CAN THIỆP MẠCH TRONG điều TRỊ CHẢY máu SAU đẻ

Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là mộtphương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trườnghợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản

CAN THIỆP MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1 Đặt vấn đề

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization - WHO), là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh [23] Năm 2000, thế giới cókhoảng 13795000 trường hợp CMSĐ trong đó có khoảng 132000 ca tử vong,chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ [26]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Phạm Thị Hải, tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợpCMSĐ (chiếm 0,62%) trong đó có 5 trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) [10].Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % của 5 tai biến sản khoa và

tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% các trường hợp tử vong do 5 tai biến sản khoa [22]

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyênnhân gây chảy máu Các phương pháp điều trị nội khoa và sản khoa như hồisức tích cực, truyền máu và dịch, dùng các thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tửcung, chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay, nạo buồng tử cung bằng dụng

cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B - Lynch, Các phương phápngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu trong(ĐMCT), cắt tử cung (TC) [10], [15] Trong đó, mỗi phương pháp đều cónhững ưu điểm và hạn chế trong việc cầm máu, đặc biệt là trong yêu cầu bảotồn TC cùng khả năng sinh đẻ sau này

Phương pháp can thiệp nội mạch bằng cách gây tắc ĐMTC là mộtphương pháp an toàn và hiệu quả trong việc cầm máu đối với những trườnghợp CMSĐ đồng thời bảo tồn được TC và khả năng sinh sản cho BN [37],[49] Năm 1979, S Vedantham đã tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm máu thành

công cho BN bị CMSĐ đã được cắt TC trước đó Đến năm 1997, S.Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho 49trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp chảy máusau mổ đẻ, kết quả thành công 100% ở BN sau đẻ đường âm đạo và 85% ởnhóm mổ đẻ [58] Theo nghiên cứu của G Gaia và cộng sự tiến hành trên 113bệnh nhân CMSĐ được điều trị bằng gây tắc ĐMTC, có 111 trường hợp(98,1%) thành công trong việc kiểm soát chảy máu [37] Ngoài hiệu quả trongviệc cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC còn được một số tác giả chứngminh là không gây các biến chứng sớm như thiếu máu vùng tiểu khung haycác biến chứng muộn như ảnh hưởng đến kinh nguyệt và khả năng thụ thaicủa BN [35], [48]

Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch bệnh nhân CMSĐ được thực hiệnthành công tại bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức tuy nhiên chưa có báo cáo chitiết nào về phương pháp điều trị này

2 Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân CMSĐ:

2.1 Định nghĩa:

Theo WHO, chảy máu sau đẻ là những trường hợp mất ≥ 500 ml máusau đẻ đường âm đạo và mất ≥ 1000 ml máu sau mổ đẻ [53], [56], [60] Tuyvậy, việc đánh giá số lượng máu mất tương đối chủ quan, không chính xác và

cơ thể sản phụ chống chọi được với sự mất máu hay không còn phụ thuộcnhiều yếu tố, chẳng hạn như tình trạng sức khỏe hiện tại, sản phụ có thiếumáu trước đó không, giảm khối lượng tuần hoàn do mất nước hoặc tiền sảngiật Do vậy, tình trạng mất máu trên lâm sàng cần được xử trí cấp cứu khilượng máu mất lớn hơn 1/3 lượng máu trong cơ thể (lượng máu trong cơ thể[ml] = trọng lượng cơ thể [kg] x 80) hoặc khi có thay đổi các chỉ số sinh tồn(mạch, huyết áp) [39]

Chảy máu sau đẻ là một trong những nguyên nhân chính gây tử vongcho mẹ [33], [50], [55] Trong năm 2000, số sản phụ chết do CMSĐ thống kêđược là xấp xỉ 529000, hầu hết là ở Châu Phi (253000) và Châu Á (251000),khoảng 4% (22000) ở các nước Mỹ Latin và khu vực Caribe, còn lại dưới 1%

ở các nước phát triển trên thế giới [61] Con số này cho thấy thực trạng đángbáo động về hậu quả của CMSĐ đối với sản phụ, đặc biệt là ở những nướcđang phát triển

2.2 Phân loại và nguyên nhân CMSĐ:

Dựa vào thời điểm chảy máu, người ta chia CMSĐ thành hai loại:CMSĐ sớm và CMSĐ muộn

CMSĐ sớm là chảy máu trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc mổ

đẻ Với loại này nguyên nhân hay gặp là đờ TC, chấn thương đường sinh dục,sót rau, chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo và rau bong non, [25],[37], [49] Trong đó, nguyên nhân hay gặp nhất là đờ TC [10], [63], [29] Đờ

TC là tình trạng TC không co lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắcmạch sinh lý, do đó gây CMSĐ Đờ TC có thể gặp ở những sản phụ đẻ nhiềulần, sẹo mổ đẻ cũ, chuyển dạ kéo dài, [4], [5], [10] Chấn thương đườngsinh dục cũng là nguyên nhân hay gặp, bao gồm rách tầng sinh môn, âm hộ,

âm đạo và nặng nhất là vỡ TC, có thể gây tử vong cho sản phụ [10], [15]

CMSĐ muộn là chảy máu từ sau 24 giờ đầu đến 6 tuần sau đẻ [55],[49], do các nguyên nhân chính như thoái triển bất thường vùng rau bám, sótrau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương ĐMTC [37], [39],[41], [49] Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc TC [41] Các tổnthương ĐMTC (rách ĐM, rò động - tĩnh mạch TC, thông động - tĩnh mạchmắc phải, giả phình ĐMTC) thường gặp sau mổ đẻ [41], [49]

Ngoài cách phân loại trên, còn có cách phân loại CMSĐ theo khốilượng máu mất của Gabbe SG (1991) [38] Theo cách này, CMSĐ được phânchia thành 4 mức độ:

Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo mức độ mất máu [38]

Mức độ

chảy máu Khối lượng máu mất (ml)

Khối lượng máu mất so với khối lượng tuần hoàn (%)

CMSĐ mức độ 2: lượng máu mất từ 1200 ml đến 1500 ml, bắt đầu

xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng như mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảmnhẹ, đầu chi vẫn ấm

CMSĐ mức độ 3: lượng máu mất từ 1800 ml đến 2100 ml, huyết áp

tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 l/p), rét run, đầu chi lạnh

CMSĐ mức độ 4: lượng máu mất ≥ 2400 ml, sốc, mạch huyết áp

không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu Nếu không được bù khối lượng tuầnhoàn ngay BN sẽ trụy mạch và ngừng tim

3 Lâm sàng và cận lâm sàng:

3.1 Lâm sàng:

Ra máu âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất, ra máu có thể ồ ạt hoặc rỉ

rả, máu đỏ tươi hoặc sẫm màu, có thể lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọnglại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co TC

Tử cung giãn to, mật độ mềm, không co thành khối an toàn Có thể rasản dịch hôi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trong trường hợp viêmniêm mạc TC [3], [5]

Lượng máu chảy ra ngoài chỉ thể hiện một phần lượng máu mất vì máucòn đọng lại nhiều trong buồng TC Vì vậy, trước một trường hợp CMSĐ cần ấnvào đáy TC để tống máu cục từ trong buồng TC ra ngoài giúp đánh giá chính xáclượng máu mất và tình trạng toàn thân để có thái độ xử trí thích hợp [3].

Tình trạng toàn thân: biểu hiện tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, daxanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp mất máunặng có thể sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật

vã kích thích hoặc hôn mê ) [3], [5]

3.2 Cận lâm sàng:

Công thức máu: các xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để

đánh giá tình trạng mất máu; xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhântrung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng ở những bệnh nhân CMSĐ,đồng thời để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

Đông máu cơ bản: các xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT

(Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International NormalizedRatio) và Fibrinogen cần được làm để đánh giá tình trạng đông máu Rối loạnđông máu có thể là nguyên nhân gây CMSĐ hoặc là hậu quả trong trường hợpCMSĐ gây mất máu nặng [37], [39]

Các xét nghiệm chức năng gan, thận: men gan (SGPT, SGOT), ure và

creatinin để đánh giá ảnh hưởng của bệnh đến toàn trạng của BN

3.3 Đánh giá mức độ mất máu:

Việc đánh giá chính xác mức độ mất máu là rất quan trọng, nó liênquan đến thái độ xử trí cũng như tiên lượng bệnh Dựa vào các dấu hiệu lâmsàng và xét nghiệm công thức máu có thể phân ra các mức độ mất máu: nhẹ,vừa và nặng [2]

Bảng 1.2 Phân loại mức độ mất máu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm

Mức độ

mất máu Toàn trạng

Mạch (l/p)

HA tối đa (mmHg)

Hồng cầu (T/l)

Hemoglobin (g/l)

Hematocrit (%)

Nhẹ Bình thường 90 - 100

> 100 > 3 > 110 > 35Vừa Dấu hiệu ban

4.1 Siêu âm tổng quát:

Các dấu hiệu của CMSĐ trên siêu âm gồm có TC to do sau đẻ TC chưa

co hồi về kích thước bình thường hoặc do chảy máu làm TC co hồi không tốt.Dấu hiệu dịch trong buồng TC thể hiện bằng hình ảnh giảm âm dạng dịchđồng nhất hoặc không đồng nhất, số lượng nhiều hay ít Dấu hiệu này có thể

là bình thường vì sản dịch còn ứ lại trong buồng TC sau đẻ Máu cục thể hiệnbằng hình ảnh tăng âm trong buồng TC, kích thước máu cục trên siêu âmcũng góp phần đánh giá mức độ chảy máu

Trên siêu âm có thể thấy những dấu hiệu gợi ý đến một vài nguyênnhân CMSĐ Giả phình mạch trên siêu âm thường là khối giảm âm có thôngvới cấu trúc mạch nuôi qua một cổ hẹp Dị dạng thông động - tĩnh mạch lànhững cấu trúc giảm âm hoặc những vùng trống âm nằm trong cơ TC Các dấuhiệu trên chỉ có giá trị gợi ý đến tổn thương, không có giá trị chẩn đoán xác định,cần làm thêm siêu âm Doppler để khẳng định chẩn đoán [51], [59]

Hình 1.1 Giả phình ĐMTC trên

siêu âm tổng quát [51] (mũi tên)

Hình 1.2 Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC trên siêu âm [51](mũi tên) 4.2 Siêu âm Doppler:

Siêu âm Doppler rất có giá trị trong việc đánh giá các tổn thương mạchmáu sau đẻ hoặc mổ đẻ [51] Các tổn thương này thường xuất hiện sau mổ đẻhoặc sau các thủ thuật nạo, hút thai nhưng cũng có thể gặp sau đẻ đường âmđạo Các tổn thương mạch máu gồm có: rách ĐM, rò động - tĩnh mạch TC,thông động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC [37], [41], [49], [51]

Đặc điểm hình ảnh của giả phình ĐM là khối giảm âm phát hiện trênsiêu âm tổng quát được lấp đầy bởi phổ màu trên siêu âm Doppler và có phổtín hiệu của ĐM trên Doppler xung

Hình 1.3 (a,b) Giả phình ĐM tử cung trên SA Doppler [51] (mũi tên

Với dị dạng thông động - tĩnh mạch TC mắc phải, các cấu trúc hình ốnggiãn có tín hiệu màu, trên Doppler xung xuất hiện dòng rối ở vị trí có luồngthông Các dạng tổn thương mạch máu khác như rách ĐM hay rò động - tĩnhmạch TC thường khó phát hiện trên siêu âm [41], [51].

Hình 1.4 (a,b) Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC mắc phải trên SA

Doppler [51] (mũi tên) 4.3 Cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (Multi Detector ComputedTomography - MDCT) có giá trị cao trong việc phát hiện loại tổn thương và

vị trí tổn thương mạch so với chụp mạch máu [43]

Hình 1.5 Tổn thương thoát thuốc Hình 1.6 Tổn thương thoát thuốc

trên MDCT (mũi tên trắng) [43] trên chụp mạch (mũi tên đen) [43] 4.4 Cộng hưởng từ:

Phương pháp chụp cộng hưởng từ ít được sử dụng trong các trường hợpCMSĐ do thời gian thăm khám kéo dài và không mang lại nhiều thông tinhơn chụp CLVT

4.5 Chụp động mạch:

Chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đoán nguyênnhân CMSĐ, đặc biệt là các trường hợp CMSĐ muộn do tổn thương mạchmáu (Rách ĐMTC, rò động - tĩnh mạch TC, thông động - tĩnh mạch mắc phải,giả phình ĐMTC), vừa có thể tiến hành điều trị cầm máu rất có hiệu quả

Tuy vậy, chụp ĐM là một phương pháp xâm phạm, có nguy cơ tai biếncho BN nên cần cân nhắc trong chỉ định, thường chỉ tiến hành phương phápnày khi có chỉ định can thiệp nút mạch để điều trị

Hình 1.7 Giả phình ĐMTC bên trái

trên chụp mạch [51] ( mũi tên)

Hình 1.8 Dị dạng thông động - tĩnh mạch TC trái mắc phải trên chụp

mạch [51] (mũi tên)

5 Những hậu quả của CMSĐ:

5.1 Tử vong mẹ

Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt là ởcác nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [23], [24], [26], [54], [57].Theo thống kê của Trần Chân Hà, tỷ lệ tử vong của mẹ do CMSĐ chiếm41,67% [9] Theo Phạm Thị Hải (2007), tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếmkhoảng 1,02% số bệnh nhân CMSĐ, tỷ lệ tử vong do CMSĐ là 55,56% trêntổng số tử vong mẹ và chiếm 0,01% trên tổng số ca đẻ [10]

5.2 Hội chứng Sheehan

Hội chứng Sheehan là hội chứng ít gặp trên lâm sàng, tỷ lệ khoảng1/10000 ca đẻ Nguyên nhân do thiếu máu nặng dẫn đến hoại tử một phầnhoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, gây suy tuyến yên Trên lâm sàng xuấthiện các triệu chứng như vô kinh, mất sữa, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến yên,suy tuyến thượng thận [3], [50]

5.3 Các hậu quả khác

Mất máu nhiều có thể gây các hậu quả khác như sốc giảm thể tích tuầnhoàn, đông máu nội mạch rải rác, suy thận, [55] Trong trường hợp mất máunặng, không cầm máu được bằng các phương pháp nội khoa, sản khoa, thắtĐMTC hay ĐMCT thì buộc phải chỉ định cắt TC để cầm máu Điều này sẽảnh hưởng không tốt đến vấn đề tâm sinh lý của sản phụ

6 Các phương pháp điều trị CMSĐ:

6.1 Nội khoa:

Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầmmáu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn bằngcách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyềnmáu hoặc hồng cầu khối nếu cần Những trường hợp mất máu nặng, cần làm

các xét nghiệm đông máu để chẩn đoán hoặc loại trừ rối loạn đông máu vàtiến hành điều trị kịp thời [3], [20].

6.2 Sản khoa:

6.2.1 Kiểm soát tử cung:

Kiểm soát tử cung để kiểm tra sự toàn vẹn của TC và đường sinhdục, khâu các vết rách ở cổ TC và đường sinh dục, phát hiện vỡ TC, lấymáu cục và rau sót trong buồng TC, đồng thời phối hợp với các thuốc cohồi TC [5]

6.2.2 Ấn động mạch chủ bụng:

Là phương pháp được sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều để hạnchế chảy máu tạm thời, khi ấn vào vùng bụng sẽ hạn chế lượng máu từ ĐMchủ bụng xuống ĐM chậu qua đó hạn chế mức độ chảy máu [5]

6.2.3 Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng hai tay:

Đây là phương pháp điều trị CMSĐ do đờ TC có hiệu quả cao [28],[42], [50] Ép hai tay lên trên TC và xoa bóp khoảng 30 phút sẽ giúp TC cohồi tốt hơn Tuy nhiên cần đảm bảo bàng quang rỗng trong quá trình tiến hànhthủ thuật vì bàng quang căng sẽ cản trở sự co hồi TC [3]

6.2.4 Các thuốc tăng co bóp tử cung:

Sau khi tiến hành các thủ thuật sản khoa như kiểm soát TC, chèn ép vàxoa bóp TC, cần dùng thêm các thuốc co hồi TC như oxytocin, ergotamin,misoprostol, duratocin, [5] Hiện nay, các bác sỹ sản khoa thường dùngProstaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trò quan trọng trongphòng ngừa và điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệpngoại khoa đối với CMSĐ [17], [50], [52] Nếu áp dụng các biện pháp trên

mà vẫn chảy máu thì phải nghĩ đến đờ TC không hồi phục và có những chỉđịnh ngoại khoa thích hợp

6.2.5 Khâu vết rách đường sinh dục:

Trường hợp có rách hoặc có khối máu tụ đường sinh dục gây CMSĐphải tiến hành lấy máu tụ, khâu cầm máu các vết rách ở cổ TC, các cùng đồ,thành âm đạo và tầng sinh môn [4]

6.2.5 Nạo buồng tử cung bằng dụng cụ:

Trường hợp sót rau ít, thường gây CMSĐ muộn, phải tiến hành nạobuồng TC hoặc hút buồng TC, kết hợp với thuốc co hồi TC và kháng sinh đểchống nhiễm khuẩn [4]

6.3 Ngoại khoa:

6.3.1 Thắt động mạch tử cung:

ĐM cấp máu cho TC gồm ĐMTC (cung cấp 90% lượng máu) và ĐMbuồng trứng (cấp máu khoảng 10%) [11], [45], [62] Vì vậy, nhiều tác giả đãtiến hành thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quả tốt [21], [46], [47] Trongnghiên cứu của Phạm Thị Xuân Minh, trong số 42 bệnh nhân CMSĐ được mổthắt ĐMTC cầm máu thì có 30 trường hợp thành công chiếm 71,4% [15]

Theo Lê Công Tước, thắt ĐMTC chiếm khoảng 74% các trường hợpCMSĐ phải can thiệp phẫu thuật, tỷ lệ thành công 83,5% Các yếu tố ảnhhưởng đến kết quả của thắt ĐMTC là đờ TC thứ phát, rau tiền đạo trung tâm,chảy máu trước đẻ mức độ nặng [21]

6.3.2 Thắt động mạch chậu trong:

Phương pháp thắt ĐMCT được sử dụng tương đối rộng rãi trong điềutrị CMSĐ để phối hợp với thắt ĐMTC trong điều trị bảo tồn TC hoặc phốihợp với cắt TC trong những trường hợp CMSĐ nặng

Thắt ĐMCT để điều trị CMSĐ được thực hiện lần đầu tiên vào năm

1960 [36] Clark và cộng sự đã thắt ĐMCT cho 19 bệnh nhân CMSĐ do đờ

TC, rách phức tạp TC trong mổ lấy thai, rau cài răng lược Kết quả là 8 trườnghợp cầm máu thành công không phải cắt TC chiếm 42%, số còn lại phải cắt

TC [31]

Theo Phạm Thị Xuân Minh, tỷ lệ thắt ĐMCT trong các trường hợpCMSĐ là 2,41%, tỷ lệ thành công là 100% (8/8 trường hợp) [15]

6.3.3 Khâu mũi B - Lynch:

Năm 1997, B - Lynch C đã mô tả kỹ thuật bảo tồn trong đờ TC dựa trênnguyên tắc làm giảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu

ép chặt thành trước và thành sau TC Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 BN

bị CMSĐ đạt tỷ lệ 100% Trong số 5 BN này thì có 2 BN có con lần sau vàcon hoàn toàn khỏe mạnh, 3 BN còn lại có kinh nguyệt trở lại bình thường vàkhông có bằng chứng gì về kém phát triển TC hay thai nghén lần sau [27]

Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B - Lynch là kỹ thuật ít xâm phạm,

có hồi phục, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được TC và khảnăng sinh sản cho BN, dễ thực hiện và tỷ lệ thành công cao [18], [59]

6.3.4 Cắt tử cung:

Cắt tử cung là biện pháp triệt để và cuối cùng để điều trị CMSĐ nhằmbảo toàn tính mạng cho BN Có thể cắt TC bán phần trong các trường hợpCMSĐ do đờ TC hoặc cắt TC toàn bộ trong trường hợp rau cài răng lược, rautiền đạo [31]

Theo Nguyễn Đức Vy, trong số 134 trường hợp chảy máu do đờ TC sau

đẻ có 74 trường hợp phải cắt TC (chiếm 52,2%) Trong đó, có 6 trường hợpcắt TC hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt TC bán phần (50,7%) [22]

7 Can thiệp nội mạch:

- Những BN có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang

- Những bệnh nhân CMSĐ nặng do vỡ TC, lộn TC, rau cài răng lượcmất máu nặng,

- Những trường hợp mất máu nặng, có dấu hiệu sốc cần cân nhắc chỉđịnh, BN phải được hồi sức tốt, đảm bảo huyết động ổn định trước khi chuyển

BN sang nút mạch Trong quá trình vận chuyển BN và can thiệp nút mạchphải có sự tham gia bác sỹ hồi sức

7.2 Cách thức tiến hành thủ thuật:

- Phương tiện nghiên cứu:

+ Máy chụp mạch số hóa xóa nền: Speed Heart (Shimadzu) và GeneralElectric (GE)