CHUYÊN đề xử TRÍ CHẢY máu TRONG RĂNG hàm mặt

Chảy máu kéo dài sau nhổ răng, hay do chảy máu từ lợi cần phải đượcxử trí sớm và tìm nguyên nhân của bệnh để điều trị triệt để.. Nguyên nhân gây ra chảy máu trong chấn thương vùng hàm mặ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Sơ lược về giải phẫu định khu vùng hàm mặt 3

2 Mạch máu và thần kinh vùng hàm mặt 7

3 Chảy máu do chấn thương 9

4 Chảy máu kéo dài sau nhổ răng 11

5 Chảy máu từ lợi 15

KẾT LUẬN 17

TÀI LIỆU THAM KHẢO 18

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1: Vùng môi 3

Hình 2: Vùng cằm 4

Hình 3: Vùng má 4

Hinh 4: Vùng vòm miệng 5

Hình 5: Vùng quanh răng 6

Hình 6: Vùng động mạch cảnh ngoài 8

Hình 7: Băng ép 10

Hinh 8: Băng vòng cằm đỉnh 11

Hình 9: Cắn gạc sau nhổ răng 13

Hình 10: Chảy máu từ lợi 15

Chảy máu kéo dài sau nhổ răng, hay do chảy máu từ lợi cần phải được

xử trí sớm và tìm nguyên nhân của bệnh để điều trị triệt để

Theo một số tài liệu thống kê ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ chấnthương vùng hàm mặt chiếm khoảng 10% tổng số các chấn thương thườnggặp, đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu vùng hàm mặt [2]

Nguyên nhân gây ra chảy máu trong chấn thương vùng hàm mặt chủ yếu

do tai nạn giao thông, theo viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội, tháng10/2000 thì

- Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80%

- Tỉ lệ tai nạn do lao động chiếm 8%

- Tỉ lệ tai nạn do sinh hoạt chiếm 8%

- Tỉ lệ tai nạn do các nguyên nhân khác chiếm 4%

Các tình trạng chảy máu trong răng hàm mặt thường do 3 nguyên nhânchính sau:

- Chảy máu sau chấn thương

- Chảy máu kéo dài sau nhổ răng

- Chảy máu từ lợi

Để hiểu rõ hơn về Chảy máu trong răng hàm mặt, tôi xây dựng chuyên

đề này với các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, tổ chức học, nguyên nhân chảy máu trong răng hàm mặt

2 Chẩn đoán và đưa ra được các hướng xử trí chảy máu trong răng hàm mặt.

3 Nhận thức được chảy máu trong răng hàm mặt là một cấp cứu có thể ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh, nên cần phải được sơ, cấp cứu kịp thời.

NỘI DUNG

1 Sơ lược về giải phẫu định khu vùng hàm mặt

Mặt ở phần trước dưới sọ chia làm hai phần:

1.1 Vùng môi

Giới hạn ở trên nền mũi, ở dưới bởi rãnh cằm môi và hai bên là rãnhmũi má Vùng môi gồm môi trên và môi dưới, cấu tạo bởi các cơ môi; giữacác bó cơ có động mạch vành môi và các nhánh của thần kinh mặt đi vào các

cơ bám da ở môi

Hình 1: Vùng môi [1]

1.Nhánh của động mạch vành môi; 2 Động mạch vành môi; 3 Rãnh cằm - môi

Khi cắt ngang qua môi, ta sẽ thấy từ ngoài vào trong:

-Da và tổ chức dưới da

-Lớp cơ vòng môi, ở mặt sâu của cơ thấy động mạch vành môi

-Lớp tổ chức dưới niêm mạc và niêm mạc môi

1.Bờ dưới ổ mắt; 2 Bờ dưới xương má; 3 Động mạch mặt; 4.Ống Sténon; 5 Bờ dưới xương hàm dưới; 6 Bờ trước cơ cắn;

7 Bờ trước cành lên xương hàm dưới

Hình 3: Vùng má [1]

1.4 Vùng cơ cắn:

Giới hạn ở trên bởi cung tiếp, ở dưới bởi bờ dưới xương hàm, ở sau bởi

bờ sau cành cao xương hàm dưới, ở trước bởi bờ trước cơ cắn Từ nông vàosâu vùng này ta thấy:

- Da và tổ chức dưới da có một vài mạch máu và thần kinh nông đi qua

- Cân cơ cắn, trong lớp cân cơ có ống Stenon Ống này đi chéo qua bờtrước cơ cắn ở 1cm dưới cung tiếp

- Cơ cắn và mạch máu, thần kinh của nó

- Lớp xương: quai hàm xương hàm dưới Khi sờ nắn, ta thấy góc trênsau vùng cơ cắn có một lồi: lồi cầu xương hàm trên, khi nhai thấy nó cử động

Ở góc trên trước vùng cơ cắn có gờ xương má [1]

Hinh 4: Vùng vòm miệng [1]

1 Lỗ khẩu cái trước; 2 Thân kinh mũi khẩu cái; 3 Động mạch mũi khẩu cái;

4 Động mạch khẩu cái trên; 5 Thân kinh khẩu cái trước; 6 Lỗ khẩu cái sau

- Lớp niêm mạc hàm ếch đính với màng xương bởi tổ chức sợi trong đó

có các động mạch và thần kinh khẩu cái

- Lớp xương, sợi và cơ gồm từ trước ra sau:

+ Xương vòm miệng tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở 2/3trước và mảnh ngang xương khẩu cái ở 1/3 sau

+ Cân khẩu cái và các cơ của vòm hàm ếch mềm

1.7 Vùng quanh răng

Vùng quanh răng gồm: Lợi, dây chằng, xương ổ răng

- Lợi: Lợi gồm lợi tự do và lợi dính Lợi tự do gồm nhú lợi và viền lợi,

áp sát vào răng nhưng không dính vào răng tạo lên một túi ảo sâu từ 0,5 đến1,5 ly gọi là túi lợi sinh lý, đáy túi lợi là lợi dính

Lợi dính là phần tiếp theo của lợi tự do, gồm hai phần: Phần trên bámvào chân răng và phần dưới bám vào xương ổ răng

Hình5: Vùng quanh răng

- Dây chằng qoanh răng

Là những bó sợi keo có nguồn gốc trung mô, có chức năng giữ răngtrong ổ răng và vùng quanh răng, gồm các nhóm:

Xương ở răng có quá trình tiêu và bồi đặp cân bằng sinh lý Trongtrường hợp bệnh lý, quá trình tiêu xương nhanh và mạnh hơn quá trình bồiđắp dẫn đến tiêu xương ổ răng và xương bị phá hủy dần

-Xương răng

Được hình thành trong quá trình hình thành chân răng, là dạng đặc biệtcủa xương, có thành phần hữu cơ và vô cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau Xươngrăng bao phủ gà chân răng dày nhất ở vùng cuống mỏng nhất ở vùng cổ răng.Xương răng được đắp dày thêm từ từ và đều đặn theo tuổi ngoài ra còn do cácyếu tố khác như: Kích thước của quá trình viêm, hóa chất và do chuyển hoá

2 Mạch máu và thần kinh vùng hàm mặt

2.1 Động mạch

Mặt máu nuôi dưỡng vùng hàm mặt là động mạch cảnh ngoài Độngmạch cảnh gốc, trong đại đa số trường hợp, khi đi đến bờ trên của sụn giáptrạng thì tách đôi thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh ngoài: khi tách ra từ động mạch cảnh gốc, động mạchcảnh ngoài hơi ở phía trước và trong động mạch cảnh trong Động mạch đilên trên và ra ngoài về phía góc hàm, rồi đi vào vùng tuyến mang tai Khi đếngần cổ lồi cầu xương hàm dưới, nó phân ra làm hai nhánh tận: Động mạch

thái dương nông và động mạch hàm trong Trên đường đi nó có những nhánhngang sau đây:

Động mạch lưỡi: phát sinh từ động mạch cảnh ngoài ở gần sừng lớnxương móng

Động mạch mặt: Phát sinh từ mặt trước động mạch cảnh ngoài

Động mạch hàm trong: là một nhánh của động mạch cảnh ngoài

2.2 Tĩnh mạch

Ở vùng hàm dưới, mỗi động mạch đều có tĩnh mạch kèm theo, riêngtĩnh mạch hàm trong thường tạo thành đám rối tĩnh mạch quan trọng ở hốchân bướm hàm

Nói chung, tĩnh mạch ở vùng đầu, cổ, mặt đều chạy vào ba tĩnh mạchchính:

-Tĩnh mạch cảnh ngoài do tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch hàmtrong, tĩnh mạch tai sau hợp thành

- Tĩnh mạch cảnh trước bắt nguồn từ tĩnh mạch dưới cằm nông vànhánh nối với tĩnh mạch mặt

- Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu ở mặt và phần lớn ở vùng trước cổtạo nên bởi hệ thống tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch lưỡi, tĩnh mạch hầu và tĩnhmạch giáp trạng [1]

2.3 Thân kinh vùng hàm mặt

Vùng hàm mặt được chi phối bởi hệ thống thần kinh dày đặc như dây

II, III, IV, V, VI, VII trong chấn thương nếu tổn thương các dấy thần kinh

có thể gây mất cảm giác hoặc liệt mặt ở vùng tương ứng [2]

3 Chảy máu do chấn thương

3.1 Nguyên nhân.

Nguyên nhân gây ra chảy máu vùng hàm mặt chủ yếu là do tai nạn giaothông, theo viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội, tháng 10/2000 thì:

- Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80%

- Tỉ lệ tai nạn lao động chiếm 8%

- Tỉ lệ do tai nạn sinh hoạt chiếm 8%

- Tỉ lệ tai nạn do các nguyên nhân khác chiếm 4% [2]

3.2 Xử trí

Cần khẩn tương xác định vị trí chảy máu từ phần mềm hay phần xương

dể xử trí

Cầm máu tạm thời bằng cách ép gạc lên vết thương; hoặc chẹn đường

đi của các dộng mạch; Động mạch mặt (vết thương má - môi) ấn tại điểm giaonhau giữa bờ dưới xương hàm dưới và bờ trước cơ cắn; Động mạch tháiduong nông (vết thương thái dương trán) ấn vào vùng thái dương trước nắptai; Động mạch cảnh ngoài (viết thương rộng nửa mặt) ấn vào rãnh cảnh [6]

Hình 7: Băng ép [7]

Tiến hành khâu cầm máu đối với viết thương phần mềm

Nếu chảy máu nhiều từ mũi xoang phải nhét méche mũi trước hoặc cửamũi sau

Nếu chảy máu nhiều từ xương phải tiến hành cố định tạm thời đườnggãy: bằng chỉ thép (buộc răng - răng) hoặc bằng vòng cằm đầu

- Gãy xương hàm dưới: Nắn chỉnh và cố định tạm thời xương gãy nhằmlàm cho bệnh nhân giảm đau, chống choáng, bớt chảy máu và tránh các dilệch thứ phát Có thể dùng chỉ thép buộc luồn qua các kẽ răng của hai bên ổgãy hoặc băng cằm đỉnh trước khi vận chuyển bệnh nhân Cần đặc biệt chú ýđối với bệnh nhân gãy hai đường cành ngang 2 bên

- Gãy xương hàm trên: Bất động tạm thời bằng băng cằm đỉnh hoặcdùng ngáng gỗ đặt ngang qua miệng và cố đỉnh lên đỉnh đầu

Thắt động mạch cảnh ngoài được áp dụng khi chảy máu ồ ạt hoặc sử dụng cácbiện pháp trên không hiệu quả.

Hình 8: Băng vòng cằm đỉnh [7]

4 Chảy máu kéo dài sau nhổ răng

Sau nhổ răng, trong ổ răng sẽ còn lại lớp vỏ xương được phủ bởi cácsợi dây chằng nha chu bị đứt, viền biểu mô quanh cổ răng Trong giờ đầu tiên,cục máu đông sẽ hình thành, lấp kín ổ răng, đảm bảo sự cầm máu và bảo vệviết thương Sau nhổ răng bệnh nhân thường có thể có một số biểu hiện sau:

trí một bệnh nhân chảy máu kéo dài sau nhổ răng thông thường không quáphức tạp và phần lớn do nguyên nhân tại chỗ[3], [4].

4.1 Nguyên nhân chảy máu kéo dài sau nhổ răng

* Nguyên nhân tại chỗ:

- Do bênh nhân: cắn gạc không đúng vị trí, không đủ thời gian cầnthiêt, sau khi bỏ gạc không chăm sóc ổ răng đúng các Ví du: mút chíp, sờ tayvào huyệt ổ răng, súc miệng mạnh nhiều lần, ngậm nước muối ngay sau nhổrăng, …[5]

- Do bệnh lý: u máu trong xương tại vùng nhổ

- Do hết tác dụng của thuốc co mạch: chảy máu sau nhổ 1 – 2 giờ dogiãn mạch sau khi hết tác dụng co mạch của Adrenalin trong thuốc tê [6]

* Nguyên nhân toàn thân:

- Bệnh liên quan đến rối loạn thời gian máu chảy, máu đông: đang điềutrị với thuốc chống đông máu (nhồi máu cơ tim, viêm tĩnh mạch, …),hemophilia, …

Chảy máu cũng có thể sau vài giờ hoặc một ngày sau nhổ răng

Chảy máu nhiều, kéo dài làm người bệnh no lắng, hoang mang, hoảnghốt Mất máu cũng có thể khiến bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, choáng.

3.3 Xử trí.

Khám.

Cần khám kỹ để xác định nguyên nhân chảy máu Hỏi bệnh nhân cócắn bông kỹ trong 20 phút, có vi phạm những điều dặn dò sau mổ vì có thểbệnh nhân mút chíp, súc miệng mạnh, vận động mạnh ngay sau nhổ răng

Khám vết thương phải lấy hết máu cục trong miệng và ổ răng, xemchảy máu ổ răng hay ở niêm mạc (nếu chảy ở niêm mạc chỉ cần khâu lại là đủ), nên gây tê để khám kỹ được Nếu cần phải chụp một phim X quang [8]

Biện pháp tại chỗ :

Nạo lại ổ răng thật kỹ, lấy sạch các tổ chức lạ, tổ chức viêm, lau khô ổrăng và cho bệnh nhân cắn gac tẩm oxy già 10 thể tích thật chặt trong 30 phút

Trước khi cắn gạc có thể xử lý thêm :

Đặt vào ổ răng một miếng gelatin tẩm dung dịch thrombin hoặc mộtmiếng oxydized cellulose rồi cắn gạc [10]

Đa số các trương hợp chảy máu do nguyên nhân tại chỗ xử trí như trênđều cầm máu được trong mọi trường hợp [10].

Biện pháp toàn thân :

Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, sau khi sử trí tại chỗ, lập tức cho làm xétnghiệm máu : như số lượng tiểu cầu, thời gian chảy mau và đông máu, thờigian Quick

Nếu là bất thường phải chuyển ngay đến bệnh viện để chăm sóc vàtruyền máu [6]

Nếu ở trong mức bình thường tức là không có bệnh về máu nhưng cũng

có ít rối loạn về cầm máu, cần hỗ trợ thêm bằng thuốc như:

Tiêm vitamin K giúp gan sản xuất thêm prothormbin tiêm bắp 100mg hay tiêm tĩnh mạch chậm

50-Vitamin C : tăng sức bền mao mạch : uống hay tiêm

Carbazochrome ( Adresnoxyl) 1.500µg, tiêm bắp ngày 1-3 ống trẻ em

từ 1/2 đến 2 ống một ngày có tác dung cầm máu

4.4 Dự phòng.

Cần hỏi kỹ trước khi nhổ răng, đặc biệt trẻ em có thể chưa phát hiệnbệnh về máu, tính trạng phụ nữ, hoặc các bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn.Dùng thuốc chống đông máu hay dùng nhiều acid salicilique ( Aspirine) mộtthời gian trước khi nhổ răng làm máu chảy kéo dài Nếu cần thiết nên chouống hay tiêm các loai thuốc hỗ trợ cầm máu trước khi nhổ vài ngày [5]

5 Chảy máu từ lợi

Hình 10: Chảy máu từ lợi [4]

5.3 Xử trí

Trong khi chờ kết quả xét nghiệm máu và điều trị bệnh toàn thân nếu

có, cần xử trí tại chỗ:

- Loại bỏ nguyên nhân gây viêm: Cao răng, chất hàn, răng giả,

- Bơm rửa lợi bằng o xy già 5- 10 thể tích, thấm khô, chấm AST 30%(Axit Trichlosalicylic 30%) vào vùng tổn thương Sau 1 giờ kiểm tra lại nếu

còn chảy máu chấm thuốc một lần một lần nữa hoặc dùng bông tẩm một giọtAdrenaline đặt tại chỗ [7]

5.4 Phòng bệnh.

- Nên khám răng miệng định kỳ (6 tháng/lần) để được bác sĩ kiểm tra

và vệ sinh răng miệng cũng như chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân khác

- Bên cạnh đó có thể súc miệng thêm nước muối sinh lý hoặc các nướcsúc miệng trị viêm nướu, bổ sung thêm vitamin C để nướu được khỏe mạnhhơn

- Về vấn đề vệ sinh răng miệng hàng ngày, nên chải răng ngay sau bữa

ăn (trong khoảng 1 tiếng sau) Nên lựa chọn loại bàn chải có phần lông thậtmềm và chải răng nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương nướu cũng như gâymòn răng

- Dùng bàn chải mềm để tránh làm tổn thương lợi và chải răng 2lần/ngày

- Ngừng hút thuốc lá

- Uống nước tráng miệng sau bữa ăn- Đồng thời, nên kết hợp sử dụngchỉ nha khoa để làm sạch vùng kẽ răng thay vì dùng tăm [4], [9]

Để giảm các nguyên nhân gây chảy máu trong răng hàm mặt, cần tuânthủ các biện pháp phòng bệnh như: khám sức khỏe răng miệng định kỳ, vệsinh răng miệng hàng ngày đúng cách, khi tham ra giao thông cần tuân thủluật lệ an toàn giao thông, …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học y Hà Nội (2004), Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội

2 Bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường đại học y dược Thái Nguyên (2010),

“Chấn thương hàm mặt”,, Giáo trình Răng Hàm Mặt, Nhà xuất bản Đại

6 Lê Văn Sơn (2013), “Bệnh lý vả phẫu thuật hàm mặt”, Trường đại học y

Hà Nội, Nhà xuất bản giáo dục VIệt Nam

TIẾNG ANH

7 Berkovitz B.K.B, Moxham B.J (1988), The zygomatic bories, A textbook

of Head and Neck anatomy, Edition Year Book Medical Publishers, pp 33-35

8 Hole J.W (1993), Facial skeleton and major skeletal muscles, Human anatomy and physiology, Edition Wm.C Brown, Melboume

9 Mimi T Chao, MD; Chief Editor: Al Aly, MD, Sports-Ralated Facial Trauma

10 Fonseca RJ (2000), “Oral and Maxillo facial Surgery” – Volume 3, Philadelphia, W.B Saunders.