2051 CAP NHAT HEN GINA 2016 DUONG QUY SY

Trang 1

© Global Initiative for Asthma

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention

Cập nhật vấn đề mới GINA 2016

GS.TSKH.BS Dương Quý Sỹ ĐHYK Penn State Hoa Kỳ & ĐHYK Paris Descartes

Đại diện Hội Hô hấp Châu Âu tại VN Thành viên Ủy ban GINA

Hà Nội, ngày 17/5/2016

Trang 2

What’s new in GINA 2016

Trang 3

GINA 2016

CẬP NHẬP XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG HEN

Trang 4

Chương 1

Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen

(Phần 1 : Người lớn, trẻ vị thành niên, trẻ 6 tuổi và lớn hơn)

Trang 5

 Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về

cường độ, đi cùng với sự dao động của giới hạn dòng khí thở ra.

GINA 2016

Trang 6

MÔ TẢ HEN

 Hen là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp : 1-18%

 Đặc điểm của hen : khò khè, khó thở, nặng ngực

và/hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra dao động

 Thường bị kích phát bởi các yếu tố : vận động, dị

nguyên hoặc các chất kích phát, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm siêu vi

 Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc

 Có phản ứng quá mức của đường thở với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp.

Trang 7

CÁC KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN

 Hen dị ứng : khởi phát từ trẻ, bệnh sử/tiền sử gia đình có

bệnh dị ứng, đáp ứng tốt với ICS

 Hen không dị ứng : đàm có bạch cầu trung tính, ái toan hoặc

chỉ chứa một vài tế bào viêm, đáp ứng với ICS kém hơn.

 Hen khởi phát muộn : không dị ứng và thường đòi hỏi ICS

liều cao hơn hoặc không đáp ứng với ICS

 Hen có giới hạn luồng khí cố định : do bị tái cấu trúc.

 Hen béo phì : một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.

GINA 2016

Trang 8

CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Các kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen

 Có > 1 triệu chứng : khò khè, khó thở, ho, nặng ngực

 Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm

 Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

 Triệu chứng khởi phát do nhiễm vi rút (cảm cúm), vận động,

phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt

Các tính chất làm giảm khả năng triệu chứng hô hấp là do hen

 Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác

 Khạc đàm mạn tính

 Khó thở kèm theo choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên(dị cảm)

 Đau ngực

 Khó thở sau khi vận động với tiếng hít vào lớn

Trang 9

GINA 2016

CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Trang 10

Trang 11

Dị vật đường thở

Trang 12

Trang 13

GINA 2016

Cơ sở nguồn lực thấp

 Không chỉ có ở nước thu nhập thấp -TB mà cả nước giàu

 Chẩn đoán dựa vào triệu chứng hoặc hội chứng giúp phân biệt các bệnh nhiễm trùng hô hấp mạn tính như lao, HIV/AIDS và nhiễm ký sinh hoặc nấm phổi với hen và COPD

 Giới hạn luồng khí dao động có thể được xác định bằng LLĐK được WHO

đề nghị

 Ghi nhận các triệu chứng và LLĐ trước và sau khi điều trị thử với SABA và ICS, thường kèm với 1 tuần corticosteroid uống, giúp xác định chẩn đoán hen trước khi bắt đầu điều trị dài hạn

 Khoảng 50% người trẻ không được chẩn đoán hen ở nước thu nhập thấp – TB

 Một NC tổng quan cho thấy các BS ở tuyến y tế cơ sở chẩn đoán hen từ 54% chưa đưa chẩn đoán đến 34% chẩn đoán quá mức [53]

Bồi dưỡng năng lực chẩn đoán và xử trí hen tuyến cơ sở rất quan trọng

Trang 14

Chương 2

Đánh giá bệnh hen

Trang 15

 Điều quan trọng là phân biệt giữa hen nặng và hen không kiểm soát,

do kỹ thuật hít thuốc không đúng và/hoặc tuân thủ kém.

GINA 2016

Trang 16

Chương 3

Điều trị hen để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến mức thấp nhất

Trang 17

GINA 2016

Bổ sung thêm ICS

Trang 18

GINA 2016, Box 3-5, Step 5

*Not for children <12 years **For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

# Low dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low dose budesonide/formoterol or low dose

beclometasone/formoterol for maintenance and reliever therapy

 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations (not for children <12 years)

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

Refer for add-on treatment e.g

tiotropium* 

omalizumab mepolizumab*

Add low dose OCS

As-needed SABA or low dose ICS/formoterol #

ĐIỀU TRỊ THEO BẬC THANG

Trang 19

GINA 2016

Trang 20

BẬC 3 Một hoặc hai thuốc kiểm soát cộng với thuốc cắt cơn khi cần

 ICS liều thấp/LABA + SABA khi cần HOẶC kết hợp ICS liều

thấp/formoterol (budesonide hoặc beclometasone) để điều trị cả cắt cơn lẫn duy trì

 T rẻ em 6-11 tuổi : ICS liều trung bình cộng với SABA khi cần

 Kết hợp ICS/LABA hít : fluticasone furoate/vilanterol, fluticasone

propionate/formoterol, fluticasone propionate/salmeterol,

beclometasone/formoterol, budesonide/formoterol và

mometasone/formoterol

 Cách điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn có thể được kê toa với

beclometasone liều thấp/formoterol hoặc budesonide/formoterol

 Đối với bệnh nhân có nguy cơ, cách điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn với ICS/formoterol làm giảm đáng kể đợt kịch phát và cho mức

kiểm soát hen với liều ICS tương đối thấp, so với một liều cố định ICS/LABA để điều trị duy trì hoặc liều ICS cao hơn, + SABA khi cần

Trang 21

GINA 2016

Trang 22

BẬC 4 Hai hoặc nhiều thuốc kiểm soát hơn cộng thuốc cắt cơn khi cần

Các chọn lựa khác

 Tiotropium (kháng muscarinic tác dụng kéo dài) dạng xịt phun sương có thể dùng cho điều trị bổ sung cho người lớn và trẻ thành niên có tiền sử hen kịch phát [180] và không dùng cho trẻ

< 12 tuổi

 ICS liều cao/LABA cho người lớn và thiếu niên, liều cao nên dùng thử 3-6 tháng khi kiểm soát hen tốt không đạt được với liều ICS trung bình +LABA và/hoặc một thuốc kiểm soát thứ ba

 Đối với budesonide liều trung bình hoặc liều cao, hiệu quả có thểcải thiện bằng cách phân liều bốn lần mỗi ngày, ICS khác phân liều hai lần mỗi ngày là phù hợp

Trang 23

GINA 2016

Trang 24

Trang 25

GINA 2016

Trang 26

Trang 27

GINA 2016

BẬC 5 Chăm sóc mức độ cao và/hoặc điều trị bổ sung

Các chọn lựa khác

 Tiotropium : điều trị bổ sung cho người lớn và trẻ thành niên có tiền

sử hen kịch phát không kiểm soát Bậc 4

 Anti-IgE (omalizumab) : bệnh nhân hen dị ứng trung bình hoặc

nặng không kiểm soát được ở điều trị Bậc 4

 Thêm mepolizumab (kháng interleukin-5): BN ≥12 tuổi với hen tăng BC ái toan nặng không kiểm soát ở bậc 4

 Tạo hình phế quản bằng nhiệt: có thể được xem xét ở một số bệnh nhân người lớn bị hen nặng

 Thêm corticosteroid uống liều thấp (tương đương với prednisone

≤7,5 mg/ngày)

Trang 28

Trang 29

GINA 2016

Tổng số cơn kịch phát giữa hai nhóm

Trang 30

Phân bố cơn kịch phát theo số cá thể

Trang 31

GINA 2016

FENO

FEV1 EOSINOPHIL MÁU

EOSINOPHIL ĐÀM

Trang 32

Số cơn kịch phát phân theo nhóm

Trang 33

GINA 2016

GINA 2016, Box 3-5, Step 5

*Not for children <12 years **For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

# Low dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low dose budesonide/formoterol or low dose

beclometasone/formoterol for maintenance and reliever therapy

 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations (not for children <12 years)

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Low dose theophylline*

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

Refer for add-on treatment e.g

tiotropium* 

omalizumab mepolizumab*

Add low dose OCS

As-needed SABA or low dose ICS/formoterol #

BẬC 5 Chăm sóc mức độ cao và/hoặc điều trị bổ sung

Trang 34

Trang 35

GINA 2016

Trang 36

Trang 37

GINA 2016

ĐIỀU TRỊ KHÁC

 Miễn dịch dị ứng liệu pháp (MDLP)

Có 2 dạng : SCIT (liệu pháp MD dưới da); SLIT (liệu pháp MD dưới lưỡi)

SCIT: cho BN hen và có dị ứng, giúp giảm triệu chứng và thuốc điều trị và cải thiện tình trạng tăng phản ứng tính phế quản đặc hiệu hay không đặc

hiệu [207] Tác dụng phụ không thường gặp là choáng phản vệ

SLIT: lợi ích nhỏ ở người lớn và trẻ em [208]; NC về MDLP dưới lưỡi với mạt nhà ở BN hen và VMDU cho thấy có sự giảm nhẹ liều ICS với liều cao

MDLP Tác dụng phụ với triệu chứng ở miệng và dạ dày ruột [209]

 Tiêm phòng

Cúm : nên chích ngừa cúm cho hen trung bình – nặng hàng năm Phế cầu : chưa đủ bằng chứng về tiêm phòng bắt buộc

 Tạo hình phế quản bằng đốt nhiệt : tại các trung tâm chuyên khoa

 Vitamin D : NC khảo sát cắt ngang cho thấy giảm Vit D làm suy giảm CN

hô hấp, tăng nguy cơ cơn kịch phát và giảm đáp ứng với ICS

Trang 38

ĐIỀU TRỊ KHÁC

 Miễn dịch dị ứng liệu pháp (MDLP)

SCIT: cho BN hen và có dị ứng, giúp giảm triệu chứng và thuốc điều trị và cải thiện tình trạng tăng phản ứng tính phế quản đặc hiệu hay không đặc hiệu [207] Tác dụng phụ không thường gặp là choáng phản vệ

Trang 39

GINA 2016

Trang 40

Chương 4

Điều trị hen trở nặng và đợt kịch phát

Trang 41

GINA 2016

CẬP NHẬP XỬ TRÍ VÀ DỰ PHÒNG HENVẤN ĐỀ CHÍNH

 Đợt kịch phát biểu hiện một đợt trở nặng các triệu chứng và chứcnăng hô hấp cấp hoặc bán cấp so với tình trạng thường ngày của bệnh nhân, hoặc trong một số trường hợp, là biểu hiện ban đầu của hen

 Bệnh nhân có nguy cơ tử vong có liên quan đến hen nên được nhận diện, được lưu ý để khám lại thường xuyên hơn

 Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát là một phần của một quá trìnhliên tục, từ tự xử trí bởi bệnh nhân với bản kế hoạch hành động hen, đến xử trí các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở chăm sóc ban đầu, ở khoa cấp cứu và ở bệnh viện

 Tất cả các bệnh nhân nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động phù hợp với mức kiểm soát henvà hiểu biết y tế, để họ biếtcách nhận biết và đối phó khi hen trở nặng

Trang 42

o Nên chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu nếu có dấu hiệu đợt kịch phát nặng, hoặc đến chăm sóc đặc biệt nếu bệnh nhân lơ mơ, lú lẫn hoặc nghe phổi

thấy im lặng Trong khi chuyển, nên cho SABA, oxy có kiểm soát và

corticosteroid toàn thân

o Điều trị nên được bắt đầu bằng cách cho SABA lặp đi lặp lại (bằng ống hít định liều và buồng đệm, trong hầu hết bệnh nhân), cho corticosteroid uống sớm, và oxy có kiểm soát, nếu có Đáp ứng của triệu chứng, độ bão hòa oxy

và chức năng hô hấp nên được xem lại sau 1 giờ

o Điều trị ipratropium bromide được khuyến cáo đối với đợt kịch phát nặng.

Trang 43

o X quang ngực không được khuyến cáo một cách thường qui

o Quyết định nhập viện nên dựa trên tình trạng lâm sàng, chức năng hô hấp, đáp ứng với điều trị, bệnh sử về các đợt kịch phát và khả năng xử trí tại nhà

o Trước xuất viện, điều trị nên được bắt đầu với thuốc kiểm soát hoặc nâng bậc liều dùng của thuốc hiện tại 2-4 tuần, và giảm thuốc cắt cơn

 Kháng sinh không nên được kê toa một cách thường qui đối với đợt kịch phát hen

 Hẹn tái khám sớm sau bất kỳ đợt kịch phát nào, bất kể nơi nào đã

xử trí

Trang 44

Chương 5

Chẩn đoán hen, COPD và hội chứng

chồng lấp hen-COPD (ACOS)(Phần 1 : Người lớn, trẻ vị thành niên, trẻ 6 tuổi và lớn hơn)

Trang 45

COPD : là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa và điều trị được, có đặc điểm giới hạn luồng khí trường diễn và tiến triển, kèm với tăng các

phản ứng viêm mạn tính trong đường thở và phổi đối với các phần tử hoặc khí độc Đợt kịch phát và bệnh lý đi kèm góp phần vào độ nặng chung ở từng bệnh nhân [GOLD 2015]

Hội chứng chồng lấp hen – COPD (ACOS) :

Có đặc điểm là giới hạn luồng khí trường diễn với một vài tính chất thường

đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có.

Trang 46

Bảng 5-4 Tóm tắt các khám xét chuyên khoa có thể được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD

Trang 47

GINA 2016

Bảng 5-4 Tóm tắt các khám chuyên khoa có thể được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD

Trang 48

Bảng 5-4 Tóm tắt các khám chuyên khoa có thể được sử dụng để phân biệt hen

và COPD

Trang 49

GINA 2016

Bảng 5-5 Thăm dò chuyên sâu đôi khi được sử dụng trong phân biệt hen và COPD

Trang 50

Trang 51

GINA 2016

Bảng 6-2 Tính chất gợi ý chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Trang 52

Bảng 6-5 Chiến lược từng bước để xử trí dài hạn hen ở trẻ 5 tuổi và nhỏ hơn

Định dạng
Số trang	66
Dung lượng	3,93 MB