Phân tích tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần kinh hưng yên

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên”,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Tập thể y, bác sĩ Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Khoa Dược Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Văn Linh

MỤC LỤC

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ 3

1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.2 Điều trị TTPL 5

1.2 PHỐI HỢP THUỐC 14

1.2.1 Khái niệm phối hợp thuốc 14

1.2.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc 14

1.2.3 Tương tác thuốc 15

1.2.4 Mối liên quan giữa phối hợp thuốc và tương tác thuốc – thuốc 17

1.2.5 Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi 17

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL 18

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 18

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 22

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên 24

2.3.2 Phân tích các phối hợp thuốc và mức độ chú ý của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 24

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 25

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu 25

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc 26

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc 262.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 26Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 273.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN KINH HƯNG YÊN 273.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 273.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 283.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc ATK trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 313.1.4 Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc 393.2 PHÂN TÍCH CÁC PHỐI HỢP THUỐC VÀ MỨC ĐỘ CHÚ Ý CỦA BÁC SĨ VỀ PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL 403.2.1 Phân tích các phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu 403.2.2 Mức độ chú ý của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 42Chương 4 BÀN LUẬN 50KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATK I An thần kinh điển hình

ATK II An thần kinh không điển hình

TTPL Tâm thần phân liệt

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng tương tác theo Micromedex 2.0… 16

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0… 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu……….25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc………… 26

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc……… 26

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu………27

Bảng 3.2 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 30

Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc ATK………31

Bảng 3.4 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị……… 32

Bảng 3.5 Một số thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK……….33

Bảng 3.6 Tỉ lệ các thuốc ATK đơn trị liệu……….33

Bảng 3.7 Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị……… 34

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị TTPL bằng thuốc ATK……… 36

Bảng 3.9 Thời điểm thay đổi thuốc trong mẫu nghiên cứu……… 38

Bảng 3.10 Tỉ lệ phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu……….39

Bảng 3.11 Các phối hợp thuốc có lợi ……….40

Bảng 3.12 Các phối hợp thuốc bất lợi………41

Bảng 3.13 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị .44

Bảng 3.14 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc………45

Bảng 3.15 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi……….46

Bảng 3.16 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây mất bạch cầu hạt……… ……… 47

Bảng 3.17 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây kéo dài khoảng QT……… 48

Bảng 3.18 Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gâyhội

chứng parkinson do rối loạn ngoại tháp……….……….49

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 3.1 Phân nhóm BN theo ICD 10……….…… 29

Hình 3.2 Tiền sử điều trị của các BN trong bệnh án nghiên cứu ………… 29

Hình 3.3 Thời gian mắc bệnh của các BN trước khi nhập viện……….30

Hình 3.4 Thời gian nằm viện của BN trong mẫu nghiên cứu………31

Hình 3.5 Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị………37

Hình 3.6 Số lần thay đổi thuốc trong một bệnh án……….38

Hình 3.7 Tỉ lệ phù hợp trong lựa chọn phối hợp thuốc……… 40

Hình 3.8 Trình độ của bác sĩ tham gia khảo sát……….43

Hình 3.9 Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát……….43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý tâm thần, tâm thần phân liệt là một bệnh rối loạn tâm thần nặng, đặt ra nhiều vấn đề nan giải trong y học không những vì bệnh căn chưa rõ ràng, thường tiến triển mạn tính, hay tái phát mà người bệnh còn có những hành vi nguy hại đến bản thân và người xung quanh [3]

Để điều trị tâm thần phân liệt, sử dụng các thuốc an thần kinh vẫn là liệu pháp chính hiện nay Trong đó, đơn trị liệu an thần kinh được ưu tiên sử dụng trong hầu hết các hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt trên thế giới [47] Tuy nhiên, bất chấp thực tế là có rất ít các bằng chứng lâm sàng chứng minh lợi ích của các phối hợp thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt [38, 74] thì việc áp dụng các phác đồ phối hợp thuốc ngày càng gia tăng [30, 37] Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc hợp lý có thể tăng hiệu quả điều trị, giúp chấm dứt các triệu chứng bệnh nhanh hơn [24, 61] Tuy nhiên, phối hợp thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc, tăng chi phí điều trị, giảm tuân thủ điều trị [13] và tăng các phản ứng có hại [28, 29, 38] Vì thế phân tích các phối hợp thuốc trong thực hành lâm sàng là rất cần thiết

Tại Việt Nam, Bộ Y tế vẫn chưa ban hành hướng dẫn điều trị bệnh tâm thần phân liệt, việc điều trị mà đặc biệt là phối hợp thuốc vẫn phụ thuộc vào kinh nghiệm và các tài liệu y văn đơn lẻ Tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên - bệnh viện chuyên khoa tâm thần hạng II trực thuộc Sở Y tế, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện rất quan tâm tới vấn đề sử dụng thuốc và nâng cao chất lượng điều trị Năm 2016, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện đã chủ động lựa chọn và phiên dịch Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Singapore (2011) - một hướng dẫn được xây dựng căn cứ theo Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ - để cập nhật cho các bác sĩ điều trị tham khảo, áp dụng [57] Tuy nhiên, việc áp dụng một hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt

2

là vấn đề liên quan tới thái độ, nhận thức của các bác sĩ [66] Hơn nữa, hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích về sử dụng thuốc cũng như việc áp dụng hướng dẫn trên trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân

tích tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên”, với các mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

2 Phân tích các phối hợp thuốc và mức độ chú ý của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt

Kết quả nghiên cứu này sẽ cung cấp cho Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện những góc nhìn sâu sắc hơn về tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân, chỉ ra được các phối hợp thuốc bất lợi, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ 1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1.1 Định nghĩa

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính, làm cho người bệnh dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong Tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả năng làm việc học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [8]

1.1.1.2 Dịch tễ

TTPL là một bệnh khá phổ biến trên thế giới Theo Liên đoàn Tâm thần thế giới, tính tới năm 2014, thế giới có khoảng 26 triệu bệnh nhân TTPL [68] Tại châu Âu, có khoảng 5 triệu bệnh nhân TTPL [70], tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 3,5 triệu bệnh nhân TTPL [80]

Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi 18-40 tuổi [8] Tỉ lệ mắc TTPL ở nam giới cao hơn so 1,4 lần so với nữ giới [56, 63], độ tuổi khởi phát bệnh thường

là 20-28 tuổi đối với nam và 26-32 tuổi đối với nữ [22]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Các quan niệm về bệnh sinh TTPL rất khác nhau, chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát và các triệu chứng lâm sàng của bệnh Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những

sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lí [9]

4

Các triệu chứng âm tính là cốt lõi của quá trình phân liệt bao gồm: tính thiếu hoà hợp, tính tự kỷ và thế năng tâm thần giảm sút

1.1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán [2]

Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo hai hệ thống phân loại là ICD-10 của Tổ chức Y tế thế giới và DSM –V của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ Trong đó, hệ thống phân loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam [8]

Trong ICD-10, mặc dù không xác định được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ, nhưng nhằm mục đích thực tiễn người ta chia các triệu chứng bệnh TTPL thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chẩn đoán, đó là:

- Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh

- Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể, với những ý nghĩ hay cảm giác đặc biệt; Tri giác hoang tưởng

- Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một

bộ phận nào đó khác của cơ thể

- Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa

và hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhiên như: khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người ở thế giới khác

- Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

- Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân với biểu hiện như: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái

độ mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

6

Hóa dược liệu pháp có vai trò quan trọng, đặc biệt với các triệu chứng dương tính, song cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị tâm lý, lao động và tái thích ứng

Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý và theo dõi đề phòng tái phát Phục hồi chức năng cho bệnh nhân, đặc biệt đối với các triệu chứng

âm tính

Giáo dục gia đình và cộng đồng thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL, tránh mặc cảm, xa lánh người bệnh Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân

Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát

1.1.2.2 Các phương pháp điều trị [3, 8]

 Liệu pháp sốc điện

Liệu pháp sốc điện là liệu pháp điều trị tấn công cho TTPL hiệu quả Liệu pháp này cho kết quả đặc biệt tốt với TTPL thể căng trương lực Sốc điện có kết quả ngay cả với trường hợp TTPL kháng thuốc Tuy nhiên sốc điện có nhược điểm là gây cơn co giật kiểu động kinh, làm cho bệnh nhân sợ hãi và có thể có các biến chứng như sai khớp, đau cơ, rối loạn trí nhớ

 Liệu pháp tâm lý

Sử dụng liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm lớn có kết quả giúp bệnh nhân điều chỉnh hành vi của mình, thích nghi với các căng thẳng tâm lý có trong môi trường sống Liệu pháp tâm lý tuy không thay thế được thuốc an thần nhưng chúng làm cho bệnh nhân phục hồi tốt hơn

1.1.2.3 Một số hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị TTPL

Trên thế giới hiện có nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị TTPL như: Hướng dẫn điều trị TTPL của Mỹ (2004) [47], Hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị TTPL của Hiệp hội tâm thần Canada (2005) [20], Hướng dẫn điều trị TTPL của Liên đoàn các Tổ chức Tâm thần Sinh học Thế giới (2012) [41] , Hướng dẫn điều trị và quản lý bệnh tâm thần và TTPL ở người lớn của Viện sức khỏe và chăm sóc quốc gia Anh (2014) [76], Quản lý bệnh TTPL của Scotland (2013) [77], Hướng dẫn điều trị TTPL của Australian và New Zealand (2016) [39]

Tại Châu Á, có Hướng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Malaysia (2009) [75], Hướng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Singapore (2011) [57] và mới đây nhất là Hướng dẫn thực hành lâm sàng để quản lý bệnh TTPL của Ấn Độ (2017) [65]

Một số điểm đáng chú ý của các hướng dẫn điều trị TTPL trên thế giới hiện nay đó là: Có sự đồng thuận khi cho rằng tất cả các thuốc chống loạn thần đều có hiệu quả tương đương để điều trị các triệu chứng dương tính ở TTPL giai đoạn đầu, điều quan trọng nhất khi đưa ra quyết định về điều trị là tác dụng phụ của thuốc chống loạn thần [41, 77]; Một số hướng dẫn xác định

8

các thuốc ATK không điển hình là lựa chọn đầu tay trong trường hợp không cấp tính do ít gây tác dụng phụ hơn các thuốc ATK điển hình [39, 75] Tuy nhiên có hướng dẫn loại trừ Olanzapin sử dụng đầu tiên do vấn đề tác dụng phụ trên quá trình trao đổi chất và gây tăng cân [39]; Thuốc dùng đường uống được khuyến cáo ưu tiên sử dụng, ngoại trừ một số trường hợp bệnh nhân không thích ứng hoặc tuân thủ điều trị kém[41] [77]

Tại Việt Nam vẫn chưa có hướng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Các bác sĩ chuyên khoa điều trị thường dựa vào kinh nghiệm và tham khảo các tài liệu y văn đơn lẻ

Tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên, 2 y văn thường được các bác

sĩ tham khảo đó là Giáo trình bệnh học tâm thần (Đại học Y Hà Nội) và Giáo trình tâm thần học và tâm lý y học (Học viện Quân Y) Để nâng cao chất lượng điều trị, năm 2016, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện đã chủ động lựa chọn và phiên dịch Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Singapore (Phụ lục 4) để cập nhật cho các bác sĩ điều trị tham khảo, áp dụng Lý do lựa chọn hướng dẫn này là vì hướng dẫn được xây dựng căn cứ theo Hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ và tham khảo hơn

100 tài liệu khác [57] Ngoài ra, Singapore có hệ thống y tế phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới xếp hạng hệ thống y tế của Singapore đứng thứ 6 về tổng thể trong Báo cáo Y tế thế giới 2000 [81] Gần đây nhất, Singapore là quốc gia đứng đầu trong số 188 quốc gia được xếp hạng vào năm 2016 dựa trên những tiến bộ đạt được trong mục tiêu phát triển bền vững liên quan tới y tế [40]

1.1.2.4 Các thuốc ATK trong điều trị TTPL

9

Ở liều điều trị, thuốc không gây ngủ, không gây mê nhưng có tác dụng trên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật: gây hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, chống nôn, hội chứng ngoại tháp và các rối loạn nội tiết [5]

Nhóm ATK thế hệ II (ATK không điển hình) gồm một số thuốc như: clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin…

 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn của thuốc ATK nghiêm trọng như dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng ATK ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt có thể đe dọa đến sự sống của người bệnh, gây tổn thương nghiêm trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh [58]

Các tác dụng không mong muốn khác như hội chứng parkinson do thuốc, rối loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lượng cơ thể…làm rối loạn tạm thời chức năng một số cơ quan nội tạng trong cơ thể, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh [51, 52]

Các rối loạn vận động

- Hội chứng rối loạn trương lực cơ cấp: thường xuất hiện lúc bắt đầu điều trị (ngày thứ ba hoặc thứ tư) Bệnh nhân có các cơn loạn trương lực cơ ở vùng miệng lưỡi như há hốc mồm, cứng hàm, thè lưỡi, co cứng các cơ miệng

và quanh miệng, khó nuốt, vẹo cổ, xoắn vặn người, nghẹo cổ, cong lưng tôm, ưỡn người, cong cột sống, cơn xuất hiện ở các cơ vận nhãn như mắt trợn ngược lên trần nhà và gia tăng duỗi cơ vùng gáy [14]

10

- Hội chứng bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng không ngủ thực sự, nét mặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu

- Hội chứng parkinson do thuốc ATK: chậm chạp vận động, tăng trương lực cơ, uốn sáp, mất vận động tự động, giữ nguyên dáng, run khi nghỉ

và run tư thế, nhịp chậm, run tăng lên khi xúc động, bị lạnh, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt [11, 26]

- Hội chứng tăng vận động: bồn chồn, bất an, đứng ngồi không yên, bứt rứt chân tay Các triệu chứng có thể phối hợp với tăng trương lực hoặc xuất hiện đơn độc [43, 45]

- Rối loạn loạn động muộn: Là biến chứng nghiêm trọng khi điều trị ATK kéo dài (thường là trên 2 năm), hay xuất hiện vào lúc giảm hay ngừng điều trị Gặp nhiều ở người bệnh trên 50 tuổi và nữ gặp nhiều hơn nam Rối loạn đầu tiên xuất hiện ở vùng miệng lưỡi bằng các cử động nhai, cơ môi, làm méo mặt, giật cơ Triệu chứng có thể lan tới các trục tay và chân như lắc mình, núng nính, giậm chân Có thể có những cử động bất thường ở tay như múa giật, múa vờn Có thể phải dừng điều trị hoặc cho ATK liều thấp [55]

Các biểu hiện về thần kinh thực vật

- Tác dụng không mong muốn trên tim mạch:

+ Nhịp xoang nhanh: 90-110 lần/phút

+ Hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, thường gặp khi sử dụng các ATK êm dịu như levomepromazin, clopromazin

- Tác dụng phó giao cảm: khô miệng, táo bón, bí đái, tăng nhãn áp

- Tác dụng trên điều hòa thân nhiệt: giảm hoặc tăng thân nhiệt

- Hội chứng ATK ác tính

- Ngoài các tác dụng không mông muốn trên, các thuốc ATK còn có các tác dụng không mong muốn khác như rối loạn nội tiết (tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ, tăng cân, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ…), các rối loạn tâm thần thứ phát ( buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm…) [3]

Chỉ định: Điều trị bệnh tâm thần phân liệt các thể

Cảnh báo khi sử dụng chlorpromazin: Có thể gây mất bạch cầu hạt trong 3 tháng đầu điều trị, do đó nên thực hiện công thức máu, có thể gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, có thể gây QT kéo dài, nên thận trọng ở bệnh nhân tim mạch hoặc có tiền sử QT kéo dài Chlorpromazin không nên dùng cùng các thuốc kéo dài khoảng QT, không nên phối hợp với các thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic, cùng nguy cơ giảm bạch cầu hạt [5] [83]

Haloperidol

Tác dụng: Thuốc có tác dụng trên thần kinh trung ương tương tự chlorpromazin như chống rối loạn tâm thần mạnh, giảm lo âu, chống nôn mạnh, giảm đau và gây hội chứng ngoại tháp

Chỉ định: Điều trị các trạng thái tâm thần cấp và mạn tính như tâm thần phân liệt, ảo giác và trạng thái mê mộng, lú lẫn kèm kích động

Cảnh báo khi sử dụng haloperidol: trên tim mạch với liều cao và tiêm tĩnh mạch có thể gây QT kéo dài và rối loạn tim mạch, do đó nên theo dõi điệm tim đồ; với hội chứng an thần kinh ác tính nên ngừng sử dụng ngay lập tức khi gặp triệu chứng này; có thể gặp rối loạn vận động, triệu chứng ngoại tháp, huyết khối tĩnh mạch Haloperidol không nên phối hợp với thuốc kéo dài khoảng QT, thuốc cùng tác dụng kháng cholinergic [5][83]

12

Sulpirid

Tác dụng: Là thuốc chống rối loạn tâm thần lưỡng cực; liều thấp 600mg) có tác dụng kích thích, giải ức chế, chống các trạng thái trầm cảm do kích thích receptor dopaminergic sau synap ở thần kinh trung ương; liều cao (trên 600mg) có tác dụng chống hoang tưởng, ảo giác làm dịu do thuốc kích thích vào receptor dopaminergic trước synap làm giải phóng dopamin

(100-Chỉ định: Các rối loạn tâm thần thể trầm cảm (liều thấp), các rối loạn tâm thần thể hưng cảm (liều cao)

Cảnh báo khi sử dụng sulpirid: Các triệu chứng cai cấp tính, bao gồm buồn nôn, nôn, ra mồ hôi và mất ngủ đã được mô tả sau khi ngừng thuốc đột ngột Sulpirid có thể gây QT kéo dài, nên tránh phối hợp với các thuốc cũng

có tác dụng phụ gây xoắn đỉnh hoặc kéo dài khoảng QT (như haloperidol) [5][83]

Olanzapin

Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt

Cảnh báo khi sử dụng olanzapine: Cần thận trọng khi dùng olanzapine với các loại thuốc tăng khoảng QTc, đặc biệt là ở người già, ở bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, suy tim sung huyết, phì đại tim, hạ kali máu

13

hoặc hạ natri máu Ngoài ra, hạ huyết áp tư thế thường xuyên được quan sát thấy ở người cao tuổi trong thực hành lâm sàng olanzapine, do đó nên đo huyết áp định kỳ ở những bệnh nhân trên 65 tuổi [5][83]

Risperidon

Tác dụng: thuốc đối kháng 5HT2 ở vỏ não nên có tác dụng điều trị các triệu chứng âm tính của TTPL Ngoài ra, thuốc cũng có tác dụng đối kháng trên receptor D2 nên còn có hiệu quả điều trị triệu chứng dương tính của TTPL (tác dụng trên 5HT2 mạnh hơn trên D2 khoảng 20 lần)

Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt

Cảnh báo khi sử dụng risperidon: Thuốc ít gây rối loạn ngoại tháp hơn các thuốc ATK điển hình tuy nhiên vẫn gặp một số triệu chứng như run cơ, chậm chạp, cứng đờ Nên thận trọng khi sử dụng risperidon ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch, tiền sử gia đình QT kéo dài, hoặc khi sử dụng đồng thời sử dụng với các loại thuốc được biết là kéo dài khoảng QT vì nó có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim [5][ 83]

Quetiapin

Tác dụng: Thuốc có tác dụng đối kháng với thụ thể 5HT2 nên có tác dụng điều trị các triệu chứng âm tính của TTPL Ngoài ra, thuốc cũng có tác dụng đối kháng trên receptor D1,D2 nên còn có hiệu quả điều trị triệu chứng dương tính của TTPL

Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt, điều trị rối loạn lưỡng cực

Cảnh báo khi sử dụng quetiapine: Cần thận trọng khi quetiapine được

sử dụng đồng thời với các sản phẩm thuốc gây mất cân bằng điện giải hoặc tăng khoảng QT [5][ 83]

Clozapin

Tác dụng: Clozapin có tác dụng chống rối loạn tâm thần tương tự chlorpromazin, có tác dụng an thần mạnh, hủy muscarinic nhưng không có tác dụng chống nôn và không ảnh hưởng tới bài tiết prolactin

14

Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt kháng trị và ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt gặp phản ứng bất lợi nghiêm trọng, không thể điều trị h với các thuốc ATKh khác, bao gồm cả các thuốc ATK không điển hình

Cảnh báo khi sử dụng clozapin: Thuốc có thể gây mất bạch cầu hạt Bắt buộc dừng điều trị bằng clozapin nếu số lượng bạch cầu nhỏ hơn 3000/

mm3 Cần thận trọng khi dùng clozapine ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc tiền sử gia đình có QT kéo dài hoặc dùng phối hợp với các loại thuốc được biết là tăng khoảng QTc [5][ 83]

1.2 PHỐI HỢP THUỐC

1.2.1 Khái niệm phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc (Polypharmacy) là việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho bệnh nhân [59, 67]

Phối hợp thuốc hiện nay được áp dụng trong nhiều lĩnh vực điều trị như ung thư, tăng huyết áp, hen suyễn và AIDS [35]

1.2.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc

Từ ngàn năm qua, y học cổ truyền đã áp dụng phối hợp thuốc để trị bệnh Hiện nay, phối hợp thuốc đóng một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt trong một số chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, tiêu hóa [48, 71]

Phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế không thể tránh khỏi và trong nhiều trường hợp lại rất cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn hoặc để chữa nhiều bệnh cùng một lúc [6]

Nhưng phối hợp thuốc cũng đặt ra nhiều thách thức như làm gia tăng nguy cơ kê đơn không phù hợp [34], tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc [32] tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong thời gian điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [73] Phối hợp thuốc bất lợi không chỉ gây hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng

15

đến nhiều đối tượng khác như nhân viên y tế, bệnh viện hoặc cơ sở điều trị [42, 44]

1.2.3 Tương tác thuốc

1.2.3.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, đồ uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường [4, 27]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc-thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc thức ăn, tương tác thuốc- dược liệu, tương tác thuốc –tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-xét nghiệm…

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ

đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

1.2.3.2 Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương tác

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ

Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1,2,3,4

Trên website Drugs.com chia tương tác thuốc theo 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình và nhẹ

Trên tờ thông tin sản phẩm chỉ khuyến cáo các cặp tương tác thuốc cần lưu ý mà không phân chia mức độ tương tác

Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại tương tác theo Micromdex

1.2.3.3 Vài nét về phần mềm tra cứu tương tác thuốc

 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Stockley’s Drug Interaction

16

Là tài liệu tham khảo, cung cấp thông tin về tương tác thuốc một cách ngắn gọn, chính xác Việc tra cứu tương tác thuốc bằng Stockley’s Drug Interaction khá nhanh, thuận tiện, có thể tra cứu mà không cần kết nối internet, giúp cho các cán bộ y tế có thể tiếp cận được với những thông tin dựa trên bằng chứng có ý nghĩa lâm sàng về tương tác thuốc

 Cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc Micromedex 2.0 [82]

Micromedex 2.0 là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ, được cung cấp bởi Truven Heal Analytics Cơ sở dữ liệu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – ethanol, tương tác thuốc – thuốc

lá, tương tác thuốc – bệnh lý, tương tác thuốc – thời kỳ mang thai, tương tác thuốc – thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc – xét nghiệm, tương tác thuốc – phản ứng dị ứng

Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.1 và bảng 1.2

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng tương tác theo Micromedex 2.0

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Nhẹ

Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

17

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng

sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng

vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn nhưng dựa vào đặc tính dược

lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Không rõ Không rõ

Một hạn chế của phần mềm này là mất phí, nên không thông dụng như một số phần mềm miễn phí khác

1.2.4 Mối liên quan giữa phối hợp thuốc và tương tác thuốc – thuốc

Phối hợp thuốc có mối liên quan chặt chẽ với tương tác thuốc Phối hợp thuốc là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn tới tương tác thuốc – thuốc [60] Xác suất tương tác giữa thuốc và thuốc tăng lên theo với số lượng thuốc phố hợp Cụ thể, bệnh nhân dùng 5-9 thuốc có xác suất 50% trong khi nguy cơ tăng lên 100% khi bệnh nhân được nhận dùng từ 20 thuốc trở lên [31]

1.2.5 Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi

 Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc

- Lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp

- Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức

- Lưu ý với những thuốc có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp

- Lưu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân

- Tăng cường chia sẻ thông tin giữa các thành viên trong đội ngũ y tế;

- Tăng cường sử dụng công cụ cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc cho cán bộ y tế [4]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU TRỊ TTPL

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu tổng quan của Buchanan RW và cộng sự (2010) cho thấy các thuốc ATK làm giảm các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt như ảo giác, hoang tưởng hơn so với giả dược [19]

Nghiên cứu tổng quan của Fusar-Poli P và cộng sự (2015) cho thấy đối với các triệu chứng âm tính -cảm xúc giảm sút và thiếu động lực - là rất khó điều trị Hầu hết các loại thuốc được thử nghiệm đều không có tác dụng lâm sàng có ý nghĩa đối với các triệu chứng tiêu cực, kể cả các thuốc an thần kinh không điển hình [36]

Nghiên cứu tổng quan của Leucht S và cộng sự (2009) chỉ ra rằng, ngoại trừ clozapin thì tất cả các thuốc ATK còn lại đều chưa có đủ bằng chứng minh hiệu quả hơn các thuốc ATK khác trong điều trị đợt cấp của TTPL Nhưng do clozapin có nguy cơ gây mất bạch cầu hạt nên chỉ sử dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không chịu được tác dụng phụ của các thuốc ATK khác [50]

Sau khi sử dụng thuốc ATK, các triệu chứng bệnh sẽ thuyên giảm dần trong hai tuần đầu Mặc dù sau đó tốc độ cải thiện có thể chậm lại nhưng các

19

triệu chứng bệnh vẫn sẽ tiếp tục thuyên giảm trong những tuần và tháng tiếp theo [10]

Có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh phối hợp thuốc an toàn

và hiệu quả hơn đơn trị liệu [23, 74] Mặc dù một số thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra rằng phối hợp clozapin với thuốc ATK không điển hình có thể có một

số lợi ích, song một phân tích meta của Barbui C và cộng sự (2009) cho thấy các bằng chứng đưa ra là yếu [15]

Việc phối hợp thuốc ATK là một thực hành ngày càng phổ biến trong tâm thần học lâm sàng mặc dù điều này trái ngược hoàn toàn với các hướng dẫn điều trị TTPL hiện tại [12, 18] Tại Thụy Điển, theo nghiên cứu của Bergendal A và cộng sự (2015) cho thấy có tới 25% bệnh nhân sử dụng liệu pháp phối hợp ATK[ [16] Tại Đông Á, theo nghiên cứu của Chong MY và cộng sự (2003) trên 2368 bệnh nhân tại Nhật Bản, Trung Quốc, Hồng Kông, Hàn Quốc, Đài Loan và Singapore cho thấy có tới 46,7% số bệnh nhân sử dụng từ 2 thuốc ATK trở lên trong điều trị TTPL [25]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu về sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL tại Việt Nam còn rất hạn chế, nếu có thì tập trung chủ yếu tại một số bệnh viện như Bệnh viện Tâm thần Trung ương I, Bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên, Bệnh viện tâm thần Hà Nội

Theo nghiên cứu sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL tại Bệnh viện Tâm thần TW1 của Đinh Gia Ban (2013) cho thấy: Tỉ lệ kết hợp thuốc ATK chiếm tới 62,22%, cao hơn so với đơn trị liệu 37,78% Cặp phối hợp điển hình nhất là haloperidol + chlorpromazin (30,05%) [1]

Tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên, vẫn chưa có một nghiên cứu nào phân tích về sử dụng thuốc cũng như việc áp dụng hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện

20

Trước thực trạng này, hy vọng nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần xem xét toàn diện tình hình sử dụng thuốc ATK tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên Từ đó đưa ra những ý kiến đóng góp cho các bác sĩ và cán bộ y tế nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và hợp lý trong điều trị TTPL tại bệnh viện

21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân

TTPL tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án được chẩn đoán lúc ra viện là TTPL, có ngày vào viện từ 01/1/2017 đến 31/12/2017, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án

- Bệnh án của bệnh nhân có mã chẩn đoán xác định là TTPL (F20) theo tiêu chuẩn của ICD-10

- Bệnh án có sử dụng ít nhất một thuốc ATK

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có sự thay đổi mã chẩn đoán khác trong quá trình điều trị

- Bệnh án có ghi là bệnh nhân từ bỏ điều trị

- Bệnh án của bệnh nhân đã lấy 1 lần (bệnh nhân vào viện nhiều lần trong năm thì lấy bệnh án lần đầu)

- Bệnh án của bệnh nhân nghiện, bệnh nhân mang thai, bệnh nhân người nước ngoài

Mục tiêu 2: Phân tích các phối hợp thuốc và mức độ chú ý của bác sĩ

về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

- Các đơn thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ở Mục tiêu 1

- Các bác sĩ trực tiếp làm việc tại các khoa điều trị TTPL, Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1:

22

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân

được chẩn đoán xác định là TTPL, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu

chuẩn loại trừ như trên

- Phương pháp nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang, mô tả, không can thiệp dựa trên bệnh án nội trú

- Công cụ nghiên cứu:

Phiếu thu thập thông tin trong quá trình điều trị của BN (Phụ lục 1)

Mục tiêu 2:

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

Lấy mẫu toàn bộ các đơn thuốc có sử dụng phác đồ phối hợp thuốc ATK được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của Mục tiêu 1

12 bác sĩ chuyên khoa tâm thần đang làm việc tại các khoa điều trị TTPL, Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Phương pháp nghiên cứu:

Hồi cứu các phối hợp thuốc có trong các bệnh án thu thập được từ mục tiêu 1

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích số liệu kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên bộ câu hỏi tự điền kết hợp phỏng vấn trực tiếp (Phụ lục 2)

- Công cụ nghiên cứu:

Tài liệu xác định nguy cơ tương tác thuốc: Micromedex 2.0, Stockley’s Drug Interaction

Bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ (Phụ lục 2)

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Mục tiêu 1:

23

- Nhóm nghiên cứu rà soát bệnh án nội trú được lưu trữ tại kho lưu trữ bệnh án, phòng Kế hoạch tổng hợp để lựa chọn các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

- Đối với các bệnh án ở bệnh nhân có nhiều lần nhập viện trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh án có ngày vào viện đầu tiên để phân tích

- Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin BN và thông tin

về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thông tin BN (Phụ lục 1)

Mục tiêu 2:

Từ các thông tin sử dụng thuốc của BN đã chọn ở Mục tiêu 1, xác định

và phân loại các phối hợp thuốc

Quy trình cụ thể như sau:

1 Nhập đơn thuốc vào Micromedex 2.0 để tra tương tác thuốc

2 Nếu không tìm thấy thì tra cứu trên Stockley’s Drug Interaction

3 Nếu vẫn không tìm thấy thì đưa vào danh sách thuốc không tìm thấy tương tác

4 Ghi nhận kết quả tra cứu các cặp tương tác bao gồm: cảnh báo hậu quả, mức độ nghiêm trọng, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo

5 Tra cứu Hướng dẫn điều trị TTPL để xác định phối hợp nào được khuyến cáo trong hướng dẫn

6 Đánh giá và phân loại những phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

Mức độc chú ý của các bác sĩ đối với phối hợp thuốc

Các bác sĩ được phỏng vấn và thu thập thông tin theo Phiếu khảo sát sự chú ý của bác sĩ (Phụ lục 2) Các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp và đảm bảo bí mật tên người trả lời

Bộ câu hỏi được thiết kế theo cấu trúc gồm 3 phần: thông tin chung của người tham gia trả lời bộ câu hỏi, thông tin về mức độ chú ý chung liên quan đến điều trị bệnh TTPL và thông tin về mức độ chú ý liên quan tới phối hợp

24

thuốc trong điều trị TTPL Các câu hỏi ở nhiều dạng khác nhau: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu hỏi có/không và câu hỏi thăm dò

2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên

- Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học: giới tính, tuổi, nơi cư trú, nghề

nghiệp, yếu tố gia đình

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng:

+ Phân nhóm bệnh theo ICD 10

+ Tiền sử điều trị

+ Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện

+ Các bệnh lý mắc kèm

+ Thời gian nằm viện của BN

- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên các BN nghiên cứu:

+ Tiền sử sử dụng các thuốc ATK của bệnh nhân

+ Các thuốc ATK được sử dụng và các thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK

+ Tỉ lệ các thuốc ATK trong đơn trị liệu

+ Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị TTPL

+ Các phác đồ điều trị TTPL bằng thuốc ATK

+ Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

- Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc:

+ Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu

+ Đánh giá tính phù hợp của các phối hợp thuốc ATK

2.3.2 Phân tích các phối hợp thuốc và mức độ chú ý của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

- Phân tích các phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

+ Các phối hợp thuốc có lợi

25

+ Các phối hợp thuốc bất lợi

- Mức độ chú ý của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

+ Trình độ và thời gian công tác của của bác sĩ

+ Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị + Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc

+ Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi

+ Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới quản lý và xử trí hậu quả của một số phối hợp thuốc bất lợi

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu

Trong điều kiện thực tế tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên, nhóm nghiên cứu áp dụng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore để đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu cho bệnh nhân khi mới nhập viện

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu

26

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc

Trong điều kiện thực tế tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hưng Yên, nhóm nghiên cứu áp dụng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore để đánh giá việc lựa chọn phối hợp thuốc để điều trị cho BN

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn các phối hợp thuốc Đánh

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc

có lợi

- Được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore (hoặc trong tờ thông tin sản phẩm) và không có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định

Phối hợp thuốc

bất lợi

- Không được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore (hoặc trong tờ thông tin sản phẩm) hoặc có tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các thông tin thu thập được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20 với các thuật toán thống kê mô tả trung bình, độ lệch chuẩn, min, max

27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ATK TRÊN BỆNH NHÂN TTPL TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN KINH HƯNG YÊN

Nhóm nghiên cứu lựa chọn được 311 bệnh án của bệnh nhân nội trú đáp ứng tiêu chuẩn để đưa vào phân tích

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (N=311) được thể hiện trong bảng dưới đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn số lượng bệnh nhân nữ

Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 40,25 ± 11,8 Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 72 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi

Về độ tuổi khởi phát, bệnh nhân khởi phát bệnh ở độ tuổi trung bình là 27,06 ± 7,7 Nhiều nhất là lứa tuổi từ 18-30 (66,2%) Tiếp đó là lứa tuổi 31-40 (21,2%), bệnh nhân khởi phát sớm <18 tuổi và khởi phát muộn >40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp (6,1% và 6,4%)

Về nơi cư trú, chủ yếu bệnh nhân cư trú ở nông thôn (90,4%), tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố chiếm 9,6%

Về nghề nghiệp, bệnh nhân chủ yếu làm ruộng (73%), còn lại là bệnh nhân ở nhà, mất khả năng lao động và sống phụ thuộc vào gia đình (27%)

Về yếu tố gia đình, 28,3% bệnh nhân có người nhà (quan hệ huyết thống ba đời) mắc các bệnh lý liên quan tới tâm thần

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu

 Phân nhóm bệnh theo ICD 10

Các bệnh nhân trong các bệnh án nghiên cứu được chẩn đoán TTPL theo mã ICD 10 được thể hiện trong hình 3.1:

 Tiền sử điều trị

Tiền sử điều trị của bệnh nhân được thể hiện trong hình dưới đây:

Hình 3.2 Tiền sử điều trị của các BN trong bệnh án nghiên cứu

Nhận xét:

Có 8 bệnh nhân điều trị lần đầu (2,6%), còn lại là 303 bệnh nhân cũ tái phát Trong số các bệnh nhân cũ tái phát, bệnh nhân đã điều trị trên 3 lần

Di chứng 1%

Không biệt định 57,6%

Paranoid 41,1%

Thanh xuân 0,3%

30

chiếm tỉ lệ cao nhất (79,7%), bệnh nhân đã điều trị 1 lần chiếm tỉ lệ thấp nhất (2,6%)

 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện của các bệnh nhân

Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân được thể hiện trong hình sau :

Hình 3.3 Thời gian mắc bệnh của các BN trước khi nhập viện

Nhận xét:

Có 19,0% bệnh nhân mắc bệnh trong vòng 5 năm trở lại đây Bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 5- 10 năm chiếm tỉ lệ cao nhất (38,9%) 29,6% bệnh nhân mắc bệnh trong khoảng 11-20 năm Chiếm tỉ lệ thấp nhất là bệnh nhân đã mắc bệnh trên 20 năm (12,5%)

 Các bệnh lý mắc kèm

Bên cạnh bệnh lý TTPL, một số bệnh nhân có mắc một số bệnh mắc kèm khác Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh mắc kèm được thể hiện trong bảng sau :

Bảng 3.2 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Bệnh mắc kèm Số bệnh nhân Tỉ lệ % (N= 311)

>20 năm

31

 Thời gian nằm viện của BN

Thời gian nằm viện của bệnh nhân được thể hiện trong hình dưới đây :

Hình 3.4 Thời gian nằm viện của BN trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

Tỉ lệ bệnh nhân nằm viện từ 1-2 tháng chiếm đa số (53,1%), số ít bệnh nhân xuất viện trong 2 tuần đầu (10%) và chỉ có 2 bệnh nhân phải điều trị hơn

3 tháng (0,6%)

3.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc ATK trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.3.1 Tiền sử sử dụng thuốc ATK của bệnh nhân

Tiền sử sử dụng thuốc ATK của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng dưới đây:

Bảng 3.3 Tiền sử sử dụng thuốc ATK

Bệnh nhân Tiền sử sử dụng thuốc Số BN

Tỉ lệ % (N= 311)

> 3 tháng

32

Nhận xét:

Có 2,6% bệnh nhân mới mắc lần đầu, 97,4% bệnh nhân tái phát và trước đó có sử dụng thuốc để điều trị Trong số các bệnh nhân tái phát , 79,7% bệnh nhân nhớ thuốc từng sử dụng, 17,7% bệnh nhân không nhớ rõ thuốc đã từng sử dụng

3.1.3.2 Các thuốc ATK được sử dụng

Các thuốc ATK sử dụng được thể hiện trong bảng dưới đây :

Bảng 3.4 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị

lượng

Dạng dùng

Số bệnh

án

Tỉ lệ% (N= 311)