Chuyên đề quản lý chấn thương tủy sống

Chuyên đề QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG Nhóm trình chuyên đề nhóm 6 Thành viên Nguyễn Khải Đạt Lê Ngọc Đức Hồ Thị Huỳnh Như Nguyễn Cảnh Trường Nguyễn Anh Phong Nội dung Nhắc lại giải phẫu và tổng quan v[.]

Chuyên đ : ề

Nhóm trình chuyên đ : nhóm 6 ề

N i dung: ộ

1) Nhắc lại giải phẫu và tổng quan về chấn thương tủy sống

2) Tiếp cận chấn thương cột sống-tủy sống tại hiện trường

3) Tiếp cận chấn thương cột sống-tủy sống tại bệnh viện

o Ổn định và đánh giá ban đầu

o Hướng dẫn

o Methysolone trong chấn thương tủy sống

o Hạ thân nhiệt cho tổn thương tủy sống

o Huyết khối tĩnh mạch sâu trong chấn thương tủy4) Đánh giá Xquang và cố định cột sống cổ ban đầu

o Tiêu chuẩn lâm sàng loại trừ chấn thương cột sống

o Cố định cột sống cổ

o Hình ảnh học và quy ước

1 Tổng quan về chấn thương tủy sống

Tổn thương tủy sống (Spinal cord injury – SCI) là một thuật ngữ dùng để chỉ tổn thương làm thay đổi tạm

thời hoặc vĩnh viễn chức năng của tủy sống

► Khi t y s ng b t n th ủ ố ị ổ ươ ng s gây nh h ẽ ả ưở ng đ n vi c d n truy n tín hi u ế ệ ẫ ề ệ

gi a não b và các h c a c th , d n đ n các r i lo n v n đ ng, c m giác ữ ộ ệ ủ ơ ể ẫ ế ố ạ ậ ộ ả

và các ph n x t đ ng d ả ạ ự ộ ướ i m c t n th ứ ổ ươ ng.

► T n th ổ ươ ng t y s ng ngày nay x y ra nhi u trong tai n n giao thông và tai ủ ố ả ề ạ

n n sinh ho t th ạ ạ ườ ng kèm t n th ổ ươ ng c t s ng tuy nhiên t n th ộ ố ổ ươ ng c t ộ

s ng thì ch a ch c có t n th ố ư ắ ổ ươ ng t y s ng m t s có th là nguyên nhân ủ ố ộ ố ể không do ch n th ấ ươ ng nh : kh i u t y s ng, suy gi m c u trúc c t s ng ư ố ủ ố ả ấ ộ ố ( thoát v đãi đ m, h p ng s ng…), m ch máu (phình m ch, s c t y, ị ệ ẹ ố ố ạ ạ ố ủ hematoma…), viêm-mi n d ch,… ễ ị

► Các nguyên nhân chính gây t vong trong ch n th ử ấ ươ ng t y s ng (SCI) là suy ủ ố

hô h p và s c Kh o sát ban đ u d ấ ố ả ầ ướ ướ i h ng d n ATLS (Advance trauma life ẫ support) t i hi n tr ạ ệ ườ ng : u tiên đánh giá đ ư ườ ng th , sau đó đ n th , sau ở ế ở

đó là tu n hoàn và ki m soát ch y máu (“ABC’s”) Ti p theo là m t bài ầ ể ả ế ộ

ki m tra th n kinh có tr ng tâm ể ầ ọ

Gi i ph u ả ẫ

► Tuỷ sống có 31 đoạn và 31 đôi dây thần kinh, dài trung bình 32-45cm mỗi

đoạn được xác định bởi rễ vận động đi ra phía trước và rễ cảm giác đi vào phía sau Tủy cổ-cùng: các sợi thần kinh phó giao cảm tủy ngực-thắt lưng: sợi thần kinh giao cảm Chia làm 2 phần: chất trắng và chất xám.

Gi i ph u ả ẫ

► Ở mỗi tầng, có những con đường hướng tâm để tạo một cảm giác bản thể lên vỏ não (tiếp

nhận) và ly tâm tạo ra một đáp ứng từ vỏ não với kích thích đó đến nơi được chi phối (phản hồi).

► Sự liên quan giữa các đoạn tuỷ sống và các thân sống giúp định vị tổn thương do chèn ép tuỷ.

► Do tuỷ sống và cột sống có chiều dài khác nhau do tốc độ phát triển khác nhau, các rễ thần

kinh và thân sống cùng tên tương ứng không hoàn toàn thẳng nhau theo số:

► Tuỷ sống tận cùng ở khoảng liên đốt L1-L2, với các rễ thắt lưng và cùng đi xuống trong một tập hợp các rễ thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa.

► Tận cùng khoang dưới nhện ở khoảng S2-S3

Ch c năng t y s ng ứ ủ ố

1 Dẫn truyền

❖ Cảm giác lên vỏ não

❖ Vận động các cơ quan

Ch c năng t y s ng ứ ủ ố

2 Phản xạ

Sinh lý b nh ệ

● Giảm tưới máu

● Tổn thương oxy hóa

● Nhiễm độc

● Đáp ứng miễn dịch

● Phù tủy

Lâm sàng t n th ổ ươ ng t y s ng ủ ố

► Khám lâm sàng và hỏi bệnh có thể giúp được chẩn đoán vị trí tổn thương tủy sống,

vì mỗi khoanh tủy sẽ chi phối một vùng cụ thể của nó Đó là phân tầng tổn thương theo chiều dọc Khám cảm giác và vận động, có thể giúp phân tầng tổn thương theo chiều ngang Có 3 nhóm triệu chứng của một hội chứng tổn thương tủy sống: triệu chứng tại nơi tổn thương và triệu chứng dưới nơi tổn thương và triệu chứng tại chổ

► Tại nơi tổn thương:

Đau là biểu hiện đầu tiên, và lan dọc theo đường đi cửa rễ thần kinh Có thể xuất hiện 1 hay 2 bên tùy mức độ tổn thương Khởi phát thường sau một yếu tố tổn thương, đột ngột có yếu tố tăng giảm liên quan tư thế Nếu tổn thương kéo dài thì gây biến

dưỡng nơi chi phối.

► Dưới nơi tổn thương:

∙ Rối loạn vận động: đi cách hồi tủy.

∙ Rối loạn cảm giác: cảm giác sâu, cảm giác đau nhiệt, cảm giác xúc giác.

∙ Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn tiết mồ hồi, dãn mạch, tăng nhiệt độ, cơ tròn.

Lâm sàng

► Chiều dọc: giúp xác định vị hay hướng tới trí khoanh tỷ bị tổn thương

► Chiều ngang: giúp xác định vị trí tổn thương trong khoanh tủy đó Chia ra thành các hội chứng tủy

trước, tủy trung tâm, tủy sau, hội chứng Brown-Seques, hội chứng chùm đuôi ngựa

Lâm sàng

► Tổn thương tủy hoàn toàn:

Mất hết cảm giác và vận động, phản xạ dưới khoanh tủy bị tổn thương

Lâm sàng

► Tổn thương tủy không hoàn toàn: vẫn còn một phần chức năng cảm

giác và vận động, nên tiên lượng tốt hơn Quan trọng cần chú ý đến các chức năng thần kinh vùng cùng: cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trực tràng, động tác gập ngón cái Chúng ta có phân độ Frankel:

Lâm sàng

► Hội chứng tủy trước (Anterior cord syndrome)

► Do tổn thương 2/3 trước của tủy sống Gây liệt vận động, giảm/mất cảm giác đau – nhiệt, bảo tồn cảm giác sâu

Lâm sàng

H i ch ng t y sau (Posterior cord syndrome) ộ ứ ủ

T n thổ ương ít g p M t c m giác nông, sâu nh ng b o toàn c m giác đau – nhi t ặ ấ ả ư ả ả ệ

và v n đ ngậ ộ

Lâm sàng

Hội chứng tủy bên (BROWN – SÉQUARD syndrome)

Liệt vận động, mất cảm giác sâu cùng bên Mất cảm giác đau nhiệt đối bên

Lâm sàng

► H i ch ng t y trung tâm (Central cord syndrome) ộ ứ ủ

Thường g p trong t n thặ ổ ương t y c Y u chi trên nhi u h n chi dủ ổ ế ề ơ ưới,

m t c m giác đau - nhi t m t vài khoanh da k c n.ấ ả ệ ở ộ ế ậ

Lâm sàng

► H i ch ng chùm đuôi ng a (Cauda equina syndrome) ộ ứ ự

T n thổ ương dướ ủi t y s ng Li t v n đ ng, r i lo n c m giác vùng h i ố ệ ậ ộ ố ạ ả ộ

âm, m t ph n x h u môn, r i lo n c tròn.ấ ả ạ ậ ố ạ ơ

3) B nh nhân ch n thệ ấ ương nh nh ng có các phàn n n v c t s ng (đau ẹ ư ạ ề ộ ố

c ho c l ng ho c đau) ho c t y s ng (tê ho c ng a ran t chi, y u, ổ ặ ư ặ ặ ủ ố ặ ứ ở ứ ế

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► Các bệnh nhân chấn thương được phân loại như sau:

► Không có tiền sử chấn thương nặng, hoàn toàn tỉnh táo, có định hướng và không ngộ độc rượu hoặc ma túy- không có phàn nàn về cột sống: hầu hết có thể tự khỏi về mặt lâm sàng mà không cần chụp X-quang cột sống

► Chấn thương đáng kể, nhưng không có bằng chứng chắc chắn về chấn thương cột sống hoặc tủy sống: mục đích ở đây là loại trừ tổn thương bộ xương và ngăn ngừa thương tích

► Bệnh nhân bị suy giảm chức năng thần kinh: mục đích chính ở đây

là xác định tổn thương xương và thực hiện những việc cần làm để ngăn ngừa tổn thương thêm tủy sống và mất mát về chức năng và giảm thiểu hoặc cải thiện sự thiếu hụt thần kinh hiện tại Cần cân nhắc những ưu và nhược điểm của phác đồ dùng

methylprednisolone liều cao nếu thiếu hụt thần kinh được xác định

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► 1 C đ nh c t s ng trố ị ộ ố ước và trong quá trình kéo ra kh i phỏ ương ti n ệ

và phương ti n giao thông đ ngăn ch n s di đ ng ho c các chuy n ệ ể ặ ự ộ ặ ể

đ ng th đ ng c a c t s ng.ộ ụ ộ ủ ộ ố

► a) Đ i v i các ch n thố ớ ấ ương c t s ng có th x y ra các c u th ộ ố ể ả ở ầ ủ

bóng đá, Hướng d n c a Hi p h i Hu n luy n viên qu c gia (NATA) ẫ ủ ệ ộ ấ ệ ố

v cách tháo mũ b o hi m Khi c n thi t ph i h i s c tim ph i trề ả ể ầ ế ả ồ ứ ổ ước tiên Th n tr ng khi đ t n i khí qu n.ậ ọ ặ ộ ả

b) Đặt bệnh nhân trên ván cứng

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► c) Bao cát c hai bên đ u v i m t d i băng dính dài 3 inch t m t ở ả ầ ớ ộ ả ừ ộbên c a ván l ng này sang ván kia ngang trán làm b t đ ng c t s ng ủ ư ấ ộ ộ ốcũng nh n n c ng kh p nh ng cho phép chuy n đ ng c a hàm và ư ắ ứ ớ ư ể ộ ủ

ti p c n v i đế ậ ớ ường th ở

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► Hướng dẫn loại bỏ mũ bảo hiểm NATA

✖ Nota bene: không b mũ b o hi m t i hi n tr ỏ ả ể ạ ệ ườ ng

● Khám th n kinh v n có th đầ ẫ ể ược th c hi n khi còn mũ b o hi m ự ệ ả ể

● B nh nhân có th đệ ể ược b t đ ng trên ván c ng khi còn mũ b o hi m ấ ộ ứ ả ể

● M t n có th đặ ạ ể ược tháo ra b ng các công c đ c bi t đ ti p c n ằ ụ ặ ệ ể ế ậ

đường th ở

● Ph i tránh tăng huy t áp sau khi tháo mũ b o hi m và mi ng đ m vai.ả ế ả ể ế ệ

Trong một môi trường được kiểm soát (thường là sau khi chụp X-quang), mũ bảo hiểm và miếng đệm vai được tháo ra cùng lúc như một bộ phận để tránh gập hoặc ưỡng cổ.

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► Các d u hi u có th đ lo i b mũ b o hi m ấ ệ ể ể ạ ỏ ả ể

● Không th g b m t n trong m t kho ng th i gian h p lý.ể ỡ ỏ ặ ạ ộ ả ờ ợ

● Không th thi t l p để ế ậ ường th ngay c khi đã tháo m t n ở ả ặ ạ

● Xu t huy t đe d a tính m ng mà ch có th ki m soát b ng cách ấ ế ọ ạ ỉ ể ể ằtháo mũ b o hi m ra ả ể

● Mũ b o hi m và dây đeo không gi ch t đ u nên vi c c đ nh mũ ả ể ữ ặ ầ ệ ố ị

b o hi m không c đ nh đả ể ố ị ược c t s ng (ví d nh mũ b o hi m không ộ ố ụ ư ả ể

v a v n ho c b h ng).ừ ặ ặ ị ỏ

● Mũ b o hi m ngăn c n s c đ nh khi v n chuy n v trí thích ả ể ả ự ố ị ậ ể ở ị

h p.ợ

● Các tình hu ng nh t đ nh n i mà đó b nh nhân không v ng.ố ấ ị ơ ở ệ ữChi ti t: ế www.nata.org

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► 2) Duy trì huyết áp

► a) tăng huy t áp b ng v n m ch d a vào b nh n n (SCI v c b n làm ế ằ ậ ạ ự ệ ề ề ơ ả

m t tác d ng c a th n kinh giao c m do ch n thấ ụ ủ ầ ả ấ ương)

Dopamine là tác nhân đượ ực l a ch n và đọ ượ ưc a chu ng h n nh ng ộ ơ ữ

dung d ch khác (tr trị ừ ường h p c n thi t đ b sung l u lợ ầ ế ể ổ ư ượng tu n hoàn); ầ ✖ Tránh phenylephrine

► b) d ch truy n là c n thi t đ thay th s thi u h t tu n hoànị ề ầ ế ể ế ự ế ụ ầ

► c) Qu n ch ng s c b m h i quân s (MAST): c đ nh c t s ng dầ ố ố ơ ơ ự ố ị ộ ố ưới, bù

đ p cho c b m t trắ ơ ị ấ ương l c trong ch n thự ấ ương t y s ng (ngăn ng a ủ ố ừ ứ

đ ng tĩnh m ch)ọ ạ

2 Qu n lý ch n th ả ấ ươ ng t y s ng t i ủ ố ạ

hi n tr ệ ườ ng

► 3 Duy trì oxy (đ FIO2 và thông khí đ y đ ) ủ ầ ủ

► a) N u không có ch đ nh đ t n i khí qu n: s d ng râu oxy mũi ho c m t nế ỉ ị ặ ộ ả ử ụ ặ ặ ạ

► b) Đ t n i khí qu n: có th đặ ộ ả ể ược yêu c u đ i v i t n thầ ố ớ ổ ương đường th ho c ở ặ

ng ng th Trong ch n thư ở ấ ương t y s ng, gi m thông khí có th là do: li t c liên ủ ố ả ể ệ ơ

sườn, li t c hoành (dây th n kinh ph v = C3, 4 & 5).Ng ng th cũng có th do ệ ơ ầ ế ị ư ở ể

3.Quản lý trong bệnh viện

Ổn định và đánh giá ban đầu

Ổn định và đánh giá ban đầu:

• Cố định: Giữ bệnh nhân trên ván cứng hoặc nẹp cổ để đưa đến bàn chụp CT

Di chuyển theo kĩ thuật “log-roll” (lăn bệnh nhân như khúc gỗ) Đưa bệnh nhân ra khỏi ván cứng càng sớm càng tốt (để giảm nguy cơ loét tỳ đè) khi khám xong

• Tụt huyết áp (sốc tủy sống): duy trì HATT ≥ 90 mm Hg

o Tăng áp lực máu nếu cần: dopamine là tác nhân được lựa chọn ( tránh ✖

phenylephrine (Neosynephrine ®): không co bóp và có thể tăng phản xạ đối với trương lực phế vị làm nhịp tim chậm)

o Bù thể tích tuần hoàn, cẩn thận tránh phù phổi

o Atropine cho nhịp tim chậm liên quan đến hạ huyết áp

Ổn định và đánh giá ban đầu

Ổn định và đánh giá ban đầu:

• Duy trì Oxy: Dùng sonde mũi khi không có chỉ định nội khí quản

• Ống thông dạ dày: ngăn hít chất nôn và giảm AL ổ bụng gây cản

trở hô hấp

• Ống thông tiểu: ngăn sự căng tức do bí tiểu

• Điều chỉnh nhiệt độ: liệt vận mạch có thể gây thay đổi thân nhiệt,

làm mát bằng chăn ướt nếu cần

• Chất điện giải: giảm thể tích tuần hoàn và hạ huyết áp làm tăng

aldosterone huyết tương có thể dẫn đến hạ kali máu.

Ổn định và đánh giá ban đầu

Ổn định và đánh giá ban đầu:

• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

Bệnh nhân SCI có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)

do rối loạn chức năng thần kinh, bất động, chấn thương nội tạng và tăng đông máu Hơn nữa, những bệnh nhân này bị tổn thương mô rộng, thường được điều trị bằng phẫu thuật và có thể có nguy cơ xuất huyết hoặc chảy máu xung quanh các mô thần kinh DVT có thể lan truyền và gây tắc mạch đến hệ thống phổi, nơi chúng có thể gây tắc nghẽn động mạch phổi, dẫn đến một số thay đổi sinh lý đe dọa tính mạng, bao gồm suy giảm trao đổi khí, tổn thương tim mạch và suy tim bên phải.

Ổn định và đánh giá ban đầu

Ổn định và đánh giá ban đầu:

• Điều trị Methylprednisolon trong 24-48h sau CTCS là một lựa chọn

điều trị nên cân nhắc giữa lợi ích và tác dụng phụ có thể có.

Hiệu quả trong 8 giờ đầu sau chấn thương:

· Liều đầu tiên 30mg/kg TTM trong 15p -> Sau 45p -> dừng lại

theo dõi

· Liều duy trì 5,4mg/kg/giờ TTM liên tục:

o Trong 23 giờ nếu liều đầu sử dụng <= 3 giờ sau chấn thương

o Trong 47 giờ nếu liều đầu sử dụng 3-8 giờ sau chấn thương

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Bệnh sử:

• Xác định thời gian chấn thương

• Cơ chế chấn thương (điểm đặt lực, nguy cơ gây kiểu gãy nào)

• Bệnh sử gợi ý về mất ý thức

• Triệu chứng tổn thương tủy nguyên phát: xuất hiện ngày sau chấn

thương (tình trạng yếu liệt các chi, rối loạn tiểu tiện,…)

• Các triệu chứng xuất hiện sau đó (tê, ngứa rang, bí tiểu,…)

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Khám cột sống:

• Nhìn: Đánh giá sự biến dạng cột sống

+ Gù cột sống: bình thường có độ lồi ra sau ở cột sống lưng, nếu lồi ra nhiều là bất thường.+ Ưỡn cột sống: Bình thường có độ ưỡn cột sống cổ và cột sống thắt lưng, nếu ưỡn quá mức sẽ kéo khung chậu ra trước

+ Vẹo cột sống: Cột sống di lệch sang bên kèm xoay thân đốt sống

• Sờ: + Sờ nắn cột sống đề tìm điểm đau.

+ Sờ khoảng trống giữa các gai sống

+ Nắn khối cơ cạnh cột sống tìm co thắt cơ cạnh sống

• Gõ: + Đau khi gõ mõm gai thường tương ứng với tổn thương của đốt sống đó.

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Tương quan Đốt sống – Tủy sống

Cổ Số mỏm gai + 1 Ngực cao (T1-T5) Số mỏm gai + 2

Ngực thấp

(T6-T10)

Số mỏm gai + 3

T11 và khoảng gian gai T11-12

L 2,3,4

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Khám vận động:

Đánh giá sức cơ

0 Không co cơ

1 Vận động cơ có thể thấy được, nhưng không cử động khớp

2 Cử động được khớp nhưng không thắng trọng lực

3 Thắng được trọng lực nhưng không thắng lực cản

4 Chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường

5 Sức cơ bình thường

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Khám cảm giác:

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Khám phản xạ:

- Khám phản xạ hành hang để loại trừ sốc tủy và tổn thương tủy hoàn toàn

Phản xạ hành hang là sự co thắt của cơ thắt ngoài hậu môn khi xiết nhẹ quy đầu dương vật ở nam giới, hoặc kéo ống thông Foley ở cả 2 hai giới (phải phân biệt với chuyển động của bóng ống thông Foley) Mất phản xạ có thể xảy ra :

• Sốc tuỷ: phản xạ hành hang có thể bị mất khi sốc tuỷ Phản xạ hành hang trở lại có thể là

dấu hiệu lâm sàng sớm nhất cho thấy sốc tuỷ đã thuyên giảm

• Chấn thương vùng nón tuỷ sống (vùng chùm đuôi ngựa)

- Phản xạ hành hang từng được coi là dấu hiệu của tổn thương tuỷ không hoàn toàn Nhưng tiên lượng cho phục hồi không chỉ đánh giá mỗi phản xạ hành hang

- Khám phản xạ có thể định vị tổn thương Một tổn thương cấp thường sẽ gây mất hoặc

giảm phản xạ dưới mức tổn thương

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá chi tiết thần kinh

Khám phản xạ:

Ổn định và đánh giá ban đầu

Đánh giá thần kinh bằng cách sử dụng thang đo mức độ suy giảm ASIA

• A: Tổn thương hoàn toàn: Không có chức năng vận động hoặc cảm giác

nào được bảo tồn ở các khoanh tuỷ S4-S5

• B: Không hoàn toàn: Chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận

động không còn bên dưới mức thần kinh, bao gồm cả các khoanh tuỷ S5

S4-• C: Không hoàn toàn: Chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức

thần kinh và hơn một nửa số cơ được kiểm tra dưới mức thần kinh có sức

cơ <3 điểm (0-2 điểm)

• D: Không hoàn toàn: Chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức

thần kinh, và một nửa hoặc hơn số cơ được kiểm tra dưới mức thần kinh

có sức cơ ≥ 3 điểm

• E: Bình thường: Chức năng vận động và cảm giác bình thường.