phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám trung tâm y tế huyện văn yên

Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .... PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG QUỐC VINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG QUỐC VINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý - dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ ngày 2/7/2018 đến ngày 2/11/2018

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học

Dược Hà Nội, cô giáo đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược Trung tâm Y

tế huyện Văn Yên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện luận văn này

Hà nội, ngày 2 tháng 11 năm 2018

HỌC VIÊN

Hoàng Quốc Vinh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 3

1.1.1 Định nghĩa: 3

1.1.2 Nguyên nhân: 3

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp: 4

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp: 5

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp: 6

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp: 7

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 10

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị: 10

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống: 11

1.2.3 Biện pháp dùng thuốc: 12

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp: 17

1.2.5 Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 20

2.1.3 Mẫu nghiên cứu: 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng mười hai tháng điều trị 23

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 24

2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 24

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 24

2.4.3 Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp 24

2.4.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: 25

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 26

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1 26

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 27

3.1.3 Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1: 28

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm 29

3.2 PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29

3.2.1 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu: 29

3.2.2 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 34

3.2.3 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36 3.3 PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG 12 THÁNG ĐIỀU TRỊ 38 3.3.1 Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian 38 3.3.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 42 4.2 VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 44 4.3 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VÒNG

12 THÁNG ĐIỀU TRỊ: 46 4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 47

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL-C Hight Density Lipoprotein –cholesterol

LDL-C Low Density Lipoprotein–cholesterol

JNCVIII Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa

Kỳ về tăng huyết áp MLCT Mức lọc cầu thận

NMCT Nhồi máu cơ tim

NC Nghiên cứu

TBD Thái Bình Dương

TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp

TM Tim mạch

TG Triglycerid

ƢCB Ức chế beta

ƢCMC Ức chế men chuyển

YNLS Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch YTNC Yếu tố nguy cơ

WHO Tổ chức y tế thế giới

HTMHVN Hội tim mạch học Việt Nam

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt

Bảng 1.2 Một số thể tăng huyết áp 6 Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ 7 Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 9 Bảng 1.5 Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA 11 Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch 12

Bảng 1.7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng huyết áp không có triệu trứng lâm sàng đi kèm 14

Bảng 1.8 Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 về lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 14

Bảng 1.9 Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính 15 Bảng 1.10 Một số loại thuốc hạ áp đường uống thường dùng 18 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập 22 Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân 26 Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 27 Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát và điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T1 28 Bảng 3.4 Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.5 Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân 37 Bảng 3.6 HATTh và HATTr của các bệnh nhân tái khám trong 12 tháng điều trị 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch

học Việt Nam năm 2015 13 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp tăng huyết áp 17 Hình 2.1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm 21 Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm 29 Hình 3.2 Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu 31 Hình 3.3 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại các thời điểm 32 Hình 3.4 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 12 tháng điều trị 33 Hình 3.5 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 34

Hình 3.6 Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân không có chỉ định

Hình 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 12 tháng điều

Hình 3.8 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục

tiêu tại các thời điểm 40 Hình 3.9 Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục

tiêu tại các thời điểm 40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Theo ước tính của Hội tim mạch châu âu và Hội tăng huyết áp châu âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người trong năm 2015 Còn theo các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [10] Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [3] [7]

Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỳ, suy tim, suy thận Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trương (HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ

tử vong do đột quỳ, bệnh tim mạch Bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần [1] [8]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỳ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [3]

2

THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm này là điều không dễ dàng thực hiện Bên cạnh đó nhờ sự phát triển tiến bộ của khoa học ngành Y Dược, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng và phong phú nhưng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị

Trung tâm Y tế huyện Văn Yên là một Bệnh viện tuyến huyện vừa lên hạng

II với đặc thù là tỉnh miền núi đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức của người dân chưa cao, mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Nhiều người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi

bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn Từ đó để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc

và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái Với ba mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên

2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng mười hai

tháng điều trị

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Các nguyên nhân thường gặp của THA thứ phát bao gồm:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

- Cường Aldosteron tiên phát

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid …)

4

1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp:

THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60% vào năm 2025 Trên thế giới ở các nước phát triển tỷ lệ THA như Anh (30-45%), Canada (19,6%), Trung Quốc (26,%), Australia (27%) và New Zealand (31%) Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ

27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những người có độ tuổi từ 75 – 84 tuổi Các biến chứng THA không kiểm soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỳ, bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [19]

Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do

gì Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỳ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy

cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỳ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở người da đen (36%) so với người da trắng (21%) Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [8]

Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam hết sức đáng quan tâm

là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm

5

cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản

lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết

áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [5] Theo thống

kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [20]

1.1.4 Phân độ tăng huyết áp:

Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam năm 2015, tăng huyết áp được chia theo rất nhiều cách khác nhau Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo được chi tiết hóa trong bảng 1.1 và 1.2 dưới đây:

Bảng 1.1 Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 [4][7]

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

HATTr < 90

HATTh ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90

HA tại nhà hoặc

HA liên tục ban

ngày (mmHg)

HATTh < 135 hoặc HATTr < 85

HA bình thường thật sự

THA áo choàng trắng HATTh ≥ 135

hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn dấu THA thật sự

1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp:

* Chẩn đoán THA cần dựa vào:

1 Trị số huyết áp

2 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

* Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

1 Đo huyết áp nhiều lần

2 Khai thác tiền sử

3 Khám thực thể

4 Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết

7

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám, ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA

1.1.6 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp:

Mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp (vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do

đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng dưới đây:

Bảng 1.3 Các yếu tố nguy cơ [4] [8]

Yếu tố nguy cơ về BTM

Tổn thương cơ quan đích không có triệu

- Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc

- Dày thành ĐM cảnh (IMT>0.9 mm) hoặc có màng vữa

- Vận tốc sóng mạch động mạch đùi – ĐM

- Đường máu khi đói ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và/hoặc

- Bệnh thận mạn giai đoạn 3 (MLCT: 30-60 ml/phút/1.73m2)

- Albumine niệu vi thể (30-300mg/24 giờ) hoặc tỉ số

Albumin/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4

- 34 mg/mmol)

bệnh thận

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

- Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT, tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

- Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn

- Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng

- CKD giai đoạn 4 (MLCT < 30 ml/ph/1.73m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ

- Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết,triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

HATT 130-139 hoặc HATTr 85-89 mmHg

THA độ 1 HATT 140-

159 hoặc HATTr 90-

99 mmHg

THA độ 2 HATT 160

- 179 hoặc HATTr 100-109 mmHg

THA độ 3 HATT

≥180 hoặc HATTr >

110 mmHg

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

10

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị:

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 như sau:

Bệnh nhân THA > 18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung < 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, microalbumin niệu, bệnh mạch vành

Bệnh nhân THA > 80 tuổi: mục tiêu hạ huyết áp < 150/90 mmHg Nếu có ĐTĐ, bệnh thận mạn mức hạ cần đạt < 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A)

Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm (I, A) Cần chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (Khuyến cáo I, A)

Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

Về huyết áp mục tiêu (HAMT) thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011 [13], CHEP 2013 [17], ESC/ESH [10] 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa

ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [7]

89 (mmHg)

THA độ 1 HATT 140- 159 hoặc HATTr 90 - 99 (mmHg)

THA độ 2 HATT 160 -179 hoặc HATTr 100-109 (mmHg)

THA độ 3 HATT ≥ 180 hoặc HATTr

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống, cho thuốc ngay đạt mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Có 1-2 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống, không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống + cho thuốc ngay với mục tiêu < 140/90

Có ≥ 3 yếu tố

nguy cơ

Thay đổi lối sống không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống trong vài tháng rồi cho thuốc đạt mục tiêu < 140/90

Thay đổi lối sống + thuốc huyết áp với mục tiêu <

140/90

Thay đổi lối sống + cho thuốc ngay với mục tiêu < 140/90

1.2.2 Biện pháp điều chỉnh lối sống:

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm đƣợc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất

12

Các biện pháp thay đổi lối sống được tóm tắt trong bảng 1.6 dưới đây:

Bảng 1.6 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch [4]

Lượng muối ăn vào Hạn chế 5 – 6 g/ngày

Dùng lượng cồn vừa phải

Nam: giới hạn 20-30g/ngày Nữ: giới hạn 10-20g/ngày Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu

Đích BMI 23kg/m2

Đích vòng eo Nam: < 90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thường xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc

Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

Tránh bị lạnh đột ngột

1.2.3 Biện pháp dùng thuốc:

Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan

Sơ đồ dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm

2015 về phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc:

Bảng dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm

2015 trong tiếp cận lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi điều trị

HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân đái tháo

đường, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

THA độ 2,3 THA độ 1 THA có chỉ định điều

trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB

Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA ĐTĐ: ƯCMC/CTTA

Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/CTTA, CKCa

Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, lợi tiểu, kháng aldosterone

Đột quỳ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg

hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu

*> 60 tuổi:Ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng ƯCB

*< 60 tuổi:Ưu tiên ƯCMC,CTTA

** khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt hiệu quả sau 1 tháng

* Ưu tiên phối hợp:ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

14

tăng huyết áp không có tình huống lâm sàng đi kèm [4]

Bảng 1.7 Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng huyết áp không có tình huống lâm sàng đi kèm [4] [7]

<140/90 mmHg

Thêm thuốc thứ

3 cần đạt HA

<140/90 mmHg

< 60 tuổi CTTA/ƯCMC CKCa hoặc thiazid

CKCa+ƯCMC/ CTTA + lợi tiểu thiazid

> 60 tuổi

CKCa hoặc thiazide (mặc dù ƯCMC cũng thường hiệu

quả)

CTTA/ƯCMC (hoặc CKCa hoặc Thiazid, nếu ƯCMC/CTTA đã

sử dụng đầu tiên)

CKCa + ƯCMC/CTTA + lợi tiểu Thiazid

* Chọn lựa các thuốc điều trị tăng huyết áp có tình huống lâm sàng đi kèm:

Bảng dưới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm

2015 trong lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp có tình huống đi kèm:

Bảng 1.8 Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tình huống đi kèm [2] [4]

Loại bệnh nhân tiên ưu tiên Thuốc đầu

Thêm thuốc thứ 2 nếu cần để đạt HA

< 140/90mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt HA 140 90 mmHg

THA và đái tháo

đường CTTA/ƯCMC CKCa hay thiazid

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazid hay CKCa)

THA và bệnh

thận mạn CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazid**

Thuốc thứ 2 thay thế (thiazid** hay CKCa) THA và bệnh

ĐMV lâm sàng

BB***+

CTTA/ƯCMC CKCa hay thiazid Thuốc thứ 2 thay thế (thiazid hay CKCa)

15

THA và tiền sử

đột quỳ ƯCMC/CTTA Lợi tiểu thiazid hay CKCa

Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa hay lợi tiểu thiazid) THA và suy tim

CTTA/ƯCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II - IV + lợi tiểu thiazid, quai khi ứ dịch CKCa nhóm

Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng Các chỉ định bắt buộc để

có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn, đột quỳ, ) hoặc là các bệnh

lý thường đi kèm với THA (đái tháo đường, nguy cơ cao bị bệnh mạch vành)

Dưới đây là bảng chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ định tuyệt đối:

Bảng 1.9 Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đối với các nhóm thuốc chính

Nhóm

thuốc Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định Thận trọng

Chống chỉ định tuyệt đối

Chẹn α Phì đại lành tính tiền liệt tuyến Hạ HA tư thế

đứng, suy tima Đái dầm

ƯCMC

Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT hoặc BMV

đã rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 1, dự phòng đột quỳe

CKDb, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, bệnh thận có protein niệu

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

Thai ngén, bệnh mạch máu thậnd

16

CTTA

Không dung nạp ƢCMC, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, THA có phì đại thất trái, suy tim ở BN không dung nạp ƢCMC, sau NMCT

Suy chức năng thất trái, sau NMCT, không dung nạp các loại thuốc chống THA khác, bệnh thận có protein niệu, suy thận mạn, suy timb

Suy thậnb, bệnh mạch máu ngoại biênc

Thai ngén, bệnh mạch máu thậnd

ƢCB NMCT, đau thắt ngực Suy timf

Cần theo dõi ở

BN Suy timf , bệnh mạch máu ngoại biên, ĐTĐ (trừ kèm theo BMV)

Hen / bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bloc tim (trừ metoprolo-l, carvedilol, biso- prolol)

17

Chú thích:

a Suy tim khi dùng một mình

b ƯCMC hoặc CTTA đều có lợi trong suy thận mạn nhưng phải dùng thận trọng, giám sát kỹ, hỏi chuyên gia khi có suy thận rõ

c Lưu ý khi dùng ƯCMC và CTTA trong bệnh mạch máu ngoại biên vì có liên quan bệnh mạch máu thận

d ƯCMC và CTTA có thể dùng ở bệnh MMT khi có chuyên gia giám sát

e Khi kết hợp lợi tiểu Thiazide/tương tự thiazide

f Thuốc ƯCB nay có xu hướng dùng nhiều để điều trị suy tim chủ yếu với metoprolol, carvediol, bisoprolol, nebivo-lol, tuy nhiên nhóm thuốc này vẫn có thể làm suy tim nặng lên trong một số trường hợp

g Lợi tiểu Thiazid/tương tự Thiazid có thể cần thiết để kiểm soát HA ở BN

có tiền sử gút, lý tưởng là phối hợp với Allopuridol

1.2.4 Phối hợp thuốc hạ huyết áp:

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [4]

Phối hợp thuốc

Lợi tiểu Thiazid

Ức chế β đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc

đối với ức chế β

ƯCMC hoặc

CTTA

Chẹn kênh Calci

18

Nguyên tắc phối hợp thuốc [4]:

Các thuốc này có cơ chế tác dụng khác nhau

Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn so với dùng đơn độc từng thuốc

Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

Phối hợp tăng dần từng thuốc

1.2.5 Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp:

Bảng dưới đây tóm tắt lại về một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y Tế,

2010 [1]

Bảng 1.10 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [1]

Nhóm thuốc Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì

hàng ngày

Lợi tiểu Lợi tiểu thiazid

Hydrochlorothiazid Indapamid

12,5 mg 1,5 mg

12,5–25 mg 1,5-3 mg

Lợi tiểu tác động lên quai Henle

Furosemid 20 mg 20-80 mg

Lợi tiểu giữ kali

Spironolacton 25 mg 25-75 mg Chẹn kênh

canxi

Loại Dihydropyridine (DHP)

Amlodipin Felodipin Lacidipin Nicardipine SR Nifedipine Retard Nifedipine LA

Loại Benzothiazepine

Diltiazem 60 mg 60-180 mg

Loại Diphenylalkylamine

19

Verapamil Verapamil LA

80 mg

120 mg

80-160 mg 120-240 mg Tác động lên hệ

renin

angiotensin

Loại ức chế men chuyển (ƯCMC)

Benazepril Captopril Enalapril Imidapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril

10 mg

25 mg

5 mg 2,5 mg

5 mg

5 mg

5 mg 2,5 mg

10-40 mg 25-100 mg 5-40 mg 5-20 mg 10-40 mg 5-10 mg 10-40 mg 2,5-20 mg

Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)

Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

giao cảm

Loại chẹn bêta chọn lọc β1

Atenolol Bisoprolol Metoprolol Acebutolol

25 mg 2,5 mg

50 mg

200 mg

25-100 mg 2,5-10 mg 50-100 mg 200-800 mg

Loại chẹn cả bêta và alpha giao cảm

Labetalol Carvedilol

100 mg 6,25 mg

100-600 mg 6,25-50 mg

Lọai chẹn bêta không chọn lọc

Propanolol 40 mg 40-160 mg Chẹn alpha

giao cảm

Doxazosin mesylate Prazosin hydrochloride

1 mg

1 mg

1-8 mg 1-6 mg Tác động lên hệ

giao cảm trung

Clonidine Methyldopa

0,1 mg

250 mg

0,1-0,8 mg 250-2000 Giãn mạch trực

tiếp Hydralazine 10 mg 25-100 mg

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân được quản lý tại bệnh viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 đến khám và điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú

Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.3 Mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu thập toàn bộ các bệnh án đến khám trong tháng 1 năm 2017 thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, thu được 309 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tiến hành theo dõi dọc theo 12 tháng, mẫu nghiên cứu được trình bày theo lưu đồ mẫu dưới đây:

21

Hình 2.1 Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc theo thời gian trên bệnh nhân có tăng huyết

áp tại phòng khám ngoại trú

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Quy trình khám ngoại trú tại phòng khám, các bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng và đo huyết áp tại phòng khám, sau đó cho đi làm xét nghiệm sinh hoá tại khoa cận lâm sàng Sau khi có kết quả xét nghiệm bác sỹ sẽ kê đơn thuốc và dặn dò bệnh nhân, hẹn tái khám sau 1 tháng Mỗi lần khám, bệnh nhân được làm xét nghiệm và đo huyết áp hoặc làm theo chỉ định của bác sĩ đồng thời được chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh thuốc nếu cần

22

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được ghi chép, lưu trữ trên bệnh án ngoái trú và được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo quy ước:

- T1: là thời gian bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 1 năm 2017

- T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8, T9, T10, T11, T12 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 năm 2017

Quá trình thu thập thông tin được thực hiện cụ thể như sau:

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: bộ lipid máu (LDL-C, HDL-C, TG, CT), glucose máu lúc đói, HbA1C, ure, creatinin

- Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng Tác dụng không mong muốn (nếu có) T2, T3, T4, T5, T6, T7, T8,

T9, T10, T11, T12

Thu thập thông tin về sử dụng thuốc của BN

- Đơn thuốc: tên biệt dược, hoạt chất, hàm lượng, liều dùng, cách dùng TDKMM (nếu có)

- Chỉ số huyết áp

23

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

- Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1

- Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm

2.3.2 Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

* Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp:

- Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại từng thời điểm

- Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 12 tháng điều trị

* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp:

- Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

- Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc

* Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2.3.3 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng mười hai tháng điều trị:

- Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T12

24

- Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu

2.4 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp:

Căn cứ theo khuyến cáo chẩn đoán, điều trị THA của hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 [4] Phác đồ sử dụng được coi là phù hợp nếu thuộc một trong những phác đồ được khuyến cáo, bao gồm:

Trong lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (với các bệnh nhân có tình huống lâm sàng đi kèm), và không có chỉ định bắt buộc (với các bệnh nhân không có tình huống lâm sàng đi kèm) Tình huống lâm sàng bao gồm: đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh động mạch vành, đột quỳ, suy tim

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp:

Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của hội tim mạch học Việt Nam năm

2015 Huyết áp mục tiêu như sau:

- THA >18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (Khuyến cáo I,A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đường, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, Microalbumin niệu, bệnh mạch vành

- THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg Nếu có đái tháo đường, bệnh thận mạn thì muc tiêu hạ HA <140/90mmHg

2.4.3 Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp:

Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm các bệnh thuộc về các yếu tố nguy cơ và các bệnh mắc kèm do Bác

sĩ đã chẩn đoán vào bệnh án bao gồm:

- Bệnh đái tháo đường - Suy tim

- Rối loạn lipid máu - Bệnh thận mạn

25

- Bệnh mạch vành - Đột quỳ

2.4.4 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ tăng thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

Áp dụng kiểm định đo lường lặp lại và phân tích hậu kiểm đi kèm (post-hoc)

để đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp sau mỗi khoảng thời gian điều trị

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05

26

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2017 đến 12/2017 chúng tôi đã thu thập được 309 bệnh án tham gia vào nghiên cứu Các kết quả nghiên cứu được trình bày dưới đây:

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1:

Bảng 3.1 dưới đây biểu diễn đặc điểm điểm về tuổi, giới tính, các bệnh mắc kèm thường gặp của bệnh nhân

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân

Bệnh mắc kèm

thường gặp

Đái tháo đường 23 7,5 Rối loạn lipid 11 3,6 Bệnh mạch vành 5 1,6 Suy tim 3 0,9 Đột quỳ 0 0 Bệnh thận mạn 0 0

a Trung bình ± độ lệch chuẩn

Trong số các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm thì bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất 7,5%, tiếp theo lần lượt là rối loạn lipid và bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ lần lượt là 3,6% và 1,6%, không có bệnh nhân nào mắc kèm bệnh đột quỳ và bệnh thận mạn

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1:

Bảng 3.2 dưới đây biểu diễn đặc điểm điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Xét nghiệm

Số bệnh nhân làm xét nghiệm

Giá trị trung bình

Số bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm vượt mức bình thường

Tỷ lệ (%)

HbA1C (%) 9 5,9 ± 1,3 2 22,2 Glucose đói (mmol/L) 69 6,8 ± 2,1 19 27,5

Cholesterol toàn phần 39 4,7 ± 1,0 10 25,6

HDL - C (mmol/L) 9 1,7 ± 0,4 2 22,2

LDL - C (mmol/L) 8 2,3 ± 0,7 3 37,5

28

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu tại thời điểm T1, số bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm và có chỉ số vượt mức bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5% là LDL-C tiếp theo là glucose đói, cholesterol toàn phần lần lượt là 27,5% và 25,6%, cuối cùng là HbA1C và HDL-C chiếm tỷ lệ là 22,2%

3.1.3 Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1:

Căn cứ theo khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015, chúng tôi mô tả đặc điểm về kiểm soát điều trị huyết áp ở thời điểm T1 trên 309 bệnh nhân thông qua nhóm tuổi và trị số huyết áp ghi nhận được Kết quả trình bày trong bảng 3.3 dưới đây:

Bảng 3.3 Đặc điểm kiểm soát và điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T1

Nhóm tuổi Bệnh nhân đã kiểm soát