Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh và tổn thương não trên hình ảnh siêu âm qua thóp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong sọ

Siêu âm có thể cung cấpmột cách chính xác mức độ nghiêm trọng của xuất huyết não thất XHNTdựa trên vị trí và mức độ xuất huyết não thất tương ứng với mức độ nhẹ,trung bình và nặng của XH

Ahman (1980) chụp cắt lớp vi tính sọ não cho 135 trẻ có tuổi thai dưới

35 tuần thấy tỷ lệ mắc CMTS là 40% [1] Tỷ lệ mắc CMTS của trẻ đẻ non có

xu hướng giảm dần trong các năm: tác giả Heuchan và cộng sự (1998) siêu

âm qua thóp sàng lọc trong 3 năm ở Úc và New zealand cho các trẻ từ 24-30tuần thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 30,4% (1995) xuống còn 24,4% (1997) [2];Fariba nghiên cứu tại Iran năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 21,5% [3] ỞViệt Nam, theo Vũ Thị Thu Nga (2008) tỷ lệ mắc bệnh CMTS của trẻ đẻ nondưới 37 tuần chiếm 30,9% tổng số bệnh nhân sơ sinh đẻ non nhập viện tạibệnh viện Nhi trung ương [4]

Các mạch máu não phát triển mạnh trong 10 tuần cuối của thai kì Vì vậytrẻ đẻ non trước 10 tuần nguy cơ xuất huyết (XH) cao nhất do các mạch máuchưa phát triển đầy đủ, chúng rất mỏng manh Trẻ càng đẻ non nguy cơ XHcàng cao Nghiên cứu của Dawid Szpecht và cộng sự năm 2016 tại đại học ykhoa Poznan cho thấy tỉ lệ CMTS chiếm 15 – 20% trẻ đẻ non dưới 32 tuần.Trẻ càng đẻ non nguy cơ CMTS càng cao Tỉ lệ CMTS giai đoạn III và IVchiếm 25% ở trẻ đẻ non từ 23- 24 tuần nhưng chỉ chiếm 1,8% ở trẻ đẻ non 31– 32 tuần [5]

Nguyên nhân gây CMTS ở trẻ đẻ non cho tới nay còn chưa hoàn toànsáng tỏ có thể do trẻ đẻ non, thấp cân, sang chấn hay ngạt khi sinh, do rối loạnhuyết động hay do các rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải [6]

Siêu âm qua thóp (SAQT) thường được sử dụng để chẩn đoán CMTS.Đây là phương thức chẩn đoán hình ảnh phổ biến vì độ nhạy cao để phát hiệnCMTS, tính tiện dụng, và ít ảnh hưởng của tia xạ Siêu âm có thể cung cấpmột cách chính xác mức độ nghiêm trọng của xuất huyết não thất (XHNT)dựa trên vị trí và mức độ xuất huyết não thất tương ứng với mức độ nhẹ,trung bình và nặng của XHNT.

Trên thế giới trong vài chục năm gần đây đã có rất nhiều tiến bộ trongnghiên cứu về dịch tễ, cơ chế sinh lý bệnh, bệnh học của CMTS.Ở Việt Nam đã

có một số nghiên cứu về tần xuất mắc và tử vong, trong khi đó nghiên cứu vềcác yếu tố nguy cơ CMTS và mô tả tổn thương não trên siêu âm qua thóp ởtrẻ đẻ non còn ít Với mong muốn tìm ra một số yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâmsàng và mô tả tổn thương não trên siêu âm qua thóp từ đó có cơ sở khoa học

để đề xuất một số biện pháp trong phòng bệnh và điều trị làm giảm tỷ lệ mắccũng như tử vong của CMTS ở trẻ đẻ non, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh và tổn thương não trên hình ảnh siêu âm qua thóp ở trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong sọ"

với mục tiêu:

1 Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong sọ trên siêu âm qua thóp.

2 Mô tả tổn thương não trên hình ảnh siêu âm qua thóp ở trẻ đẻ non dưới

32 tuần bị chảy máu trong sọ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Trẻ đẻ non dưới 32 tuần

2 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bìnhthường trong tử cung, có tuổi thai <37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ ngàyđầu tiên của kì kinh cuối cùng và có khả năng sống được.Trẻ có khả năngsống được là trẻ có tuổi thai ≥22 tuần hoặc có cân nặng ≥500g.Đẻ non có thểđược tiếp tục chia nhỏ dựa trên tuổi thai: cực non (<28 tuần), rất non (28 - <32 tuần) và non vừa phải (32 - <37 tuần của thai kỳ) [7]

3 Dịch tễ học trẻ đẻ non dưới 32 tuần

Đẻ non là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam màngay cả những nước phát triển đẻ non vẫn còn là một vấn đề phức tạp

Trong năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh đẻ non, chiếm11,1% tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến18% ở một số quốc gia ở Châu Phi.Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ởNam Á và tiểu vùng Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu Đẻnon cũng ảnh hưởng đến các nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là 1trong 10 quốc gia có số đẻ non cao nhất [8].

Đẻ non liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và các di chứng như các vấn

đề hô hấp, học tập, bại não, và các vấn đề về hành vi, cao nhất ở hầu hết trẻ vịthành niên.Đây là một vấn đề y tế cộng đồng quan trọng vì tỷ lệ đẻ non ngàycàng tăng ở nhiều nước Châu Âu và đặc biệt cao ở Anh Nghiên cứu so sánh

tỉ lệ đẻ non ở Anh cho thấy từ năm 1995 đến năm 2006, số lần nhập viện cácđơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh của trẻ sơ sinh trong khoảng từ 22 đến 25tuần thai tăng 44% [9]

Một nghiên cứu ở Pháp năm 1997: Tỷ lệ sinh rất non tháng là 1,3/100 casinh sống và chết lưu.Tỉ lệ sống sót của đẻ non trong khoảng từ 22 đến 32tuần là 67% tổng số trẻ sinh ra (bao gồm cả thai chết lưu), 85% số trẻ sinh rasống và 89% trẻ nhập viện vào các đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh.Tỷ lệsống sót tăng lên theo tuổi thai: 31% số trẻ sinh ra trong 24 tuần sống sót saukhi xuất viện, 78% ở tuần 28 và 97% ở tuần thứ 32.Tỷ lệ sống sót trong số trẻsinh ra sống thấp hơn ở trẻ sơ sinh, sinh nhiều lần và trẻ trai.Nói chung, 50%

số trẻ chết sau khi sinh là ngừng điều trị và chăm sóc tại khoa điều trị tíchcực: 66% số trẻ chết trong phòng sinh, tỉ lệ này giảm khi tuổi thai tănglên; 44% trẻ tử vong ở đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh [10] Trong nghiêncứu khác năm 2011: tổng cộng có 0,7% trẻ sinh ra trước tuổi thai 24 tuầnsống sót sau khi xuất viện: 31,2% những trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần

25 và 75,3% ở tuần 26 Tỷ lệ sống sót là 93,6% ở tuổi 27 đến 31 tuần và98,9% ở tuổi 32 đến 34 tuần So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót

không mắc bệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (P  <0.001) ở tuần lễ

25 đến 29 và 6% (P  < 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng không thay đổi đáng kểđối với những trẻ sinh ra ở dưới 25 tuần [11]

Theo nghiên cứu gần đây tại bệnh viện phụ sản trung ương của TrầnQuang Hiệp, tỷ lệ đẻ non trong 3 năm từ 1998 – 2000 là 10,32% [12]

4 Dịch tễ học chảy máu trong sọ ở trẻ đẻ non

vấn đề phát triển dài hạn bao gồm: bại não, suy giảm về vận động và nhậnthức, thị giác và thính giác, và các vấn đề hành vi. Những trẻ em này chiếmmột khoản chi phí chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh không cân xứng vớichi phí chung Và khi chúng phát triển, có nhiều khả năng sẽ yêu cầu các dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ bổ sung ngoài chăm sóc thông thường để bù đắp chonhững hạn chế chức năng của chúng

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu CMTS ở trẻ sơ sinh gắn liền vớinhững tiến bộ trong chăm sóc chu sinh và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnhhiện đại

Chảy máu trong sọ chủ yếu là XHNT, kết quả từ sự non nớt của cấu trúcnão, là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở trẻ sơ sinh.Tỷ lệ mắc bệnhnày tỷ lệ nghịch với tuổi thai Có bốn mức độ nghiêm trọng của XHNT đượcphân loại từ I-IV XH độ I và độ II thường tự hạn chế XH mức độ nặng dẫnđến nguy cơ cao chậm phát triển thần kinh; Chúng cũng là nguyên nhân chínhgây bại liệt ở trẻ sơ sinh và tỷ lệ tử vong chu sinh ở trẻ sơ sinh tănglên Người ta ước tính rằng CMTS xảy ra ở khoảng 20% trẻ sinh ra trước tuần

lễ thứ 32 của thai kỳ và 32% trẻ sinh ra ở tuổi thai trước tuần lễ thứ 28 củathai kì [14]

Từ năm 1976 việc ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) và sau đó là siêu

âm qua thóp (SAQT) đã cho phép những nhà lâm sàng và X-quang mô tảđược những hình thái của CMTS ở những trẻ sơ sinh còn sống Những nghiêncứu qua SAQT và CT cho thấy xuất huyết trong não thất (XHTNT) và xuấthuyết vùng tế bào mầm (XHVM) hay gặp nhất ở trẻ đẻ non [15]

CMTS hay gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ đẻ non dưới 32 tuần:Ở Hoa Kỳkhoảng 12.000 trẻ sơ sinh non có CMTS mỗi năm.Tỷ lệ CMTS ở trẻ nhẹ cân(<1500g) đã giảm từ 40-50% vào đầu những năm 1980 xuống còn 20% vàocuối những năm 1980.Tuy nhiên, trong hai thập kỷ qua sự xuất hiện của xuất

huyết não thất vẫn không thay đổi.Nghiên cứu của Yoon Ahn và cộng sự(2015) tại Hàn Quốc tỉ lệ CMTS ở trẻ đẻ non rất nhẹ cân chiếm 42,2% [16].Ởtrẻ sơ sinh quá nhỏ, cân nặng khoảng 500-750g, CMTS xảy ra ở khoảng 45%trẻ sơ sinh.Vì thế, CMTS tiếp tục là vấn đề chính của trẻ sơ sinh non tháng ởcác đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh trên toàn thế giới [17].

Tỷ lệ mắc CMTS của trẻ đẻ non đã giảm dần trong những mấy chục nămgần đây: theo nghiên cứu của Philip (1989) tỷ lệ mắc mới của CMTS ở trẻdưới 34 tuần từ 34% năm 1981, giảm xuống 19% năm 1987 và CMTS nặnggiảm từ 10% xuống 6% [18] Heuchan và cộng sự (1998) SAQT sàng lọctrong 3 năm ở Úc và New zealand cho các trẻ từ 24-30 tuần thấy tỷ lệ mắcbệnh đã giảm từ 30,4% (1995) xuống còn 24,4% (1997) [2].Dawid Szpecht vàcộng sự (2016) nghiên cứu về yếu tố nguy cơ xuất huyết não thất ở trẻ đẻ nondưới 32 tuần cho thấy tỉ lệ xuất huyết não thất là 15 – 20% Trong đó Giaiđoạn 3 và 4 của xuất huyết não thất đã được khẳng định ở 25% trẻ sơ sinh từ

23 đến 24 tuần thai nghén, 37.5% từ 25 đến 26 tuần tuổi thai, 19,6% từ 27đến 28 tuần thai nghén, 16,1% từ 29 đến 30 tuần thai nghén và 1,8% từ 31đến 32 tuần thai nghén [5]

7 Tỉ lệ tử vong

Đẻ non là một yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh và

có hậu quả xấu lâu dài đối với sức khoẻ Trong tất cả các ca tử vong sơ sinh(tử vong trong 7 ngày đầu đời) không liên quan đến dị dạng bẩm sinh, 28% là

do đẻ non Tỷ lệ đẻ non được báo cáo là từ 5% đến 7% số ca sinh sống ở một

số nước phát triển, nhưng ước tính ở các nước đang phát triển sẽ cao hơnđáng kể Những con số này dường như đang gia tăng [19] Ở nhiều nướcđang phát triển, trẻ sơ sinh có trọng lượng dưới 2000 g (tương ứng với khoảng

32 tuần thai nghén khi không có tăng trưởng trong tử cung) có ít cơ hội sốngsót Ngược lại, tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh được sinh ra ở 32 tuần ở các nước

phát triển cũng tương tự như ở trẻ sơ sinh được sinh ra ở các nước đang pháttriển Theo những bằng chứng gần đây từ Hoa Kỳ, khoảng 50% trẻ sinh ra từlúc mang thai 22-25 tuần tuổi có thể sống sót, và một nửa số người sống sótkhông bị suy giảm từ mức vừa đến mức nặng ở 18-22 tháng tuổi [20].

Samuel và cộng sự (2014) trẻ sơ sinh CMTS nặng có nguy cơ tử vongcao gấp 23 lần so với những người không có CMTS (nguy cơ tương đối =23,3, khoảng tin cậy 95% = 1,58-343,42, P = 0,010) [21]

Theo Voyer M (1998) tỷ lệ tử vong do CMTS là 5,3% ở trẻ ĐN dưới2.100 gam vào điều trị tại Viện nhi Paris [22] Nghiên cứu của Yooh Yah vàcộng sự (2015) tỉ lệ tử vong do CMTS là 23,7% ở trẻ rất nhẹ cân [16] Nghiêncứu của tác giả Fariba (2005) cho thấy tỷ lệ tử vong của nhóm trẻ đẻ nonCMTS có cân nặng <1500 gam là 46% [3]

8 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý bệnh có liên quan.

9 Đặc điểm giải phẫu đặc biệt của hệ mạch não của trẻ sơ sinh [23].

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não [21]

Vỏ não thời kỳ bào thai được tưới máu rất tốt do có nhiều hệ mạch nốigiữa các vùng khác nhau của não, những động mạch nối này giảm dần và biếnmất khi trẻ đủ tháng Hệ thống động mạch não có thể cho nhánh tới thành nãothất (nhánh hướng não thất) hoặc khi đến thành não thất thì quặt ngược trở lại(nhánh ngược não thất) Ở vùng chất trắng quanh não thất sâu, mạch máunuôi dưỡng theo kiểu mạch tận Ngược lại với vỏ não, đây là những vùng ítđược tưới máu, nó bị giới hạn ở vùng sau rồi lan rộng ra trước và tới thuỳ trán

ở tuần thứ 30 Có 3 kiểu mạch tận:

Kiểu I: vùng mạch tận nằm giữa nhánh hướng não thất của động mạch

tuỷ sống và thành não thất Vị trí ở phần trước của thể trai, đây là nơi hay xảy

ra thiếu máu cục bộ, xuất huyết và lan vào não thất

Kiểu II: vùng mạch tận nằm giữa nhánh ngược não thất của động mạch

mạch mạc của não thất bên và nhánh hướng não thất của động mạch tuỷ sống

Vị trí nằm ở tam giác của sừng chẩm và phần sau của sừng thái dương

Kiểu III: vùng mạch tận nằm giữa nhánh ngược não thất của động mạch

tuỷ sống và nhánh hướng não thất vì vậy nó không tiếp xúc với thành của nãothất Vị trí là ở sừng trán và thân não thất

Điều này giải thích thiếu máu cục bộ ở trẻ đẻ non trước 33 tuần là quanhnão thất và sau 33 tuần đến đủ tháng ở vùng vỏ và dưới vỏ

10 Điều hoà lưu lượng máu não.

Áp suất tưới máu não thường được coi bằng huyết áp động mạch trungbình ở hệ đại tuần hoàn, ở trẻ sơ sinh đủ tháng áp suất này đạt trị số khoảng40-45 mmHg, trị số này ở trẻ đẻ non còn thấp hơn nữa Như vậy, lưu lượngmáu lên não phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình [23] Điều này giảithích nguy cơ thiếu máu não rất cao trong trường hợp hạ huyết áp, ngay cảtrong trường hợp hạ huyết áp trung bình

Hầu hết những trẻ đẻ non khỏe mạnh có khả năng điều hòa lưu lượngmáu não thông qua một quá trình gọi là tự điều hòa Tỷ lệ mạch máu của trẻ

sơ sinh có khả năng điều chỉnh tự động tùy thuộc tuổi thai khi sinh Phạm vitrẻ đẻ non có khả năng tự điều chỉnh tăng áp suất của lưu lượng máu não làkém hơn so với trẻ đủ tháng [24] Mặt khác, lưu lượng máu não có quan hệmật thiết với chuyển hóa trong nhu mô não trong đó có 3 yếu tố quan trọng lànồng độ CO2, O2, H+ Đáp ứng của hệ tuần hoàn với thiếu oxy và tăng haygiảm CO2 trong máu như sau:

 Thiếu oxy phụ thuộc vào tỷ lệ oxy tự do trong mô não dẫn đến 1 hoặcnhiều hơn trong 4 hậu quả sau: (1) giảm khả năng tự điều hòa mạch máu; (2)gia tăng lưu lượng máu não; (3) gia tăng áp lực tĩnh mạch; (4) tổn thương nội

11 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu trong sọ

12 Triệu chứng lâm sàng

Khu trú đôi khi khó đánh giá ở trẻ đẻ non, thường xảy ra 2-3 ngày sau

đẻ Triệu chứng lâm sàng được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: hầu hết trẻ không có biểu hiện lâm sàng hay chỉ có những dấuhiệu rất nhỏ khó nhận thấy, chỉ có thể phát hiện được sau khi SAQT cẩn thận

- Nhóm 2: trẻ đột ngột giảm Hematocrit không giải thích được, khám cóthể tìm thấy mối liên hệ tới thiếu máu như xanh xao, thời gian hồng trở lại của

da (refill) >2 giây hay sốc xuất huyết

- Nhóm 3: trẻ có các biểu hiện rất nặng toàn thân, đột ngột thiếu máu daxanh kèm theo dấu hiệu của các cơ quan khác nhau:

Tinh thần: tăng kích thích, đờ đẫn, lơ mơ, ngủ lịm, hôn mê sâu.

Thần kinh: tăng hay giảm trương lực cơ, vận động bất thường (rung

giật bàn tay, bàn chân, cằm mặt), co giật toàn thân hoặc khu trú Dấu hiệuthần kinh khu trú: sụp mi, liệt mặt, lác mắt, liệt nửa người, phản xạ đồng tửvới ánh sáng kém hoặc mất, thóp căng hoặc phồng Hội chứng tăng áp lực nội

sọ thường không rõ

Hội chứng suy hô hấp: rối loạn nhịp thở, ngừng thở, tím tái

Rối loạn tuần hoàn: mạch nhanh hay chậm, sốc (refill >3 giây), hạ huyết

áp (do nguyên phát sau ngạt nặng hay nhiễm khuẩn nặng hoặc thứ phát sau mấtmáu nặng do tổn thương trung tâm sống)

Tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, nôn trớ.

Rối loạn thần kinh thực vật: hay gặp sốt hay hạ nhệt độ, tăng tần số

tim, thay đổi huyết áp động mạch, rối loạn điều hòa hô hấp, vận mạch

Có thể gặp hội chứng XH: chảy máu kéo dài, XH dưới da niêm mạc,

chảy máu chỗ tiêm chích

13 Cận lâm sàng

13.1.1.1 Siêu âm qua thóp

Hiện nay SAQT là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị của CMTS, đặcbiệt XHTNT và trong nhu mô não vì nó cho hình ảnh trung thực về cấu trúcnão ở thời điểm hiện tại với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao 80 – 90%[25], [26], [27] Kỹ thuật dễ thực hiện, rẻ tiền, làm ngay tại giường bệnh và cóthể làm bất cứ khi nào không có hại lên sự phát triển của não ở trẻ đẻ non.Trong các trường hợp đánh giá tiến triển của xuất huyết não thì SAQT có thểchỉ định nhiều lần Máy siêu âm sẵn có tại các khoa

Nghiên cứu của Elia F Maalouf và cộng sự (2001) về so sánh giá trị củaSAQT và MRI sọ não cho thấy SAQT dự đoán chính xác tới 80% các trườnghợp XHVM và 85% các trường hợp XHTNT so với MRI [28].Tuy nhiên đốivới những XH ít dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng (XHDMC), tổnthương thiếu máu cục bộ thì SAQT ít nhạy và ít đặc hiệu hơn nên chẩn đoáncòn khó khăn [29]

Xác định mức độ xuất huyết trong não thất theo Papile (1978) [30]:

- Độ I: xuất huyết khu trú vùng mầm dưới màng mềm, có thể một hoặchai bên, máu tụ được tiêu đi sau vài ngày, không để lại di chứng nặng nề vàchỉ theo dõi bằng SAQT

- Độ II: XHTNT không giãn não thất Thường gặp XHTNT bên, có thể lantỏa trong não thất 3 hoặc 4 Cục máu tụ sẽ tiêu đi sau vài tuần, có thể ở một hoặchai bên Diện tích não thất XH rất quan trọng vì có giá trị tiên lượng

- Độ III: XHTNT có giãn não thất Tắc nghẽn các lỗ lưu thông dịch nãotủy bởi các cục máu Các lỗ hay bị tắc là Magendie và Lushka Tiến triển cóthể nhanh hoặc ổn định Cần đặt dẫn lưu não thất - ổ bụng trong trường hợpgiãn não thất nhiều

- Độ IV: XHTNT và lan tỏa trong nhu mô não quanh não thất Có thể đểlại di chứng nặng nề

Hình 1.2 Xuất huyết trong não thất độ I [31]

Hình ảnh đậm âm vùng mầm dưới màng nội tuỷ, phía trước lỗ Monro

Hình 1.3 Xuất huyết trong não thất độ II [31]

Hình ảnh xuất huyết trong toàn bộ não thất 2 bên, không kèm theo giãnnão thất

Hình 1.4 Xuất huyết trong não thất độ III [24]

Hình ảnh xuất huyết trong não thất và có giãn não thất

Hình 1.5 Xuất huyết nhu mô não (độ IV) [31]

Hình ảnh xuất huyết lan tỏa trong nhu mô não

Thời điểm làm siêu âm: Theo tác giả Alain Couture siêu âm thóp có thể

phát hiện được CMTS tùy vào thời điểm làm siêu âm [32]:

- Ngay khi có xuất huyết: khả năng phát hiện 34% các trường hợp

- Sau 24 giờ xuất huyết khả năng phát hiện được tăng lên 55%

- Sau 48 giờ xuất huyết tỉ lệ phát hiện được là 70%

- Sau 72 giờ có xuất huyết tỉ lệ này tăng lên 90%

- Sau 108 giờ xuất huyết khả năng phát hiện là 100%

Như vậy thời điểm làm phát hiện CMTS tốt nhất là 48 – 72 giờ sau sinh.Khi đó ta có thể phát hiện được 70% – 90% các trường hợp CMTS do nguyênnhân ngay sau sinh Theo hướng dẫn của học viện thần kinh Hoa kỳ SAQTlần 1 nên được tiến hành lúc bệnh nhân 3 ngày tuổi, lần 2 lúc 7 ngày tuổi và ítnhất 1 lần trước khi bệnh nhân tử vong hoặc ra viện [5]

Dựa vào thời điểm làm siêu âm và kết quả siêu âm ta có thể chia raCMTS thành 2 nhóm:

 Nhóm CMTS trong 3 ngày đầu sau sinh: Do các nguyên nhân ngay sau sinh

 Nhóm CMTS sau 3 ngày sau sinh: Do các nguyên nhân tác động tới trẻtrong quá trình chăm sóc và điều trị

13.1.1.2 Chụp cộng hưởng từ

Hình 1.6 Hình ảnh MRI xuất huyết não

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩnđoán CMTS với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.Chụp cộng hưởng từ mặc dùkhông phải là rất dễ tiếp cận và yêu cầu bệnh nhân phải nằm bất động hoàntoàn, cung cấp hình ảnh độ phân giải cao của bộ não mà không cần sử dụngbức xạ ion hoá Nó cho phép xác định tốt hơn các tổn thương về vị trí, mức độ

và loại bệnh lý so với SAQT và chụp cắt lớp vi tính [28]

Mặc dù SAQT đã thay thế cho chụp MRI nhưng hai phương pháp nàykhông phải có giá trị tương đương Hiện nay chụp MRI ít được chỉ định rộngrãi trong chẩn đoán CMTS ở trẻ sơ sinh đẻ non do phải vận chuyển trẻ tớitrung tâm chẩn đoán hình ảnh, giá thành cao và những bệnh nhân nặng không

chỉ định chụp ngay được nên đã hạn chế việc chỉ định chụp nhắc lại nhiều lần ở

Những trường hợp XH ít ở khoang dưới nhện rất khó phân biệt vớichạm ven Do đó phương pháp này nên được xem là một thủ thuật giúp sànglọc khi SAQT không thể thực hiện được và khi có máu trong dịch não tủy thìcần phải làm SAQT

13.1.1.4 Xét nghiệm công thức máu

Thiếu máu: mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ XH, đối với XHnhẹ có thể không thiếu máu

Giảm tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu dưới 150000/mm3

13.1.1.5 Thăm dò đông máu

Giảm tỷ lệ Prothrombin, đông máu nội quản rải rác hay những rối loạntổng hợp yếu tố đông máu

13.1.1.6 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm khí máu, chức năng gan, điện giải đồ, đường máu, cấy máu,cấy dịch não tủy, cấy nội khí quản, chụp X-quang tim phổi có giá trị tìm cácbiến đổi sinh hóa và nguyên nhân của các bệnh kèm theo

14 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ mắc CMTS

Nguyên nhân của CMTS ở trẻ đẻ non rất phức tạp và có nhiều yếu tố tácđộng, hay gặp nhất là do tuổi thai, tình trạng thiếu oxy và rối loạn huyết động.Ngoài ra chấn thương trong cuộc đẻ, rối loạn yếu tố đông máu, dị dạng mạchmáu não là những nguyên nhân có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn

15 Tuổi thai và cân nặng

CMTS rất hay gặp ở trẻ dưới 32 tuần, tỷ lệ nghịch với tuổi thai và cânnặng XHTNT hay gặp nhất chiếm từ 96-98% các trường hợp CMTS ở trẻ đẻnon [31], [33] Nghiên cứu của Szpecht (2017) tuổi thai càng thấp thì nguy cơCMTS nặng càng cao [34] Marinice (1999) nghiên cứu trẻ đẻ non <1500 gamtại 2 bệnh viện cho thấy tuổi thai <30 tuần là nguy cơ CMTS với p=0,0016(OR=3,487) [35]

Fabriba và cộng sự (2006) nghiên cứu các nguy cơ XHTNT ở 325 trẻ đẻnon <1500 gam, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 21,5%, tỷ lệ mắc XHTNTnặng 15,5% Qua phân tích hồi qui đa biến, các nguy cơ gây XH nặng là tuổithai thấp với OR 3,72 (95% CI: 1,65÷8,38); cân nặng khi sinh thấp với OR3,42 (95%CI: 1,65÷8,38) [3]

Theo Yoon Ahn (2015) tỷ lệ mới mắc của CMTS độ II trở lên chiếm35,8% trẻ < 500 gram, 36,8% trẻ từ 500 - 749 gram, 25,6% trẻ từ 750 -999gram, 12,1% trẻ từ 1000 -1249 gram và 7,6% trẻ từ 1250 - 1499 gram [16]

Cơ chế bệnh sinh: CMTS là do sự tồn tại của vùng mầm và sự chưa

trưởng thành về mặt cấu trúc và chức năng của não nói chung và hệ thốngmạch não nói riêng [31], [22]

- Vùng mầm có vị trí nằm dọc theo nền của não thất bên, dưới màng nãothất Từ tuần thai thứ 12-16 vùng này bắt đầu thoái biến (giảm dần thể tích)đầu tiên ở phía sau rồi cuối cùng ở vùng trán gần đầu nhân đuôi và biến mấtkhi trẻ đủ tháng Trong quá trình phát triển của thai nhi, vùng mầm là nơi có

tế bào thần kinh di cư từ khoảng tuần thai thứ 10-20, là nơi phân chia củanguyên bào thần kinh và sau đó di cư tới vùng của vỏ não Vào khoảng tuầnthứ 20 của thai kỳ, sự phát triển của hệ thần kinh đã hoàn thành tuy nhiên sựphát triển của tế bào thần kinh đệm vẫn tiếp tục Vùng mầm hỗ trợ sự phânchia nguyên bào thần kinh đệm và các loại thần kinh đệm khác cho tới tuần

thai thứ 32, đó là thời gian vùng mầm thoái triển gần như hoàn toàn Quanghiên cứu giải phẫu cho 39 trẻ bị XHTNT tuổi thai dưới 37 tuần thì 36 trẻchiếm tỷ lệ 92,3% xuất huyết có nguồn gốc từ vùng mầm, chỉ có 3 trường hợp

từ đám rối mạch mạc Vùng mầm là nơi đặc biệt dễ bị xuất huyết do:

Vùng mầm rất giàu mạch máu với đặc điểm đường kính ở vùng maomạch lớn hơn ở vùng chất trắng và vỏ não; thành mạch mảnh hơn và dài hơnnhững vùng khác; thành mạch tiếp xúc trực tiếp với các tổ chức quanh mạch máu

 Hệ thống mao mạch ở vùng mầm mở thẳng góc với tĩnh mạch tậntrong khi hợp lưu tĩnh mạch nhận máu từ tĩnh mạch trung gian của vùng mầm

và vùng quanh não thất trước khi đổ vào tĩnh mạch não rồi đổ vào xoang tĩnhmạch Galen thì bị thay đổi hướng đột ngột làm cho khả năng điều tiết lưulượng máu não tại đây kém hơn so với các vùng khác khi có thay đổi áp lựcđột ngột [36] Sự thay đổi đột ngột này sẽ tác động trực tiếp và nhiều hơn cảtới hệ thống mao mạch của vùng mầm và ngược lại sự XH dữ dội ở vùngmầm có thể gây thiếu máu ngay lập tức cho những vùng quanh não thất khác.Qua nghiên cứu vi thể vùng mầm thấy thành mạch bị vỡ tại giường maomạch, đặc biệt tại chỗ nối mao-tĩnh mạch tạo thành góc thẳng, chứ không phảitại các động, tĩnh mạch lớn Theo Leech, 82% XHVM có rách màng mầm gâyXHTNT [37]

chu sinh do ngạt: ở trẻ đủ tháng có thể gặp thiếu máu cục bộ não, hoại tử nhânxám trung ương, xuất huyết dưới nhện; ở trẻ đẻ non thường gặp XH nhồi máuquanh não thất, XH quanh não thất và XHTNT, nhuyễn não chất trắng quanhnão thất

Theo Nguyễn Thị Thu Hà (2001) ngạt sau đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặpnhất chiếm 73,8% CMTS ở trẻ sơ sinh và 85,4% CMTS sớm [38] OsbornD.A và cộng sự (2003) nghiên cứu các nguy cơ CMTS sớm và muộn cho thấychỉ số Apgar tại thời điểm 1 phút dưới 5 điểm có nguy cơ mắc bệnh CMTScao hơn 9 lần (OR =9,14; 95% CI: 2,23÷37,49) [15] Khalessi (2014) trongcác trẻ ĐN có CMTS tỉ lệ trẻ cần hỗ trợ hô hấp chiếm 62% so với 38% nhữngtrẻ không có hỗ trợ hô hấp [39] Gleissner (2000) nghiên cứu 3721 trẻ đẻ non

từ 22-36 tuần để đánh giá các nguy cơ CMTS nhận thấy trẻ dưới 28 tuần phảiđặt nội khí quản ngay sau sinh có nguy cơ mắc XHTNT cao OR=3,72 (1,65-8,38) và nguy cơ mắc XHTNT nặng cao hơn nhóm 32-36 tuần 16,5 lần [40]

- Bệnh màng trong rất hay gặp ở trẻ đẻ non do thiếu chất surfactant (làchất đảm bảo sức căng bề mặt của phế nang, tránh hiện tượng xẹp phế nangcuối thì thở ra) Bệnh có thể dẫn đến giảm oxy máu nặng, giảm tưới máu toànthân và nhiễm toan chuyển hóa

Anna Dobrzanska (2006) khi so sánh 117 trẻ đẻ non CMTS độ I, II với

61 trẻ có CMTS nặng nhận thấy hội chứng suy hô hấp cấp là nguy cơ dẫn đếnCMTS nặng (p=0,0003) [41] Fariba và cộng sự (2008) nghiên cứu 325 trẻ đẻnon <1500 gam nhận thấy trẻ bị bệnh màng trong có nguy cơ CMTS gấp 3 lần(p=0,03, OR=3,16 với 95%CI: 1,42÷7,45) [3] Leech và Kohnen thấy rằng95% trường hợp XHTNT ở trẻ đẻ non có liên quan tới bệnh màng trong thôngqua giải phẫu bệnh [24]

Cơ chế bệnh sinh: tình trạng thiếu oxy não và tăng CO2 gây CMTS chủyếu là do mất cơ chế tự điều hòa máu não phối hợp với sự không ổn định lưulượng máu não [24] Cung lượng máu não giảm nhanh có thể gây thiếu máucục bộ ở vùng mầm và sau đó sẽ gây XHTNT khi huyết động được tái thiếtlập Trong thực tế ở trẻ đẻ non, những rối loạn lưu lượng máu não sẽ xuấthiện càng nhiều khi tình trạng bệnh lý ban đầu càng nặng và trẻ càng non yếu:suy thai cấp trong giai đoạn chu sinh, thiếu oxy và tăng CO2 máu, rối loạnhuyết động khi suy hô hấp và suy tuần hoàn trước tiên nếu trẻ bị tràn khímàng phổi, hạ huyết áp hệ thống, chảy máu phổi nhưng cũng có thể gặp ởnhững trẻ non yếu ngừng thở, chậm nhịp tim.

Qua nghiên cứu thực nghiệm trên cừu sơ sinh, Lou H và cộng sự (1990)nhận thấy sự mất điều hòa máu não xảy ra sau 20 phút thiếu oxy và kéo dài 7giờ Sự giảm tưới máu não xảy ra trên những con bị thiếu oxy và hạ huyết áp.Lou H cũng chỉ ra rằng trẻ sơ sinh bị thiếu oxy cũng dẫn đến mất điều hòamáu não và dẫn tới áp lực tưới máu não thay đổi thụ động theo sự thay đổicủa huyết áp hệ thống [42]

Khi so sánh lưu lượng máu não giữa trẻ non tháng, đủ tháng, bú mẹ vàtrẻ lớn, Lou H thấy rằng tưới máu não giảm rất rõ ở trẻ đẻ non bị suy hô hấp.Ông đã đo lưu lượng máu não cho 19 trẻ đẻ non vài giờ sau sinh thấy 10 trẻ

có lưu lượng máu não giảm dưới 20ml/100mg/phút thì có tổn thương nãonghiêm trọng trong đó có 4 tử vong do XHTNT nặng nề [42]

17 Các yếu tố huyết động

Các yếu tố huyết động (thường kết hợp với tình trạng thiếu oxy máu) dẫnđến mất sự tự điều chỉnh của não và biến đổi bất ngờ lưu lượng máu não và

áp suất Đây là 2 nguyên nhân chính có thể dẫn tới sự phát triển của XHTNT

và XHQNT là các hình thức hay gặp nhất của trẻ đẻ non

18 Sang chấn khi sinh

Những sang chấn trong quá trình sổ thai hiện nay hiếm gặp hơn trước,thường xảy ra ở trẻ đủ tháng hơn trẻ non tháng Hầu hết các trẻ bị sang chấnkhi sinh đều bị CMTS ở ngay ngày đầu sau sinh

Các yếu tố nguy cơ:

+ Từ mẹ: đẻ con so, đa thai, khung chậu hẹp

+ Từ con: suy hô hấp khi mới sinh, sinh non, đẻ thấp cân Sổ thai quánhanh, làm thay đổi nhanh áp lực tuần hoàn não hoặc chuyển dạ kéo dài

+ Các kiểu đẻ: ngôi mông, ngôi chân, ngôi mặt; can thiệp bằng dụng

cụ như cặp lấy thai hoặc giác hút khó khăn, sổ thai hoặc quay thai khó

19 Rối loạn quá trình đông cầm máu mắc phải hay bẩm sinh

Hiếm ở trẻ sơ sinh thường do nguyên nhân thứ phát hơn là nguyên phát

19.1.1.1 Nguyên nhân nguyên phát

Do những biến đổi về gien làm rối loạn cơ chế đông máu, hiếm gặp xảy

ra ngay lập tức trong giai đoạn sơ sinh

Những bệnh gây thiếu hụt các yếu tố đông máu: hemophilia A, B (thiếu

yếu tố VIII, IX), thiếu yếu tố VII bẩm sinh, bất thường ngưng kết tiểu cầu,thiếu các yếu tố II, VII và yếu tố X hoạt hoá, thiếu hay giảm fibrinogen, sựtăng hoạt hoá tiêu fibrine, heparin, mẹ dùng aspirin, thời gian thromboplastinhoạt hóa từng phần kéo dài [23], [31]

19.1.1.2 Nguyên nhân thứ phát

Có rất nhiều ý kiến bất đồng về vai trò sinh bệnh học độc lập của rối loạnđông máu đối với CMTS ở trẻ đẻ non do những rối loạn đông máu thường đikèm các yếu tố khác như ngạt, suy hô hấp trong XHTNT hoặc thứ phát saumột bệnh chảy máu [31] Người ta cũng thấy rằng: sử dụng Plasma tươi làmgiảm tỷ lệ mắc mới của XHTNT [43] Các nguyên nhân thứ phát hay gặp là:

- Do thiếu vitamin K: là nguyên nhân hay gặp nhất Vitamin K tham giatổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X Các yếu tố này được tế bào gantổng hợp với sự có mặt bắt buộc của vitamin K ở giai đoạn cuối của quá trìnhtổng hợp (biến các chất tiền đông máu thành các chất có tác dụng sinh học),

vì vậy khi thiếu vitamin K các yếu tố phụ thuộc vitamin K giảm, thời gianprothrombin kéo dài và gây xuất huyết

Ở trẻ sơ sinh các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K giảm do khôngđược truyền qua rau thai, mặt khác sữa mẹ có lượng vitamin K rất thấp TheoSutor A.H [44]: ở trẻ sơ sinh các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K chỉbằng 30% đến 60% ở người lớn khỏe mạnh, khoảng 50% trẻ sơ sinh lúc 5ngày tuổi có thiếu vitamin K qua phát hiện thời gian prothrombin kéo dài.CMTS do thiếu vitamin K rất hay gặp ở các nước châu Á Ở Thái lantheo nghiên cứu của Isarangkura B (1987) cho tỷ lệ CMTS do thiếu vitamin K

là 72/100000 trẻ sinh [45] Tác giả Nguyễn Văn Thắng và cộng sự (1999) đãxác định tỷ lệ mắc bệnh CMTS ở Hà Nội và Hà Tây là 110-130/100000 trẻsinh [46] Có 3 thể lâm sàng xuất huyết do thiếu vitamin K ở trẻ em vànguyên nhân có khác nhau:

 Bệnh xuất huyết sớm: Thể này hiếm gặp nhưng diễn biến nặng, dễ gây

tử vong, thường xảy ra trong 24 giờ sau sinh và thường liên quan đến việcngười mẹ sử dụng thuốc khi mang thai (kháng lao, chống co giật ), gây tụmáu dưới da đầu, trong sọ não và trong ổ bụng

 Bệnh xuất huyết cổ điển (2-7 ngày): Chủ yếu gây xuất huyết đườngtiêu hóa, chảy máu phổi, da, mũi, có thể có CMTS, thường tự phát hay phốihợp với những trẻ không tiêm phòng vitamin K sau đẻ

 Bệnh xuất huyết muộn (trên 8 ngày-3 tháng): Đây là thể bệnh rất haygặp và nặng do CMTS, nguyên nhân tự phát do trẻ bú mẹ hoàn toàn và khôngtiêm phòng vitamin K, hoặc thứ phát làm giảm khả năng hấp thu vitamin Knhư trong tiêu chảy, hội chứng kém hấp thu, dùng Warfarin

Theo Salem và cộng sự (2001) tỷ lệ CMTS do thiếu vitamin K chiếm21% trường hợp bệnh xuất huyết sớm, 25% trường hợp bệnh xuất huyết cổđiển và 67% trường hợp bệnh xuất huyết muộn ở trẻ sơ sinh [47]

Salonvara và cộng sự (2005) đã định lượng prothrombin hoạt động (yếu

tố II) sau sinh cho 38 trẻ có tuổi thai <30 tuần cho thấy: sau khi sinh trungbình 36 phút trẻ có XHTNT có prothrombin hoạt động thấp hơn so với trẻkhông mắc XHTNT (p=0,024) [48]

- Bệnh lý đông máu do tiêu thụ (đông máu trong mạch rải rác) là mộtquá trình bệnh lý có đặc điểm hình thành nhiều cục máu đông ở trong lòngmao mạch, tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu và tiểu cầu, gây tình trạng chảymáu Đông máu trong mạch rải rác gặp trong 41% ở trẻ sơ sinh có CMTS[47] Nguyên nhân đông máu nội quản rải rác [49], [50] gồm:

 Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, sốc, ngạt chu sinh(nhiễm toan, thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt) Linder Nehama và cộng sự (2003) nhận

thấy nhiễm khuẩn huyết sớm (cấy máu dương tính trong 3 ngày sau đẻ) cónguy cơ mắc XHTNT nặng với OR=8,19 (95%CI: 1,55÷43,1) [51]

 Giải phóng thromboplastin của mô: rau bong non, thiếu oxy, u.

 Huyết khối khu trú: u máu khổng lồ, huyết khối tĩnh mạch thận.

 Đông máu nội quản giới hạn ở một cơ quan: viêm ruột hoại tử.

- Giảm sản xuất yếu tố đông máu trong bệnh lý gan nặng: thường kèmgiảm cả những yếu tố đông máu không phụ thuộc vitamin K Ở trẻ sơ sinh, cóthể có tình trạng rối loạn chức năng gan do: sinh non, gan chưa trưởng thành,nhiễm khuẩn, thiếu oxy mô làm gan tổng hợp các yếu tố đông máu không đủ,gây xuất huyết gặp trong suy gan do ngạt nặng, viêm gan sớm, bệnh nguyênhồng cầu, không dung nạp fructose [49]

- Giảm tiểu cầu: vai trò sinh bệnh học độc lập của tiểu cầu trongXHTNT cho tới nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau [31] Giảm tiểu cầu ở trẻ

sơ sinh gặp khoảng 20%, nguyên nhân chủ yếu là do: rối loạn miễn dịch(52%), đông máu nội quản rải rác (21%), nhiễm khuẩn sơ sinh (7%), mẹ dùngthuốc và thiểu sản tủy bẩm sinh Theo Lupton tỷ lệ mới mắc của XHTNT ởtrẻ có giảm tiểu cầu và không giảm tiểu cầu là 87% và 48% ở trẻ dưới 1500gam, 90% và 36% ở trẻ dưới 1000 gam và thường kết hợp với ngạt [52].Giảm tiểu cầu miễn dịch hiếm gặp chiếm 0,2/1000 trẻ sinh, nhưng là nguyênnhân quan trọng gây XH trong tử cung và thường gặp là CMTS do sự truyềnthụ động từ mẹ qua thai nhi kháng thể chống kháng nguyên tiểu cầu của con,bệnh được di truyền từ bố và không có ở mẹ [53].

20 Không rõ nguyên nhân

Thường gặp ở trẻ đủ tháng hơn trẻ non tháng, hay gây tổn thương nhu mônão khu trú thường trong vùng chất trắng não như đồi thị, thân não, tủy sống

Phát hiện được những phụ nữ có thai có nguy cơ đẻ non cao

Giáo dục cho phụ nữ có thai và gia đình hiểu được tầm quan trọng vàcách chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ có thai, biết phát hiện sớm các dấu hiệuchuyển dạ non tháng

Những chuyển dạ non tháng phải được phát hiện và điều trị sớm bằngthuốc giảm co

- Vận chuyển bà mẹ có thai chuyển dạ sớm:Ở những nước phát triểnnhững phụ nữ có thai chuyển dạ sớm và không thể phòng được đẻ non sẽđược vận chuyển đến những trung tâm có điều kiện hồi sức trẻ sơ sinh bằngcách dùng thuốc ức chế chuyển dạ

- Sử dụng thuốc trước sinh:

+ Phenobacbital: trong 1 nghiên cứu thử nghiệm tác giả Shankaran(1986) cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non phenobacbital trước sinh 6 giờ, kếtquả đã làm giảm tỷ lệ mắc XHTNT nặng nhưng không có khả năng làm giảm

tỷ lệ mắc bệnh (p=0,08) [54]

+ Vitamin K: vì vai trò to lớn của mình trong đông máu, các bà mẹ cónguy cơ đẻ non đã được tiêm vitamin K ít nhất trước khi sinh 4 giờ để phòngCMTS cho con, kết quả tỷ lệ mắc bệnh CMTS chỉ là 16% so với nhóm chứng

là 33% (các bà mẹ không được tiêm vitamin K) và tỷ lệ mắc CMTS nặnggiảm là 0% so với 11% [55], [56]

+ Glucocorticoid: Steroid khi được chỉ định cho bà mẹ ít nhất 24-48giờ trước sinh, làm giảm tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh màng trong.Corticosteroid trước sinh dường như giảm tỷ lệ mắc XHTNT ở trẻ đẻ non.Việc điều trị corticosteroid ≤24 giờ trước sinh cũng làm giảm đáng kể tử vong

sơ sinh, bệnh màng trong do vậy luôn luôn xem xét đến điều trị steroid trướcsinh trừ trường hợp dự kiến việc sinh ngay lập tức [34] Tác giả Spinillo A vàcộng sự (1995) nhận thấy việc sử dụng corticoid trước sinh làm giảm nguy cơmắc XHTNT khoảng 76%, OR=0,24 (95%CI: 0,09÷0,61) [57]

- Tiên lượng tốt cuộc đẻ: Nhằm giảm tỷ lệ ngạt và chấn thương

22.1.1.2 Phòng bệnh sau sinh

Hồi sức ngay sau đẻ tốt

Điều trị và phòng những thay đổi tốc độ tưới máu

Điều trị hay phòng những rối loạn huyết động khác: Hạ huyết áp, sốc

Điều trị những rối loạn đông máu: Truyền Plasma tươi, vitamin K

Điều trị thuốc: Phenobacbital, indometacin, etamsilate, vitamin E

Indometacin được nghiên cứu cho thấy có khả năng làm giảm tỷ lệmắc XHTNT Cơ chế làm giảm lưu lượng máu lên não bởi ức chế sự tổng hợpprotaglandin nhưng làm giảm mức độ nặng của bệnh chưa rõ ràng [58].

Vitamin E: Nghiên cứu của tác giả Chiswick Malcolm và cộng sự(1983) cho thấy vitamin E có khả năng làm giảm tỷ lệ mắc cũng như mức độnặng của bệnh do có tác dụng chống oxy hóa, bảo vệ tế bào nội mạch vùngmầm, hạn chế xuất huyết từ màng nội tủy vào não thất [59]

23 Điều trị

Phần lớn CMTS ở trẻ sơ sinh không có điều trị đặc hiệu

23.1.1.1 Điều trị trong giai đoạn cấp

- Duy trì tưới máu cho não: Kiểm soát cẩn thận huyết áp, làm giảm áplực nội sọ nếu có tăng áp lực nội sọ bằng chọc dịch não tủy, dẫn lưu não thất

- Phòng những rối loạn huyết động của não: Tránh những thay đổi hoặctăng huyết áp động mạch, tăng CO2 máu, giảm oxy máu, nhiễm toan, truyềndịch ưu trương, truyền dịch quá nhanh, tràn khí màng phổi và co giật (phòng

co giật bằng phenobacbital với liều chống giật có thể bắt đầu từ 2 giờ tuổi,duy trì trong 5 ngày tiếp theo [34]

- Chăm sóc bổ xung khác: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt,chuyển hóa, nuôi dưỡng Tiêm vitamin K, truyền máu tươi khi có thiếu máu,truyền yếu tố đông máu khi có rối loạn đông máu

- Phẫu thuật lấy máu tụ khi có chỉ định

- Siêu âm qua thóp hoặc chụp cắt lớp tối thiểu 5-10 ngày sau lần siêu âmđầu tiên để phát hiện sớm não úng thủy

- Phòng và điều trị sớm não úng thủy để hạn chế tối đa những tổn thươngnão gây ra bởi não úng thủy

23.1.1.2 Điều trị giãn não thất tiến triển

- Chọc dịch não thất hàng loạt và hoặc dẫn lưu não thất ổ bụng

- Thuốc làm giảm sản xuất dịch não tủy:

Thuốc ức chế cacbonic anhydrase: acetazolamide và furocemide

Thuốc ức chế ATPase: digoxin

Tác nhân thẩm thấu: glycerol

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 32 tuần, vào viện trong 24h đầu sau đẻnhập viện tại khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh (HSCCSS) Bệnh viện Nhi Trungương từ tháng 09/2017 đến tháng 05/2018 Các trẻ này sẽ được chia làm 2nhóm: Nhóm có CMTS và nhóm không có CMTS

Các bệnh nhân CMTS thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định qua siêu

âm qua thóp ít nhất 1 lần có hình ảnh tổn thương theo phân loại của Papile(1978) [30]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 32 tuần tử vong trước khi SAQT lần 1

- Trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 32 tuần có đa dị tật phức tạp

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: bắt đầu từ tháng 09/2017 đến tháng 05/2018.

- Địa điểm: khoa HSCCSS Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện không xác suất: tất cả các bệnhnhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu

2.3.3 Các bước tiến hành

Bước 1: Trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 32 tuần, nhập viện trong vòng 24hđầu sau đẻ được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu, tiến hành điều tra

các thông tin về bệnh sử thông qua bố mẹ và thu thập nhữngthông số về lâm sàng, xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu tại

2 thời điểm: ngay khi vào viện, trước khi mắc CMTS theo mẫubệnh án nghiên cứu

Bước 2: Thực hiện SAQT lần 1 lúc 3 ngày tuổi

Bước 3: Tiếp tục SAQT lần 2 lúc 7 ngày tuổi và ít nhất một lần trước khi

ra viện hoặc tử vong (nặng xin về) [theo hướng dẫn của học viện thần kinhHoa Kỳ] [5] để theo dõi tiến triển đồng thời thu thập thêm những thông số vềlâm sàng, xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu

 Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hoá, khoa Huyết học,khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

 SAQT do các bác sỹ khoa HSCCSS và các bác sỹ khoa Chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện trên máy siêu âm PhilipsHD11XE Heath care – Đức sản xuất năm 2010 đầu dò 5 – 7,5 – 10 MHz tạikhoa HSCCSS

2.3.4 Nội dung nghiên cứu

2.3.4.1.Cho mục tiêu 1

Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong

sọ trên siêu âm qua thóp.

 Mô tả các yếu tố nguy cơ mắc CMTS trong 3 ngày đầu sau sinh:

Đặc điểm của mẹ: Thời gian chuyển dạ, thời gian vỡ ối, liệu phápsteroid trước sinh

Đặc điểm của trẻ:

Tuổi thai, cân nặng, giới

Ngôi thế, ngạt sau đẻ, hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ, Tình trạng lúc vào: suy hô hấp, hạ nhiệt độ, bệnh màng trong,

bơm surfactant.

 Mô tả các yếu tố nguy cơ mắc CMTS sau 3 ngày tuổi sau sinh:

Xét nghiệm: Khí máu, đông máu, huyết học, rối loạn toan kiềm.Bệnh kèm theo: Còn ống động mạch, nhiễm khuẩn sơ sinh nặng.Điều trị: Natribicacbobnat, thuốc vận mạch điều trị hạ huyết áp

- Thời gian xuất huyết

- Các tổn thương não phối hợp: nhuyễn não chất trắng

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Nghiên cứu yếu tố nguy cơ của trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong sọ trên siêu âm qua thóp.

- Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

Giới: Nam, nữ

Tuổi thai: Tính theo tuần bằng cách hỏi ngày đầu tiên của kì kinh cuốicủa mẹ, hoặc dựa vào tuần thai siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc đánh giá tuổithai dựa trên lâm sàng trong 48 giờ đầu sau đẻ theo thang điểm New ballard(phụ lục 2), Chia làm 2 nhóm [7]:

- Các yếu tố nguy cơ của CMTS trong 3 ngày sau sinh [5], [32].

Ngôi thai bất thường: Ngôi đầu hoặc ngôi ngược

Phương thức đẻ: đẻ thường hay đẻ mổ

Hồi sức sau đẻ: Sau đẻ bệnh nhân phải bóp bóng hoặc đặt nội khí quảnhoặc ép tim

Liệu pháp steroid trước sinh: Mẹ dùng 2 liều betamethasone 12 mgtiêm bắp mỗi 24 giờ

Thời gian chuyển dạ kéo dài: Gọi là chuyển dạ kéo dài khi thời gianchuyển dạ trên 24 giờ [60]

Suy hô hấp (SHH): Được chia làm 3 mức độ [61]

 SHH I (nhẹ): Khó thở và tím khi gắng sức

 SHH II (vừa): Khó thở và tím liên tục

 SHH độ III (nặng): Khó thở và tím liên tục, có cơn ngừng thở hoặcrối loạn nhịp thở

Hạ nhiệt độ khi nhập viện: Nhiệt độ đo ở hậu môn ≤35ºC [62]

Hạ đường huyết khi nhập viện: test đường máu mao mạch tại thờiđiểm lúc vào Hạ đường huyết khi < 2,6 mmol/l [63]

Bệnh màng trong: bệnh nhân đẻ non suy hô hấp 6 giờ sau đẻ và tổnthương trên XQuang phổi dạng lưới hạt lan tỏa hai bên, ứ khí phế quản [64]

Bơm surfactant: Trẻ đẻ non suy hô hấp kèm màng trong độ II – III trởlên được bơm surfactant càng sớm càng tốt trong 24 giờ sau sinh

- Các yếu tố nguy cơ CMTS sau 3 ngày tuổi [5], [32].

 Hỗ trợ hô hấp: thở máy, thở CPAP, thở oxy

Rối loạn toan kiềm: có thể toan máu khi PH < 7,35 hoặc kiềm máu khi

PH >7,45 [65]

Nhiễm khuẩn sơ sinh nặng: Chẩn đoán dựa trên SIRS + nhiễm trùng [66]

 SIRS: có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là bấtthường về nhiệt độ hoặc bạch cầu máu ngoại vi tăng:

Thân nhiệt trên 38 độ hoặc dưới 36 độ.

Nhịp tim nhanh > 180 l/ph

Nhịp thở nhanh > 50 l/ph hoặc suy thở phải thở máy không liên quanđến an thần, gây mê

Bạch cầu (BC) máu ngoại vi tăng hoặc giảm (0 đến 7 ngày BC >

34000 G/L, 1 đến 4 tuần > 19000 G/L hoặc dưới 5000 G/L)

 Nhiễm trùng: Chứng cứ nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu xác địnhtrên khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, test xét nghiệm(như có bạch cầutrong các dịch vô khuẩn, chất nhầy hốc tự nhiên, XQuang phổi có viêm phổi,ban hoại tử hoặc ban xuất huyết, CRP tăng cao)

Còn ống động mạch lớn: Siêu âm tim đường kính ống động mạch chỗhẹp nhất > 1,6mm hoặc nhĩ trái/ động mạch chủ > 1,4 [67]

Kiềm dư: Khí máu có kiềm dư thấp nhất ≤ -2 mEq/l trước khiXHNMN [65]

PaCO2 cao: Khí máu động mạch PaCO2 ≥ 60mmHg trước khi CMTS [23]

Tỷ lệ prothrombin thấp: Tỷ lệ prothrombin < 45% hoặc APTT > 45skhi CMTS [48]

Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu < 100000/mm3 trước khi CMTS [68]

Tiêm tĩnh mạch natribicacbonat: Bệnh nhân suy hô hấp có rối loạn

toan máu cần điều trị bằng Natribicacbonat.

Điêu trị thuốc vận mạch duy trì: trẻ có hạ huyết áp được điều trị duytrì bằng thuốc vận mạch

2.5.2 Tổn thương não trên hình ảnh siêu âm qua thóp.

 CMTS trong SAQT: Theo phân độ của Papil (1978) [30] Chia thành 4

mức độ: độ I, độ II, độ III và độ IV

 Thời gian mắc bệnh CMTS: Ngày được chẩn đoán CMTS bằng siêu âmqua thóp Chia thành 2 nhóm: CMTS trong 3 ngày đầu sau sinh hoặc CMTSsau 3 ngày tuổi) [5], [32]

Vị trí xuất huyết: bán cầu não phải, bán cầu não trái hay cả 2 bên.

Tổn thương nhuyễn não chất trắng: là tổn thương hoại tử chất trắngtrong nhu mô não

- Đối với biến định tính: tính tỷ lệ %

- Đối với biến định lượng tính trị số trung bình, trung vị, phương sai, độlệch chuẩn, tỷ lệ %

- Phân tích đơn biến tìm mối liên quan bằng các test thống kê: kiểmđịnh χ2, kiểm định Fisher’s Exact Test So sánh hai trung bình: test t-student

2.6.2 Xác định yếu tố nguy cơ OR

- OR>1: khả năng mắc bệnh cao hơn khả năng không mắc bệnh

- OR=1 khả năng mắc bệnh tương đương với khả năng không mắc bệnh

- OR<1: khả năng mắc bệnh thấp hơn khả năng không mắc bệnh

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích các mối liên quan thôngqua các thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án và chỉ sử dụng cho mục đíchnghiên cứu, không sử dụng cho mục đích nào khác

- Phương pháp siêu âm qua thóp cho đến nay được coi là an toàn cho trẻ

sơ sinh đẻ non, cộng đồng dễ dàng chấp nhận

- Các xét nghiệm lâm sàng và thông số y sinh thu thập trong quá trìnhnghiên cứu đảm bảo an toàn và không gây hại cho người bệnh

- Thông tin được bảo mật

- Đề tài nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học, được sự đồng ýcủa bộ môn, khoa, lãnh đạo bệnh viện, trường.

2.8 Sai số và khống chế sai số

- Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Thống nhất cách đánh giá tuổi thai, cân nặng, cách lấy các chỉ sốnghiên cứu và chẩn đoán giữa các bác sĩ trong khoa sơ sinh

- Chuẩn máy móc, người làm xét nghiệm

- Giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu và tính chính xác của kếtquả nghiên cứu Khẳng định sự tham gia tự nguyện của bố, mẹ trẻ bằng việcchấp thuận trả lời phỏng vấn

Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ đẻ non ≤32 tuần, nhập viện trong vòng 24 giờ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 09/2017 đến tháng 05/2018 tại khoa HSCCSS Bệnh viện NhiTrung ương chúng tôi thu thập được 102 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọnmẫu và thu được kết quả như sau:

3.1 Các yếu tố nguy cơ của trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị CMTS.

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

3.1.1.1 Tỉ lệ chảy máu trong sọ.

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ CMTS trong mẫu nghiên cứu (n=102)

Nhận xét: Trong 102 bệnh nhân trong mẫu có 40 bệnh nhân có ít nhất 1 lần

phát hiện xuất huyết trên siêu âm thóp chiếm tỉ lệ 39,2%

3.1.1.2 Một số đặc điểm chung của hai nhóm có CMTS và không CMTS

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của hai nhóm có CMTS và

Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm ( p > 0,01)

3.1.1.3 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi thai.

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi thai khi sinh

Nhận xét: Tuổi thai càng thấp tỉ lệ mắc bệnh càng cao Nhóm trẻ dưới 28

tuần CMTS 24/41 trẻ chiếm 58,5%, Nhóm trẻ trên 28 tuần tỉ lệ CMTS rấtthấp 16/61 trẻ chiếm 26,2% Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,001

3.1.1.4 Tỉ lệ mắc bệnh theo cân nặng khi sinh.

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ mắc bệnh theo cân nặng khi sinh (n =102)

Nhận xét: Cân nặng càng thấp tỉ lệ mắc bệnh càng cao Nhóm trẻ có cân nặng

≤1000gr tỉ lệ CMTS là 25/38 chiếm 65,8% Nhóm > 1500gr tỉ lệ CMTS rất

thấp 3/26 bệnh nhân chiếm 11,5% Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.

3.1.1.6 Phân loại tử vong của CMTS theo tuổi thai.

Bảng 3.2: Tỉ lệ tử vong của CMTS theo tuổi thai (n=40)

Tuổi thai (tuần)

Nhận xét: Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ dưới 28 tuần bị CMTS rất cao gấp 2 lần so

với nhóm trên 28 ( 91,7 so với 43,8).Sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,01

3.1.1.7 Mối liên quan mức độ xuất huyết với tỉ lệ tử vong.

Bảng 3.3 Liên quan giữa mức độ CMTS và tử vong ( n= 40).

Nhận xét: Trẻ xuất huyết độ III – IV tử vong 100% Trong khi đó nhóm trẻ

xuất huyết độ I – II tỉ lệ tử vong là 42,1% Nguy cơ tử vong ở nhóm trẻ xuấthuyết nặng độ III – IV gấp 2 lần nhóm trẻ xuất huyết nhẹ độ I – II (p<0,001)

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ của trẻ đẻ non dưới 32 tuần bị chảy máu trong sọ.

3.1.2.1 Mối liên quan của một số yếu tố với CMTS trong 3 ngày sau sinh.

Bảng 3.4 Liên quan tuổi thai, cân nặng, giới tính với nguy

0,003* 0,000*

Nhận xét: Nhóm trẻ dưới 28 tuần CMTS gấp 3,97 lần so với nhóm trên 28

tuần Cân nặng dưới 1000gr nguy cơ CMTS gấp 4,1 lần nhóm 1000gr – 1500gr

và gấp 14,7 lần nhóm > 1500gr (p < 0,01)

Không có mối liên quan về giới với nguy cơ CMTS (p > 0,05)

Bảng 3.5 Liên quan các yếu tố từ mẹ trong quá trình mang thai ( n=102).

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ trong quá trình

mang thai như mẹ mắc bệnh khi mang thai, mẹ sốt lúc sinh hay mẹ được sửdụng steroid trước sinh với nguy cơ CMTS