Nghiên cứu về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại bệnh viện phụ sản thái bình

Các nguyên nhân thường gặp trong chảy máu sau đẻ là đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau, rau cài răng lược, lộn tử cung và rối loạn đông máu… Nếu phát hiện sớm các nguyên nhâ

PHẠM THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU VỀ NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH

LUẬN V N BÁC S CHUYÊN HOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2020

PHẠM THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU VỀ NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: C 62 72 01 31

LUẬN V N BÁC S CHUYÊN HOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Ninh Văn Minh

2 BSCKII Hoàng Tiến Nam

THÁI BÌNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên cho phép tôi được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Sản phụ khoa cùng các Thầy, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn

và tạo điều kiện thuân lợi để tôi hoàn thành khoá học

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ninh Văn Minh và BSCKII Hoàng Tiến Nam, những người Thầy đã trực tiếp và tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp này

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, viên chức của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn của mình

Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu để tôi có được số liệu báo cáo trong bản luận văn này

Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong học tập và công tác

Xin trân trọng cảm ơn

Thái Bình, tháng 12 năm 2020

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn nghiên cứu này là công trình do bản thân tôi chủ trì thực hiện việc điều tra thu thập thông tin Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong báo cáo này hoàn toàn trung thực theo kết quả điều tra và chưa từng được công bố tại các công trình khoa học nào khác./

Tác giả luận văn

Phạm Thị Xuân

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

APTT : Thời gian Thromboplastin từng phần được hoạt hóa BTC : Buồng tử cung

BVBMTSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTW : Bệnh viện Phụ - sản Trung ương

CMSĐ : Chảy máu sau đẻ

PT : Thời gian Prothrombin

RTĐ : Rau tiền đạo

RCRL : Rau cài răng lược

TCBP : Tử cung bán phần

TH : Trường hợp

TCHT : Tử cung hoàn toàn

TSM : Tầng sinh môn

TT : Thời gian Thrombin

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ 3

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ 4

1.2.1 Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung 4

1.2.2 Phương tiện giữ tử cung và mối liên quan: 5

1.2.3 Mạch máu: 8

1.2.4 Thần kinh: 9

1.3 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 9

1.3.1 Đờ tử cung 9

1.3.2 Sót rau 11

1.3.3 Rau cài răng lược 11

1.3.4 Lộn tử cung 12

1.3.5 CMSĐ do các chấn thương đường sinh dục 12

1.3.6 CMSĐ do rối loạn đông máu 13

1.4 Chẩn đoán chảy máu sau đẻ 14

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.4.2 Phân loại CMSĐ 14

1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng của CMSĐ 16

1.5 Hậu quả của chảy máu sau đẻ 17

1.5.1 Tử vong mẹ 17

1.5.2 Hội chứng Sheehan 17

1.6 Triệu chứng và các phương pháp xử trí CMSĐ 17

1.6.1 Đờ tử cung 18

1.6.2 Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục) 19

1.6.3 Bất thường về bong rau và sổ rau 20

1.6.4 Rối loạn đông máu 22

1.6.5 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 22

1.7 Đề phòng CMSĐ 25

1.8 Một số nghiên cứu về chảy máu sau đẻ trong nước và quốc tế .26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cách thức tiến hành nghiên cứu 28

2.2.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu 29

2.2.5 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 31

2.3 Xử trí số liệu bằng toán thống kê y học 32

2.4 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của sản phụ chảy máu sau đẻ 33

3.1.1 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại BV Phụ sản Thái Bình 33

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ chảy máu sau đẻ 33

3.1.3 Nguyên nhân chảy máu sau đẻ 40

3.2 Kết quả xử trí sản phụ chảy máu sau đẻ 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của sản phụ chảy máu sau đẻ .47

4.1.1 Tuổi của sản phụ liên quan đến CMSĐ 47

4.1.2 Nghề nghiệp của sản phụ cũng liên quan đến CMSĐ 48

4.1.3 Phân bố địa lý 48

4.1.4 Số lần đẻ liên quan đến CMSĐ 48

4.1.5 Số lượng thai liên quan đến CMSĐ 49

4.1.6 Trọng lượng thai nhi có liên quan tới CMSĐ 49

4.1.7 Đặc điểm về tuổi thai 49

4.1.8 Phương pháp đẻ của sản phụ với CMSĐ 50

4.1.9 Thời điểm phát hiện CMSĐ 50

4.2 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 51

4.2.1 Nguyên nhân do chấn thương tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung 51

4.2.2 Nguyên nhân CMSĐ do sót rau 52

4.2.3 Nguyên nhân CMSĐ do đờ tử cung 53

4.3 Các phương pháp xử trí CMSĐ .53

4.3.1 Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 54

4.3.2 Xử trí CMSĐ do sót rau 56

4.3.3 Xử trí CMSĐ do đờ tử cung 57

4.3.4 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn 59

ẾT LUẬN 62

HUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM HẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi sản phụ 33

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 34

Bảng 3.3 Phân bố địa lý 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về số lần đẻ và số lượng thai của sản phụ 35

Bảng 3.5 Phân bố trọng lượng thai 36

Bảng 3.6 Các thông số về huyết động học trước đẻ 36

Bảng 3.7 Các thông số về huyết động học chảy máu sau đẻ 37

Bảng 3.8 Mức độ Hb trước và sau đẻ 38

Bảng 3.9 Đặc điểm về phương pháp đẻ của sản phụ 38

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa sử dụng thuốc tăng co tử cung trước đẻ 39

Bảng 3.11 Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ 40

Bảng 3.12 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 40

Bảng 3.13 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục theo trọng lượng thai 41

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa số lần đẻ 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ do sót rau theo trọng lượng thai 42

Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ do sót rau theo số lần đẻ 42

Bảng 3.17 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ do đờ tử cung theo trọng lượng thai 43

Bảng 3.18 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ do đờ tử cung theo số lần đẻ 43

Bảng 3.19 Phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 43

Bảng 3.20 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục dưới 44

Bảng 3.21 Xử trí chảy máu sau đẻ do sót rau 45

Bảng 3.22 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung 45

Bảng 3.23 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn 46

Bảng 3.24 Kết quả xử trí chảy máu sau đẻ 46

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản: Chảy máu sau đẻ là những trường hợp có lượng máu mất trên 500ml [2],

vì do thể trạng của phụ nữ Việt Nam nhỏ hơn, và tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ đặc biệt là phụ nữ mang thai còn cao Vì vậy lượng máu mất 500ml cũng có thể

đe dọa tới tính mạng của thai phụ, đặc biệt là thai phụ có thiếu máu

Tại Pháp: Theo nghiên cứu của Bertault, tỷ lệ tử vong mẹ do Chảy máu sau đẻ chiếm 28% trong tổng số tử vong các biến chứng sản khoa [3]

Tại Việt Nam: Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm tới 67,4% các tai biến sản khoa và tử vong mẹ do nguyên nhân này là 66,8% trong số tử vong do biến chứng sản khoa [4]

Theo Phạm Thị Hải nghiên cứu từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 490 trường hợp bị chảy máu sau đẻ, trong

đó có 5 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 1,02% [5]

Các nguyên nhân thường gặp trong chảy máu sau đẻ là đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau, rau cài răng lược, lộn tử cung và rối loạn đông máu… Nếu phát hiện sớm các nguyên nhân gây chảy máu sẽ có hướng xử trí đúng, kịp thời thì hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ

Do tính cấp cứu và mức độ nguy hiểm như vậy nên chảy máu sau đẻ vẫn luôn

là đề tài mang cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học phát triển

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chảy máu sau đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình” Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân chảy máu sau đẻ đường âm đạo

2 Đánh giá kết quả xử trí của các trường hợp chảy máu sau đẻ đường

âm đạo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ

Theo TCYTTG, chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là những tai biến gây chảy máu sau khi sổ thai, lúc rau còn nằm trong buồng tử cung hoặc ngay sau khi

sổ rau ra ngoài với lượng máu chảy ra vượt quá 500ml và ảnh hưởng đến toàn trạng của sản phụ [1]

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản: CMSĐ là những chảy máu cấp tính ngay sau đẻ, rau còn nằm trong buồng tử cung hoặc rau đã sổ ra ngoài với lượng máu mất trên 500ml [2] Giới hạn này phản ánh những lo ngại về thể trạng của phụ nữ Việt Nam nhỏ hơn, tỉ lệ thiếu máu của phụ nữ Việt Nam tương đối cao (48%) và lượng máu mất ước tính thông thường thấp hơn lượng máu mất thực tế [6]

Vì vậy, việc đánh giá số lượng máu mất bất thường sau đẻ có khác nhau tùy theo từng tác giả Với lượng máu mất thì mức độ ảnh hưởng đến tính mạng còn phụ thuộc vào thể trạng và tình trạng sức khỏe của sản phụ Với lượng máu mất như nhau nhưng đối với những sản phụ không bị thiếu máu có thể chịu đựng được nhưng sẽ rất nguy hiểm đối với sản phụ đã bị thiếu máu trước đẻ Chảy máu có thể diễn ra từ từ, ít một trong nhiều giờ khó chẩn đoán

là CMSĐ cho đến khi sản phụ có biểu hiện sốc

CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau sổ thai cho đến 6 tuần của thời kỳ hậu sản [3], [7], [23]

Đánh giá lượng máu mất chính xác nhất hiện nay là dùng săng ni - lông, loại săng vô khuẩn này đã có sẵn các vạch đo bằng mililit (ml) Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất thường không chính xác mà thấp hơn nhiều so với thực tế vì nhiều khi máu không chảy ra ngoài âm hộ mà đọng

lại trong buồng tử cung làm ta không phát hiện ra, hoặc do công tác thu lượm không tốt (máu lẫn với nước ối, nước tiểu) dẫn đến đánh giá sai lượng máu mất Vì vậy, cần đánh giá thêm toàn trạng của sản phụ thông qua các chỉ số huyết động (mạch, huyết áp), chỉ số huyết học (hồng cầu, hemoglobin, hematocrit), từ đó có cách xử trí linh hoạt ở từng trường hợp cụ thể chứ không thụ động đợi đến khi máu mất trên 500ml hoặc khi bệnh nhân

có sốc mới xử trí, nhiều khi do cứng nhắc mà xử trí chậm trễ sẽ gây ra những hậu quả đáng tiếc

1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến chảy máu sau đẻ

1.2.1 Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung

- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng

- Kích thước trung bình: cao 6-7cm; rộng 4-4,5cm; dầy 2cm

- Tử cung nặng trung bình 40-50g ở người chưa sinh đẻ và khoảng 70g ở người sinh đẻ rồi

50 Tư thế bình thường của tử cung thường là gấp trước và ngả trước: + Gấp trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành góc 120 độ, mở ra trước

+ Ngả trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một góc 90 độ, mở ra phía trước

+ Ngoài ra, TC còn có một số tư thế bất thường như tử cung ngả sau,

TC lệch trái, lệch phải [8]

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung và phần phụ nhìn mặt sau [9]

1.2.2 Phương tiện giữ tử cung và mối liên quan:

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:

- Đường bám của âm đạo vào CTC

- Tư thế của TC

- Các dây chằng giữ TC

* Âm đạo bám vào cổ tử cung:

Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo - trực tràng và nút thớ trung tâm, nền âm đạo tạo nên chỗ dựa của TC

* Tư thế của tử cung:

Gập trước và ngả trước, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm đạo một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống

* Các dây chằng:

- Dây chằng rộng:

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: Phần trên là cánh, phần dưới là nền (đáy) Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ

Mặt trước dưới: Liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy

từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành

Mặt sau trên: Liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng - buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước

Bờ trong: Dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung

Bờ ngoài: Dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và sau với phúc mạc thành

Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi tử cung, có nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau

Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ trên CTC 1,5cm, ngoài ra trong nền còn có mô liên kết, thần kinh

- Dây chằng tử cung - cùng:

Dây chằng tử cung - cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau CTC, chạy ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng

- Dây chằng ngang cổ tử cung (MacKenrot):

Dây chằng ngang cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên tử cung, chạy sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông

- Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục:

Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC

Hình 1.2 Tử cung và liên quan

Nguồn: “Atlat giải phẫu người” NXB Y học 2004, tr 400

1.2.3 Mạch máu:

* Động mạch tử cung:

Đường đi và liên quan của động mạch TC: động mạch TC được tách ra

từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến

TC Về liên quan động mạch TC được chia làm 3 đoạn:

- Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng

- Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5cm

- Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo

- Nhánh tận: Khi tới sừng tử cung động mạch chia 4 nhánh tận

+ Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung

+ Nhánh vòi tử cung trong: Chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi TC

và mạc treo vòi

+ Nhánh buồng trứng trong: Chạy theo dây chằng tử cung - buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng

+ Nhánh nối trong: Nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng

- Ngành bên:

+ Nhánh cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng

+ Nhánh cho bàng quang âm đạo

+ Nhánh cho cổ tử cung có 4 - 5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau CTC

+ Nhánh thân tử cung: Có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC

1.2.4 Thần kinh:

Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo Đám rối này tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung - cùng đến tử cung ở phần eo TC

1.3 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

Theo Cohen R.W các nguyên nhân hay găp nhất của băng huyết sau đẻ

là đờ tử cung, sót rau và chấn thương sinh dục

1.3.1 Đờ tử cung

Đờ tử cung là tình trạng cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực, không hình thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu sau đẻ Đờ tử cung chia làm 2 loại:

 Đờ tử cung có hồi phục: Cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học hay hóa học

 Đờ tử cung không hồi phục: Cơ tử cung không còn khả năng đáp ứng với bất kỳ kích thích nào kể cả thuốc co hồi tử cung và xoa bóp tử cung

Đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây CMSĐ

Theo nghiên cứu của Goffinet tỷ lệ đờ TC trong CMSĐ là 59%, theo Pernoll - M L thì tỷ lệ này là 50% [10]

Theo Nguyễn Đức Vy đờ liệt tử cung chiếm 33,5% các nguyên nhân gây CMSĐ [4] Nghiên cứu của Phó Đức Nhuận tỷ lệ này là 42%

Đờ TC có thể gặp trong các trường hợp [23]:

- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ, u

xơ tử cung, tử cung dị dạng

- Tử cung bị căng giãn quá mức trong khi mang thai như: đa thai, đa ối, thai to

- Chuyển dạ kéo dài

- Chuyển dạ quá nhanh

- Nhiễm khuẩn ối

- Sót rau sót màng

- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung, các thuốc gây mê

- Sản phụ bị suy nhược cơ thể, thiếu máu nặng, tiền sản giật, sản giật, cao huyết áp

Theo Phạm Thị Hải [5], đờ tử cung gặp nhiều trong đẻ thường (61%), sau đó là mổ đẻ (30,1%), đẻ forceps (6,6%)

Theo nghiên cứu của Trần Châu Hà [11], tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai là 54,5% các trường hợp đờ tử cung

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh [12], nguy cơ đờ tử cung cao gấp 2 lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với những sản phụ đẻ lần 1, tăng 3,14 lần so với những sản phụ đẻ lần 3 Những sản phụ đẻ lần 4 trở lên nguy

cơ cao gấp 3,5 lần

Theo JD và cộng sự cũng thấy đẻ nhiều lần có đờ tử cung cao gấp 2,4 lần so với những sản phụ đẻ lần đầu, trọng lượng thai trên 4500g nguy cơ đờ

tử cung cao gấp 2,05 lần

1.3.2 Sót rau

Sót rau là nguyên nhân hay gặp trên lâm sàng sau đờ TC Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đông lại được

Thường sót rau xảy ra ở những người có tiền sử sẩy thai, nạo hút thai nhiều lần, sản phụ đẻ nhiều lần, có tiền sử sót rau, viêm niêm mạc tử cung, sau đẻ non, đẻ thai lưu, tử cung có sẹo mổ cũ Nếu rau bị sót ít thì không gây chảy máu nhiều sau khi sổ rau mà thường gây chảy máu muộn hơn một vài ngày sau đẻ

Sót rau còn là nguyên nhân gây đờ TC thứ phát [22]

Theo Pernoll M L thì tỷ lệ sót rau và màng rau chiếm khoảng 5 - 10% trong tổng số các trường hợp CMSĐ [10] Do đó sau đẻ cần phải kiểm tra bánh rau nếu có nghi ngờ cần kiểm soát tử cung

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy cho thấy tỷ lệ CMSĐ

do sót rau là 9,5% [4], tỷ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh là 11,4% [12]

1.3.3 Rau cài răng lược

Đây là bệnh lý hiếm gặp gây CMSĐ và gây hậu quả nghiêm trọng Rau cài răng lược là trường hợp gai rau đâm sâu vào lớp cơ tử cung, giữa các gai rau và lớp cơ TC không có lớp xốp của ngoại sản mạc Tỷ lệ gặp của bệnh này là 1/20.000 ca đẻ Rau cài răng lược thường gặp ở người đẻ nhiều lần, có sẹo mổ cũ, có tiền sử có viêm niêm mạc TC, đẻ hoặc nạo thai nhiều lần [23]

Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lược là 9% [4] Tỷ

lệ này trong nghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh là 6,6% [12]

Nghiên cứu của Cohen R W [13] cho thấy tỷ lệ rau cài răng lược tăng lên ở những trường hợp có sẹo mổ cũ (mổ đẻ cũ, mổ bóc nhân xơ có mở buồng TC)

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hải chảy máu do rau cài răng lược chiếm 4,9% các nguyên nhân gây ra chảy máu [5]

Có sự gia tăng tỷ lệ rau cài răng lược là do có sự gia tăng các trường hợp mổ lấy thai lần 2

1.3.4 Lộn tử cung

Lộn tử cung là biến chứng hiếm gặp (tỷ lệ 1/15000 người đẻ) [23], khi

đó TC bị đẩy lộn đáy vào trong buồng TC hay trong âm đạo Trong 10 năm từ

1970 đến 1980, tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn TC, tỷ lệ là 1/1770 sản phụ đẻ, lượng máu mất kèm theo từ 500 - 2500ml và có tình trạng choáng [14], mức độ choáng liên quan đến mức độ máu mất Lộn TC nếu xảy ra thì hay gặp sau khi sổ rau và chẩn đoán dễ dàng, cũng có thể gặp lộn TC vài ngày sau đẻ [7]

Hay gặp lộn TC ở người đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt ở tư thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy rau không đúng cách như kéo dây rau

và bánh rau mạnh khi rau chưa bong hoặc ấn lên đáy TC mềm

1.3.5 CMSĐ do các chấn thương đường sinh dục

Chấn thương đường sinh dục sau đẻ gồm rách âm hộ, rách tầng sinh môn, rách âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung Biến chứng này hay gặp ở những trường hợp đẻ khó, can thiệp thủ thuật hoặc lấy thai bằng dụng cụ Tuy nhiên cũng có thể gặp ở các trường hợp đẻ nhanh, đẻ rơi, thai nhỏ Chấn thương đường sinh dục nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây

đờ TC và rối loạn đông máu

Vỡ tử cung là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm cho cả mẹ và thai Trong chuyển dạ có thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc vỡ tử cung do những can thiệp như truyền oxytocin, forceps đặc biệt trường hợp tử cung có sẹo

mổ cũ thì vỡ tử cung có thể xảy ra sớm trong lúc mang thai hay bắt đầu chuyển dạ Vỡ TC chiếm tỷ lệ 0,17% trong một nghiên cứu trên 33.394 ca đẻ

tại Ấn Độ [10], [15] Trong đó 70% số ca vỡ tử cung này có thể khâu phục hồi, và không có trường hợp nào tử vong Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải

mổ cấp cứu, khi đó phẫu thuật viên sẽ tùy vào thể trạng sản phụ và tình trạng vết rách mà có thể khâu phục hồi chỗ rách hoặc cắt tử cung

Theo Trần Châu Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSĐ [11] Theo Phạm Thị Xuân Minh thì tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục là 13,8%, tỷ lệ vỡ tử cung là 3,0% [12]

1.3.6 CMSĐ do rối loạn đông máu

1.3.6.1 Các nguyên nhân sản khoa gây rối loạn đông máu

Các nguyên nhân sản khoa gây rối loạn đông máu như rau bong non, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch ối, tiền sản giật, sản giật Theo Phạm Thị Xuân Minh [12], rối loạn đông máu chiếm 6,3% các nguyên nhân gây CMSĐ

Sinh lý bệnh của rối loạn đông máu do các nguyên nhân này là do thromboplastin xâm nhập vào máu mẹ tạo nên sự hoạt hóa con đường ngoại sinh Thoạt đầu có sự tăng đông dẫn đến sự tiêu thụ tiểu cầu, fibrinogen, các yếu tố V, VIII và XIII, đôi khi hầu như bị tiêu hoàn toàn Trong khi hiện tượng đông máu trong lòng mạch đang tiến triển có xu hướng tắc mạch do cục máu đông, vì vậy sự hoạt hóa của hệ thống fibrin là 1 cơ chế tự bảo vệ trong đông máu rải rác trong lòng mạch Chất plasmin được sản xuất rất nhiều vượt quá khả năng của các kháng plasmin Các plasmin lưu thông trong máu gây lên sự thủy phân protein của các nút fibrin có tác dụng cầm máu quan trọng, cũng như thủy phân protein của các fibrinnogen và dẫn tới sự giải phóng các sản phẩm thoái hóa của fibrin vào tuần hoàn

1.3.6.2 Các bệnh về đông máu khác

Như các bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, hemophilie, viêm gan là các yếu tố nguy cơ cao của CMSĐ

1.4 Chẩn đoán chảy máu sau đẻ

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ Máu chảy ra ồ ạt thành tia đỏ tươi hoặc lẫn máu cục Nếu nguyên nhân là do chấn thương âm hộ, âm đạo và cổ tử cung thì có thể nhìn thấy tại vị trí vết rách có máu chảy ra Nếu trong trường hợp nguyên nhân chảy máu từ tử cung thì thăm khám thấy tử cung to, mật độ mềm, co hồi kém hoặc không co hồi, không thành lập cầu an toàn mặc dù rau đã sổ Khi xoa nắn TC sẽ thấy máu

đỏ tươi lẫn máu cục ồ ạt chảy ra ngoài âm đạo [21], [22]

Số lượng máu mất ra ngoài chỉ phản ánh cho 50% lượng máu mất trên thực tế vì chưa kể đến lượng máu đọng lại trong buồng tử cung

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào lượng máu mất, thường biểu hiện của tình trạng thiếu máu cấp là: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết

áp hạ, vã mô hôi, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê Trong các triệu chứng toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh xuất hiện sớm và đáng tin cậy

1.4.2 Phân loại CMSĐ

1.4.2.1 Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất

Theo Gable S.G (1991) có 4 độ CMSĐ được phân theo khối lượng máu mất [16]

- CMSĐ mức I: Lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm sàng

- CMSĐ mức II: Lượng máu mất từ 1200 - 1500ml, bắt đầu có những dấu hiệu lâm sàng như: mạch nhanh, huyết áp hạ, nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp thở không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu

- CMSĐ mức III: Lượng máu mất từ 1800 - 2100ml, có dấu hiệu huyết

áp tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh, rét run, đầu chi lạnh, nhịp thở tăng (30 - 50 lần/ phút)

- CMSĐ mức IV: Lượng mất máu ≥ 2400ml, sản phụ trong tình trạng choáng và thường không đo được mạch và huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượng tuần hoàn ngay thì sản phụ sẽ bị truỵ tim mạch

Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần

- Nếu mất máu > 50% khối lượng tuần hoàn: Huyết áp động mạch bằng 0

- Nếu mất máu ≥ 70% khối lượng tuần hoàn: Người bệnh sẽ tử vong

1.4.2.2 Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu

- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, thường do các nguyên nhân: đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo, rau bong non…

- CMSĐ muộn: Xảy ra sau đẻ 24h đến hết 6 tuần sau đẻ Theo Visscher H C thì nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, tụ máu đường sinh dục, nhiễm trùng

Cohen R.W [13] cho rằng CMSĐ muộn chiếm 1 - 5% các trường hợp CMSĐ nói chung

1.4.2.3 Phân loại CMSĐ dựa theo dấu hiệu lâm sàng

35-45 2000-3000 50-70 Lờ đờ, vô niệu

(Bonnar J Baillier Best Pract Res Clin Obster Gynaecol 2000)

1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng của CMSĐ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là Hemoglobin, Hematocrit, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, prothrombin Khi sản phụ bị CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử trí không cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào dấu hiệu lâm sàng mà xử trí Nếu xử trí kịp thời sẽ làm giảm đáng kể các nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ

Kết quả cận lâm sàng sẽ giúp thầy thuốc trong quá trình điều trị sau khi

đã xử trí cấp cứu

1.5 Hậu quả của chảy máu sau đẻ

1.5.2 Hội chứng Sheehan

CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, sản phụ suy tuyến yên có dấu hiệu vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa

Tỷ lệ gặp hội chứng này là 1/10.000 sản phụ đẻ theo tài liệu sản phụ khoa nhà xuất bản TPHCM tập 1 [20]

Mục tiêu của xử trí CMSĐ là đảm bảo cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất

1.6.1 Đờ tử cung

1.6.1.1 Triệu chứng

- Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất

- Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối cầu an toàn

- Có thể dẫn đến sốc nếu không xử trí kịp thời

1.6.1.2 Xử trí

* Tuyến xã

- Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: Xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung

- Thông tiểu

- Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 10đv, có thể tiêm nhắc lại 2 lần Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200mcg x 2-4 viên ngậm dưới lưỡi hoặc đặt trực tràng 5 viên

5 Truyền dịch đẳng trương

- Cho kháng sinh toàn thân

- Nếu không cầm được máu thì nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên về hỗ trợ Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục

* Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Xử trí như tuyến xã Trong trường hợp nguy cơ chảy máu sau đẻ hoặc

đã có chảy máu sau đẻ, sử dụng Duratocin (carbetocin 100mcg), 1 ống tiêm bắp hoặc prostodin (Carboprost tromethamine) Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu

- Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, khâu mũi B-Lynch trước khi cắt tử cung và một số biện pháp khác như đặt bóng chèn buồng tử cung, can thiệp nội mạch

- Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu

- Cho kháng sinh toàn thân: Ama power, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cephalosprin, Fosmicin…

1.6.2 Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục)

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo

- Cho kháng sinh

* Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Cầm máu, hồi sức chống sốc

- Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở vị trí rách tầng sinh môn

- Với vỡ tử cung: thì phải tiến hành phẫu thuật Nếu vỡ gọn đối với con

so khâu phục hồi cầm máu (nếu còn có khả năng bảo tồn được) Nếu vỡ tử cung phức tạp, vết rách nham nhở thì cắt tử cung để cầm máu (kể cả đối với

cả con so và con rạ)

- Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái

độ xử trí thích hợp: Nếu rách quá sâu và rộng thì mời khoa gây mê hồi sức kết hợp làm giảm đau tối đa cho bệnh nhân rồi mới được lấy hết khối máu tụ và khâu phục hồi

1.6.3 Bất thường về bong rau và sổ rau

1.6.3.1 Sót rau, sót màng

1.6.3.2 Triệu chứng

- Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau

- Tử cung có thể co hồi kém

- Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục

- Có thể phát hiện sớm sót rau bằng cách kiểm tra rau và màng rau

- Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu sốc

- Tiêm bắp 5-10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg

- Dùng kháng sinh toàn thân

- Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Nếu có sốc phải hồi sức, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ Khi chuyển tuyến phải có nhân viên y tế đi kèm

* Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Hồi sức, truyền máu nếu thiếu máu cấp

- Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung

- Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp 1 ống carbetocin 100mcg hoặc prostodin)

- Kiểm soát tử cung lại nếu cần

1.6.3.3 Rau không bong

Triệu chứng

- Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả

- Rau bám chặt và không chảy máu

- Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp

- Rau cài răng lược toàn phần: Ít gặp, không chảy máu

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo

Xử trí

* Tuyến xã

- Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10 đv, xoa bóp tử cung, hồi sức chống sốc, cho kháng sinh Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên hỗ trợ

- Nếu rau không bong thì không được bóc rau, chuyển lên tuyến trên ngay

* Tuyến huyện và tuyến tỉnh

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau đó tiêm thuốc co bóp tử cung: Tiêm cơ tử cung (oxytocin 5đv và ergometrin 0,2mg) và misoprostol 200mcg x 2-4 viên đặt trực tràng

- Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung

- Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống sốc, truyền máu và phẫu thuật

- Cho kháng sinh: Ama power, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cephalosprin, Fosmicin…

1.6.4 Rối loạn đông máu

Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác) Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết

* Tuyến xã

- Tư vấn và chuyển bệnh viện huyện

* Bệnh viện huyện trở lên

- Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân

- Nếu tình trạng nặng bệnh viện huyện chuyển bệnh viện tỉnh hoặc mời bệnh viện tỉnh đến hỗ trợ

1.6.5 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

 Điều trị nội khoa: Các thuốc tăng co bóp tử cung như: Oxytocin, Ergometrin, Syntometrin, Carbopost Tromethamine (Prostodine), Carbetocin (Duratocin), Misoprostol (Alsoben) Và truyền máu nếu có thiếu máu

 Sản khoa:

- Bóc rau nhân tạo: Đối với những trường hợp rau không bong sau khi

sổ thai 30 phút, bệnh nhân sẽ được dùng thuốc giảm đau, nằm theo tư thế sản khoa, và được sát trùng toàn bộ âm hộ và tầng sinh môn Bác sỹ hoặc nữ hộ sinh có kinh nghiệm đi găng tay vô khuẩn sau đó cho tay phải vào buồng tử cung kết hợp với tay trái bên ngoài thành bụng bệnh nhân để cố định đáy tử cung, dùng tay phải bóc từ rìa bánh rau vào, sau khi bóc xong thì đẩy rau ra ngoài âm đạo và tiến hành kiểm soát tử cung ngay

- Kiểm soát tử cung: KSTC để lấy hết máu cục trong buồng tử cung và kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, sau khi KSTC tay trong buồng tử cung nâng

tử cung lên sát thành bụng trước, để một người phụ tiêm thuốc tăng co trực tiếp vào cơ tử cung, tay ngoài xoa đáy tử cung Khi thấy tử cung co vào, bóp chặt vào tay trong buồng tử cung, thì lúc đó mới rút tay ra khỏi buồng tử cung

- Thủ thuật lấy khối máu tụ và khâu âm đạo, CTC: Bệnh nhân được nằm theo tư thế sản khoa, sau khi dùng thuốc giảm đau và sát khuẩn vùng âm

hộ, tầng sinh môn, trải săng vô khuẩn dưới mông sản phụ Thủ thuật viên và người phụ đi găng vô khuẩn, người phụ dùng van âm đạo bộc lộ vùng tổn thương, lấy hết khối máu tụ (nếu cần thiết thì phải rạch rộng để lấy hết khối máu tụ) sau đó tiến hành khâu chỗ rách âm đạo hoặc CTC bằng chỉ catgyt 1/0,

có thể khâu mũi chữ X cầm máu, đảm bảo cầm máu và phục hồi đúng giải phẫu âm đạo, CTC

- Đặt bóng chèn buồng tử cung: Bóng Bakri SOC (Surgical Obstetric Silicone) hoặc bóng BT- cath Dùng trong trường hợp chảy máu sau đẻ dai dẳng khi điều trị bằng thuốc và các phương pháp bảo tồn khác, sử dụng sau khi khâu vết rách cổ tử cung, âm đạo và đảm bảo buồng tử cung phải sạch, bàng quang phải xẹp Sát trùng âm đạo và CTC, dùng kẹp hình tim kẹp CTC

và dùng kẹp dài khác đặt bóng chèn vào buồng tử cung, trên mức lỗ trong CTC nếu xác định được Nếu có siêu âm sẽ xác định vị trí bóng chèn trong buồng tử cung Tránh dùng lực quá nhiều khi đặt bóng, vì có thể gây thủng tử cung, nếu khi đưa vào gặp lực cản thì nên chỉnh lại hay lấy ra

- Thắt động mạch hạ vị: Khi thắt động mạch hạ vị sẽ làm tắc dòng máu chảy vào động mạch hạ vị, do đó sẽ làm giảm lưu lượng máu tức thời tại các cơ quan vùng tiểu khung (vùng tử cung, buồng trứng, vòi trứng) Thắt động mạch hạ vị là một kỹ thuật khó do động mạch hạ vị nằm sâu nên yêu cầu phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm Tai biến nguy hiểm nhất của thắt động mạch hạ vị là tổn thương niệu quản, tổn thương các mạch máu lớn lân cận (rách tĩnh mạch chậu trong và tĩnh mạch chậu ngoài), khối máu tụ sau phúc mạc, thắt nhầm động mạch chậu ngoài gây thiếu máu chi…

- Khâu mũi B-Lynch: Mũi khâu B-Lynch nhằm mục đích chèn ép tử cung liên tục giúp giảm lượng máu đến các hồ huyết, phương pháp này rất hiệu quả trong điều trị băng huyết do đờ tử cung

- Cắt tử cung: Cắt tử cung là giải pháp cuối cùng để điều trị chảy máu sau đẻ nhằm bảo toàn tính mạng của bệnh nhân Nguyên nhân có thể là do chảy máu từ diện rau bám, chảy máu không cầm, vỡ tử cung Tùy theo nguyên nhân mà ta có thể cắt tử cung bán phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn

1.7 Đề phòng CMSĐ

Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng được: Nguyên tắc bắt buộc là phải tôn trọng sinh lý các giai đoạn của quá trình chuyển dạ, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ rau

- Với giai đoạn chuyển dạ: Tránh chuyển dạ đẻ kéo dài, nhưng cũng tránh đẻ quá nhanh Sử dụng oxytocin trong chyển dạ phải đúng chỉ định và liều lượng

- Với giai đoạn sổ thai: Hướng dẫn sản phụ rặn đẻ và thực hiện các thủ thuật sản khoa đúng qui cách, và đủ điều kiện tránh gây chấn thương đường sinh dục Không thực hiện forcep, giác hút khi không đủ điều kiện

- Với giai đoạn sổ rau: Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau, không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì có thể làm rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Xử trí tích cực giai đoạn

3 chuyển dạ theo khuyến cáo của TCYTTG (2006) [12] cho phép dự phòng trên 60% tổng số trường hợp CMSĐ

Các bước xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ:

+ Sử dụng ngay oxytocin: Trong một phút sau khi sổ thai, sờ nắn bụng sản phụ để loại trừ còn thai nữa trong tử cung hay không Tiêm bắp ngay 10 đơn vị oxytocin

+ Kéo dây rốn vừa phải gây sổ rau: Kéo dây rốn bằng kìm sát âm hộ, một tay cầm kìm và dây rốn, giữ căng dây rốn chờ đợi tử cung co mạnh trở lại (2-3 phút) Đặt bàn tay còn lại lên bụng sản phụ ngay trên vùng xương vệ, giữ

và đẩy tử cung theo hướng ngược lại về phía xương ức trong khi thực hiện kéo dây rốn vừa phải (đề phòng lộn tử cung) Khi tử cung trở lên trên và dây rốn dài ra, kéo dây rốn nhẹ nhàng để làm sổ rau tiếp tục đẩy đáy tử cung theo hướng ngược lại Đỡ rau và kiểm tra bánh rau

+ Xoa đáy tử cung: Sau khi sổ rau, qua thành bụng xoa đáy tử cung khi

tử cung có cầu an toàn mới thôi

Tuy nhiên nếu chảy máu nhiều hoặc sau 30 phút mà rau chưa bong thì phải tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

Một nguyên tắc đề phòng CMSĐ là kiểm tra sự toàn vẹn của đường sinh dục sau mỗi cuộc đẻ kể cả đẻ thủ thuật lẫn đẻ thường

1.8 Một số nghiên cứu về chảy máu sau đẻ trong nước và quốc tế

- Năm 2001, Trần Châu Hà, Nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ

tại viện BVBMTSS trong 5 năm (1996-2000) cho thấy đờ tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 32,7% Phương pháp điều trị nội khoa chiếm tỷ

lệ 14,67%, thủ thuật 20,7%, phẫu thuật 63,63% [11]

- Năm 2002, Nguyễn Đức Vy, Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBVBMTSS trong 6 năm (1996-2001) cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm tới 67,4%; các tai biến sản khoa và tử vong mẹ do nguyên nhân này là 66,8% trong số tử vong do biến chứng sản khoa [4]

- Năm 2008, Trần Thị Lợi và cộng sự đã nghiên cứu 57 trường hợp băng huyết sau sinh, đã thực hiện phương pháp bóng chèn lòng tử cung, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp là 54/56 trường hợp (chiếm 96,43%) [33]

- Năm 2010, Đoàn Duy Mạnh, Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và phương pháp xử trí băng huyết sau đẻ tại BVPSTB trong 2 năm (2008-2009) cho thấy tỷ lệ băng huyết sau đẻ do đờ tử cung chiếm tỷ lệ 45,26% [18]

- Năm 2014, Hồ Xuân Tam và cộng sự nghiên cứu áp dụng bóng chèn lòng tử cung trong dự phòng và điều trị băng huyết sau sinh cho 44 trường hợp sản phụ tại bệnh viện Sản Nhi Phú Yên có tác dụng cầm máu cho 42 trường hợp, 2 trường hợp thất bại phải chuyển mổ cắt tử cung [60]

- Năm 1991, Pernoll M.L thì tỷ lệ sót rau và màng rau chiếm khoảng 10% trong tổng số các trường hợp CMSĐ [10]

5 Năm 2017, Koch D.M và cộng sự đã sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả để đánh giá việc sử dụng misoprostol điều trị xuất huyết sau sinh Kết quả cho thấy trong 717 đơn thuốc misoprostol đã được xác định có 10% dùng để điều trị băng huyết sau sinh Tỷ lệ thành công là 84,7% [58]

PHÁC ĐỒ CHẢY MÁU SAU ĐẺ CỦA BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH

Lưu ý: Xử trí bệnh nhân tại cơ sở nếu quá khả năng thì gọi chi viện kỹ thuật

Tuyệt đối không được chuyển bệnh nhân

CMSĐ - Có biểu hiện Shock do mất máu

- Bồi phụ khối lượng tuần hoàn

- Trợ tim, mạch

- Thở oxy CMSĐ - Không Shock do mất máu

- Có Shock đã hồi sức HA tối đa > 70 mmHg

Giảm đau

Bóc rau - KSTC

Tăng co

Giảm đau KSTC Tăng co

TC co cầu an toàn

TC không co cầu an toàn

- Kiểm tra đường sinh dục bằng dụng cụ

- Theo dõi toàn trạng bệnh nhân

Tổn thương phần mềm Vỡ tử cung Không tổn thương đường sinh dục

Tiền mê hoặc gây mê Mổ - Vẫn chảy máu - Đờ Tử cung thứ phát

Thắt động mạch T/C Khâu mũi B-Lynch Cắt tử cung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ đến đẻ tại Khoa Đẻ - Cấp cứu của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình mà sau đẻ đường âm đạo được chẩn đoán là chảy máu sau đẻ trong thời gian từ 01/06/2019 đến 31/05/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sản phụ đẻ đường âm đạo

- Tuổi thai từ 28 tuần trở lên với thai sống

- Được chẩn đoán CMSĐ trong 24 giờ đầu

- Xét nghiệm Hemoglobin giảm 10% so với trước đẻ hoặc được truyền máu từ 1 đơn vị trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rối loạn cơ chế đông máu như: Xuất huyết giảm tiểu cầu, Hemophilie, rối loạn sinh tủy, suy tủy, viêm gan

- Sản phụ có các bệnh toàn thân nặng

- Chảy máu sau đẻ ở nơi khác chuyển đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích không xác suất: lấy toàn bộ các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ 01/06/2019 đến 31/05/2020

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu và cách thức tiến hành nghiên cứu

- Số liệu được thu thập từ các sản phụ có bệnh án đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu trong thời gian từ 01/06/2019 đến 31/05/2020

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

2.2.4 Nội dung và các biến số nghiên cứu

Các biến số nghiên cứu nhằm phục vụ cho 2 mục tiêu nghiên cứu

* Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi sản phụ: <20 tuổi, 20 - 24 tuổi, 25-29 tuổi, 30-34 tuổi, ≥ 35 tuổi

- Số lượng thai, trọng lượng thai

- Tuổi thai lúc vào đẻ: 28-32 tuần, 33-37 tuần, ≥ 38 tuần

- Thời điểm xuất hiện CMSĐ

- Các thông số hoạt động tại thời điểm vào đẻ và thời điểm chảy máu + Cận lâm sàng: Số lượng hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, tiểu cầu + Lâm sàng: Mạch, huyết áp

- Các phương pháp xử trí CMSĐ:

+ Điều trị nội khoa: Xử trí nội khoa là những trường hợp xử trí bằng

thuốc tăng co bóp tử cung như: Oxytocin, Ergometrin, Syntometrin, Carbopost Tromethamine (Prostodine), Carbetocin (Duratocin), Misoprostol (Alsoben), truyền máu nếu có thiếu máu hoặc các dung dịch thay thế máu (Plasmas, Cryo), truyền tiểu cầu (nếu có), với các thủ thuật sản khoa

+ Sản khoa:

 Bóc rau nhân tạo

 Kiểm soát tử cung

 Lấy khối máu tụ

 Khâu phục hồi CTC, ÂĐ, TSM

+ Điều trị không thành công là phải chuyển sang phương pháp khác

- Bồi phụ tuần hoàn

+ Bù dịch đẳng trương

+ Bù dịch cao phân tử

+ Bù máu và chế phẩm máu

- Chuyển tuyến