NGHIÊN cứu đột BIẾN GEN PIK3CA LIÊN QUAN đến NGUY cơ UNG THƯ dạ dày TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

pylori : Helicobacter pylori HE : Hematoxylin - Eosin HER : Human Epidermal Growth Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì ngườiHER2 : Human Epidermal Growth Factor Recepto

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA

LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

DƯƠNG THỊ MINH THOA

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN PIK3CA

LIÊN QUAN ĐẾN NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

Chuyên ngành: Hóa sinh

Mã số: 60720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Tạ Thành Văn

HÀ NỘI – 2017

(Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư)CEA: : Carcino- Embryonic- Antigen (Kháng nguyên bào thai)

CT : Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì)GWAS : Genome-Wide Association Studies

(nghiên cứu tương quan toàn bộ nhiễm sắc thể)

H pylori : Helicobacter pylori

HE : Hematoxylin - Eosin

HER : Human Epidermal Growth Factor Receptor

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người)HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì người loại 2)HMMD : Hóa mô miễn dịch

OR : Odds Ratio (tỷ số chênh)

PET_ CT : Positron emission tomography–computed tomography

(chụp cắt lớp vi tính phát xạ)Rpm : Revolutions Per Minute ( số vòng trên phút)

SNP: : Single nucleotide polymorphism

(các dạng đa hình của nucleotide đơn)TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

TNM : Tumor–Node–Metastasis (Khối u – Hạch – Di căn)UICC : Union for International Cancer Control

(Liênminh Kiểm soát Ung thư Quốc tế)UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMDD : Ung thư biểu mô dạ dày

UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến

UTDD : Ung thư dạ dày

WHO : World Health Organization ( tổ chức y tế thế giới)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, đứng thứ tư trong các ung thưthường gặp và đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư [1].Theo số liệu GLOBOCAN 2012, có 952.000 trường hợp mắc bệnh và 723.000trường hợp tử vong, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nước đangphát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nước TrungQuốc, Nhật Bản và Hàn Quốc

UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường.Nhiều yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày đã được xác định như: nhiễm Helicobacterpylori (H.pylori), hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều nitrit, yếu tố di truyền,polip dạ dày… Ở Việt Nam nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ thườnggặp như: tỷ lệ nhiễm khuẩn H.pylori cao, thói quen sử dụng rượu, thuốc lá, chế độ

ăn ít rau, nhiều muối… Việc làm sáng tỏ các con đường sinh học dẫn tới sự pháttriển của ung thư dạ dày là rất quan trọng vì sự tích tụ các biến đổi di truyền liênquan tới sự phát triển của khối u [2] Sự thay đổi di truyền liên quan đến cácprotein dọc theo một số con đường tín hiệu, chẳng hạn như kích hoạt cấu tạo củacác receptor kinase tyrosine và receptor G-protein, và các protein liên kết GTP vớicác protein adaptor, có thể dẫn đến kích hoạt phosphoinositide 3-kinase (PI3K) -conđường AKT [3-6] Vì tín hiệu PI3K đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của

tế bào, sự chuyển hóa, sự sống còn, di căn, và sự đề kháng với hóa trị, con đườngPI3K-AKT đã được coi là cực kỳ quan trọng trong quá trình gây ung thư [7-10]

Chẩn đoán sớm UTDD còn nhiều khó khăn UTDD ở giai đoạn sớm thườnggặp các biểu hiện không đặc trưng như nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn… Giaiđoạn muộn có thể gặp các triệu chứng xuất huyết tiêu hóa, hội chứng cận u, thiếumáu, gầy sút, mệt mỏi… Để chẩn đoán UTDD cần dựa vào các triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng như nội soi, giải phẫu bệnh, CT… Tuy nhiên, tất cả cácphương pháp để chẩn đoán ung thư dạ dày hiện nay chỉ chẩn đoán được khi khối u

đã hình thành, thường là giai đoạn muộn của bệnh dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [4], [5]

Do đó cần tìm những thay đổi đặc hiệu ở mức độ phân tử hay các dấu ấn để chẩnđoán sớm ung thư vì sự thay đổi này bao giờ cũng là sự thay đổi sớm nhất trước khixuất hiện hình thái thay đổi tế bào.

Tầm quan trọng của đột biến PIK3CA trong ung thư dạ dày vẫn còn chưa rõràng Mặc dù một số báo cáo đã chỉ ra mối quan hệ giữa các đột biến và tiên lượngPIK3CA, nhưng có ít bệnh nhân được phân tích và phát hiện khác nhau giữa cácnghiên cứu Với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, các nhà khoa học có thể phântích DNA của người để xác định chính xác tổn thương gen gây bệnh UTDD cũngnhư kiểm soát tốt hơn nhờ xác định người mang gen, phát hiện các dấu ấn giúp chẩnđoán sớm theo dõi điều trị và tiên lượng UTDD, nhằm góp phần giảm tỷ lệ mắc

bệnh và tử vong Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đột

biến gen PIK3CA liên quan đến nguy cơ ung thư dạ dày trên người Việt Nam”

với mục tiêu sau: Đánh giá các đột biến PIK3CA ở bệnh nhân ung thư dạ dày tạibệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm chung

1.1.1 Dịch tễ học

Trong lịch sử, ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính gây tử vong đứng thứ hai sauung thư phổi Năm 1990, UTDD được xếp là một trong bốn loại ung thư thường gặpnhất, chiếm 9,9% các trường hợp ung thư mới [7], [8] Năm 2002 UTDD là loại ungthư phổ biến thứ tư trên thế giới với hơn 900.000 ca bệnh mới [9] và 2/3 các trườnghợp xảy ra ở các nước đang phát triển [10] Năm 2011, ước tính trên thế giới có989.600 trường hợp UTDD mắc mới, hơn 738.000 trường hợp tử vong [11]

Nhìn chung, bệnh lý UTDD không có sự phân bố theo địa lý rõ rệt Theo sốliệu GLOBOCAN 2012, hơn 70% trường hợp ung thư dạ dày xảy ra ở các nướcđang phát triển, 50% gặp ở các nước Đông Á, trong đó phần lớn gặp ở các nướcTrung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc Ung thư dạ dày là nguyên nhân thứ ba gây tửvong ở cả hai giới trên toàn thế giới (723.000 người chết, 8.8% trong tổng số) Tỷ lệ

tử vong ước tính cao nhất ở Đông Á (24 trên 100.000 ở nam giới, 9.8 ở 100.000 phụnữ), thấp nhất ở Bắc Mỹ (2.8 và 1.5) Tỷ lệ tử vong cao cũng xuất hiện ở cả hai giới ởTrung và Đông Âu, và ở Trung và Nam Mỹ [2] Tỷ lệ tử vong do UTDD tại các nướcphát triển đang giảm đáng kể Điều này được giải thích rằng do chế độ ăn uống, việc

bảo quản thực phẩm, sự kiểm soát tốt H pylori [11], [12], [13], [14], [15].

UTDD là một bệnh lý có độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ 60- 80 tuổi,những người dưới 30 tuổi rất hiếm khi bị căn bệnh này Tại miền Nam Ấn Độ, độtuổi mắc bệnh chủ yếu từ 35- 55 tuổi, còn ở miền Bắc số bệnh nhân mắc bệnhthường ở độ tuổi 45 - 55 Hầu hết ở các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnhUTDD thường cao hơn ở nam giới, gấp 2 - 4 lần so với nữ giới [11], [16] Phần lớncác bệnh nhân UTDD ở Mỹ hiện nay đều trong độ tuổi 65 - 74 Tuổi trung bình lúcchẩn đoán là 70 ở nam giới và ở nữ giới là 74 tuổi Các nước có tỷ lệ mắc UTDD

cao, tuổi lúc chẩn đoán có xu hướng thấp hơn Điều này được giải thích do cóchương trình khám sàng lọc tốt hơn, nhờ vậy tỷ lệ phát hiện UTDD sớm tăng lên rõrệt [15], [17] Khi UTDD có xu hướng lệch về phía trẻ tuổi hơn thì tỷ lệ nam nữ làtương đương nhau [11] Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 13,2/100.000dân, ở nữ là 8,3/100.000 dân Trong đó, số bệnh nhân tử vong do UTDD trong năm

2013 ở nam là 6740, ở nữ là 4250 [18]

Theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc mới các loại ung thư ở nam giới ViệtNam là 181,3/100.000 dân, ở nữ giới là134,9/100.000 dân Trong số 71.940 trườnghợp ung thư ở nam, có 10.384 trường hợp UTDD, chiếm tỉ lệ 14,43 %, và trong số54.367 trường hợp ung thư ở nữ, có 4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06% Tại Việt Nam theo số liệu tại bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao nhấttrong các ung thư hệ tiêu hóa và xếp thứ tư trong các loại ung thư Mỗi năm có trên15.000 trường hợp mắc mới, trên 11.000 trường hợp tử vong Bệnh có thể gặp ởnhiều lứa tuổi nhưng hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi [9]

Theo các nghiên cứu tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và Thừa Thiên Huếcho thấy, UTDD đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư Vị trí hay gặp nhất củaung thư dạ dày là phần dưới, chiếm tỉ lệ 80-90% Tính đến năm 2000, các nghiêncứu về UTDD ở Việt Nam thấy hơn 90% UTDD khi mổ đã có di căn hạch, điều nàyđồng nghĩa với ung thư đã ở giai đoạn muộn [1], [10], [14]

1.1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ cuả ung thư dạ dày

UTDD là hậu quả của tương tác phức tạp giữa yếu tố vật chủ với môi trường,

trong đó đáng lưu ý nhất là nhiễm H pylori.

1.1.2.1 Yếu tố môi trường

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là chế

độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H pylori.

- Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại thức ănxông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD Nitrosamin có trong thức ănhoặc do một số loại thức ăn chứa nitrate tạo ra là một chất gây UTDD [19], [20] Ăn

ít rau và trái cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD [19].

- Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,56 lần [21] Theo Gonzalez, xấp xỉ 18%trường hợp UTDD được quy cho hút thuốc lá Nguy cơ UTDD tăng theo thời gian

hút thuốc và giảm đi sau 10 năm cai thuốc [22]

- H pylori được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung thư nhóm I [20] Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm H.

pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị Nhiễm H pylori làm tăng

nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần Người ta ước tính H pylori là

nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không thuộc tâm vị trên toàn

thế giới [10] Người ta cho rằng nhiễm H pylori khởi phát quá trình viêm ở niêm

mạc thân vị, sau đó dẫn đến teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột Theo dõi 4655người không có triệu chứng trong thời gian trung bình 7,7 năm, Ohata phát hiện 45trường hợp UTDD (tỷ suất 126/100.000 người/năm) Phân tích đơn biến sau khi đã

điều chỉnh tuổi cho thấy cả H pylori và viêm dạ dày teo mạn tính đều có liên quan

rõ rệt với UTDD [23] Tại Việt Nam, Phạm Quang Cử nhận thấy có mối liên quan

giữa nhiễm H pylori với viêm dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản niêm mạc dạ dày [5].

Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm H pylori cao hơn người không nhiễm H pylori với tỷ

số chênh (Odds Ratio: OR) = 3,3-3,6 [5], [14] Do vậy, người ta cho rằng viêm dạdày teo mạn tính, dị sản ruột là các tổn thương tiền ác tính của UTDD [20]

1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ liên quan với vật chủ

- Yếu tố di truyền: UTDD thường xảy ra trên người có nhóm máu A và cũngthường gặp trong cùng gia đình và anh em sinh đôi [19] Yatsuya ghi nhận tiền sửUTDD ở một hoặc nhiều người thân trong cùng thế hệ có liên quan với tăng nguy

cơ UTDD ở phụ nữ (OR: 5,1) sau khi kiểm soát biến số nhiễm H pylori và các biến

số gây nhiễu khác [27] UTDD thể lan tỏa di truyền là một loại UTDD di truyềnđược xác định rõ là do đột biến dòng phôi trong gen E-cadherin (CDH1) [28] Cácnghiên cứu về mối liên quan giữa gen và bệnh tật (GWAS) đã được áp dụng ở nhiềuloại hình bệnh tật, trong đó có ung thư Nghiên cứu GWAS trên KDD đầu tiên đượcbáo cáo vào năm 2008 đã phát hiện ra mối liên quan của các SNP thuộc gen

prostate stem cell antigen (PSCA) Các GWAS khác đã khẳng định lại mối liên quan

này và phát hiện ra các gen nhạy cảm mới như mucin 1 (MUC1) [10-11] SNP củacác gen được đề cập trong các GWAS liên quan đến nhiều con đường tín hiệu liênquan đến ung thư

- Polyp dạ dày [24]: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính U tuyến(adenoma) là các khối u xuất phát từ tổ chức tuyến của dạ dày, có nguy cơ tiến triểnthành ung thư cao nhất U tuyến chiếm khoảng 10% polyp dạ dày Khoảng 2%polyp tăng sản cũng có thể phát triển thành ung thư Các polyp tuyến đáy vị thườnggặp ở phần đáy dạ dày, không diễn biến thành ác tính trừ những người có hội chứng

đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis syndrome)

- Loét dạ dày tá tràng: Nghiên cứu thuần tập lớn nhất của Hansson theo dõi gần60.000 bệnh nhân Thụy Điển vào viện vì loét dạ dày hoặc loét tá tràng trong thờigian trung bình 9 năm cho thấy nguy cơ UTDD tăng 1,8 lần ở những bệnh nhân loét

dạ dày lành tính và giảm 0,6 lần ở những bệnh nhân loét tá tràng lành tính [29]

- Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Tỷ lệ mắc UTDD ở phần dạ dày còn lạităng lên sau phẫu thuật cắt dạ dày Sau 20 năm, tỷ lệ mắc mới UTDD hàng năm ởbệnh nhân cắt bán phần dạ dày khoảng 3% [24] Một tổng phân tích của Tersmette(1990) cho thấy tùy thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian theo dõi và vị trí địa lý,nguy cơ tương đối UTDD ở các bệnh nhân sau cắt dạ dày dao động trong khoảng1,5-3,0 [25]

- Nội tiết tố sinh dục nữ: Trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc UTDD ở phụ nữthấp hơn hằng định so với nam giới đối với cả ung thư tâm vị lẫn UTDD khôngthuộc tâm vị [2], [3], [75] Nghiên cứu của Freedman cho thấy có sự liên quan chặtchẽ giữa UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn kinh Tỷ lệ nguy

cơ UTDD giảm còn 0,80 mỗi khi tăng tuổi mãn kinh 5 năm Người sinh đẻ khi nhỏhơn 30 tuổi có nguy cơ UTDD tăng hơn 1,9 lần so với người sinh đẻ lúc lớn hơn 30tuổi Sau khi mãn kinh, tỷ số nguy cơ UTDD tăng 1,26 lần mỗi 5 năm [26]

1.1.3 Triệu chứng

1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Giai đoạn sớm xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu :

- Chán ăn

- Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu

- Đau thượng vị nhiều mức độ

- Nôn và buồn nôn

- Mệt mỏi

Giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng sau:

- Xuất huyết tiêu hóa cao: nôn máu, đi ngoài phân đen

- Đau bụng thượng vị kiểu loát điển hình

- Đầy hơi, nôn, chướng bụng

- Khám hạch ngoại vi: thường di căn hach thượng đòn trái

- Khám tim phổi: phát hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim

- Khám thần kinh: phát hiện liệt khu trú hoặc hội chứng tăng áp lực hộp sọ do

di căn não

- Khám xương : phát hiện di căn xương

1.1.3.3.Cận lâm sàng

- Để đánh giá tình trạng khối u, ngoài phương pháp khám bằng tay, có nhiều

phương pháp cận lâm sàng được sử dụng như chụp X quang cản quang, siêu âm qua

ổ bụng, siêu âm nội soi, nội soi dạ dày và sinh thiết, CT scan, PET- Scan… Mỗiphương pháp đều có những ưu, nhược điểm

-X quang dạ dày có chất cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cổ điển Đây

là phương pháp thường dùng để sàng lọc bệnh nhân UTDD tại cộng đồng Tùy theo

tính chất của ung thư và tổn thương bệnh lý mà hình thành hình ảnh X quang Tuynhiên, kỹ thuật này không phân biệt được UTDD dạng loét với loét dạ dày lànhtính Mặc dù giá trị chẩn đoán UTDD nói chung của phương pháp này có thể lênđến 90%, nhưng vì quá trình thực hiện phức tạp hơn so với những phương phápkhác, nên hiện nay X quang dạ dày có cản quang ít được chỉ định Hiện nay, tạiNhật Bản đã tiến hành khám sàng lọc UTDD trong cộng đồng bằng phương phápchụp X quang hàng loạt, tất cả những người trên 40 tuổi nếu có biểu hiện nghi ngờ

sẽ được tiến hành nội soi dạ dày và sinh thiết để xác định có UTDD hay không

-Nội soi dạ dày rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư dạ dày Qua hình ảnh có thểquan sát được các tổn thương ung thư về mặt đại thể, tính chất bề mặt khối u, mức

độ xâm lấn vào lỗ tâm vị cũng như xâm lấn vào lòng thực quản [30], [31] Một điểmhạn chế của nội soi dạ dày là khó quan sát được những hình ảnh vùng đáy vị Dovậy, trong một số trường hợp phải cần đến hình ảnh của CT scan trong việc chẩnđoán những khối u vùng đáy vị Mặc dù có điểm hạn chế đã nêu trên, nhưng nội soi

dạ dày với ống soi mềm, kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý, có giá trị quyếtđịnh chẩn đoán UTDD [8], [32], [33] Nếu sinh thiết nhiều vị trí và sinh thiết nhiềulần trên cùng một vị trí, độ chính xác có thể đạt 98% [16], [34]

Các mẫu sinh thiết ngâm cố định trong dung dịch formol được đúc khuôn sáp

cố định, cắt làm tiêu bản, nhuộm Hematoxylin-Eosin

Hình 1.1: Hình ảnh UTDD vùng tâm vị qua nội soi [8]

-Siêu âm ổ bụng là phương pháp được sử dụng thường quy, với giá thành rẻ và dễthực hiện Cho phép nhận biết các dấu hiệu như dày thành dạ dày, dịch ổ phúc mạc,

di căn gan, hạch cuống gan [8] Đối với việc phát hiện di căn gan, độ nhạy của siêu

âm được ghi nhận là 85% Tuy nhiên, nhìn chung, phương pháp này có độ nhạykhông cao Những khối u có kích thước nhỏ thường không phát hiện Trường hợp

dạ dày đầy hơi cũng khó đánh giá được tình trạng khối u

-Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) là một trong những phương pháp chẩn đoán chủ yếu

để đánh giá giai đoạn UTDD nói chung và ung thư phần trên dạ dày nói riêng Chụpcắt lớp vi tính cho phép đánh giá khá chính xác độ xâm lấn của khối u trên thành dạdày và các cơ quan lân cận Một lượng thuốc cản quang truyền tĩnh mạch được sửdụng cùng với nước hoặc khí như như một tác nhân âm tính trong lòng dạ dày Tuynhiên, điểm hạn chế của phương pháp này là không có khả năng phát hiện các hạch

di căn, các khối di căn gan hay khoang phúc mạc có kích thước dưới 5 mm Độchính xác trong việc đánh giá giai đoạn ung thư của CT scan có thể thay đổi từ 25-86% [8], [32], [35]

- Siêu âm nội soi: Siêu âm nội soi và CT Scan được sử dụng bổ sung CT.Scan sử dụng đầu tiên để phân giai đoạn UTDD, nếu không có di căn và xâm lấncác cơ quan tại chỗ, siêu âm nội soi sử dụng để sàng lọc lại giai đoạn tại chỗ Độsâu của khối u xâm lấn không được đánh giá chính xác qua CT Scan, nên việcnghiên cứu cho lựa chọn này là siêu âm nội soi Đây là phương tiện giúp đánhgiá chính xác mức độ xâm lấn của khối u trên thành dạ dày và di căn hạch vùnglân cận

Hình 1.2: Hình ảnh UTDD và di căn hạch qua siêu âm nội soi [8]

Với loại đầu dò có độ phân giải cao, tần số từ 15-20 MHz, có thể tỳ sát vàovùng tổn thương nên hình ảnh thu được rất rõ nét, đường tiêu hóa có thể thấy nhiềulớp hơn, giúp chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm dễ dàng hơn [8]

Ngoài ra, siêu âm nội soi cũng là phương pháp dùng để chẩn đoán và hướngdẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Hiện nay, phương pháp này rất có giá trị đểđánh giá giai đoạn ung thư đoạn nối dạ dày - thực quản Nhiều nghiên cứu chorằng, những ung thư vùng này, siêu âm qua nội soi có ưu điểm hơn chụp cắt lớp vitính để đánh giá giai đoạn T và N [32], [35] Tuy nhiên, nhược điểm của phươngpháp này là không đánh giá được tình trạng di căn hạch xa hay di căn gan [8] Hơn nữa, giá thành của phương tiện này còn cao, nên tại Việt Nam, việc triển khaichưa được rộng rãi

- PET- CT là một kỹ thuật rất có giá trị trong việc chẩn đoán giai đoạn nhờ phát hiện

di căn xa với tỷ lệ cao, với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trên 90% Tuynhiên, tại Việt Nam do giá thành cao nên đến nay việc triển khai kỹ thuật này chưađược rộng rãi [8]

- Xét nghiệm tìm chất chỉ điểm khối u (marker): Khi xuất hiện khối u trong cơ thể,khối u sẽ sản sinh ra những chất đặc biệt đóng vai trò như những chất chỉ điểm khối

u và có thể phát hiện nhờ những phản ứng kháng nguyên, kháng thể Xét nghiệm

tìm chất chỉ điểm khối u trong UTDD thông dụng hiện nay là xét nghiệm CEA(Carcino- Embryonic- Antigen: Kháng nguyên bào thai), CA 72-4 [36].

Năm 1965 Gold Preedman đã tìm ra CEA Chất này tồn tại trong huyết thanhngười bình thường với nồng độ dưới 5ng/ml Đến thời điểm hiện tại, CEA được ứngdụng chủ yếu để đánh giá hiệu quả điều trị Nếu bệnh điều trị có kết quả tốt thì CEAtrở về bình thường trong khoảng 6 tuần sau điều trị Ứng dụng lớn nhất của CEA làtheo dõi tình trạng tái phát và di căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEAđịnh kỳ, nếu lượng CEA tăng lên cao, điều đó chứng tỏ bệnh tái phát hoặc di căn Tuynhiên, các chỉ số về CEA, CA 72-4 chỉ có giá trị ở những bệnh nhân trước khi mổ đãcao, không có giá trị với những trường hợp trước khi mổ thấp [8], [36], [37], [38]

- Xét nghiệm HER2: HER2 là dấu ấn phân tử thuộc họ EGFR (Epidermal GrowthFactor Re – ceptor) Sự biểu lộ HER2 là một chỉ điểm tiên lượng [39] Trên cơ sở

đó, giúp chọn lựa những bệnh nhân UTDD, đáp ứng với điều trị trastuzumab Đánhgiá sự biểu lộ HER2 bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) đã được chấp nhậnnhư là một thực hành thường quy đối với bệnh nhân UTDD tiến triển [20], [104].Sau khi quan sát tổn thương, tiến hành sinh thiết bằng kỹ thuật sinh thiết kẹp.Mỗi bệnh nhân được sinh thiết ít nhất 6 mảnh, kích thước mỗi mảnh khoảng 2-3

mm, 5 mẫu ở bờ ổ loét, 1 mẫu ở trung tâm ổ loét Mẫu sinh thiết được đưa đến khoagiải phẫu bệnh, nhuộm HE kiểm tra và nhuộm HMMD

- Giải phẫu bệnh: (Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin - Eosin)

Đọc kết quả bằng kính hiểm vi quang học có độ phóng đại X40 hoặc X100

-Kết quả:

+ Nhân bắt màu xanh thẩm

+ Nguyên sinh chất bắt màu đỏ tươi

+ Tổng thời gian nhuộm: 7 phút

Hình 1.3: Hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt [40] 1.1.4 Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày

1.1.4.1 Hình ảnh đại thể

- Giai đoạn sớm: (Early gastric cancer: EGC)

Nakamura và Shirahe đã dùng thuật ngữ: “ UTDD sớm ”, để chỉ những tổnthương khu trú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Thuật ngữ này đã được hiệp hộiUTDD Nhật Bản đồng ý sử dụng Đối với UTDD sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô

tả khối u phẳng nông có hoặc không kèm theo nhô lên hay lõm xuống nhẹ Cáchphân loại này hiện nay được áp dụng rộng rãi [41]

Dạng OI: Dạng lồi lên

Dạng OIIa: Dạng nhô nông

Hình ảnh đại thể UTDD giai đoạn này được phân loại theo Borrmann và hiệphội UTDD Nhật Bản

+ Phân loại theo Borrmann, gồm các thể sau

Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng dạ dày, cứng, mặt không đều, loét, dễ chảymáu khi chạm vào u

Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu vào thành dạ dày, hình đĩa bờ có thể gồcao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có nhẵn và thẳng đứng.

Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lànhbên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xungquanh

Thể xâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều,sùi loét nhỏ trên bề mặt mất nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày

mà thường lan rộng Có khi toàn bộ dạ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại.+ Phân loại theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [41]:

Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã kết hợp phân loại hình ảnh UTDDsớm của Nhật Bản với hình ảnh đại thể UTDD tiến triển theo Bormann thành cácdạng sau: hình ảnh đại thể UTDD sớm gọi là dạng O với các loại OI, OIIa, OIIb,OIIc, OIII, hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển theo Bormann được xếp thành cácdạng 1, 2, 3, 4 và dạng 5 là UTDD không xếp loại Như vậy có thể tóm tắt các dạnghình ảnh đại thể UTDD như sau:

Dạng 0: Giai đoạn sớm gồm 5 loại như trên

và phân loại của Nhật Bản là những phân loại thường được sử dụng:

 Phân loại của Lauren (1965) [24]

UTDD được Lauren chia thành 2 thể mô bệnh học riêng biệt là thể ruột và thểlan tỏa

-Thể ruột

Thể ruột gồm những tế bào u kết dính tạo ra cấu trúc ống tuyến tương tự nhưtuyến ruột, đi kèm với thâm nhập tế bào viêm lan tỏa U này thường xuất phát từ

phần xa dạ dày cùng với nhiễm H pylori, có đặc điểm teo niêm mạc dạ dày diện

rộng, dị sản ruột và thường được đi trước bằng một giai đoạn tiền ung thư

-Thể lan tỏa

Thể lan tỏa gồm những mảng tế bào dạng thượng bì hoặc những tế bào rãi ráctrong chất căn bản mô đệm không có bằng chứng tạo tuyến, không có tính kết dính.Ung thư thể lan tỏa có thể gồm các tế bào nhẫn, lan rộng theo lớp dưới niêm mạc, ítthâm nhập tế bào viêm, thường có mức độ biệt hóa kém

- Thể hỗn hợp

Xấp xỉ 5-10% các khối u vẫn không thể phân loại được xếp vào thể “khôngxác định” hoặc có đặc điểm của cả hai thể ruột và lan tỏa được xếp vào thể “hỗnhợp” Trong đánh giá bệnh học lâm sàng, các khối u thể này thường được xem như

Nhiều nghiên cứu cho thấy tiên lượng UTDD thể ruột thường tốt hơn UTDDthể lan tỏa Lazăr ghi nhận thời gian sống thêm của các bệnh nhân UTDD thể lantỏa trung bình là 11,3 tháng, thấp hơn đáng kể so với UTDD thể ruột với thời giansống thêm trung bình 20,4 tháng (p = 0,0415) [42]

 Phân loại theo WHO ( 1977): gồm 5 loại

-UTBM tuyến:

+ UTBM tuyến nhú+ UTBM tuyến ống+ UTBM tuyến nhầy+ UTBM kém biệt hóa

+ UTBM tế bào nhẫn

-UTBM tuyến vẩy

-UTBM tế bào vẩy

-UTBM không biệt hóa

-UTBM không xếp loại

Trong đó, UTBM tuyến ống là loại gặp nhiều nhất, được xếp loại theo độ biệthóa tế bào:

UTBM tuyến ống biệt hóa cao: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, hình trụhay hình vuông, tương đối đều nhau, có thể biểu hiện đa hình thái tế bào và nhân.UTBM tuyến ống biệt hóa vừa: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, nằm rảirác, khối lượng mô đệm xen kẻ đa dạng

UTBM tuyến ống biệt hóa kém: tế bào ung thư xếp thành hình tuyến, tập trungthành đám lớn hay thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chứcliên kết xơ phát triển Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khácbiệt hoàn toàn Một số tế bào u rất đa hình thái, hạt nhân không đều, nhiều nhânquái phân chia không điển hình

 Phân loại của hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [41]

Gồm các dạng sau:

-UTBM tuyến dạng nhú

-UTBM tuyến dạng ống

+ Dạng biệt hóa cao

+ Dạng biệt hóa vừa

-UTBM tuyến biệt hóa kém

+ Dạng đặc

+ Dạng không đặc

-UTBM tế bào dạng nhẵn

-UTBM tuyến nhầy

Ngoài ra, còn có một số dạng đặc biệt:

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn trong UTDD là một công đoạn quan trọng vì quyết định

kế hoạch, mô thức điều trị và có giá trị tiên lượng bệnh Có thể xếp giai đoạnUTDD qua các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, nhưng chẩn đoán giai đoạnsau mổ được cho là hợp lý nhất Có nhiều hệ thống phân giai đoạn của UTDD, sauđây là những phân loại thường được sử dụng: Dukes, UICC, AJCC, Nhật Bản:

1.1.5.1 Phân loại của Dukes

Dukes A: ung thư xâm lấn niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ dạ dày (To, T1,T2) No

Dukes B: ung thư đã lan tới thanh mạc (T3) No

Dukes C:

- (Ca) To, T1, T2, T3, T4 với 1 - 6 hạch di căn

- (Cb) Di căn từ 7 hạch trở lên

1.1.5.2 Phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC 2010) [43]

-T (Primary tumor) U nguyên phát

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có u nguyên phát

Tis Ung thư tại chỗ

T1 U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm và dưới niêm mạc+ T1a U khu trú tại lớp niêm mạc, cơ niêm

+ T1b U xâm lấn dưới niêm mạc

T2 U lan tới lớp cơ

T3 U xâm lấn mô tới thanh mạc

T4 U xâm lấn qua thanh mạc hoặc cấu trúc lân cận

+ T4a U xâm lấn thanh mạc

+ T4b U xâm lấn cấu trúc lân cận

-N (Regional Lympho Nodes) Hạch lympho vùng

NX Không đánh giá được hạnh vùng

-M (Distant Metastasis) Di căn xa

MX Không đánh giá được di căn

Phẫu thuật là phương thức điều trị chủ yếu trong UTDD [44] Phẫu thuật cắt

bỏ khối u được áp dụng đối với các bệnh nhân khối u ở giai đoạn T1 đến T3, N1hoặc N2 (giai đoạn I-III) Các khối u dạ dày sớm có thể được điều trị bằng phươngpháp cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi [20], [24]

- Xạ trị

UTDD tương đối đề kháng đối với xạ trị [24] Hiệu quả của xạ trị đơn thuầnhoặc phối hợp với hóa trị (hóa xạ trị liệu) chỉ giới hạn ở một số bệnh nhân, nhưngvẫn chưa thực sự rõ ràng và cần phải được nghiên cứu thêm [20], [24]

- Hóa trị liệu

Hóa trị liệu giữ vai trò khá quan trọng trong điều trị UTDD nhằm giảm tỷ lệtái phát sau phẫu thuật và kéo dài thời gian sống thêm Có khá nhiều liệu pháp hóatrị được áp dụng trong điều trị UTDD Tuy nhiên, hầu hết các phác đồ này chỉ cảithiện tiên lượng ở một ít bệnh nhân có chọn lọc và thời gian sống thêm chỉ dao động

từ 9-13 tháng Độc tính cao, thời gian đáp ứng ngắn, tỷ lệ đáp ứng thấp là nhữnghạn chế chính của hóa trị [45]

- Điều trị đích

Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới nhất hiện nay trong điều trịUTDD Các thuốc điều trị đích tác dụng chọn lọc lên tế bào ung thư ở mức phân tử,sinh hóa, di truyền mà không ảnh hưởng lên chức năng của tế bào bình thường.Người ta đã và đang tiến hành nhiều nghiên cứu pha II, III sử dụng các loại thuốcđiều trị đích hướng đến các thụ thể thuộc họ thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bìngười (Human Epidermal Growth Factor Receptor: HER), họ yếu tố tăng trưởng nội

mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), và một số đích kháctrên bệnh nhân UTDD [45], [46], [47]

Tiên lượng ung thư dạ dày

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng UTDD Các yếu tố tiên lượng kinhđiển là tổng trạng, tuổi, giới tính, vị trí, kích thước, đặc điểm đại thể (phân loạiBorrmann), phân loại mô bệnh học của khối u Tuy nhiên, quan trọng nhất vẫn là độsâu xâm lấn (giai đoạn T), tình trạng di căn hạch vùng (giai đoạn N) [47] và di căn

xa (giai đoạn M) [48] UTDD điều trị càng sớm tiên lượng càng tốt [20] Những kếtquả này ủng hộ cho sự ra đời phương pháp đánh giá giai đoạn UTDD dựa trên đánhgiá giai đoạn TNM của AJCC/UICC được sử dụng trên phạm vi toàn thế giới [49].Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cùng một giai đoạn TNM nhưng diễn biến