Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày type lan tỏa

Với điều kiện thực tế tại nước ta về đặc điểm con người, về nhữngphương tiện chẩn đoán và điều trị hiện có, thì liệu có sự khác biệt về đặc điểmlâm sàng và tiên lượng sống thêm của những

bộ về chẩn đoán sớm và điều trị, nhưng ung thư này vẫn là bệnh có tiên lượngxấu, tiếp tục đặt ra thách thức lớn đòi hỏi cải thiện, nâng cao hiệu quả điều trị.

Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 52%, như vậy có nghĩa là khoảng 48% sốbệnh nhân ung thư dạ dày chưa kiểm soát được [2] Gánh nặng do ung thư dạtrên thế giới đã giảm [4], nhưng ung thư dạ dày typ lan tỏa ngày càng giatăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển [3]

Phân loại ung thư dạ dày theo Lauren được giới thiệu năm 1965 và hiệntại vẫn còn được sử dụng rộng rãi Hai phân nhóm mô học của ung thư dạ dày

do phân loại Lauren đề xuất type ruột và type lan tỏa khác biệt nhau về một sốđặc điểm lâm sàng và phân tử, bao gồm mô bệnh học, mức độ biệt hóa tế bào,dịch tễ học, nguyên nhân gây ung thư, đặc điểm sinh học và tiên lượng Phânloại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học Typ ruộtthường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tớimôi trường Typ lan toả tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ở thân vịhơn, thường không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến di truyền

Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượngbệnh Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ

dạ dày với typ lan toả Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của thể type lan tỏa đốivới bệnh nhân bị ung thư dạ dày còn nhiều bàn cãi

Nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ung thư dạ dày type lan tỏađặc biệt là typ tế bào nhẫn và ý nghĩa tiên lượng của nó trên thế giới Trongcác nghiên cứu, ung thư dạ dày type lan tỏa được báo cáo có tiên lượng tốthơn [9], [10], [11]; như nhau [12], [13],[24] hay xấu hơn [2], [14], [15], [16],[17] so với các thể khác Những tranh cãi này có thể giải thích một phần do sựkhác biệt về đặc điểm bệnh học giữa các quốc gia hoặc trung tâm Mặc khác,kết quả của hầu hết các nghiên cứu so sánh đã được thực hiện cho đến nay có

ý nghĩa hạn chế, do các yếu tố nhiễu phát sinh trong nghiên cứu hồi cứu vàkhông tương đồng khi lựa chọn mẫu nghiên cứu

Với điều kiện thực tế tại nước ta về đặc điểm con người, về nhữngphương tiện chẩn đoán và điều trị hiện có, thì liệu có sự khác biệt về đặc điểmlâm sàng và tiên lượng sống thêm của những bệnh nhân ung thư dạ dày typelan tỏa ở Việt Nam? Với mong muốn đưa ra cái nhìn tổng quát về bệnh họccũng như kết quả sống thêm của bệnh nhân ung thư dạ dày type lan tỏa ởnước ta, để góp phần giúp các nhà lâm sàng có phương thức tiếp cận phù hợphơn đối với thể bệnh này, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mụctiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày type lan tỏa.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày type lan tỏa bằng phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC

UTDD là bệnh phổ biến trên thế giới, đứng thứ 5 về tỷ lệ mới mắc vàđứng thứ 3 về tỷ lệ tử vong do ung thư Bệnh gặp nhiều hơn ở nam giới, tỷ lệnam/nữ thay đổi trong các nghiên cứu, từ 2:1 đến 4:1 [19] Phần lớn bệnhnhân nằm trong độ tuổi 50-70 tuổi Hiện nay bệnh có xu hướng gia tăng ởnhóm bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi

Tỷ lệ mắc UTDD thay đổi theo từng khu vực trên thế giới, tỷ lệ mắc caonhất được ghi nhận ở Đông Á, Đông Âu và Nam Mỹ, trong khi đó, Bắc Mỹ vàchâu Phi là 2 khu vực có tỷ lệ mắc UTDD ghi nhận được thấp nhất.Tại khu vựcĐông Nam Á, Việt Nam có tỷ lệ mắc mới UTDD chuẩn theo tuổi năm 2018 caonhất, với tỷ lệ 23.3/100.000 người đối với nam và 10.2/100.000 người đối với nữ.Các thống kê cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở Hà Nội gấp 2 lần so với ở thành phố HồChí Minh

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.2.1 Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống.

Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng Người ta ghi nhận những dân

cư từ nơi cư trú có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ ung thư dạdày cũng giảm dần Có nhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cưcho thấy người Nhật Bản nhập cư vào Hoa Kỳ có tỉ lệ mắc bệnh giảm dần vàđạt mức trung gian giữa quần thể phương Tây và quần thể người Nhật sinhsống tại Nhật Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc UTDD gồm [20], [21]:

- Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn

- Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao

- Chế độ ăn ít vitamin A, C.

- Những thức ăn khô, thức ăn hun khói

- Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn

- Rượu, thuốc lá

1.2.2 Yếu tố sinh học

- Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [19]: Helicobacter pylori là xoắnkhuẩn Gram âm, ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày WHO đãxếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD HP có khả năng gây viêm niêmmạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới dị sản, loạn sản và ungthư Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của thức ăn trong dạ dàydẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư Bằng phương phápchẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP trong UTDD là64-70% HP liên quan tới hơn 60% UTDD mới trên toàn thế giới, nhưng chỉdưới 5% số bệnh nhân nhiễm HP mạn tính sẽ phát triển thành UTDD

- Virus Epstein-Barr [22]: Genom của virus này đã được phát hiện vàthấy ở một số bệnh nhân UTDD

1.2.3 Tiền sử bệnh lý dạ dày

Một số bệnh được coi là nguy cơ cao gây UTDD là viêm teo dạ dày, vôtoan, thiếu máu ác tính, dị sản ruột, u tuyến dạ dày (polyp có kích thước > 2cm) Đặc biệt dị sản ruột và loạn sản có khả năng ác tính hóa cao, trong đó dịsản ruột hoàn toàn có thể coi là tiền UTDD [19]

- Viêm teo dạ dày mạn tính: là tình trạng teo biểu mô tuyến tiến triểnkèm theo mất các tế bào rìa và các tế bào chính Đây được coi là tổn thươngtiền UTDD Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mạn tính có liên quanđến bệnh thiếu máu ác tính Biermer

- Loét dạ dày mạn tính: nguy cơ hình thành ung thư tăng 2 lần trên một

ổ loét mạn tính

- Dị sản ruột: dị sản ruột là sự thay đổi từ một typ tế bào biệt hóa đầy đủcủa niêm mạc dạ dày sang một typ khác, là một quá trình thích nghi với các

kích thích môi trường Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là typ ruột, donhiễm HP, trào ngược dịch mật

- Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản Tỷ lệ tiếntriển thành ung thư dạ dày tương ứng 21%, 33%, 57% trong các trường hợploạn sản nhẹ, vừa, nặng

1.2.4 Yếu tố di truyền

Chỉ có khoảng 10% trường hợp UTDD có tính chất di truyền Nghiêncứu ở những cặp song sinh được tiến hành tại Scandinavi cho thấy có tăngnguy cơ mắc UTDD ở những người có anh chị em song sinh mắc bệnh.Những thành viên gia đình thường cùng trải qua một môi trường sống, có điềukiện kinh tế xã hội giống nhau [19], [23]

Nhóm máu A, tỉ lệ nhóm máu này trong số bệnh nhân UTĐ là cao hơncác nhóm máu khác 20% [21]

1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.3.1 Vị trí ung thư

UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, hay gặp nhất ở vùnghang môn vị (60-70%), vùng bờ cong nhỏ (18-30%) và các vùng khác ít gặphơn như bờ cong lớn khoảng 3%, đáy vị 12%, tâm vị 9,5%, toàn bộ dạ dàychiếm từ 8-10% [24] Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây ở Hoa Kỳ,Nhật Bản và châu Âu cho thấy tỷ lệ ung thư ở 1/3 trên dạ dày (tâm phình vị)

có xu hướng tăng đáng kể [25], [26], [27] Tỷ lệ béo phì ngày càng tăng, cùngvới việc điều trị sớm có hiệu quả tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori, thayđổi thói quen sử dụng muối bảo quản thực phẩm, những yếu tố đã được chứngminh liên quan đến phát sinh UTDD ở 1/3 dưới, là những giả thuyết đặt ra đểgiải thích sự chuyển dịch này [26]

1.3.2 Tổn thương đại thể

1.3.2.1 Phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản

Tổn thương đại thể được chia thành 6 típ:

Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ung thư dạ dày [28].

- Typ 0: Khối u khu trú ở niêm mạc, hạ niêm mạc, hoặc nhô lên, hoặcphẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 thứ típ:

- Typ I - dạng sùi: Tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào tronglòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u U có cuống hoặc có thể

có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

- Typ II - loét: Ổ loét hình đĩa, loét ở giữa bờ rõ và nhô cao Có sự xâmlấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang

lổ Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông

- Typ III - loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm

mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.

- Typ IV - xâm lấn lan toả: Còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày U pháttriển không có giới hạn rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: Vách dạ dàycứng, lòng hẹp Trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổloét không rõ

- Typ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên

1.3.2.2 Phân loại của Borrmann (1962) gồm 4 típ

Typ 1: Dạng polyp có giới hạn rõ

Typ 2: Dạng polyp có loét ở trung tâm

Typ 3: Dạng loét nhưng ở rìa u có xâm nhập mô xung quanh

1.3.3.1 Phân loại của Lauren (1965)

UTBM dạ dày được chia thành 3 typ:

- Typ ruột: Gồm các tuyến loại ruột tân sản, giống như UTBM tuyến đạitràng, u phát triển dính liền theo kiểu “lan rộng” Tế bào u thường chứa khôngbào nhầy ở cực ngọn, có thể có cả chất nhầy trong lòng tuyến

- Typ lan toả: Thường không tạo thành tuyến mà phân tán trong các lớpthành dạ dày thành những đám tế bào hay riêng lẻ từng tế bào Mô đệm xơhoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ UTBM tế bào nhẫn theo phân loại củaWHO thuộc vào typ này

- Typ pha: Gồm hỗn hợp hai típ trên

Phân loại UTDD của Lauren được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học.Typ ruột thường gặp ở hang vị luôn kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liênquan tới môi trường Typ lan toả tương đối phổ biến ở người trẻ, gặp nhiều ởthân vị hơn, thường không kết hợp với dị sản ruột và có thể liên quan đến ditruyền Hệ thống phân loại này có ích trong xử trí phẫu thuật và đánh giá tiênlượng bệnh Cắt dạ dày bán phần đối với typ ruột (biệt hoá rõ và vừa) và cắttoàn bộ dạ dày với typ lan toả (UTBM tế bào nhẫn) Ung thư dạ dày type ruột

có xu hướng lan tràn theo đường máu tới gan trong khi type lan tỏa có xuhướng di căn phúc mạc [22]

Bảng 1.1: Phân loại theo WHO 2010 và Lauren WHO 2010 Lauren 1965 UTBM tuyến nhú Type ruột

UTBM tuyến ống

UTBM tuyến nhầy

UTBM tế bào nhẫn Type lan tỏa

UTBM kém kết dính khác

UTBM tuyến kết hợp Type pha

UTBM tuyến vảy

UTBM tế bào vảy

UTBM thể tủy

UTBM không biệt hóa

Các loại khác

1.3.3.2 Phân loại của WHO (2010)

Bảng 1.2: Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2010

Tân sản nội biểu mô độ cao 8148/2

UTBM kém kết dính( bao gồm UTBM tế bào nhẫn) 8490/3

Các loại khác

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:

- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễnhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục

- Biệt hoá vừa: 50-95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các tuyến có

1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng

- Kém biệt hoá: Gồm 5-50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính các

tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường kíchthích phản ứng xơ mạnh

1.3.4 Các dấu ấn phân tử trong UTDD

Ứng dụng những xét nghiệm phân tử như xét nghiệm gen CDH1 trongUTBM dạ dày lan tỏa có tính di truyền (HDGC) và xét nghiệm HER2 có ýnghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị UTDD

1.3.4.1 Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô HER2/neu

Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô (HER2), một thành viên của gia đìnhthụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởigen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫntruyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theochương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch Hiện tượng khuyếch đạigen HER2 được chú ý mô tả trong UTDD từ năm 1986 sau khi được pháthiện ở ung thư vú [23], [29]

Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mômiễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuậtnhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗkhác (ISH) Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong UTDD thay đổi trong nhiềunghiên cứu Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong 38thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi đókết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [29], [30]

Tỷ lệ có HER2 (+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thưđoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với UTDD đoạn xa [31] Cáckết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự tăng biểu hiệnHER2 và phân loại mô bệnh học UTDD theo Lauren, theo đó HER2 (+)thường gặp ở typ ruột so với typ lan tỏa và typ pha

1.3.4.2 Đột biến gen E-cadherin

Có khoảng 10% UTBM dạ dày có tính chất gia đình, nhưng chỉ cókhoảng 1-3% trường hợp phát sinh từ những hội chứng UTDD có tính ditruyền, như UTBM dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC), đa polyp u tuyến có tínhgia đình, UTBM đại trực tràng không polyp có tính di truyền (hội chứngLynch), hội chứng đa polyp thiếu niên, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứngLi-Fraumeni và đa polyp tăng sản dạ dày [23]

HDGC là rối loạn di truyền do gen trội Khoảng 30% cá thể mắc HDGC

có đột biện gen ức chế u E-Cadherin hoặc CDH1 [32] Để chẩn đoán HDGC,

ít nhất 2 trường hợp UTBM dạ dày lan tỏa ở thành viên trong gia đình cách

1-2 thế hệ được ghi nhận và ít nhất trong đó có 1 người chẩn đoán khi dưới 50tuổi; hoặc có ít nhất 3 thành viên trong gia đình, cách 1-2 thế hệ, có chẩn đoánUTDD lan tỏa, không quan tâm đến tuổi tại thời điểm chẩn đoán

Rất khó để chẩn đoán HDGC ở giai đoạn sớm về mô bệnh học hay nộisoi Độ ác tính cao của HDGC cùng với nguy cơ mắc UTDD trong suốt cuộcđời người mang đột biến CDH1 lên đến 70%, vì vậy cắt dạ dày toàn bộ dựphòng nên được tiến hành khi xét nghiệm có đột biến CDH1 Theo cập nhậtmới nhất của hiệp hội quốc tế về UTDD, xét nghiệm tìm đột biến CDH1 đượckhuyến cáo ở những đối tượng:

1 Có hai thành viên gia đình bị UTDD, một trong đó là ung thư thể lan tỏa;

2 Ba thành viên gia đình cách một hoặc 2 thế hệ bị UTDD, trong đó cómột trường hợp bị ung thư thể lan tỏa;

3 Một người thân bị UTDD lan tỏa trước tuổi 40;

4 Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị UTDD lan tỏa và ung thư vú thểtiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [23]

1.4 CHẨN ĐOÁN UTDD

1.4.1 Các triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn sớm của UTDD triệu chứng thường không đặc hiệu, có thểgặp: Chán ăn; đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu; đau thượng vị; nôn và buồn nôn;mệt mỏi

Giai đoạn muộn hơn có thể xuất hiện các triệu chứng: Xuất huyết tiêu hóa(nôn máu, ỉa phân đen); đau bụng thượng vị; đầy hơi, buồn nôn, chướng bụng;nuốt nghẹn, đau sau xương ức đối với ung thư tâm vị; nôn do hẹp môn vị

Triệu chứng toàn thân có thể gặp ở giai đoạn muộn: Suy kiệt, thiếu máu,sốt hay mệt mỏi

Khám có thể sờ thấy khối thượng vị; hạch thượng đòn; cổ chướng do dicăn phúc mạc; hội chứng hẹp môn vị; biến chứng như thủng dạ dày.

1.4.2 Các thăm dò cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.

Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD Tổn thương sẽ tồn tạithường xuyên trên các phim chụp dạ dày hàng loạt Chụp đối quang kép cóthể phát hiện các tổn thương dạ dày sớm hơn phim chụp dạ dày thông thường.Ngày nay chụp dạ dày đã được thay thế bằng nội soi

1.4.2.2 Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.

Chẩn đoán UTDD được khẳng định qua nội soi Nội soi cho phép xácđịnh vị trí tổn thương, các hình thái đại thể của khối u như thể sùi, thể loét,thể thâm nhiễm, thể loét - thâm nhiễm, hoặc thể xơ chai Qua nội soi, sinhthiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học

Hiện nay các hệ thống nội soi dạ dày sử dụng các nguồn ánh sáng đơnsắc và khuếch đại hình ảnh, giúp cho việc chẩn đoán UTDD sớm và hạn chế

bỏ sót tổn thương

1.4.2.3 Siêu âm và siêu âm nội soi

Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, dicăn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ

Siêu âm nội soi cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêuhóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh, do đó xác định được mức độxâm lấn của UTDD qua các lớp thành dạ dày và đánh giá di căn hạch lân cận,qua đó góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư dạ dày

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giámức độ xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn hạch vùng, di căn gan, phúcmạc hay buồng trứng ở phụ nữ

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao nênhiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam Mặt khác, MRI ít được sử dụngtrong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.

1.4.2.6 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng giúp xác định mức độ xâm lấn của ung thư vào các cấutrúc lân cận, đặc biệt là di căn xa trong ổ bụng, giúp đánh giá giai đoạn và khảnăng phẫu thuật trước khi quyết định điều trị

1.4.2.7 Tế bào học

Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán UTDD

Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh phẩm nhưrửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải Tuy nhiênngày nay phương pháp này ít được sử dụng

1.4.2.8 Phương pháp mô bệnh học

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư Trong đó, mô bệnhhọc trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định UTDD, còn mô bệnh học sau mổgiúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quảcủa nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.Hiện nay, kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định sự bộc lộ yếu

tố phát triển biểu mô Her 2 giúp định hướng điều trị kháng thể đơn dòng

1.4.2.9 Chụp PET scan

Đây là phương pháp tốt phát hiện di căn xa, bổ sung cho các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh khác Tuy nhiên, vì giá thành đắt nên việc áp dụngtrên thực tế còn hạn chế

1.4.2.10 Các chất chỉ điểm khối u

Các chất chỉ điểm khối u có nhiều hạn chế trong chẩn đoán UTDD Tuynhiên, chỉ điểm khối u lại có giá trị trong theo dõi sau điều trị và tiên lượngbệnh Các chất chỉ điểm khối u hay được sử dụng là CEA, CA 72-4, CA 19-9

1.4.3 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, quan trong nhất là nội soi dạ dày thấy

u, bấm sinh thiết kết quả mô bệnh học là UTBM dạ dày

1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010

- T (U nguyên phát):

Tx U nguyên phát không đánh giá được

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis UTBM tại chỗ

T1 U khu trú ở lớp niêm mạc, cơ niêm hoặc dưới niêm mạc

T1a U khu trú ở niêm mạc hoặc cơ niêm

T1b U lan tới lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn tới lớp cơ

T3 U xâm lấn lớp dưới thanh mạc, chưa xâm lấn thanh mạc (phúcmạc tạng) hoặc cấu trúc lân cận

T4 U xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) và cấu trúc xung quanh

- M (Di căn xa):

Mx Di căn xa không đánh giá được

M0 Không có di căn

M1 Di căn xa

- Nhóm giai đoạn theo TNM:

Bảng 1.3: Nhóm giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM

1.5 ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG UTDD

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với UTDD Điều trị tốt nhất

là cắt rộng tổn thương và vét hạch khu vực tối đa trong điều kiện có thể được Ởgiai đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiệnchất lượng sống của người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương phápđiều trị tiếp theo với hy vọng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Theo cácnghiên cứu chỉ ra khoảng 50% số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn cònkhả năng phãu thuật triệt căn

Phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD có các nguyên tắc sau:

- Cắt rộng rãi khối u: Diện cắt phía trên cách bờ trên tổn thương tối thiểu

6cm, phía dưới được cắt tá tràng qua môn vị 2-3cm.

- Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: Mức độ rộng rãi của nạo vét hạchtrong UTDD vẫn là chủ đề còn nhiều tranh luận Phẫu thuật vét hạch D2thường được thực hiện ở Việt Nam do bệnh nhân thường đến muộn khi cácnhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, vì vậy việc nạo vét hạch cần thực hiệnthật triệt để Phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTĐ của Nhật BẢn chia hạchtrong ung thư dạ dày thành 4 chặng N1 đến N4 N1 là hạch cạnh dạ dày, N2 làchặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ dày, N3 là chặng hạchgiữa động- tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di căn xa Để đánh giá môbệnh học của hạch vùng phải vét đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảo đánh giáchính xác giai đoạn ung thư dạ dày

- Lập lại lưu thông tiêu hóa

Chỉ định :

- Cắt dạ dày bán phần kèm vét hạch: Được chỉ đinh cho những khối uvùng môn vị, hang vị hoặc bờ cong lớn

- Cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch: Được chỉ định cho những khối u ở

½ trên của dạ dày, UTDD thể thâm nhiễm lan tỏa

- Giai đoạn Ia: Cắt bỏ niêm mạc (ERM: Endoscopic Mucosal Resection)hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị

- Giai đoạn Ib-II: Cắt dạ dày chuẩn + Vét hạch DII

- Giai đoạn III: Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch DII hoặc cắt dạ dày mở rộngvới u giai đoạn T4

- Giai đoạn IV: Phẫu thuật triệu chứng (cắt đoạn dạ dày không vét hạch,phẫu thuật nối vị tràng, mở thông dạ dày ) với các trường hợp có hẹp môn vị,xuất huyết tiêu hóa, thủng

1.5.2 Các phương pháp điều trị khác

1.5.2.1 Hóa chất

Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh UTDD giai đoạn xâm lấn vàđiều trị triệu chứng giai đoạn muộn.

Hóa trị tân bổ trợ (Neoadjuvant chemotherapy): Được coi là biện phápđiều trị bổ sung trước mổ với UTDD giai đoạn lan rộng tại vùng Phươngpháp này có tác dụng giảm giai đoạn cho những ung thư không mổ được, mặtkhác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh nhân có khả năng phẫuthuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn

Một số phác đồ áp dụng trong điều trị bổ trợ trước phẫu thuật:

+ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU)

+5FU và Cisplatin

+Các phác đồ cải biên của ECF: ECX (Epirubicin, Cisplatin,Capecitabin), EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Capecitabin), EOF (Epirubicin,Oxaliplatin, 5FU)

Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): Chỉ định cho bệnh nhân UTDDgiai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn Một số phác đồ: Capecitabin vàOxaliplatin (XELOX), Capecitabin và Cisplatin

Hóa trị triệu chứng: Được áp dụng cho các UTDD tiến triển không cókhả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân UTDD tái phát, di căn xavới mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân

Đơn hóa trị: Từ những năm 1990, một số phác đồ đơn chất được áp dụngcho UTDD và thực quản giai đoạn muộn như bleomycin, mitomycin-C,methotrexate, 5FU, etoposide, cisplatin và doxorubicin, mang lại kết quả thoáilui bệnh trong thời gian ngắn dưới 6 tháng Gần đây một số thuốc mới nhưnhóm taxane (paclitaxel và docetaxel), irinotecan, vinorelbine,flouropyrimidine đường uống (capecitabin và S1) cải thiện đáng kể thời giansống cho bệnh nhân nhưng cũng không quá 9 tháng

Đa hóa trị: Lợi ích của phối hợp hóa chất so với đơn hóa chất đã đượcWagner và cộng sự đánh giá trên những dữ liệu phân tích tổng hợp Tuy vậy,

sự khác biệt về thời gian sống trung bình lại khá khiêm tốn, 7 tháng với hóachất phối hợp so với dưới 6 tháng của đơn chất Cũng không ngạc nhiên khiđộc tính tăng cao hơn khi nhiều tác nhân được điều trị đồng thời, mặc dù điềunày cũng không có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tử vong liên quan tới điều trị caohơn (2,1%) ở những BN điều trị đa hóa chất so với 0,9% khi đơn chấtfluorouracil được sử dụng.

Một số phác đồ:

- Phác đồ có platinum: Cisplatin + S1, ECF, ECX, EOX, FOLFOX cho

tỷ lệ đáp ứng từ 40-50%, thời gian sống có xu hướng cải thiện ở phác đồ có

sử dụng capecitabin, oxaliplatin, độc tính ít hơn phác đồ có oxaliplatin

- Phác đồ có taxane (Paclitaxel và Docetaxel): TCF, Docetaxel và 5FU

- Phác đồ có Irinotecan: Irinotecan + Cisplatin, Irinotecan + Docetaxel,Irinotecan + Leucovorin + 5FU (FOLFIRI), Irinotecan + Capecitabin(XELIRI) cho tỷ lệ đáp ứng từ 26% đến 58%, thời gian sống thêm trung bình

1.5.2.2 Xạ trị

Vai trò của xạ trị trong điều trị UTDD còn nhiều hạn chế Xạ trị được chỉđịnh để tiêu diệt nốt tế bào ung thư còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằngphẫu thuật Một số trường hợp áp dụng hóa-xạ trị đồng thời cho những tổnthương dạ dày tiến triển tại chỗ không có khả năng phẫu thuật triệt căn (R1,R2) có thể kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống Các kếtquả từ thử nghiệm INT-0116 trong điều trị bổ trợ UTDD đã làm thay đổichiến lược điều trị UTDD ở Hoa Kỳ, với việc áp dụng cả hóa chất và tia xạ

trong điều trị sau mổ ở những BN có khối u lan qua hết thành dạ dày và/hoặc

có hạch dương tính Tia xạ sau mổ phối hợp đồng thời với hóa chất có 5-FU(fluorouracil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở đi Xạ trị cóthể áp dụng để điều trị triệu chứng như giảm đau, giảm chảy máu hoặc hẹpmôn vị Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ định xạ trị UTDD ít được áp dụng donhững tác dụng không mong muốn của xạ trị còn nhiều

1.5.2.3 Điều trị đích

Trastuzumab: Chỉ định cho bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố phát triểnbiểu mô dương tính 3+ (Her-2/neu 3+) với nhuộm hóa mô miễn dịch vàdương tính với nhuộm FISH

Cetuximab: Kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu

1.5.3 Các yếu tố tiên lượng trong UTDD

1.5.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM

Giai đoạn bệnh (mức độ xâm lấn T, di căn hạch và di căn xa) là yếu tốtiên lượng độc lập Nghiên cứu của trung tâm ung thư Memorial SloanKettering cho thấy di căn hạch là một yếu tố không thể thiếu để đánh giá tiênlượng bệnh và khả năng sống sau 5 năm ở N1 là 78%, N2 là 29%, N3 là 18%.Tình trạng khối u nguyên phát là một tiên lượng rất quan trọng, theo Nogochi

và các cộng sự (1991) theo dõi 3143 bệnh nhân thấy tỉ lệ sống 5 năm ở giaiđoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng là 94%, 87%, 75%, 51%

1.5.3.2 Tính chất triệt căn của phẫu thuật

Vai trò quan trọng của phẫu thuật được nhiều tác giả chứng minh Phẫuthuật triệt để R0 cho thấy tỉ lệ sống trên 5 năm là 35% trong khi nếu còn tếbào ung thư trên vi thể thì tỉ lệ này là 13% và còn có 3% khi vẫn còn tổ chứcung thư trên đại thể.

1.5.3.3 Vị trí u

Pacelli và cộng sự (2001) ghi nhận những ung thư ở cực trên dạ dàythường gặp ở người lớn tuổi, giai đoạn muộn cùng với tính chất di căn nhanhtheo đường bạch huyết làm cho tiên lượng bệnh kém hơn so với u ở các vị tríkhác (17,7% so với 34,6% sống 5 năm)

Theo cách phân loại đại thể của Borrmann, thể thâm nhiễm toàn bộ dạdày tiên lượng xấu với các tính chất: Tỉ lệ di căn hạch cao (72,9%), tỉ lệ chếtsau 12 tháng thường là 50% và 60% sau 18 tháng

1.5.3.4 Mô bệnh học

Về vi thể, typ ruột có tiên lượng tốt hơn típ lan toả Viste A thấy rằng, tỷ

lệ sống thêm 5 năm là 4,8% ở typ lan toả và 17,7% ở typ ruột

Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ sống 2 năm sau mổ UTDD phụ thuộc vào 4yếu tố chính là: Tính chất triệt để của phẫu thuật, giai đoạn bệnh theo Dukes,mức độ nạo vét hạch và tuổi của bệnh nhân Ngoài ra tiên lượng còn dựa vàophản ứng viêm và xâm nhập quanh thần kinh, chất chỉ điểm khối u…

1.6 UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY TYPE LAN TỎA

Trong 50 năm qua, mặc dù tỷ lệ mắc mới và tử vong do UTDD trên thếgiới đã giảm [4], nhưng UTDD typ lan tỏa ngày càng gia tăng, đặc biệt làUTDD tế bào nhẫn

Lauren phân chia UTDD thành typ ruột và typ lan tỏa Ở nam giới typruột phổ biến hơn và tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi tác Trong khi typ lantỏa hay gặp ở người trẻ, đặc biệt là hay gặp ở phụ nữ Sự suy giảm gần đây về

tỷ lệ UTDD ở châu Á bắt nguồn từ sự suy giảm về typ ruột và tương quan với

sự giảm nhiễm Helicobacter tương ứng Tuy nhiên, typ lan tỏa được phân bốđều trên toàn thế giới và tiếp tục gia tăng [37]

UTDD type lan tỏa có thực sự tiên lượng kém hơn so với UTDD các thểkhác hay không? Không cùng quan điểm với một số tác giả phương Tây, một

số tác giả khác đặc biệt là các tác giả châu Á cho rằng thể TBN có thể khôngphải là yếu tố tiên lượng xấu cho các bệnh nhân UTDD Nghiên cứu hồi cứucủa Yi Young Lee (Hàn Quốc) trên 286 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt

dạ dày cho rằng ở giai đoạn sớm, UTDD type lan tỏa có tiên lượng tốt hơn sovới các thể khác Ngược lại, ở giai đoạn tiến triển, tiên lượng của bệnh nhânUTDD type lan tỏa và các type khác là như nhau [12] Tác giả Jiang (TrungQuốc) cũng cho rằng không có sự khác biệt về thời gian sống thêm của nhómbệnh nhân UTDD type lan tỏa và các type khác [13]

Nghiên cứu của Joanna Huszno tiến hành so sánh sự khác nhau về lâmsàng và bệnh học của ung thư biểu mô chế nhầy và ung thư biểu mô khôngchế nhầy cho kết quả ung thư dạ dày chế nhầy bản thân nó không phải là yếu

tố tiên lượng xấu Tiên lượng xấu liên quan với các giai đoạn tiến triển hơn tạithời điểm chẩn đoán [24]

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về UTDD type lan tỏa đã được tiến hành,cho đến nay các tác giả vẫn chưa đi đến thống nhất về giá trị tiên lượng củatype lan tỏa Có một số giải thích cho sự khác nhau về tiên lượng của UTDDtype lan tỏa trong các nghiên cứu Thứ nhất, các nghiên cứu trước đây đều lànhững nghiên cứu hồi cứu và có cỡ mẫu nhỏ tại một viện nghiên cứu Thứhai, trong hầu hết các nghiên cứu này, UTDD type lan tỏa và các type kháckhông thể so sánh được vì sự khác nhau về các đặc điểm bệnh học Trong cácnghiên cứu của các tác giả phương Tây, UTDD typ lan tỏa thường được pháthiện ở giai đoạn tiến triển, và vì vậy bệnh thường đi kèm với tiên lượng xấu.Trong khi đó, các nghiên cứu ở châu Á mà đại diện là Hàn Quốc và Nhật Bản,

UTDD thường phát hiện sớm hơn trong các chương trình sàng lọc Do đó,UTDD type lan tỏa trong các nghiên cứu này thường ở giai đoạn sớm hơn vàtiên lượng tốt hơn Sự tái phát ung thư sau điều trị phẫu thuật lên đến 45% ởcác nước châu Âu so với 22% ở Nhật Bản và Hàn Quốc là bằng chứng chothấy UTDD ở châu Á được phát hiện sớm hơn và có tiên lượng tốt hơn [43].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại bênh viện K

Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng

12 năm 2019

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân ung thư biểu mô dạ dày type lan tỏagiai đoạn II-III được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 1/2015 đến tháng12/2019

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

- Được chẩn đoán UTDD nguyên phát, được phẫu thuật triệt căn, cóGPB sau mổ và được điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ, giai đoạn II-III

- Chẩn đoán xác định mô bệnh học sau mổ là UTBM typ lan tỏa, theotiêu chuẩn giải phẫu bệnh của WHO bao gồm ung thư biểu mô tế bào nhẫn,ung thư biểu mô tế bào nhầy và ung thư biểu mô kém biệt hóa

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều trị

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các chẩn đoán UTBM không thuộc 3 typ trên đều bị loại khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân có di căn xa hoặc ung thư dạ dày giai đoạn I

- Bệnh nhân không được phẫu thuật triệt căn và/hoặc không được điều trịhóa chất bổ trợ

- Đang mắc bệnh phối hợp nặng: Bệnh tim mạch, rối loạn tâm thần,nhiễm trùng cấp, ung thư khác đang tiến triển

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có theo dõi dọc từ tháng 1/2015 đến 12/2019

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính một tỷ lệ:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu

: Hệ số tin cậy với mức xác suất 95% (1,96)

d: Sai số tuyệt đối cho phép, ước tính bằng 0,15

p= tỉ lệ ung thư dạ dày type lan tỏa (giả định p=0.5)

Theo tính toán cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 43 bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân theo một mẫu bệnh án nghiêncứu thống nhất

- Thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị:

+ Từ hồ sơ bệnh án lưu trữ

+ Trực tiếp thăm khám bệnh nhân

- Thông tin sau điều trị được thu thập bằng cách:

+ Qua hồ sơ bệnh án từ các lần đến khám lại

+ Trực tiếp thăm khám bệnh nhân

+ Điện thoại, gửi thư cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Lựa chọn BN, thu thập một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Tuổi, giới, ngày phẫu thuật

- Thời gian phát hiện bệnh (tháng): Là khoảng thời gian kể từ khi pháthiện dấu hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện

- Tiền sử bản thân và gia đình liên quan đến UTDD: Viêm loét dạ dày,

gia đình có người mắc UTDD

+ Gầy sút cân: Số kg trên tháng

+ Thiếu máu: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

* Lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt

* Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu dưới 4.2 x 1012/lít ở nam và dưới 4 x1012/lít ở nữ; hemoglobin (Hb) trong máu ngoại vi giảm dưới 120 gam/lít.+ Toàn trạng theo ECOG

* 1/3 giữa: Thân vị.

* 1/3 dưới: Hang vị, tiền môn vị, môn vị

* Lan rộng: U chiếm toàn bộ dạ dày

Hình thái u trên đại thể: Đánh giá dựa và mô tả sau phẫu thuật và đốichiếu so sánh với kết quả đại thể của bác sỹ giải phẫu bệnh cùng với hình ảnhnội soi, chia thành 4 loại chính:

* Thể sùi;

* Thể loét;

* Thể loét - thâm nhiễm;

* Thể thâm nhiễm

Di căn hạch: Số hạch di căn trên số hạch vét được trong mổ

+ Đánh giá giai đoạn TNM: Theo phân loại AJCC 2010 (đã trình bày ở trên)

2.2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị

DFS (tháng) = (ngày phát hiện tái phát, di căn hoặc ngày có thông tin

-ngày phẫu thuật)/ 30,45.

Thời gian sống thêm toàn bộ (OS-Overall survival): Là khoảng thời gianđược tính từ ngày sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân tử vong hoặc đến ngày cóthông tin cuối mà bệnh nhân còn sống

OS (tháng) = (ngày tử vong hoặc ngày có thông tin - ngày phẫuthuật)/30,45

+ Mối liên quan giữa sống thêm toàn bộ và một số yếu tố:

* Đặc điểm lâm sàng: Lứa tuổi, giới tính, thời gian phát hiện bệnh, chỉ

số toàn trạng, tình trạng thiếu máu

* Tiền sử bản thân và gia đình

* Nhóm máu, nồng độ CEA, CA72-4 trước phẫu thuật

* Đặc điểm bệnh học: Vị trí khối u, typ đại thể theo Borrmann

* Type giải phẫu bệnh theo phân loại WHO

* Mức độ xâm lấn u, di căn hạch vùng, giai đoạn bệnh theo AJCC (2010)

* Điều trị: Cách thức phẫu thuật, phác đồ hóa chất

2.2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

- Sử dụng thuật toán thống kê các số liệu được biểu diễn dưới dạngtrung bình, độ lệch chuẩn, tính tần số

- Sử dụng test χ2 khi so sánh các tỷ lệ nghiên cứu (khoảng tin cậy95%) So sánh khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p≤0,05

- Thời gian sống thêm được tính bằng phương pháp ước lượng thời giantheo sự kiện của Kaplan–Meier, khi so sánh sử dụng Log rank test (test kiểmđịnh giả thuyết về sự khác biệt thời gian sống của nhóm đối tượng)

2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành dưới sự cho phép của lãnh đạo khoa và bệnhviện Mọi số liệu và thông tin về người bệnh chỉ phục vụ cho mục đích nghiêncứu Tất cả các thông tin về kết quả nghiên cứu của cá nhân bệnh nhân được

đảm bảo bí mật Kết quả nghiên cứu này phục vụ cho quá trình điều trị, chămsóc sức khỏe của bệnh nhân Nghiên cứu cũng không ảnh hưởng đến quá trình

và kết quả điều trị của người bệnh

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Khoa GPB: Danh sách bệnh nhânUTDD thuộc 3 type: UTBM tế bàonhẫn,tế bào nhầy và không biệt hóa

Bệnh nhân không

đủ tiêu chuẩn Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh

án, khám lâm sàng, điều trị, theo

dõi bệnh nhân

Khám lại, điên thoại lấy thông tin

Thời giansống thêm quan đến thời gianMột số yếu tố liên

sống thêmĐặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Mục tiêu 2Mục tiêu 1

Kết luận

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƯ DẠ DÀY TYPE LAN TỎA 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

0 5 10 15 20 25 30 35

4 0

4 5 50

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.3 Yếu tố tiền sử bệnh dạ dày

Bảng 3.1: Tiền sử bản thân và gia đình

Số bệnh nhân Tỷ lệ %Tiền sử bản thân Không có bệnh lý dạ dày

Viêm loét dạ dàyTiền sử gia đình Có UTDD

Không UTDDTổng số

3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh trước thời điểm chẩn đoán

Thời gian phát hiện bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

≤3 tháng3-6 tháng6-9 tháng

>9 thángTổng số

3.1.5 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng

3.1.6 Các triệu chứng toàn thân và thực thể

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân và thực thể

Số bệnh nhân Tỷ lệ %Chỉ số toàn trạng ECOG

0-12Chỉ số BMI

< 18,5

≥ 18,5 và < 25

≥ 25TổngTriệu chứng toàn thân - thực thể

Gầy sútThiếu máuHẹp môn vịKhối thượng vị

Nhận xét:

3.1.7 Đặc điểm nội soi

Bảng 3.5: Đặc điểm nội soi thực quản – dạ dày