Chảy máu mũi là tình trạng bệnh lý khá thông thường xảy ra trong đó khoảng 6-10 % trường hợp là nặng và cần xử trí thêm tuy nhiên để biết chắc chắn chỗ chảy máu để cầm máu không dễ dàng mà đòi hỏi nhiều phương tiện để chẩn đoán và từ đây mới có thể có những bước xử lý thích hợp tiếp theo. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu xác định vai trò của chụp mạch xoá nền trong chẩn đoán và xử trí chảy máu mũi
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
VAI TRÒ CỦA CHỤP MẠCH XOÁ NỀN TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI
Nguyễn Trọng Minh*, Nguyễn Thanh Hà*
TÓM TẮT
Chảy máu mũi là tình trạng bệnh lý khá thông thường xảy ra trong đó khoảng 6-10 % trường hợp là nặng
và cần xử trí thêm tuy nhiên để biết chắc chắn chỗ chảy máu để cầm máu không dễ dàng mà đòi hỏi nhiều phương tiện để chẩn đoán và từ đây mới có thể có những bước xử lý thích hợp tiếp theo
Phương pháp: Kỹ thuật làm tắc mạch lần đầu tiên được áp dụng tại BV Chợ-Rẫy năm1999, áp dụng cho
chảy máu mũi từ năm 2001, với những trường hợp nặng chúng tôi tiến hành chụp DSA kiểm tra
Kết quả: Chúng tôi phát hiện những tổn thương và xử trí như sau: Dò động mạch cảnh xoang hang 3 ca
(chiếm 7,5%); Liên quan động mạch cảnh 3 ca (7,5%) thắt đmạch cảnh; Phình động mạch hàm trong 13 ca (32.5%) làm tắc mạch; Bất thường động mạch sàng 2 ca (5%) Thắt đm sang; Không thấy rõ ràng tổn thương động mạch 19 ca (47,5%) trong số này 5 ca không chảy máu sau khi làm DSA và rút meches - cầm
máu qua nội soi
Kết luận: Nhận xét ban đầu qua 40 trường hợp cho thấy DSA đã giúp chẩn đoán được nguyên nhân ở nhiều
trường hợp và hơn 30% trường hợp đã được làm tắc mạch cầm máu thành công ngay trong lần làm đầu tiên cũng như giúp chúp tôi xử trí thắt động mạch hoặc cầm máu mũi qua nội soi thành công, theo chúng tôi DSA được coi là giải pháp sau cùng ở một số trường hợp chảy máu mũi nặng, xin giới thiệu một vài kết quả ban đầu
Từ khóa: chảy máu mũi, chụp mạch xóa nền
ABSTRACT
THE ROLE OF DIGITAL SUBTRACTIVE ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSIS
AND MANAGEMENT EPISTAXIS
Nguyen Trong Minh, Nguyen Thanh Ha
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 29 - 32
Epistaxis is common benign usually self-limiting disease but 6 -10% of patients requiring treatment To be sure the sites of bleeding is not easy to realize We’d like to introduce our first application of Digital Subtraction Angiography (DSA) for our entire severe epistaxis patient and some following procedures in which we have done for that patient after they had been taken DSA
Method: Interventional Imaging had been first applied at the Cho-Ray hospital in 1999 and its application to
epistaxis in 2001 We have checked all of severe epistaxis so far
Results: Traumatic cerotic – cavernous fistulas 3 cases (7.5%) Related carotid arteries 3 cases (7.5%)
Carotid artery ligation Internal maxillary aneurysms 13 cases (32.5%) Embolization Related ethnocide artery
2 cases (5%) Ethnocide artery ligation The bleeding sites have not been found clearly on DSA 19 cases (47.5%) -> 5 cases in of them have no longer bleeding after DSA & pulled pack out & 14 cases have been done successfully
by endoscopic cauterization.
Conclusion: For the recurrent severe epistaxis, with 40 cases, our opinion is that the DSA is a very
important therapeutic application and sometime it was used as definitive treatment We’d like to present our these
* Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Trọng Minh ĐT: 0903677164 Email: drnguyentrongminh@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Tai Mũi Họng 30
cases with some early results
Key word: epistaxis, digital subtractive angiography
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu mũi là một trong những bệnh lý
hay gặp nhất trong lĩnh vực cấp cưú của chuyên
khoa TMH(1) Mục đích của đề tài này là dựa trên
sự áp dụng của chụp động mạch với kỹ thuật số
hóa xoá nền (Digital Substraction Angiography,
DSA) cho những bệnh nhân chảy máu mũi tái
phát nhiều lần cũng như các hướng và kết quả
của xử trí chảy máu sau chụp DSA và cuối cùng
là thử đưa ra phác đồ (có thay đổi) về xử trí
những trường hợp chảy máu mũi tái phát nặng
ĐỐI TỰƠNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chảy máu mũi bị chảy máu mũi
tái phát nhiều lần
Địa điểm làm đề tài
Thực hiện tại BV Chợ rẫy
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chảy máu mũi nhiều lần (từ hai lần trở lên
thất bại khi nhét mech thông thường) do bất kỳ
nguyên nhân nào
Có tiền sử chấn thương vùng mặt trước đó
(khoảng <6 tháng) nay đột ngột chảy máu lại
Chảy máu ngay sau chấn thương nặng vùng
mặt
Tiêu chuẩn loại trừ
Có kèm tổn thương chấn thương sọ não ma
ngoại thần kinh chỉ định theo dõi hoặc phải giải
quyết cấp cứu
Bệnh về máu
Chảy máu cam thông thường ở trẻ em
Phương tiện
Máy chụp mạch xóa nền (DSA)
Máy nội soi
Phương tiện & dụng cụ mổ TMH thông
thường
Phòng mổ
Phương pháp NCKH
Nghiên cứu thống kê - mô tả
Các số liệu được được quản lý bằng máy vi tính theo pp EPI của WHO
Các số liệu được được sử lý bằng các phép tính tần xuất số đếm
KẾT QUẢ
Bảng 1 Thống kê theo giới tính: 40 trường hợp
Bảng 2 Thống kê theo tuổi:
13 – 83 tuổi
13 – 24
Bảng 3 Quốc tịch:
Bảng 4 Địa điểm xảy ra tai nạn & nơi chuyển bệnh
đến:
Tỉnh
Miền tây Long An, Tiền Giang, Kiên Giang Miền đông Tây Ninh, Bình Dương, Bà Rịa- Vũng Tàu Miền trung Quảng Ngãi, Khánh Hoà, Ninh Thuận,
Lâm Đồng
Thành phố
Bệnh viện Triều An, Răng hàm mặt, Chấn thương CH…
Các trung tâm y tế Quận – Huyện
Bảng 5 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi chuyển
đến bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Bảng 6 Số lần chảy máu
Bảng 7 Tỷ lệ chấn thương bên trái và bên phải:
Bảng 8 Nguyên nhân
Bảng 9 Chấn thương có tỷ lệ chi tiết như sau:
Bảng 10 Liên quan đến chấn thương
Bảng 11 Tổn thương phát hiện sau chụp DSA:
Dò động mạch cảnh – xoang hang 3 7,5
Không thấy tổn thương mạch máu 19 47,5
Bảng 12 Xử trí
Phối hợp ngoại thần kinh
Làm tắc
mạch
Cầm máu ngay lần đầu 12
13 ca
Chảy máu lại phải thắt
Thắt động
mạch cảnh
gốc
Thắt động mạch cảnh gốc 2
3 ca
Thắt động mạch cảnh trong và
Không rõ sau
DSA
Cầm máu mũi qua nội soi 14
19 ca
Nhánh lớn động mạch
Không chảy máu sau DSA 5
Phối hợp ngoại thần kinh (dò động mạch
Thắt động mạch cảnh (gốc, trong & ngoài) 3 7,5
Bảng 13 Số đơn vị máu phải truyền:
Bảng 14 Chỉ số Hemotocrit trước khi làm DSA
BÀN LUẬN
Về giới tính
Nam = 92,5 % cho thấy sự nổi trội đặc biệt, có thể nam giới thường là người chủ các phương tiện giao thông, giữ trọng trách chở những người khác trong gia đình, về bệnh lý cũng thường thấy tỷ lệ chảy máu do cao HA cũng cao có thể là
do việc ăn uống không kiêng khem như phụ nữ hoặc phải lo lắng nhiều trong các công việc tại gia đình hoặc ở ngoài xã hội
Về độ tuổi
Chủ yếu trong độ tuổi trưởng thành (25 - 35
= 75%) đang sức lao động, đây có thể cho thấy xã hội thiệt hại như thế nào khi những bệnh nhân bệnh nặng ở tuổi này Địa điểm xảy ra chủ yếu
từ các tỉnh chuyển về (80%), theo chúng tôi những nơi chuyển về thường là các tỉnh có quốc
lộ IA hoặc quốc lộ nhiều phương tiện qua lại như đường đi Bà Rịa – Vũng Tàu, đi Đà – Lạt, miền tây, miền đông
Qua khảo sát kết quả nghiên cứu ta nhận thấy nguyên nhân do chấn thương chiếm cao nhất 82,5% trong tổng số 40 ca, còn lại do tai biến 5 ca, ung bướu 1 ca và sau phẫu thuật 1
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Tai Mũi Họng 32
ca Trong 33 ca: 30 ca do tai nạn giao thông
đường bộ chiếm 90,9%, hiện nay tai nạn giao
thông luôn luôn cao tại các địa phương trong
cả nước, việc kéo tỉ lệ này xuống thấp cần có
sự phối hợp của nhiều ban ngành khác nhau
và từ trên xuống dưới
Tỉ lệ chấn thương bên trái nhiều hơn bên
phải rất nhiều liệu có phải đặc điểm của luật
giao thông Việt Nam đó là đi theo chiều thuận
bên tai phải
Qua khảo sát kết quả đã cho thấy chỉ số Hct
trong xét nghiệm tỉ lệ nghịch với số đơn vị máu
phải truyền, Hct càng thấp số đơn vị máu phải
truyền càng cao Thời gian từ chấn thương đến
khi chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy càng lâu số
lần chảy máu càng nhiều vì có những bệnh nhân
khi chuyển đến BV Chợ Rẫy đã 6 tháng kể từ
ngày chấn thương
KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT
Dựa vào tình hình thực tế chúng tôi xin được
đề xuất thái độ xử trí như sau:
Chẩn đoán
Tất cả những trường hợp chảy máu nặng,
tái phát trên cần được chụp mạch xoá nền, qua
đó có thể biết vị trí tổn thương của động mạch
hoặc phình mạch hoặc dò dộng tĩnh mạch và
dựa trên đó mà có kế hoặch xử trí thích hợp
Xử trí
Không phải tất cả những trường hợp chảy
máu mũi là có thể xử trí tốt bởi chỉ riêng bác sĩ
TMH mà cần kết hợp với nhiều chuyên khoa khác như chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh, RHM, chỉnh hình
Theo dõi
Rất quan trọng, bác sĩ TMH là những người trực tiếp theo dõi những bệnh nhân chảy máu đã
và đang được xử trí
Chúng tôi thử đưa ra đây phác đồ xử trí chảy máu mũi có sửa đổi
Chảy máu mũi nặng có thể phải nhét meches mũi trước và sau ngay lần đầu chú không phải chỉ nhét mũi trước mà thôi
Khi làm DSA xong sẽ có hai phương hướng
rõ ràng để giải quyết,trong đó phần không xác định được thì chúng tôi xử trí chủ yếu là đột động mạch qua nội soi(2)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Huỳnh Khắc Cường (2002), Bệnh lý chảy máu mũi, “CD-ROM cập nhật Tai Mũi Họng - Bộ môn TMH-ĐH y-dược TP-HCM
2 Romagnoli M et al (2002), “Indication to Selective Arterial Embolization in the treatment of Severe Epistaxis”- Acta Otorhinolaryngology Ital (5), p 330-335
3 Võ Tấn (1989) ”Chảy máu mũi”, Tai Mũi Họng, tập I, tr 67-72, NXB Y-học 1989
Ngày nhận bài báo: 18/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/3013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014