Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u trong tủy sống bằng vi phẫu thuật

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Tủy sống và hệ thống động mạch tủy sau 8 Hình 1.5: Động mạch tủy trước và động mạch rễ 9 Hình 1.8: Hình ảnh giãn rộng khoảng liên chân cung trên Hình 1.11

Thành phố HỒ CHÍ MINH – Năm 2006

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BẰNG VI PHẪU THUẬT

U TRONG TỦY SỐNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NGHIÊN CỨU

VÕ XUÂN SƠN

Thành phố HỒ CHÍ MINH – Năm 2006

Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG

BẰNG VI PHẪU THUẬT

U TRONG TỦY SỐNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NGHIÊN CỨU

VÕ XUÂN SƠN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Võ Xuân Sơn

MỤC LỤC

Trang

1.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị u trong tủy sống 3

1.2 Một số vấn đề cơ bản về u trong tủy sống 7 1.2.1 Vi giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan 7

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của u trong tủy sống 22

1.3.1 Quan điểm hiện nay đối với điều trị u trong tủy

1.3.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật 34

1.3.5 Vai trò của các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật khác 36 1.3.6 Kĩ thuật mổ u trong tủy sống hiện đại 37

1.4 Nghiên cứu điều trị u trong tủy sống của Fischer và

3.1.1 Tỉ lệ u trong tủy sống trong toàn bộ u tủy 56

3.1.3 Phân loại giải phẫu bệnh 58

3.2.1 Kết quả điều trị ở giai đoạn ngay sau mổ 66 3.2.2 Kết quả điều trị ở giai đoạn 3 tháng sau mổ 68 3.2.3 Kết quả điều trị ở lần theo dõi sau cùng 71 3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị về mặt chức năng 73

4.1.6 Giá trị chẩn đoán của các yếu tố lâm sàng và hình

4.2.1 Kết quả điều trị ở gia đoạn ngay sau mổ 108

4.2.2 Kết quả điều trị ở giai đoạn 3 tháng sau mổ 114 4.2.3 Kết quả điều trị ở lần theo dõi sau cùng 117

Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả 143

Phụ lục 1: Mẫu phiếu theo dõi bệnh nhân u trong tủy sống 157

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

C Cổ (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt sống cổ)

N Ngực (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt sống

ngực)

TL Thắt lưng (dùng để chỉ số thứ tự của các đốt

sống thắt lưng)

U NBMM U nguyên bào mạch máu (dùng trong một số

bảng, biểu đồ)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại của Jouvet và cộng sự 18 Bảng 1.2: Tỉ lệ các loại u trong tủy sống theo Brassier 21 Bảng 3.3: Tỉ lệ các loại u theo phân loại giải phẫu bệnh 58

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng trước mổ 60 Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng trước mổ của 3 loại u

thường gặp

62

Bảng 3.8: Một số đặc điểm hình ảnh học trên phim cộng

hưởng từ của u tế bào sao và u ống nội tủy

Bảng 3.12: Đánh giá tình trạng lâm sàng ở giai đoạn 3

tháng sau mổ

71

Bảng 3.13: Đánh giá các triệu chứng ở giai đoạn theo dõi

Bảng 3.14: Đánh giá tình trạng lâm sàng ở giai đoạn theo

Bảng 3.15: Đánh giá theo thang điểm McCormick 74

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ lấy u và tái phát 79 Bảng 4.18: Tần suất các loại u trong tủy sống của một số

Bảng 4.20: Đánh giá kết quả theo biểu hiện lâm sàng của

Fischer, so sánh với kết quả của nghiên cứu này

112

Bảng 4.21: Đánh giá kết quả theo thang điểm McCormick

của Fischer, so sánh với kết quả của nghiên cứu này

113

Bảng 4.22: Đánh giá chức năng theo thang McCormick

trong mẫu nghiên cứu 171 trường hợp của

Fischer

120

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ các loại u theo phân loại giải phẫu bệnh 57 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng trước mổ 61 Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ Nam – Nữ của một số tác giả 91 Biểu đồ 4.6: Tần suất u trong tủy sống của một số tác giả so

sánh với tần suất của nghiên cứu này

92

Biểu đồ 4.7: Triệu chứng lâm sàng trước mổ của một số tác

giả

97

Biểu đồ 4.8: So sánh tình trạng chức năng trước mổ với

Biểu đồ 4.9: Phân bố theo các khu vực của tủy sống 101 Biểu đồ 4.10: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo từng giai

đoạn sau mổ

118

Biểu đồ 4.11: Tỉ lệ của nhóm bệnh nhân có điểm McComick

độ I tăng dần theo thời gian

121

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Tủy sống và hệ thống động mạch tủy sau 8

Hình 1.5: Động mạch tủy trước và động mạch rễ 9

Hình 1.8: Hình ảnh giãn rộng khoảng liên chân cung trên

Hình 1.11: Hình ảnh cộng hưởng từ của một trường hợp u

Hình 1.12: Hình ảnh chụp mạch máu xóa nền của một trường

hợp u nguyên bào mạch máu trong tủy sống cổ 30 Hình 1.13: Hình ảnh khối u sau khi được lấy ra so sánh với

hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ và hình ảnh giải phẫu bệnh

Hình 3.18: Hình ảnh giải phẫu bệnh của trường hợp 2 86 Hình 3.19: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ trước mổ, sau mổ

và hình ảnh chụp mạch máu xóa nền trước mổ

của trường hợp 3

MỞ ĐẦU

U trong tủy sống là một bệnh lí tương đối ít gặp Mặc dù trong đa số các trường hợp bệnh diễn tiến chậm nhưng do sự phát triển liên tục của khối u và vị trí đặc biệt của nó, nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị đúng cách, người bệnh thường tử vong hoặc bị tàn phế nặng nề [80]

Từ thời Cushing, u trong tủy sống đã được biết đến và được phẫu thuật Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều thế hệ tác giả nhằm tìm cách phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả cho bệnh lí này Trải qua một thế kỉ với những tiến bộ vượt bậc của khoa học công nghệ, đặc biệt là việc phát minh ra cộng hưởng từ dùng trong y học đã giúp cho khả năng chẩn đoán bệnh lí u trong tủy sống được nâng cao Cùng với khả năng phát hiện u sớm, việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật đã giúp cho phẫu thuật trở nên an toàn và có thể được tiến hành ngay từ khi người bệnh còn đang

ở tình trạng lâm sàng tốt nhất, giúp hạn chế được mức độ tàn phế của người bệnh sau mổ Yêu cầu của việc điều trị bệnh lí u trong tủy sống hiện nay không chỉ là kéo dài cuộc sống của người bệnh mà còn phải bảo tồn chức năng sống tốt nhất cho người bệnh Vi phẫu thuật đã cải thiện một cách đáng kể kết quả điều trị bệnh lí này [16], [29], [79]

Ở nước ta những năm trước đây, do phương tiện chẩn đoán còn thiếu thốn, u trong tủy sống ít khi được nhắc đến Với sự xuất hiện của các máy chụp cộng hưởng từ ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, bệnh lí này ngày càng được phát hiện nhiều hơn Các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước vẫn tiến hành điều trị phẫu thuật cho các u trong tủy sống, tuy

nhiên, trong giai đoạn trước năm 1998, vi phẫu thuật vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh ở nước ta

Trước đây, tại bệnh viện Chợ rẫy cũng đã mổ một số trường hợp u trong tủy sống Sau khi có máy chụp cộng hưởng từ và kính vi phẫu, u trong tủy sống được phát hiện ngày càng nhiều, điều kiện và khả năng phẫu thuật được cải thiện Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu về bệnh lí này Nghiên cứu này là bước tiếp theo trong khuôn khổ các nghiên cứu của Khoa – Bộ môn Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ rẫy – Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh về điều trị bệnh lí u trong tủy sống, với mong muốn đóng góp bước đầu vào quá trình nghiên cứu bệnh lí u trong tủy sống ở nước ta

Mục tiêu của nghiên cứu này là:

(1) Đánh giá giá trị chẩn đoán u trong tủy sống của các yếu tố lâm sàng và hình ảnh học

(2) Đánh giá kết quả điều trị u trong tủy sống bằng vi phẫu thuật về mặt triệu chứng lâm sàng và chức năng sau thời gian theo dõi ngắn hạn và dài hạn

(3) Phân tích một số vấn đề về vi phẫu thuật u trong tủy sống nhằm đề xuất một phương pháp điều trị thích hợp với hoàn cảnh trong nước ta

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ U TRONG TỦY SỐNG

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1905 Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên được điều trị phẫu thuật Đó là một trường hợp u ống nội tủy được ông mổ sinh thiết Tuy nhiên, Cushing vẫn chưa đưa ra được một quan điểm điều trị rõ ràng và hệ thống cho bệnh lí này Đến năm 1919, Frasier đã có báo cáo ghi nhận khả năng bóc tách và lấy một phần u trong tủy sống ở một vài trường hợp nhất định Giống như Cushing, Frasier vẫn chưa đưa ra được một quan điểm điều trị rõ ràng cho bệnh lí này [14], [79]

20 năm sau khi Cushing báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên được mổ, quan điểm điều trị cho bệnh lí này mới được nêu ra Trong một ấn phẩm về điều trị các bệnh lí của cột sống và tủy sống được xuất bản năm 1925, Elsberg giới thiệu quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trị cho các u trong tủy sống Theo quan điểm của Elsberg, việc bóc tách lấy hết u là không thể thực hiện được vì không thể xác định được ranh giới u – mô tủy sống, điều trị phẫu thuật chủ yếu là cắt bản sống, mở màng cứng (sau đó để hở hoặc vá tạo hình bằng các mảnh ghép lấy từ cân cơ), sinh thiết u Phần công việc còn lại được dành cho xạ trị Ở thời điểm bấy giờ, các phương tiện hỗ trợ phẫu thuật còn chưa phát triển, vi phẫu thuật còn chưa được biết đến, việc xác định ranh giới u – mô tủy sống để bóc tách khối u vẫn còn là một khó khăn chưa thể vượt qua nên xạ trị được xem như

phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho tất cả các loại u trong tủy sống Quan điểm điều trị giải ép – sinh thiết – xạ trị của Elsberg đã tồn tại trong nhiều thập kỉ sau đó [24], [119]

Năm 1941, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực của mình, Greenwood đã là người đầu tiên mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống Đó là một trường hợp u ống nội tủy đã được ông bóc tách và lấy toàn bộ u, bệnh nhân này về sau hồi phục hoàn toàn Trong báo cáo của mình vào năm

1954, Greenwood đã đưa ra quan điểm điều trị u ống nội tủy trong tủy sống bằng cách phẫu thuật triệt để lấy toàn bộ u và không cần xạ trị Mặc dù báo cáo này của Greenwood chưa gây được tiếng vang lớn nhưng cũng đã tạo được một tiền đề cho việc thay đổi quan điểm điều trị u trong tủy sống Đến năm 1963, Greenwood lại trình bày về quan điểm phẫu thuật triệt để của mình và năm 1967, ông đã trình bày rất tỉ mỉ về kĩ thuật mổ Đây chính là thời điểm mà quan điểm điều trị u trong tủy sống bằng cách giải ép – sinh thiết – xạ trị bị lung lay dữ dội [45], [46]

Giai đoạn khoảng 20 năm sau khi Greenwood trình bày kĩ thuật mổ lấy toàn bộ u trong tủy sống là giai đoạn giao thời chuyển đổi từ quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trị sang quan điểm phẫu thuật triệt để Thời gian đầu của giai đoạn này, một số tác giả coi việc phẫu thuật triệt để u ống nội tủy và các u nguyên bào mạch máu trong tủy sống là việc có thể làm được trong khi đối với các u tế bào sao, do không thể nhận biết được ranh giới của u và mô tủy sống lành, việc phẫu thuật triệt để là không thể được nhưng cũng khuyến cáo nên lấy đi một phần lớn u Một số tác giả coi việc

phẫu thuật triệt để đối với u tế bào sao trong tủy sống là nguy hiểm và việc xạ trị vẫn còn cần thiết kể cả đối với u ống nội tủy đã được mổ lấy hết u Khi máy chụp cộng hưởng từ xuất hiện, đồng thời, kính hiển vi phẫu thuật được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh cùng với việc Epstein sử dụng CUSA để lấy triệt để u trong tủy sống thành công, nhiều tác giả đã chứng minh được việc phẫu thuật triệt để lấy hết u tế bào sao trong tủy sống là hoàn toàn có thể thực hiện được [27], [29] Trong giai đoạn này, các tác giả bắt đầu nhận thấy xạ trị gây hủy hoại mô tủy sống lành, gây ra các di chứng nặng nề về thần kinh Ngay cả Kopelson và cộng sự, những người đã ủng hộ nhiệt tình cho xạ trị u trong tủy sống cũng nhìn nhận khả năng hủy hoại mô tủy sống lành của tia xạ và đặc biệt, một số tác giả còn báo cáo về khả năng sinh u của tia xạ [44], [66], [96]

Nhiều tác giả đã so sánh kết quả điều trị theo các quan điểm khác nhau Nhìn chung, điều trị theo quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trị cho kết quả hạn chế, u tái phát nhanh, thời gian sống ngắn, và tình trạng thần kinh rất tồi tệ Ngược lại, việc phẫu thuật triệt để u trong tủy sống làm giảm khả năng tái phát, kéo dài thời gian sống và đặc biệt là chất lượng sống được cải thiện đáng kể [11], [70], [78]

Từ cuối thập niên 80 của thế kỉ 20 đến nay, quan điểm điều trị phẫu thuật triệt để đã thắng thế hoàn toàn Trừ một số rất ít những u di căn vào trong tủy sống từ các ung thư nội tạng mà thời gian sống không còn dài, u trong tủy sống nguyên phát ác tính tái phát sau khi được mổ lấy hết u, u

mầm và u mỡ trong tủy sống, tất cả các tác giả đều thống nhất là cần phải phẫu thuật triệt để, lấy toàn bộ u trong tủy sống mà không cần xạ trị sau mổ [16], [51], [80]

Như vậy, lịch sử nghiên cứu bệnh lí u trong tủy sống gắn liền với việc phát triển các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và phẫu thuật như cộng hưởng từ, máy đốt lưỡng cực, kính hiển vi phẫu thuật… từ khi chưa có quan điểm điều trị rõ ràng cho đến khi có quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trị và cuối cùng là phẫu thuật triệt để

1.1.2 Trong nước

Trong nước ta cho đến nay chỉ có một số ít các báo cáo có đề cập đến u trong tủy sống được tìm thấy Thực tế ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước vẫn tiến hành điều trị phẫu thuật u trong tủy sống Tuy nhiên, ở giai đoạn trước năm 1994, do chưa có máy chụp cộng hưởng từ ở nước ta, khả năng chẩn đoán u trong tủy sống còn nhiều hạn chế Từ năm 1994 đến năm 1998, mặc dù Hà nội đã có máy chụp cộng hưởng từ nhưng vi phẫu thuật vẫn chưa được áp dụng rộng rãi nên khả năng điều trị phẫu thuật bệnh lí này còn nhiều hạn chế

Trước đây, tại bệnh viện Chợ rẫy cũng đã mổ một số trường hợp u trong tủy sống Do chưa có kính vi phẫu, kết quả nhìn chung còn hạn chế Sau khi có máy chụp cộng hưởng từ và kính vi phẫu vào năm 1998, u trong tủy sống được phát hiện ngày càng nhiều, điều kiện và khả năng phẫu thuật được cải thiện Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu về bệnh lí này Khoa – Bộ môn Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ rẫy – Trường

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh đã có những nghiên cứu áp dụng

vi phẫu thuật để điều trị bệnh lí u trong tủy sống

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ U TRONG TỦY SỐNG

1.2.1 Vi giải phẫu của tủy sống và các cấu trúc liên quan

8 khoanh tủy cổ, 12 ngực, 5 thắt lưng, 5 cùng và 1 khoanh tủy cụt Bề mặt ngoài của tủy sống có 4 mặt Mặt trước có khe trước giữa (còn gọi là rãnh trước giữa) chia mặt trước tủy sống ra làm hai cột trước đối xứng nhau Bên ngoài là lối ra của rễ trước Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa, màng nuôi ở đây tạo thành vách sau giữa, bên ngoài chỉ còn thấy như một rãnh cạn Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3 mm mỗi bên là rãnh sau bên, sát nơi đi vào của các rễ sau Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên ở hai bên là hai cột sau Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của

các rễ trước và lối vào của các rễ sau (hình 1.2) Các rễ trước và rễ sau hợp lại với nhau thành dây thần kinh tủy sống [12], [81], [115]

Màng nuôiMàng nhệnMàng cứng

Hình 1.1: Tủy sống và

hệ thống động mạch tủy

sau “nguồn: Nittner,

1999” [3]

Hình 1.2: Các màng của tủy sống “nguồn:

Nittner, 1999” [3]

Vách sau giữa

Các đường dẫn truyền hướng lên

Các đường dẫn truyền hướng xuống

Các đường dẫn truyền theo cả hai hướng lên và xuống

Hình 1.3: Sơ đồ cắt ngang tủy sống

“nguồn: Brassier G., Destrieux C.,

Mercier P., Velut S., (1996)” [12]

Hình 1.5: Động mạch

tủy trước và động mạch rễ “nguồn: Brassier G., Destrieux C., Mercier P., Velut S., (1996)” [12]

Hình 1.6: Dây chằng

răng “nguồn: Brassier G., Destrieux C., Mercier P., Velut S., (1996)” [12]

Hình 1.4: Tủy sống ngực nhìn từ phía

sau “nguồn: Brassier G., Destrieux C.,

Mercier P., Velut S., (1996)” [12]

Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiều trước – sau Ở giữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám, bên ngoài là chất trắng Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần kinh của tủy sống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so với hai sừng sau nhỏ hơn Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động Sừng sau được hợp bởi các tế bào sắp xếp dạng tấm thành các lớp Chất trắng hợp bởi các đường dẫn truyền tủy sống (hình 1.3) Các đường dẫn truyền tủy sống được chia làm hai loại, loại hướng lên và loại hướng xuống Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống là bó tháp Bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống Ở

vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống Bó ngoại tháp từ thân não xuống được chia làm hai phần Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở sừng sau tủy sống cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết thúc ở sừng trước tủy sống bên đối diện Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từ bên đối diện về các cảm giác nông [77], [102]

1.2.1.2 Các màng của tủy sống

Các màng của tủy sống khác với các màng của não ở chỗ màng nuôi dầy, chắc hơn và bám vào mặt trong màng cứng bởi các dây chằng răng

(hình 1.6) Ngoài ra còn có sự hiện diện của màng mềm chuyển tiếp và của lớp mỡ ngoài màng cứng [12]

Màng nuôi dính chặt vào tủy sống, dai và chắc hơn màng nuôi của não Màng nuôi trải từ rãnh trước giữa ra sau, ở rãnh sau giữa màng nuôi hợp lại tạo thành vách sau giữa Vách sau giữa là nơi phẫu thuật viên có thể bóc tách để mở vào tủy sống mà không gây thương tổn cho tủy sống (hình 1.2) Lớp trong của màng nuôi kết thúc ở nơi tiếp giáp giữa tủy sống và rễ thần kinh, lớp ngoài chứa các mạch máu của tủy sống [115]

Các sợi dọc của màng nuôi ở mặt bên tủy sống, giữa chỗ thoát ra của rễ trước và rễ sau, phát triển ra ngoài, bám vào màng cứng và cố định tủy sống ở mặt bên Các chỗ bám dính này được gọi là các dây chằng răng Dây chằng răng rất dày và có hình răng cưa mà đỉnh của nó bám chắc vào màng cứng (hình 1.6) Có 21 chỗ bám dính như vậy trải dài từ chỗ cao nhất là khoảng giữa động mạch cột sống và dây thần kinh sọ XII cho đến chỗ thấp nhất là khoảng giữa rễ N12 và rễ TL1 Ở đoạn cuối của chóp tủy, màng nuôi thon lại tạo thành dây cuối chạy từ phía sau dưới của chóp tủy và bám vào mặt lưng của xương cụt [81]

Màng nhện là một màng chắc, không thấm nước, trên bề mặt có các nốt can xi hóa Màng nhện có các mấu bám vào màng cứng ở bên ngoài và màng nuôi ở bên trong (hình 1.2) Ở phía ngoài, màng nhện và màng nuôi hòa vào với nhau ở nơi rễ thần kinh tiếp giáp với màng cứng và liên tục với màng bao dây thần kinh Tại vị trí đó, màng nhện cho các nhánh vào trong và các nhánh xuyên qua màng cứng, các nhánh này có chức

năng hấp thu dịch não tủy, hoạt động giống như các hạt Pacchioni ở não Màng nhện bám vào màng nuôi tạo thành các vách trong khoang dưới màng nhện Ở khu vực phía sau dây chằng răng có rất nhiều vách Vách sau giữa của màng nhện nối tiếp với vách sau giữa của màng nuôi dọc theo rãnh sau giữa của tủy sống, trải dài từ phần giữa của tủy sống cổ cho đến phần trên của tủy sống thắt lưng Các vách sau bên phát xuất từ nơi rễ sau đi vào tủy sống, chạy theo hướng sau ngoài, đến chỗ gặp nhau của rễ thần kinh tủy sống trước và sau Để có thể đến được rãnh sau giữa của tủy sống, nơi có thể mở tủy sống an toàn, việc bóc tách các vách màng nhện này là rất cần thiết [12], [20], [115]

Ở khoang dưới nhện của khu vực phía sau các dây chằng răng có một lớp màng mềm chuyển tiếp, đó là các lá của lớp trong cùng của màng nhện dính chặt vào màng nuôi dọc theo vị trí của các rễ thần kinh, các mạch máu và dây chằng răng Đây chính là nơi xuất phát của các u màng não, kể cả các u màng não phát triển vào bên trong tủy sống [10], [12]

Màng cứng là một ống hình trụ trải dài từ lỗ chẩm đến xương cùng, bao bọc phần dưới của hành tủy, các rễ tủy sống của dây thần kinh XI, tủy sống, dây cuối và chùm đuôi ngựa Màng cứng được ngăn cách với ống sống bởi một khoang chứa mỡ và các đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Phần trên của màng cứng dày và chắc, bám vào bờ của lỗ chẩm và mặt sau của mấu răng C2 tạo thành màng mái ở phía trước và dây chằng sọ – sống ở phía sau Động mạch cột sống xâm nhập vào trong màng cứng (hình 1.2), ngay bên dưới lỗ chẩm, và cho nhánh là động mạch tủy sống sau nuôi

phần sau của tủy sống Khi mở màng cứng ở khu vực này, cần chú ý đặc biệt đến động mạch cột sống và các nhánh của nó Phần cuối của màng cứng kết thúc ở phần trên của đốt sống cùng 3 hoặc phần dưới của đốt sống cùng 2 Ở khu vực lỗ liên hợp, màng cứng dính vào màng xương, sau đó tiếp nối với màng bao dây thần kinh [12]

Khái niệm u trong tủy sống đã có từ thời Elsberg và tồn tại cho đến ngày nay Theo Elsberg, u trong tủy sống là một trong 3 loại u tủy được phân biệt với nhau bởi vị trí của u so với các màng của tủy sống (hình 1.7)

Màng cứng Màng nuôi

U

Hình 1.7: Các loại u tủy: A: U ngoài màng cứng tủy

B: U trong màng cứng ngoài tủy C: U trong tủy sống

- U trong tủy sống: là tất cả các u nằm phía trong màng nuôi hoặc có một phần nằm phía trong màng nuôi

1.2.1.3 Hệ thống mạch máu tủy sống

Có 31 đôi động mạch rễ đi vào trong ống sống qua lỗ liên hợp Hệ thống động mạch cung cấp máu cho tủy sống được chia làm 2 nhóm: mạng lưới động mạch màng nuôi và các động mạch trong tủy sống

Mạng lưới động mạch màng nuôi là một hệ thống bao gồm các động mạch dọc và các nhánh ngang tạo thành một mạng lưới trên bề mặt tủy sống, được cấp máu bởi các động mạch rễ – sống và các động mạch rễ – màng nuôi Các động mạch dọc có kích thước lớn hơn Động mạch tủy sống trước xuất phát từ động mạch cột sống ở phần trên của tủy sống cổ và chạy xuống dọc theo mặt trước tủy sống trong khe trước giữa Động mạch này ngăn cản không cho phẫu thuật viên có thể mở tủy qua khe trước giữa

Ở mặt sau tủy sống có hai động mạch tủy sống sau với kích thước từ 0,1 đến 0,2mm chạy dọc theo tủy sống ngay ở chỗ vào của các rễ sau Các động mạch này thường không liên tục và được thông nối bởi một hệ thống động mạch thông nối ở màng nuôi (hình 1.4) Sự hiện diện của các động mạch tủy sống sau ngăn cản không cho phẫu thuật viên can thiệp vào khu vực từ rãnh sau bên ra ngoài

Các động mạch rễ – tủy sống, tên chung để gọi các động mạch rễ – sống cung cấp máu cho chất xám và các động mạch rễ – màng nuôi chủ yếu cung cấp máu cho chất trắng của tủy sống Các động mạch này chạy dọc theo các rễ thần kinh của tủy sống

Các động mạch rễ – màng nuôi nối tiếp với hệ thống thông nối ngang của màng nuôi trong khi các động mạch rễ – sống lại kết thúc ở các động mạch dọc với hình ảnh đặc trưng của chỗ nối tiếp trông giống như một cái kẹp tóc mà phần lõm quay xuống dưới (hình 1.5) Đây là hình ảnh mà phẫu thuật viên phải lưu ý để tránh làm thương tổn các mạch máu nuôi tủy sống Động mạch nuôi của phình tủy cổ xuất phát từ ngang mức C4

hoặc C8 Phần phình thắt lưng được động mạch Adamkiewickz cấp máu nuôi Động mạch Adamkiewickz thường xuất phát trong khoảng từ các khoanh tủy N9 đến N12 Nếu động mạch này xuất phát ở trên N8 hoặc dưới của TL2, sẽ có thêm một động mạch rễ – tủy sống nữa nuôi phình thắt lưng [12], [14], [81]

Các động mạch trong tủy sống cung cấp máu cho chất xám Động mạch trung tâm tách ra từ động mạch tủy sống trước, chạy trong khe trước giữa Có khoảng 170 đến 210 động mạch trung tâm phân bố trong khoảng

7 đến 12cm của phình tủy cổ hoặc phình tủy thắt lưng trong khi chỉ có 2 đến 3 động mạch trung tâm cho mỗi centimet của tủy sống ngực Từ mạng động mạch màng nuôi có các động mạch xuyên đi vào tủy sống theo hình nan quạt và thông nối với nhau tạo thành vòng nối mạch máu [12], [115]

Trên bề mặt của tủy sống có vô số các thông nối giữa các động mạch dọc phía trước và phía sau Một trong các thông nối đó là vòng nối Lazorthes ở xung quang chóp tủy Có nhiều thông nối giữa các động mạch trung tâm trong khe trước giữa với mạng động mạch màng nuôi thông qua các động mạch trong nhu mô của tủy sống Ở vùng tủy sống ngực số lượng

thông nối này rất ít và vùng này được coi là vùng dễ bị tổn thương do phẫu thuật Vì vậy, ở vùng phình cổ và phình thắt lưng, phẫu thuật viên có thể đốt cầm máu một số động mạch thông trong khi động tác này cần phải hạn chế ở khu vực tủy sống ngực [12], [115]

Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi rồi đổ vào các tĩnh mạch rễ Hệ thống tĩnh mạch trong tủy sống được chia làm hai nhóm: các tĩnh mạch trung tâm và các tĩnh mạch xuyên hình tia Các tĩnh mạch trung tâm là các tĩnh mạch sắp xếp theo hình răng lược nhận máu từ một bên của chất xám, đổ vào thân chung là các tĩnh mạch phân bố theo chiều dọc ở khe giữa Nhiều tĩnh mạch trung tâm nối với nhau và đổ vào tĩnh mạch tủy sống trước Các tĩnh mạch xuyên hình tia nằm trong các rãnh dọc sau của tủy sống dẫn máu vào mạng tĩnh mạch màng nuôi Tĩnh mạch tủy sống sau thường có kích thước lớn hơn (0.4 – 1 mm) so với động mạch và đôi khi lại chia ra làm 2 hoặc 3 tĩnh mạch nhỏ hơn Tĩnh mạch này có hình dạng ngoằn ngoèo, đặc biệt là ở vùng ngực, chạy theo rãnh sau giữa và nối với các tĩnh mạch thông từ đó nối với các tĩnh mạch dọc ở bên (hình 1.4) Tĩnh mạch này thường được các phẫu thuật viên dùng làm mốc để tìm đến rãnh sau giữa, nơi có thể mở tủy sống an toàn [12], [81]

Các tĩnh mạch rễ nhận máu từ mạng tĩnh mạch màng nuôi và ở bên ngoài Nhiều tĩnh mạch rễ hợp lại với nhau ở khu vực dưới màng cứng và đổ máu vào đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng Ở chỗ xuyên qua màng cứng, các tĩnh mạch này có van để ngăn máu chảy ngược về tủy sống Có

khoảng 30 đến 70 tĩnh mạch rễ được phân bố không đều ở các khu vực [12], [115]

Như vậy chỉ có thể mở vào tủy sống qua vách sau giữa nếu không muốn làm tổn thương nhu mô tủy sống vì khe trước giữa đã bị “khóa” bởi động mạch và tĩnh mạch tủy sống trước [20], [81]

1.2.2 Phân loại u trong tủy sống

1.2.2.1 Phân loại theo giải phẫu bệnh

Brotchi và Fischer chia u trong tủy sống thành 4 loại:

- U xuất phát từ mô thần kinh đệm Gồm có 3 nhóm: (1) U ống nội tủy, (2) U tế bào sao, (3) Các u tế bào thần kinh đệm khác như: u tế bào ít nhánh, u hạch thần kinh đệm, u ống nội tủy ác tính, u nguyên bào ống nội tủy… WHO xếp các loại u này vào nhóm u của mô biểu mô thần kinh

- U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm: (1) U di căn từ các ung thư nội tạng, (2) U hắc tố, (3) U lym phô

U di căn từ các ung thư nội tạng không phải là các u nguyên phát của tủy sống U hắc tố nguyên phát tại hệ thần kinh được WHO xếp vào nhóm u của các màng não tủy, còn u lym phô thuộc nhóm u có nguồn gốc huyết học

- U lành tính xuất phát từ mô thần kinh đệm, gồm có 3 nhóm: (1) U nguyên bào mạch máu, (2) U mỡ, (3) U bao dây thần kinh Theo phân loại của WHO, u nguyên bào mạch máu được xếp vào

nhóm có cấu trúc mô học không xác định, u mỡ được xếp vào các

u trung mô không xuất phát từ thượng mô, còn u bao dây thần kinh thuộc nhóm u của các dây thần kinh

Bảng 1.1: Phân loại của Jouvet và cộng sự [56]

U của mô thần kinh đệm nguyên phát của tủy sống:

U ống nội tủy

Subependymoma

U tế bào thần kinh đệm

Ganglioglioma

Oligodendroglioma

U di căn từ hệ thống thần kinh:

U ống nội tủy của chùm đuôi ngựa

U ống nội tủy của não thất IV

U nguyên bào ống nội tủy

U ác tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:

U di căn từ các ung thư nội tạng và từ u hắc tố

U hắc tố nguyên phát

U lym phô nguyên phát

U lành tính không xuất phát từ mô thần kinh đệm:

U nguyên bào mạch máu

U mỡ

U tế bào Schwann

U màng não tủy

Các trường hợp giả u:

U hang mạch

U nang bì và u nang thượng bì

Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống

Thoái hóa dạng bột

- U dạng giả u, gồm có 4 nhóm: (1) U hang mạch, (2) U nang bì và

u nang thượng bì, (3) Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống, (4) Thoái hóa dạng bột Nhóm này thực chất không phải là

u tân sinh Nang giả u trong mô thần kinh đệm của tủy sống là một nang nằm trong mô thần kinh đệm của tủy sống, chưa xác định được bản chất nhưng không phải nang màng nhện hay màng cứng và cũng không phải bất cứ dạng nào của rỗng tủy

Jouvet và cộng sự đưa ra phân loại gần giống với Brotchi và Fischer (bảng 1.1) nhưng gần với phân loại của WHO hơn [16], [56], [62]

1.2.2.2 Phân loại theo vị trí của u

Hầu hết các tác giả đều thống nhất trong việc phân loại u trong tủy sống theo vị trí thành 7 loại:

(1) Hành tủy – cổ

(2) Cổ

(3) Hành tủy – ngực

(4) Cổ – ngực

(5) Ngực

(6) Chóp tủy sống

(7) Toàn tủy sống

Mỗi loại u trong tủy sống có sự phân bố theo vị trí khác nhau nhưng cả ba loại u trong tủy sống thường gặp nhất là u tế bào màng lót ống nội

tủy, u tế bào sao và u nguyên bào mạch máu đều tập trung nhiều ở vùng tủy sống cổ, trong đó u tế bào sao và u ống nội tủy là những loại u có nhiều khả năng phát triển lan lên tới vùng hành tủy hơn so với u nguyên bào mạch máu [16], [33], [48], [81]

1.2.3 Tần suất của u trong tủy sống

1.2.3.1 Tần suất trong toàn bộ các loại u tủy sống

Brassier và cộng sự cho rằng u trong tủy sống chiếm khoảng 2% đến 4% các u của hệ thống thần kinh McComick cũng cho rằng u trong tủy sống chiếm 2% đến 4% các u của hệ thống thần kinh và khoảng 20% đến 25% trong các loại u tủy sống nói chung [13], [79]

Nittner có 694 u trong tủy sống trong tổng số 4885 các loại u tủy sống, chiếm 14,2% Nghiên cứu của Slooff và cộng sự về tất cả các loại u tủy nói chung có 22% là u trong tủy sống Guidetti có 159 u trong tủy sống trong tổng số 528 các loại u tủy, chiếm 30,1% Riêng Constatini lại cho một tỉ lệ khá cao, theo ông, u trong tủy sống chiếm khoảng 1/3 trong số tất cả các loại u tủy ở người lớn và tỉ lệ này tăng hơn ở trẻ em, tới 40% đến 50% [20], [22], [49]

Ở Việt nam, theo báo cáo của Nguyễn Hùng Minh và Võ Xuân Sơn,

tỉ lệ u trong tủy sống trong tổng số tất cả các loại u tủy rất thấp, tỉ lệ này chỉ có 5,2% ở Học viện Quân y trong thời gian từ tháng 10//1978 đến tháng 2/1994 và 1,4% ở bệnh viện Chợ rẫy trong thời gian từ tháng 6/1994 đến tháng 6/1996 Báo cáo của Nguyễn Hùng Minh trong giai đoạn 10 năm (từ tháng 9/1993 đến tháng 9/2003) cũng cho một tỉ lệ u trong tủy sống rất

thấp: 1,4% Tuy nhiên, trong báo cáo năm 2001, Võ Xuân Sơn đã bước đầu ghi nhận một tỉ lệ khá cao của u trong tủy sống được phát hiện và mổ tại bệnh viện Chợ rẫy [1], [2], [4]

Bảng 1.2: Tỉ lệ các loại u trong tủy sống theo Brassier và cộng sự [13]

U di căn từ các u của hệ thống thần kinh 18 1,6

1.2.3.2 Tần suất của u trong tủy sống theo phân loại giải phẫu bệnh

Các nghiên cứu của các tác giả về tần suất của các loại u trong tủy sống chủ yếu tập trung ở một số loại như u ống nội tủy, u tế bào sao và u

nguyên bào mạch máu Tại Mayo Clinic, u ống nội tủy chiếm 56,2%, u tế bào sao chiếm 28,6%, u nguyên bào mạch máu chiếm 3,3%, còn lại là các loại u khác Brassier và cộng sự tổng hợp 1117 trường hợp u trong tủy sống (bảng 1.2), u ống nội tủy chiếm 34,6%, u tế bào sao chiếm 30,3% [13], [20]

Các loại u ít gặp ở khu vực trong tủy sống được báo cáo lẻ tẻ Một số loại u đã được các tác giả tổng kết từ y văn với khới lượng lớn như u hắc tố nguyên phát, u hang mạch, u tế bào mầm nguyên phát trong tủy sống, u bao rễ thần kinh, u màng não, u lim phô nguyên phát tại tủy sống, nang không đồng nhất, u mỡ, u quái… [6], [30], [31], [43], [50], [54], [58], [61], [69], [85], [86], [91], [92], [100], [104], Một số loại u rất hiếm gặp như u hắc bào của màng tủy, u mô sợi, u ống nội tủy mỡ, u ống nội tủy tế bào lớn, u nguyên sống cũng được các tác giả báo cáo và tổng kết trong y văn với số lượng chỉ trong phạm vi một chữ số [9], [40], [93], [104], [113], [116]

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng của u trong tủy sống

1.2.4.1 Triệu chứng khởi phát

Đại đa số các u trong tủy sống có triệu chứng khởi phát khá kín đáo và tiến triển chậm, dễ bị bỏ qua Đau là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở người lớn, chiếm 60% đến 70% số trường hợp, một phần ba còn lại có triệu chứng đầu tiên là các rối loạn về vận động hoặc các rối loạn về cảm giác

Ở trẻ em, triệu chứng khởi phát thường gặp không được thống nhất giữa các tác giả khác nhau Một số cho rằng triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở trẻ em là yếu vận động hoặc rối loạn về dáng đi Fischer cho rằng triệu chứng khởi phát thường gặp ở trẻ em là chứng vẹo cột sống, còn Constatini lại cho rằng nếu nghiên cứu với một mẫu lớn sẽ thấy triệu chứng khởi phát ở trẻ em thường là đau dọc theo cột sống [17], [22], [36]

1.2.4.2 Thời gian diễn tiến bệnh

Nhìn chung, u ống nội tủy và u tế bào sao độ I và độ II có thời gian phát triển chậm nên thời gian diễn tiến bệnh dài hơn, các u càng ác tính thì thời gian này càng ngắn Vì đa số u trong tủy sống phát triển chậm nên thời gian này thường kéo dài khá lâu, có thể tới 20 năm hoặc lâu hơn nữa Tuy nhiên, nếu nhìn theo từng cá thể thì thời gian diễn tiến bệnh dao động rất lớn Trong nghiên cứu của Brotchi, thời gian này dao động từ 15 ngày đến 15 năm ở u ống nội tủy, từ 2 tháng đến 24 năm ở u tế bào sao, từ 1 tháng đến 14 năm ở u nguyên bào mạch máu Nhiều tác giả khác cũng có những ghi nhận tương tự cho thấy yếu tố thời gian ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh mà thường chỉ có giá trị tiên lượng [14], [18], [24], [26]

1.2.4.3 Triệu chứng khi phát hiện bệnh

Các triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh của u trong tủy sống gồm đau và các rối loạn chức năng thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ vòng, co cứng cơ, teo cơ và các triệu chứng khác được báo cáo lẻ tẻ

Đau thường tại một vị trí nhất định ở cột sống, ít khi lan theo rễ Đau xảy ra ở khoảng 75% các trường hợp ở người lớn và khoảng 50% ở trẻ em [23], [33], [47], [48]

Rối loạn cảm giác thể hiện bằng giảm cảm giác hoặc dị cảm Các rối loạn cảm giác thường bắt đầu từ một bên rồi lan đến một vị trí cố định Vùng rối loạn cảm giác này được gọi là vùng “treo” vì vị trí của khu vực rối loạn cảm giác không theo một phân bố thần kinh tương ứng nào, cũng không hoàn toàn tương ứng với vị trí của khối u [20], [36], [49]

Rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện bằng những đợt tăng trương lực hoặc giảm chức năng của một nhóm cơ thoáng qua, thay đổi về dáng

đi, yếu một bên, teo một nhóm cơ… cho đến liệt hoàn toàn Các rối loạn vận động phân bố không đối xứng và không đồng đều Triệu chứng này có

ở khoảng 30 – 40% số bệnh nhân [26], [79], [81]

Rối loạn cơ vòng ít gặp và thường xuất hiện muộn so với các triệu chứng khác Ngay cả các trường hợp u trong tủy sống khu trú ở chóp tủy, rối loạn cơ vòng cũng hiếm khi xảy ra [47], [79]

Ở trẻ em, Constatini cho rằng 42% có đau, 36% có yếu vận động, 27% có rối loạn dáng đi, 27% có vẹo cổ sang bên và 27% có gù kết hợp với vẹo cột sống tiến triển Một số tác giả khác cho rằng u trong tủy sống

ở trẻ em thường phối hợp với chứng vẹo cổ sang bên Đầu nước cũng có thể là một triệu chứng của u trong tủy sống ở trẻ em [17], [22], [23], [60], [101], [111]

Mặc dù đa số các u trong tủy sống phát triển trong ống tủy hoặc từ ngoài vào trong ống tủy nhưng triệu chứng của hội chứng tủy trung tâm rất

hiếm gặp Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy sống thì hội chứng cắt ngang tủy không hoàn toàn và hội chứng cắt nửa tủy Brown Séquard thường gặp hơn [26], [79]

1.2.4.4 Giá trị chẩn đoán của các biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ở những người bệnh có u trong tủy sống thay đổi theo từng cá thể, không đặc hiệu cho bất cứ loại u nào theo giải phẫu bệnh, không đặc hiệu cho từng vị trí của u và cũng không đặc hiệu cho u trong tủy sống, chúng giống như triệu chứng của các thương tổn trong tủy sống khác, thậm chí trong nhiều trường hợp chúng không khác gì so với triệu chứng của u ngoài tủy sống McCormick cho rằng lí do của hiện tượng này là:

(1) U phát triển theo chiều dọc và chiều ngang trong một mối liên hệ với các đường dẫn truyền cạnh nó

(2) Sự khác biệt về cơ chế dẫn truyền và sự khác biệt về tính mẫn cảm của hệ mạch máu nuôi của các sợi dẫn truyền và các nhóm tế bào thần kinh liên quan

(3) Hiện tượng phù quanh u và sự hình thành các nang gây ra các biểu hiện lâm sàng ở những vị trí xa với vị trí ban đầu của khối u

Như vậy các biểu hiện lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán xác định, chỉ mang tính gợi ý để thực hiện các chẩn đoán hình ảnh thích hợp xác định sự hiện diện của u trong tủy sống [20], [81]

1.2.5 Chẩn đoán hình ảnh u trong tủy sống

Vì tính chất không đặc hiệu của các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong chẩn đoán u trong tủy sống Kể từ thời Cushing đến nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng cho u trong tủy sống Từ khi có cộng hưởng từ, kĩ thuật này đã trở thành chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất và là kĩ thuật được ưu tiên lựa chọn hàng đầu [120]

1.2.5.1 Hình ảnh Xquang, tủy sống đồ và chụp cắt lớp điện toán

Hình ảnh Xquang cột sống có thể thấy được trên phim Xquang của người bệnh u trong tủy sống là sự giãn rộng khoảng liên chân cung của các đốt sống, mòn xương mãn tính và tiêu xương (hình 1.8) Các hình ảnh này không đặc hiệu cho u trong tủy sống mà có thể thấy trên tất cả các dạng thương tổn trong tủy sống khác như rỗng tủy, dị tật Chiari… [39]

Trên phim chụp tủy sống đồ có thể thấy được hình ảnh tủy phình ra và hình ảnh các mạch máu tăng sinh hoặc giãn ra (hình 1.9) Chụp cắt lớp điện toán sau khi bơm thuốc cản quang vào khoang dưới màng nhện cũng cho thấy hình ảnh tủy phình ra, sự tắc nghẽn của một phần hoặc toàn bộ khoang dịch não tủy giống như trong kĩ thuật chụp tủy sống đồ (hình 1.10) Trong một số trường hợp còn thấy được thành phần đặc hoặc nang ở bên trong tủy sống hoặc hình ảnh bắt thuốc cản quang của khối u trong tủy sống [39], [99]

1.2.5.2 Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ là chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất hiện nay để chẩn đoán u trong tủy sống Trong đa số trường hợp, cộng hưởng từ có thể xác định được có u hay không, u loại gì, tính chất của u ra sao, mối liên quan giữa u và tủy sống giúp xác định chẩn đoán và đánh giá đầy đủ trước mổ cũng như đánh giá sau mổ [5], [19], [35], [89] [94]

Cộng hưởng từ giúp xác định sự hiện diện của u trong tủy sống thông qua hình ảnh phình ra của tủy sống và sự thay đổi tín hiệu của tủy sống Sự giảm tín hiệu của một khu vực trong tủy sống và đặc biệt là sự tăng tín hiệu sau khi tiêm thuốc đối quang từ (hình 1.11) [32], [65], [95], [106]

Các nang trong u thường chứa dịch có nhiều đạm hoặc lẫn máu nên tín hiệu khác biệt so với dịch não tủy, thành nang thường bắt thuốc đối quang từ Các nang ngoài u thường có tín hiệu tương đương với dịch não tủy, hai đầu nang có hình vòm và thành nang không bắt thuốc đối quang từ Đa số các trường hợp phần đặc của u đều bắt thuốc đối quang từ, tín hiệu có thể tăng nhẹ hoặc tăng rất nhiều, tuy nhiên một số trường hợp không tăng tín hiệu sau khi tiêm thuốc Hình ảnh tăng tín hiệu này có thể đồng nhất hay không đồng nhất U ống nội tủy bắt thuốc đối quang từ kém hơn so với u tế bào sao và tương đối đồng nhất, u có ranh giới khá rõ, đầu

u tròn đều và thon, đại đa số các trường hợp đều có nang ở một hoặc hai đầu của u và thường kéo dài trên 3 đốt sống đốt sống U tế bào sao bắt thuốc đối quang từ mạnh hơn so với u ống nội tủy và không đồng nhất do có các nang và các ổ hoại tử nhỏ trong lòng u, ranh giới kém rõ rệt hơn so