Nghiên cứu chuẩn đoán và điều trị u lymphô ác tính không Hodgxin tại bệnh viện K Hà Nội từ 1982 đến 1993

Nghiên cứu chuẩn đoán và điều trị u lymphô ác tính không Hodgxin tại bệnh viện K Hà Nội từ 1982 đến 1993

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

NGUYÊN BÁ ĐỨC

NGHIEN CUU CHAN BOAN YA DIEU TRI

H LYMPHO AC TINH KHONG HODGKIN

TẠI BỆNH VIÊN ⁄ HÀ NỘI

Cong trinh được hoàn thành Lại

TRUGNG DAI HOC Y KHOA

VA BENH VIEN K HANOI

Người hướng dẫn khoa học :

PGS PHAM THUY LIEN

PGS NGUYEN CONG KHANH

Người nhận xét thứ nhất :

Người nhận xét thứ hai

Co quan nhan xét

Luận án sẻ được bảo vệ liội đồng chấm luận án

nhà nước họp tại Trưởng Đại học ÝY khoa Hà Nội vào

Có thể tìm hiệu luận án tại :

nn Thu vién Quéc gia TA se ơi

Thu vién Y hoc Trung wong

Thu vién Dai hoc Y khoa Ha Noi

Tổ chức Y tế Thế giới Nhiễm sắc thể

Giải phẫu bệnh lý

bó ở kháp cơ thể nên u lymphö ác tính cũng có thé phat sinh 6 ngoài hê thông hạch và ngoại tỏ chức bạch huyết như ở xương, đạ đày, ruòt, vú, tuyên điáp trang, náo bệnh dược chia ra hai nhóm chính là: benh Hodgkin va U lympho ac tinh khong Hodgkin (nen Hodgkin’ s lymphomas} Ban luan van nav nghiền cứu về nhóm bénh U lympho ac tnh khéng Hodgkin

U lympho ac tinh khong Hodgkin la mot trong musi benh ung thu phố biên nhất ở nhiều nược trên thế giới Theo thông kê của tò chức nghiên cứu ung thư quốc tê (TARO) 1988, ty lệ bệnh trong tông số ung thu

ở nam là 4,322, ở nử là 3,8% d My nam 1990 phát hiện dược 35.600

trường hợp mới mac gồm 18.600 nam và 17.000 nữ, xếp hàng thứ 7 về

nguyên nhân gây từ vong của các ng thư hav gắp nhất và tỷ lệ mác bệnh nay tang lén hang nam ở khu vực Châu á tỷ lệ mác bệnh u Ïymphô ác Linh trong tong so ung thư ở mọt số nước như sau : Singapore (1985-1987)

- 3,8% xếp thư 9; Indonexi (1988): 12/5274 xếp thứ 3 ; Nepal : 6,872 xếp phủ 2 ; Pakistan (1977- 1978) ä nam 8,35% xếp thứ 3, ở nư 3.26% xếp thư 8: Đài Loan (1888) nam 2,72% xếp thứ 8, nữ 3,7% xếp thứ 9;

Ö Việt Nam, theo Gs Phạm Thụy Liên mỗi năm ước tính có từ

70.000 đến 100.000 trường hợp ung thư các loại mới mác Ghi nhận quần thế ung thư Hà nội 1988-1990, u Iymphô không Hodgkin, tỷ lệ mác chuẩn

theo tuổi trên 100.000 đân ở nam là 3,8 ; ở nử là 2,0 Ghi nhận giai đoạn

1991-1992, tỉ lệ mác / 100.000 dân tăng lên ở nam là 6,2 xép thi 5 sau

ung thư phổi, dạ dày, gan, vòm họng ; ở nữ là 2,8 xếp thứ 8 sau ung thư

vú, da day , cô tử cung, phối vòm họng, gan và máu Tỷ lệ ở Thanh pho

Hồ Chí Minh là 3,7 ; ở Đà Nang là 8,2 Theo thống kê ở Bệnh viện K Hà Nội trong 10 nam từ 1979 - 1988 trong tảng số 20.881 bệnh nhân ung thư kham chữa bệnh ở bệnh viện K, có 1.586 trường hụp u lymphöỏ không

Hodgkin chiém 7,6% các trường hợp ung thư, xếp thứ 5

LÍ Ivmpho ác tính là bệnh có ban chất đa dạng, phưc tạp Trong khi

bệnh Hodgkin có tỷ lệ điểu trị khỏi cao từ 70 - 90% thì u Iymphô khong

Hodgkin còn nhiền khó khan, hạn chế Với sự tiến bộ của điểu trị hóa

chất và tia xạ hiện nay trên thế giới, một số dạng bệnh đã cé the chưa

khoi Thời man khoi bệnh san ð nam của bệnh này ở My là 51,42 ;¡J Pháp

là 44%; 0 Nhật ¡Osaka) là 29,4% ở Việt Nam chưa có nhiêu nghiên cuu lám sàng về bênh này Một số tổng kết trước đây ä Bệnh viện K chỉ cho biết kết quả trược mát ngay sau điều trị Chúng tôi tiến hành nghiên cưu

chân đoán và điều trị u Iymphô ác tính không Hodgkin ở Bệnh viên K

Lrong 12 nám từ 1982 đến 1993 nhàm đúc kết kinh nghiệm, bộ sung cho

các tiêu chuẩn chấn đoán và phác đổ điều trị ä Bệnh vin K hien nav gop

phần năng cao chất lượng khaảm chữa bệnh

1.2 - Mục đích nghiên cứu :

L Pac diém bénh hoc tvề tuôi, giới, lâm sàng và cận lâm sàng) cua ậ1

Ivmpho ác tính không Hodgkin của người Việt nam đã được điều trì ở bệnh viện F

we Đánh giá kết quả chan đoán và kết quả áp dụng các biện pháp diéu tri với từng nhóm bệnh, qua đó rút ra những kinh nghiệm trong chan đoán và điều trị

Luận án gốm 130 trang, 7 chương, 32 bảng , 20 hình, 23 anh, 139 tài liệu tham khảo (27 tài liệu tiếng Việt, 22 tài liệu tiếng Pháp, 90 tài

liệu tiếng Anh ).

CHƯƠNG II

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1- Bự biệt hoá và chức năng của các đồng tế bào lyrnphô

Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu miền dịch học nhất là các nghiên

cứu hệ thống đáp ứng miền dịch, các cơ chế về cảm thụ đặc hiệu trên bẻ

mat tế bao lympho, người ta đã hiểu biết được quá trinh biệt hóa, nhận dạng được các đồng tế bào lyvmphô ở nhiều loại động vật, cũng như ở

người, chức nàng của chúng trong cơ thế sống bình thường, Có hai đồng chỉnh đảm nhiệm hai chức năng miên dich:

- Dong té bao lymphé B :

Là các tế báo sình kháng thê, có nguồn gốc và trường thành rừ tùv

xương rồi được đưa tới các tổ chức bạch huyết ngoại vi và máu lưu thông qua một quá trình đáp ứng miễn dịch với sự kích thích của kháng nguyên

và sự hợp tác với tế bào lymphô TT hỗ trợ, biến đôi tế bào lymphö B thánh

tuong hao dé tiet ra cac Immunoglobulin (khang thé dac hiệu

- Dòng tế bào lymphô T :

Cac tê bào lymphô gốc tnguồn) từ tùy xương qua máu vào tuyển ực

tai vùng vo phân chia và trưởng thành, biệt hóa dần thành cac lympho T

dé đi vao vùng tủy tuyến ức rồi chuyên vào trong các tiêu tĩnh mạch đề vào vòng tuần hoàn và các tổ chức bạch huyết ngoại vị thạch, lách

* a? TA z 3 ta Z - ox ~

aimdan, ông tiêu hóa!, đảm nhiệm chức năng miền (địch qua trung gian Le bào

2.2- Bệnh sinh và dịch tê học

U lymphô không Hodgkin xuất phát từ quần thể các tế bào lymphé

B và T klu bị kích thích ở các giai đoạn trung gian khác nhau trong quả

trình biệt hoá Nguyên nhân sinh bệnh chưa được chứng mình ro rang

nhưng dựa trên các quan sát dịch tẻ học người ta đưa ra các yếu tô có lên

quan sau:

- Nhitng ngwoi bi suy giam mién dich

- Virus Epstein Barr, HTLV-1

- Yếu tố đí truyền ( tốn thương bất thường của nhiém sac thé 14 |

- Nhiem tia phóng xạ

- Nhiễm khuẩn

- Tác nhân môi trường : Dioxin,DDT, các thuốc độc tế bào

2.3- Xếp loại giải phẫu bệnh

Từ những nám 1960 có 6 hệ thống xếp loại GPBL khác nhau cùng còn tại + cô điển, Rappaport, Kiel, Mathé, Lukes và Colins, OMS !Đến nam 1982 Hội nghị quốc tế các nhà GPBL họp ở Mỹ đã thống nhất đề xuất dùng mật hệ thống xếp loại thực hành cho lâm sàng (CWF : Workinử

Formulation i Dựa theo hình thái vi thể chia ra các nhóm : độ ác tỉnh

thấp, trung bình và cao

2.4- Chẩn đoán :

- Dựa vào khám thực thẻ cần thận, đặc biệt chú ý tới các vùng có

hạch gan, lách, các khối u trong ổ bụng, tỉnh hoàn

- Các xét nghiệm cận lâm sàng : Tế bào học, giải phẫu bệnh, xét nghiệm máu, X-quang, siêu ảm, chụp bạch mạch khi có chỉ đính,,., sinh thiết xương nếu có nghi ngữ thâm nhiễm xương và tủy xương, chọc nước

nao tủy làm tế bào học trong một số thể ác tính cao, nhất là đối với thể nguyên bào lvmphô ở trẻ em

- Phẫu thuật mở bụng thăm đò.

Bang 1: Cach xép loại giai doan lam sang (Theo Ann Arbor, 1971)

Giai doan Mức đô lan tràn của bênh

I Tổn thương ở một vùng hạch (I) hay cha mot tang hoac mot vi

tri duy nhat ngoai hach (IE)

cơ hoành (II hay kèm theo ton thương một tang, mol mo ngoai hach ké can (IIE)

[II Tốn thương có thể có ở các vùng hạch ở hai bên cở hoành tMHI:

và có thê có tôn thương ð lách HH3), và / hoạc Lồn thuởng giới hạn ở một tạng hoạc một vũng kế cận ngoài hạch !1ILE,

[V IES)

Tôn thương có nhiều ô rai rác trên một hoạc nhiều tạng lav

mô ngoài hạch có kèm hoạc không kèm theo tôn thương hạch

2.5- Các phương pháp điều tri:

2.5.1- Phau thuat : Chỉ được sử dung để sinh thiết chân đoán, ngoài

ra có thê eát bỏ khối u Iymphó ngoài hạch 6 dạ dày, ruột cát lách hoạc

mở bụng tham đò xác định giai đoạn

2.5.2- Tia xạ :Được áp dụng hiệu qua cho các mai doạn sớm l, H nhát là các thê bệnh ác tính thấp Liễu xạ từ 35 -50 Gy tay theo giải doan

và thẻ giải phầu bệnh lý đó thé dang may Cobalt hoac tét nhat 1a may gia téc eo nang tit 4 -lo Mev (Megavoltage} kich thuée truéng chieu quy

dinh theo ky thuat Mantelet hoac tia taan 6 bung

2.3.5- Hóa chất : Xu hướng ngày càng được sử dụng nhiều hơn cho

các giai đoạn muộn IIT, ÍV và cả các giai đoạn sớm có độ ác tính trung

Đối với các độ ác tính trung bình và cao , dùng đa hóa chất mạnh Trong

đó phác đổ CIIOP được dùng phổ biến và có hiệu quả cao

2.5.4- Kết hợp hóa chất và tia xạ : Các u lymphô tế bào lớn nhiều

hạch có thể điều trị hóa chất trước rồi tiếp tục tia xa trên điện tốn thương nguyên phát hoặc còn lại Những trường bợp sau diéu tri tia

không đạt hiệu quả lui bệnh cũng có thể áp dung phác đồ kết hợp với hỏa

chất liều cao roi truyền lại tủy tự thân hay ngoại lai

CHUGNG IIL:

POI TUGNG VA PHUGNG PHAP NGHIEN CUU

3.1- Doi tudng nghién cứu

3.1.1- Nghiên cứu hồi cứu 755 bệnh nhân về các đặc điểm bệnh học:

Về làm sàng và một sô xét nghiệm cận lâm sàng.Đây là hổi cứu các bệnh nhan dược khám bệnh ở phòng khám BVK, chon lọc để vào điều trị nói trú bang các phương pháp tia xạ, hóa chất hay kết hợp ca tía xa - hóa chát Bệnh nhản được phân theo các nam:

93.1.2- Nghiên cứu 231 bệnh nhân dược điểu trị tích cute bang tia xa :

bệnh nhân dược tia xạ trải liều (2 Gv/ ngày) tông liều 40-55 Gy trên mav

Cobalt

Tia xa theo ky thuật Mantelet (u trên cơ hoành), hoặc tia xạ toàn 6

bụng và hạch bẹn nếu có (u dưới cơ hoành)

3.1.3- Nghiên cứu 116 bệnh nhân điều trị triệu chứng chống đau :

Tia xa flash 17 Gy dén 34 Gy hoác tia trải liều đến 20 Ốy vào khối hạch lớn chèn ép gây đau đớn

3.1.4- Nghiên cứu 137 bệnh nhân điều trị bàng hóa chất đơn thuần:

99 bệnh nhán điều trị theo phác đò COP và 38 bệnh nhân điều trị theo phac dd CHOP

3.1.5- Nghién citu 88 bệnh nhân điều trị bằng hóa chất kết hợp tia xa: yom 46 bệnh nhân được điều trị hóa chât trước theo phác đố CÓP rủi

chuyển tia xạ liều 30 -50 (šv và 42 bệnh nhân đã tia xa trược réi chuven

điểu trị hóa chất phác đồ CHOP

3.2- Phương pháp nghiên cứu :

4.2.1- Nghiên cứu về đạc điểm bệnh học : sử đụng các tư liêu tông Ket đạc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhăn :

- Tuôi, giới, nghề nghiệp, vị trí xuất phát và giai đoan lâm sang cua bệnh theo cách xếp giai đoạn Ann-Arbor

- Kết quả các xét nghiệm máu : số lượng hổng - bạch cầu, công thức

lbiạch cầu, huyết sác tố, tiêu cầu, tình trạng chuyên thê bệnh bạch câu

- Chấn đoán GPBL: đánh giá kết quả sinh thiết tr và hạch theo các

do ac tinh cha bang phan loại quốc tế WP

3.2.2- Nghiên cứu về các phương pháp điều trị ở BVK :

Nhân xét kết qua điều trị của 4 nhóm bệnh nhân thiểu trị bàng 4 phương pháp khác nhau : Điều trị tia xạ tích cực ; diéu tri tia xa chong dau, điều trị bàng hóa chất và điều trị hóa chất kết hợp tia xạ

Các phương pháp điều trị được đánh giá kết quả đáp ứng ngay sau

điển trị theo 3 mức độ : Lui bệnhtoàn phần (LBTP) : U tan hết 100% : Lui

bệnh một nhần (LBMP) : giảm khối lượng > 50% ; Không lui bệnh (KLB) :

giảm dưới 50% hoặc tiến triển Tương tự như vậy đánh giá kết quả cho

nhóm bệnh nhân điều trị tia xạ chống dau như sau : Giảm toàn phần (GTDP) : hết đau nhức ; Giăm một phần (GMP! : bớt đau nhưng không hết

triệu chứng ; Không giảm (KG) : không có tác dụng, đau tiến triển

và zghi nhận các thông tin khám lại trong bệnh án của 3 nhóm bệnh nhân dược điều trị tích cực Nhưng bệnh nhân có thông tin được tổng kết vẻ

thữi gian sống thêm sau 1, 2, 3, 4, 5 năm và nhận xét tình trạng bệnh ổn đình hay có tái phát

3.2.4 -Phân tích kết qua điều trị cuả các nhóm bệnh nhân trong mối lên quan với các yếu tố tiên lượng : theo từng giai đoạn hoạc nhóm các

oiat doan sớm (T+HH) và muộn (TIH+TV): theo độ ác tính (thấp, trung bình

và cao! và nhóm có độ ác tỉnh thấp và nhóm có độ ác tính trung bình và cao

3.2.5- Các test thống kê áp dụng tesÉ x? , đối Với các trường hop gia

- Vị trí xuất phát : Ủ ở hệ thống hạch bạch huyết : 714 bệnh nhân

(94,5%) ; Ú ở ngoài hệ thống hạch : 41 bệnh nhân (5,5%) Các u ngoài

hạch gồm các vị tri : hốc mát, phần mềm, xương, vùng lợi hàm, ông tiêu

hoa, niém mạc vùng tai mũi họng, da, vú

- Kết quả xét nghiệm huyết học : Số lượng hồng cầu trung bình :

3.55 X 10!Š/ lít; Số lượng bạch cầu trung bình : 7,37 x 10° / lít: Huyết sac

rồ trung bình: 70,2%

Công thức bạch cầu trung bình : Đa nhân trung tính : 64,73% : Lymphó; 26,78%,

+ Đỗ lượng tiéu cau trung bình : 176.8 x 103/ Hit

+ Gặp L1 bệnh nhân có bạch cầu non 6 mau ngoai vì

- Kết qua Xquang và siêu âm: X-quang phát hiện 21/ 7ð5 bệnh

nhân có tấn thương nhủ mô phổi kẻm theo (2,8%), siêu âm phát hiện 37/

159 bệnh nhân có ton thương trong ổ bụng gồm 28 bệnh nhân có hạch

mạc treo và 9 bệnh nhân có u trong gan

Bang 2: Kết quả chẩn đoán tế bào học

2 |- The nang, u thế tế bào nhỏ nhân có khia 9

- Thê nang hôn hợp tê bao nhỏ nhân có khía

Ac tinh trung binh:

-Thé nang, tu thé tế bao lớn 503 83.1 + |¬ Thẻ lan toa, tê bao nhỏ nhân có khia 6

5 | ~ Thẻ lan toa, hon hợp tế bào nhỏ và lớn 72

G6 | - Thê lan Löa, tế bào lớn 215

- Tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch 36 6.0

9_ |- Tế bào nhỏ, nhân không có khía Burkitt 16

Bang 4: Lién quan giữa gai đoạn và GPBL

4.2- Kết qua điều trị tĩa xạ Lích cực :

331 bệnh nhân được điểu trị tỉa xa đơn thuận, ty lệ DBTP là (5%, LBMDP là 44.6% và KLB là 102 Xét theo giai đoạn thì LBTP 6 ed f là 91,12 ;dj mđ TL là 44.6

dược như sau :

‘gd I la 20% ; vd TV la 0° Trong số 2:31 bệnh

nhàn điểu Ị ta xa có 208 bệnh nhân có xét nghiệm GPBL, kết quả thu

Bang 5 : Kết quả ta xa liên quan với GPDL và giải đoạn lâm sàng