạng chẩn đoán và điều trị CTG trong năm 2009 ở khu vực này cho thấy trong 40 ca chấn thương gan chỉ có 1 ca được chỉđịnh điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương gan là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp trong chấn thươngbụng kín Ngày nay cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt,lao động và sự gia tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương tiện giaothông thì số lượng bệnh nhân bị chấn thương gan tăng lên rõ rệt cả về sốlượng lẫn mức độ tổn thương Quan niệm về điều trị chấn thương gan là phảiphẫu thuật tồn tại cho đến những năm cuối của thế kỷ 20 Nhưng trong vònghai thập niên trở lại đây nhiều nghiên cứu tại các trung tâm phẫu thuật trênthế giới đã cho thấy phần lớn các ca chấn thương gan là được điều trị bảo tồn[26], [23], [43]

Tại các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cũng đang cónhững tiến bộ trong điều trị chấn thương gan Tuy nhiên, trong nghiên cứucủa Trịnh Hồng Sơn về thực trạng chẩn đoán và điều trị CTG trong năm 2009

ở khu vực này cho thấy trong 40 ca chấn thương gan chỉ có 1 ca được chỉđịnh điều trị bảo tồn, trong các ca phẫu thuật nhiều trường hợp CTG độ I độ

II, quy trình chẩn đoán và điều trị chưa thông nhất, nhiều chứng sau mổ củacác bệnh nhân từ các bệnh viện tỉnh chuyển lên Việt Đức, khi phân tích rútkinh nghiệm cho thấy nguyên nhân không những do lỗi kỹ thuật mà còn dochỉ định trước trong và sau mổ nhiều khi không mang tính chính xác [20],[27] Điều này chứng tỏ một số phẫu thuật viên tại các bệnh này khi tiến hànhphẫu thuật chưa có hiểu biết đầy đủ về bệnh học, chỉ định phẫu thuật; trong

mổ chưa biết nhận định, đánh giá thương tổn dẫn đến chỉ định sai, một số kỹthuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn thương chưa thành thạo Các biếnchứng, tai biến này có thể hạn chế được nếu như người thầy thuốc được đàotạo lại và cập nhật kiến thức cũng như được nhận chuyển giao kỹ thuật

Chính vì những ý nghĩa nêu trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số tỉnh miền

núi phía Bắc” nhằm đánh giá kết quả của việc ứng dụng quy trình chẩn đoán

và điều trị chấn thương gan từ đó góp phần thống nhất phác đồ chung phùhợp với điều kiện thực tế của các bệnh viện tỉnh miền núi trong điều trị chấnthương gan Đề tài này được thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc.

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương gan trong chấn thương bụng kín.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU GAN

Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr),giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành phần: ĐM gan,

TM cửa, TM gan, đường mật, nhu mô gan cho nên rất dễ bị tổn thương, tổnthương phức tạp đe dọa tỉnh mạng người bệnh [21], [18], [19], [4]

1.1.1 Các phương tiện giữ gan tại chỗ:

Mạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc chằng vành,nối phần phải mặt sau gan vào cơ hoành

Mạc chằng vành, tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc thành tới

gan, gồm 2 lá:

Nếp vành trên: dọc theo bờ trên

Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới

Mạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai đầu

của mạc chàng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái

Mạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành bụng

trước kéo dài tới tận rốn Có 3 cạnh: một bờ dính vào thành bụng trước, một

bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn

Mạc nổi nhỏ: là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ dày, trong

mạc nổi nhỏ có cuống gan

Tĩnh mạch chủ dưới: Không những dính vào tổ chức gan mà còn cố

định vào gan bởi các TM gan, nằm sâu vào mặt sau gan trong một rãnh gọi là hố

TM chủ dưới, giữa thuỳ đuôi ở bên trái và thuỳ phải ở bên phải, bị ép vào gan dodây chằng vành gan bên phải và dây chằng vành gan bên trái gặp nhau để ghépthành một dây chằng riêng cho TM chủ dưới Đoạn TM chủ sau gan dính chặt

vào gan, nên khi xoay gan để phẫu tích có thể bị xoắn vặn gây hiện tượng hạhuyết áp cấp tính, vì máu ở dưới cơ hoành không trở lại được về tim.

Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những

đây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan vàvòm hoành [8] Khi gan bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bámvới gan có nguy cơ bị xé gây chảy máu [32]

1.1.2 Cuống gan

Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan,đường mật Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong baoGlisson và phân chia trong gan gần như nhau [10], [90], [106]

- TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trongkhoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia ganthành các thùy, phân thùy, HPT Các nhánh TMC thành mỏng dễ bịrách khi giằng xé, khi bị đụng dập nhu mô gan

- Đường mật: trong khoảng cửa, đi cùng ĐM gan, TMC, nhưng hìnhthành theo chiều ngược lại Đường mật trong gan thường đi kèm hệthống TMC ở vị trí trên cửa, trong khi đó ĐM gan ở vị trí dưới cửa.Tương ứng với mỗi TM phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật,thường các ống mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan để tạo nên cácOGP và OGT rồi tiếp tục hợp lại ở trước trên chỗ chia đôi của TMC đểtạo thành ống gan chung, chạy trước sườn phải của TMC, sau khi nhậnống túi mật đổ vào ở bờ phải trở thành ống mật chủ đi trong cuống gan

đổ vào tá tràng ĐM gan phải có thể nằm ởbên phải, bên trái, trước,hoặc sau ống mật chủ

Đây là thành phần riêng của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảymật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đườngmật muộn do xơ hóa

Các tĩnh mạch gan: Thông thường có 3 TMG: giữa, trái, phải và các

TM trực tiếp từ thùy đuôi dẫn lưu máu từ các vùng gan tương ứng đổ vào TMchủ dưới, khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị xé rách gây chảymáu dữ dội [24], [115]

- TMG giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu của phân thuỳ

IV,PTT rồi đổ vào TM chủ dưới, được coi là trục của gan

- TMG phải: lớn nhất trong hệ thống các TMG, chạy theo đúng đường đi của

khe bên phải để đổ vào TM chủ dưới, nhận máu của PTS và PTT, gan phảicòn được dẫn lưu máu bởi các TM nhỏ (gặp trong 40% các trường hợp, cònđược gọi là TMG phải phụ), đường kính từ 2mm-10mm đổ thằng vào mặt bên

TM chủ dưới, số lượng từ 1 đến 10 nhánh Trong phẫu thuật cắt gan PTT hayPTS cần bảo vệ TM này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [13]

- TMG trái: nằm trong khe trái, rất ngắn (l-2cm), cùng TMG giữa đổ vào thân

chung Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào TM chủ dưới ở phía bêntrái TM này

- TM spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ spigel và vùng xung quanh gồm 2

nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những lỗ rấtnhỏ xắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những TM tương đốilớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của thuỳ đuôi, TM gangiữa của thuỳ đuôi, TM gan dưới của thuỳ đuôi [36], [14]

Nhận trực tiếp máu của thuỳ Spiegel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm:những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏxắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những tĩnh mạch tương đốilớn và rất đều đặn [4], [5]

a Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi)

Là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI,VII, VIII) đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới

Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây ráchchảy máu dữ dội [2].

1.1.3 Sự phân chia của gan

Theo cách phân chia cổ điển: dựa trên các mốc giải phẫu rõ ràng trên bề

mặt gan nhưng không phản ánh thực chất sự phân phối máu và mật của gan,[12], [123], [33]

Theo cách phân chia này, mặt trên gan được chia thành 2 thuỳ (thuỳ phải

và thuỳ trái), mặt dưới được chia thành 4 thuỳ bởi hai rãnh dọc và rãnh ngang(thuỳ phải, thuỳ trái, thuỳ vuông, thuỳ đuôi) Việc phân chia phân thuỳ gan có sựkhác nhau giữa mặt trên và mặt dưới chứng tỏ sự phân chia chỉ căn cứ vào hìnhthể ngoài là chưa chi tiết và chưa đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật

Hình 1.1 Các khe – rãnh của gan

- Khe giữa (khe gian thùy, khe chính): chia gan thành 2 phần cân xứng

và độc lập với nhau, mỗi phần có tĩnh mạch, động mạch và đường mật riêng.Khe này nằm trên một mặt phẳng tạo với mặt dưới gan một góc 75-800 mở vềphía trái Mặt trên gan khe này xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đến bờtrái TMCD ngay chỗ đổ vào của TMGT Mặt dưới gan, mặt phẳng này chiagiường túi mật thành 2 phần bằng nhau rồi qua cuống gan phải, qua vùng đuôiđến bờ trái TMCD Đây chính là giới hạn phân chia gan thành 2 nửa: gan phải

và gan trái Trong khe này có TMGG

- Khe rốn: (hay còn gọi là khe cửa rốn) khe duy nhất thể hiện ở mặt trên

0

gan, chính là chỗ bám của dây chằng liềm Khe này chia gan làm 2 thuỳ: thùyphải to và thuỳ trái nhỏ Khe rốn là một mặt phẳng hợp với mặt dưới gan mộtgóc 450 mở về phía trái Đầu trước khe là dây chằng tròn, đầu sau là ốngArantius Khe rốn có ít mạch máu, gan ở chỗ này khá mỏng nên trong phẫuthuật thường đi theo đường này để cắt thuỳ trái [31].

- Khe bên phải (khe phân thùy phải, khe cửa phải): bắt đầu ở bờ trướcnơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải giường túi mật và kết thúc ở phíasau nơi TMGP đổ vào TMCD Ở mặt trên gan nó đi song song với bờ phảicủa gan, mặt dưới gan đi qua đầu rãnh ngang của rốn gan và qua vùng đuôicủa thuỳ Spiegel Mặt phẳng của khe này hợp với mặt dưới gan một góc 30-

450 mở về phía trái Khe này chia gan phải làm 2 phân thùy: phân thuỳ trước

và phân thuỳ sau, trong khe có tĩnh mạch trên gan phải

- Khe bên trái (khe phân thùy trái): theo Tôn Thất Tùng đi theo đườngchéo từ bờ trái TMCD tới bờ trước thuỳ gan trái ở 1 điểm cách điểm giữađoạn từ dây chằng tròn đến dây chằng tam giác trái khoát ngón tay về phíatrái Khe bên trái chia thuỳ trái làm 2 hạ phân thuỳ (hpt): hpt II và III Trongkhe có TMGT

Phân chia thùy gan

- Phân chia gan theo các tác giả Anh-Mỹ:

+ Năm 1953 Healey và Schroy [128] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ănmòn đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cáchnhau bởi khe gian thuỳ Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước vàsau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ:giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái Thùy đuôi gọi là phânthuỳ lưng Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 diện nhỏ hơn: trên và dưới.Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mỏm đuôi

1

Hình 1.2 Phân chia gan theo Healey và Schroy

- Phân chia gan theo các tác giả Pháp: Couinaud năm 1957 [75] nghiêncứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa TheoCouinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởikhe chính hay khe dọc giữa Nửa gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải

và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải Nửa gan trái cũng được chiathành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngangthuỳ trái cổ điển Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng

Hình 1.3 Phân chia thuỳ gan theo Couinaud [23]

2

Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I –VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Phân thuỳ IV của Couinaudtương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khucạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳtrái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phânthuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái Như vậy theo quan điểm củaCouinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ.

So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nộidung, cách phân chia nửa gan trái

- Phân chia gan theo các tác giả Việt Nam: năm 1963 Tôn Thất Tùng[43] đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam đểđưa ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất của Việt Nam rất thuận lợicho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan, dựa theo sự phân bốđường mật trong gan:

Hình 1.4 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

+ Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài củagan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay kherốn Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật

3

+ Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính haykhe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăncách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phânthuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bêntrái) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.

Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và được đánh

số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII Như vậy về nội dung phânchia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theocác tác giả Anh - Mỹ

Những nghiên cứu tiếp theo của Trịnh Văn Minh (1968-1982-1990)[18], [19], [17] tán thành đề nghị mới về danh pháp của Tôn Thất Tùng nhưng

có một số bổ sung:

+ Về cơ sở giải phẫu của phân thùy gan, tác giả không chỉ dựa theo sựphân chia hệ TMC của Couinaud hay đường mật trong gan của các tác giảAnh-Mỹ và Tôn Thất Tùng mà dựa vào sự phân bố của cả bộ ba bọc chungtrong bao Glisson vì phương pháp cắt gan bằng đường qua nhu mô của TônThất Tùng cũng tìm và thắt cả bao Glisson trong một nút buộc Phương phápphẫu tích gan cải tiến của tác giả đã không bắt đầu nạo từ mặt dưới gan theocác thành phần của cuống gan mà đi từ mặt trên gan qua các đường rạch theocác khe phân thuỳ và bộc lộ các cuống mạch bằng đường qua nhu mô như kỹthuật cắt gan của Tôn Thất Tùng

+ Về các phân thuỳ: nửa gan trái không chỉ được chia thành 2 bởi một kherốn như các tác giả Anh- Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe bên trái nhưCouinaud mà thành 3 phân thuỳ: II, III, IV bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên

+ Về các hạ phân thuỳ: phân thuỳ trước không phải chỉ được chia thành

2 diện trên – dưới, hay 2 hạ phân thuỳ V, VIII mà thành 3 hạ phân thuỳ: V,VIII trong, VIII ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiếtkiệm khác nhau

4

Về danh pháp tán thành theo Tôn Thất Tùng (thuỳ, nửa gan, phân thuỳ,

hạ phân thuỳ) song về tên gọi các phân thuỳ trong bài viết bằng tiếng Pháp

1972 tác giả hướng về trục đối xứng (qua khe giữa của gan): giữa phải, giữatrái, bên phải, bên trái hơn là theo các định hướng của các tác giả Anh-Mỹ(trước, sau, giữa, bên)

Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sửdụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan

Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫnchưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp Ví dụ để

mô tả phẫu thuật cắt gan gồm các hpt IV, V, VI, VII, VIII có rất nhiều tên gọikhác nhau: extended right lobectomy (cắt gan phải mở rộng), righttrisegmentectomy (cắt 3 phân thuỳ gan phải), right lobectomy (cắt thuỳ phải),right-median hepatectomy (cắt gan phải và phân thuỳ giữa), righthepatectomy extended (cắt gan phải mở rộng) Cho đến năm 2000 tạiBrisbane (Úc) hội nghị phẫu thuật gan thế giới đã đưa ra danh pháp về giảiphẫu gan và phẫu thuật cắt gan

Bảng 1.1 Các tên phẫu thuật cắt gan

1.1.4 Cơ chế chấn thương gan

Lực tác động trong chấn thương gan có thể là lực ép và va đập trực tiếphay lực giằng xé do giảm gia tốc đột ngột, những mô có độ đàn hồi tốt nhưđộng mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan [126], [82], [53] Tĩnhmạch và đường mật có mức đàn hồi trung bình Nhu mô gan ít đàn hồi hơn cả

5

vì thế vỡ nhu mô gan có xu hướng rách dọc theo các khe, rãnh của gan hoặcrách sâu vào trong gan Cơ chế gồm ba cơ chế chính.

Hình 1.5 Cơ chế chấn thương gan

1.1.4.1 Cơ chế lực tác dụng trực tiếp

Lực này thường làm vỡ vòm gan, nhất là hạ phân thuỳ V và VIII.Đường vỡ theo mặt phẳng của khe giữa gây tổn thương tĩnh mạch gan giữahoặc tổn thương thuỳ đuôi do thuỳ này bị kẹp giữa cột sống và lực tác động từtrước ra sau [122]

1.1.4.2 Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên (do tai nạn giao thông ngược chiều)

Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh dâychằng liềm làm tổn thương tĩnh mạch gan trái hoặc gây một đường rách giữa

hạ phân thuỳ VI và VII khỏi dây chằng tam giác phải, có thể rách tĩnh mạchgan phải và xé rách TMC dưới [108]

1.1.4.3 Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (ngã từ trên cao)

Thương tổn do gan bị giằng xé lên đột ngột bởi các phương tiện giữgan tại chỗ, thường thấy gan vỡ đôi do nhu mô gan vỡ dọc theo rãnh giữa,trong cơ chế chấn thương này có thể làm tổn thương tĩnh mạch gan giữa [73]

1.2 NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG GAN

6

1.2.1 Trên thế giới

Trước đây chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào lâm sàng dogiai đoạn này các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chưa chưa phát triển Vớicác dấu hiệu sau chấn thương có đau dưới sườn phải, bụng chướng, phản ứngthành bụng, thăm trực tràng túi cùng Douglas đau; nếu chấn thương nặng thìbệnh nhân nhợt nhạt, mạch nhanh huyết áp thấp, chọc dò ổ bụng có máukhông đông

Năm 1965: Root HD là người đầu tiên giới thiệu phương pháp chọc rửa

ổ bụng (DPL), đây được coi là bước ngoặt trong lịch sử chẩn đoán chấnthương gan DPL rất nhạy trong chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng, nhờ đó màgiảm tới 30% số BN phải mổ bụng DPL giúp các phẫu thuật viên phát hiệnchảy máu trong ổ bụng để quyết định phẫu thuật nhanh chóng khi BN có tổnthương sọ não phối hợp gây hạn chế cho việc khám xét lâm sàng [60]

Từ những năm 1980, siêu âm được sử dụng rỗng rãi ở Pháp, các nướcchâu âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thương bụng, nó đã dần thay thế DPL

ở một số trung tâm và bắt đầu được sử dụng ở Mỹ [39], [112], [37]

Năm 1996 Claude Becker nhận định nếu siêu âm thấy dịch trong 3khoang thì 83% tổn thương tạng, 63% mổ; dịch trong 4 khoang 95 % tổnthương tạng, 81% mổ

Giai đoạn 1981 đến nay: máy chụp CLVT được giới thiệu, dùng để chẩnđoán chấn thương bụng kín Ngay sau đó điều trị bảo tồn chấn thương gan cũngđược đề cập mặc dù với số lượng BN hạn chế CLVT rất có giá trị trong chẩnđoán mức độ chấn thương gan và tổn thương các tạng khác cần phải phẫu thuật,đặc biệt là tổn thương các tạng ở sau phúc mạc mà DPL không thể thực hiệnđược Nó cũng giúp bác sỹ theo dõi diễn biến của chấn thương, đặc biệt là CLVTgiúp phát hiện các biến chứng của chấn thương gan [87], [129], [107]

7

*Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính

Độ 1 - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < 1cm

Độ 2 - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong

nhu mô <10cm

- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm

Độ 3 - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, Tụ máu trong nhu

mô > 10cm hay lan rộng

- Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ 4 - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

Độ 5 - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân

thuỳ trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu ( TM gan/TMCD)

Độ 6 - Đứt rời cuống gan

1.2.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mậu Anh giai đoạn 1959 - 1974 có 114bệnh nhân chấn thương gan, trong đó vết thương là 6 BN, hỏa khí có 43 BN

và chấn thương bụng kín có 65 BN [1] Đối với vết thương gan tác giả nhấnmạnh đến dấu hiệu để chẩn đoán bao gồm: đau và co cứng thành bụng nhất là

ở vùng hạ sườn phải, đau xuyên lên vai phải, túi cùng Douglas nắn đau khithăm trực tràng hoặc âm đạo Khi dấu hiệu bụng không rõ rệt có thể tiến hànhsoi ổ bụng với biểu hiện có máu trong ổ bụng là dấu hiệu gián tiếp của mộttổn thương có thể của gan Đối với CTG do chấn thương bụng kín tác giả dựavào các yếu tố chẩn đoán sau: hoàn cảnh xảy ra tai nạn, hội chứng chảy máutrong và sốc chấn thương, hội chứng tràn máu phúc mạc Tác giả cũng nêu kếtquả chọc dò ổ bụng đối với 30 BN: 23 ca kết quả dương tính, trong đó 1 cakết quả âm tính khi mới đến và 2 giờ sau chọc lại thấy dương tính, tỷ lệdương tính là 73%

8

Tôn Thất Bách là người có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫugan, chẩn đoán và xử lí chấn thương gan [4].

Năm 1998, luận văn tiến sĩ của Nguyễn Thanh Long nghiên cứu ứngdụng phương pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn đoán chấn thương bụng, rất cógiá trị trong chẩn đoán chấn thương gan

Năm 1998, Phạm Minh Thông nghiên cứu giá trị của siêu âm trongchẩn đoán vỡ gan, lách do chấn thương đã nhận xét: giá trị của siêu âm trongviệc phát hiện tràn máu trong ổ bụng với độ nhạy 93,9%, độ đặc hiệu 84,1%,

độ chính xác 90,8% Giá trị trong việc phát hiện tổn thương tạng (gan- lách)trong chấn thương bụng kín là: độ nhạy 77,6%, độ đặc hiệu 90,9% và độchính xác là 81,7% [39]

Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị bảo tồn chấnthương gan, không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ chiếm 80,1%, thiếu máunặng chỉ có 3,8% các trường hợp [11]

1.3 LỊCH SỬ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN 1.3.1 Trên thế giới

Lịch sử điều trị chấn thương gan gắn liền với lịch sử phát triển các hiểubiết về giải phẫu gan và phẫu thuật gan

Từ thế kỷ 18, khi hiểu biết về giải phẫu gan còn rất hạn chế, việc canthiệp ngoại khoa đối với chấn thương gan đã được đề cập tới [63]

Năm 1846, Samuel Cooper đã xuất bản cuốn “Từ điển thực hành ngoạikhoa” trong đó có một chương lớn dành cho chấn thương gan và đường mật

Năm 1870 Brurns điều trị cho bệnh nhân bị đạn bắn vào gan bằng cáchcắt phần gan bị rách

Ca cắt gan thành công đầu tiên được thực hiện năm 1886 tại Đức bởiKarl Langenbuch

Năm 1887, Burckhardt thông báo một trường hợp kiểm soát cầm máuchấn thương gan bằng chèn gạc

9

Năm 1890 J Hogath Pringle, một phẫu thuật viên người Xcốt-len mô tảphương pháp cầm máu tạm thời những chảy máu gan sâu bằng cách ép chặtmạch máu ở cửa gan, phương pháp này vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.

Sau đó là bước tiến quan trọng trong kiểm soát chảy máu bằng kẹp tạmthời cuống gan còn gọi là phương pháp Pringle, do Pringle một phẫu thuậtviên người Scotland công bố năm 1890 Cũng tác giả Pringle, năm 1908 đãđưa ra nhận định rằng phương pháp duy nhất để điều trị chấn thương gan làphẫu thuật Từ đó, xu hướng phẫu thuật với mọi chấn thương gan đã theođuổi nhiều thế hệ phẫu thuật viên trong một thời gian dài cho tới tận nhữngnăm 1990 Pringle cho rằng tổn thương rách gan sẽ chảy máu không ngừng vìcấu trúc gan mất toàn vẹn không thể tự cầm máu, tự liền

Năm 1896, Terrier và Auvray lần đầu tiên thông báo nhóm 56 bệnhnhân chấn thương gan được điều trị bằng các phương pháp khâu, chèn gạc,cắt gan với tỷ lệ tử vong là 30%

Những tiến bộ mới chỉ đến sau khi có những hiểu biết hiện đại về giảiphẫu gan mà người khởi xướng là nhà khoa học Đức Rex với phương pháplàm tiêu bản ăn mòn đã dựng được sơ đồ phân nhánh tĩnh mạch cửa vàđường mật

Năm 1898, nhà khoa học Anh Cantlie nhận định gan có 2 vùng phải vàtrái với hệ thống tuần hoàn độc lập, ngăn cách nhau bởi rãnh vẽ trên bề mặtgan là một đường đi từ đáy túi mật đến nơi các tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnhmạch chủ

Năm 1911, phẫu thuật viên người Đức Walter Wendel so sánh các thùygan phải và trái với hai thận, đường mật với niệu quản, túi mật với bàngquang và ống mật chủ với niệu đạo Ông là người thông báo ca cắt gan phảiđầu tiên năm 1920, sau khi thắt ống gan phải, động mạch gan phải và tĩnhmạch cửa phải trên bệnh nhân ung thư gan nguyên phát, sau mổ bệnh nhânsống thêm được 9 năm

0

Năm 1937 Huard và Tôn Thất Tùng xuất bản các công trình nghiên cứugiải phẫu gan, chỉ bằng phẫu tích, Tôn Thất Tùng đã nghiên cứu toàn bộ giảiphẫu bên trong gan và xếp loại trên 300 gan để đi đến kết luận: bên trong nhu

mô gan các đường mật và mạch máu dược phân chia một cách hằng định, dựavào đó có thể tiến hành các phẫu thuật cắt gan [43]

Năm 1939, bác sỹ Lamb thông báo 60 trường hợp chấn thương gan tạibệnh viện thành phố Boston, Massachusetts, 26 bệnh nhân tử vong trước khiđược phẫu thuật, 34 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 15 người tử vong và

19 người khỏi Để cầm máu các bác sỹ sử dụng các phương pháp: kỹ thuậtPringle, đốt nhiệt, chèn gạc, chèn mạc nối lớn, khâu cầm máu Chấn thươnggan giai đoạn này được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao và ít khi bác sỹ thựchiện cắt gan [ ]

Năm 1940, Pettinari thông báo ca cắt thùy trái thành công đầu tiên.Năm 1947, Duckett và Montgomery thông báo 3 tường hợp cắt gan doung thư

Năm 1951 Wangensteen thông báo đã thực hiện cắt thùy gan phải do dicăn gan từ ung thư dạ dày, trong mổ có kẹp động mạch gan, động mạch mạctreo tràng trên và tĩnh mạch cửa Sau mổ bệnh nhân có áp xe dưới hoành vàsống thêm được 7 tháng

Năm 1948, nhà giải phẫu người Thụy điển Hjortsjö là người đầu tiênđặt ra các mốc phân thùy gan, ông khẳng định sự phân chia gan thành 2 phầnphải và trái bởi 1 rãnh do Cantlie mô tả Gan phải lại được phân chia bởi 2rãnh giữa và bên phải Gan trái được phân chia bởi rãnh rốn thành phần giữa

và phần trái

Năm 1952, 32 năm sau Weldel, Lortat Jacob và Robert mô tả kỹ thuậtcắt gan phải quy ước với việc kiểm soát trước tiên cuống Glisson và tĩnh

1

mạch trên gan phải.

Cũng trong năm đó, Quattlebaum thông báo 3 trường hợp cắt thùy ganphải mà ông gọi là cắt gan lớn và mô tả các kỹ thuật cầm máu

Năm 1953, Healey trên cơ sở nghiên cứu của Hjortsjö có sửa đổi đãđưa ra cách phân chia gan được áp dụng ở các nước nói tiếng Anh

Năm 1957, Couinaud từ sự phân bố các mạch máu và ống gan đã đưa

ra cách phân chia gan và các danh pháp

Năm 1962, phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng được công bố tạiĐức, năm 1963 tại Anh, 1964 tại Pháp với sự ra đời của thuật ngữ digitoclasie(làm vỡ mô gan bằng ngón tay)

Năm 1972, lần đầu tiên trên thế giới, Riche và Fonkalsrudđã thông báo

về bốn bệnh nhi bị chấn thương gan tụ máu dưới bao được điều trị không mổthành công Cho tới đầu những năm 1980, bảo tồn không mổ chấn thương gan

đã được tiếp tục nghiên cứu thành công ở trẻ em qua một số công trình nghiêncứu của Karp và Cywes, các tác giả nhận thấy, tổn thương gan không những

có khả năng tự cầm máu mà còn có khả năng tự liền Từ đó, quan niệm điềutrị không mổ chấn thương gan đã bước đầu được công nhận và mở rộngnghiên cứu cho mọi lứa tuổi với sự quan tâm nghiên cứu của nhiều nhà khoahọc Tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoánhình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩnđoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan,lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp qua đó làm thay đổi về

cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thươnggan nói riêng

Cho đến những năm 80, tất cả các trường hợp chẩn đoán Ctgan đềuđược chỉ định mổ Theo Ali Nawaz Khan và cộng sự, 86% những tổn thươnggan đã cầm máu khi phẫu thuật và 67% phẫu thuật không phải can thiệp gì.Theo Mirvis, 50-70% những tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu

2

thuật Thêm vào đó một số trường hợp chấn thương gan bị bỏ sót, không đượcchẩn đoán, không được điều trị về sau mới phát hiện được đã tự liền khi thăm

dò tổn thương khác Qua đó, ý tưởng bảo tồn không mổ một số trường hợpchấn thương gan được hình hành và phát triển

Sau này cùng với những hiểu biết mới về sinh lý bệnh học gan, nhữngcải tiến kỹ thuật mổ cũng như sự phát triển của các chuyên ngành gây mê hồisức và hồi sức tích cực đã góp phần làm cho phẫu thuật cắt gan ngày càng trởnên chắc chắn hơn và giảm tỷ lệ tử vong từ 15% trong những năm 60 xuốngcòn 2-3% trong những năm 90 [50]

Tiếp đó, năm 1988, trong nghiên cứu của mình Farnel thông báo có10% bệnh nhân của tác giả bị thất bại khi điều trị bảo tồn bởi tác giả đã mổcho bệnh nhân khi có chảy máu trong bụng với số lượng vượt quá khoangMorrison hay lớn hơn 250 ml [74]

Năm 1985, Cywes báo cáo trong 228 bệnh nhi dưới 13 tuổi bị chấnthương gan thì có 215 bệnh nhân được điều trị bảo tồn không mổ Cùng thờigian này những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắtlớp vi tính giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan làm cơ sở cho việc

mở rộng chỉ định bảo tồn không mổ chấn thương gan [68]

Hollands trong nghiên cứu năm 1991 đã thông báo 281 bệnh nhân chấnthương gan, trong đó có 55 bệnh nhân (20%) được điều trị bảo tồn không mổ

và trong số này sau đó phải mổ 2 bệnh nhân vì có dấu hiệu tiếp tục chảy máu

và dò mật [89]

Năm 1999, trong nghiên về điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan

ở trẻ em, Mathew và cộng sự đã đưa ra kết quả là phần lớn chấn thương gan

ở trẻ em không có rối loạn huyết động và có thể điều trị không mổ thành côngtới 72% [86]

Năm 2005, Ashley và cộng sự đã thống kê trong báo cáo của họ tỷ lệ

3

tử vong trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan là 9.4% trong đó3.7% là do chấn thương gan [64].

1.3.2 Tại Việt Nam

Năm 1939 tại Trường Đại học Y Hà Nội, Tôn Thất Tùng đã trình bàyluận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú "Sự phân bố các tĩnh mạch của gan và những

áp dụng để cắt gan" Trên cơ sở đó Tôn Thất Tùng đã xây dựng nên mộtphương pháp cắt gan có kế hoạch với tên gọi là "Kỹ thuật cắt gan bằng cáchthắt các cuống mạch trong nhu mô gan", với kỹ thuật này tác giả đã áp dụngthành công lần đầu tiên năm 1939 Tới năm 1952 trên thế giới đã có haiphương pháp cắt gan có kế hoạch một là của Tôn Thất Tùng và một củaLortat Jacob và Robert [43]

Phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng được công bố lần đầu tiên vàonăm 1962 tại Berlin Phương pháp này đã được cả thế giới công nhận và đượcđưa vào Bách khoa toàn thư về phẫu thuật của Pháp năm 1966 Ngày nayphương pháp này đã được ứng dụng trong phẫu thuật gan đặc biệt là trong xử

4

Tôn Thất Bách là người có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫugan, chấn thương và vết thương gan, năm 1985 Tôn Thất Bách đã trình bày vềtổng kết 1054 trường hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức.

Năm 1997 Trịnh Hồng Sơn và Tôn Thất Bách nghiên cứu 198 trườnghợp chấn thương gan tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1990-1995: tác giả đãnêu 3 trường hợp CTG đầu tiên được điều trị bảo tồn không mổ, với các BNphẫu thuật thì phương pháp khâu gan vẫn là chủ yếu, phẫu thuật cắt gan theophương pháp Tôn Thất Tùng có hiệu quả đối với tổn thương gan độ IV, có biếnchứng thấp [3] Tại Việt Nam, điều trị không mổ chấn thương gan mới đượcchú ý đến trong vài năm gần đây nên số nghiên cứu còn chưa đầy đủ, hệthống và chưa đi vào thường quy Cũng trong năm này, Trịnh Hồng Sơnnghiên cứu 26 Bn tử vong sau mổ CTG chỉ có 3 trường hợp CTG đơn thuần(2 BN độ IV và 1 BN độ V), còn lại 23 trường hợp (88,46%) CTG có kèmtheo tổn thương phối hợp, trong đó 9/23 trường hợp 1 tạng (39,13%), 9/23trường hợp 2 tạng (39,13%), 4/23 trường hợp 3 tạng (17,39%) và 1/23 trườnghợp 4 tạng (4,34%), tác giả cũng nhận xét không thấy có mối tương quan giữamức độ CTG và số tạng tổn thương phối hợp [27]

Năm 1998, Dương Trọng Hiền Nghiên cứu các yếu tố đánh giá, phânloại và tiên lượng mức độ nặng, tử vong ở bệnh nhân chấn thương gan tại BVViệt Đức [8] Nghiên cứu 83 bệnh nhân chấn thương gan, trong đó có 37 bệnhnhân có chấn thương gan đơn thuần và trong số này chỉ có 4 bệnh nhân(4,8%) được điều trị bảo tồn không mổ

Nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị CTG của Nguyễn Tiến Dũng [6] năm

2004 cho kết quả: tổn thương gan đơn thuần 40,5%, tổn thương gan phối hợp59,5%, điều trị khỏi 69,9%, biến chứng 20,3% và tỷ lệ tử vong 10,1%)

Năm 2006, tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc, Trần Bình Giang vàcộng sự đã báo cáo 142 bệnh nhân chấn thương gan thì có 79 bệnh nhân(55.6%) được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ [7]

5

Năm 2012, Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 292 BN CTG được điều trịbảo tồn không mổ có kết quả: 84,4% các trường hợp CTG được áp dụng điềutrị bảo tồn không mổ, với tỷ lệ thành công là 93,5%, tỷ lệ biến chứng là 8,6%[12] 9 trường hợp có tổn thương mạch được chỉ định can thiệp chụp và nútmạch cầm máu.

Năm 2012 Trịnh Hồng Sơn trong nghiên cứu đánh giá thực trạng chẩnđoán và điều trị chấn thương gan năm 2009 tại 12 bệnh viện tỉnh miền núiphía bắc có: 1/40 (2,5%) BN được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ, còn lại

39 BN (97,5%) được chỉ định mổ Các chỉ định mổ cấp cứu gồm sốc (23,0%),bụng chướng tăng (51,3%), viêm phúc mạc (7,7%); tuy nhiên có đến 7 BN(18%) có huyết động ổn định nhưng lý do mổ chỉ đơn thuần do phát hiện tổnthương gan Trong nghiên cứu có đến 7 BN (18%) chấn thương gan độ 1, 2đơn thuần và 22 BN (56,4%) CTG độ 3 được chỉ định mổ, đồng thời 19 BN(51,4%) có lượng máu trong ổ bụng < 500ml cho thấy việc chỉ định mổ CTG

là khá rộng trong khi các tổn thương này có thể điều trị bảo tổn không mổ khiđược theo dõi đúng cách và chặt chẽ Trong nghiên cứu này, khâu gan vỡ là

PT chủ yếu với 33 BN (84,4%), cắt gan được thực hiện ở 4 BN (10,4%) Có

33 BN (86,6%) có tổn thương bên gan phải nhưng chỉ có 6 BN (15,4%) đượcgiải phóng gan khi mổ cho thấy PTV chưa thực sự nắm bắt được kỹ thuật PT

xử trí CTG [35]

Năm 2014, Lê Thành Long qua nghiên cứu 44 bệnh nhân tử vong sau

mổ chấn thương gan cho kết quả tình trạng sốc đa chấn thương sau mổ CTG

là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở BN sau mổ CTG trong nhómnghiên cứu với 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 44,7%, trong đó chỉ có 6 BN chấnthương gan độ II, III còn lại 15 BN chấn thương gan nặng Nguyên nhân suy

đa tạng đứng thứ hai với 16 BN chiếm tỷ lệ 34%, rối loạn đông máu với tỷ lệ29,8%, toan máu và sốc nhiễm khuẩn lần lượt chiếm tỷ lệ 27,6% và 14,9%

6

1.4 THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN

Nghiên cứu trên 40 hồ sơ CTG được điều trị của 12 bệnh viện trong 6tháng đầu năm 2009

Trong nghiên cứu này, 37/40 (92,5%) BN được làm SA (2 BN khônglàm được SA do sốc, phải mổ ngay, 1 BN có biểu hiện viêm phúc mạc rõ do

vỡ hỗng tràng), trong đó phát hiện tổn thương gan ở 24 BN (65%) và pháthiện dịch ổ bụng ở 32 BN (86,5%)

CLVT chỉ được thực hiện cho 9/40 (22,5%) BN mà chủ yếu trong số họ

có huyết áp khi vào viện trên 90mmHg và kết luận của BS CĐHA cũng chỉ làhình ảnh CTG mà không đưa ra phân độ CTG Điều này ảnh hưởng rất nhiềuđến chẩn đoán và thái độ xử trí CTG, mặc dù CLVT đã được trang bị tại tất cảcác BVĐK tỉnh Do vậy, có thể cho rằng việc chỉ định chụp CLVT ổ bụng chonhững BN CTG mà tình trạng huyết động ổn định (hoặc sau khi được hồi sức

ổn định) chưa thành protocol trong chẩn đoán tại các BV này Cũng trongnghiên cứu này, tuy chỉ có 9 trường hợp được thực hiện CLVT nhưng 100%phát hiện có CTG trong khi chỉ có 64,8% phát hiện CTG bằng SA Trongnghiên cứu của này, khâu gan vỡ là PT chủ yếu với 33 BN (84,4%), cắt ganđược thực hiện ở 4 BN (10,4%) Có 33 BN (86,6%) có tổn thương bên ganphải nhưng chỉ có 6 BN (15,4%) được giải phóng gan khi mổ cho thấy PTVchưa thực sự nắm bắt được kỹ thuật PT xử trí CTG

Trong thực tế tại Việt Nam, các BV tuyến trung ương vẫn thườngxuyên phải tiếp nhận các trường hợp biến chứng sau mổ CTG hoặc các trườnghợp chuyển đến thì tình trạng BN cũng rất nặng do xử trí không đúng, khôngđánh giá được tổn thương [27]

7

Tại các BVĐK tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, tính đến thời điểmnăm 2009, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về chẩn đoán và điều trị CTG.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các bệnh nhân chấn thương gan đơn được chẩn đoán và điều trị tạimột số Bệnh viện Đa khoa tỉnh và miền núi phía Bắc, thời gian vào viện từtháng 1 năm 2010 đến hết tháng 12 năm 2013

Trên thực tế lâm sàng, những bệnh nhân vào cấp cứu chấn thương bụngnói chung và chấn thương gan nói riêng có một phần bệnh nhân vào việntrong tình trạng sốc mất máu nặng Việc thăm khám cận lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh sẽ nguy hiểm tính mạng bệnh nhân, vì vậy trong nhóm nghiên cứucủa chúng tôi ngoài những trường hợp bệnh nhân chấn thương gan đơn thuầnđược chụp cắt lớp vi tính để xác định vị trí, mức độ tổn thương gan còn cónhững bệnh nhân được chuyển ngay vào nhà mổ vừa hồi sức vừa tiến hànhphẫu thuật Những trường họp bệnh nhân rất nặng này tổn thương gan rất đadạng và nguy cơ biến chứng cao, chính vì vậy nghiên cứu nhóm đối tượngnày sẽ rất có ích cho công tác điều trị chấn thương gan

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan do nguyên nhân chấn thươngđược vào cấp cứu tại một số Bệnh viện Đa khoa tỉnh và miền núi phía Bắckhông phân biệt lứa tuổi, giới tính

2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ

+ Những bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án

+ Bệnh nhân mắc các bệnh lý gan từ trước như u gan, sỏi mật, nanggan chấn thương chỉ là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan

8

+ Những bệnh nhân chấn thương gan nặng không kịp phẫu thuật.

+ Những bệnh nhân có vết thương gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Công trình được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cóphân tích tiến cứu

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án chung dựa trên các đặc điểm lâmsàng và chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị, diễn biến trong quá trình theodõi để đánh giá mức độ và diễn biến của chấn thương gan, trên cơ sở đóquyết định thái độ xử trí và chỉ định can thiệp thích hợp

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Tất cả những trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan một sốBệnh viện Đa khoa tỉnh và miền núi phía Bắc, thời gian vào viện từ tháng 7năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2013

Nghiên cứu liên quan đến điều trị chấn thương gan, cở mẫu được tínhtheo công thức:

0,12

Vậy số lượng bệnh nhân ít nhất cần có là 92 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

9

+ Chẩn đoán và xử trí chấn thương gan đơn thuần được thực hiện theomột phác đồ thống nhất về chỉ định điều trị, đánh giá tổn thương gan trênphim chụp cắt lớp vi tính và trong mổ.

+ Mức độ chấn thương gan được đánh giá bàng cất lớp vi tính

+ Quyết định thái độ xử trí bảo tồn không mổ hay mổ cấp cứu

2.2.4 Các nội dung nghỉên cứu

a Các nguyên nhân chấn thương

+ Tai nạn giao thông

+ Chấn thương gián tiếp

f Tình trạng trước khi đến viện, sơ cứu

g Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện chia thành ba nhóm

0

a. Triệu chứng toàn thân

+ Thay đổi mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Áp lực tĩnh mạch trung ương (PVC)

+ Dẩu hiệu mất máu cấp

+ Biểu hiện tình trạng sốc

+ Hôn mê, tri giác giảm (thang điểm Glasgow)

Các thông số này được lấy ngay từ lúc bệnh nhân vào phòng khám bệnh

và được chia nhóm theo 4 độ mất máu trên lâm sàng

b. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng vùng dưới sườn phải, đau khắp bụng hoặc không có triệu chứng

c. Triệu chứng thực thể

+ Xây xát thành bụng vùng đáy ngực phải và dưới sườn phải

+ Bụng chướng: bụng chướng căng, chướng vừa, chướng nhẹ haykhông chướng

+ Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa

+ Co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

d. Các xét nghiệm huyết học bao gồm: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố,hematocrit được phân nhóm thành 3 mức độ mất máu Công thức máuđược thực hiện khi vào, sau hồi sức ban đầu, sau truyền máu và khi lâmsàng có dấu hiệu thiếu máu: sốt, nhợt, mạch nhanh, huyết áp thấp, bụngchướng tăng [10]

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu

nhẹ

Mất máu trung

bình

Mất máu nặng

1

Hồng cầu (triệu/mm3) >3 2,5-3 <2,5

+ Các xét nghiệm đông máu bao gồm tỷ lệ Prothromobine, Fibrinogene,

số lượng tiểu cầu để đánh giá chức năng đông máu của các bệnh nhân

+ Xét nghiệm sinh hoá được thực hiện tại khoa Sinh hóa

Các xét nghiệm sinh hóa định lượng men gan: SGOT, SGPT; bilirubinmáu, Albumin và Protein máu, định lượng Ure, Creatinin máu khi vào vàtrong quá trình theo dõi, trung bình 2 ngày xét nghiệm một lần hoặc nhiềuhơn phụ thuộc lâm sàng, đánh giá liên quan với mức độ tổn thương gan

2.2.4.4 Đối chiếu độ chấn thương gan với các thăm dò hình ảnh

a X quang

Chụp bụng không chuấn bị, chụp tư thế đứng tìm dấu hiệu vỡ gan như:bóng gan to, ổ bụng mờ, cơ hoành phải đẩy lên cao Ngoài ra tìm tổn thươngphối hợp

b Siêu âm bụng

+ Ngay khi bệnh nhân vào viện để xác định cỏ chấn thương bụng và tìmdịch tự do trong ổ bụng, lượng dịch trên siêu âm được đánh giá gồm: nhiềudịch, dịch trung bình, ít dịch và không có dịch ổ bụng

+ Xác định vị trí, tính chất tổn thương gan và tạng khác phối hợp, chủyếu mang tính chất sàng lọc với biểu hiện tụ máu dưới bao, đường vỡ, đụngdập nhu mô, tụ địch máu quanh gan

c Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Khi siêu âm xác định có dịch ổ bụng, men gan cao, nghi ngờ chấnthương gan, hoặc trong bệnh cảnh đa chấn thương Chụp cắt lớp vi tính xácđịnh vị trí, tính chất tổn thương gan, phân độ các tổn thương theo Hội phẫu

2

thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the Surgery of Trauma

- AAST, 1994); tìm khí, dịch tự đo ổ bụng và đánh giá lượng dịch [6], [103],[115], [119], [152]

Độ I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô sâu < l cm

Độ II - Tụ máu dưới bao gan 10-50% diện tích bề mặt, tụ máu

trong nhu mô <10 cm

- Rách nhu mô sâu l-3cm, dài < 10 cm

Độ III - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bê mặt, Tụ máu trong

nhu mô > l0 cm hay lan rộng

- Rách nhu mô sâu > 3cm

Độ IV - Tốn thương nhu mô 25 - 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân

thuỳ trong 1 thuỳ gan

Độ V - Tốn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ

phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

- Tổn thương mạch máu (TM gan/TMCD)

Độ VI - Đứt rời cuống gan

của bệnh nhân để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang.

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh do xươngcủa tay

- Hướng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với cácmáy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không cầnnín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trường hợp không thể nín thở docác nguyên nhân: chấn thương sọ não hôn mê, chấn thương ngực phối hợp

+ Kỹ thuật chụp

- Tiến hành chụp từ đỉnh của vòm hoành đến khớp mu với chiều dày lớp cắt 10

mm, bước chuyển bàn 10 mm, những trường hợp nghi ngờ tổn thương nhỏtiến hành chụp lớp mỏng 3-5mm vào vùng tổn thương

- Các máy chụp đơn dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 45-60 giây sau khitiêm thuốc cản quang, chiều dày lớp cắt l0 mm, 8mm hoặc 5mm liên tiếpnhau và chụp theo kiểu xoắn ốc

- Các máy chụp đa dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi tiêmthuốc cản quang, cấu hình lớp cắt tuỳ thuộc vào số đầu thu 4x2,5 hoặc 16x1,5,sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dày tuỳ ý và theo các mặt phẳngkhác nhau

+ Tiến trình thăm khám

- Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích:

Đánh giá tỷ trọng của nhu mô gan khi chưa tiêm thuốc

Bước đầu định vị tổn thương để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc Đo tỷ trọng của vùng tổn thương để đánh giá tưới máu sau tiêm thuốc,phát hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong gan, quanh gan và trong ổ bụng

Kỹ thuật tiêm thuốc thường được sử dụng là Telebrix nồng độ350mgl/ml, với liều l-l,5mi/kg cân nặng

Tốc độ tiêm tĩnh mạch nhanh 3ml-5ml/giây với máy đom dây đầu thu,4-6ml/giây với các máy đa dãy đầu thu

4

Chụp thì muộn sau khi tiêm thuốc: ở thời điểm 120 giây sau tiêm trongtrường hợp có tổn thương phối hợp thận và đường bài xuất.

* Đọc kết quả

Kết quả được đọc với các dấu hiệu chấn thương gan gồm:

+ Vị trí tổn thương: theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng

+ Các dấu hiệu chẩn thươnggan: đường vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu

nhu mô; tụ máu dưới bao; thiếu máu nhu mô; thoát thuốc cản quang; tổnthương tĩnh mạch gan; giảm tỷ trọng quanh tĩnh mạch cửa

+ Phân độ tổn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính áp dụng theo

phân độ của hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1994, được chiathành 6 độ (bảng 2.2)

+ Phát hiện các tổn thương phối hợp khác trong ổ bụng, phổi, màng

phổi, xương sườn và cột sống

Dưới hoành phải Lượng dịch ít:1-2 khoang ( 2 5 0 ml)

Dưới gan Lượng dịch trung bình:2-4 khoang (250 - 500 ml)Dưới hoành trái

Rãnh đại tràng trái Lượng dịch nhiều: > 4 khoang:(> 500 ml)

Rãnh đại tràng phải

Tiểu khung

5

Giữa các quai ruột

2.2.4.6 Chẩn đoán chẩn thương gan: Dựa vào kết quả chụp phim cắt lớp vi tính 2.2.4.7 Đánh giá độ nặng của chẩn thương gan

Theo phân loại của AAST 1994 dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (bảng2.2) Chia độ nặng của chấn thương gan thành hai mức độ:

Mức độ nhẹ: tương ứng chấn thương gan độ I, độ n, độ in

Mức độ nặng: tương ứng chấn thương gan độ IV, V

2.2.4.8 Hồi sức ban đầu

Những bệnh nhân huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc được hồisức và chỉ định mổ ngay hoặc, bù dịch, máu theo phác đồ hồi sức chấn thươngcải tiến (ATLS) của Hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ (American College

of Surgeons Committee on Trauma) dựa trên phân độ mất máu để ước tínhlượng dịch, máu phải bù [40], [81]

Sốmlmáumất (*) <750 750- 1500 1500-2000 >2000 Thể tích máu mất (%) < 15% 15-30% 30-40% > 40% Mạchlần/phút) < 100 100-120 120-140 > 140

Tri giác BT, kích thích Hơi lo âu Lo âu, lú lẫn Lú lẫn, mê

+ Chọn lựa dịch truyền:

+ Dung dịch điện giải đẳng trương: bồi hoàn thể tích dịch lưu hành+ Truyền máu: khi có chỉ định (khi Hct < 30% hoặc có thể sớm hơn nếubệnh nhân đang biểu hiện mất máu nhanh, mất máu độ III trở lên)

+ Thể tích và tốc độ truyền:

6

+ Truyền nhanh 2-3 lít ngưòi lớn (40 ml/kg cân nặng) (20 ml/kg ở trẻem) trong vòng 30 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.

+ Nguyên tắc 3: 1 (1 máu mất bù bằng 3 dịch): cần bù 300ml dịch tinhthể cho 1000ml máu mất Theo dõi đáp ứng để tránh bù thiếu hoặc thừa lượngdịch cần thiết gây phù phổi

+ Bù dịch tiếp tục sau lần truyền dịch ban đầu, dung dịch keo

2.2.4.9 Chỉ định điều trị

a Chỉ định đỉều tri bảo tồn không mổ

+ Huyết động ổn định ngay khi vào cấp cứu và trong thời gian theo dõi.+ Huyết động ổn định trở lại sau hồi sức: đáp ứng nhanh với hồi sứcban đầu hoặc đáp ứng tạm thời với hồi sức ban đầu nhưng huyết động duy trìđược ổn định sau khi bù lượng dịch, máu cần theo ước tính nhưng không quá

4 đơn vị máu trong 24 giờ đầu [96], [80]

+ Không phát hiện tổn thương tạng ổ bụng phối hơp phải mổ (đặc biệt

+ Được theo dõi điều trị bảo tồn không mổ nhưng có dấu hiệu chảymáu tiếp diễn hay viêm phúc mạc

+ Vào viện trong tình trạng sốc nặng đe dọa trực tiếp đến tính mạng bệnhnhân, trên lâm sang nghi ngờ vỡ gan lớn phải đẩy thẳng vào nhà mổ Trong mổnếu chỉ có tổn thương vỡ gan đơn thuần thì cho vào nhóm nghiên cứu

2.2.4.10 Điều trị phẫu thuật

7

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán vỡ gan được mổ theo một quytrình thống nhất như sau:

a. Tư thế bệnh nhân và phương pháp vô cảm

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa dưới gây mê nội khí quản

mổ xẻ cần thiết Sau khi mở bụng đánh giá tình trạng thương tổn chung trong

ổ bụng để xác định ưu tiên xử trí cấp cứu Để đánh giá thương tổn gan cầnbộc lộ gan tốt bằng cách giải phóng các dây chằng cố định gan như dây chằngtam giác phải và trái, dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chàng gan - tá tràng

và gan - đại tràng, hạ gan về phía đường mổ của thành bụng trước

d. Đánh giá mức độ tổn thương gan

Phân loại vị trí tổn thương gan dựa vào giải phẫu phân thùy gan củaTôn Thất Tùng và trong mô tả tổn thương trong mổ của các phẫu thuật viên,xác định vị trí tổn thương

Phân độ tổn thương gan trong mổ theo phân độ của Moore

8

GAN

Đ Ộ I

VỠ LIÊN THÙY TỐN THƯƠNG MẠCH

VỜ LIÊN THÙY LAN RỘNG TỤ MÁU TRONG NHU MÔ ĐƯỜNG VỠ > 3CM TỤ MÁU DƯỚI BAO > 10CM ĐƯỜNG VỠ 1 -3 CM TỤ MÁU DƯỚI BAO < 10CM

RÁCH BAO GAN RÁCH NHU MÔ< 1CM

e. Các phưong pháp xử lý tổn thương gan

* Đốt điện

Sử dụng dao đốt điện đơn cực hay lưỡng cực, công suất 70-80w, có thểđốt trực tiếp bằng dao lưỡng cực hay đốt gián tiếp qua kẹp phẫu tích tại chỗtổn thương gan cho tới khi cầm máu ở vị trí tổn thương [54]

* Khâu cầm máu

Sử dụng chỉ tiêu chậm liền kim, cỡ chỉ 2/0-3/0, kim cỡ 20-25, vòngcong 3/8-4/8 Trước khi tiến hành khâu phải lấy bỏ máu cục và tổ chức gandập nát đứt rời Các mạch máu nhỏ chảy máu nhìn thấy rõ được kẹp và buộctrước Thực hiện mũi khâu chữ u lấy hết chiều sâu đường vỡ Khi khâu lưu ýlựa theo đường cong của kim tránh xé rách tổ chức gan Khi thắt chỉ sử dụngnút chỉ trượt, nhẹ nhàng, vừa đủ cầm máu [85]

* Cắt gan theo tổn thương

Chỉ lấy bỏ phần gan mất nuôi dưỡng thực sự và không quan tâm đếncác mạch của vùng này, chủ yếu áp dụng với những thương tổn có thể nhìntrực tiếp để cắt và không theo ranh giới giải phẫu [95]

* Cắt gan theo giải phẫu (theo phương pháp Tôn Thất Tùng) bao gồm cắt gan

trái, gan phải, thùy trái, thùy phải, các phân thùy