ĐÁNH GIÁ đột BIẾN GEN CDH1 TRONG UNG THƯ dạ dày ở NGƯỜI TRẺ TUỔI

[2], [3], [4], [5] [6] Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi được nhiều tác giả trên thế giới quan tâmnghiên cứu nhằm lý giải nguyên nhân của việc xuất hiện sớm UTDD ở nhữngngười trẻ tuổi.Yếu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH KHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘT BIẾN GEN CDH1 TRONG UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

HOÀNG MINH KHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘT BIẾN GEN CDH1 TRONG UNG THƯ DẠ DÀY Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.VŨ TRƯỜNG KHANH

HÀ NỘI - 2019

MRI Magnetic resonance imaging

PCR Polymerase chain reaction(phản ứng khuếch đại gen)

UTDD ung thư dạ dày

WHO world health organization (tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.2.1 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống 3

1.2.2 Yếu tố sinh học 4

1.2.3 Tiền sử bệnh lý dạ dày 5

1.2.4 Yếu tố di truyền 5

1.3 Sơ lược về giải phẫu dạ dày: 5

1.4 Vị trí ung thư: 7

1.5 Phân loại ung thư dạ dày 7

1.5.1 Phân loại ung thư dạ dày theo đại thể: 7

1.5.2 Phân loại ung thư dạ dày theo vi thể 9

1.6 Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010: 11

1.7 Ung thư dạ dày thể lan tỏa 12

1.7.1 Ung thư dạ dày thể lan tỏa 12

1.7.2 Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền 15

1.8 Chẩn đoán ung thư dạ dày 18

1.8.1 Các triệu chứng lâm sàng 18

1.8.2 Các thăm dò cận lâm sàng 19

1.9 Điều trị và tiên lượng ung thư dạ dày 21

1.9.1 Điều trị phẫu thuật 21

1.9.2 Phẫu thuật điều trị triệt căn 22

1.9.3 Phẫu thuật tạm thời 24

1.9.4 Các phương pháp điều trị khác 24

1.9.5 Các yếu tố tiên lượng trong ung thư dạ dày 25

1.10 Tổng quan về gen CDH1 26

1.10.1 Vị trí và cấu trúc gen CDH1 26

1.10.2 Chức năng gen CDH1 26

1.10.3 Cơ chế gây bệnh UTDD do đột biến gen CDH1 27

1.10.4 Các loại đột biến gen CDH1 28

1.10.5 Tình hình nghiên cứu gen CDH1 trên bệnh nhân UTDD thể lan tỏa .30

1.11 Một số kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong phát hiện đột biến gen 31

1.11.1 Kỹ thuật PCR 32

1.11.2 Kỹ thuật giải trình tự gen 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 36

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 36

2.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu 36

2.5 Cách tiến hành 37

2.5.1 Quy trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu 37

2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 37

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 38

3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới 38

3.4 Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng 39

3.5 Kết quả nội soi thực quản dạ dày 39

3.6 Hình thái đại thể 39

3.7 Kết quả mô bệnh học 40

3.8 Tỷ lệ đột biến gen CDH1 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày 10

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn UTDD theo AJCC – 2010 12

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu gen CDH1 trên quần thể Châu Á 29

Bảng 3.1 Tiền sử bản thân bệnh lý dạ dày 38

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình ung thư dạ dày 38

Bảng 3.3 Lý do vào viện và các triệu chứng cơ năng 39

Bảng 3.4 Kết quả nội soi thực quản dạ dày 39

Bảng 3.5 Hình thái đại thể 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 38 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ đột biến gen CDH1 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể dạ dày 6

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày 8

Hình 1.3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 13

Hình 1.4 Vị trí của gen CDH1 26

Hình 1.5 Vị trí và vai trò của E-Cadherin trong kết dính tế bào-tế bào 27

Hình 1.6 Nguyên lý của kỹ thuật giải trình tự gen 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là 1 trong 5 loại ung thư thường gặp nhất trên toàn thếgiới nhưng lại là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 do ung thư với khoảng723.000 chết hàng năm [1]

Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi là những ung thư dạ dày ở bệnh nhândưới 40 tuổi chỉ chiếm khoảng 2-8% Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi đaphần phát hiện ở giai đoạn tiến triển và kết quả điều trị hạn chế, tiên lượngxấu Nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng utdd ở người trẻ tuổi thườnggặp thể lan tỏa và ở phụ nữ [2], [3], [4], [5] [6]

Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi được nhiều tác giả trên thế giới quan tâmnghiên cứu nhằm lý giải nguyên nhân của việc xuất hiện sớm UTDD ở nhữngngười trẻ tuổi.Yếu tố môi trường và nhiễm Hp đã được nhiều tác giả trên thếgiới nghiên cứu nhưng chưa có giải thích thỏa đáng.Hội chứng UTDD cótính chất gia đình cũng không thường gặp ở nhóm BN trẻ tuổi, tỷ lệ khác nhaugiữa các nhóm nghiên cứu dao động tử 6-10% [7], [8]

Hiện nay, trên thế giới các tác giả đang đi sâu nghiên cứu ung thư dạdày ở người trẻ tuổi liên quan đến đột biến gen

Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra CDH1 là 1 gen nằm trên cánh dàiNST 16, mã hóa cho protein E-cadherin, đóng vai trò quan trọng trong kết dính

tế bào – tế bào và duy trì tính toàn vẹn biểu mô Chính vì những chức năng quantrọng này mà đột biến gen CDH1 làm tăng nguy cơ gây UTDD [9], [10]

Đột biến gen CDH1 đã được chứng minh làm tăng nguy cơ phát triển UTDDthể lan tỏa, rất hiếm gặp ở UTDD thể khác theo phân loại của Lauren Nhiềunghiên cứu đã chỉ ra đột biến CDH1 như là một chỉ thị tiên lượng độc lập chotiên lượng xấu trong UTDD thể lan tỏa UTDD lan tỏa liên quan đến đột biếngen CDH1, là một hội chứng di truyền gen trội trên NST thường, tồn tại ở

Ở việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về đột biến gen CDH1 trênbệnh nhân ung thư dạ dày ở nhóm đối tượng trẻ tuổi chính vì vậy chúng tôi

làm nghiên cứu: “Đánh giá đột biến gen CDH1 trong ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi” với 2 mục tiêu

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, nội soi, giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi

2 Đánh giá đột biến gen CDH1 trong ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học.

Trên toàn thế giới UTDD vẫn đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư phổbiến và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 3 ở cả hai giới, với

số người chết hàng năm ước tính 723000 [1]

Ung thư dạ dày gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệ nam : nữ thay đổi trongcác nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [7] Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi 50–- 70 tuổi Tỷ lệ UTDD ở người trẻ tuổi (dưới 40 tuổi) trong khoảng dưới10% Các kết quả nghiên cứu đã tiến hành cho thấy tỷ lệ nữ trong nhóm bệnhnhân UTDD trẻ tuổi có xu hướng nhiều hơn trong những nhóm tuổi khác [2],[3], [4], [5] [6]

Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc caonhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc Mỹ

và châu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất Tại khu vực Đông Nam Á,Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2012 cao nhất,24/100.000 dân ở nam và 10/100.000 ở nữ Các thống kê UTDD ở miền Bắc

và miền Nam cũng cho thấy sự chênh lệch, tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2lần so với ở thành phố Hồ Chí Minh

Sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ mắc UTDD còn quan sát được giữa nhữngchủng tộc người khác nhau sống trong cũng khu vực địa lý Tuy nhiên, cũng

có sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh của cùng một chủng tộc người khi sinhsống ở các khu vực địa lý khác nhau [7], [13], [14]

1.2 Các yếu tố nguy cơ.

1.2.1 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống.

Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệmắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa,

điều đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quantới UTDD Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liênquan đến sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quảtươi như cam, chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A,C, các yếu tố vilượng như kẽm, đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD Các yếu tố

có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [15], [16]:

 Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

 Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

 Chế độ ăn ít vitamin A,C

 Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

 Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

 Rượu, thuốc lá

1.2.2 Yếu tố sinh học.

 Vai trò của Helicobacter Pylori (HP)[7], [17]: Helicobacter pylori làxoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tếthế giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD HP có khả năng gâytổn thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khácdẫn tới dị sản, loạn sản và ung thư Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chấthoá học của thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả nănggây ung thư Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanhdương tính với HP trong UTDD là 64-70% [7],[17]

 Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ởmột số bệnh nhân UTDD [18] Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDDdưới 35 tuổi, ung thư tâm vị, ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn dạ dày

1.2.3 Tiền sử bệnh lý dạ dày.

Năm 1922, Balfour đã thấy có sự liên quan giữa UTDD với nhữngtrường hợp cắt dạ dày bán phần do bệnh lành tính [19] Nguyên nhân có thể

là do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây viêm dạ dày teo đét mạn tính, từ

đó hình thành ung thư Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây ung thư dạdày là viêm teo dạ dày, vô toan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày(polyp có kích thước > 2 cm) Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng áctính hóa cao, trong đó dị sản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD[7]

1.2.4 Yếu tố di truyền

Chỉ có khoảng 10% trường hợp ung thư dạ dày có tính chất di truyền.Trường hợp đầu tiên được mô tả là gia đình Napoleon Bonaparte, vớiNapoleon, cha, ông nội, anh trai và 3 người chị của ông, đều mắc ung thư dạdày rất sớm Nghiên cứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavigồm Thụy Điển, Đan Mạch và Phần Lan cho thầy có tăng nguy cơ mắc ungthư dạ dày ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh Những thànhviên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điều kiện kinh tế

xã hội giống nhau[7], [20]

1.3 Sơ lược về giải phẫu dạ dày:

Dạ dày là 1 túi cơ có hình giống như chữ J, sức chứa trung bình là 1,5 lít

và diện tích bề mặt niêm mạc là 750-850 cm2 Là đoạn lớn nhất của đườngtiêu hóa, nằm trong phúc mạc, dạ dày kéo dài từ phần tận cùng thấp của thựcquản ở đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc

ở tá tràng, ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất Chỗ nối thực quản với

dạ dày được gọi là tâm vị, chỗ nối dạ dày với tá tràng gọi là môn vị Dạ dày

có 2 bờ cong, bờ cong lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến

tá tràng, trái lại bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày Bờ cong lớn diđộng tự do hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu

Hình 1.1 Hình thể dạ dày

Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao gồm

cả lỗ tâm vị Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp nhănchạy theo chiều dọc, kích thước nếp niêm mạc bình thường

Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên lỗtâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ bụngkhông chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày

Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳngqua khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày Ranh giới phân biệt thân vị và hang

vị trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từmốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thậtcăng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược

Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị Phầnmôn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liêntiếp với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ởchỗ thắt môn vị

Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với

cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị

Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần,đoạn giữa và đoạn xa Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việcxác định vị trí tổn thương của ung thư dạ dày, góp phần hỗ trợ cho các phẫuthuật viên đánh giá và quyết định phương thức phẫu thuật cho bệnh nhân

1.4 Vị trí ung thư:

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùnghang môn vị (60-70%), vùng BCN (18-30%) và các vùng khác ít gặp hơn nhưBCL khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, ung thư dạ dày toàn bộ chiếm từ8%-10% [4], [21]

Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ, Nhật Bản và châu

Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở đoạn gần dạ dày (tâm phình vị) có xu hướng tăngđáng kể [2],[6],[13] Tỷ lệ béo phì, một yếu tố nguy cơ gây ung thư dạ dàyvùng tâm vị, ngày càng tăng, cùng với việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạngnhiễm Helicobacter Pylori,thay đổi thói quen sử dụng muối bảo quản thựcphẩm, những yếu tố đã được chứng minh liên quan đến phát sinh ung thư dạdày đoạn xa, là những giả thuyết đặt ra để giải thích sự chuyển dịch này[6]

1.5 Phân loại ung thư dạ dày

1.5.1 Phân loại ung thư dạ dày theo đại thể:

1.5.1.1 Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản:

Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình 1.2 Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [22]

 Típ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặcphẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:

• Típ 0I: típ lồi u có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát triểnnổi lên trên niêm mạc

- Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau

 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào tronglòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u U có cuống hoặc có thể

có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

 Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao Có sự xâmlấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang

lổ thành ổ loét có thể nhẵn,thường gặp xước nông

 Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêmmạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh

 Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày U pháttriển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dàycứng, lòng hẹp trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổloét không rõ

 Típ V-những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên

Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:

- Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm sựxâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưaxâm lẫn vào lớp cơ

- Típ I -V: là tổn thương ở giai đoạn muộn, khối u thường có kích thướclớn xâm nhập và lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm lấn vào cáctạng lân cận và di căn hạch

1.5.1.2 Phân loại của Borrmann(1962) gồm 4 típ.

Típ1: thể sùi

Típ 2: thể loét

Típ 3: thể loét thâm nhiễm

Típ 4: thể thâm nhiễm

1.5.2 Phân loại ung thư dạ dày theo vi thể.

Có nhiều hệ thống đã được đề nghị và đang cùng tồn tại,điều đó gâykhông ít khó khăn cho công tác thực hành cũng như trong việc đánh giá tiênlượng, lựa chọn phương pháp điều trị và trao đổi thông tin giữa các cơ sở vớinhau Trong số các phân loại, được sử dụng rộng rãi hơn cả là phân loại củaLauren(1965) và phân loại của WHO(2000)

1.5.2.1 Phân loại của Lauren(1965).

UTBM dạ dày được chia thành 3 típ:

 Típ ruột: gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đạitràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” tế bào u thường chứa khôngbào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến

 Típ lan toả: thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớpthành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lể từng tế bào Mô đệm xơhoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loại củaWHO thuộc vào lớp này

 Típ pha: gồm hỗn hợp hai típ trên.Phân loại UTDD của Lauren đượcchấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, típ ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợpvới dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương đối phổbiến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản ruột và cóthể liên quan đến di truyền Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫuthuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với típ ruột (biệthoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với típ lan toả (UTBM tế bào nhẫn)

1.5.2.2 Phân loại của WHO (2000) và tương ứng với phân loại Lauren (1965)2

Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày

Type ruột

Ung thư biểu mô tuyến nhúUng thư biểu mô tuyến ốngUng thư biểu mô tuyến nhầyType lan tỏa Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

Các ung thư biểu mô kém kết dính khácType hỗn hợp Ung thư biểu mô hỗn hợp

Ung thư biểu mô tuyến vảyUng thư biểu mô tế bào vảyUng thư biểu mô tuyến dạng tế bào gan

Ung thư biểu mô với chất nền lymphoUng thư biểu mô nhau thai

Sacôm ung thư biểu mô

1.6 Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:

T (U nguyên phát)

TX U nguyên phát không đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc

T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm

T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2 U lan tới lớp cơ

T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúcmạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận

T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

M (Di căn xa)

MX Di căn xa không đánh giáđược

1.7 Ung thư dạ dày thể lan tỏa

1.7.1 Ung thư dạ dày thể lan tỏa

UTDD thể lan tỏa là 1 trong 3 thể khác nhau của bệnh ung thư biểu mô

dạ dày về đặc điểm mô bệnh học (theo phân loại của Lauren 1965) Theophân loại mô bệnh học của WHO 2010, UTDD thể lan tỏa bao gồm ung thưbiểu mô tế bào nhẫn và các ung ung thư biểu mô kém kết dính khác

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 90% trong phân nhóm UTDD thểlan tỏa, là loại ung thư biểu mô tuyến được đặc trưng bởi sự xuất hiện của các

tế bào hình nhẫn có khả năng tiết mucin trong cấu trúc mô học Theo WHO,gọi là ung thư biểu mô tế bào nhẫn khi tế bào nhẫn chiếm hơn 50% khối u Vềmặt hình thái, các tế bào nhẫn có hình tròn Trong mỗi tế bào có số lượng lớncác không bào chứa mucin, đẩy nhân ra ngoại vi, làm cho tế bào trông giốngnhư chiếc nhẫn Giữa các tế bào thường mất kết dính với nhau

Hình 1.3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn [6]

Theo báo cáo của Kim (2004) tỉ lệ UTDD thể lan tỏa chiếm 12,2% [23];theo kết quả nghiên cứu của tác giả Li (2007) là 13,9% [24]; tỉ lệ này trongnghiên cứu của Hyung (2002) là 17,9% [25] Kết quả nghiên cứu của tác giả

Đỗ Đình Công từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 8 năm 2010 trên 750 bệnhnhân UTDD được phẫu thuật có 104 trường hợp carcinoma loại tế bào nhẫn,chiếm 13,9% [26] Theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu trên các bệnhnhân tại bệnh viện 103 từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2005, tỉ lệUTDD loại tế bào nhẫn chiếm 12,3% [27]

UTDD thể lan tỏa hay gặp ở người trẻ tuổi, đặc biệt là hay gặp ở phụ nữ.Các tác giả trên thế giới đều cho rằng tuổi trung bình mắc UTDD của thể lantỏa thấp hơn so với thể ruột như báo cáo của Junli Ma (2016) Carrie Luu(2017), Lee JY (2017) [6], [28], [29] Theo nghiên cứu của Cho và cộng sựnăm 2017 trên 224 bệnh nhân UTDD lan tỏa thì tuổi trung bình là 52,5 tuổi [30] Theo nghiên cứu của tác giả Choi năm 2018 thì tuổi trung bình là 52,55tuổi [31] Các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc UTDD dưới 40gặp ở thể lan tỏa cao hơn thể ruột Có nhiều ghi nhận khác nhau về tỷ lệUTDD thể lan tỏa giữa nam và nữ, tuy nhiên đa số các tác giả đều thấyUTDD thể lan tỏa hay gặp ở nữ hơn so với UTDD nói chung Lí do UTDDlan tỏa hay gặp ở nữ hơn vẫn còn chưa rõ Có một giả thuyết cho rằng đặcđiểm giải phẫu bệnh có thể liên quan đến hormone giới tính nữ (estrogen)

Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng UTDD thể lan tỏa thường có tiênlượng xấu hơn Tác giả Piessen (Pháp) tiến hành phân tích đa biến trên 200bệnh nhân UTDD ghi nhận thể lan tỏa là một yếu tố tiên lượng xấu đối vớibệnh nhân UTDD, có liên quan đến tính chất xâm lấn hay di căn hạch sớm và

di căn phúc mạc [32] Nghiên cứu của Postlewait (Hoa Kỳ) thực hiện với 768bệnh nhân cắt dạ dày triệt căn cho thấy tỷ lệ UTDD lan tỏa chiếm 40,6%, thờigian sống thêm trung bình là 33,7 tháng so với 46,6 tháng của UTDD khôngphải thể lan tỏa với p=0,011 Mặt khác, nghiên cứu cũng ghi nhận UTDD thểlan tỏa hay gặp ở nữ hơn và bệnh nhân trẻ tuổi hơn, giai đoạn muộn hơn [33].Không cùng quan điểm trên, một số tác giả đặc là các tác giả châu Á cho rằngthể lan tỏa không phải là yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân UTDD Nghiêncứu hồi cứu của Kunisaki trên 1450 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt dạdày cho rằng ở giai đoạn sớm UTDD thể lan tỏa có tiên lượng tốt hơn so vớithể không phải lan tỏa; ngược lại, ở giai đoạn tiến triển, tiên lượng của UTDDthể lan tỏa và thể ruột là như nhau [34]

Một giả thuyết khác được đưa ra giải thích cho đặc điểm về tiên lượngcủa UTDD thể lan tỏa là sự liên quan đến đột biến gen Có nhiều nghiên cứu

đã tiến hành phân tích trên một loạt các gen khác nhau trên bệnh nhân UTDDnhư TP53, CDH1, MUC1, RHOA, CSMD3, TSHZ3, CTNND1 Các tác giảđều ghi nhận mối liên quan giữa UTDD thể lan tỏa với đột biến gen CDH1.Tác giả Li và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 544 bệnh nhân UTDD thấy rằngđột biến gen CDH1 là 1 trong các gen có tần suất xuất hiện đột biến cao trongUTDD thể lan tỏa Nghiên cứu chỉ ra đột biến CDH1 như là một chỉ thị tiênlượng độc lập cho tiên lượng xấu trong ung thư dạ dày thể lan tỏa Đột biếnsoma trong CDH1 thường được báo cáo cho bệnh ung thư dạ dày thể lan tỏa

lẻ tẻ và có liên quan đến sự sống còn ảm đạm Các tác giả thấy rằng đột biếnCDH1 cho phép phân tầng sâu hơn nữa của ung thư dạ dày loại lan tỏa thành

các phân nhóm khác biệt với kết quả sống sót khác nhau đáng kể [35] Cácnghiên cứu về mối liên quan giữa đột biến CDH1 và UTDD thể lan tỏa đượctiến hành trên nhiều quốc gia khác nhau trên thế giới Các nghiên cứu ghinhận về tỷ lệ đột biến gen CDH1 trên UTDD lan tỏa giữa các khu vực cónguy cơ cao và khu vực có nguy cơ thấp mắc UTDD trên thế giới là rất khácnhau Sự khác nhau này được giải thích là do có liên quan đến chủng tộc vớinền tảng di truyền khác nhau [11], [12].

1.7.2 Ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (Hereditary diffuse gastric cancer)

UTDD lan tỏa di truyền là hội chứng di truyền hiếm gặp, chiếm khoảng1% trong bệnh UTDD thể lan tỏa Bệnh có tuổi khởi phát trung bình là 38tuổi, dao động trong phạm vi từ 14 đến 69 tuổi Phần lớn các bệnh nhânUTDD lan tỏa di truyền khởi phát bệnh trước tuổi 40 Tuổi khởi phát cũng rấtthay đổi giữa các thành viên trong gia đình [9], [10]

Theo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư dạ dày quốc tế (InternationalGastric Cancer Linkage Consortium), tiêu chuẩn lâm sàng cho sàng lọc ditruyền ở các gia đình bị UTDD lan tỏa di truyền bao gồm [9]: (1) Trong giađình có từ 2 trường hợp mắc UTDD trở lên, có ít nhất 1 người bị UTDD lantỏa, không phụ thuộc vào tuổi phát hiện bệnh; (2) Một người được chẩn đoánmắc UTDD lan tỏa trước tuổi 40; (3) Tiền sử cá nhân hoặc gia đình có cảUTDD và ung thư vú tiểu thùy, nếu có ít nhất 1 người được chẩn đoán trướctuổi 50

Năm 1998, Guilford và cộng sự đã chứng minh UTDD lan tỏa di truyền cóliên quan tới đột biến gen CDH1, một đột biến gây cắt ngắn alen của gen CDH1được xác định lần đầu tiên trong gia đình Maori (người bản địa New Zealand),trong đó 25 thành viên đã chết vì UTDD thể lan tỏa đều trẻ tuổi ( từ 14-40 tuổi).Sau đó, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan này [36]

Ở những người có đột biến trong gen CDH1, nguy cơ mắc bệnh UTDD

lan tỏa trong suốt cuộc đời ước tính là 70% ở nam giới và 83% đối với nữgiới Phụ nữ có đột biến gen CDH1 có khoảng 39% đến 52% nguy cơ pháttriển ung thư vú tiểu thùy ở tuổi 80 [37]

Phần lớn các gia đình UTDD lan tỏa di truyền có nguyên nhân di truyềnkhông được xác định, chỉ có khoảng 20% đến 30% các gia đình mắc UTDDlan tỏa di truyền có đột biến gen CDH1 Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũngchỉ ra rằng không phải tất cả những người thừa hưởng đột biến gen CDH1trong họ UTDD lan tỏa di truyền sẽ phát triển ung thư Các đột biến đượcthừa hưởng di truyền gọi là đột biến mầm, thường tồn tại dưới dạng dị hợp tử,

để trở thành UTDD thể lan tỏa cần có một cơ chế khác bất hoạt hoàn toàn cả

2 alen của gen này, được gọi là “second hit” Các khối u dạ dày được quan sátthấy trong UTDD lan tỏa di truyền đều có biểu hiện E-cadherin thấp so vớiniêm mạc không ác tính xung quanh, chứng tỏ rằng alen CDH1 không độtbiến cũng bị giảm hoặc bị mất Sự giảm biểu hiện E-cadherin trong UTDDlan tỏa di truyền có liên quan đến việc giảm các màng khác của các proteinkhác tạo thành một phần của đường tiếp giáp, cung cấp bằng chứng cho thấy

sự mất đi của alen CDH1 thứ hai, làm tan rã mối nối ở vị trí tiếp xúc và sựmất đi tính phân cực của tế bào bình thường Đột biến soma, tăng cườngmethyl hóa vùng promoter và mất biểu hiện dị hợp tử gen CDH1 được cho là

“second hit” gây ra UTDD lan tỏa di truyền [1], [38]

Đột biến CDH1 đã được xác định ở các nhóm dân tộc khác nhau trên thếgiới, các báo cáo cho thấy tỷ lệ đột biến gen CDH1 rất khác nhau giữa cáckhu vực có nguy cơ UTDD cao và khu vực có nguy cơ thấp Những nghiêncứu gần đây thấy rằng ở các nước Đông Á (như Nhật Bản, Trung Quốc, HànQuốc), nơi tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày tương đối cao, tỷ lệ phát hiện độtbiến gen CDH1 lại thấp Mặc dù vậy, lý do vẫn chưa được biết Người ta chorằng nền tảng di truyền khác nhau của các dân tộc khác nhau có thể có những

ảnh hưởng khác nhau đến khả năng tồn tại của phôi đã có một alen CDH1biến đổi gen [39]

Nếu các đặc điểm lâm sàng và tiền sử gia đình không xác định, nhưngxác định được một biến thể gây bệnh của gen CDH1 thì cho phép nghiên cứu

di truyền trong gia đình đó Hiện nay, vẫn còn nhiều tranh cãi về tuổi của cácthành viên trong gia đình nên có những xét nghiệm sàng lọc và theo dõi,nhưng thường là từ 18 tuổi; tuy nhiên, có tác giả lại cho rằng tùy thuộc vàotuổi mắc bệnh của thành viên trẻ nhất trong gia đình [12], [40]

Có khoảng 10% ung thư biểu mô dạ dày có tính chất gia đình, nhưng chỉ

có khoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng ung thư dạ dày cótính di truyền, như ung thư biểu mô dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đapolyp u tuyến có tính gia đình, ung thư biểu mô đại trực tràng không polyp cótính di truyền (hội chứng Lynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứngPeutz-Jeghers, hội chứng Li-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [41]

HDGC là rối loạn di truyền do gen trội Khoảng 30% cá thể mắc HDGC

có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1 Sự bất hoạt của alen thứ 2của E-Cadherin do đột biến, methyl hóa có khả năng kích hoạt sự hình thànhung thư dạ dày [42], [43] Để chẩn đoán HDGC, ít nhất 2 trường hợp ung thưbiểu mô dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách 1-2 thế hệ được ghinhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50 tuổi; hoặc có ítnhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoán ung thư dạ dàylan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán

Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nộisoi, độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc ung thư dạ dày trongsuốt cuộc đời người mang đột biến CDH1 lên đến trên 80%, cắt dạ dày toàn

bộ dự phòng sẽ được tiến hành nhằm bảo vệ cuộc sống cho người bệnh saukhi khẳng định bởi kết quả xét nghiệm phân tử CDH1 Theo cập nhật mới

nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ungthư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đìnhcách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ungthư thể lan tỏa; (3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4)Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thểtiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [41]

1.8 Chẩn đoán ung thư dạ dày.

1.8.1 Các triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không đặchiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không

có chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân

Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vịhoặc xuất huyết tiêu hóa Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụngchướng dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển

Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:

- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu,gầy sút, da xanh, mệt mỏi

- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt,hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến chứngnhư thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa

1.8.2 Các thăm dò cận lâm sàng

Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang

Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiệnnay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ địnhXquang dạ dày ngày càng được thay thế dần

Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm

 Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu

đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hìnhhoặc có thể bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ thấy rõ hơn

 Thể bề mặt (típ 2): tổn thương chỉ nằm ở bề mặt dạ dày, có khi chỉ làmột trợt nông trên nếp niêm mạc to, phì đại Loại này thường ranh giới không rõ.Tổn thương dưới 3 hình thái 2a (Elavant), 2b (Flat), 2c (Depressed) phát hiệnqua sự biến đổi màu sắc của tổn thương Những trường hợp này cần phải sinhthiết nhiều mảnh, xung quanh vị trí tổn thương và trong vùng của tổn thương

 Thể loét (típ 3): tổn thương là những ổ loét nông bờ không đều, hơi lồicao, niêm mạc mất, có khi sần sùi

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn tiến triển

 Thể sùi: là khối u sùi trong lòng của dạ dày, u to nhỏ không đều, ởgiữa và trên bề mặt ăn vào tổ chức khối u, có nhiều tổ chức hoại tử, màu trắngsẫm lồi lõm, nhiều hốc Hoặc ổ loét đáy trắng, cứng, lộ rõ những mạch máuđen hay tím sẫm hoặc có những đám hoại tử chảy máu hay có cục máu đenbám chắc Có những khối u sùi thâm nhiễm hết một phần hay toàn bộ dạ dày

 Thể loét: là những ổ loét rõ, điển hình, thường nằm ở bờ cong nhỏ,mặt trước, mặt sau Đặc điểm ổ loét: đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờlồi lõm không đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đámtrợt nông rải rác Khi sinh thiết rất khó lấy tổ chức dưới niêm mạc

 Thể thâm nhiễm: tổn thương thường nằm ở vùng hang vị, môn vị,hoặc toàn bộ dạ dày Khi đưa ống soi vào có thể thấy lòng dạ dày bị chít hẹp,trên bề mặt là đám loét trợt nông rải rác, có đám tổ chức hoại tử với giả mạctrắng bám thành từng mảng Khi tiến hành sinh thiết trong những trường hợpnày thường rất khó lấy được tổ chức

+Tế bào học

Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ungthư dạ dày Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnhphẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng

+Phương pháp mô bệnh học

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư Trong đó, mô bệnh họctrước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổgiúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quảcủa nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh

+Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)

Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vịtrí, kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị Tại Việt Nam sửdụng CT trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được ápdụng cho các bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặcung thư xâm lấn các tạng lân cận

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao nênhiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam Mặt khác, MRI ít được sử dụngtrong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng

+ Siêu âm và siêu âm nội soi

Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, dicăn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ

Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũngnhư hạch lân cận và các cơ quan xung quanh Qua siêu âm nội soi có thể cóthể đánh giá mức độ của bệnh qua đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch, từ

đó lựa chọn được phương pháp điều trị thích hợp.

+Nội soi ổ bụng:

Nội soi ổ bụng kèm theo xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dịch rửa ổbụng cho phép phát hiện sớm di căn phúc mạc và đánh giá trực quan khả năngcắt u, tránh phẫu thuật lớn không cần thiết

+ Chụp PET scan

Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ positron Đây là phương pháp ghi hìnhrất mới sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với cácchất tham gia vào chuyến hóa của tế bào, hóa chất hay dùng là 18 FGD.Phương pháp này có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn bệnh và đặc biệt làphát hiện các ổ tái phát, di căn vi thể khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhác chưa thể phát hiện được Tuy nhiên, theo một số tác giả, PET có độ nhạyhạn chế trong UTDD, chỉ nằm trong khoảng 25 - 30%

1.9 Điều trị và tiên lượng ung thư dạ dày

1.9.1 Điều trị phẫu thuật.

Cũng như một số bệnh ung thư khác,phẫu thuật phương pháp cơ bản đểđiều trị ung thư dạ dày Phẫu thuật được đề cập đến trong mọi giai đoạn củaung thư dạ dày, ở giai đoạn sớm ung thư còn khu trú tại chỗ và vùng, phẫuthuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn Ở giai đoạn muộn hơn,phẫu thuật được coi là phương pháp cơ bản kết hợp với các phương pháp bổtrợ như: hóa trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, điều trị sinh học Ở giai đoạnmuộn hơn nữa, phẫu thuật vẫn được chọn như là một phương pháp điều trịtriệu chứng có hiệu quả để nâng cao chất lượng cuộc sống, thâm chí có thểkéo dài đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân

1.9.2 Phẫu thuật điều trị triệt căn.

Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:

 Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân theo

nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn thương

ít nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm Khi cắt dạ dày, có thể tiếnhành xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lýnhanh Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắtrộng rãi khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đại tràngngang, gan…

 Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạchtrong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từNhật, trường phái Mỹ hay châu Âu Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thườngđược thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thườngđến muộn, các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thựchiện thật triệt để

Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ dày,cắt toàn bộ dạ dày

Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan rộnglên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị Sau khi cắt dạ dày, lập lại lưuthông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn thương

là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer)

Cắt cực trên dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm

vị, chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh Người ta thực hiện cắt 1/3 dướithực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằngcách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản

Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó cómột số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần đượccắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ theonguyên tắc Tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay, phần lớn các cơ sở phẫu thuậtđều thực hiện cắt dạ dày toàn bộ khi mà tổn thương bắt buộc phải tiến hành.Việc quan trọng nhất trong phẫu thuật là phải lập lại lưu thông tiêu hóa để