NGHIÊN cứu CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ vòm HỌNG TRÊN CHỤP CỘNG HƯỞNG từ

Chụp cộng hưởng từ với đặcđiểm nổi trội về độ tương phản và phân giải hình ảnh còn giúp khảo sát tốthơn các cấu trúc mô mềm vùng cổ phần nông lẫn phần sâu, giúp chẩn đoánphân biệt khối u

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm họng là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô ởvùng vòm họng và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ [1].Bệnh có đặc điểm vùng miền Hiện nay trên thế giới hình thành ba khu vựcđịa lý có tỷ lệ mắc ung thư vòm họng khác nhau rõ rệt, trong đó Việt Namthuộc khu vực Đông Nam Á và nam Trung Quốc có nguy cơ mắc bệnh rấtcao Tại Việt Nam, UTVH là căn bệnh phổ biến đứng hàng thứ năm trong cácloại ung thư nói chung và đứng hàng đầu trong các ung thư vùng tai mũi họng

- đầu mặt cổ Tỷ lệ mới mắc giai đoạn 2004 – 2008 tại Hà Nội là 6,9/100.000dân và tại thành phố Hồ Chí Minh là 4,6/100.000 dân Theo ghi nhận, tại HàNội ung thư vòm họng xếp ở vị trí thứ tư trong các loại ung thư nói chung ởnam giới Hằng năm, bệnh viện K – Hà Nội điều trị trung bình 250 – 300trường hợp ung thư vòm họng mới mắc Tại bệnh viện Chợ Rẫy – thành phố

Hồ Chí Minh, trong ba năm 2007 – 2010 đã chẩn đoán xác định 500 trườnghợp UTVH [2],[3],[4],[5]

Do vị trí nằm sâu nên ung thư vòm họng thường khó phát hiện sớm, cácdấu hiệu của bệnh thường nhầm lẫn hoặc giống với các triệu chứng của cơquan khác lân cận và tiến triển âm thầm, kín đáo [6] Chính vì vậy, bệnh nhânthường đến bệnh viện muộn hoặc đã được điều trị ở những chuyên khoa khácnhư tai mũi họng, mắt, thần kinh Tỉ lệ bệnh nhân ung thư vòm họng tại ViệtNam đến khám trễ rất cao (tỉ lệ người có hạch cổ trên 92% và ở vòm họng cótổn thương dạng sùi và loét khoảng 90%) [5] Vì thế, kết quả điều trị tùythuộc vào việc bệnh nhân đi khám sớm hay muộn, càng phát hiện bệnh sớm tỉ

lệ khỏi càng cao

Cũng giống như chẩn đoán nhiều loại ung thư khác, chẩn đoán ung thưvòm họng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, nội soi vòm, chẩn đoán hình ảnh,chẩn đoán tế bào và mô bệnh học [7],[8] Trong đó, chẩn đoán hình ảnh với

kỹ thuật chụp cộng hưởng từ có vai trò rất quan trọng và cần thiết trong chẩnđoán bệnh Kỹ thuật này không chỉ giúp xác định rõ và đánh giá giai đoạn ungthư được chính xác mà còn là công cụ hỗ trợ hữu hiệu giúp lập kế hoạch điềutrị phù hợp, đặc biệt trong xạ trị và phẫu thuật Chụp cộng hưởng từ với đặcđiểm nổi trội về độ tương phản và phân giải hình ảnh còn giúp khảo sát tốthơn các cấu trúc mô mềm vùng cổ phần nông lẫn phần sâu, giúp chẩn đoánphân biệt khối u với mô bình thường, rất hữu ích trong xác định sự hiện diện,

vị trí, mức độ xâm lấn và di căn hạch cổ, cơ quan xa của ung thư Ngoài ra,cộng hưởng từ cũng có vai trò quan trọng trong tiên lượng và theo dõi bệnhsau điều trị [9],[10],[11]

Ung thư vòm họng là bệnh có tiên lượng tốt, thường tỉ lệ sống sau nămnăm trên 70% kể từ khi bệnh được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [1] Do

đó, việc chẩn đoán xác định về vị trí tổn thương, hướng và mức độ lan rộngcủa ung thư vòm họng cũng như di căn hạch để từ đó xác định giai đoạn bệnh,đưa ra phương pháp điều trị thích hợp là yếu tố quan trọng giúp cho việc điềutrị đạt kết quả tốt

Để đóng góp cho việc chẩn đoán và điều trị ung thư vòm họng chúng tôi

tiến hành thực hiện tổng quan “Nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn ung thư vòm họng trên chụp cộng hưởng từ”.

– Thành trước: thành trước là hai lỗ mũi sau Các khối u từ vòm họng

có thể lan qua lỗ mũi sau để tiến triển về phía trước, vào hốc mũi, xoang

– Thành trên và sau: thành trên chạy nghiêng xuống dưới, ra sau, liêntiếp với thành sau để tiếp tục đi xuống dưới Hai thành này tạo nên như mộtđường cong lõm ra trước có hình vòm, thường được mô tả như một thành trênsau, tương ứng với 2/3 sau của thân xương bướm, một phần mảnh nền xươngchẩm và dây chằng chẩm đội Bình diện xương ở đây được che phủ bởi mộtmàng xương rất dày, qua đó liên quan tới xoang bướm rồi đến nền não, hốyên, xoang hang Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết và kéo dài xuốngthành sau tạo nên hạnh nhân họng Hạnh nhân họng phát triển ở trẻ nhỏ và teo

đi sau tuổi dậy thì

– Thành bên: thành bên được tạo nên bởi cân cơ và có lỗ đổ vào họngcủa vòi tai nối thông từ họng lên tai giữa, gọi là lỗ họng vòi tai Lỗ ở vị trícách đều thành trên, thành sau và lỗ mũi sau một khoảng 1–1,5 cm, nằmngang mức đầu sau của xương xoăn mũi dưới Lỗ có hình tam giác được giớihạn ở trên và sau bởi một gờ lồi gọi là gờ vòi, do sụn vòi tai đẩy lồi niêm mạclên Nếp niêm mạc từ phần dưới gờ vòi kéo dài xuống dưới gọi là nếp vòi

họng, trong đó có cơ vòi họng Phía sau gờ vòi niêm mạc tạo nên một khedọc, lõm sâu, nhẵn, hình bầu dục gọi là ngách họng (hố Rosenmuller) Thànhbên và thành trên sau thường là nơi xuất phát điểm của UTVH, đặc biệt làngách họng.

– Thành dưới: thành dưới thông thương với họng miệng qua mặt phẳng

ảo ngang qua khẩu cái cứng đến bờ dưới của cung trước đốt sống cổ thứ nhất.Thành dưới chỉ bao gồm một phần chỗ bám của màn họng mềm vào bờ dướicửa mũi sau Thành này ít gặp xuất phát điểm của UTVH

Hình 1: Giải phẫu vùng vòm họng (mặt phẳng đứng dọc) [14]

2.1.1.2 Liên quan giải phẫu của vòm họng

Về phía trước

Vòm họng liên quan trực tiếp với hốc mũi qua cửa mũi sau Từ đó có

sự liên quan gián tiếp tới các xoang mặt, ổ mắt và hố chân bướm – hàm

– Khớp và dây chằng đội – chẩm Các khối u vòm họng giai đoạn muộn

có thể lan ra vùng dây chằng đội – chẩm và đốt sống cổ

và động mạch cảnh trong Trong thành của xoang hang có dây thần kinh sốIII, IV, V, VI đi qua.

– Phần chẩm: phần này là mặt ngoài sọ của mảnh nền xương chẩm, cóchỗ bám của cân họng vào củ họng Mặt trong sọ của phần này là lỗ chẩm,nơi có hành – cầu não đi qua Một trong các hướng lan tràn của UTVH là lêntrên, vào xoang bướm và có thể vào trong sọ [15]

Về phía dưới

Vòm họng thông thương với họng miệng, khối u vòm có thể quá tohoặc lan tràn xuống dọc theo thành sau, thành bên, mặt sau màn họng tớivùng hạnh nhân khẩu cái và họng miệng Khi đó nhìn thấy u ở họng miệngqua thăm khám họng

– Khoang bên họng: liên quan chặt chẽ với thành bên của vòm họng vàhọng miệng Vùng này có các mạch máu, thần kinh quan trọng đi qua và làkhoang có chứa nhiều nhóm hạch bạch huyết của vùng đầu mặt cổ đi theotĩnh mạch cảnh trong ở khoang sau trám và hạch Cunéo - Knause ở lỗ ráchsau Khi các hạch này bị di căn trong UTVH thường bị chẩn đoán nhầm là ukhoang bên họng [15].

Hình 2: Giải phẫu vùng vòm họng (mặt phẳng ngang) [14]

– Liên quan với đáy sọ: vòm họng bên liên quan trực tiếp với đáy sọqua trần vòm hay gián tiếp qua thành bên, khoang bên họng Đáy sọ đượcchia làm hai phần: phần trước (mặt) và phần sau (thái dương – chẩm) [15]

+ Phần trước (mặt): được tạo bởi xương sàng, phần mắt và mũi củaxương trán và xương bướm, phần này có:

Khe bướm: cho các dây thần kinh III, IV, V1, VI đi qua

Lỗ bầu dục: cho dây thần kinh V3 đi qua

Lỗ tròn nhỏ: cho các nhánh màng não của dây thần kinh V3 đi qua

Lỗ tròn lớn: cho dây thần kinh hàm trên V2 đi qua

+ Phần sau (thái dương - chẩm): được tạo bởi xương thái dương vàxương chẩm, phần này có:

Lỗ rách sau: cho các dây thần kinh IX, X, XI đi qua

Lỗ lồi cầu trước: cho dây thần kinh VII đi qua.

Lỗ trâm – chũm: cho dây thần kinh VII đi qua

Lỗ thần kinh đại hạ thiệt: cho dây thần kinh XII đi qua

Khi bệnh tích của UTVH lan rộng có thể tới các lỗ của đáy sọ gây liệtcác dây thần kinh sọ

2.1.1.3 Mạch máu, thần kinh và hệ bạch huyết vòm họng

a Mạch máu và thần kinh vùng vòm họng

Vòm họng được cấp máu từ động mạch họng lên (thuộc dộng mạchcảnh ngoài), động mạch khẩu cái lên (của động mạch mặt) và động mạchbướm- khẩu cái (của động mạch hàm)

Tĩnh mạch của vòm họng là đám rối họng dẫn máu về tĩnh mạch cảnhtrong và tĩnh mạch mặt

Họng được chi phối bởi đám rối thần kinh họng tạo nên bởi cácnhánh thần kinh lang thang, thần kinh lưỡi – họng và các nhánh giao cảm

Khi có tổn thương UTVH thì các tế bào ác tính này sẽ theo mạnglưới bạch huyết ly tâm đổ vào hạch cảnh trong Do vậy hạch cảnh trong dễ

bị tồn thương và tổn thương sớm nhất, rồi đến nhóm hạch dưới hàm vàhạch nhóm gai

Năm 1991, hệ thống phân loại hạch cổ Robbins được đề xuất bởi nhómMemorial Sloan Kettering Cancer Group và được thông qua bởi ủy ban phẫuthuật đầu cổ tai mũi họng Hoa Kỳ Hệ thống này chia hạch cổ thành sáu nhómdựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ nhưxương, cơ, mạch máu, dây thần kinh… Đây là hệ thống phân loại được sửdụng khá phổ biến hiện nay, nhất là khi điều trị xạ trị trong ung thư vùng đầu

cổ [16],[17] Phân loại cụ thể của hệ thống như sau:

– Nhóm I: Nhóm hạch dưới hàm – dưới cằm

– Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

– Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa

– Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới

– Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau

– Nhóm VI: Nhóm hạch khoang cổ trước (nhóm hạch Delphian)

Hình 3: Phân loại 6 nhóm hạch cổ [18 ]

2.1.2 Cấu trúc mô học của vòm họng

Họng nói chung và vòm họng nói riêng được cấu tạo từ trong ra ngoàibởi ba lớp: lớp niêm mạc, tấm dưới niêm mạc và lớp cơ họng

Lớp niêm mạc vòm họng được biểu mô niêm mạc phủ, gồm có ba loạikhác nhau: biểu mô hô hấp có lông chuyển, biểu mô Malpighi và biểu mô

trung gian (chuyển tiếp) Biểu mô hô hấp chủ yếu ở thành trước gần mũi sau

và ở hai thành bên, sau đó giảm dần Biểu mô Malpighi thấy chủ yếu thànhtrên sau và cả hai thành bên Như vậy, niêm mạc vùng vòm họng vừa phủ bởiniêm mạc của đường hô hấp và của đường tiêu hóa, chính chỗ chuyển tiếpnày là nơi xuất phát phổ biến của các khối u ác tính ở vòm [19]

Tấm dưới niêm mạc ở thành bên và thành sau vòm họng biệt hóa thànhmạc họng nền bám vào nền sọ, ống tai, bờ sau của mảnh trong chân bướm,dây chằng trâm bướm hàm, đầu sau đường hàm móng của xương hàm dưới,xương móng, sụn giáp và sụn nhẫn [15]

Lớp cơ họng gồm hai lớp: lớp ngoài là ba cặp cơ khít họng, có cácthớ vòng; lớp trong có hai cặp cơ với các thớ dọc là cơ trâm họng và cơkhẩu cái họng

2.2 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ VÒM HỌNG

2.2.1 Giải phẫu bệnh đại thể

2.2.1.1 Hình thái

UTVH có thể phát triển theo bốn thể [6],[20]

– Thể sùi (82%): tổn thương lan tràn rộng ở một hoặc nhiều thànhvòm, có thể lan vào hốc mũi, họng miệng Thể sùi thường kèm theo loét,hoại tử, rỉ máu

– Thể thâm nhiễm (10%): tổn thương dày sần trên niêm mạc, thườngrất nhỏ, khó phát hiện qua nội soi gián tiếp, che giấu những tổn thươngdưới niêm mạc

– Thể loét (2%): ít gặp, chỉ là vết trợt nhỏ, loét nông trên bề mặt khóphát hiện Thường phối hợp với thể sùi và thể thâm nhiễm

– Thể phối hợp: 6%

2.2.1.2 Vị trí

UTVH thường gặp ở vị trí: thành bên (50%), thành trên - sau (40%),thành dưới (10%) [6],[20]

2.2.2 Giải phẫu bệnh vi thể

Hiện nay, các chuyên gia có xu hướng chia UTVH thành hai thể [21]như sau:

– Ung thư biểu mô: chiếm 90 – 95%, gồm hai loại:

+ Loại 1: Ung thư biểu mô vảy biệt hóa, chiếm 10%

+ Loại 2: Ung thư biểu mô không biệt hóa (chiếm đa số) và kém biệthóa còn được gọi chung là ung thư biểu mô không biệt hóa, chiếm 90% Loạinày liên quan nhiều tới EBV và dương tính cao

– Ung thư mô liên kết: chỉ chiếm có 5-10% và nay lại được xếp vàoloại bệnh hệ thống

UTVH ở Việt Nam chủ yếu là loại ung thư biểu mô không biệt hóa, đây

là loại khá nhạy cảm với các phương pháp xạ trị và hóa trị [22]

2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư vòm họng

Ung thư vòm họng gây tổn thương tại chỗ và có thể lan rộng theo cáchướng: ra trước vào hốc mũi, ổ mắt; lên trên vào nền sọ và nội sọ; xuống dướihọng miệng; ra sau vào đốt sống cổ; sang bên lên tai giữa và đáy sọ Ngoài ra,UTVH có thể cho di căn xa đến hạch, phổi, gan, xương, sọ não

Xếp giai đoạn UTVH theo hệ thống TNM ấn bản lần thứ tám của HiệpHội Ung Thư Hoa Kỳ (AJCC) dựa trên đánh giá khối u nguyên phát (phânloại T), các nhóm hạch dẫn lưu (phân loại N), và bằng chứng hoặc không có

di căn (phân loại M) [23]

2.2.3.1 Phân loại TNM

T: khối u nguyên phát (T)

– TX: U nguyên phát không đánh giá được

– T0: Không xác định được u, nhưng xét nghiệm hạch cổ có EBVdương tính.

– T1: U nguyên phát ở vòm họng hoặc u xâm lấn họng miệng và/ hoặckhoang mũi, không thâm nhiễm vào khoang cạnh họng

– T2: U xâm lấn đến khoang cạnh họng và/ hoặc thâm nhiễm cơ chânbướm trong - ngoài và/ hoặc cơ trước cột sống

– T3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ, cột sống cổ, xương chânbướm, và/ hoặc xoang cạnh mũi

– T4: U xâm lấn nội sọ và/hoặc xâm lấn thần kinh sọ, hạ họng, nhãncầu, tuyến mang tai và/hoặc thâm nhiễm quá mặt ngoài cơ chân bướm ngoài

– N3: Di căn hạch cổ cùng bên hoặc hai bên với đường kính lớn nhất ≥

6 cm, và/ hoặc hạch dưới bờ dưới sụn nhẫn

T3 N0,1,2 M0Giai đoạn IVA: T4 N0,1,2 M0

T bất kỳ N3 M0Giai đoạn IVB: T bất kỳ N bất kỳ M1

2.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG

– Các dấu hiệu về hạch: hạch cổ to, thường xuất hiện cùng bên với khối

u, có thể xuất hiện sớm nhất trước cả các dấu hiệu về tai, mũi và khối u vòm.Thường gặp hạch vị trí dãy cảnh trên, dưới hàm – cằm Ở giai đoạn muộn, cóthể có nhiều hạch, ở cả hai bên, kích thước hạch to dần, cứng, dính, cố định,xung quanh không thấy dấu viêm nhiễm

– Các dấu hiệu về thần kinh: đau đầu xuất hiện sớm ở một nửa bên cùngbên khối u, âm ỉ, lúc đầu còn chịu tác dụng của thuốc giảm đau Ở giai đoạnmuộn, có các cơn đau dữ dội, ít chịu tác dụng của thuốc giảm đau Ngoài ra,liệt các dây thần kinh sọ não Các dây thường bị liệt hay gặp và sớm là dây V,

VI, sau đó là các dây III, IV, IX, X, XI, XII; có thể bị liệt cả mười hai dâythần kinh sọ một bên

2.3.2 Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học

Chẩn đoán tế bào được thực hiện bằng cách phết, áp phiến kính đốivới u tại vòm và chọc hút với kim nhỏ đối với hạch vùng cổ, cho kết quảdương tính UTVH 77 – 80%; là phương pháp nhanh, dễ thực hiện nhưngkết quả dương tính vẫn chỉ có giá trị định hướng vì khó xác định loại môbệnh học [25]

Chẩn đoán mô bệnh học dựa trên việc phân tích mẫu bấm sinh thiếtvùng vòm họng qua nội soi đường mũi và họng miệng, cho ta biết cả loại môbệnh học của UTVH hoặc sinh thiết hạch cổ to (hay qua mổ lấy hạch cổ, nạovét hạch cổ) thấy di căn của ung thư biểu mô đến hạch Đây là yếu tố chẩnđoán xác định

Nhưng sinh thiết thường khó đạt hiệu quả chẩn đoán khi vòm bị phù nề,

u ở phía trên hoặc lấy không đúng chỗ, do đó phải làm lại nhiều lần [25]

2.3.3 Chẩn đoán huyết thanh

Phương pháp này dựa vào mối liên quan của EBV với bệnh UTVH,dùng các phản ứng miễn dịch để phát hiện các dấu ấn sinh học của EBV và cóthể tiến hành trên hàng loạt người để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâmsàng chưa rõ Đó là xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, xác địnhhiệu giá IgA/VCA-EBV hoặc IgA/EA-EBV Nhưng phương pháp này cũngkhông có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu

mô bệnh lý [3],[7]

2.3.4 Chẩn đoán nội soi

Hiện nay, nội soi là một kỹ thuật không thể thiếu trong chuyên ngànhtai mũi họng, đặc biệt đối với chẩn đoán UTVH là loại ung thư ở vị trí khôngquan sát trực tiếp được [7]

Nội soi cho phép quan sát và nhận định về hình thái, kích thước, mức

độ lan tràn của bệnh cũng như giúp hướng dẫn sinh thiết khối u [24]

Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoặc thâm nhiễm ở trần vòm hayngách họng, gờ loa vòi tai.

2.3.5 Chẩn đoán hình ảnh

2.3.5.1 Chụp X quang thường qui

X quang có thể khảo sát tình trạng ung thư vòm họng Ba chiều thế Xquang thường được sử dụng khảo sát vùng vòm họng là Blondeau, Hirtz và sọnghiêng X quang giúp đánh giá sự lan tràn của khối u vào các xoang cạnhmũi, hốc mắt, hố chân bướm hàm, nền sọ, cột sống cổ,

Chiều thế Hirtz cho phép đánh giá sự tràn lan của ung thư Vùngsáng ở thành bên vòm họng hoặc bờ xương bị phá hủy ở lỗ rách trước, ở lỗtròn nhỏ, ở lỗ bầu dục, hoặc xoang sàng, xoang bướm bị mờ và hủy xương.Chiều thế Blondeau được áp dụng khi nghi ngờ có viêm xoang hàm kèmtheo UTVH [26]

Hình 4: Phim X quang (thế Hirtz) có bơm thuốc cản quang vào vòm họng a Vòm họng bình thường (a xương xoăn mũi dưới, b vách

ngăn mũi, c lỗ họng của vòi Eustache, d ngách họng, e thành sau

vòm họng) b U vòm họng xuất phát từ thành bên phải [27]

Trên phim sọ nghiêng, vòm họng nằm sau chân bướm và bị mỏm vẹtche lấp một phần trước, phần còn lại nằm trong khuyết ở giữa mỏm vẹt ở phíatrước và lồi cầu ở phía sau Trần và thành sau của vòm họng thường mềmmại Vòi tai được thể hiện bằng một bóng sáng hình tam giác nằm trong

khuyết sigma mỏm vẹt [26] Trong trường hợp bệnh lý, thành sau của vòmhọng trở nên dày, sưng to, bóng sáng của vòi tai mất đi,… Có thể chụp thêmphim có bơm thuốc cản quang vào vòm để khảo sát rõ hơn Niêm mạc vòm sẽđược tráng một lớp cản quang và thể hiện một cách rõ ràng trên phim [27].

X quang giúp phát hiện những tổn thương cơ quan thường gặp trong dicăn xa của UTVH như phổi, xương,…

2.3.5.2 Siêu âm

Siêu âm thật sự hữu ích khi đánh giá các cấu trúc dạng nang và mômềm vùng cổ nông, chẳng hạn như hạch cổ, nhất là hạch cổ di căn trongUTVH và bệnh ác tính nguyên phát khác Siêu âm giúp gợi ý chẩn đoán bảnchất tổn thương hạch cổ nông cũng như hướng dẫn chọc hút tế bào hạch bằngkim nhỏ, góp phần xếp loại giai đoạn bệnh chính xác hơn [28] Ngoài ra, siêu

âm có thể tầm soát các khối u gan khi UTVH cho di căn xa đến

Hình 5: Hình siêu âm cắt dọc khối UTVH

a Khối u (T) ở ngách họng có bờ mềm mại, mất dải khí phía trênvòm họng, thành vòm họng gián đoạn (mũi tên) b Khối u vòmhọng (T) xâm lấn khoang cạnh họng Động mạch cảnh trong (A)

bị xoắn [29]

Siêu âm là công cụ hữu hiệu, dễ thực hiện, không xâm lấn và ít tốn kémtrong tầm soát UTVH nguyên phát và khảo sát khoang bên họng liên quan[30],[31] Đặc biệt, trong những trường hợp nghi ngờ ung thư nhưng kết quảnội soi bình thường, lúc đó siêu âm sẽ hỗ trợ hướng dẫn sinh thiết u [32] Siêu

âm lần lượt có độ nhạy, độ dặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán khối uvòm họng 90,1%, 84,8% và 87,3% [30],[31].

2.3.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính từ lâu đã được dùng để khảo sát rộng rãi UTVH với giá

cả tương đối không đắt cho một lần chụp và thời gian quét hình nhanh CLVTdùng đánh giá tình trạng, xếp loại giai đoạn bệnh đặc biệt là dùng để phát hiệnkhối u liên quan với nền sọ do tổn thương gây tiêu xương hoặc đặc xương,phản ứng màng xương [32]

Hình 6: Hình cắt lớp vi tính khối khối ung thư vòm họng

a Hình CLVT sau tiêm thuốc cản quang cho thấy khối u vòm họng to xâm lấn vào khoang mỡ bên họng và xung quanh động mạch cảnh trong b Hình CLVT cửa sổ xương, khối u vòm họng gây hủy xương vùng nền sọ, gồm cả dốc nền xương chẩm (mũi tên) [33 ]

Trên hình chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang, u được nghĩ đếnkhi có sự dày mô mềm rõ rệt vùng vòm họng và/ hoặc tổn thương dạng khối

mô mềm có bờ đa cung, đậm độ khoảng 35 – 45 đơn vị Houndfield, ít nhiềuđồng nhất với cấu trúc mô cơ kế cận, có thể gặp hoại tử một vài chỗ trong u.Sau tiêm thuốc cản quang, khối u vòm họng ngấm thuốc từ nhẹ đến trungbình, có thể gặp u xâm lấn các khoang lân cận và di căn hạch cổ [34],[35]

2.3.5.4 Ghi hình phóng xạ

Ghi hình phóng xạ bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính kết hợp với PET

sử dụng 18FDG (PET/CT) đã chứng minh giá trị của nó trong đánh giá giai

đoạn UTVH PET/CT cũng được sử dụng để phát kiểm soát bệnh nhân sauđiều trị và phát hiện tái phát UTVH bên cạnh việc phát hiện di căn xa [36],[37].

Hình 7: Hình PET phát hiện UTVH tái phát [37]

Thuận lợi chính của ghi hình phóng xạ là phát hiện di căn xa Ghi hìnhphóng xạ xương được chỉ định trong mọi trường hợp để tìm sự di căn củaUTVH đến xương, đặc biệt không thể thiếu khi kết quả mô học ung thư thuộcloại tế bào biệt hóa kém hoặc không biệt hóa Người ta tiêm chất phóng xạnồng độ thấp vào máu, chất này được hấp thụ vào xương, nhờ vậy có thể khảosát đậm độ của xương Những điểm nóng trên xương chứng tỏ sự hiện diệncủa mô ung thư di căn đến xương [38]

2.3.5.5 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ cho phép phân biệt được các tổ chức đặc và khốidịch, giữa tổ chức lành và bệnh lý Do đó, trong UTVH, chụp CHT đánh giákhối u có bản chất mô mềm, các tổn thương dưới niêm mạc, các cấu trúcxoang liên quan và sự lan tràn trong sọ chính xác hơn chụp CLVT Đặc biệtđánh giá tình trạng tái phát của các khối u, cho phép phân biệt với các u nang,

u xơ mạch, u xương [39]

a b.

Hình 8: Hình CHT khối UTVH.

a T1W tiêm thuốc đối quang, mặt phẳng trán cho thấy sự xâm lấn của UTVH (mũi tên thẳng) vào lỗ rách (đầu mũi tên), u bao bọc động mạch cảnh và kéo dài vào xoang hang (mũi tên cong) b T1W tiêm thuốc đối quang, mặt phẳng ngang cho thấy UTVH xâm lấn hố chân bướm-khẩu cái (vòng tròn), khe chân bướm-hàm (mũi tên), và ống

chân bướm (đầu mũi tên) [40]

Thường chụp CHT ung thư vòm họng gồm có các hình T1W để pháthiện xâm lấn nền sọ và các lớp mỡ (ít nhất là một mặt phẳng ngang hoặctrán) Chuỗi xung T2W mặt phẳng ngang dùng để đánh giá thêm sự lan trànsớm của khối u, xâm lấn các xoang cạnh mũi, tràn dịch tai giữa, và phát hiệnhạch bạch huyết ở cổ Các hình T1W tiêm thuốc tương phản từ (không và cóxoá mỡ) mặt phẳng ngang và trán dùng để phát hiện sự lan rộng của u, đánhgiá lan truyền quanh bao thần kinh sọ và lan rộng u vào trong sọ [40]

Kỹ thuật CHT khuếch tán được xem như công cụ hỗ trợ quan trọngtrong chẩn đoán hạch cổ to [41] giúp chẩn đoán phân biệt hạch lành tính vớihạch ác tính không hoại tử; xác định thành phần đặc của hạch và thậm chíphát hiện những hạch nhỏ; bổ sung thông tin hữu ích về sinh lý và chức năngcủa hạch vùng cổ [42] Ngoài ra, CHT khuếch tán giúp gợi ý chẩn đoán phânbiệt UTVH với u lymphoma, ung thư biểu mô tuyến thể nang [43]

2.4 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CÁC GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÒM HỌNG

2.4.1 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng [44],[45]

2.4.1.1 Trên hình chuỗi xung T1W

Khối u xuất phát từ khoang niêm mạc vòm họng tính chất mô mềmdạng polyp hoặc thâm nhiễm, giảm hoặc đồng tín hiệu với tổ chức cơ

Thâm nhiễm xoang bướm và xương bướm, thân đốt sống cổ C1 và C2.Tổn thương xương nền sọ: giảm tín hiệu bất thường so với cấu trúcxương kế cận, có thể thấy phá hủy cấu trúc xương

Tắc các lỗ nền sọ (đặc biệt lỗ bầu dục) gợi ý tổn thương thâm nhiễmthần kinh ngoại vi

2.4.1.2 Trên hình chuỗi xung T2W

Khối u vòm họng tăng tín hiệu trung bình so với tổ chức cơ

Tụ dịch ở xương chũm/ tai giữa, hoặc tăng tín hiệu xoang so với tăngtín hiệu trung bình của khối u

Hạch bạch huyết ở cổ

2.4.1.3 Trên hình chuỗi xung T1W có tiêm thuốc tương phản từ

Khối u vòm họng ngấm thuốc trung bình, đồng nhất trên xung T1W xoá

mỡ (tương tự như niêm mạc nhưng mạnh hơn cơ)

Phân biệt rõ ranh giới khối u và các cấu trúc bình thường lân cận trênhình ảnh mặt phẳng ngang và trán

Hình ảnh lan tràn trong sọ và xoang hang, rõ nét nhất trên ảnh mặtphẳng trán

2.4.2 Hình ảnh cộng hưởng từ khối u nguyên phát vòm họng và vùng liên quan - phân loại T

Phân loại T được xác định bởi liên quan giữa u nguyên phát và các cấutrúc lân cận Sự lan tràn theo niêm mạc của khối u loại này có xu hướng lanlên trên tới nền sọ hơn là lan xuống dưới tới họng miệng U thường lan tràndưới niêm mạc, qua các chỗ yếu của mạc nền họng và vào các khoang sâu của

cổ [46]

2.4.2.1 T1 của ung thư vòm họng

U khu trú ở vòm họng và chỉ phát hiện được ở 1/5 các bệnh nhân Sựlan tràn theo niêm mạc của UTVH có xu hướng liên quan với trần vòm Uthâm nhiễm sâu có thể được phát hiện ngay khi thành phần ở vòm họng cònnhỏ [9],[40]

Khối u thâm nhiễm sâu có thể được phát hiện ngay cả khi thành phần utại vòm còn nhỏ, trong khi các khối u nguyên phát khác có thể to và trám lấpkhoang vòm họng mà không xấm lấn ra ngoài vùng này Chỉ có khoảng 20%trường hợp u khu trú tại vòm, còn lại UTVH đã xâm lấn các vùng lân cận tạithời điểm chẩn đoán [9]

Khoảng 6% trường hợp UTVH có thể dễ dàng phát hiện trên hình CHTnhưng không thấy khi nội soi hay nội soi sinh thiết do tổn thương nằm ở lớpdưới niêm mạc hoặc sâu ở ngách họng [45]

Tổn thương UTVH trên hình CHT có đặc điểm là một khối u mô mềmdạng polyp hoặc thâm nhiễm xuất phát từ khoang niêm mạc họng vùng vòmhọng Tín hiệu của u đồng tín hiệu với niêm mạc bình thường, có vẻ đồng tínhiệu với cơ trên hình T1W và tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc đối quang từ

ở mức độ vừa và đồng nhất (tương tự như niêm mạc nhưng mạnh hơn cơ).Các u lớn hơn có thể có hoại tử trung tâm rõ ràng như tăng tín hiệu trên T2W

và không bắt thuốc đối quang từ [46],[47]

Hình 9: Hình CHT UTVH giai đoạn T1

Hình T1W tiêm đối quang, mặt phẳng ngang cho thấy UTVH nhỏ

(các mũi tên ngắn) có trung tâm ở hố Rosenmüller trái (mũi tên

dài), hố này là vị trí phổ biến nhất đối với UTVH U liên quan

đến thành sau họng Khối u bị hạn chế ở vòm họng, có hạch di

căn nhỏ ở bên trái khoang sau họng (mũi tên cong) [40]

Hốc mũi thường liên quan với UTVH Các khối u thường xâm lấn tốithiểu tới bờ của lỗ mũi sau, trong khi u lớn hơn lan vào phần chính của hốc thì

ít gặp UTVH ở trần vòm có thể lan tràn vào trung tâm dọc theo vách mũi [9]

Sự lan tràn ở bề mặt xuống dưới tới niêm mạc của họng miệng là khôngphổ biến Xâm lấn họng miệng hiếm khi xảy ra như là một sự kiện riêng lẻ, và

do đó nó thường không phải là một dấu hiệu sớm của u [9],[40]

2.4.2.2 T2 của ung thư vòm họng

UTVH xâm lấn sâu vào mạc nền họng và lan tràn tới khoang bên họng.Mạc nền họng bị xâm lấn gia tăng khả năng u xâm nhiễm vào cột sống vàđám rỗi tĩnh mạch quanh cột sống [10],[48]

Sự lan tràn tới khoang bên họng xảy ra khi khối u lan ra phía sau ngoài

và tổn thương xuyên thủng ra ngoài qua cơ nâng màn khẩu cái và mạc nềnhọng lan đến cơ căng màn khẩu cái và mỡ khoang bên họng Khi u bắt đầuxâm lấn, mạc nền họng bị rách hoặc giảm tín hiệu Khi u xâm lấn sâu và xakhỏi mạc nền họng, có thể thấy dày toàn bộ phần bên trong họng của cơ nâng

màn khẩu cái [10] Sự xâm lấn khoang bên họng liên quan tới nguy cơ di căn

xa tăng lên và tái phát u U có thể chèn ép vòi tai gây tràn dịch xoang chũm vàhòm tai Sự lan tràn ra phía sau ngoài có thể tiến tới khoang cảnh và baoquanh động mạch cảnh [49]

Sự lan tràn ra sau họng xảy ra khi u lan ra phía sau tới các cơ dài đầu vàkhoang trước cột sống Vùng này chứa đám rối tĩnh mạch và bạch mạch, vìvậy xâm lấn khoang trước cột sống liên quan tới nguy cơ di căn xa tăng lên Ởmột số bệnh nhân, xu hướng u lan tràn ra phía sau trội hơn, nên phần lớn utiếp tục lan xuống dưới tới lỗ chẩm và cột sống cổ phía trên [50]

Hình 10: Hình CHT UTVH giai đoạn T2

UTVH lan vào trước cột sống ngực T2 ) Hình T1W tiêm đối

quang, mặt phẳng ngang cho thấy UTVH (mũi tên thẳng) có sự

lan tràn mạnh mẽ ra phía sau xân lấn vào các cơ dài (đầu mũi

tên) và dốc nền (mũi tên cong) [40]

2.4.2.3 T3 của ung thư vòm họng

UTVH xâm lấn vào các xoang cạnh mũi và nền sọ (xương bướm và dốcnền xương chẩm)

UTVH có xu hướng xâm lấn nền sọ (khi chẩn đoán thường đã xâm lấn).Dốc nền lỗ chẩm, các xương chân bướm, thân xương bướm, và các đỉnhxương thái dương là những vị trí phổ biến bị xâm lấn Ảnh T1W cho phépđánh giá tốt tổng thể mức độ xâm lấn nền sọ [9],[40] Khi xương bị xâm lấn,tín hiệu tủy xương bình thường hoặc có thể trung bình trên hình T1W, phần