Nghiên cứu ứng dụng miệng nối Roux-en-y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày

Nghiên cứu ứng dụng miệng nối Roux-en-y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới để điều trị loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày

sau mổ gặp trong 10,5% tổng số bệnh nhân được cắt đoạn dạ dày cực

dưới, sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân được

nối theo hai phương pháp không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

2 Kết quả phẫu thuật

Có 18,9% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và

43,6% bệnh nhân nối theo phương pháp Polya có biểu hiện viêm niêm

mạc dạ dày và miệng nối 3-6 tháng sau mổ (p < 0,01, OR = 3,31) Sau

6-12 tháng, các tỷ lệ này lần lượt là 14,6% và 40,8% (p < 0,01, OR =

4,02) Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện trào ngược dịch mật vào mỏm cắt dạ

dày ở nhóm bệnh nhân nối theo phương pháp Polya cao hơn so với

nhóm nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến (p < 0,01)

7,4% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và

20,8% bệnh nhân nối theo phương pháp Polya có biểu hiện hội chứng

Dumping sớm 3-6 tháng sau mổ (p < 0,05, OR = 3,27) Sau 6-12 tháng,

các tỷ lệ này lần lượt là 7,1% và 22,4% (p < 0,05, OR = 3,76) Hội

chứng ứ đọng Roux gặp ở 7,5% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux

cải tiên sau 3-6 tháng và 4,9% sau 6-12 tháng

78% bệnh nhân sau cắt đoạn dạ dày cực dưới và nối theo phương

pháp Roux-en-Y cải tiến và 69,4% sau nối theo phương pháp Polya có

chất lượng cuộc sống thuộc loại I theo tiêu chuẩn của Visick (p < 0,05)

90,2% bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến và 79,6%

bệnh nhân sau nối theo phương pháp Polya có chất lượng cuộc sống sau

phẫu thuật từ 8-10 điểm theo thang điểm 10 của Spitzer (p < 0,05)

PHẦN MỞ ĐẦU

Cắt đoạn dạ dày là một trong những phương pháp ngoại khoa điều trị triệt để bệnh ung thư dạ dày và loét dạ dày tá tràng Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày được thực hiện lần đầu tiên vào những năm đầu thế kỷ XX và cho đến nay đã trở thành phẫu thuật thường quy trong thực hành chuyên ngành phẫu thuật bụng

Tái lập lưu thông tiêu hoá dạ dày-ruột sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau như Billroth I (Pean hay Von Haberer), Billroth II (Polya hay Finsterer), hoặc Roux-en-Y Do tính chất đơn giản và dễ áp dụng của các phương pháp Billroth

I, II nên trong hơn một thế kỷ qua, phần lớn phẫu thuật viên đều lựa chọn một trong hai phương pháp này để tái lập lưu thông tiêu hoá sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng các phương pháp tái lập lưu thông dạ dày-ruột này mang lại không ít các rối loạn hay di chứng sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân

Năm 1897, Cesar Roux đề xuất phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt đoạn dạ dày bằng cách đưa một quai ruột lên nối với mỏm dạ dày còn lại và ông cho rằng phương pháp này cho phép giảm hay tránh được các di chứng hay nhược điểm mà các phương pháp trước đây gặp phải Phẫu thuật Roux-en-Y đã giải quyết những tồn tại của phương pháp Billroth II để lại như hội chứng quai tới, viêm niêm mạc dạ dày hay ung thư mỏm cắt do trào ngược dịch mật

Mặt khác, trong phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày và loét dạ dày mong muốn chung của các phẫu thuật viên là không chỉ an toàn, giảm thiểu tai biến, biến chứng, kéo dài cuộc sống mà còn một yêu cầu rất quan trọng là làm sao mang lại chất lượng sống tốt nhất cho

bệnh nhân sau phẫu thuật Vì vậy, nhiều nghiên cứu về các phương

pháp tái lập lưu thông dạ dày-ruột sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực

dưới cũng đã được nghiên cứu và thực hiện với mục đích chọn được

phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá tốt nhất giúp cải thiện chất

lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Tại Việt Nam, cho đến nay các công trình nghiên cứu đánh giá

về kết qủa của phương pháp tái lập lưu thông dạ dày-ruột theo kiểu

Roux-en-Y sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới chưa được công

bố nhiều, do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng

miệng nối Roux-en-Y cải tiến sau cắt đoạn dạ dày cực dưới để

điều trị loét dạ dày - tá tràng và ung thư dạ dày” nhằm mục tiêu:

1 Xác định những đặc điểm cải tiến trong kỹ thuật tái lập lưu

thông tiêu hoá kiểu Roux - en – Y sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực

dưới để điều trị ung thư dạ dày và loét dạ dày-tá tràng

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn dạ dày có tái lập lưu

thông tiêu hoá theo kiểu Roux - en - Y cải tiến so với phẫu thuật cắt

đoạn dạ dày tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Polya

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị phẫu thuật cắt dạ dày

Jules Emile Pean, một phẫu thuật viên nổi tiếng người Pháp, đã

thực hiện phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đầu tiên cho một bệnh nhân bị

ung thư môn vị vào ngày 9/4/1879, phẫu thuật này chỉ lấy đi môn vị

nhưng đáng tiếc là bệnh nhân này đã chết sau mổ 5 ngày Vào ngày

6/11/1880, Ludwig R von Rydygier đã tiến hành cắt đoạn dạ dày cho

một bệnh nhân bị ung thư hang vị, bệnh nhân này đã chết vào ngày

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 124 bệnh nhân (gồm 114 ung thư và 10 loét dạ dày-tá tràng) được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới tại bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế từ tháng 1/2003 đến tháng 06/2006, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

- Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới do ung thư dạ dày và loét dạ dày gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,64 lần Tuổi trung bình của các bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới là 55,47 ± 12 năm, trong đó hay gặp nhất là độ tuổi từ trên 40 tuổi đến 60 tuổi

- Đau thượng vị chiếm tỷ lệ 93,5%, sờ được khối u vùng thượng

vị chiếm 29,1% 77,4% bệnh nhân được phẫu thuật giai đoạn T3,T4.

1 Đặc điểm phẫu thuật

Những đặc điểm kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Roux-en- Y cải tiến như sau:

- Sau khi cắt phần xa của dạ dày, cần thu hẹp mỏm cắt dạ dày phía

bờ cong vị bé khoảng 3-4cm, chiều dài miệng nối ruột non với dạ dày còn lại 7-8cm, khâu một lớp mủi rời

- Chọn quai đi là đoạn đầu của hỗng tràng dài 40-45cm Một đầu quai đi đóng lại theo kiểu Mayo

- Quai ruột từ góc tá hỗng tràng đến miệng nối tận-bên hỗng tràng, hỗng tràng dài 15-20cm, miệng nối rộng 3-3,5cm, khâu mủi rời

Thời gian phẫu thuật trung bình của bệnh nhân cắt đoạn dạ dày cực dưới là 188,71 ± 20,53 phút, trong đó thời gian mổ của nhóm bệnh nhân nối theo phương pháp Roux-en-Y cải tiến dài hơn so với nhóm nối theo phương pháp Polya (p < 0,01) Thời gian hậu phẫu trung bình của bệnh nhân cắt đoạn dạ dày cực dưới là 9,51 ± 1,73 ngày Biến chứng trong và

lần tái khám thứ 2 sau đó 3 tháng, kết quả có 3 bệnh nhân nhóm I (7,1%) và

11 bệnh nhân nhóm II (22,4%) có biểu hiện hội chứng Dumping sớm ở lần

tái khám thứ 2 và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Như vậy kết quả chúng tôi cho thấy bệnh nhân nối theo kiểu Roux-en-Y cải

tiến có biểu hiện hội chứng Dumping sau mổ thấp hơn nhiều so với y văn

trước đây khi sử dụng kỹ thuật của Roux kinh điển Nguyên nhân được

chúng tôi giải thích có lẽ là do chúng tôi cải biên làm giảm chiều dài miệng

nối theo kiểu Finsterer, chỉ còn 6-8cm

4.6 Đánh giá chất lượng sống sau phẫu thuật

4.6.2 Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt dạ dày

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tổng cộng chỉ có 8,3% số bệnh

nhân sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới có giảm khả năng sinh hoạt so

với trước mổ ở lần tái khám thứ nhất và sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê ở 2 nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ này tăng lên 14,4% ở lần tái khám

thứ hai, nhưng cũng vẫn chia đều cho cả hai nhóm bệnh nhân

Sự thay đổi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật được

đánh giá bằng cách sử dụng 2 phương pháp đánh giá: tiêu chuẩn Visick và

thang điểm Spitzer Kết quả cho thấy: Theo tiêu chuẩn Visick có 32/41 bệnh

nhân thuộc nhóm I (78%) có chất lượng cuộc sống thuộc loại I và 34/49

bệnh nhân thuộc nhóm II (69,4%) có chất lượng cuộc sống thuộc loại I Sự

khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau cắt đoạn dạ dày theo

thang điểm Spitzer, chúng tôi nhận thấy: 37/41 bệnh nhân thuộc nhóm I và

39/49 bệnh nhân thuộc nhóm II chiếm tỷ lệ lần lượt là 90,2% và 79,6% có

chất lượng cuộc sống sau mổ theo tiêu chuẩn Spitzer từ 8 điểm trở lên Chỉ

số Spitzer càng cao thì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật

càng được cải thiện Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có

nghĩa là chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân được phẫu thuật theo

phương pháp Roux-en-Y có chất lượng cuộc sống sau mổ tốt hơn so với các

bệnh nhân được nối theo phương pháp Polya

thứ 9 sau phẫu thuật Vào ngày 22/1/1891, Theodor Billroth - một phẫu thuật viên người Pháp đã thực hiện phẫu thuật cắt đoạn dạ dày thành công cho một bệnh nhân bị ung thư vùng hang vị Từ đó đến nay sau hơn 100 năm kể từ trường hợp cắt đoạn dạ dày đầu tiên này,

kỹ thuật cắt đoạn dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày ngày càng được hoàn thiện hơn, đem lại những kết quả điều trị phẫu thuật ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân

Ở Việt Nam, trước năm 1945 phẫu thuật điều trị loét và ung thư

dạ dày còn chưa phổ biến Tháng 11/1961 Hội nghị chuyên đề về phẫu thuật dạ dày đã được tổ chức lần đầu tiên tại Việt Nam, từ đó cho đến nay, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày đã trở thành phổ biến Đặc biệt từ sau 1975 trên khắp các bệnh viện tỉnh và thành phố của cả nước, phẫu thuật cắt đoạn dạ dày theo Billroth II được coi như phẫu thuật hàng ngày

1.2 Các phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt đoạn dạ dày cực dưới

1.2.1 Nối mỏm cắt dạ dày- tá tràng

- Ưu điểm: tái lập lưu thông phù hợp với sinh lý

- Nhược điểm: đôi lúc không thể thực hiện được, miệng nối căng

và hệ quả là tỷ lệ dò miệng nối tăng

Kỹ thuật: Nối kiểu Billroth I (Phương pháp Péan và phương

pháp Von Haberer)

1.2.2 Nối mỏm cắt dạ dày- hỗng tràng

- Ưu điểm: đây là phương pháp luôn thực hiện được cho dù có các thay đổi lớn về mặt sinh lý

- Nhược điểm: nhìn chung không lớn lắm Nối theo phương pháp này đưa tá tràng khỏi đường đi của thức ăn và vì vậy không giống như sinh lý bình thường Hơn nữa ngoài việc tạo thêm một

miệng khâu nối ở ống tiêu hoá có nguy cơ gia tăng nguy cơ dò bục

miệng nối thì phương pháp này còn có nguy cơ gây nên tắc ruột do

thoát vị nội nếu như phẫu thuật được thực hiện xuyên mạc treo đại

tràng ngang

Kỹ thuật: Nối kiểu Billroth II (Phương pháp Polya và phương

pháp Hofmeister – Finsterer)

Năm 1897, Roux đã đề xuất phương pháp tái lập lưu thông tiêu

hóa sau cắt đoạn dạ dày cực dưới bằng kỹ thuật mang tên ông

(Roux-en-Y) Tuy nhiên, trong một thời gian dài, phương pháp này đã không

được sử dụng rộng rãi do bởi những khó khăn về vấn đề kỹ thuật Chỉ

cho đến gần đây, khi nhiều công trình đề cập đến tính ưu việt của

miệng nối Roux-en-Y thì sự áp dụng trở lại phương pháp này ngày

càng phổ biến Phẫu thuật theo phương pháp Roux-en-Y đã giải quyết

được những tồn đọng của phương pháp Billroth I và Billroth II để lại

như hội chứng quai tới, viêm niêm mạc dạ dày hay ung thư mỏm cắt

dạ dày do trào ngược dịch mật

1.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật cắt đoạn dạ

dày cực dưới

Trong thời gian gần đây, mặc dù tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm

đáng kể cũng như tỷ lệ sống thêm ở những bệnh nhân được cắt dạ

dày do ung thư dạ dày gia tăng nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề cần

giải quyết, trong đó có việc làm sao cải thiện được chất lượng sống

cho những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày Kỹ thuật tái lập lưu

thông tiêu hoá đóng một vai trò quan trọng trong việc ảnh hưởng đến

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật

Cho đến nay, có rất nhiều cách đánh giá khác nhau về chất

lượng cuộc sống sau phẫu thuật bệnh lý dạ dày-tá tràng, trong đó

bảng đánh giá theo Visick và theo thang điểm Spitzer là đơn giản

nhất và dễ thực hiện

bệnh nhân nhóm II Như vây, nhìn chung, hơn 40% bệnh nhân sau cắt đoạn dạ dày cực dưới và tái lập lưu thông tiêu hóa kiểu Polya có hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày do dịch mật sau mổ

Như vậy, sau cả 3 lần xét nghiệm, tỷ lệ bệnh nhân có Amylase và Bilirubine trong dịch dạ dày của nhóm II đều rất cao chiếm tỷ lệ 35,4% Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân có Amylase và Bilirubine trong dịch dạ dày đều cao hơn hẳn ở nhóm II so với nhóm I với p < 0,01 Điều này giải thích được tại sao kết quả nội soi có hình ảnh viêm dạ dày trong hơn 40,8% bệnh nhân nhóm II sau các lần tái khám trong nghiên cứu của chúng tôi Fukuhara [50] chỉ ra rằng tái lập lưu thông Roux-en-Y tốt hơn so với kỹ thuật Billroth I hay II trong việc ngăn ngừa sự trào ngược dịch mật vào phần dạ dày còn lại và thực quản sau khi cắt đoạn dạ dày cực dưới

4.3.2 Hội chứng ứ đọng Roux

Hội chứng ứ đọng Roux được cho là gây nên bởi các rối loạn vận động của quai Roux, và hội chứng này xuất hiện trên khoảng 30% bệnh nhân được tái lập lưu thông tiêu hóa theo phương pháp Roux-en-Y

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả 4 bệnh nhân có biểu hiện hội chứng ứ đọng Roux trên lâm sàng vào lần tái khám thứ nhất sau 3 tháng, chiếm 7,5% Chúng tôi cho rằng sỡ dĩ nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng Roux ít hơn so với y văn là vì quai Roux trong phẫu thuật của chúng tôi được rút ngắn xuống còn 40-45cm thay vì 60-70cm như trong phương pháp Roux kinh điển Tuy nhiên, ở lần tái khám thứ 2 sau đó hơn 3 tháng, chỉ còn 2 bệnh nhân có biểu hiện hội chứng này chiếm 4,9%, còn 2 mất

đi triệu chứng Điều này có thể được giải thích dựa vào tình trạng rối loạn vận động cơ thoáng qua sau cắt nối ống tiêu hóa và thời gian cần cho các đầu mút thần kinh vượt qua được miệng nối là 6 tháng [81]

4.5.3 Hội chứng Dumping

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 7,5% bệnh nhân nhóm I và 19,8% bệnh nhân nhóm II có biểu hiện của hội chứng Dumping sớm ở lần tái khám thứ nhất Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ngoài ra, ở

Kyzer S [64] cho thấy phương pháp Polya, dò mỏm tá tràng có 2 bệnh

nhân, chiếm 4,65%, chảy máu miệng nối gặp trong cũng 2 trường hợp

Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả 2 bệnh nhân nhóm I có tai biến

vỡ lách trong mổ phải cắt lách, 2 bệnh nhân cũng trong nhóm này có bục

miệng nối dạ dày ruột góc bờ cong vị nhỏ và bục miệng nối ruột-ruột cần

mổ lại vào ngày thứ 5 và thứ 6 sau mổ Tổng cộng, biến chứng trong và sau

mổ gặp trong 6,4% Có 9 bệnh nhân trong nhóm II có tai biến trong mổ và

biến chứng sớm sau mổ, chiếm 14,5% Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ biến

chứng giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Nghiên cứu của các tác giả Kyzer S cho thời gian tái lập lưu thông tiêu

hóa trung bình sau mổ của bệnh nhân hai nhóm Roux-en-Y và Polya là

3,30±1,39 ngày và thời gian hậu phẫu trung bình là 8,95±5,62 ngày Trong

nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hậu phẫu trung bình của bệnh nhân hai

nhóm I và II lần lượt là 9,74 ± 1,71 ngày và 9,27 ± 1,74 ngày Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

4.3 Theo dõi và tái khám

Chúng tôi tiến hành tái khám bệnh nhân hai lần sau mổ, một lần vào

khoảng tháng thứ 3-6 sau mổ và lần thứ 2 khoảng tháng thứ 6-12 sau mổ

4.3.1 Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật

Theo Hà Văn Quyết, kiểm tra bằng nội soi bệnh nhân sau phẫu thuật

cắt 2/3 dạ dày và nối kiểu Polya thì sau 5 năm ghi nhận: viêm niêm mạc dạ

dày chiếm tỷ lệ 32,4%, viêm thực quản chiếm 7%, loét miệng nối chiếm

2,4% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 13,2% bệnh nhân thuộc nhóm I

và 30,9% bệnh nhân nhóm II có biểu hiện ợ đắng và nóng sau xương ức

Theo Madura JA, sau nối theo kiểu Billroth II, tần suất bệnh nhân

bị trào ngược dịch mật vào mỏm cắt dạ dày lên đến 30-40% Nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy 43,6% bệnh nhân nhóm II có hình ảnh

viêm dạ dày do mật sau lần tái khám thứ nhất sau 3 tháng, tương

đương với nhận định của Madura JA Ngoài ra, khi tái khám lần thứ 2,

sau hơn 6 tháng, hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày còn gặp trong 40,8%

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 124 bệnh nhân (114 bệnh nhân ung thư dạ dày và 10 bệnh nhân loét dạ dày) được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế từ tháng 1/2003 đến tháng 06/2006 Chia thành 2 nhóm:

* Nhóm 1: Gồm 62 bệnh nhân (7 loét và 55 ung thư dạ dày) được cắt đoạn dạ dày cực dưới và tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Roux-en-Y

* Nhóm 2: Gồm 62 bệnh nhân (3 loét và 59 ung thư dạ dày) được cắt đoạn dạ dày cực dưới và tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Polya

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên và có so sánh

2.2.1 Cách chọn nhóm

Làm 124 thăm hoàn toàn giống nhau, được đánh số theo thứ tự từ 1 đến 124 Cho các thăm này vào hộp kín và bốc hoàn toàn ngẫu nhiên bởi một phẫu thuật viên bất kỳ trong khoa được chứng kiến bởi Ban Chủ nhiệm Khoa Những bệnh nhân có số thăm lẽ sẽ được phẫu thuật theo nhóm I (nối kiểu Roux-en-Y cải tiến) Những bệnh nhân được thăm số chẵn sẽ được phẫu thuật theo nhóm II (nối kiểu Polya)

2.2.2 Nghiên cứu về đặc điểm chung Tuổi, giới, nơi sinh sống 2.2.3 Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng

2.2.3.1 Lý do vào viện 2.2.3.2 Triệu chứng toàn thân: Cân nặng, thiếu máu 2.2.3.3 Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, chán ăn, khó tiêu, buồn nôn

hoặc nôn, đi cầu phân đen hay nôn ra máu

2.2.3.4 Triệu chứng thực thể: Sờ được u thượng vị, cứng chắc không

di động, gan lớn, hạch thượng đòn trái

2.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng

2.2.4.1 Sinh hoá - Huyết học: Nhóm máu, công thức máu, Protid

máu, Urê máu, đường máu

2.2.4.2 Nội soi dạ dày: Đại thể (loét, u sùi, thâm nhiễm), vị trí, kết

quả sinh thiết

2.2.5 Nghiên cứu về đặc điểm phẫu thuật

- Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Roux-en-Y cải tiến

+ Chuẩn bị bệnh nhân và phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới

theo phương pháp mổ mở kinh điển

+ Sau khi cắt đoạn dạ dày cực dưới, lấy quai hỗng tràng đi từ

miệng nối vị tràng đến miệng nối hỗng-hỗng tràng dài 40-45cm, đầu

quai hỗng tràng đóng kiểu Mayo, khâu một phần mỏm dạ dày từ phía

bờ cong nhỏ để khẩu kính dạ dày còn khoảng 7-8cm và nối tận-bên

với quai hỗng tràng một lớp mũi rời với chỉ Vicryl 3.0

+ Quai đến của hỗng tràng từ góc Treitz đến miệng nối hỗng

tràng dài 15-20cm miệng nối tận-bên ở mặt trái của hỗng tràng Bề

dài miệng nối bằng khẩu kính của quai ruột tương ứng, được thực

hiện với chỉ Vicryl 3.0 một lớp, mũi rời

+ Xử lý mạch máu mạc treo quai ruột để bảo đảm tưới máu tốt

cho miệng nối dạ dày-ruột đặt trước đại tràng ngang

- Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hoá theo kiểu Polya

+ Sau khi cắt đoạn dạ dày cực dưới, đo chiều dài mỏm cắt dạ

dày còn lại bằng dây rồi đối chiếu lại trên thước cm Đưa quai đầu

hỗng tràng, quai đến cách góc tá-hỗng tràng 15-20cm, độ dài tuỳ

thuộc vào độ dài mạc treo phần xa đầu hỗng tràng Quai đến được đặt

ở phía bờ cong vị bé, miệng nối nghiêng về bên trái, được làm với chỉ

4.2.2 Kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu Roux-en-y cải tiến

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật tái lập lưu thông theo Roux được cải tiến ở hai điểm: chiều dài của quai Roux và chiều dài miệng nối dạ dày hỗng tràng Chiều dài quai Roux của bệnh nhân trong nghiên cứu từ 40-45cm, ngắn hơn nhiều so với Roux kinh điển Điều này cũng phù hợp với quan điểm của một số tác giả khác là rút ngắn chiều dài quai Roux, thậm chí có tác giả rút ngắn chỉ còn 30cm Fukuhara K [50] Sỡ dĩ chúng tôi rút ngắn quai Roux như vậy với mong muốn tránh hay giảm thiểu được hội chứng Roux do quai quá dài nhưng cũng phòng ngừa được tình trạng trào ngược do quai quá ngắn Điều này phù hợp với tổng kết Y văn thế giới của Gustavson, những trường hợp hội chứng Roux sau mổ thì chiều dài trung bình của quai Roux ở những bệnh nhân có hội chứng Roux là 41-50cm, so với 38-40cm ở những bệnh nhân không có hội chứng ứ đọng Roux

Cũng với mong muốn hạn chế được sự xuất hiện hội chứng Dumping sau mổ, chúng tôi rút ngắn chiều dài của miệng nối vị-tràng xuống còn chừng 7-8cm theo kiểu Finsterer, chứ không dài như Roux kinh điển, đến 10-12cm, nhất là khi bệnh nhân đến muộn như trong điều kiện ở cơ sở chúng tôi, phần nào dạ dày đã dãn và mất trương lực cơ

4.2.3 Thời gian phẫu thuật và biến chứng liên quan đến kỹ thuật tái lập lưu thông tiêu hóa

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian mổ trung bình của bệnh nhân nhóm I là 197,58±18,72 phút thời gian mổ trung bình của bệnh nhân nhóm II là 179,84±18,42 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Kyzer S [64] với thời gian

mổ trung bình của bệnh nhân nối kiểu Polya sau cắt đoạn dạ dày cực dưới là 175±38 phút, ngắn hơn so với nối kiểu Roux nhưng dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nối kiểu Billroth I

Bàn về tai biến và các biến chứng sớm sau mổ của các phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày cực dưới, tác giả

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Các đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ là nam/nữ là 1,64 Tuổi trung

bình chung cho cả hai nhóm phẫu thuật là 55,47 ± 12 tuổi Nghiên cứu của

Trịnh Hồng Sơn [30] cho tỷ lệ nam/ nữ là 2,01 Nghiên cứu của Jentchura

D[58] với 1310 bệnh nhân trong 33 năm, tỷ lệ của nam so với nữ là 1,59

cho giai đoạn sớm và 1,52 cho giai đoạn tiến triển với độ tuổi trung bình là

60,9 ± 18,2 tuổi Trong khi nghiên cứu Kyzer S [64] lại cho tỷ lệ nhỏ hơn

với nam/ nữ là 1,21 với độ tuổi trung bình là 66,4-68 tuổi

Có 93,5% bệnh nhân vào viện do triệu chứng đau thượng vị 20,2%

bệnh nhân vào viện do biến chứng chảy máu tiêu hóa và hẹp môn vị

Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng trước mổ cho thấy tổn thương định khu

nhiều nhất ở góc bờ cong nhỏ dạ dày với 43,5%, ở hang vị với 33,9% Điều

này cũng phù hợp với y văn thế giới đó là ung thư dạ dày gặp nhiều nhất ở

vùng hang-môn vị và góc bờ cong nhỏ dạ dày Mặt khác, 92% bệnh nhân

ung thư dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc loại ung thư biểu

mô tuyến, ở các mức độ biệt hóa khác nhau, trong đó 65% có mức độ biệt

hóa tế bào tốt Có 8% bệnh nhân là loét lành tính

4.2 Đặc điểm phẫu thuật

4.2.1 Giai đoạn của ung thư dạ dày vào thời điểm phẫu thuật

- Giai đoạn ung thư: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh

nhân vào viện ở giai đoạn u T3,T4 với 84,2% Theo Jentchura D: 19,2%

được chẩn đoán ung thư dạ dày ở giai đoạn < T1 Còn theo Fukuhara K thì

có 69,6% vào viện và được phẫu thuật ở giai đoạn T1

- Thâm nhiễm hạch: Có 14 bệnh nhân (chiếm 12,3%) được phẫu thuật

ở giai đoạn chưa có thâm nhiễm hạch hay N0 Theo Fukuhara K có 69,6%

vào viện ở giai đoạn Ia hoặc Ib, có nghĩa là chưa có thâm nhiễm hạch

Ngược lại, nghiên cứu của các tác giả ở Yugoslavia Budisin N [40] lại cho

kết quả với chỉ 21% bệnh nhân được phẫu thuật là ở giai đoạn N0

Vicryl 3.0 mũi rời, một lớp Chiều dài miệng nối tuỳ thuộc vào chiều dài mỏm cắt dạ dày còn lại

+ Miệng nối dạ dày-ruột đặt trước đại tràng ngang

- Kiểm tra sự lưu thông của miệng nối và đánh giá miệng nối về màu sắc của miệng nối

- Trước khi đóng bụng, luồn một ống thông dạ dày qua đường mũi xuống ngang vị trí miệng nối Cố định vững ống thông dạ dày vào cánh mũi Đánh dấu khoảng cách từ cánh mũi đến miệng nối vị-tràng trên ống thông, để hút dịch dạ dày sau mổ Đóng thành bụng 2 lớp bằng Vicryl 1.0 mũi rời

Trong phẫu thuật, ghi nhận: Thời gian phẫu thuật, thời gian làm miệng nối, chiều dài của mỏm cắt dạ dày còn lại

2.3 Nghiên cứu đặc điểm thương tổn trong mổ

2.3.1 Nghiên cứu về đặc điểm ổ loét: Vị trí, số lượng, tính chất, biến

chứng

2.3.2 Đặc điểm thương tổn về ung thư

+ Phân loại đại thể trong mổ theo Borrmann + Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM

2.4 Theo dõi hậu phẫu

- Theo dõi sự trở lại của nhu động ruột

- Theo dõi ống thông dạ dày: lấy dịch dạ dày sau khi bệnh nhân

đã trung tiện để xét nghiệm tìm Bilirubin và Amylase và đánh giá kết quả cả 2 nhóm nhằm mục đích xác định sự hiện diện của dịch mật và tụy ở trong mỏm dạ dày còn lại để tìm Bilirubin và Amylase phối hợp với khoa Sinh hoá để thực hiện

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: chảy máu trong ổ phúc mạc, bục mỏm tá tràng, bục miệng nối vị-tràng, hẹp miệng nối, chảy máu miệng nối

- Thời gian hậu phẫu: Đánh giá thời gian hậu phẫu cho cả hai

nhóm kể từ sau phẫu thuật đến khi ra viện

2.5 Theo dõi bệnh nhân sau mổ

Hẹn bệnh nhân tái khám từ 3-6 tháng và 6-12 tháng sau mổ

Khám và theo dõi các thông số:

- Lâm sàng: cân nặng, hội chứng Dumping, ợ nóng và đắng sau

xương ức, khả năng lao động sinh hoạt

- Cận lâm sàng:

+ Nội soi dạ dày: đánh giá đại thể niêm mạc dạ dày, niêm mạc

miệng nối Đánh giá viêm dạ dày bằng nội soi dựa vào bảng phân

loại của hệ thống Sydney

+ Sinh thiết niêm mạc dạ dày trên miệng nối và niêm mạc miệng

nối làm giải phẫu bệnh, đánh giá các thay đổi về mặt vi thể Viêm dạ

dày được phân thành viêm nông, viêm mạn teo hay quá sản

+ Lấy dịch dạ dày để xác định sự hiện diện của Bilirubine và

Amylase

- Đánh giá về chất lượng cuộc sống:

+ Đánh giá chất lượng cuộc sống theo tiêu chuẩn A.H Visick:

Visick I : Bệnh nhân hoàn toàn hết đau, không có biến chứng

Sinh hoạt lao động bình thường

Visick II : Đau rất ít, chỉ thỉnh thoảng mới đau Có một vài rối

loạn tiêu hoá nhẹ Sinh hoạt lao động bình thường

Visick III : Đau vừa phải, so với trước số lần đau ít hơn Có các

rối loạn tiêu hoá khó chịu ảnh hưởng sức khoẻ toàn thân

Visick IV : Đau nhiều hay loét tái phát Có các rối loạn tiêu hoá

nặng Gầy sút nhiều, thiếu máu

3.6.2.8 Thay đổi về sinh hoạt của bệnh nhân Khả năng thực hiện các

sinh hoạt thường ngày nhóm I có 3 trường hợp giảm chiếm 7,3%, nhóm II có 10 trường hợp chiếm 20,4% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

3.6.3 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn Visick

Bảng 3.39 Chất lượng cuộc sống theo tiêu chuẩn Visick

Phân độ Visick Nhóm

I II III IV

N 32 4 5 0 Nhóm 1

N 34 7 8 0 Nhóm 2

% 69.4 14.3 16.3 0

Có 78% bệnh nhân nhóm I và 69,4% bệnh nhân nhóm II có chất lượng cuộc sống thuộc loại I theo tiêu chuẩn của Visick Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.40 Chất lượng cuộc sống theo Spitzer

Chỉ số Spitzer

N 4 6 31 41 Nhóm 1

N 10 6 33 49 Nhóm 2

% 20.4 12.2 67.3 100

Nhóm I chiếm 90,2% và nhóm II chiếm 79,6% có chất lượng cuộc sống sau mổ theo tiêu chuẩn Spitzer từ 8 điểm trở lên Chỉ số Spitzer càng cao thì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân càng được cải thiện Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.6.2.5 Sự thay đổi về cân nặng Sự khác nhau về thay đổi cân nặng ở

hai nhóm bệnh nhân ở lần tái khám thứ 2 không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05

3.6.2.6 Kết quả Amylase dịch dạ dày

Bảng 3.35 Kết quả Amylase dịch dạ dày

Nhóm bệnh

Không Có Tổng

N 35 6 41 Nhóm I

N 32 17 49 Nhóm II

N 67 23 90 Tổng

Có 6 bệnh nhân nhóm I (14,6%) và 17 bệnh nhân nhóm II

(34,7%) có hiện diện Amylase trong dịch dạ dày ở lần tái khám thứ 2

Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.6.2.7 Kết quả xác định Bilirubin trong dịch dạ dày

Bảng 3.36 Kết quả xác định Bilirubin trong dịch dạ dày

Nhóm bệnh

Không Có Tổng

N 37 4 41 Nhóm I

% 90.2 9.8 100

N 32 17 49 Nhóm II

N 69 21 90 Tổng

Nhóm I chiếm 10% và nhóm II chiếm 35,4% Sự khác biệt giữa

2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,01

+ Đánh giá chất lượng cuộc sống dựa theo thang điểm Spitzer:

Bảng 2.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống dựa theo thang điểm Spitzer

Như bình thương hay gần như bình thường Cần giúp đỡ nhiều hay hạn chế nhiều

Bỏ công tác hoàn toàn

2

1

0

2 Sinh hoạt thường nhật

Tự chăm sóc cá nhân được bao gồm cả đi lại Cần giúp đỡ mới làm được

Không thể tự chăm sóc cá nhân dù là nhỏ

2

1

0

3 Sức khỏe Cảm giác luôn khỏe khoắn Thường cảm thấy hụt hơi hay yếu sức khi sinh hoạt Cẩn thấy rất yếu, đôi khi như đang bệnh nặng

2

1

0

4 Khả năng chịu đựng và hổ trợ Quan hệ tốt và có thể hổ trợ tốt khi cần Khả năng chịu đựng bị giới hạn Chỉ có thể chịu đựng được khi nào quá bắt buột

2

1

0

5 Tâm trạng chung Yêu đời

Thỉnh thoảng lo âu hay trầm cảm Thường xuyên lo âu và trầm cảm

2

1

0 Tổng số điểm thấp nhất là 0 và cao nhất là 10 Đánh giá theo thang điểm 10, điểm càng cao thì chất lượng sống càng cao

2.2.6 Xử lý số liệu

Theo thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm thống kê Y học SPSS, phiên bản 12.0, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,01 hoặc p<0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi và giới: Tỷ lệ nam/nữ = 1,64 Không có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về phân bổ giới và tuổi ở hai nhóm I và II (p > 0,05)

3.1.2 Nơi sinh sống 76% bệnh nhân sống ở thành thị, 24% bệnh nhân

sống ở vùng nông thôn

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Lý do vào viện: Đau thượng vị là lý do vào viện chính cho cả

hai nhóm với 93,5% 20,2% vào viện do biến chứng, có 9,6% vào

viện do biến chứng xuất huyết tiêu hóa

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: 100% bệnh nhân vào viện có triệu

chứng đau vùng thượng vị, 29,1% bệnh nhân có u lớn vùng thượng vị

sờ thấy được

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Số lượng hồng cầu Số lượng hồng cầu trung bình cho cả hai

nhóm là 4,15 ± 0,61x1012/l

3.3.2 Nhóm máu Bệnh nhân có nhóm máu O chiếm đa số với tỷ lệ

42,7% Nhóm máu A chỉ chiếm 29,8%

3.3.3 Đặc điểm nội soi dạ dày-tá tràng trước mổ

Bảng 3.7 Nội soi dạ dày-tá tràng trước mổ

N 23 25 14 Nhóm I

% 18,5 20,2 11,3

N 34 19 9 Nhóm II

% 27,4 15,3 7,3

N 57 44 23 Tổng

% 45,9 35,5 18,6

> 0,05

3.6.2 Tái khám lần 2 (90 bệnh nhân)

3.6.2.1 Ợ đắng và nóng sau xương ức

Nhóm I chiếm tỷ lệ 12,2% và nhóm II chiếm tỷ lệ 32,7% Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,01

3.6.2.2 Hội chứng Dumping sớm

Bảng 3.31 Hội chứng Dumping sớm

Hội chứng Dumping sớm P OR Nhóm bệnh

Không Có Tổng

N 38 3 41 Nhóm I

Nhóm II

Tổng số

3.6.2.3 Biểu hiện hội chứng ứ đọng Roux: có 3 bệnh nhân nhóm I

chiếm 4,9% giảm đi 1 trường hợp so với lần tái khám thứ nhất

3.6.2.4 Kết quả nội soi và sinh thiết

Bảng 3.33 Kết quả nội soi và sinh thiết

Nhóm bệnh

Bình thường

Viêm niêm mạc dạ

Nhóm I

Nhóm II

Tổng số