Nguy cơ chảy máu sau đẻ do tổn thương động mạch ĐM tử cung TC cóthể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên, suybuồng trứng, chảy máu nhiều phải cắ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN XUÂN HIỀN
HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 2CMSĐ : Chảy máu sau đẻ
ĐMCT : Động mạch chậu trongĐMTC : Động mạch tử cung
VNMTCCT
: Viêm niêm mạc tử cung: Cắt lớp vi tính
MỤC LỤ
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chảy máu sau đẻ 3
1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ 3
1.1.2 Phân loại chảy máu sau đẻ 3
1.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ 3
1.2 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với chảy máu sau đẻ 3
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung 3
1.2.2 Diễn biến hậu sản thường 8
1.3 Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 8
1.3.1 Đờ tử cung 8
1.3.2 Viêm nội mạc tử cung chảy máu 8
1.3.3 Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung trong phẫu thuật mổ lấy thai 9
1.3.4 Rối loạn đông máu 9
1.3.5 Tụ máu TSM, tụ máu thành bụng, tụ máu vết mổ 10
1.3.6 Bệnh lý mạch máu 10
1.3.7 Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ 10
1.4 Chẩn đoán CMSĐ 10
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10
1.4.2 Phân loại CMSĐ 11
1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng 12
1.4.4 Giá trị của Chụp cắt lớp vi tính trong CMSĐ 22
1.5 Biến chứng của CMSĐ 24
1.5.1 Thiếu máu 24
1.5.2 Tử vong cho mẹ 24
1.5.3 Hội chứng Sheehan 25
1.5.4 Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung 25
1.5.5 Các hậu quả khác 25
Trang 41.6 Thái độ xử trí 25
1.6.1 Điều trị nội khoa 25
1.6.2 Điều trị sản khoa 25
1.6.3 Cắt tử cung cầm máu 26
1.6.4 Can thiệp nút mạch 26
1.6.5 Những nghiên cứu liên quan về vấn đề nút mạch chảy máu sau đẻ 33
Chương 2: 35ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35
2.2 Đối tượng nghiên cứu 35
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 35
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.3 Phương pháp nghiên cứu 35
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 36
2.3.4 Các biến số nghiên cứu 36
2.3 Thu thập và xử lý số liệu 38
2.4 Sai số và cách khống chế sai số 38
2.4.1 Sai số ngẫu nhiên 38
2.4.2 Sai số hệ thống 38
2.5 Đạo đức nghiên cứu 38
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 40
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40
3.2 Các yếu tố liên quan 40
3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CMSĐ 41
3.3.1 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ, sau mổ 41
3.3.2 Tình trạng thiếu máu khi vào viện 42
3.3.3 Các dấu hiệu lâm sàng 43
3.4 Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp 43
Trang 53.5 Tổn thương mạch trên cắt lớp vi tính 45
3.6 Gây tắc động mạch 45
3.7 Tương quan giữa cắt lớp vi tính và chụp mạch 46
3.8 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 47
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân 40
Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 40
Bảng 3.3 Phương pháp đẻ trong trường hợp CMSĐ muộn được nút mạch 41
Bảng 3.4 Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ đường âm đạo, sau mổ 41
Bảng 3.5 Tình trạng thiếu máu khi vào viện 42
Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng 43
Bảng 3.7 Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp 43
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm tử cung 44
Bảng 3.9 Tổn thương mạch tử cung khi chụp cắt lớp vi tính 44
Bảng 3.10 Loại tổn thương mạch 45
Bảng 3.11 Loại ống thông sử dụng 45
Bảng 3.12 Vị trí nút mạch 45
Bảng 3.13 Vật liệu nút mạch 46
Bảng 3.14 Kết quả chụp mạch sau nút mạch 46
Bảng 3.15 Tương quan vị trí tổn thương mạch giữa chụp mạch và cắt lớp vi tính 46 Bảng 3.16 Tình trạng nhiễm trùng sau nút mạch 47
Bảng 3.17 Thời gian hết ra máu âm đạo sau can thiệp nút mạch 47
Bảng 3.18 Biến chứng sau nút mạch 48
Bảng 3.19 Số ngày nằm viện sau can thiệp 48
Bảng 3.20 Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện 48
Trang 7DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các mạch máu vùng tiểu khung 7
Hình 1.2: Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng 7
Hình 1.3: Giả phình ĐMTC 20
Hình 1.4: Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải 20
Hình 1.5: Giả phình ĐMTC 21
Hình 1.6: Giả phình ĐMTC 21
Hình 1.7: Hình ảnh CT hậu sản thường 22
Hình 1.8: Sự gián đoạn tử cung tại vết mổ trên CT sagittal 23
Hình 1.9 :Giả phình động mạch tử cung trái 24
Hình 1.10: Giải phẫu học có mạch liên quan đến chảy máu sau đẻ 29
Hình 1.11: a.Động mạch chậu trong trái, b.Động mạch tử cung trái, c.Động mạch chậu trong phải 30
Hình 1.12: Người phụ nữ 33 tuổi bị dị dạng động mạch, xuất hiện CMSĐ sau mổ lấy thai 30
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), là một trongnăm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất hiện có thể ngay sau khi sổ thai hay sổrau, mà cũng có thể xuất hiện muộn trong thời kỳ hậu sản
CMSĐ được chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn sớm chảy máu trong 24 giờ đầusau đẻ thường hoặc sau mổ lấy thai [1] và giai đoạn muộn là chảy máu sau 24 giờcho đến 6 tuần sau đẻ hay sau mổ thời kỳ hậu sản [2]
Nguy cơ chảy máu sau đẻ do tổn thương động mạch ( ĐM ) tử cung ( TC ) cóthể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên, suybuồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng hơn có thể dẫn đến tử vong mẹ.Nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường đa dạng có thể do đờ tử cung, vỡ tửcung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lượcnhiễm khuẩn tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễmkhuẩn vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tửcung Trong đó hay gặp nhất là đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu
và do các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung, rò động – tĩnhmạch, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung) thường gặptrong trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết mổ tại tử cung, nhiễmtrùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp rất nhiều khó khăn do tổ chứcviêm hoại tử mủn nát không dễ gì cắt lọc và bảo đảm rằng không chảy máu lại khi
đã cố gắng giữ tử cung
Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác nhau như: hồi sức tíchcực, điều trị rối loạn đông máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử cung… Đặcbiệt, trong những năm gần đây, nhờ có sự phát triển vượt bậc của khoa học kĩ thuật,phương pháp nút mạch máu vùng TC ngày càng hiệu quả và an toàn dần trở thành
sự lựa chọn Nút mạch là một kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu, nhanh, chính xác
để cầm máu - khi xác định cháy máu từ động mạch, cứu sống sản phụ cũng như bảotồn tử cung mang lại cơ hội cho khả năng sinh đẻ và nâng cao chất lượng cuộcsống Ưu việt của phương pháp này là thay vì các nhà sản khoa phải mổ, thắt độngmạch bằng con đường từ ngoài vào thì phương pháp nút mạch máu được xem là
Trang 9“thắt mạch” từ trong ra, tìm điểm chảy máu trong khi phẫu thuật thì rất khó khăn vì
ổ bụng rộng, bệnh nhân lại đang trong tình trạng cấp cứu, nhưng khi chụp cắt lớp,tìm được chính xác điểm chảy máu rồi thì việc can thiệp nút mạch nội mạc sẽnhanh, chính xác và an toàn hơn nhiều Thời gian để tiến hành kỹ thuật chỉ mấtkhoảng từ 30-45 phút tính từ lúc bệnh nhân nhập viện cấp cứu
Từ sau khi S.Vedantham năm 1979 đã tiến hành gây tắc động mạch tử cungcầm máu thành công cho một bệnh nhân CMSĐ đã được cắt tử cung nhưng chảymáu lại đến nay các phương pháp nút mạch đã điều trị thành công cho rất nhiềutrường hợp Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu thì nhiều nghiên cứu cho thấyviệc gây tắc mạch động mạch tử cung không gây ra các biến chứng sớm như đauđớn, tắc mạch vùng tiểu khung hay các bộ phận khác, cũng như các biến chứngmuộn về rối loạn kinh nguyệt hay giảm khả năng thụ thai làm tổ cùng với sự pháttriển thai nhi trong tử cung đó
Tại Bạch Mai, đã có nhiều ứng dụng can thiệp mạch để điều trị một số bệnhnhư ho ra máu, chảy máu não, u gan, phì đại tiền liệt tuyến… và trong lĩnh vực sảnphụ khoa điều trị nút mạch trong u xơ tử cung, nút mạch trong các trường hợp chảymáu trong thời kỳ hậu sản
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi quyết định nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá hiệu quả điều trị chảy máu sau đẻ bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viện Bạch
Mai” với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu sau đẻ trên cắt lớp vi tính có đối chiếu của chụp mạch.
2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp nút mạch trong điều trị chảy máu sau đẻ.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN1.1. Định nghĩa, phân loại, nguyên nhân chảy máu sau đẻ
1.1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ
CMSĐ bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu sau khi sổ thai mà lượng máuchảy ra vượt quá 500ml máu sau đẻ thường hoặc ≥1000ml sau mổ đẻ hoặc có ảnhhưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [3],[4],[5]
CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần của thời kỳ hậusản [2]
Tuy vậy việc đánh giá tình trạng máu mất tương đối chủ quan, không chính xác
và có thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn phụ thuộc nhiềuyếu tố, chẳng hạn như: tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ có thiếu máu trước đóhay không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước hay tiền sản giật Do vậy tìnhtrạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu khi lượng máu mất lớn 1/3lượng máu cơ thể (Lượng máu trong cơ thể (ml) = trọng lượng cơ thể x 80) hoặckhi có thay đổi các chỉ số sinh tồn [6]
1.1.2 Phân loại chảy máu sau đẻ
- CMSĐ sớm: chảy máu trong vòng 24 giờ sau đẻ
- CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 giờ đến đến 6 tuần sau đẻ
1.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
- CMSĐ sớm: Đờ tử cung, sót rau, rau bong non, chấn thương đường sinh dục,…
- CMSĐ muộn: sót rau, viêm niêm mạc tử cung, rối loạn đông máu, tổn thươngmạch máu sau mổ lấy thai ( rách mạch máu, dò động tĩnh mạch tử cung, thông độngtĩnh mạch, giả phình động mạch tử cung,…)…
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với chảy máu sau đẻ
1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung
1.2.1.1 Giải phẫu tử cung, sinh lý tử cung
Tử cung là một tạng nằm trong chậu hông vùng tiểu khung nối thông bênngoài qua âm đạo, là nơi chứa thai Bình thường khi chưa có thai thì kích thước tử
Trang 11cung khoảng dài 6cm rộng 2cm và nơi rộng nhất khoảng 4cm Tử cung hình tamgiác ngược, phía trước là bàng quang, phía sau là trực tràng Khi có thai, cùng vớiquá trình lớn lên của thai thì tử cung cũng tăng kích thước rất nhiều, gấp cả gầnchục lần so với bình thường đi cùng với sự phát triển này thì hệ thống mạch máucung cấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai cũng phát triển theo [7].
Cấu tạo tử cung gồm 3 lớp:
Lớp thanh mạc ở phía ngoài cùng, vùng thân tử cung thì lớp thanh mạc nàydính liền với phúc mạc thành một lớp Lớp cơ tử cung ở giữa có sự khác biệt giữađoạn thân với đoạn eo và cổ tử cung
+ Vùng thân có 3 lớp cơ:
Lớp cơ dọc ở ngoài cùng
Lớp cơ đan hay cơ rối là những thớ cơ đan chéo nhau quấn quanh mạch máu
và chính nhờ lớp cơ này bóp chặt lấy các mạch máu khi tử cung co lại sau đẻ màmáu được cầm lại
Lớp cơ vòng nằm phía trong cùng
+ Vùng eo tử cung chia làm 2 lớp, lớp cơ vòng ở phía trong, lớp cơ dọc ở phía ngoài.Bình thường khi không có thai thì đoạn eo tử cung chỉ có chiều dài khoảng0,5cm, nhưng khi có thai thì cùng với sự phát triển của thai, kích thước tử cungtrong đó bao gồm cả eo tử cung cũng to lên rất nhanh, ngấm nước dưới tác dụng củanội tiết tố thai nghén làm cho các tế bào cơ to lên gấp hàng chục lần Đặc biệt khiđến những tuần thai cuối của thời kỳ mang thai thì đoạn dưới tử cung thành lập rõ,ngày càng dài và mỏng dần Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn này là phúc mạctrượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang ra khỏi đoạn dưới tạo điều kiện dễ dàng choviệc phẫu thuật lấy thai đi cùng với sự phát triển này thì hệ thống mạch máu cungcấp máu cho tử cung để nuôi dưỡng cho thai cũng phát triển theo
Cấu tạo tử cung gồm 3 lớp:
Lớp thanh mạc ở phía ngoài cùng, vùng thân tử cung thì lớp thanh mạc nàydính liền với phúc mạc thành một lớp Lớp cơ tử cung ở giữa có sự khác biệt giữađoạn thân với đoạn eo và cổ tử cung
Trang 12+ Vùng thân có 3 lớp cơ:
Lớp cơ dọc ở ngoài cùng
Lớp cơ đan hay cơ rối là những thớ cơ đan chéo nhau quấn quanh mạch máu
và chính nhờ lớp cơ này bóp chặt lấy các mạch máu khi tử cung co lại sau đẻ màmáu được cầm lại
Lớp cơ vòng nằm phía trong cùng
+ Vùng eo tử cung chia làm 2 lớp, lớp cơ vòng ở phía trong, lớp cơ dọc ở phía ngoài.Bình thường khi không có thai thì đoạn eo tử cung chỉ có chiều dài khoảng0,5cm, nhưng khi có thai thì cùng với sự phát triển của thai, kích thước tử cungtrong đó bao gồm cả eo tử cung cũng to lên rất nhanh, ngấm nước dưới tác dụng củanội tiết tố thai nghén làm cho các tế bào cơ to lên gấp hàng chục lần Đặc biệt khiđến những tuần thai cuối của thời kỳ mang thai thì đoạn dưới tử cung thành lập rõ,ngày càng dài và mỏng dần Cùng với đặc điểm phúc mạc đoạn này là phúc mạctrượt dễ bóc tách để đẩy bàng quang ra khỏi đoạn dưới tạo điều kiện dễ dàng choviệc phẫu thuật lấy thai
1.2.1.2 Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung
Động mạch chậu trong
Động mạch chậu trong (ĐMCT) là một trong hai nhánh tách ra từ động mạchchậu chung Thông thường ĐMCT chia hai nhánh: nhánh trước và nhánh sau.Nhánh sau chia ra động mạch mông trên cấp máu cho các cơ vùng mông và nhánh
âm hộ trong cấp máu cho âm hộ Nhánh trước chia thành nhiều nhánh gồm: độngmạch tử cung, động mạch âm đạo, nhánh trực tràng giữa, nhánh bịt, các nhánh độngmạch mông trong và mông dưới Trong khoảng 30% trường hợp, các nhánh mạchnày lại còn nguyên ủy ở ngang mức chỗ chia nhánh trước và nhánh sau của độngmạch chậu trong
Động mạch tử cung
Tách ra từ nhánh trước của động mạch chậu trong ĐMTC dài khoảng 5cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung, thành 3 đoạn:
Trang 1310 Đoạn thành bên chậu hông: nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới của hố buồng trứng.
- Đoạn đáy dây chằng rộng: chạy ngang từ ngoài vào trong tại nền dây chằng rộng, bắt chéo niệu quản ở vị trí cách cổ tử cung khoảng 1,5cm
- Đoạn bờ trên tử cung: khi chạy sát bờ bên của tử cung thì ĐMTC chạyngược lên trên theo bờ bên tử cung dưới dạng xoắn như lò xo giữa hai lá dây chằngrộng, khi tới sừng tử cung thì ĐMTC bắt chéo phía sau dây chằng tròn để quặt rangoài nối tận với nhánh tận của động mạch buồng trứng
Trên đường đi ĐMTC chia các nhánh cung cấp máu cho:
- Niệu quản: tách ra ở nền đây chằng rộng
- Bàng quang âm đạo
Tách ra từ động mạch chủ dưới chỗ xuất phát của ĐM thận, chạy xuống dưới
và hơi chếch ngoài, nằm sau phúc mạc rồi bắt chéo trước ĐM chậu ngoài để rồichạy theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu trên của buồng trứng thì chia làm
3 nhánh gồm:
- Nhánh vòi tử cung ngoài cấp máu cho vòi tử cung
- Nhánh nối ngoài nối với nhánh nối trong của ĐMTC
- Nhánh buồng trứng ngoài cấp máu cho buồng trứng
Trang 14Hình 1.1: Các mạch máu vùng tiểu khung
(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)
Hình 1.2: Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng
(Nguồn ảnh Atlas Anatomy Human)
Trang 151.2.2 Diễn biến hậu sản thường [7].
Sản dịch là những chất từ trong đường sinh dục, đặc biệt từ trong tử cungchảy ra gồm:
- Máu cục, máu loãng trong buồng tử cung chảy ra ở niêm mạc tử cung đặcbiệt vùng rau bám
- Mảng niêm mạc tử cung thoái triển, sản bào, các tế bào cổ tử cung âm đạo bịthoái hóa bong ra
Tính chất: Trong 3 ngày đầu sản dịch gồm máu cục nhỏ và loãng nên có màu
đỏ sẫm, 4-8 ngày sau sản dịch loãng hơn, gồm chất nhầy lẫn huyết nên có màu lờmáu cá Từ ngày thứ 8 trở đi sản dịch không có máu, chỉ là tính chất dịch trong,vàng của huyết tương
Bình thường sản dịch không bao giờ có mủ, mùi tanh nồng, pH kiềm, nếunhiễm khuẩn có mủ, mùi hôi
Số lượng sản dịch thay đổi tùy người, trong 10 ngày đầu trung bình 1500gram,
ra nhiều ngày thứ nhất, ngày thứ hai Từ ngày thứ 15 sản dịch hết hẳn
1.3. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ
1.3.1 Đờ tử cung
Đờ tử cung nguyên nhân là do chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ nhanh, tử cung
căng giãn quá mức, đẻ chỉ huy, sinh nở nhiều lần,… Sau khi sinh, cơ tử cung
thường thắt chặt hoặc co lại để bong rau Sự co hồi này giúp siết chặt các mạch máugắn với bánh rau và giúp ngăn chảy máu Nếu cơ tử cung không co đủ mạnh, máuvẫn tiếp tục chảy tự do dẫn đến mất máu quá nhiều
Triệu chứng chính của đờ tử cung là tử cung không co hồi và mềm, nhão saukhi sinh Đờ tử cung là một trong những nguyên nhân phổ biến gây chảy máu sau
đẻ chiếm 75-90% [8]
1.3.2 Viêm nội mạc tử cung chảy máu
Viêm niêm mạc tử cung có thể xảy ra sớm trong vòng 24-48 giờ sau đẻ hoặcviêm niêm mạc tử cung xảy ra muộn từ 3-6 ngày trong thời kỳ hậu sản
Trang 16Nguyên nhân gây viêm nội mạc tử cung do sót rau, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạkéo dài, do thủ thuật bóc rau, kiểm soát tử cung không đảm bảo vô khuẩn hoặc dokhâu vô khuẩn không tốt trong quá trình phẫu thuật mổ lấy thai hoặc trong thời gianhậu phẫu… Người ta có thể phân loại VNMTC thành:
- Viêm niêm mạc tử cung gặp ở những sản phụ đẻ đường âm đạo xảy ra 3-4ngày sau đẻ Nguyên nhân thường gặp sau kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạokhông đảm bảo vô khuẩn và do sót rau
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai biểu hiện sớm, mức độ bệnh nặnghơn trong đẻ đường âm đạo Tỷ lệ viêm niêm mạc TC sau mổ lấy thai cũng cao hơnkhoảng 20 lần so với đẻ đường âm đạo Theo Eschenback D.A (1991) VNMTC sau
mổ lấy thai cao gấp 10-20 lần đẻ đường âm đạo
Dấu hiệu lâm sàng điển hình là ra máu âm đạo ít một, kéo dài, sản dịch hôi vàbẩn Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời bằng kháng sinh khỏi rất nhanh vàkhông để lại biến chứng gì, ngược lại, nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến các hìnhthái nhiễm trùng nặng hơn như viêm niêm mạc tử cung chảy máu, viêm cơ tử cung,viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết
1.3.3 Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung trong phẫu thuật mổ lấy thai
Do khâu vô khuẩn không tốt trong phẫu thuật hoặc trong thời kỳ hậu phẫulàm nhiễm khuẩn tại vết mổ, làm cho vết mổ không liền tốt được Trong trường hợpnhiễm trùng nặng có thể gây bục vết mổ vào đúng vị trí của động mạch sẽ gây ratình trạng chảy máu cấp với triệu chứng lâm sàng là ra máu âm đạo đỏ tươi Triệuchứng lâm sàng bệnh nhân thường ra máu kéo dài từ 2 đến 3 tuần sau mổ lấy thai,
có thể kèm theo sốt hoặc không nhưng luôn có dấu hiệu sản dịch hôi và bẩn, tửcung co hồi kém Nhiễm khuẩn tử cung và gây bục vết mổ cũng đã xảy ra trênnhững bệnh nhân mổ lấy thai chủ động quá sớm khi cổ tử cung chưa mở do đó dễdẫn đến bế sản dịch sau mổ, một cơ hội thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
1.3.4 Rối loạn đông máu
Theo Phạm Thị Xuân Minh rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% trong cácnguyên nhân gây CMSĐ [9]
Trang 17- Giảm Fibrinogen hay gặp trong: Rau bong non, tắc mạch ối, tiền sản giật,sản giật…
- Các bệnh về đông máu khác như: Xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan viuscấp tính, Hemophilie… Các bệnh về rối loạn đông máu có thể gây nên CMSĐ muộnsau khi đẻ vài ngày
1.3.5 Tụ máu TSM, tụ máu thành bụng, tụ máu vết mổ
Khối máu tụ gây chảy máu một phần do chấn thương đường sinh dục, mộtphần do khối máu tụ thành bụng sau mổ lấy thai do kỹ thuật đóng vết mổ thànhbụng chưa tốt còn để sót mạch máu Cũng có khi khối máu tụ do đóng vết mổ tửcung lấy thai không tốt hoặc trường hợp bị rách phức tạp khâu phục hồi bỏ sót gócgây khối máu tụ ở đoạn dưới tử cung
1.3.6 Bệnh lý mạch máu
Mạch máu TC tổn thương dạng thông động – tĩnh mạch, giả phình mạch có thểgặp do mắc phải hoặc bẩm sinh hay trong một số trường hợp bệnh lý tiền sản giật cóliên quan đến chảy máu sau đẻ…
1.3.7 Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ
- Do tổn thương cổ tử cung, cùng đồ, âm đạo, âm hộ chiếm khoảng 8-20 %
CMSĐ (có thể đơn độc hoặc phổi hợp với đờ tử cung) [10] Động mạch hay bị tổnthương nhất là động mạch TC, âm đạo, thẹn trong [11] [12]
1.4. Chẩn đoán CMSĐ
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Sau đẻ hay sau mổ đẻ bệnh nhân có ra máu âm đạo kéo dài ít một, đôi khi
có thể ra máu đỏ tươi nhiều thành đợt
- Máu chảy ra ngoài âm đạo có thể nhiều hay ít tùy tổn thương Có thể thấy ramáu đỏ tươi lẫn máu cục Hơn nữa cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân chỉ đạidiện cho 50% lượng máu mất thực sự, chưa kể lượng máu còn đọng lại trongbuồng tử cung
- Máu sản dịch mùi thường hôi (nếu bệnh nhân có viêm niêm mạc tử cung)
- Bệnh nhân có thể có sốt, người mệt mỏi
Trang 18Tử cung có thể co hồi kém hơn bình thường Cổ tử cung hé mở.
Có khi thăm âm đạo sờ thấy khối máu tụ ngang mức đoạn dưới TC (tươngđương với vết mổ TC)
1.4.2 Phân loại CMSĐ
1.4.2.1 Dựa vào thời gian chảy máu
+ Chảy máu giai đoạn sớm: Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ (đẻ đường âm đạo hoặc sau phẫu thuật lấy thai) [1]
+ Chảy máu giai đoạn muộn: Sau 24 giờ đến 6 tuần sau đẻ (bao gồm cả đẻ
thường và sau phẫu thuật lấy thai) [2] Theo Vissher- HC [13] thì nguyên nhân thường
gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển vùng rau bám (abnormal involution of theplacental) sót rau gặp 10-15% CMSĐ muộn Ngoài ra còn do tổn thương mạch máu
TC Theo Newton.M [14] CMSĐ muộn hay gặp tuần thứ 12 sau đẻ chiếm 1-3%
1.4.2.2 Dựa vào khối lượng máu mất: thì phân loại theo Gable SG (1991) có 4 mức độ khác nhau [15].
Mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ, đầu chi
vẫn ấm
3 1800 – 2100 30 – 35
Huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, rét run,đầu chi lạnh
Sốc, mạch nhanh và huyết áp không đo được, thiểu niệuhoặc vô niệu
Trang 19Đánh giá lượng máu mất là rất quan trọng, tuy nhiên do nhiều lý do khác nhau
mà việc xác định chính xác lượng máu mất không phải là dễ dàng, dễ bỏ sót hoặcđánh giá không chính xác Chính vì vậy dựa vào xét nghiệm công thức máu và cácdấu hiệu lâm sàng cũng có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ, vừa, nặng để cóchỉ định truyền máu kịp thời [16]
Mức độ
mất máu Toàn trạng
Mạch (l/phút)
HA tối đa (mmHg)
Hồng cầu (T/l) Hemoglobine Hematocrit
Nhẹ Bình thường 90-100 >100 >3 >110 >35Vừa Dấu hiệu banđầu của sốc 100-120 90-100 2,5-3 90-110 30-35Nặng Sốc >120 <90 <2,5 <90 <30
1.4.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Công thức máu cho thấy tình trạng thiếu máu với mức độ khác nhau tùytheo lượng máu mất Các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánhgiá tình trạng mất máu, xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đểđánh giá tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ muộn, đồng thời để theodõi và đánh giá hiệu quả điều trị
- Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT (ActivatedPartial Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) và Fibrinogencần được làm để đánh giá tình trạng đông máu Rối loạn đông máu có thể là nguyênnhân gây CMSĐ hoặc là hậu quả trong trường hợp CMSĐ gây mất máu nặng
TC sau đẻ Máu cục thể hiện bằng hình ảnh tăng âm trong buồng TC, kích thướcmáu cục thể hiện trên siêu âm cũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu
Trang 20- Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổnthương mạch máu sau đẻ Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻ hoặc saucác thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âm đạo Các tổnthương mạch máu gồm có: rách ĐM, Rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnhmạch mắc phải, giả phình ĐMTC [17],[18],[19],[20]
Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trên siêu âmtổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổ tín hiệu của
ĐM trên Doppler xung
Với dị dạng thông – động tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ống giãn
có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng nối ở vị trí có luồng thông Cácdạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động – tĩnh mạch TC thườngkhó phát hiện trên siêu âm
Hình 1.3: Giả phình ĐMTC [21]
Trang 21và vị trí tổn thương mạch so với chụp mạch máu [23].
- Cộng hưởng từ: Phương pháp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong cáctrường hợp CMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thôngtin hơn chụp CLVT
- Chụp động mạch: là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyên nhânchảy máu sau đẻ, đặc biệt là trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạch máu(Rách ĐMTC, rò động- tĩnh mạch TC, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phìnhĐMTC), vừa có thể cầm máu rất hiệu quả Tuy vậy, chụp mạch là một phương phápxâm phạm, có nguy cơ tai biến cho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉtiến hành phương pháp can thiệp mạch khi có chỉ định nút mạch để điều trị
Trang 22Hình 1.7: Hình ảnh CT hậu sản thường
Trang 23Hình 1.8: Sự gián đoạn tử cung tại vết mổ trên CT sagittal
1.4.4.2 Chỉ định lâm sàng của CT trong CMSĐ
Chỉ định lâm sàng cho Multidetector CT ở bệnh nhân bị chảy máu sau đẻ
Nghi ngờ chảy máu trong ổ bụng Nguồn chảy máu ngoài tử
cung( khối máu tụ thành bụng, tổn thương động mạch) phát hiện vị trí chảy máu và mạch máu gây ra chảy máu lập cây mạch máu để can thiệp hay phẫu thuật
Không thể gây tắc động mạch tử cung
hoặc thất bại trong thắt động mạch chậu
trong
Đánh giá các động mạch tiềm năng khác đến tử cung và động mạch chậu trong không được đánh giá banđầu
Vỡ tử cung không hoàn toàn rách cơ tử cung và chảy máu trong ổ
bụng
1.4.4.3 Vai trò của CT trong CMSĐ
- Cung cấp thông tin về vị trí giải phẫu của các động mạch gây chảy máu, loại tổn thương mạch máu và khối máu tụ
- Loại trừ các nguyên nhân khác gây xuất huyết sau sinh và cung cấp cây mạch máu hỗ trợ can thiệp mạch
Trang 251.5.3 Hội chứng Sheehan
CMSĐ muộn kéo dài dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyếnyên biểu hiện bằng dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyếnthượng thận, mất sữa
Hội chứng Sheehan ít gặp, tỷ lệ 1/10.000 ca đẻ [32],[33]
1.5.4 Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung.
Nếu chảy máu tái lại nhiều lần sẽ buộc phải cắt tử cung để bảo tồn tính mạngngười mẹ
1.5.5 Các hậu quả khác
Sự mất máu nhiều sẽ ảnh hưởng tới sức khỏe, tinh thần của sản phụ, có thể gâysuy gan, suy đa tạng, rối loạn đông máu và tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn hậu sản.Bên cạnh đó, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có thể gây nên mắc cácbệnh lây truyền qua đường máu: viêm gan B, HIV…
1.6. Thái độ xử trí
- Cần có chẩn đoán sớm về tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng thiếu máu đểđiều trị kịp thời vì nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm thì bệnh thường khỏi rấtnhanh và tử cung được bảo tồn, ngược lại nếu điều trị muộn, khi đã chảy máu nhiềuthì nguy cơ phải cắt tử cung là rất cao
- Dựa vào dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như dấu hiệu đặc trưng của sắpxảy ra CMSĐ có thể sai lạc và có thể làm chậm việc chăm sóc đúng cách vì phụ nữkhỏe mạnh có thể mất khoảng 20% thể tích máu không có thay đổi về huyết áp hoặcdấu hiệu sinh tồn [34]
1.6.1 Điều trị nội khoa
- Kháng sinh liều cao phối hợp
- Thuốc co hồi tử cung Oxytocin va Ergometrin
Trang 26- Nong cổ tử cung khi có bế sản dịch hoặc nong sau đó hút
- Hút buồng tử cung khi trong buồng tử cung có dịch
Theo Nguyễn Đức Vy [28] nghiên cứu trên 134 trường hợp chảy máu sau đẻ
có 74 trường hợp phải cắt tử cung (chiếm 55,2%) Trong đó có 6 trường hợp phảicắt tử cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%)
1.6.4 Can thiệp nút mạch
1.6.4.1 Lịch sử phát triển
Can thiệp nội mạch để cầm máu đã được nghiên cứu từ những năm 1960nhưng mãi đến năm 1979 thì S Vedantham [36] lần đầu tiên tiến hành nút mạchthành công cho một trường hợp chảy máu sau đẻ, để cho đến năm 1997 ông và cáccộng sự đã gây tắc mạch cầm máu thành công 100% cho 49 trường hợp chảy máunặng sau đẻ đường âm đạo và với 18 trường hợp sau mổ lấy thai thì tỷ lệ thành công
là 85% Sau đó nhiều tác giả khác như JP.Pelage [19], LG.Eriksson[37]… cũng ápdụng phương pháp này để cầm máu sau đẻ và kết luận rằng đây là một phương pháp
an toàn và có hiệu quả trong điều trị chảy máu sau đẻ [38],[39]
Can thiệp kịp thời là rất quan trọng để tăng tỷ lệ thành công của nút mạchtrong CMSĐ Với việc phát hiện và hành động sớm, tỷ lệ thành công có thể hơn90% [40]
Tại Việt Nam, phương pháp gây tắc mạch được nhiều tác giả áp dụng để điềutrị các bệnh lý về mạch máu ở não, phổi, gan… nhưng việc áp dụng nút mạch trongcác bệnh lý sản phụ khoa trong đó có chảy máu sau đẻ là còn rất hạn chế
1.6.4.2 Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
- Những bệnh nhân chảy máu sau đẻ
Các bệnh nhân này thường được chỉ định sau khi điều trị nội khoa không cókết quả, không cầm được máu mà vẫn muốn giữ lại tử cung
Trang 27- Chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch thấy tổn thương mạch máu
Chống chỉ định
- Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang
- Những bệnh nhân chảy máu nặng do vỡ tử cung, nhất là vỡ tử cung phứctạp, mất máu nặng do rau cài răng lược
- Những trường hợp mất máu nặng có dấu hiệu sốc cần cân nhắc và chỉ nútmạch khi bệnh nhân đã được hồi sức tốt, huyết động đã ổn định, được bảo đảm vàgiám sát của bác sỹ hồi sức trong suốt quá trình nút mạch
Vật liệu nút mạch:
Có nhiều loại vật liệu nút mạch khác nhau nhưng nhìn chung thì được chialàm 2 nhóm: Vật liệu tự tiêu và vật liệu không tự tiêu [41],[42],[43]
- Vật liệu tự tiêu:
Hay còn gọi là chất gây tắc mạch tạm thời với chất Gelatin sponge (Gelfoam)
là vật liệu được dùng phổ biến trong can thiệp nút mạch cấp cứu
Vật liệu này một dạng keo xốp thường dùng để chèn ép vào các diện bóc tách
rỉ máu trong quá trình phẫu thuật để tạo ra cục máu đông cầm máu Vật liệu này tựtiêu trong thời gian từ 3 tuần cho đến 3 tháng và do tính chất không cản quang nênthường được trộn với thuốc cản quang để bơm qua ống thông trong can thiệp mạch
- Vật liệu không tiêu
Hay còn gọi là các chất tắc mạch vĩnh viễn
Các hạt nhựa PVA (Poly Vinyl Alcohol) có kích thước to nhỏ khác nhau từ
100 đến 1200 µm Thể tích của các hạt tăng lên khi gặp nước, thường được sử dụng
để nút những mạch có kích thước nhỏ, như nút những khối u tăng sinh mạch như u
xơ tử cung
Cyanoarcylat (Histoacryl) là một chất keo sinh học có khả năng tự trùng hợp,
tự đông đặc do cấu tạo hóa học của nó có chứa nhiều điện tử nên khi tiếp xúc vớicác chất ion hóa (máu, tế bào nội mô mạch máu) sẽ xảy ra hiện tượng trùng hợp,gây đông đặc tắc mạch Do thời gian xảy ra đông đặc của chất này rất nhanh (tínhbằng giây) nên khi sử dụng vật liệu này đòi hỏi phải có hệ thống đồng trục, bơmtrong thời gian ngắn và tránh trào ngược có thể gây dính ống