CẬP NHẬT QUẢN lý HEN THEO CHIẾN lược TOÀN cầu xử TRÍ HEN GINA 2018 (y học GIA ĐÌNH)

Độ nặng của henĐộ nặng được đánh giá khi bệnh nhân đang dùng thuốc kiểm soát hen vài tháng • Hen nhẹ: kiểm soát tốt với bước đièu trị 1-2 • Hen trung bình: kiểm soát tốt với bước 3 • He

Trang 1

N N V

CẬP NHẬT QUẢN LÝ HEN THEO CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU

XỬ TRÍ HEN GINA 2018

Trang 3

Chương 1

Trang 4

A Viêm là nền tảng – co

thắt phế quản chỉ nhất thời

D Viêm và co thắt phế quản

chỉ xảy ra từng thời điểm

Hen là gì?

Trang 5

Thay đổi quan điểm trong hen

Trang 6

2008 1985

1980

Corticoid hít xuất hiện (1972) xuất hiện (1968) Salbutamol

Giới thiệu dạng kết hợp (thuốc giãn PQ+kháng viêm)

1995

Tiến trình sử dụng thuốc điều trị hen PQ

1990 Giới thiệu ß2 agonist tác dụng kéo dài

Sử dụng nhiều

ß2 agonist

tác dụng ngắn

Co thắt phế quản Tình trạng viêm Tái cấu trúc PQ

1975

Tăng sử dụng

Modifier in 1998

Trang 7

Global Initiative for Asthma Management and Prevention (GINA 2018)

Hen là một bệnh đa dạng (heterogeneous disease), thường đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở.

Hen được xác định bằng bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và mức độ, cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra (*)

Định nghĩa hen

Khò khè Khó thở Nặng Nặng ngựcngực Ho

Tắc nghẽn thông khí thay đổi

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018 Available from: http://www.ginasthma.org/.

Trang 8

Yếu tố nguy cơ (khởi phát cơn cấp)

Triệu chứng

Trang 9

Nguyên nhân gây bệnh hen?

trường.

Trang 10

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Yếu tố môi trường

– Dị nguyên trong và ngoài nhà

– Nghề nghiệp – Thuốc lá

– Ô nhiễm không khí – Nhiễm trùng hô hấp – YT kinh tế xã hội – Gia đình

– Chế độ ăn/thuốc

Yếu tố môi trường

– Dị nguyên trong và ngoài

nhà

– Nghề nghiệp – Thuốc lá

– Ô nhiễm không khí – Nhiễm trùng hô hấp – YT kinh tế xã hội – Gia đình

– Chế độ ăn/thuốc

Trang 11

Chương 2

Chẩn đoán và đánh giá hen

Trang 12

phế quản hay các test khác.

nhân, trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát.

bệnh nhân đã điều trị.

ứng quá mức đường thở, nhưng những điều này không cần thiết để chẩn đoán hen

Chẩn đoán hen

Trang 13

Chẩn đoán đúng

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng: Test dãn phế quản (+)

Không có hô hấp ký?

• Bảng câu hỏi tầm soát

• Dựa vào lâm sàng

• Sử dụng lưu lượng đỉnh kế

• IOS/ FeNO

Trang 14

Các triệu chứng của hen

 Thay đổi theo thời gian và thay đổi cường độ/

Trang 15

 Cơn có thể ngắn 5-15 phút, dài hơn

 Cơn hen có thể tự hồi phục

 Khám:

 Nghe được tiếng khò khè đa âm sắc (polyphonic wheezing), chủ yếu thì thở ra (là bất thường hay gặp nhất)

 Co kéo cơ hô hấp phụ/nói ngắt quãng/kích động

Trang 16

Peak Flow Meters

Trang 17

Impulse Oscillometry (IOS)

Có thể đo từ 2 tuổi– 80 tuổi

Trang 18

FeNO (Fractional exhaled Nitric Oxide)

Trang 19

Hô Hấp Ký

Trang 20

Các thông số hô hấp ký

• Forced Vital Capacity [FVC, litres]: the volume of air that a patient can forcibly

blow out after full inspiration

• Forced Expiratory Volume in 1 Second [FEV1]: The maximum volume of air

that that a patient can forcibly blow out in the first second of FVC measurement

• FEV1/FVC ratio [FEV1%]: The FEV1:FVC ratio.

• Forced Expiratory Flow: 25-75% or 25-50%

• Peak Expiratory Flow [PEF, litres per minute]: The maximum flow (or speed)

achieved by the patient during the maximally forced expiration procedure initiated

at full inspiration

• Tidal volume [TV]: The volume of air drawn into the lungs, and then expired out,

during the normal course of tidal breathing

Trang 21

Chẩn đoán hen – Hô hấp ký

– FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần, khi FEV1 thấp)

– FEV1/ FVC >0.75 – 0.80 ở người bình thường và >0.90 ở TE

– Thay đổi càng lớn/càng nhiều  càng dễ chẩn đoán

– Test dãn PQ (NL: FEV1 >12% & >200mL; TE: >12%)

– PEF thay đổi mạnh trong ngày từ 1-2 tuần

– Thay đổi đáng kể FEV1, PEF sau 4 tuần dùng thuốc kiểm soát

– Nếu test ban đầu (-):

• Lặp lại khi bệnh nhân có tr/c hay sau khi ngưng các thuốc dãn PQ

• Cho làm thêm XN (đặc biệt TE ≤5t hay người già)

Trang 22

Chẩn đoán hen – Hô hấp ký

Thuốc:

– Giãn Phế Quản:

• Salbutamol/Albuterol : MDI, 4puffs, 400 mcg  10-20’

• Ipratropium bromide: MDI, 2 puffs, 40 mcg  30-45’

– Corticoid:

– Prednisone 40 mg

– Corticosteroid 0,5 mg/kg/ngày x 15 ngày

– Corticosteroid 1 mg/kg/ngày x 15 ngày

– Hoặc Inhaled corticosteroid (ICS)

Trang 23

Các xét nghiệm khác

– Test Metacholin hoặc histamin trong trường hợp nghi ngờ hen mà đo chức năng hô hấp bình thường.

– Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên, IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các tét lẩy da, tét kích thích với các dị nguyên đặc hiệu.

Trang 24

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

BPTNMT Khởi phát ở tuổi trung niên

Tr/c tiến triển chậmTiền sử hút thuốc lá

Khó thở khi gắng sứcTắc nghẽn không hồi phục

Tr/c rất thay đổi theo ngàyTiền sử gia đình

Tắc nghẽn hồi phục

Thường xuất hiện tối/gần sáng

(+/-) dị ứng, viêm mũi, chàm

Suy tim sung

huyết Ran nổ mịn đáy phổiXQ: dãn buồng tim, phù phổi CNHH: hạn chế, không tắc nghẽn

Dãn phế quản Khạc đàm mủ nhiều

Thường liên quan nhiễm trùng Ran nổ thôXQ,CT: dãn, dày thành

PQ

Lao phổi Khởi phát ở mọi tuổi

XQ: thâm nhiễm hay nốt BK, IDRNguồn lây

Trang 25

Đánh giá hen

1 Kiểm soát hen

– Đánh giá ks tr/c trong 4 tuần vừa qua

– Đánh giá các yt nguy cơ về tiên lượng bao gồm chức năng phổi kém

– VMDU, GERD, béo phì, OSA, trầm cảm, lo âu

– Các bệnh này có thể góp phần gây ra tr/c và làm giảm QoL

Trang 26

Đánh giá mức độ kiểm soát

Asthma Control Test (ACT)

Trang 27

Độ nặng của hen

Độ nặng được đánh giá khi bệnh nhân đang dùng thuốc

kiểm soát hen vài tháng

• Hen nhẹ: kiểm soát tốt với bước đièu trị 1-2

• Hen trung bình: kiểm soát tốt với bước 3

• Hen nặng: Cần phải dùng bước điều trị 4-5 để không mất kiểm soát

hoặc hen vẫn không kiểm soát mặc dù điều trị ở bước này

Trong khi nhiều bệnh nhân hen không kiểm soát do điều trị không

đúng hay không đủ hoặc không tuân thủ hay có bệnh đồng mắc,

ERS/ATS cho rằng định nghĩa hen nặng nên dành cho những bệnh

nhân có hen kháng trị và những người không đáp ứng tốt với các

bệnh đồng mắc.

27

Trang 28

Đánh giá hen

Các yếu tố nguy cơ diễn tiến xấu

Nguy cơ đợt cấp:

• Từng đặt NKQ do hen

• Các triệu chứng hen không KS

• ≥1 cơn cấp/ 1 năm qua

• FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau và định kỳ sau đó)

• Hít thuốc không đùng kỹ thuật và/hoặc không tuân thủ

• Hút thuốc

• Béo phì, có thai, eosinophilia máu

Nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp cố định:

• Không dùng ICS, thuốc lá, hen nghề nghiệp, tăng tiết nhầy,

eosinophilia

Nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

• OCS thường xuyên, ICS liều cao, P450 inhibitors

Trang 29

Chương 3

Quản lý hen

Trang 30

Điều trị

– Không thể chữa dứt được

bệnh.

– Đưa người bệnh trở về cuộc

sống, sinh hoạt và làm việc

– Đưa người bệnh trở về cuộc

sống, sinh hoạt và làm việc

– Đúng loại (cắt cơn & ngừa cơn),

– Đúng cách (kỹ thuật dùng dụng

cụ hít)– Đúng liều– Đủ thời gian (điều trị bậc thang)

– Tái khám định kỳ

– Tránh các yếu tố khởi phát – Dùng thuốc đúng

– Đúng loại (cắt cơn & ngừa cơn),

– Đúng cách (kỹ thuật dùng dụng

cụ hít)– Đúng liều– Đủ thời gian (điều trị bậc thang)

– Tái khám định kỳ

Trang 31

GINA 2018: mục tiêu dài hạn trong quản lý hen

Mục tiêu dài hạn trong quản lý hen

Đạt được kiểm soát

mong muốn

Giảm thiểu nguy cơ đợt cấp trong tương lai, giải quyết tình trạng giới hạn đường thở và tác dụng không

mong muốn

Quan trọng không kém là khơi gợi được mục tiêu riêng của từng

bệnh nhân dựa vào tình trạng hen của họ

Trang 32

From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018 Available from: http://www.ginasthma.org/.

GINA 2018: mục tiêu dài hạn trong quản lý hen

Trang 33

TRÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ/KHỞI PHÁT

Weather changing

Can thiệp không dùng thuốc

Trang 34

Các thuốc điều trị hen

Thuốc kiểm soát Thuốc cắt cơn

Trang 35

GINA 2018: cách tiếp cận theo bậc để kiểm soát triệu

chứng và giảm nguy cơ tương lai

ICS: Inhaled corticosteroid; IgE: immunoglobulin E; LABA: long-acting β2 agonist; SABA: short-acting β2 agonist

GINA 2018

Trang 36

GINA 2018

*Not for children <12 years **For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS

# Low dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low dose budesonide/formoterol or low dose

beclometasone/formoterol for maintenance and reliever therapy

 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations (not for children <12 years)

Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

Refer for add-on treatment e.g

tiotropium* 

omalizumab mepolizumab*

Add low dose OCS

As-needed SABA or low dose ICS/formoterol #

Trang 37

GINA 2018 – Bước 1

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline*

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

tiotropium* 

Add tiotropium*

High dose ICS + LTRA (or + theoph*)

Add low dose OCS

•SABA : không thức giấc, không có nguy cơ đợt cấp,

không có đợt cấp năm qua, HHK bình thường

•ICS liều thấp: Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ vào đợt

cấp (FEV1< 80%) hay có 1 đợt cấp năm vừa qua.

GINA 2018

Trang 38

GINA 2018 – Bước 1

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS

Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

tiotropium* 

Add tiotropium*

Add low dose OCS

•SABA : không thức giấc, không có nguy cơ vào đợt

cấp, không có đợt cấp năm qua, HHK bình thường

•ICS liều thấp: Có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ vào đợt

cấp (FEV1< 80%) hay có 1 đợt cấp năm vừa qua.

Các yếu tố nguy cơ bị đợt cấp

1 Không kiểm soát (triệu chứng)

2 Sử dụng SABA nhiều (1 bình/tháng)

3 Không đủ ICS: không dùng, không tuân thủ, không đúng

kỹ thuật

4 FEV1< 60%

5 Có vđ tâm lý/ kinh tế xã hội

6 Phơi nhiễm: thuốc lá, dị nguyên

7 Đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn

8 Tăng eosinophil trong đàm/máu

Trang 39

GINA 2018 – Bước 2

GINA 2018, Box 3-5, Step 5

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

tiotropium* 

Add tiotropium*

Add low dose OCS

Đối tượng: Hen dai dẳng

•Triệu chứng hen / sử dụng SABA >

dipropionate (HFA) 100–200Budesonide (DPI) 200–400

Ciclesonide (HFA) 80–160

Fluticasone furoate (DPI) 100

Fluticasone propionate(DPI) 100–250

Fluticasone propionate (HFA) 100–250Mometasone furoate 110–220

Triamcinolone acetonide 400–1000

Liều thấp của ICS

GINA 2018

Trang 40

GINA 2018 – Bước 3 và 4

GINA 2018, Box 3-5, Step 5

STEP 4

STEP 5

Low dose ICS

Consider low

Low dose ICS/LABA**

Med/high ICS/LABA

tiotropium* 

Add tiotropium*

Add low dose OCS

– ICS/LABA là lựa chọn ưu tiên

– ICS/LABA (liều thấp, trung bình/cao) + SABA (fixed dose regimen)

or

– ICS/formoterol liều thấp vừa kiểm soát vừa cắt cơn

(SMART, Single Maintenance And Reliever Therapy)

GINA 2018

Trang 41

Lựa chọn điều trị ban đầu

Trang 42

Đánh giá đáp ứng và thay đổi điều trị

 Đánh giá điều trị hen sau bao lâu?

 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó 3-12 tháng

 Khi mang thai, mỗi 4-6 tuần

 Sau đợt cấp, trong vòng 1 tuần

 Tăng bậc điều trị

 Tăng lâu dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém

– Lưu ý: tìm hiểu lý do (triệu chứng không do hen, kỹ thuật hít không đúng, không tuân thủ)

 Tăng ngắn hạn, 1-2 tuần, ví dụ khi nhiễm siêu vi hay khi bị dị ứng

– Có thể bệnh nhân tự làm với bảng kế hoạch hành đồng

 Điều chỉnh hàng ngày

– Bệnh nhân đang dùng ICS/formoterol liều thấp để kiểm soát và cắt cơn*

 Giảm bậc điều trị

 Xem xet giảm bậc sau khi kiểm soát tốt 3 tháng

 Tìm liều thấp nhất có hiệu quả có thể kiểm soát được triệu chứng và cơn cấp

*Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol

Trang 43

Nguyên tắc giảm liều

 Mục đích

 Tìm liều thấp nhất còn có thể kiểm soát triệu chứng và cơn cấp, tối thiểu hoá tác dụng phụ

 Khi nào giảm liều

 Khi triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định ≥3 tháng

 Không bị NT hô hấp, không đi du lịch, không có thai

 Chuẩn bị giảm liều

 Ghi lại mức triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

 Chắc chắn bệnh nhân có bảng kế hoạch hành động

 Hẹn tái khám sau 1-3 tháng

 Cách giảm liều theo loại thuốc

 Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầu hết các bn

 Xem thêm bảng giảm liều chi tiết

 Ngưng hoàn toàn ICS không khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn

Trang 44

Giảm liều

Trang 45

Giảm liều

Trang 46

Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng điều trị bằng ICS

AHR: airway hyperresponsiveness AHR là 1 marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Trang 47

AHR tiếp tục cải thiện ngay cả sau khi

chức năng phổi đã đạt ngưỡng hen được kiểm soát hoàn toàn Quá trình viêm vẫn còn khi

Ward et al Thorax 2002 N Hanxiang Int J Clin Pract 2008;62(4):599-605

Ngưng điều trị

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Eosinophil

Bình thường Total control Hen chưa điều trị

Trang 48

Chương 4

Các dụng cụ hít

Trang 49

An toàn &

Hiệu quả

Công thức

DụngCụ

Bệnh nhân

Bác sĩ

Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

Trang 51

Lắng đọng thuốc ở đường hô hấp

3 cơ chế động học liên quan đến sự lắng đọng của hạt thuốc ở đường hô hấp

KQ

PQ

Tiểu PQ

Quán tính

Hướng luồng khí

Quán tính

Trang 52

Diễn biến của hạt thuốc

Adapted from Laube et al., Eur Respi J 2011:37:1308-1331

Hạt kích thước nhỏ

Thuốc có kích thước tốt nhất là 1-5 µm hay microns

Trang 53

Lắng đọng thuốc trong thực tế

Douglas S et al A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition American Association for Respiratory

Ca 2013

Trang 54

 DPI: hít nhanh hết sức

Như thế nào là nhanh hết sức?

 MDI: Hít chậm và sâu

Như thế nào là chậm và sâu?

 Nói chung – khi đo lưu lượng hít vào, cả hai có lưu

lượng 30-90 L/min

Những vấn đề quan trọng

Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31.

Trang 55

Thuốc xịt - Metered dose Inhalers

Laube et al Eur Respir J 2011; 37: 1308-1311.

x

Respir Med 101(11),2395–2401 (2007)

Chest 131(6),1776–1782 (2007)

Định dạng
Số trang	65
Dung lượng	7,57 MB