NGHIÊN cứu CHẨN đoán ACO THEO HƯỚNG dẫn CHẨN đoán điều TRỊ BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH của bộ y tế năm 2018 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ACOS Asthma- COPD overlap syndromeHội chứng chồng lấp giữa hen và COPDBPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD Chronic obstructive pulmonary disease FEV1 Forced expiratory volume in fisr

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI - 2019

ACOS Asthma- COPD overlap syndrome

(Hội chứng chồng lấp giữa hen và COPD)BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

FEV1 Forced expiratory volume in fisrt second

(thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)CAT COPD Assessment Test

mMRC modifide Medical Research Council

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT)GINA Global initiative for asthma

(Chương trình toàn cầu về quản lý, xử trí và phòng ngừa hen phế quản)

FVC Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)

THA Tăng huyết áp

ĐTĐ Đái tháo đường

CNHH Chức năng hô hấp

LABA Long-acting beta2-agonist

SAMA Short-acting anticholinergic

LAMA Long-acting anticholinergic

ICS Inhaled corticosteroid

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Gánh nặng bệnh tật 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO 6

1.3.1 Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan 6

1.3.2 Tái cấu trúc đường thở 7

1.3.3 Tăng bạch cầu ái toan trong đờm 7

1.3.4 Tăng đáp ứng phế quản 8

1.3.5 Đợt cấp 8

1.4 Sinh lý bệnh trong hội chứng chồng lấp ACO 9

1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí 9

1.4.2 Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp 9

1.4.3 Các bất thường cơ hô hấp 9

1.4.4 Bất thường giữa thông khí và tưới máu 10

1.5 Những yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lấp ACO 11

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ACO 13

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 13

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 16

1.7 Chẩn đoán ACO 19

1.7.1 Quan điểm cũ về chẩn đoán hội chứng ACOS 19

1.7.2 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp ACO theo GOLD- GINA 2018 21 1.8 Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2018 28

1.8.1 Quan điểm mới về đánh giá BPTNMT theo GOLD 2018 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cách chọn mẫu 33

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Các bước tiến hành 34

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.3 Phân tích và sử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng chồng lấp ACO trên nhóm BN COPD.38 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở BN ACO theo BYT 2018 38

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

3.3.3 Đặc điểm chức năng thông khí 45

3.3.4 Phân loại BN theo BYT 2018 theo CAT và mMRC 45

3.4 Mối tương quan trong nhóm bệnh nhân ACO (n) 45

3.4.1 Mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc với FEV1 45

3.4.2 Mối tương quan số đợt cấp với FEV1 46

3.4.3 Mối tương quan giữa CAT với FEV1 46

3.4.4 Mối tương quan giữa mMRC với FEV1 46

3.4.5 Mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và FEV1 46

4.1.1 Đặc điểm giới tính 47

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 47

4.2 Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO trên nhóm BN COPD 47

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở bệnh nhân có chẩn đoán ACO 47

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

4.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 47

4.4 Mối liên quan giữa các yếu tố và chỉ số FEV1 trong nhóm BN ACO 48

4.4.1 Mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc với FEV1 48

4.4.2 Mối tương quan giữa tiền sử đợt cấp với FEV1 48

4.4.3 Mối tương quan giữa bảng điểm CAT với FEV1 48

4.4.5 Mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và FEV1 48

DỰ LIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản 22

Bảng 1.2 Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD 23

Bảng 1.3 Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACO 25

Bảng 1.4 Bộ câu hỏi CAT 29

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm giới 38

Bảng 3.3 Thời gian bị hen 39

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh dị ứng khác 39

Bảng 3.5 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 40

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước40 Bảng 3.7 So sánh giữa tiền sử đợt cấp bệnh nhân ACO và COPD 41

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể 41

Bảng 3.9 Bộ câu hỏi mMRC 42

Bảng 3.10 So sánh điểm CAT trung bình của 2 nhóm 42

Bảng 3.11 Đặc điểm số lượng bạch cầu ưa axit trong máu ngoại vi 43

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu trên X quang phổi thẳng 43

Bảng 3.13 Hình ảnh điện tâm đồ 44

Bảng 3.14 Phân bố tăng áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim 44

Bảng 3.15 Các thông số về chức năng thông khí nhóm BN ACO 45

Bảng 3.16 So sánh giữa chức năng thông khí bệnh nhân ACO và COPD 45

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân ACO nhóm BN COPD 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tuổi 39

Biểu đồ 3.3 Tiền sử hen trong nhóm BN ACO 39

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT 42

Biểu đồ 3.6 Các bệnh đồng mắc 43

Biểu đồ 3.7 Phân loại theo GOLD 45

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với tiền sử hút thuốc 45 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với số đợt cấp 46

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm CAT46 Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm mMRC 46

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với áp lực động mạch phổi 46

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 liên quan đến hút thuốc lá 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là hai bệnh phổbiến trong dân số nói chung [1] Đặc điểm chung ở 2 bệnh này là tình trạngviêm mạn tính và tái cấu trúc đường dẫn khí tuy nhiên chúng khác nhau vềbản chất hiện tượng viêm, cấu trúc phổi có liên quan, nơi chủ yếu xảy ra cácbiến đổi bệnh học Thực tế lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt COPD với henphế quản đặc biệt người lớn tuổi đã hoặc đang hút thuốc lá có biểu hiện củahen và COPD [2].Trước đây một đề án phối hợp giữa Chiến lược toàn cầu vềhen (GINA) và Chiến lược toàn cầu về COPD (GOLD) đã mô tả Hội chứngchồng lấp hen-COPD (ACOS) như sau: “ACOS được đặc trưng bởi giới hạnluồng khí không hồi phục, bệnh nhân vừa có vài triệu chứng của bệnh henvừa có vài triệu chứng của bệnh COPD, tỷ lệ chẩn đoán ACOS được báo cáokhoảng 15-2o%) [3] Đến năm 2017 từ “ hội chứng” được bỏ vì nó thườngdùng như bệnh riêng lẻ điều này làm nhầm lẫn trong chẩn đoán lâm sàng,thuật ngữ “chồng chéo hen suyễn” ACO được thiết lập với mô tả hạn chếluồng khí kéo dài với các đặc điểm lâm sàng của hen và COPD, nó có thể baogồm các bệnh nhân với một số hình thức khác nhau của bệnh đường hô hấp,hiện chưa có định nghiã cụ thể về ACO [4] nên tỷ lệ chẩn đoán ACO thay đổi

từ 2,1%- 55% [5] , tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân ACO thường

có biểu hiện khò khè và khó thở nhiều hơn, thường xuyên bị trầm trọng hơn

và chất lượng cuộc sống kém hơn so với COPD đơn thuần trong khi có rất ítthông tin về ACO trong chăm sóc chính [6], do đó ACO Bệnh cần đượcnhận biết sớm.Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bước của Gold vàGINA khá phức tạp, khó áp dụng trong thực tế ở nước ta Ở việt nam đã có

một số nghiên cứu về ACO như nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và Đạihọc y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 [7]trong số các bệnh nhânBPTNMT đến khám tỷ lệ ACO chiếm 27,3% theo hướng dẫn chẩn đoán củaGOLD và GINA Vì vậy Trong nghiên cứu này, chúng tôi hệ thống lại cáctiêu chuẩn chẩn đoán ACO được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây, gợi

ý cách tiếp cận thực tế cho việc chẩn đoán và điều trị ACO theo hướng dẫncủa BYT2018 và nêu lên các đặc điểm lâm sàng ACO, trên cơ sở một nghiêncứu của Tây Ban Nha [8] đơn giản, dễ áp dụng tại Việt Nam Vì vậy, chúng

tôi quyết định làm nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán aco theo hướng dẫn

chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cuả bộ y tế năm 2018”

nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO theo hướng dẫn BYT năm

2018 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân ACO

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, vớiđịnh nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khíphế thủng có tắc nghẽn lưu thông khí đường hô hấp Bệnh tiến triển dần dần

và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên

Theo GOLD 2018 [9], BPTN được định nghĩa là bệnh phổ biến dựphòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp vàgiới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/ hoặc bất thường ở phế nang thườngbgên với nhiều tác nhân kích thích dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ

co thắt phế quản thay đổi nhưng có thể tự phục hồi hoặc hồi phục sau khidùng thuốc giãn phế quản

Hội chứng chồng lấp hen suyễn – COPD có ít sự đồng thuận về địnhnghĩa [4] Năm 1995, tuyên bố về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Hiệp hộilồng ngực Hoa Kỳ (COPD) bao gồm một biểu đồ Venn với sự chồng chéokhác nhau có thể có của biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn [10],nhưng không có khuyến nghị cụ thể về điều trị được cung cấp cho họ. Mãiđến năm 2007, các hướng dẫn về COPD của Canada đã chỉ rõ rằng: nếu thànhphần hen suyễn (trong COPD) là nổi bật, việc giới thiệu corticosteroid dạnghít (ICS) trước đó có thể được chứng minh là đúng [11]. Sau đó, vào năm

2010, các hướng dẫn của Nhật Bản về COPD đã dành riêng một chương choĐiều trị COPD phức tạp do hen suyễn, hướng dẫn của Tây Ban Nha về COPD(GesEPOC) năm 2012 là lần đầu tiên đề xuất các tiêu chí cụ thể để xác định

cái gọi là hen suyễn COPD chồng chéo (ACO) [9] Chẩn đoán được xác nhậnkhi 2 tiêu chí chính và 2 tiêu chí phụ được đáp ứng [12].

Tiêu chí được đề xuất bởi Hiệp hội Hô hấp Tây Ban Nha để chẩn đoán ACOS

Tiêu chí chính Tiêu chí phụ

Tăng FEV (1) 15% và ≥ 400 ml Tổng IgE cao> 100 UI / ml

Bạch cầu ái toan trong đờm> 5% Tiền sử dị ứng

Tiền sử hen suyễn Tăng FEV (1) 12% và ≥ 200 ml

trong 2 lần trở lên Năm 2014, Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen suyễn (GINA) và Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) đã xuất bản một tài liệuchung về ACO [13]. ACO được định nghĩa là sự hiện diện của giới hạn luồngkhí liên tục với một số đặc điểm thường liên quan đến hen suyễn và một sốđặc điểm thường liên quan đến COPD. Mặc dù cách tiếp cận này là trực quan,nhưng nó cũng khá thiếu chính xác, bởi vì nó không đủ để giải quyết một sốcâu hỏi lâm sàng quan trọng, chẳng hạn như COPD với bệnh bạch cầu ái toan

và hen suyễn với giới hạn luồng khí mãn tính ở những người hút thuốc cùngmức độ.Trong bối cảnh này, năm 2017 đại diện của GesEPOC và Gema hiểu

sự cần thiết phải làm rõ và cập nhật các tiêu chí cho ACO [14]. Họ đã pháttriển một chiến lược mới để xác định độc lập với chẩn đoán ban đầu Tiêu chí

đầu tiên cần được thực hiện là chẩn đoán COPD dựa trên các hướng dẫn, tức

là tuổi> 35 tuổi có phơi nhiễm đáng kể với thuốc lá (hoặc các chất hít khác)

và các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Sau khi chẩn đoánCOPD được thiết lập, bệnh nhân cũng có thể đáp ứng các tiêu chuẩn chẩnđoán cho bệnh hen suyễn. Trong trường hợp này, không có nghi ngờ gì về

chẩn đoán ACO, vì bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của cả haibệnh. Khi các tiêu chuẩn chẩn đoán hen không hoàn toàn thỏa mãn, nếu bệnhnhân có đáp ứng thuốc giãn phế quản rất tích cực (> 400 mL và> 15% trongFEV 1) và / hoặc bạch cầu ái toan trong máu đáng kể (> 300 tế bào · mm 3),bệnh nhân đó cũng có thể được chẩn đoán ACO [15]

Lý do chính để chẩn đoán ACO trong thực hành lâm sàng là để xác địnhbệnh nhân mắc COPD có khả năng đáp ứng tốt hơn với corticosteroid dạnghít (ICS); do đó, thuật ngữ ACO được đề xuất ở đây là một thuật ngữ chobệnh nhân có triệu chứng COPD và hen suyễn đồng thời hoặc xu hướng hensuyễn có liên quan đến đáp ứng tốt hơn với ICS. 

Xe Chồng lấp hen và COPD theo GOLD năm 2017 được mô tả hạn chếluồng khí kéo dài với các đặc điểm lâm sang của hen và COPD, nó có thể baogồm các bệnh nhân với một số hình thức khác nhau của bệnh đường hô hấp [16]Tại Việt Nam lần đầu tiên một nghiên được đăng trên tạp chí y học lâmsàng do GS Ngô Quý Châu cùng cs xác định tỷ lệ bệnh nhân có các đặc điểmlâm sàng và thực tế đang điều trị COPD chồng lấp hen theo định nghĩa củaGINA và GOLD 2016 [7], đến năm 2018 Bộ y tế đưa ra khuyến cáo chẩnđoán ACO, với định nghĩa ACO được đặc trưng bởi giới hạn luồng thông khíkhông hồi phục, bệnh nhân vừa có vài triệu chứng của bệnh hen vừa có vàitriệu chứng của bệnh COPD [17] ACO có thể là một kiểu hình đặc biệt củanhóm bệnh tắc nghẽn đườndg thở mạn tính, trong đó hen và COPD là hai tháicực của nhóm bệnh này

1.2 Gánh nặng bệnh tật

BPTN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thếgiới, với tỷ lệ lưu hành cao và ngày càng tăng dự tính đến năm 2020 sẽ lànguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên toàn thế giới [18] Nhiều cuộc điều tra

dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc COPD cao trong dân số trưởng thành nói chung,

ở cả nam và nữ, trong thực tế tỷ lệ mắc nam cao hơn nữ và tăng theo tuổi.Nghiêncứu của BOLD tỷ lệ chung là 11,3 đến 26% tăng liên tục qua các nhóm tuổi 40-

70 tuổi [19] Nghiên cứu của Aran và cs trên tạp chí ATS tỷ lệ tử vong ngắn hạn

là 3,6%, tử vong dài hạn là 31,0% [20](2 năm sau khi nhập viện)

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh bệnh nhân ACO cógánh nặng bệnh tật cao hơn so với bệnh nhân mắc hen suyễn hoặc COPD đơnthuần bằng chứng là sự hiện diện cao hơn các bệnh đi kèm và bị nhiều đợtkịch phát trầm trọng, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổinhiều hơn, sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe tăng lên, và phí điều trị tốnkém hơn hen, COPD đơn thuần, chẳng hạn một nghiên cứu dựa trên dân sốtoàn quốc của Đài Loan năm 2009-2015 [21]bệnh nhân ACO(N=22.328) vàCOPD(N=50.293) bệnh nhân ACO có nhiều bệnh đi kèm và đợt kịch phát vớiviệc sử dụng nhóm thuốc SABA 30,4% ở bệnh nhân Hen, 43,6% ở bệnh nhânACO, sử dụng ICS+LAMA+SAMA dao động từ 11,1%(COPD) đến 35%(ACO), chi phí thuốc bệnh nhân ACO cao nhất chi phí cho dùng LAMA 349$trong khi Hen là 227$, họ phải trải qua nhiều lần nhập viện nội trú và điều trịngoại trú hơn COPD đơn thuần 1,9/9,1(ACO) so với 1,4/5,7(hen suyễn) và1,7/6,4(COPD).Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu ở châu Á và cácnước phương Tây [22] có nguy cơ tử vong cao nhất (HR 1,45, KTC 95%:1,06—1,98), tiếp đến là COPD đơn thuần (HR 1,28, KTC 95%: 1,13—1,45)

và cuối cùng là hen đơn thuần (HR 1,04, KTC 95%: 0,85—1.27) [23]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO

1.3.1 Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan

Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn:viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phếquản Trong hen phế quản phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ

yếu của bạch cầu ái toan và các tế bào lympho T (đặc biệt là TCD4) Còn trongCOPD, đóng vai trò chính là các bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho

TCD8, đại thực bào và các chất trung gian gây viêm Nhận thấy những bệnhnhân hen phế quản hút thuốc lá có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở,tương tự như COPD Đây có thể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng vớiCorticosteroid trong điều trị [24] Ngược lại, phản ứng viêm có tăng bạch cầu

ái toan đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân COPD và có liên quan vớikhả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí [24] Tóm lại, phản ứng viêmvới sự gia tăng bạch cầu trung tính và bệnh cầu ái toan cao có liên quan nhiềuđến sự suy giảm nhanh FEV1và đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh củahội chứng chồng lấp [25]

1.3.2 Tái cấu trúc đường thở

Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hội chứng chồng lấp, nhận thấyhiện tượng tái cấu trúc đường thở đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh Hiện tượng này bao gồm: viêm, phù nề niêm mạc, tăng tiết nhầy, [23]đường dẫn khí tăng lên, nó có thể được nhìn thấy trên phim CT lớp mỏng

độ phân giải cao ở những bệnh nhân có chồng lấp [26] Tái cấu trúc xảy ratrên toàn bộ đường dẫn khí nhưng chủ yếu là đường dẫn khí nhỏ chịu tráchnhiệm chính về sự suy giảm chức năng phổi [27]

1.3.3 Tăng bạch cầu ái toan trong đờm

Suzuki và Cs [2] đã tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân COPD ổnđịnh (FEV1 ≤ 80%) Nhóm bệnh nhân có triệu chứng của hen: khó thở nhiều,thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào buổi sáng sớm (nhóm1: COPD có chồng lấp), so với nhóm bệnh nhân COPD không có các triệuchứng trên (nhóm 2: COPD đơn thuần) Kết quả chỉ ra rằng số lượng bạch cầu áitoan trong máu ngoại vi và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm của nhóm 2 cao

hơn đáng kể ở nhóm 1 Có một sự tương quan đáng kể giữa sự gia tăng FEV1 dođáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu áitoan trong đờm Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như một chỉtiêu để chẩn đoán COPD, hen và ACO

1.3.4 Tăng đáp ứng phế quản (BHR- bronchial hyperresponsiveness)

Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tácnhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêmđường hô hấp Kích thích đó là: vật nuôi, nấm, bụi, mùi hương, không khílạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng Người tacho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốcgiãn phế quản [28] Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen vàkhoảng 2/3 bệnh nhân COPD [28] Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăngtheo sự gia tăng tuổi tác và tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào Nó đóng góp vaitrò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ở hội chứng chồng lấp

1.3.5 Đợt cấp

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện liê quan khóthở tăng dần, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc đờm nhữngbiến đổi này đòi hỏi phải thay đổi trong điều trị [29]Hen và COPD tiến triểnxen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp Trong nhiều trường hợp đợt kịch phátđược khởi phát bởi nhiễm trùng phổi hoặc đường thở do vi khuẩn, virus cóthể dẫn đến suy giảm nhanh chức năng phổi thường mất một khoảng thời giandài hồi phục và tăng tỷ lệ tử vong trong các đợt cấp

Hội chứng chồng lấp được mô tả với tần số đợt cấp và mức độ nghiêmtrọng của đợt cao hơn hẳn tình trạng chỉ có một bệnh đơn thuần [21] Đợt cấplàm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của căn bệnh.Nghiên cứu PLATINO thực hiện tại Mỹ cho thấy những bệnh nhân có hội

chứng chồng lấp có nguy cơ cao bị các đợt cấp [PR 2.11; Khoảng tin cậy 95%(CI): 1.08-4.12], so với những người bị COPD đơn thuần [30]

1.4 Sinh lý bệnh trong hội chứng chồng lấp ACO

Sự biến đổi của đường dẫn khí bao gồm các hiện tượng của viêm mạntính như phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm tăng lớp mô dưới niêmmạc và tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫnkhí [31] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp do lớp niêm mạc dày lên làmtăng co thắt cơ trơn của ống dẫn khí và tăng kháng lực đường dẫn khí

1.4.2 Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạtđộng để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết [32] Theo quan niệm cũ,chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 thì mới có tăng hoạt động củatrung tâm hô hấp Ngày nay, người ta đã chứng minh trung tâm hô hấp tănghoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không

1.4.3 Các bất thường cơ hô hấp

Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên của trung tâm hôhấp Trong những đợt suy hô hấp cấp, (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8cmH2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường Sự gia tăng kích thích này giúp cho

bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương vớimột mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút.

Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốtlại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường

Sự thay đổi còn do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chứcnăng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áplực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào Trong trườnghợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồngnày bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tươngquan giữa chiều dài và lực của cơ Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấpcấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnhnhân cảm thấy khó thở

Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích Thiếuphospho trong máu làm lực co bóp cơ hoành giảm Khi cho đủ phospho, áp lựcxuyên cơ hoành tăng được 70% Thiếu magnesium làm giảm lực co của cơhoành Khi cho đủ magnesium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt

Tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồngngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạtđộng không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành Khi năng lượngtiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra Trong BPTNMTnăng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút

1.4.4 Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)

Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có

cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vànhững vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)

1.5 Những yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lấp ACO

Do đặc điểm của bệnh nhân ACO là mang cả 2 đặc tính của cả hen vàCOPD Nên các yếu tố nguy cơ của ACO cũng là các yếu tố nguy cơ chungcho cả hen và COPD Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng cùngtồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACO.

* Yếu tố môi trường:

Nhiều nghiên cứu mới cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân hen có hútthuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ khí phế thũng và COPD tăng gấp nhiềulần [2] Vì vậy, chính hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ của ACOS

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá

Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài, những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,chất kích thích, khói, ) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá vàlàm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với nhữngchất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăngđápứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếpxúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [17]

Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà.

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hayphổi Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng

là những yếu tố gây nên BPTNMT [25] Ô nhiễm không khí trong gia đìnhcũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gâycác bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộcvào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng Dùng củi đun nấu cũng lànguồn gây ô nhiễm Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ đượccác yếu tố trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽnluồng khí thở không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS

Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sựgiảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởngthành Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúcsinh thấp và có liên quan BPTNMT [34] Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào

hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản

Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chếkhông rõ Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chốngoxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo không

no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic

và làm giảm xác suất mắc BPTNM Thiếu vitamin A và vitamin D có liênquan việc tăng tỉ lệ bệnh

Khí hậu

Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt

là nhiệt độ và độ ẩm) Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ởbệnh nhân BPTNMT Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng

lên khi thời tiết lạnh [25]

* Yếu tố cơ địa

Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những

gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếuhụt di truyền 1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan.Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chốnglại các men phân hủy protein Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơcho sự phát triển hen thời thơ ấu

Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được

xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Tình trạng nhiễm trùng và tăng đápứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắcnghẽn đường thở Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMTcòn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho thấy rằng, tăng phản ứngđường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT

Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên

quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễmtrong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thànhkhông đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bịnhiễm BPTNMT

Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so

với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ

lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ACO

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

1.6.1.1 Tiền sử hen phế quản

- Ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản, bệnh nhân

mang đầy đủ những triệu chứng gợi ý đến hen Điển hình là các cơn hen phếquản:

o Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa mắt…Cơn khó thở lúc bắt

đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy,khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói Cơn khó thởkéo dài 5-15 phút, có khi hằng giờ, hằng ngày Cơn khó thở giảm dần và kếtthúc bằng 1 trận ho khạc đờm

o Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: Ho, tăng về đêm Tiếng ríttái phát Khó thở tái phát Nặng ngực nhiều lần

o Các triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm

o Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khí có: gắng sức, nhiễmvirus, tiếp xúc với lông chó mèo, mạt bụi nhà, khói thuốc, phấn hoa, thay đổinhiệt độ, thay đổi cảm xúc, các loại thuốc…

- Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có tắc nghẽn luồng khí không hồi

phục Biểu hiện cơ năng chủ yếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khóthở khi gắng sức

1.6.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), Ho thường làtriệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọngtrong chẩn đoán bệnh [35] Ho khạc đờm thường nặng lên vào mùa đông và đặcbiệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp

- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờmtrên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp Lúc đầuthường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày,đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng

tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức dần dần khóthở thường xuyên Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần

- Khò khè, ho và tức nặng ngực nặng hơn về đêm hoặc gần sáng

1.6.1.2 Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Sốt chỉ gặp trong cácđợt bội nhiễm Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngóntay dùi trống.

- Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang

- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bìnhthường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clictống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim.

- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên

- Phù hai chi dưới, cổ trướng

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giákhách quan sự tắc nghẽn lưu lượng [2] Người ta thấy rằng khi FEV1 giảmxuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm.Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%

- Đo thể tích khí cặn:có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phếthũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng,VC giảm

Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợptác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo

Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: thường chỉ tiến hành một lần, tạithời điểm lúc chẩn đoán Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc ítnhất 24 giờ với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ vớithuốc giãn phế quản tác dụng ngắn Bệnh nhân được làm chức năng hô hấp để

có chỉ số FEV1 trước test Sau đó bệnh nhân được xịt 400mcg salbutamol,

nghỉ 30 phút sau đó đo lại chức năng hô hấp để có được FEV1 sau test NếuFEV1 sau test tăng được < 200ml hoặc <12%, khi đó được xem là test âm tính

và loại trừ chẩn đoán hen phế quản Nếu test dương tính cần cân nhắc chẩnđoán ACOS Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốcgiãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT

Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùngGlucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lạiFEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng> 200 ml và/hoặc>12%, khi

đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid Đây là tiêuchí quyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân

1.6.2.2 Đo khí máu động mạch

Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi cóFEV1< 50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải Thôngthường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộncủa bệnh Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 <90%, có hoặc không có PaCO2> 45 mmHg

tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính độngmạch phổi thùy dưới bên phải to ra > 16 mm, cung dưới phổi rộng ra,mỏmtim chếch lên

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan sát

rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: hình ảnh trực tiếp là các vách phếnang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọngdưới 910 HU; hình ảnh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạchgiảm nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tậptrung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanh bởi nhu

mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi

Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trungtâm tiểu thùy Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh váchgiữa các tiểu thùy và mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí vàbiến chứng tràn khí màng phổi

1.6.2.5 Các thăm dò khác

Xét nghiệm đờm: quan sát thấy có bạch cầu ái toan trong đờm và bạch

cầu đa nhân trung tính tăng trong các đợt bội nhiễm

Công thức máu: số lượng bạch cầu máu trên 10 G/l gợi ý nguyên nhân

đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm Đa hồng cầu có thể phát triển ở bệnh nhânthiếu oxy máu động mạch mạn tính

Sinh hóa máu: protein phản ứng C (CRP) bình thường< 0,5 mg/dl Nồng độ

CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp có tình trạng bội nhiễm Xét nghiệmProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường ProBNP tăng khibệnh nhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn [36].

Điện tâm đồ: được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn

của BPTNMT Trên hình ảnh điện tim có thể thấy P phế ở DII, DIII, aVF(P cao > 2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải

Siêu âm tim: giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn

thất phải và suy tim trái phối hợp

1.7 Chẩn đoán ACO

1.7.1 Quan điểm cũ về chẩn đoán hội chứng ACOS

Trong những năm trước, chẩn đoán ACOS còn gặp nhiều khó khăn khichưa thống nhất được tiêu chuẩn chẩn đoán Các nhà khoa học ở một số nước

đã nghiên cứu và đưa ra các tiêu chuẩn khác nhau

Năm 2012, các nhà khoa học Tây Ban Nha đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩnđoán ACOS: Các BN COPD được cân nhắc chẩn đoán ACOS khi có 2 tiêuchuẩn hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính: FEV1≥15% và ≥ 400ml sau test giãn phế quản, có bạch cầu ái toan trong đờm, vàtiền sử hen phế quản Tiêu chuẩn phụ: tăng IgE huyết thanh, tiền sử dị ứng, vàFEV1≥ 12% và ≥ 200ml sau test hồi phục phế quản [32]

Sau đó vào năm 2017, GINA đã đề xuất thuật ngữ thích hợp hơn” hensuyễn –COPD chồng chéo(ACO)

Năm 2017 một nghiên cứu của hiệp hội hô hấp Nhật Bản đã thống nhấtchẩn đoán theo tiêu chí sau:Ít nhất hai tiêu chuẩn chính, hoặc ít nhất một tiêuchuẩn chính hai tiêu chuẩn phụ [2]

Sự hiện diện ít nhất một trong các Sự hiện diện ít nhất hai đặc điểm.

đặc điểm nổi bật(1,2 hoặc 3)

1.Tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi

nhiễm với khói thuốc và ô nhiễm

3.%DLCO <80% hoặc DLCO/VA

<80% 4.1Tiền sử viêm mũi dị ứng lâu năm4.2 Khả năng đảo ngược đường

thở(FEV 1 >12% và > 200ml) 4.3 Bạch cầu ái toan ngoại biên >5% hoặc

300 tế bào) 4.4 Mức IGE giảm

Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán trên còn nhiều hạn chế khi áp dụng vàkhó thực hiện Chính vì vậy Bộ y tế đưa ra hướng dẫn chẩn đoán 2018 để phùhợp với điều kiện của Việt Nam chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng,đochức năng thông khí và xét nghiệm bạch cầu ái toan đơn giản dễ làm [29]

Chẩn đoán ACO theo hướng dẫn của Bộ Y tế 2018 theo khuyến cáo củaTây Ban Nha Tuổi>= 35 Hút thuốc lá(hoặc đã hút thuốc

lá)>10 bao bao năm, tiếp xúc với khói bụi độchại FEV1/FVC sau test HPPQ< 70%

Hiện tại được chuẩn đoán hen

FEV1 cải thiện >=15% và >=400ml

sau test hồi phục phế quản và/hoặc

Bạch cầu ái toan máu>=300BC/ml

ACOCó

1.7.2 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp ACO theo GOLD- GINA 2018

Theo hướng dẫn GINA 2018, Các bước tiến hành chẩn đoán

Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấp mạn tính

 Bệnh sử lâm sàng:

Các đặc điểm gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính gồm:

- Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đờm, khó thở, khò khè hoặcnhiễm trùng đường hô hấp dưới lặp đi lặp lại

- Đã được bác sĩ trước đây chẩn đoán bệnh hen hoặc COPD

- Đã được điều trị với các thuốc dạng hít, xịt

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Tiếp xúc với môi trường ô nhiễm, phân tử hoặc chất khí độc hại

 Khám lâm sàng

- Có thể bình thường

- Có ứ khí hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi mạn tính hoặc suy hô hấp

- Nghe phổi có rales rít và hoặc rales nổ

 X- Quang

- Có thể bình thường, nhất là trong giai đoạn sớm

- Bất thường trên X-Q hoặc CT phổi (thực hiện vì lý do tầm soát ung thưphổi) như: ứ khí, dày thành phế quản, bóng khí, kén khí, hoặc các biểu hiệnkhác của khí phế thũng

- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản, lao, viêm phổi kẽ,hay suy tim

 Bộ câu hỏi tầm soát

Có rất nhiều bộ câu hỏi sàng lọc được đề xuất giúp các bác sĩ xác địnhđối tượng và nguy có mắc bệnh hô hấp mạn tính, mang tính đặc thù và phùhợp với từng quốc gia

Bước 2 Chẩn đoán Hen, COPD hay ACO ở bệnh nhân người lớn

a Tập hợp các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán Hen hoặc COPD

- Từ bệnh sử, xem xét độ tuổi, triệu chứng (đặc biệt là cách khởi phát

và tiến triển, sự dao động theo mùa hoặc theo từng đợt và tính dai dẳng)

- Hỏi tiền sử, yếu tố nguy cơ xã hội và nghề nghiệp, hút thuốc lá, chẩn đoán

và điều trị trước đây, các đặc điểm ủng hộ hen hoặc COPD sẽ được tập hợp

b So sánh số lượng các đặc điểm giúp ủng hộ chẩn đoán hen hoặc

chẩn đoán COPD

Từ bảng 1.2 hãy đếm số lượng các bảng kiểm trên mỗi cột Có vài (bahoặc nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khikhông có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao Khi mộtbệnh nhân có số lượng đặc điểm tương ứng của cả hen lẫn COPD, chẩn đoánACOS nên được xem xét đến

 Đặc điểm của Hen, COPD và ACO theo hướng dẫn BYT 2018

(GOLD- GINA 2018)

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản

Thường bắt đầu khi còn nhỏ Xuất hiện thường ởngười > 40 tuổi. Thường xuất hiện>=35tCác triệu chứng biến đổi từng

ngày Các triệu chứng tiếntriển nặng dần

Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng

thức ăn, viêm khớp, và/hoặc

eczema, chàm Gia đình có

người cùng huyết thống mắc hen

Tiền sử hút thuốc lá,thuốc lào nhiều năm

Tiền sử hút thuốc

lá hoặc phơi nhiễmkhói thuốc, ônhiễm không khí Các triệu chứng ho, khó thở

thường xuất hiện vào ban

đêm/sáng sớm

Khó thở lúc đầu khigắng sức sau khó thởliên tục

Có cả đặc điểmlâm sang của hen

và COPD

Hen phế quản BPTNMT ACO

Khám ngoài cơn hen có thể

hoàn toàn bình thường Luôn có triệu chứngkhi khám phổi

Giới hạn luồng khí dao động:

FEV1 dao động trong khoảng

20% và 200ml hoặc hồi phục

hoàn toàn: FEV1/FVC ≥ 70%

sau test hồiphục phế quản

Rối loạn thông khítắc nghẽn không phụchồi hoàn toàn:

ái toan máu

>300BC/ML

Hiếm khi có biến chứng tâm

phế mạn hoặc suy hô hấp mạn

Biến chứng tâm phếmạn hoặc suy hô hấpmạn tính thường xảy

ra ở giai đoạn cuối

Thường biến chứngnặng nề hơn đơnthuần

Bảng 1.2 Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD

Tuổi khởi phát Trước 20 tuổi Sau 40 tuổi

Các triệu chứng

hô hấp

 Dao động triệu chứngtheo phút, giờ, hoặc ngày

Triệu chứng thường nặnglên vào ban đêm hoặc sángsớm

 Triệu chứng kịch phátbởi vận động, cảm xúc kể

cả cười nói

 Triệu chứng dai dẳng dùđiều trị

 Có những ngày tốt, ngàyxấu nhưng ngày nào cũng cótriệu chứng khó thở khi vậnđộng

 Ho mạn tính và khạc đờmtrước khi khó thở, không liênquan đến yếu tố kịch phát

<0.7)Chức năng phổi

giữa những lúc

có triệu chứng

 Chức năng phổi bìnhthường giữa những lúc cótriệu chứng

 Chức năng phổi khôngbình thường giữa những lúc

có triệu chứng

Đặc điểm Ủng hộ Hen Ủng hộ COPD

Bệnh sử hoặc

tiền sử gia đình

 Trước đó đã được chẩnđoán hen phế quản

 Tiền sử gia đình có hen,

và các tình trạng dị ứng khác(viêm mũi dị ứng hoặcchàm)

 Trước đó đã được chẩnđoán COPD, viêm phế quảnmạn hoặc khí phế thũng

 Tiếp xúc với các yếu tốnguy cơ: hút thuốc lá, khói bụi

Quá trình diễn

biến bệnh

 Triệu chứng không xấu

đi qua thời gian Triệuchứng thay đổi theo mùahoặc từ năm này qua nămkhác

 Có thể cải thiện tự nhiênhoặc đáp ứng ngay với thuốcgiãn phế quản hoặc ICS quanhiều tuần

 Triệu chứng ngày một xấu

đi qua thời gian (tiến triển quanhiều năm)

 Điều trị thuốc giãn phếquản nhanh chỉ giúp có giớihạn

X-Q tim phổi  Bình thường  Ứ khí nặng

Bước 3 Chức năng hô hấp

- Cần thiết đối với việc đánh giá bệnh nhân có nghi ngờ bệnh mạn tínhđường thở Phải được tiến hành ngay lần đầu hoặc lúc thăm khám kế tiếp, nếuđược trước và sau điều trị thử Hô hấp ký xác định được giới hạn luồng khí mạntính nhưng có giá trị hạn chế hơn trong việc phân biệt giữa hen với tắc nghẽnluồng khí cố định, COPD và ACOS (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACO

Dao động của hô

FEV1 /FVC bình

thường trước hoặc

sau test giãn phế

quản

Phù hợp với chẩnđoán Không phù hợp vớichẩn đoán Không phù hợptrừ khi có bằng

chứng khác củagiới hạn luồng khímạn tính

Cần thiết để chẩnđoán(GOLD) Thường có

FEV1 > 80 % dự

đoán Phù hợp với chẩnđoán hen (kiểm soát

hen tốt hoặc giữacác lúc có triệuchứng)

Phù hợp với phânloại COPD của giớihạn luồng khí nhẹ(loại A hoặc B) nếusau test giãn phếquản FEV1/FVC

<0,7

Phù hợp với chẩnđoán ACO nhẹ

FEV1< 80% dự

đoán Phù hợp với chẩnđoán hen Là yếu tố

nguy cơ bị đợt kịchphát hen

Dấu hiệu của độnặng giới hạn luồngkhí và nguy cơ cácbiến cố trong tươnglai

Dấu hiệu của độnặng giới hạnluồng khí và nguy

cơ các biến cốtrong tương lai.Sau test giãn phế

quản tăng FEV1 ≥

có khi hen đượckiểm soát tốt hoặcđang sử dụng thuốckiểm soát

Thường gặp và đặcbiệt là FEV1 thấp,nhưng cũng nênxem xét ACOS

Thường gặp vàđặc biệt là FEV1thấp, nhưng cũngnên xem xét ACO

Sau test giãn phế

quản, tăng FEV1

Phù hợp với chẩnđoán ACO