Cập nhật về phòng ngừa đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ PGS trương quang bình

CẬP NHẬT VỀ PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỊ CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ PGS.. Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ tử vong & nguy cơ ĐQ tái phát Marini C, et al... CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Phòng ngừa đột quị 

CẬP NHẬT VỀ PHÒNG NGỪA

ĐỘT QUỊ CHO BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

PGS TS TRƯƠNG QUANG BÌNH

The prevalence of AF in the Asian population is

predicted to increase dramatically

In China, it is estimated that 5.2 million men and 3.1 million women

aged >60 years will have AF by 2050

China USA

Atrial Fibrillation Symptomatic AF:

Only “the tip of the Iceberg”

Symptomatic AF

Silent AF

Rung nhĩ làm tăng tỷ lệ tử vong

& nguy cơ ĐQ tái phát

Marini C, et al Stroke 2005;36;1115-9

Đột quỵ tái phát

Tử Vong

• 3,530 patients with first-ever ischaemic stroke

• AF was confirmed by ECG in 869 patients (25%)

• Mean age at stroke was 78.8 years

p = 0.0398

CÁC TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

 Phòng ngừa đột quị

 Thuốc chống loạn nhịp đưa về nhịp xoang

 Các biện pháp điều trị triệt để đưa về nhịp xoang

– Phẫu thuật (Maze)

– Cắt đốt bằng ống thông

 Kiểm soát đáp ứng thất

– Bằng thuốc

– Thay đổi / cắt đốt nút nhĩ thất bằng ống thông

Left Atrial Appendage

Left atrium

a Blackshear JL, et al Ann Thorac Surg 1996;61:755-759 [5]

Patrick J Lynch, medical illustrator; C Carl Jaffe, MD, cardiologist.

http://creativecommons.org/licenses/by/2.5/

LAA: source of 90% of AF-related

thrombia

Virchow’s Triad

http://www.thrombosisadviser.com/en/understanding-thrombosis/how-thrombosis-develops/how-vte-occurs/index.php

Tóm tắt chứng huyết khối TM và ĐM

Mackman F NATURE:45;1 February 2008.

tố Xa

2002

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin dạng uống

2004

LMWH

1980s

Anti Vitamin K 1940s

Thuốc

ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng uống

2008

Sự phát triển của các thuốc chống đông

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin 1990s

NOACs

Thuốc chống đông uống so với ASA + clopidogrel

Nghiên cứu ACTIVE W

Lancet 2006;367:1903-1912

- TNLS: RCT

- Đối tượng: 6706 BN rung nhĩ kèm ≥ 1YTNC đột quị

- Can thiệp: Thuốc chống đông uống hoặc ASA + clopidogrel

Tần suất dồn đột quị

ASA+Clopi

Oral anticoagu

April 2012

Therapeuticrange

VKAs have a narrow therapeutic window

VKAs = vitamin K antagonists

ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-e367;

Wann LS et al Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50

April 2012

Global AF registry: INR control was poor

and varied between countries

INR = international normalized ratio

Healey J et al ESC 2011; e-slides available at http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=48&fp=1355

WesternEurope

EasternEurope

MiddleEast

Africa India China Asia

Based on three most recent INR values (%)

INR >3.0 INR 2.0–3.0 INR <2.0

Hạn chế của kháng vitamin K trong dự phòng

đột quị ở BN rung nhĩ

Thuốc kháng vitamin K có hiệu quả cao

hơn nhưng khó dùng: 2,3

– Cửa sổ điều trị hẹp

– Đặc tính dược động/dược lực khó lường

– Tương tác nhiều thuốc và thực phẩm

– Cần XN đánh giá đông máu thường xuyên để chỉnh liều

– Khởi phát và chấm dứt tác dụng chậm

1 ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al Circulation 2011;123:e269-367; Wann LS et al

Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2 Turpie AG Eur Heart J 2008;29:155–65;

3 Khoo CW et al Int J Clin Pract 2009;63:630–41

Requirements of new antithrombotic agents

Adapted from Lip GY et al EHJ Suppl 2005;7:E21–5

- At least as effective as warfarin

- Predictable response

- Wide therapeutic window

- Low incidence and severity of adverse effects

- Oral fixed dose

- No need for routine anticoagulation monitoring

- Low potential for food or drug interactions

- Fast onset and offset of action

- Cost-effective

Sept 2012

Dabigatran 150 mg is the ONLY NOAC with superior reduction

of both ischemic and hemorrhagic stroke vs warfarin and no

compromise in safety

24

Not head-to-head comparison – no clinical conclusions can be drawn – adapted from

references 1–6

1 Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2 Connolly SJ et al N Engl J Med 2010;363:1875–6;

3 Hori M et al Stroke 2013;44:1891–6; 4 Patel MR et al N Engl J Med 2011;365:883–91; 5 Granger C et al N

Engl J Med 2011;365:981–92; 6 Giugliano RP et al N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1310907

Compare to warfarin Dabigatran

Annual stroke rate

Evolution of stroke risk in AF

ASA = acetylsalicylic acid; Ezekowitz M et al N Engl J Med 1992;327:1406–12; Connolly SJ et al N Engl J Med 2009;360:2066–79; Connolly SJ et al Lancet 2006:307:1903–12; Connolly SJ et al N Engl J Med 2010;363:1875–6

Dec 2011

Risk of stroke according to CHA 2 DS 2 -VASc

C ongestive heart failure/

left ventricular dysfunction 1

V ascular disease (prior myocardial

infarction, peripheral artery

disease, or aortic plaque) 1

S ex c ategory (i.e female gender) 1

Lip G et al Chest 2010;137:263–72; Lip G et al Stroke 2010;41:2731–8;

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429; Hart RG et al Ann Intern Med 2007;146:857–67

*Adjusted for warfarin use Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et

*Includes rheumatic valvular disease and prosthetic valves

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719–47

Latest ESC guidelines recommend NOACs over VKAs

Yes

Atrial fibrillationValvular AF*

<65 years and lone AF (including females)

Assess risk of strokeCHA2DS2-VASc score

Dec 2011

Risk of bleeding according to HAS-BLED

H ypertension

(SBP >160 mmHg) 1

Abnormal renal or liver

function (1 point each) 1 or 2

UK/CVS-141039 | June 2014

Poor control

Low risk

NICE 2014: Stroke prevention of people with nonvalvular AF

Assess stroke risk stratification

using CHA2DS2-VASc

National Clinical Guideline Centre Atrial fibrillation: the management of atrial fibrillation June 2014

Available at: www.nice.org.uk/xxxxx (accessed June 2014)

Assess bleeding risk stratification

using HAS-BLEDDiscuss risks and benefits of anticoagulation

Identify low risk patients i.e CHA2DS2-VASc = 0 (men) or 1 (women)

CHA2DS2-VASc = 1 (in men)

Consider oral anticoagulant

CHA2DS2-VASc ≥ 2 (in women) Offer oral anticoagulant

Discuss the options for anticoagulation with the person and base the choice on

their clinical features and preferences

Vitamin K antagonist NOAC (Non-VKA oral anticoagulant)

People who choose not to have treatment

No anti-thrombotic therapy

Left atrial appendage occlusion

Assess anticoagulation control

NOAC (Non-VKA oral anticoagulant)Annual review for all patients

Non-VKA contraindicated

or not toleratedAnticoagulation contraindicated

Left Atrial Appendage

Definitive indication for

Amplatzer Cardiac Plug (ACP)

Lewalter T, Europace (2013) 15, 652–656

- Recurrent ischemic stroke despite well control therapeutic OAC

- Previous ICH

- Recurrent GI bleeding

- Co-morbidities (uncontrol hypertension, cerebral microbleeds,…)

- Coagulopathies (low platelet counts …)

- Intolerance to NOACs

KẾT LUẬN

• Rung nhĩ (non valvular): thường gặp

• Nguy cơ gây đột quị của rung nhĩ cao và là

một hậu quả nghiêm trọng

• Phòng ngừa đột quị cho rung nhĩ: khó khăn

• Biện pháp phòng ngừa chủ yếu: OAC (new)

• Loại bỏ tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ: đã có chỉ

định và đang được NC rất nhiều

Thank you for your attention !