chuyên đề ung thư dạ dày

Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị hóachất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thư dạ dày đã cho thấy có vai trò nhất địnhtrong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam

và đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa Ung thư dạ dày cho đến nayvẫn là một UT phổ biến trên thế giới Mỗi năm theo công bố của tổ chức ghi nhận

UT toàn cầu (IARC) có khoảng 870.000 người mới mắc, 650.000 người chết docăn bệnh này Ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc đứng thứ 3 ở nam, thứ 4 ở nữ Tuynhiên tỷ lệ này có xu hướng giảm xuống nhanh trong một vài thập kỷ vừa qua donhững hiểu biết về cơ chế sinh bệnh có liên quan đến H pylori, chế độ ăn và một

số yếu tố môi trường, tỷ lệ mắc UT dạ dày cũng khác nhau theo khu vực địa lý,mắc cao ở Đông á, Nam Mỹ và Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp ở Bắc Mỹ, Bắc âu vàphần lớn các nước ở châu Phi và Đông nam á ởViệt nam UT dạ dày đứng vị tríthứ 3 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 21,8 ở nam, 10,0 ở nữ Tỷ lệ mắc UT

dạ dày thay đổi theo địa lý Theo ghi nhận UT của Bệnh viện K từ năm 1997 đếnnay, UT dạ dày ở Hà Nội luôn đứng hàng thứ 2 sau UT phổi, còn ở Hải Phòng,Huế, Cần Thơ đứng hàng thứ 3 sau UT phổi, gan

Vị trí hay gặp nhất của ung thư dạ dày là 1/3 dưới, tức ung thư vùng hangmôn vị Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều thống kê có tới hơn80% [1], [7], [109]

Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thư dạdày Theo hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Hiệp hội Ung thư dạ dày NhậtBản năm 2010 [98] với phẫu thuật triệt căn theo chuẩn bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạdày kết hợp vét hạch D2 Khái niệm cắt bán phần xa dạ dày là thuật ngữthường sử dụng [5] Tuy nhiên khi khối u lan lên phần đứng bờ cong vịnhỏ thì thuật ngữ cắt 3/4 hoặc 4/5 vẫn được sử dụng tại một số trung tâm vì phảicắt dạ dày cách 6 cm cực trên khối u Các nghiên cứu ở nước ta đa số bệnh nhânđược chẩn đoán ở giai đoạn muộn - ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ và ung thư

dạ dày đã di căn hạch, thường xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã được phẫuthuật [13], [15], [19] Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thư dạ dày ngày càng tiến

bộ, nhưng kết qu ả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư dạ dày thể tiến triểnvẫn thấp, tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 10-40% [33], [66], [71] Tái phát tại vùng sauphẫu thuật chiếm 40- 90% trường hợp ung thư dạ dày và gần 80% trong số đó tửvong, đặc biệt tử vong cao nhất ở nhóm ung thư dạ dày tiến triển [3], [86]

Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị hóachất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thư dạ dày đã cho thấy có vai trò nhất địnhtrong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân, làmgiảm triệu chứng và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật cho người bệnh[15], [22], [32], [106] Evan và cộng sự tại nước Anh đã tiến hành nghiên cứupha I thành công về phác đồ ECX, bao gồm Epirubicin, Cisplatin vàCapecitabin (Xeloda) [91] Hiện nay trên thế giới, phác đồ ECX là một trong cácphác đồ bổ trợ được lựa chọn trong điều trị ung thư dạ dày tiến triển [81]

Hóa trị liệu sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư đã được thực hiện tạiBệnh viện Trung ương Huế theo phác đồ áp dụng cho các UTDD tiến triển đãđược phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày

Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện chuyên đề “ Ungthư dạ dày” nhằm mục tiêu:

1 Dựa vào sinh lý, giải phẫu và bệnh học để chẩn đoán được bệnh ung thư dạ dày.

2 Chẩn đoán và các phương pháp điều trị ung thư dạ dày.

NỘI DUNG

1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý của dạ dày

Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóathức ăn Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kết tràngngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thực quản qua lỗtâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị Hình dạng chữ J, nhưng thay đổi tùytheo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày có chứa đựng thức ăn haykhông

1.1 Hình thể ngoài

Hình 1: Hình thể ngoài dạ dày

1 Gan 2 Các hạch bạch huyết 3 Túi mật

* Đáy vị

Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách vớithực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa khơngkhí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang.

* Thân vị

Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, cĩ 2 thành và 2 bờ Giới hạn trên là mặtphẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiãn qua khuyết gọc của bờcong vị nhỏ

* Phần mơn vị

Gồm cĩ 2 phần

- Hang mơn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

- Ống mơn vị: thu hẹp lại trơng giống cái phễu và đổ vào mơn vị

* Mơn vị

Mặt ngồi của mơn vị cĩ tĩnh mạch trước mơn vị Sờ bằng tay bao giờcũng sẽ nhận biết được mơn vị hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa mơn vị là lỗ mơn

vị thơng với hành tá tràng Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

1.2 Cấu tạo dạ dày

Gồm 5 lớp

Hình 2: Hình ảnh cấu tạo dạ dày

* Lớp thanh mạc

Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nốinhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày Đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục vớimạc nối lớn và mạc nối vị lách.

* Tấm dưới thanh mạc

Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày,lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc táchhơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh

* Lớp cơ

Kể từ ngoài vào trong gồm có:

- Cơ dọc: Liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng và dày nhất dọc

theo bờ cong vị nhỏ

- Cơ vòng: Ở giữa bao kín toàn thể dạ dày, đặc biệt là môn vị tạo nên cơ thắt

môn vị rất chắc

- Thớ cơ chéo: Là một lớp không hoàn toàn, chạy vòng quanh đáy vị và đi chéo

xuống dưới về phía bờ cong vị lớn

- Tấm dưới niêm mạc: Là tổ chức liên kết rất lỏng.

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của dạ dày Lớp này lồi lõm xếp thành các nếp,

phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp trong đều vàliên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị Mặt của niêm mạc nổi lên rất nhiều númcon, có kích thước thay đổi từ 1mm đến 6mm Trên mặt núm có nhiều hố ngăncách nhau bởi các nếp theo mao vị Hố là ống tiết của tuyến dạ dày Các tuyếnnày tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong 24 giờ

1.3 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch thân tạng là nhánh củađộng mạch chủ bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực

12 và đốt sống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngànhlà: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung

1.3.1 Vòng mạch bờ cong vị bé

* Bó mạch vị phải

- Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống ganđộng mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nốivới 2 nhánh của động mạch vị trái.

- Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

* Bó mạch vị trái

- Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạcthành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước vàsau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải

- Đường kính trung bình của động mạch vị trái là 2,5mm, trong một số trườnghợp, động mạch vị trái còn cho nhánh đến thuỳ gan trái

- Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào các nhánhcủa tĩnh mạch cửa

1.3.2 Vòng mạch bờ cong vị lớn

Hình 3: Động mạch dạ dày

1 ĐM vị trái 2 ĐM dưới hoành 3 ĐM thân tạng

4 ĐM gan chung 5 ĐM gan riêng 6 ĐM vị phải

7 ĐM vị tràng 8 ĐM tá tụy 9 ĐM vị mạc nối phải

10 ĐM vị ngắn 11 ĐM lách 12 ĐM vị mạc nối trái 1.3 Nhánh mạc nối

* Những động mạch vị ngắn

Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh quamạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn.

- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị

Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt

dạ dày, đặc biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch

và gần đây nhất có các công trình nghiên cứu của Nomura (1982 ); Byers vàGraham (1984 ); Frentzel - Beyme (1988 ) …

Các tác giả đều cho rằng, yếu tố ăn uống đóng vai trò quan trọng trongnguyên nhân sinh bệnh Đặc biệt vai trò của các sản phẩm có chứa hợp chấtNitơrat Correa (1988 ) đưa ra sơ đồ giả thuyết nguyên nhân gây ung thư dạ dàynhư sau:

Hình 4: Sơ đồ giả thiết nguyên nhân gây ung thư dạ dày

Ngoài ra ung thư dạ dày thường phát hiện ở những người bị bệnh thiếumáu ác tính, viêm dạ dày thể teo đét (bệnh Menetrier ), polype, loét ung thư hoá

…, nhiễm vi khuẩn Helicobacter Pylori, những người hút nhiều thuốc lá và ởnhững người có nhóm máu A

3 Giải phẫu bệnh

3.1 Đại thể

Ung thư dạ dày chia làm 3 thể

- Thể u: U sùi phát triển vào trong lòng dạ dày, thông thường có loét và

hoại tử ở giữa

Hình 5: Ung thư dạ dày thể u sùi

- Thể loét: Thường là những ổ loét to nhỏ không đều, đáy gồ ghề bờ cứng

dễ chảy máu

Hình 6: Ung thư dạ dày thể loét

- Thể thâm nhiễm: ít gặp hơn 2 thể trên, tổn thương cứng một vùng dạ dày,

niêm mạc dạ dày vùng này có thể bình thường hoặc viêm Ngoài ra

có một hình thái tổn thương đặc biệt, thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày, dạ dày thành hình ống Tiên lượng thể này rất nặng

3.2 Vi thể

Có 2 loại tổn thương cơ bản

* Ung thư tế bào biệt hoá

- Ung thư tuyến (Adenocarcinom ) gồm nhiều ống tuyến nối với nhau hoặc xếplộn xộn, ống giãn Còn có tên là ung thư tế bào sáng, đây là loại chiếm tỷ lệ caonhất trong ung thư dạ dày

- Kiểu bè (Carcinotrabeculaire), tế bào xếp thành bè dài

- Kiểu nang nhỏ (Carcinoacineux)

- Kiểu ống - bè, tế bào xếp thành bè xen lẫn hình ống

* Ung thư tế bào không biệt hoá: gồm 3 loại

- Loại chế nhầy

- Loại không chế nhầy

- Ung thư loại teo đét dạ dày

tự nối từ tâm vị tới thẳng mặt dưới gan hoặc dây chằng rốn, điều này cắt nghĩa sự

di căn của ung thư tâm vị khi mà các hạch ở xung quanh chuỗi vành vị chưa thấy

bị xâm lấn mà đã thấy di căn ở gan Mặt khác Pissas cũng đã chứng minh đượcrằng chuỗi hạch bạch huyết động mạch gan có vị trí định khu không thay đổi :trên tá tràng , sau tá tràng và dưới tá tràng và bạch huyết của dạ dày riêng biệtkhông liên hệ với tá tràng nên ung thư dạ dày không bao giờ xâm lấn tá tràng.Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra một sơ đồ về các nhóm hạch

áp dụng trong phẫu thuật, được nhiều nước công nhận, đó là:

Trong đó:

Nhóm 1 : Các hạch bạch huyết bên phải tâm vị

Nhóm 2 : Các hạch bạch huyết bên trái tâm vị

Nhóm 15 : Hạch gốc mạc treo ruột

Nhóm 16 : Hạch cạnh động mạch chủ

Theo quy ước :

- Mổ nạo vét hạch R1 là loại bỏ hoàn toàn nhóm N1

- Mổ nạo vét hạch R2 là loại bỏ hoàn toàn nhóm N1 , N2

- Mổ nạo vét hạch R3 là loại bỏ hoàn toàn nhóm N1, N2,N3

4 Yếu tố nguy cơ của bệnh lý ung thư dạ dày

* Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (HP): nhiều tài liệu đã xác định vi khuẩn

HP là nguyên nhân chính có thể gây viêm loét dạ dày, loạn sản, dị sản, từ đólàm tăng nguy cơ UTDD Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh chothấy nguy cơ mắc UTDD khi nhiễm HP là 5 lần và nếu nhiễm HP với kiểu genCagA (cytotoxin-associated gen A) thì nguy cơ này còn cao hơn nữa, khoảng 10lần Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới đã thông báo HP là yếu tố gây UTDD nhóm

I Tuy vậy, tỷ lệ nhiễm HP ở những bệnh nhân viêm dạ dày mãn (30-50%) vàUTDD (80-97,6%) nếu có CagA và VagA (Vacuolating cytotoxin) dương tính.Một số tác giả cho rằng con đường từ nhiễm HP đếnUTDD như sau:Nhiễm trùng lâu dài HP gây ra viêm dạ dày mãn tính, tiến triển theo hướng viêm

dạ dày teo, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng là biến đổi ác tính niêm mạc

dạ dày [49] Ngoài HP là yếu tố nguy cơ chính còn có các yếu tố nguy cơ kháclàm tăng nguy cơ trở thành UTDD

* Viêm dạ dày mạn tính: Quá trình viêm mạn tính dạ dày kéo dài nhiều

năm làm niêm mạc dạ dày thay đổi từ loạn sản đến dị sản và cuối cùng là ungthư Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính thường do môi trường, độc tố hoặc vi khuẩnhay gặp ở vùng hang vị và thân vị Trước một bệnh nhân viêm dạ dày mạn tínhđiều trị kéo dài cần phải nghĩ tới tiền ung thư và 80-90% các trường hợp UTDD

có tổn thương viêm mạn tính Tần suất mắc trong dân chúng liên quan chặt chẽđến tuổi, viêm dạ dày mạn tính rất ít gặp ở trẻ em nhưng tần suất này gia tăngtheo tuổi Xấp xỉ một nửa dân số bị mắc bệnh viêm dạ dày mạn tính ở lứa tuổi50- 60 và tỷ lệ xấp xỉ 100% ở những người trên 70 tuổi [19]

* Loét dạ dày: Loét dạ dày mãn tính nhất là phần ngang bờ cong nhỏ rất dễ bị

ung thư hóa với tỉ lệ nào đó (5-10%) Vấn đề loét dạ dày ung thư hóa hay UTDDthể loét tiến triển chậm vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, song giữa loét vàUTDD có liên quan mật thiết với nhau [49]

* Tình trạng vô toan của dạ dày: Dạ dày thiểu toan, vô toan là môi

trường thuận lợi cho môi trường cho vi khuẩn hoạt động, niêm mạc dạ dày trựctiếp tiếp xúc với vi khuẩn, các độc tố của vi khuẩn trong thời gian dài là điều kiệnthuận lợi cho cho quá trình loạn sản, dị sản, đột biến gen và gây ung thư TheoPhạm Gia Khánh nếu thiểu toan kèm theo thiếu máu thì nguy cơ UTDD hơnngười bình thường là 21,3 lần [23]

* Thiếu máu ác tính (Biermer anemia) : Còn gọi là bệnh thiếu máu ác tính do

thiếu vitamin B12, là một bệnh lý tự miễn do dạ dày thiếu yếu tố nội tại trongdịch tiết nên không có khả năng hấp thu B12 Các nghiên cứu giải phẫu bệnh họctrong những năm trước đã phát hiện có sự gia tăng tỉ lệ mắc UTDD ở bệnh nhânthiếu máu ác tính Các nghiên cứu lâm sàng cũng khẳng định mối liên quan nàyvới tỉ lệ mắc UTDD 5-10% Người ta thấy tỉ lệ UTDD cao gấp 18-20 lần ởnhóm bệnh nhân thiếu máu ác tính so với nhóm đối chứng cùng tuổi [25]

* Polyp dạ dày: Thường gặp ở lứa tuổi 50-60 Sang thương này làm tăng tỉ lệ

UTDD lên 10-20% Có 2 loại polyp là polyp tăng sản (hyperplastic polyp) vàPolyp tuyến (Adenomatous polyp) Theo Tomasulo những polyp có đường kínhnhỏ dưới 2 cm thường không liên quan đến ung thư dạ dày càng lớn tỉ lệ càngcao Những polyp có đường kính trên 2 cm có tỉ lệ phát triển thành UTDD là28% [47], [53]

* UTDD sau cắt đoạn dạ dày: Trong những năm gần đây, nhiều tác giả thống kê

ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày thời gian từ 15-20năm tỉ lệ khoảng 0,5-17% Nguyên nhân có lẽ do sự trào ngược dịch mật vào dạdày gây tính trạng viêm dạ dày teo đét mãn tính, hoặc có thể do thay đổi làm giatăng độ pH dạ dày sau phẫu thuật Cũng có ý kiến giải thích là do phẫu thuật thúcđẩy sự phát triển của loại vi khuẩn sinh nitrit trong dạ dày và dẫn đến hậu quả

phát triển dị sản ruột, từ đó dễ hình thành UTDD Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dạ dàysau phẫu thuật cắt đoạn theo Billroth II cao hơn Billroth I [23].

5 Phân loại ung thư dạ dày

Có nhiều cách phân loại ung thư dạ dày

5.1 Phân loại theo giải phẫu bệnh, ung thư dạ dày có các loại

- Ung thư biểu mô hay còn gọi là ung thư tuyến (Adenocarcinoma) loại nàychiềm tỷ lệ từ 85 - 90 %

- Ung thư tổ chức liên kết (Sarcoma) loại này chiếm tỷ lệ từ 5 - 10 %

- Các loại ung thư khác như: Carcinoides khoảng 3%, Limphoma chiếm từ

2 – 5%, Epithelioid leiomyosarcomas chiếm từ 0,5 - 1%

5.2 Phân loại theo tổn thương: hay còn gọi là phân loại theo Nakamura (1960),

chia ung thư dạ dày thành 2 loại

- Ung thư dạ dày sớm (Early Gastric Cancer ): là những ung thư mà mức độ tổn

thương mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc hoặc hạ niêm mạc có thể có hoặc không

có di căn hạch lim phô Ung thư dạ dày sớm được điều trị triệt để có tiên lượngrất tốt Tỷ lệ sống thêm sau mổ 5 năm rất cao từ 50 -100%

- Ung thư dạ dày tiến triển (Advanced Gastric Cancer): là những ung thư đã có

tổn thương sâu xuống lớp cơ của dạ dày và tuyệt đại đa số có di căn vào hạch limpho, ở Việt Nam ung thư dạ dày chủ yếu phát hiện ở giai đoạn ung thư dạ dàytiến triển

5.3 Phân loại của P Lauren (1965): dùng để tiên lượng, do phần lớn ung thư dạ

dày là ung thư tuyến nên P Lauren đã phân loại ung thư tuyến dạ dày thành 3loại, hay còn gọi là hệ thống D.I.O bao gồm:

- Ung thư biểu mô típ lan toả (diffuse)

- Ung thư biểu mô típ ruột (intertinal)

- Ung thư biểu mô các típ còn lại (other)

5.4 Phân loại ung thư dạ dày theo giai đoạn.

Năm 1960 Kennedy đã phân loại ung thư dạ dày theo giai đoạn tiến triển,

áp dụng cho loại ung thư biểu mô tuyến , hệ thống T.M.N

Năm 1963 Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) họp tại Geneve cũngđưa ra cách phân loại ung thư theo T.N.M Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC)cũng đưa ra cách phân loại ung thư theo T.N.M như sau:

* T : U nguyên phát ( primary tumor ):

- Tx: Khối u nguyên phát không thể đánh giá

- To: Khôí u nguyên phát không chứng minh được

- Tis: Ung thư tại chỗ hay ung thư bề mặt, khối u trong biểu mô chưa xâmlấn lớp niêm mạc (lamina propria)

- T1: Khối u xâm lấn lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

- T2: Khối u xâm lấn lớp cơ hoặc lớp dưới thanh mạc

- T3: Khối u xâm lấn vào lớp thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào tổ chức xung quanh

- T4: Khối u xâm lấn ra tổ chức xung quanh

- N: Hạch bạch huyết vùng (regional lymph nodes)

- Nx: Các hạch vùng không xác định được tổn thương

- No: Không có di căn vào hạch vùng

- N1: Có di căn vào 1 đến 6 hạch vùng

- N2: Có di căn vào 7 đến 15 hạch vùng

- N3: Có di căn vào trên 15 hạch vùng

- M : Di căn xa (distal metastasis)

- Mx: Di căn xa không thể xác định được

- Mo: Không có di căn xa

- M1: Có di căn xa

Phân nhóm theo giai đoạn của AJCC như sau:

- Giai đoạn 0 : Tis,No,Mo

- Giai đoạn IA : T1,No,Mo

- Giai đoạn IB : T1,N1,Mo

- Giai đoạn II : T1,N2,Mo

- Giai đoạn IIIB : T3,N2,Mo.

- Giai đoạn IV : T4,N1,Mo

6.1.1 Giai đoạn sớm

- Ăn uống kém, chán ăn: Đây là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, tuy vậy nókhông đặc hiệu, xuất hiện từ từ làm cho bệnh nhân không để ý đến, bệnh nhânthường phàn nàn ăn uống không ngon miệng

- Khó chịu hoặc đau ở bụng: Cảm giác đau ậm ạch vùng thượng vị, đau không rõràng, không đau nhiều như trong bệnh loét dạ dày

- Chướng hơi dạ dày sau khi ăn: Bệnh nhân có cảm giác sau bữa ăn đầy bụng,khó tiêu, chính điều này làm cho cảm giác chán ăn tăng lên

- Buồn nôn, hoặc nôn: ít xuất hiện ở giai đoạn sớm, tuy vậy bệnh nhân có cảmgiác buồn nôn , nôn khan