Cập nhật hướng dẫn 2016 của esc eas về rối loạn lipid máu

Bài báo này cập nhật những khuyến cáo chính với mức độ khuyến cáo MĐKC và mức độ chứng cứ MĐCC trong hướng dẫn của ESC/EAS 2016 để giúp các bác sĩ có hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị v

Cập nhật hướng dẫn 2016 của Esc/Eas về rối loạn Lipid

máu

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch chính và thường gặp trong dân số chung cũng như nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY 1 GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC 2

1 Giảng Viên Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

2 Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP Hồ Chí Minh

Rối loạn lipid máu, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao, góp phần gây ra khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục bộ và 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm trên thế giới [1] Vào cuối tháng 8 năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã công

bố hướng dẫn mới nhất về rối loạn lipid máu [2] Bài báo này cập nhật những khuyến cáo chính với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) trong hướng dẫn của ESC/EAS 2016 để giúp các bác sĩ

có hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân thích hợp trong thực hành lâm sàng hàng ngày

1 ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN

Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) luôn luôn được chỉ định ở các đối tượng có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch, các tình trạng lâm sàng liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bất kỳ khi nào cần tầm soát yếu tố nguy cơ Các tình trạng viêm mạn tự miễn như viêm khớp dạng

thấp, lupus ban đỏ hệ thống và vảy nến có liên quan tăng nguy cơ tim mạch và rối loạn lipid máu Hơn nữa, ở phụ nữ, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ là các chỉ điểm nguy cơ, và ở nam rối loạn cương dương Bệnh nhân bệnh thận mạn cũng tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và nên được tầm soát RLLM Các biểu hiện lâm sàng của RLLM di truyền như u vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên được tầm soát

vì các dấu hiệu này có thể chỉ điểm rối loạn lipoprotein nặng, nhất là tăng cholesterol máu gia đình, một rối loạn đơn gen thường gặp nhất liên quan với bệnh tim mạch sớm Điều trị kháng siêu vi có thể liên quan với tăng xơ vữa động mạch Tầm soát RLLM cũng nên được chỉ định ở các bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên hoặc tăng độ dày lớp nội trung mạc hoặc xơ vữa động mạch cảnh

Tầm soát RLLM nên được thực hiện ở tất cả người trưởng thành nam ≥ 40 tuổi và nữ ≥ 50 tuổi hoặc sau mãn kinh, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ tim mạch Những thành viên trong gia đình của bệnh nhân RLLM nặng và bệnh tim mạch sớm cũng được chỉ định tầm soát RLLM

Các thông số được đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu là cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo công thức Friedewald trừ khi triglyceride tăng > 4,5 mmol/L hoặc > 400 mg/dL hoặc phương pháp xét nghiệm trực tiếp) và non-HDL-C ApoB có thể được xem tương đương non-HDL-C Các trị số lipid huyết tương khác có thể xem xét

là Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 và tỉ số non-HDL-C:HDL-C (Bảng 1) Trước đây, các mẫu máu để xét nghiệm lipid cần được lấy lúc đói Tuy nhiên, các mẫu máu lúc đói hoặc không đói có kết quả cholesterol toàn phần, LDL-C và HDL-C tương tự Triglyceride bị ảnh hưởng bởi thức ăn, dẫn đến tăng trung bình nồng độ huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ thuộc vào thành phần và thời gian của bữa ăn cuối cùng Nồng độ lipid

không nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự như nồng độ lúc đói và có thể

được dùng để tầm soát và đánh giá nguy cơ chung Tuy nhiên, nguy cơ có

thể bị đánh giá thấp ở các bệnh nhân đái tháo đường bởi vì trong một

nghiên cứu, các bệnh nhân đái tháo đường có LDL-C thấp hơn 0,6 mmol/L

ở mẫu máu không nhịn đói [3] Hơn nữa, các mẫu máu lúc đói được

khuyến cáo để xác định RLLM nặng và theo dõi các bệnh nhân tăng

Non-HDL-C được khuyến cáo tính, đặc biệt ở những đối tượng tăng

Nếu sẵn có, apoB nên là trị số thay thế cho non-HDL-C IIa C

Lp (a) nên được khuyến cáo ở những trường hợp chọn lọc nguy cơ

cao, tái phân loại ở nguy cơ giới hạn và có tiền sử gia đình bệnh tim

mạch sớm

Cholesterol toàn phần có thể được xem xét nhưng thường không đủ

để xác định đặc điểm của RLLM trước khi khởi trị IIb C

Bảng 2 Khuyến cáo phân tích lipid để xác định mục tiêu điều trị trong

dự phòng bệnh tim mạch

LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị chính I A

Cholesterol toàn phần có thể được xem xét là mục tiêu

điều trị nếu các thông số khác không có sẵn IIa A

Non-HDL-C có thể được xem xét là mục tiêu điều trị phụ IIa B

ApoB nên được xem xét là mục tiêu điều trị phụ khi có

HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị III A

Tỉ số apoB/apoA1 và non-HDL-C/HDL-C không được

hộ các khuyến cáo của AHA/ACC về sử dụng statin liều cao ở tất cả bệnh nhân nguy cơ cao bất kể nồng độ LDL-C ban đầu Ban biên soạn

EAS/ESC cảm thấy việc giới hạn hiểu biết hiện tại về dự phòng bệnh tim mạch chỉ từ kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng sẽ làm giảm việc phát hiện tiềm năng dự phòng bệnh tim mạch Sự phù hợp của các kết luận từ nhiều tiếp cận khác nhau (khoa học cơ bản, quan sát lâm sàng, di truyền học, dịch tễ học, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, …) góp phần hiểu biết về các nguyên nhân của bệnh tim mạch và tiềm năng dự phòng Ban biên soạn nhận biết các hạn chế của một số nguồn chứng cứ và chấp nhận các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không kiểm tra các mục tiêu LDL-C khác nhau một cách hệ thống nhưng cảm thấy thích hợp để nhìn lại toàn bộ chứng

cứ Thực ra, ban biên soạn chấp nhận việc chọn lựa bất kỳ mục tiêu LDL-C

có thể mở ra cuộc tranh luận về bản chất liên tục của mối quan hệ giữa giảm LDL-C và giảm nguy cơ Sự xem xét đặc biệt các kết quả từ các tổng quan hệ thống khẳng định giảm nguy cơ tim mạch với giảm LDL-C phụ thuộc liều; giảm LDL-C càng nhiều, giảm nguy cơ tim mạch càng nhiều Lợi ích liên quan giảm LDL-C không đặc hiệu đối với điều trị statin Không

có nồng độ LDL-C được xác định mà dưới đó lợi ích ngừng hoặc gây hại

Có sự biến thiên đáng kể giữa các cá thể trong đáp ứng LDL-C với chế độ

ăn và điều trị thuốc Việc giảm nguy cơ tim mạch toàn thể nên được cá thể hóa, và điều này có thể đặc hiệu hơn nếu các mục tiêu được xác định Sử dụng các mục tiêu có thể hỗ trợ giao tiếp bệnh nhân – bác sĩ Tiếp cận theo mục tiêu có thể tăng cường sự tuân thủ điều trị mặc dù ý kiến đồng thuận này chưa được kiểm tra đầy đủ Vì những lý do trên mà EAS/ESC duy trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM và các mục tiêu điều trị được xác định, điều chỉnh theo mức nguy cơ tim mạch toàn thể Các chứng cứ đề nghị rằng giảm LDL-C vượt quá mục tiêu trong các hướng dẫn EAS/ESC trước đây liên quan với ít biến cố tim mạch hơn Do đó, việc

giảm LDL-C càng thấp càng tốt có thể hợp lý, ít nhất ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao

Các mục tiêu lipid là một phần của chiến lược làm giảm nguy cơ tim mạch toàn diện Phân loại mức nguy cơ tim mạch toàn thể và chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C được trình bày ở bảng 3 và bảng 4 Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu nhắm vào giảm LDL-C Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị số ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L) Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)] Ở những người nguy

cơ tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL) (Bảng 3) Khi các mục tiêu phụ được sử dụng, các khuyến cáo là:

· Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 3,4 mmol/L (130 mg/dL) lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B)

· apoB < 80 mg/dL và < 100 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B)

Các mục tiêu phụ non-HDL-C và apoB cũng được xác định bằng cách suy luận vì không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Các bác sĩ dùng apoB trong thực hành có thể

sử dụng nồng độ mục tiêu < 100 mg/dL và < 80 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao Mục tiêu chuyên biệt non-HDL-C nên cao hơn mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30 mg/dL) Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo các mục tiêu phụ có thể được xem xét sau khi đạt mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao mặc dù sự thuận lợi lâm sàng của cách tiếp cận này về mặt các kết

cục vẫn còn được đề cập Cho đến hiện tại, không có mục tiêu chuyên biệt đối với HDL-C và triglyceride được xác định trong các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù tăng HDL-C tiên đoán sự thoái triển xơ vữa động mạch và HDL-C thấp có liên quan với tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, thậm chí khi LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) Tuy nhiên, thiếu chứng cứ thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của can thiệp các thông

số này để giảm thêm nguy cơ tim mạch Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng khi xem xét điều trị tăng cường cho các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao

Bảng 3 Phân loại nguy cơ tim mạch toàn thể

Nguy cơ

rất cao

Các đối tượng với bất kỳ tiêu chuẩn sau:

Bệnh tim mạch đã được xác định bằng lâm sàng hoặc rõ ràng trên hình ảnh Bệnh tim mạch đã được xác định bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) và thủ thuật tái thông các động mạch khác, đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, và bệnh động mạch ngoại biên Bệnh tim mạch đã xác định rõ ràng trên hình ảnh là các tình trạng thúc đẩy mạnh các biến cố lâm sàng như mảng xơ vữa có ý nghĩa trên chụp mạch vành hoặc siêu âm động mạch cảnh

Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích như tiểu đạm hoặc có một yếu tố nguy cơ chính khác như hút thuốc lá, tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu

Bệnh thận mạn mức độ nặng (độ lọc cầu thận <30

mL/phút/1,73 m2) Điểm số SCORE ≥ 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong

Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường (một số bệnh nhân trẻ đái tháo đường típ 1 có thể ở mức nguy cơ thấp hoặc trung bình)

Bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2)

Điểm số SCORE ≥ 5% và < 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong

% < 1,8

mmol/L

mg/dL 2,6 đến 4,0

mmol/L

mg/dL 4,0 đến

<4,9 mmol/L

mg/dL 4,0 đến

<4,9 mmol/L

≥ 4,9 mmol/L

< 1

Không can thiệp lipid

Không can thiệp lipid

Không can thiệp lipid

Không can thiệp lipid

Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát

≥ 1 đến 5

Không can thiệp lipid

Không can thiệp lipid

Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát

Can thiệp lối sống, xem xét dùng

thuốc nếu không kiểm soát

Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát

≥ 5 đến 10

Không can thiệp lipid

Can thiệp lối sống, xem xét dùng

Can thiệp lối sống

và thuốc đồng thời

Can thiệp lối sống và thuốc

đồng thời

Can thiệp lối sống

và thuốc đồng thời

thuốc nếu không kiểm soát

≥ 10

Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc

Can thiệp lối sống

và thuốc đồng thời

Can thiệp lối sống

và thuốc đồng thời

Can thiệp lối sống và thuốc

đồng thời

Can thiệp lối sống

và thuốc đồng thời

Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C <

1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C

ban đầu ở khoảng giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL)

được khuyến cáo

Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch CAO, mục tiêu LDL-C < 2,6

mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban

đầu ở khoảng giữa 2,6 và 5,2 mmol/L (100 và 200 mg/dL)

được khuyến cáo

Ở bệnh nhân nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH, LDL-C < IIa C

3,0 mmol/L (< 115 mg/dL) được xem xét

3 ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

Vai trò của dinh dưỡng và lối sống trong dự phòng bệnh tim mạch đã được đánh giá nhiều Nhiều chứng cứ mạnh cho thấy các yếu tố dinh dưỡng và lối sống có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự hình thành xơ vữa động mạch hoặc thông qua ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ truyền thống như lipid huyết tương, huyết áp hoặc nồng độ đường huyết Sự ảnh hưởng của thay đổi lối sống và thực phẩm lên nồng độ lipoprotein được đánh giá và tóm tắt

ở bảng 6; trong bảng này mức độ tác dụng và mức độ chứng cứ đề cập ảnh hưởng của thay đổi lối sống lên nhóm lipoprotein chuyên biệt, không phải các kết cục bệnh tim mạch ESC khuyến cáo các biện pháp thay đổi lối sống và chọn lựa thức ăn lành mạnh để điều trị nguy cơ tim mạch toàn thể như sau:

· Các khuyến cáo chế độ ăn nên luôn luôn xem xét thói quen sử dụng thực phẩm địa phương; tuy nhiên, chọn lựa thực phẩm lành mạnh từ các nền văn hóa khác cũng nên được khuyến khích

· Nên ăn đa dạng thực phẩm Nên điều chỉnh năng lượng nhập để phòng ngừa thừa cân và béo phì

· Nên khuyến khích sử dụng trái cây, rau, cây họ đậu, hạt, ngũ cốc nguyên hạt và cá (đặc biệt cá có dầu)

· Nên thay thế thực phẩm giàu chất béo trans hoặc bão hòa (bơ cứng, dầu nhiệt đới, thịt nhiều chất béo hoặc nấu sẵn, kẹo, kem, bơ, pho mát thường) với các thực phẩm trên và chất béo đơn không bão hòa (dầu oliu)

và chất béo đa không bão hòa (dầu thực vật không nhiệt đới) để giữ chất

béo trans < 1% tổng năng lượng và chất béo bão hòa < 10% (< 7% trị số cholesterol huyết tương cao)

· Giảm nhập muối < 5 g/ngày bằng cách giảm muối ăn và hạn chế muối trong nấu ăn và chọn thực phẩm tươi hoặc đông lạnh không có muối; nhiều thức ăn chế biến sẵn có nồng độ muối cao bao gồm bánh mì

· Đối với người sử dụng thức uống có cồn, nên tư vấn sử dụng mức

độ trung bình (< 10g/ngày đối với nữ và < 20g/ngày đối với nam) và các bệnh nhân tăng triglyceride máu nên kiêng rượu

· Nên hạn chế sử dụng thức uống và thực phẩm thêm đường, đặc biệt những người thừa cân, tăng triglyceride máu, hội chứng chuyển hóa hoặc đái tháo đường

· Nên khuyến khích hoạt động thể lực, tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày mỗi ngày

· Nên tránh sử dụng và tiếp xúc với các sản phẩm thuốc lá

MĐCC

Can thiệp lối sống làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần và

LDL-C

Sử dụng thực phẩm chức năng giàu phytosterol ++ A

Sử dụng sản phẩm protein đậu nành +/- B

Can thiệp lối sống làm giảm nồng độ lipoprotein giàu triglyceride

Giảm lượng carbohydrate trong chế độ ăn ++ A

Sử dụng viên bổ sung chất béo đa không bão hòa n-3 ++ A

Thay thế chất béo bão hòa với chất béo đơn hoặc đa

Can thiệp lối sống làm tăng nồng độ HDL-C

Tăng thói quen hoạt động thể lực +++ A

Giảm carbohydrate trong chế độ ăn và thay thế bằng

Có thể tiếp tục sử dụng mức độ trung bình ở những

Trong số thực phẩm giàu carbohydrate, ưu tiên chọn

thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp và chất xơ

xơ vữa động mạch vành

Chứng cứ hiện tại từ các phân tích gộp cho thấy lợi ích lâm sàng độc lập với loại statin nhưng phụ thuộc vào mức độ giảm LDL-C, do đó sử dụng

loại statin nên dựa vào mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân Kế hoạch điều trị có thể được đặt ra như sau:

· Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể của đối tượng

· Yêu cầu bệnh nhân quyết định điều trị nguy cơ tim mạch

· Xác định mục tiêu LDL-C cho mức nguy cơ đó

· Tính phần trăm LDL-C cần giảm để đạt mục tiêu đó (Bảng 8)

· Chọn một statin và liều trung bình có thể cung cấp mức giảm này

· Đáp ứng với điều trị statin biến thiên, do đó có thể cần tăng liều

· Nếu liều cao nhất dung nạp được không đạt mục tiêu, xem xét phối hợp thuốc

· Ngoài ra, đối với các đối tượng nguy cơ rất cao và cao, nên đạt mức giảm LDL-C ≥ 50%

· Mục tiêu LDL-C có thể đạt được bằng statin đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc khác (Bảng 7)

Bảng 7 Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc

Kê đơn statin đến liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều

cao nhất dung nạp được để đạt mục tiêu I A Trong trường hợp không dung nạp statin, ezetimibe hoặc

thuốc gắn axit mật hoặc phối hợp các thuốc này nên được

xem xét

IIa C

Nếu không đạt được mục tiêu, phối hợp statin với thuốc ức

chế hấp thu cholesterol nên được xem xét IIa B Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc IIb C

gắn axit mật có thể được xem xét

Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao với LDL-C tăng kéo dài mặc

dù điều trị liều statin cao nhất dung nạp được, phối hợp với

ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc