Tài liệu Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày ppt

+ Hạch Troisierhạch th−ợng đòn trái: cứng di động, không đau +u buồng trứngu Krukenberg CLS: * XQ dạ dày có thuốc cản quang: - Ung th− giai đoạn đầu: Hình ảnh ổ đọng thuốc, niêm mạc qu

1 Biện luận chẩn đoán?

2 Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng

3 Chẩn đoán phân biệt K dạ dày?

4 Phân biệt loét dạ dày K hoá và K dạ dày thể loét?

5 Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày?

6 Phân loại ung thư dạ dày theo TNM

7 Biến chứng của K dạ dày?

8 Chỉ định phẫu thuật K dạ dày?

9 Nêu các biện pháp điều trị và nguyên tắc điều trị phẫu thuật triệt để K dạ dày

10 Các phương pháp phẫu thuật triệt để K dạ dày?

11 Các yếu tố tiên lượng sau mổ K dạ dày?

12 Hình ảnh XQ K dạ dày

13 Hình ảnh nội soi K dạ dày

Câu 1 Biện luận chẩn đoán:

Lâm sàng:

Giai đoạn muộn

Cơ năng:

- Toàn thân: gầy sút, thiếu máu, mệt mỏi

- Đau bụng vùng thượng vị không có chu kỳ

+ Hạch Troisier(hạch th−ợng đòn trái): cứng di động, không đau

+u buồng trứng(u Krukenberg)

CLS:

* XQ dạ dày có thuốc cản quang:

- Ung th− giai đoạn đầu:

Hình ảnh ổ đọng thuốc, niêm mạc qui tụ, một đoạn cứng

- Giai đoạn cuối:

+ Thể sùi: hình khuyết thuốc, thành dạ dày lồi vào lòng dạ dày nham nhở nếu ở giữa có loét hoại tử sẽ thấy một ổ đọng thuốc

+ Thể loét: ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, bờ cứng mất hết các nếp niêm mạc qui tụ Có những ổ loét lớn ở giữa khối u lồi vào trong lòng hình ảnh XQ là hình thấu kính

+ Thể thâm nhiễm: một đoạn bờ cong cứng thường xuyên

* Soi dạ dày:

Giai đoạn sớm

- Thể u lồi(týp 1): còn gọi là thể polypoid

Tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt vài nốt nhỏ màu đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ

Thể loét(týp 3) Giai đoạn muộn:

- Thể u sùi: là khối sùi vào trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ở giữa và trên

bề mặt ăn vào trong khối u, có nhiều tổ chức hoại tử trắng sẫm lồi lõm, nhiều hốc Hoặc những ổ loét đáy trắng, cứng lộ rõ những mạch máu đen hay tím sẫm hoặc có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày nên không có thể quan sát hết khối u

K thể sùi

- Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình thường nằm ở bờ cong bé, mặt trước, mặt

sau Đáy nông nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm không đều, ghồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám chợt nông rải rác

K thể loét

- Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở hang môn vị, hoặc lan khắp dạ dày Bề mặt có

các đám loét chợt nông rải rác, có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành

từng mảng

K thể thâm nhiễm

- Di căn: gan, não, buồng trứng, hạch

Câu 2 Các thể K dạ dày theo giải phẫu bệnh, theo lâm sàng:

- Thể sùi: u sùi vào trong lòng dd thường có loét ở giữa và hoại tử

- Thể loét: ổ loét to, bờ không đều, vách dạ dày cứng và xù xì, đáy gồ ghề dễ chảy

máu, có những nụ thịt nhỏ sùi lên

- Thể thâm nhiễm: ít gặp, thể đặc biệt là ung thư đét dạ dày toàn bộ dạ dày bị thâm

nhiễm thành một ống cứng

3 Theo giải phẫu bệnh vi thể:

* Ung thư tế bào biệt hoá gồm có:

- Ung thư tuyến: gồm nhiều ống tuyến nối với nhau hoặc xếp lộn xộn Gồm:

+ Kiểu bè: tế bào xếp thành bè

+ Kiểu nang nhỏ: TB tuyến tụ tập thành nang nhỏ, ở giữa có màng nhầy

+ Kiểu ống-bè: tế bào xếp thành bè lẫn lộn với ống

* K tế bào không biệt hoá:

- Loại chế nhầy

- Loại không chế nhầy

- K đét dạ dày: là thể gồm những tế bào nhầy xâm nhập khắp vách dạ dày gây nên phản ứng xơ mạnh, tổ chức xơ dày gồm các sợi cơ phân tán và xơ hoá

Câu 3 Chẩn đoán phân biệt:

1 Giai đoạn sớm chưa có khối u:

- Loét dạ dày: đau có chu kỳ còn K dd đau mất tính chu kỳ

Nội soi và sinh thiết cho chẩn đoán phân biệt

- Viêm dạ dày cấp

- Viêm túi mật, sỏi mật

- Polip dạ dày

2 Giai đoạn đã thấy khối u:

* U gan trái:

- Sờ thấy khối u liên tiếp với bờ bườn phải

- Siêu âm gan: hình ảnh khối u gan trái

- Soi dạ dày: không có khối u

Loét dạ dày K hoá K dạ dày thể loét

- Có tiền sử loét dạ dày nhiều năm

- XQ: có ổ đọng thuốc, niêm mạc xung

quanh ổ loét co kéo biến dạng

- Soi dạ dày: ở một phía ổ loét bờ dày lên

một cách bất thường bờ lồi lên không đều

làm mất các nếp niêm mạc hội tụ vào ổ loét

Tế bào K tìm thấy ở đáy ổ loét

- Không có tiền sử loét

- XQ: Hình mâm, hình cao nguyên, hình thấu kính trên nền một ổ sùi có ổ loét lõm xuống

- Soi dạ dày: Trên nền 1 u sùi có 1 ổ loét lõm xuống Tế bào K ở bờ ổ loét

Ung thư dạ dày thể loét: Loét mặt dạ dày sát góc bờ cong bé

Câu 5 Kể tên các nhóm hạch bạch huyết của dạ dày:

Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày được chia thành 3 nhóm tương ứng với 3 nhánh chính của động mạch thân tạng: nhóm vành vị, nhóm lách, và nhóm cuống gan

1 Nhóm vành vị: thu nhận bạch huyết vùng vành vị gồm bờ cong nhỏ và 2/3 trên phần

ngang dạ dày Nhóm này quan trọng nhất và gồm những chuỗi sau: chuỗi liềm động mạch vành vị, chuỗi bờ cong nhỏ và chuỗi gần tâm vị

Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông thương giữa các hạch của nhóm bờ cong nhỏ và hạch thân tạng nên nhiều trường hợp ung thư BCN đã di căn trực tiếp tới hạch thân tạng ở phần dày của mạc nối nhỏ cũng có sự thông thương đi từ vùng tâm vị tới thẳng mặt dưới gan hoặc dây chằng tròn Điều này giải thích hiện tượng di căn vào gan và rốn gan của ung thư dạ dày

2 Nhóm lách: thu nhận bạch huyết của vùng lách bao gồm 2/3 trái của phình vị lớn và

quãng 2cm đầu tiên của BCL Nhóm này gồm 4 chuỗi: chuỗi vị mạc nối trái, chuỗi dây chằng vị- tỳ, chuỗi cuống lách và mạc nối với chuỗi vị mạc nối phải; 80% các trường hợp hạch bạch huyết của vùng phình vị lớn đổ trực tiếp vào các hạch thuộc nhóm này mà không qua mạc nối vị-tỳ và tuỵ-tỳ Như vậy đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào các hạch ở rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị-mạc nối trái đi xuống tiếp nối với chuỗi vị mạc nối phải

3 Nhóm gan: thu nhận bạch huyết của vùng gan bao gồm tất cả BCL ở phần trên và

toàn bộ phần ngang BCN, góc BCN và một phần dưới của phần đứng BCN gồm 5 chuỗi:

C¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy

Ph©n chia kh¸c(Héi ung th− NhËt B¶n-1962): chia 16 nhãm xÕp thµnh 4 lo¹i tõ N1-N4

- T1: ung th− khu tró ë niªm m¹c

- T2: u x©m nhËp qua líp niªm m¹c nh−ng ch−a v−ît qu¸ thanh m¹c

Giai ®o¹n III: T bÊt kú, N2, M0

Giai ®o¹n IV: T bÊt kú, N bÊt kú, M1

C©u 7 BiÕn chøng cña K d¹ dµy

1 Thñng d¹ dµy:

- ChÈn ®o¸n dÔ khi lç thñng n»m trªn mét khèi u to hay trªn mét nÒn cøng lan réng

- ChÈn ®o¸n khã khi lç thñng n»m trªn mét nÒn æ loÐt to x¬ cøng

Xử trí: Thái độ xử trí phụ thuộc vào tổn thương dạ dày

- Nếu tổn thương dd có thể cắt bỏ được:

Cắt dạ dày cấp cứu vừa có tác dụng điều trị biến chứng vừa điều trị triệt để

Không có điều kiện cắt dạ dày: khâu lỗ thủng Nếu lỗ thủng to trên nền tổ chức cứng không khâu được thì dẫn lưu Newmann Hồi sức 2-3 tuần rồi mổ lại

- Nếu tổn thương không có thể cắt bỏ được thì điều trị tạm thời bằng khâu lỗ thủng hoặc dẫn lưu Newmann

2 Chảy máu cấp tính:

Đặc điểm: chảy máu khó tự cầm vì ung thư làm tổn thương đm, hơn nữa đm lại nằm trong tổ chức ung thư nhiễm cứng do đó điều trị nội khoa ít kết quả

Xử trí: cắt dạ dày cấp cứu

3 Hẹp môn vị: Hay gặp nhất

Xử trí:

- Cắt toàn bộ dạ dày nếu điều kiện cho phép

- Nối vị tràng khi không có khả năng cắt dạ dày

- Mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng khi ung thư ở cả mặt trước và sau dạ dày không

- Di căn đến buồng trứng(U Krukenberg)

- Di căn các tạng khác: gan, não, phổi, xương

Câu 8 Chỉ định phẫu thuật:

1 Phẫu thuật tạm thời:

* CĐ: K giai đoạn cuối có các biến chứng : hẹp môn vị, chảy máu mà không có khả

+ Thắt các mạch máu nuôi khối u

2 Phẫu thuật triệt để:

* CĐ:

- U chưa xâm lấn vào các cơ quan lân cận

- U đã xâm lấn nhưng còn khả năng phẫu thuật cắt dạ dày và một phần cơ quan lân cận

- Kết hợp: phẫu thuật+ tia xạ+ hoá chất

2 Nguyên tắc phẫu thuật:

- Cắt bỏ rộng rãi Cắt bỏ rộng rãi trong ung thư là:

+ Cắt xa phần bị tổn thương:

ở phía dưới: Trừ phần ung thư cực trên dạ dày(ung thư phình vị và tâm vị), còn lại phía dưới cắt dưới môn vị ít nhất 2cm Trong K hang vị lan xuống sát môn vị giới hạn cắt phía dưới cũng cắt như vậy vì ung thư dạ dày không lan xuống tá tràng

ở phía trên: cắt xa giới hạn tổn thương ≥ 6cm vì K dạ dày có xu hướng phát triển lên trên

- Lấy bỏ mạc nối lớn cùng với dây chằng vị-đại tràng vì trong K dạ dày di căn sớm theo

2 chuỗi hạch bạch huyết của đm vị mạc nối phải và đm vị mạc nối trái nằm trong mạc nối lớn

- Lấy bỏ hết hạch bạch huyết: Nếu không lấy bỏ hết các nhóm hạch thì cố gắng lấy hết các nhóm hạch phát hiện được hoặc lấy 3 nhóm sau: nhóm hạch cuống gan, nhóm hạch vành

vị, nhóm hạch động mạch tỳ

- Cắt các tạng bị xâm lấn hay di căn

Câu 10 Các phương pháp phẫu thuật:

1 Cắt đoạn dạ dày: Là lấy bỏ đi 2/3,3/4, 4/5 hoặc nhiều hơn phần dưới dạ dày cùng

với khối u và môn vị

* CĐ: ung thư vùng hang môn vị

Đây là PT phổ biến nhất vì K dạ dày phần lớn ở vị trí này

Sau cắt nối vị tràng theo Billroth II vì:

- Cắt dạ dày trong K phải cắt rộng như vậy miệng nối dễ bị căng Nếu sợ căng mà cắt tiết kiệm thì không đảm bảo nguyên tắc của PT K

- Dễ bị tắc miệng nối do những hạch di căn ở vùng tá- tuỵ phát triển, chèn ép vùng miệng nối sau mổ

+ PT cắt cực trên dạ dày là PT nặng nề nhưng tỷ lệ tử vong thấp hơn cắt toàn bộ dạ dày

3 Cắt toàn bộ dạ dày: Là lấy bỏ hết toàn bộ dạ dày có đường cắt ở thực quản và đường

cắt dưới ở tá tràng

CĐ:

- Cắt toàn bộ theo yêu cầu: ung thư chiếm gần hết dạ dày và giới hạn cắt phía dưới khối

u xuống tới môn vị và giới hạn phía trên tới thực quản

- Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc: cắt toàn bộ dạ dày không cần tính đến kích thước của khối u, kể cả những u nhỏ ở vùng hang vị

PT cắt toàn bộ dạ dày sau đó nối thực quản với hỗng tràng hình chữ Y, omêga (chú ý

chỗ nối có thể theo cách 1 hoặc 2 như hình vẽ) Câu 11 Các yếu tố tiên lượng sau mổ K dạ dày:

- Chẩn đoán: chẩn đoán sớm tiên lượng tốt hơn

- Giải phẫu bệnh của khối u: K biệt hoá cao thì tiên lượng tốt hơn và ngược lại

- Di căn và xâm lấn: ít di căn và chưa xâm lấn thì tiên lượng tốt và ngược lại

- Vị trí u: U ở hang vị và BCL tiên lượng tốt hởn BCN và tâm vị

Vì: U ở BCN thì tỷ lệ K cao hơn, u ở tâm vị gây hẹp tâm vị bệnh nhân suy kiệt nhanh

- Tình trạng bệnh nhân: trẻ tuổi, không có bệnh mạn tính đi kèm tiên lượng tốt hơn

- Trình độ PTV, trang bị tốt : PT tốt hơn

Hiện tại ít cắt toàn bộ dạ dày thường chỉ cắt 2/3 dạ dày vì:

- Yế tố xã hội: nếu cắt toàn bộ dạ dày phải đảm bảo cho họ chế độ ăn riêng khó đảm bảo với đk kinh tế VN

- Yếu tố nghề nghiệp: K dạ dày thường người trẻ 30-40 tuổi đang độ tuổi lao động do

đó nếu cắt toàn bộ dạ dày ảnh hưởng tới sức lao động mà xã hội hiện tại chưa thể đảm bảo cuộc sống cho họ, họ cần phải tự lao động

- Yếu tố cơ học: HC Dowping(xem điều trị ngoại khoa loét dạ dày tá tràng)

Câu 12 Hình ảnh XQ K dạ dày:

1 Hình ảnh XQ dạ dày- tá tràng bình thường: tư thế đứng

2 Chụp một loạt 4 phim tư thế nằm sấp kiểu Gutmann mõi phim cánh nhau 1-2 phút hằm đánh giá những thay dổi về hình thể dạ dày, còn cho biét lưu thông dạ dày, khả năng co bóp của 2 bờ cong

3 Nếu nghi ngờ bệnh lý tâm phình vị chụp phim dạ dày tư thế nằm ngửa đầu dốc( tư thế Trendelenburg)

4 Chụp dạ dày cản quang kép: Là phương pháp chụp sử dụng 2 loại cản quang: Barium sulfat uống ngụm nhỏ sau đó cho uông chất sinh hơi vào dạ dày gồm acid lactic và NaHCO3 để tạo khí CO2 trng l;òng dạ dày Phương pháp này sẽ làm dạ dày căng hơi

và giúp thấy rõ 2 bờ cong của dạ dày cũng như niêm mạc dạ dày

Hình ảnh XQ dạ dày có thuốc cản quang: Khi uống thuốc cản quang chạy từ thực quản

xuống qua tâm vị và dọc theo bờ cong bé xuống đáy dạ dày Nén dàn mỏng thuốc ra thấy các nếp niêm mạc thành từng vệt sáng to bằng chiếc đũa , ngoằn ngoèo mềm mại rõ nét không đau khi nén Tại phần đứng và đáy các nếp niêm mạc song song với bờ cong bé ở phần ngang và gần bờ cong lớn có nếp đổi chiều song vẫn rõ nét đều đặn

Khi đầy thuốc hình thể thường gặp là hình móc câu , có khi nằm chếch nằm ngang , túi hơi luôn sát với cơ hoành , đấy trên mào chậu ở dạ dày kém cường tính đáy có thể xuống thấp quá mào chậu 6 cm mà chưa phải là sa dạ dày

Dạ dày trên phim gồm 2 phần rõ rệt : Phần đứng , phần ngang Bờ phải là bờ cong bé , giữa phần đứng và phần ngang là góc bờ cong bé Bờ trái là bờ cong lớn thường nét không đều vì niêm mạc chỗ này nằm ngang Trước môn vị là cửa vào của tá tràng , phần ngang gọi là tiền thất , đây là một vùng quan trọng , lại khó chẩn đoán , khi co thắt mạnh dễ nhầm với hành tá tràng

Hành tá tràng là đoạn đầu của tá tràng , hình củ hành , ở giữa có nền có môn vị , một ống nhỏ mềm khi thắt lại thì mất hình Các lớp niêm mạc từ tiền thất chụm lại qua môn vị rồi toả ra hai mặt hành tá tràng song song và đều đặn cho đến đỉnh , từ đây trở di niêm mạc thay

đổi hẳn tạo cho hành tá tràng hình răng lược ( hay lông chim )

VI- Hình ảnh ung thư dạ dày :

A- Ung thư dạ dày mới phát : Có 3 thể :

1- Thể nhiễm cứng : Là một hình nhiễm cứng ở thành dạ dày :

+ Vùng nhiễm cứng ở bờ dạ dày tụt xuống thấp không có nhu động có thể thẳng (H-6) ,

có thể cong (H-5)

+ Môn vị hình bánh ú chóp nón(H-7)

+ Hình đục khoét (H-8)

+ Hình sóng cố định như hình mái tôn (H-9)

2- Thể loét là ung thư xâm nhập và đào tại chỗ một ổ koét vào thành dạ dày Hoặc một ổ

loét thoái hóa thành ung thư :

+ ổ loét hình đĩa (H-10) , loét chân rộng lồi lên chỉ vài mm , đáy có thể thẳng hoặc rộng , uốn sóng hoặc khum (H-13)

+ ổ loét tam giác, nền rộng, đỉnh nham nhở

+ ổ loét nhỏ trong một khuyết cứng , lõm cứng

3- Thể u cục : Khó phát hiện sớm thì không đau Một hình khuyết nhỏ kèm theo một vùng

đờ cứng , phát hiện trên loạt 4 hay 8 phim nằm sấp , 2 loại phim cách nhau một thời gian xa

mà hình vẫn giống nhau Nếu là u lành tính có dấu hiệu sau cần nghĩ tới K hóa :

+ Xuất hiện đau hoặc rối loạn tiêu hóa

+ Nếp niêm mạc gần khối u thay đổi : Nhỏ trở thành to hay mất đi bờ nham nhở , nền nhầy nhụa

+ Bò cong dạ dày cứng và dính vào bở khối u hoặc nh− bị khối u gặm

H-7: Môn vị chóp nón

H-6: Nhiễm cứng đoạn thẳng H-5: Nhiễm cứng uốn cong

Hình mái tôn

H-9: Góc bờ cong bé mở rộng và đứng H-8: Hình đục khoét

H-10: Loét hình đĩa

H-11: Loét hình đĩa chân đục khoét

H-12:ổ loét hình đĩa khum kèm nếp

H-14: Môn vị cứng H-15: Dạ dày ấm chè H-16: Ung thư nhiễm cứng bờ cong bé

B- Hình ung thư dạ dày rõ : Cũng có 3 thể như trên , hình X.quang rõ hơn nhưng quá muộn :

1- Thể nhiễm cứng khu trú một phần dạ dày :

+ Cứng vùng môn vị: hai bờ cong, tiền thất cứng thẳng làm tiền thất hẹp lại như một cái

ống, hoặc chỉ cứng hõm lớn ở bờ cong lớn (H-30) tạo hình ấm chè (H-15) , môn vị mở rộng

hoặc hẹp nhưng baryt chạy qua như suối, hành tá tràng to và đầy thuốc đẹp

+ Cứng lan rộng làm phần đứng cũng teo cứng hoặc làm toàn bộ dạ dày thành một ống

cứng, dạ dày gỗ, không căng to không co bóp, dầy thành toàn bộ dạ dày di động trên phim

có thể thấy bề dày của thành dạ dày mờ nhạt

2- Thể loét : ổ loét to nền cứng rộng có hình đục khoét, quanh nền bờ ổ loét thành quầng

sáng rộng, niêm mạc quanh ổ loét nham nhở, lõm đối diện cứng và rộng

3- Thể u cục : Khối u tạo nên một hình khuyết bờ rõ, hình cong 1 hay nhiều cung, tồn tại

thườnh xuyên cố định trên nhiều phim có thể chồng hình lên được

Khối không cản quang

H-17:Ung thưnhiễm cứng H-18:Dạ dày gỗ H-19: Thành dạ dày thấy được

mờ nhạt