Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh hà tĩnh

Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế khác nhau cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn thuốc sử dụng, sử dụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TRUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU TRUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 08/2017 đến 04/2018

Người hướng dẫn khoa học: Gs Ts Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận

được sự quan tâm, giúp đỡ nhiệt tình của thầy cô, nhà trường, đồng nghiệp, gia

đình và bạn bè

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Giáo sư –

Tiến sĩ Hoàng Thị Kim Huyền, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo,

động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt

quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, toàn thể các bác sỹ, cán bộ,

nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh đã giúp

đỡ, tạo điều kiện cho tôi được nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Dược – Bệnh viện

đa khoa huyện Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh – nơi tôi công tác đã ủng hộ và tạo điều

kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các

thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – trường đại học Dược Hà Nội, là những

người đã truyền đạt kiến thức, chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong

quá trình học tập tại nhà trường và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn

bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 03 năm 2018

Học viên

Nguyễn Hữu Trung

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.ĐẠICƯƠNGVỀBỆNHTRẦMCẢM 3

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm 3

1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm 6

1.1.4 Phân loại rối loạn trầm cảm 9

1.1.5 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm 10

1.1.6 Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị 11

1.2.ĐẠICƯƠNGVỀTHUỐCCHỐNGTRẦMCẢM 13

1.2.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm (CTC) 13

1.2.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc CTC 14

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm 15

1.2.4 Đặc điểm các nhóm thuốc CTC 15

1.2.5 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 25

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 26

2.3.NỘIDUNGNGHIÊNCỨU 27

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc CTC của BN điều trị nội trú 27

2.3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ngoại trú 27

2.4.ĐÁNHGIÁCÁCTIÊUCHÍNGHIÊNCỨU 28

2.4.1 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc CTC ở BN nội trú 28

2.4.2 Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú 31

2.5.XỬLÝKẾTQUẢNGHIÊNCỨU 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 33

3.1.PHÂNTÍCHTÌNHHÌNHSỬDỤNGTHUỐCĐIỀUTRỊTRẦMCẢMTRÊN BỆNHNHÂNTRẦMCẢMĐIỀUTRỊNỘITRÚTẠIBỆNHVIỆNTÂMTHẦN TÌNHHÀTĨNH 33

3.1.1 Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú 33

3.1.2 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc CTC trên BN nội trú 36 3.2.PHÂNTÍCHMỘTSỐYẾUTỐLIÊNQUANĐẾNVIỆCTUÂNTHỦ ĐIỀUTRỊCỦABỆNHNHÂNNGOẠITRÚ 42

3.2.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 42

3.2.2 Phân tích các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1.BÀNLUẬNVỀTÍNHHỢPLÝTRONGSỬDỤNGTHUỐCTRÊNBỆNH NHÂNĐIỀUTRỊNỘITRÚTẠIBỆNHVIỆNTÂMTHẦNTỈNHHÀTĨNH 52 4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.1.2 Tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc ở BN điều trị nội trú 54

4.2.MỘTSỐYẾUTỐLIÊNQUANĐẾNMỨCĐỘTUÂNTHỦĐIỀUTRỊ TRÊNBỆNHNHÂNĐIỀUTRỊNGOẠITRÚ 59

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 59

4.2.2 Các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị 59

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 63

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

1.KẾTLUẬN 64

1.1 Về tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh 64

1.2 Về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở BN ngoại trú 64

2.KIẾNNGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

5-HIAA Acid 5-hydroxy indole acetic

5-HT 5-hydroxytryptamine

ADR Tác dụng không mong muốn

APA American Psychiatric Association

ATK Thuốc an thần kinh

ECT Liệu pháp sốc điện

GABA Gama aminobutyric acid

HVA Acid Homovanilic

ICD-10

International Rtatistical Classification of Diseases and Related

Health Problems, 10th Revision: phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

IMAO Monoamine oxydase Inhibitors

MAO Monoamine oxydase

SNRIs Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors

SSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors

TCA Tricyclic antidepressant

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TMS Kích thích từ xuyên sọ

VNS Kích thích thần kinh phế vị

WFSBP World Federation of Societies of Biological Psychiatry

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1 1: Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10 9

Bảng 1 2: Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng 14

Bảng 2 1: Các thể trầm cảm theo ICD-10 24

Bảng 2 2: Lựa chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 29

Bảng 2 3: Bảng hướng dẫn liều của các thuốc chống trầm cảm 30

Bảng 2 4: Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT 30

Bảng 2 5: Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị 31

Bảng 3 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3 2: Tiền sử điều trị của bệnh nhân 34

Bảng 3 3: Các bệnh lý mắc kèm 35

Bảng 3 4: Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm 35

Bảng 3 5: Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng 36

Bảng 3 6: Tính phù hợp về lựa chọn thuốc ban đầu trên bệnh nhân 36

Bảng 3 7: Các phác đồ điều trị đầu tiên được sử dụng 37

Bảng 3 8: Sự thay đổi thuốc chống trầm cảm 38

Bảng 3 9: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc theo khuyến cáo 38

Bảng 3 10: Các thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng tâm thần 39

Bảng 3 11: Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 40

Bảng 3 12: Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ 41

Bảng 3 13: Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc 42

Bảng 3 14: Đặc điểm của người nhà bệnh nhân được phỏng vấn 43

Bảng 3 15: Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân 44

Bảng 3 16: Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân điều trị ngoại trú 45

Bảng 3 17: Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị 45

Bảng 3 18: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ 46

Bảng 3 19: Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ 46

Bảng 3 20: Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ điều trị 47

Bảng 3 21: Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ điều trị 48Bảng 3 22: Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ 48Bảng 3 23: Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 49Bảng 3 24: Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ 49Bảng 3 25: Mối liên hệ giữa tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ 50Bảng 3 26: Mối liên hệ của từng yếu tố và mức độ tuân thủ 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là mô ̣t trong những bê ̣nh lý rối loa ̣n tâm thần nghiêm tro ̣ng nhất, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 20% dân số [56] Hàng năm khoảng 5% dân số thế giới rơi vào tình trạng trầm cảm Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, nguy cơ mắc rối loạn trầm cảm (RLTC) trong suốt cuộc đời của nam giới là 15% và nữ giới là 24%, tần suất mắc bệnh cao ở dân số đang tuổi lao động [74].Trầm cảm gây ra nhiều tổn hại cho cá nhân, gia đình, xã hội và thường dẫn đến lạm dụng rượu và ma tuý Theo dự báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cho đến năm 2030, trầm

cảm nă ̣ng sẽ trở thành nguyên nhân hàng đầu dẫn đến gánh nă ̣ng bê ̣nh tâ ̣t và khuyết tật nghiêm tro ̣ng cho cô ̣ng đồng [60], [61], [63]

Các rối loạn trầm cảm (depressive disorders) bao gồm một nhóm bệnh không đồng nhất được đặc trưng bởi các mức độ khác nhau về rối loạn cảm xúc

và các biến đổi về nhận thức, thần kinh thực vật và tâm thần vận động có liên quan, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát Trong cơ cấu bệnh lý tâm thần, RLTC là bệnh lý đứng thứ 2 về tính thường gặp và chiếm 20% số bệnh nhân tâm thần nặng tại các trung tâm chăm sóc sức khỏe tâm thần [26] Trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu gây ra tự sát, khoảng 75% các trường hợp tự sát là

do trầm cảm, trong đó 15% số bệnh nhân trầm cảm đã tự sát thành công [20]

Do tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng của nó, trầm cảm đã trở thành một vấn đề lớn đối với sức khỏe cộng đồng và việc lựa chọn phác đồ điều trị hợp

lý trở nên cấp thiết Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều kinh phí, thời gian, kết hợp sử dụng các liệu pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện[22], [48] Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính Liệu pháp hóa dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc bệnh trầm cảm, các bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc Liệu pháp hóa dược đa trị liệu thường được sử dụng trên bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với liệu pháp điều trị trước đó[72], [25] Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế khác nhau cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với liều cao và thời gian dùng thuốc chưa phù hợp Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình phối hợp các thuốc khác nhau

trong điều trị gây ảnh hưởng tới người bệnh

Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh là một bệnh viện chuyên khoa tâm thần tuyến tỉnh, là nơi tập trung tư vấn và điều trị các bệnh thuộc về tâm thần cho người dân trong tỉnh Do đó để giúp cho công tác điều trị trầm cảm ngày càng

hiệu quả tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình

hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh”

với các mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trầm

cảm điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm

Theo Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (DSM-5), rối loạn trầm cảm được định nghĩa là sự có mặt của giảm khí sắc và/hoặc giảm quan tâm/hứng thú với hầu hết các hoạt động hàng ngày kèm theo ít nhất 4 triệu chứng khác, duy trì liên tục trong thời gian tối thiểu hai tuần Các triệu chứng kèm theo bao gồm: rối loạn giấc ngủ (mất ngủ hoặc ngủ li bì), rối loạn cảm giác ngon miệng hoặc thay đổi cân nặng (tăng hoặc giảm), mệt mỏi, kích thích hoặc suy giảm tâm thần vận động, cảm giác bất lực hoặc tội lỗi quá mức/không rõ nguyên nhân, giảm khả năng tập trung hoặc thiếu quyết đoán, nghĩ nhiều về cái chết hoặc có ý định tự tử hoặc cố gắng thực hiện hành động tự tử nhiều lần [41]

Trầm cảm là một trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán nản khác với phản ứng buồn chán nhất thời ở người bình thường Trầm cảm có nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh phức tạp, biểu hiện lâm sàng không chỉ bằng các triệu chứng đặc trưng về tâm thần là giảm khí sắc mà còn kèm theo nhiều triệu chứng về cơ thể nên người bệnh trầm cảm thường đến với các chuyên khoa khác và dễ bị bỏ sót chẩn đoán Trầm cảm thường kèm các rối loạn tâm thần khác như lo âu [26], [43]

1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm

1.1.2.1 Trầm cảm trên thế giới

Trầm cảm là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới, với hơn 300 triệu người bị ảnh hưởng, tăng hơn 18% trong giai đoạn 2005-2015 Trầm cảm khác với sự biến động tâm trạng bình thường và phản ứng cảm xúc ngắn ngủi đối với những thách thức trong cuộc sống hàng ngày Đặc biệt là khi kéo dài và có cường độ trung bình hoặc nặng, trầm cảm có thể làm tình trạng sức khỏe trở nên nghiêm trọng Nó có thể làm cho người bị ảnh hưởng phải chịu đựng rất nhiều và hoạt động kém trong công việc, trong học tập và trong gia đình Tệ hơn, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử Gần 800,000 người tử vong vì tự sát do trầm cảm mỗi năm Tự sát là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ 15-29 tuổi [65]

Mặc dù được biết và điều trị hiệu quả cho chứng trầm cảm, nhưng ngay cả ở những nước có thu nhập cao, khoảng 50% số người bị trầm cảm được điều trị hiệu quả (ở nhiều nước dưới 10%) Việc điều trị cho bệnh nhân trầm cảm gặp một số rào cản bao gồm: thiếu nguồn nhân lực, thiếu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đào tạo và sự kỳ thị của xã hội liên quan đến các rối loạn tâm thần Một rào cản khác là hiệu quả đánh giá không chính xác Ở các nước có mức thu nhập thấp, những người bị chán nản thường không được chẩn đoán chính xác, và một số khác không bị rối loạn thường bị chẩn đoán sai và kê đơn thuốc trầm cảm [65]

Gánh nặng trầm cảm và các điều kiện sức khoẻ tâm thần khác đang gia tăng trên toàn cầu Theo thống kê của một số nước châu Âu, RLTC dao động từ 3

- 4% dân số Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [75]

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm trong đời và trong 12 tháng là 11,0% và 7,5% Tỷ lệ trầm cảm nặng lần lượt là 3,0% và 2,3% Tỷ lệ trầm cảm tăng đáng

kể ở tuổi vị thành niên, với sự gia tăng rõ rệt hơn ở phụ nữ so với nam giới [28], [58]

Ở Canada, theo Scott B Patten (2006), tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày là 1,8% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9%) Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15 đến 25 tuổi [67]

Ở các nước châu Á - Thái Bình Dương, theo tác giả Chiu E (2004), tỷ lệ mắc trầm cảm trong vòng 1 tháng từ 1,3% đến 5,5%, trong vòng 1 năm từ 1,7% đến 6,7% và tỷ lệ mắc trầm cảm trong cả cuộc đời từ 1,1% đến 19,9%, trung bình là 3,7%, thấp hơn nhiều khu vực trên thế giới Ở Australia thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nước khác (20 - 30% dân số), trong đó 3 - 4% là trầm cảm vừa và nặng [38] Ở một số nước châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R,

tỷ lệ trầm cảm ở người già trên 60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ

đô là 3,6% [37]

1.1.2.2 Trầm cảm trong nước

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm cho thấy tỷ lệ mắc RLTC trong cộng đồng khoảng từ 3% đến 8% Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ

lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều

Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm thần phân liệt F20: 0,26%; RLTC F32: 2,6%; rối loạn lo âu F41: 2,98% [12] Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần

là 12,5%, trong đó RLTC F32: 2,47%; rối loạn lo âu F41: 2,27% dân số [4] Theo Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), tỷ lệ mắc trầm cảm ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh tới 37,9% [7]

Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm

ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [16]

Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh[10]

Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín,

Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc RLTC là 8,35% ở dân số trên 15 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%

Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm Số bệnh nhân mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%[17]

Theo Nguyễn Thanh Cao, Đặng Hoàng Anh, Bùi Lưu Hưng (2011), tỷ lệ mắc trầm cảm ở người trưởng thành ở phường Sông Cầu, thị xã Bắc Cạn là 4,3%, nữ

mắc cao hơn nam (nam 1,6%, nữ 8,3%) Tỷ lệ trầm cảm cao ở các nhóm tuổi 51-60 (7,4%), 61-70 (9,4%) và trên 70 tuổi (8,2%); trình độ học vấn trung học phổ thông (5,6%), học sinh, sinh viên và nhóm không nghề nghiệp mắc trầm cảm cao (3,8% và 18,1%)[2]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh trầm cảm

Do tính không đồng nhất về lâm sàng và sinh lý của RLTC, rất khó để làm

rõ sinh bệnh học của bệnh Các lý thuyết thần kinh học hiện tại với nền tảng thực nghiệm hợp lý nhất và mức độ liên quan đến lâm sàng cao nhất được xem xét về điểm mạnh và điểm yếu của chúng Các lý thuyết được lựa chọn dựa trên các nghiên cứu điều tra căng thẳng về tâm lý xã hội, stress, các chất dẫn truyền thần kinh như serotonin, norepinephrin, dopamin, glutamat và gama-aminobutyric acid (GABA), các yếu tố thần kinh và nhịp sinh học Bởi vì tất cả các lý thuyết trầm cảm chỉ áp dụng cho một số bệnh nhân và bệnh lý trầm cảm

có thể thay đổi đáng kể trong suốt quá trình của bệnh[47]

Về cơ bản có thể chia nguyên nhân của trầm cảm vào 3 nhóm nguyên nhân chính sau:

❖ Yếu tố di truyền

Các nghiên cứu gia đình cho thấy, 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc có ít nhất 1 người cha hoặc người mẹ mắc rối loạn khí sắc hoặc cả hai Nếu cả hai cùng mắc thì 25% con cái của họ có nguy cơ mắc bệnh Đồng thời nghiên cứu rối loạn khí sắc ở các cặp sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ rối loạn khí sắc lưỡng cực 33-90% và RLTC là 50% Nghiên cứu các cặp sinh đôi khác trứng, tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5-25% và RLTC là 10-25%[22]

Sâu hơn về nghiên cứu cấu trúc gen của những bệnh nhân rối loạn cảm xúc

có loạn thần, người ta cho rằng gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 4, 5, 11,

12, 18, 21 và X ở các gia đình có rối loạn cảm xúc [73]

❖ Các chất dẫn truyền thần kinh

Các giả thiết về monoamine lần đầu tiên được đưa ra vào những năm 1960 mặc nhiên công nhận sự giảm sút hoạt động của các catecholamine, các chất dẫn

truyền trong hệ thần kinh trung ương (ví dụ: adrenalin)[51] Các dị vòng và các chất ức chế monoamine oxydase (IMAO) tăng hoạt động các chất dẫn truyền này bằng hai cơ chế khác nhau Các dị vòng thường chặn bơm tái hấp thu có khả năng hồi phục adrenalin từ khe synap trong thời gian ngắn sau khi được giải phóng từ các tế bào thần kinh trước synap Ngược lại các IMAO ngăn cản việc khử amin của enzyme Trong cả hai trường hợp đều làm tăng nồng độ của adrenalin

ra sự dẫn truyền tín hiệu thần kinh Seretonin sau khi được giải phóng cũng có thể kết hợp với các thụ cảm thể trước synap, từ đó được giải phóng, phản hồi lại thông tin và điều chỉnh tính linh hoạt của tế bào thần kinh Seretonin được vận chuyển trở lại vào tế bào thần kinh serotonin trước synap bởi các chất vận chuyển serotonin Sau đó nó được đưa đến các bọc dự trữ hoặc bị phân hủy bởi enzyme monoamine oxydase và thải trừ qua nước tiểu[24]

Được tổng hợp từ trytophan và bị khử amin-oxy hóa bởi men Amino-Oxydase (MAO) thành acid 5-hydroxy-indol-acetic (5-HIAA) [13] Các nghiên cứu trước và gần đây đã chỉ ra rằng serotonin là một chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến trầm cảm Nghiên cứu của nhiều tác giả đã nhận xét, RLTC là hậu quả của giảm nồng độ serotonin ở khe synap của tế bào thần kinh [24], [32]:

Mono Có hiện tượng giảm trytophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh nhân RLTC

- Có hiện tượng giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy ở bệnh nhân RLTC, đặc biệt là các bệnh nhân RLTC có hành vi tự sát

- Tác dụng của các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thay đổi nhạy cảm của các thụ cảm thể 5-HT sau synap thần kinh có hiệu quả tốt trong điều trị cho

những bệnh nhân RLTC

Như vậy, mức độ nặng, nhẹ của RLTC có liên quan nhiều với mức độ thay đổi nồng độ serotonin trong cơ thể Mức serotonin trong cơ thể càng thấp, RLTC biểu hiện càng nặng

- Tỷ lệ trầm cảm tăng trên bệnh nhân mắc Parkinson, cũng như các bệnh nhân đối kháng hoặc thiếu hụt dopamine

- Các tác nhân chống trầm cảm làm gia tăng sự dẫn truyền dopamine

➢ Acetylcholin:

Acetylcholin có nồng độ cao ở vùng võ não vận động và ở vùng dưới đồi Khi hoạt hóa hệ acetylcholin làm phát sinh RLTC Ở những người trầm cảm có thụ thể rất nhạy cảm với hệ acetylcholin [31], [32]

❖ Yếu tố tâm lý, môi trường, xã hội

Những người có đặc điểm cảm xúc không ổn định, hay lo lắng, phụ thuộc,

ám ảnh hoặc phô trương thì có nguy cơ cao mắc trầm cảm Thêm vào đó những sang chấn tâm lý hay còn gọi là stress có thể đến từ bên ngoài cơ thể như mâu

thuẫn trong gia đình, bạn bè, công việc… hoặc stress cũng đến từ nguyên nhân bên trong cơ thể như bị các bệnh nặng, bệnh nan y,… là những yếu tố khởi phát, thúc đẩy hoặc là nguyên nhân gây RLTC [77]

1.1.4 Phân loại rối loạn trầm cảm

Theo ICD-10, RLTC được xếp vào hai nhóm mã là F32 (giai đoạn trầm cảm)

và F33 (giai đoạn trầm cảm tái phát)[27], [66]

Bảng 1 1: Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD-10

Triệu chứng

cơ bản

Ít nhất 2 triệu chứng

Ít nhất 2 triệu chứng

Cả 3 triệu chứng

Triệu chứng

phổ biến

Ít nhất 2 triệu chứng

3 hoặc 4 triệu chứng

Ít nhất 4 triệu chứng

Độ nặng của triệu

chứng

Không có triệu chứng nặng

Có thể có một số triệu chứng nặng

Tất cả các triệu chứng đều nặng

Ngoài ra, theo ICD -10, còn có trầm cảm ẩn (trầm cảm cơ thể, trầm cảm thực vật), đó là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm điển hình, trong đó những rối loạn cảm xúc được che lấp, có biểu hiện kín đáo, mờ nhạt, không rõ ràng và bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể Theo ICD-10, trầm cảm bao gồm các loại sau:

❖ Giai đoạn trầm cảm:

F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ

F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa

F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần

F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần

F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác

F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không xác định

❖ Rối loạn trầm cảm tái phát:

F33.0: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nhẹ

F33.1: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm vừa

F33.2: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng, không có triệu chứng loạn thần

F33.3: RLTC tái phát, hiện tại là giai đoạn trầm cảm nặng, có các triệu chứng loạn thần

F33.4: RLTC tái phát, hiện đang thuyên giảm

bất động, thờ ơ, vô cảm

➢ Mất mọi quan tâm thích thú: Bệnh nhân cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hoặc trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không còn

cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người

➢ Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: Biểu hiện bằng mệt mỏi, yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn và bệnh nhân luôn phải cố gắng Bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi cho dù là

làm những việc rất nhẹ

❖ Bảy triệu chứng phổ biến

➢ Giảm sút tập trung và sự chú ý, giảm trí nhớ: Khả năng tập trung, chú ý kém,

họ không thể tập trung vào một việc cụ thể, do đó không thể ghi nhớ được

➢ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin: khó khăn khi đưa ra quyết định, người

bệnh tự ti, cho mình là hèn kém, phẩm chất xấu

➢ Ý tưởng bị tội và không xứng đáng: ý nghĩ tội lỗi, tự khiển trách mình, suy

nghĩ không xứng đáng về bản thân, tự đánh giá thấp bản thân

➢ Bi quan về mọi vật xung quanh: chờ đợi một điều không tốt lành trong tương

lai

➢ Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát: hậu quả của việc suy nghĩ bi quan,

cho rằng cái chết là cách giải quyết tốt nhất

➢ Rối loạn giấc ngủ: biểu hiện kém về chất lượng hoặc rút ngắn thời gian ngủ, một số bệnh nhân ngủ nhiều dạng kéo dài giấc ngủ tối, hoặc tăng ngủ ngày

nhưng thức dậy bệnh nhân vẫn cảm thấy mệt mỏi, không thoải mái

➢ Rối loạn ăn uống: giảm hoặc thèm muốn ăn uống và thay đổi trọng lượng cơ

thể, có thể giảm cân hoặc tăng cân

1.1.6 Nguyên tắc và một số liệu pháp điều trị

2 Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh

3 Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nội sinh, trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn

4 Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng

5 Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay không

6 Phải biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khi cần thiết

7 Sốc điện (ECT) vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảm

nặng, có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc

8 Đi đôi với điều trị bằng thuốc còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý

9 Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm IMAO vì nhiều biến chứng Không nên sử dụng kết hợp loại thuốc này với các thuốc chống trầm cảm khác vì thường gây biến chứng nguy hiểm khi phối hợp thuốc này không đúng

10 Khi điều trị trầm cảm có kết quả, cần được duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có khi hàng năm để phòng ngừa tái phát

1.1.6.2 Một số liệu pháp điều trị cụ thể

Liệu pháp hóa dược: Sử dụng các thuốc chống trầm cảm nhằm kiểm soát các

triệu chứng của bệnh Thuốc thường có tác dụng sau 2-4 tuần và cho tác dụng đầy

đủ sau 6-12 tuần [43], [50] Các thuốc chống trầm cảm kích thích chỉ định chủ yếu cho trầm cảm ức chế sững sờ Các thuốc chống trầm cảm êm dịu chỉ định chủ yếu cho các trường hợp trầm cảm kích động, lo âu và trầm cảm nhẹ[23]

Liệu pháp tâm lý: Được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân trầm cảm nhưng

chú trọng hơn là những bệnh nhân trầm cảm nhẹ khi bệnh nhân không cần điều trị bằng liệu pháp hóa dược hoặc các liệu pháp khác [23] Có 3 liệu pháp tâm lý được kiểm chứng hiệu quả nhiều trên lâm sàng thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm là:

+ Liệu pháp nhận thức hành vi

+ Liệu pháp tâm lý động lực

+ Liệu pháp giữa cá nhân

Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được

sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp âm nhạc,vẽ,… [30] Với phụ nữ có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ nên sử dụng liệu pháp tâm lý trong điều trị bệnh trầm cảm

Kết hợp liệu pháp tâm lý và hóa dược: Chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân có

rối loạn trầm cảm vừa và nặng Ngoài ra, việc kết hợp này cũng hữu ích đối với

bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội bộ [43]

Liệu pháp ánh sáng: Bệnh trầm cảm theo mùa thường xuất hiện vào mùa thu

và đông, do ánh sáng mặt trời giảm hơn so với các mùa khác, dẫn đến sự tiết bất thường melatonin Melatonin ảnh hưởng đến nhịp sinh học, rối loạn chu kỳ thức ngủ

Do vậy, người ta đã sử dụng ánh sáng cường độ 1500-2500 lux để làm giảm tiết melatonin

Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện qua não trong một

thời gian nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần Mỗi đợt điều trị: 6-12 lần sốc, mỗi tuần 3 lần sốc hoặc mỗi ngày một lần sốc Chỉ định cho các bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm sững sờ, các trạng thái trầm cảm đã kháng điều trị, các trường hợp trầm cảm có chống chỉ định các liệu pháp hóa học (dị ứng thuốc, bệnh về máu)[23], [36], [48], [50]

Kích thích từ xuyên sọ (TMS): Có hiệu quả tốt trong điều trị trầm cảm TMS

là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ và sau đó trở thành một điện trường trong não Đây là một kích thích não bộ thông qua da đầu không xâm lấn và không gây kích thích bề mặt[36], [44]

Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Từ tháng 7 năm 2005, cục

quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ đã chấp nhận VNS trong điều trị trầm cảm mạn tính hoặc trầm cảm kháng trị[76] VNS là phương pháp sử dụng một thiết bị chạy bằng pin cấy vào trong cơ thể Thiết bị này sẽ được nối với dây thần kinh phế vị tại vùng cổ và tạo nhịp liên tục 30 giây mỗi 5 phút Thiết bị này thường được giữ trong cơ thể 10 tuần hoặc lâu hơn VNS chủ yếu được sử dụng trên các bệnh nhân bị động kinh và bệnh nhân trầm cảm kháng trị[36]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

1.2.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm (CTC)

Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thuốc chống trầm cảm Các thuốc này

khác nhau về cơ chế tác dụng, mức độ điều trị và tác dụng không mong muốn

Tiếp cận phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng, ta có cách phân loại sau:

Bảng 1 2: Phân loại thuốc CTC theo cơ chế tác dụng

Ức chế chọn lọc thu

hồi serotonin

Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)

Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, vilazodon, citalopam

Ức chế chọn lọc thu

hồi serotonin và

noradrenalin

Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin và noradrenalin (SNRI)

Venlafaxin, milnacipran, duloxetin,

nhau

Amoxapin, fluaxamin, maprotilin, trazodon, mirtazapin

1.2.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc CTC [40], [57]

Phần lớn các tác động của thuốc chống trầm cảm dù là tác dụng điều trị hay tác dụng phụ đều xảy ra ở synap của hệ thống thần kinh Chúng ức chế sự tái hấp thu dẫn truyền thần kinh hoặc ức chế receptor của chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK) hoặc ức chế enzyme monoamine oxidase do đó chúng làm thay đổi cường độ tác động CDTTK tại synap

Có rất nhiều bằng chứng chứng minh serotonin và norepinephrine có vai trò quan trọng trong cơ chế tác động của thuốc chống trầm cảm Hầu hết các neuron trong não tổng hợp serotonin tập trung ở nhân raphe (raphe nucleus), tất cả neuron tổng hợp norepinephrine (NE) hoặc nằm ở nhân lục (locus coeruleus) và vùng lateral ventral tegmental

Phần rất lớn các thuốc trầm cảm hiện dùng ức chế sự tái hấp thu chất CDTTK Phần lớn các thuốc ức chế sự tái hấp thu của serotonin mạnh hơn NE Một số thuốc CTC mới ức chế chọn lọc hơn và mạnh hơn các hoạt chất cũ, ví dụ: nhóm ức chế chọn lọc tái hấp thu trên serotonin (SSRI) Thêm vào đó, một

vài thuốc CTC ức chế yếu sự tái hấp thu của NE, serotonin và dopamine Reboxetin, là thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc NE; trong khi đó Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất chọn lọc ức chế tái hấp thu dopamine, tuy nhiên do ảnh hưởng của chuyển hóa, nó có thể có tính chất norepinephrinergic hơn là dopaminergic

Venlafaxin được gọi là SNRI, dựa trên số liệu nghiên cứu trên động vật, venlafaxine ức chế tái hấp thu NE trên người yếu hơn rất nhiều so với trên chuột Do đó sử dụng ở nồng độ cao hơn 375 mg/ngày mới có thể tác động trên tái hấp thu NE

1.2.3 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống trầm cảm [6]

✓ Dựa trên chẩn đoán chính xác

✓ Chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp điều trị khác không có giá trị

✓ Thuốc thường được sử dụng: các thuốc CTC ba vòng, các nhóm thuốc mới SSRI, SNRI Không nên sử dụng thuốc IMAO vì có nhiều tác dụng không

mong muốn

✓ Nên dùng một loại thuốc, không nên kết hợp nhiều loại thuốc CTC

✓ Sử dụng thuốc CTC cần phải theo nguyên tắc tăng dần liều, khi đạt tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm dần đến liều tối thiểu có tác dụng

và ở liều này có thể duy trì điều trị kéo dài

✓ Đối với trầm cảm có kèm theo triệu chứng loạn thần, cần phối hợp thuốc

CTC với thuốc chống loạn thần

✓ Thời gian điều trị: tấn công và làm giảm triệu chứng từ 1 tháng đến 3 tháng, chống tái phát từ 4 đến 6 tháng sau khi hết các triệu chứng cơ bản, điều trị lâu dài

nên tìm liều thấp nhất mà có hiệu lực cho từng bệnh nhân

1.2.4 Đặc điểm các nhóm thuốc CTC

1.2.4.1 Thuốc ức chế enzyme monoamine oxydase (IMAO)

➢ Phân loại:

IMAO không chọn lọc: phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromine…

IMAO chọn lọc: moclobemid, toloxaton…

➢ Dược động học:

Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, có tác dụng chống trầm cảm sau 1-2 tuần dùng thuốc, thuốc gắn với albumin với tỷ lệ thấp (khoảng 50%), chuyển hóa qua gan, thải trừ qua thận

➢ Cơ chế tác dụng:

Ức chế quá trình dị hóa norepinephrin và serotonin bởi MAO của các amin

bị tái hấp thu trở lại neuron trước synap, làm tăng lượng amin não (noradrenalin, serotonin, dopamine) giải phóng trở lại khe synap, dẫn đến tăng dẫn truyền thần kinh Hiện nay có hai loại IMAO: IMAO không chọn lọc và IMAO chọn lọc IMAO không chọn lọc tác dụng trên cả MAO ở não và MAO ở ngoại vi, nên có nhiều tác dụng phụ IMAO chọn lọc chỉ tác dụng ức chế chọn lọc MAO ở não, không tác dụng trên MAO ngoại vi, tổ chức nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn

➢ Chỉ định điều trị:

Các trạng thái trầm cảm, đặc biệt có hiệu quả với trạng thái trầm cảm không điển hình với các triệu chứng lo âu, ăn nhiều, ngủ nhiều, không có triệu chứng thực vật

➢ Chống chỉ định: Dị ứng thuốc, suy gan, suy thận, suy tim nặng, không

kết hợp với thuốc CTC 3 vòng, các SSRI, SNRI

➢ Tác dụng không mong muốn:

So với các thuốc CTC khác, các IMAO gây TDKMM nhiều và nặng hơn nên ngày nay ít dùng Các IMAO chọn lọc ít TDKMM hơn

✓ Thuốc thường gây kích thích, mất ngủ, thao cuồng, lú lẫn, ảo giác, run

cơ, co giật, hạ huyết áp tư thế đứng

✓ Gây viêm gan, tổn thương tế bào gan

Gây tương tác với nhiều loại thuốc, thức ăn và đồ uống nên dễ gây độc với cơ thể Vì vậy, khi dùng các IMAO phải rất thận trọng về chế độ ăn uống

1.2.4.2 Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA)

➢ Phân loại Error! Reference source not found.

Loại có tác dụng êm dịu, giải lo âu: amitriptyline, trimipramin…

Loại có tác dụng hoạt hóa kích thích: desipramin, imipramine…

Loại trung gian: clomipramine…

➢ Dược động học:

Hấp thụ hoàn toàn nhưng chậm qua đường tiêu hóa, chuyển hóa lần đầu ở gan cao (khoảng 40-70%), một số chất chuyển hóa còn hoạt tính, liên kết với protein cao (khoảng 75-95%), tan nhiều trong mỡ, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

➢ Cơ chế tác dụng:

Có tác dụng kìm hãm neuron trước synap tái hấp thu các amin não (noradrenalin, serotonin…) từ khe synap, do đó làm tăng lượng monoamine ở khe synap, làm tăng gắng các monoamine vào vị trí tiếp nhận ở neuron sau synap, làm tăng khí sắc

➢ Chỉ định điều trị:

Trạng thái trầm cảm các loại: nội sinh, căn nguyên tâm lý, trầm cảm do tổn thương thực thể (sau tai biến tuần hoàn não, chấn thương hệ thần kinh trung ương…)

➢ Chống chỉ định:

Mẫn cảm với thuốc, rối loạn tim mạch, xơ vữa động mạch, động kinh, bệnh glaucoma

➢ Tác dụng không mong muốn:

✓ Kháng cholinergic: gây khô miệng, bí tiểu, nhìn mờ, táo bón, giảm trí nhớ, làm trầm trọng thêm bệnh tăng nhãn áp góc đóng

✓ Kháng histaminic gây buồn ngủ, tăng cân

✓ Các tác dụng phụ về tim mạch như hạ huyết áp tư thế, nhịp nhanh, loạn nhịp, chậm dẫn truyền có thể dẫn đến tử vong

dụng trên enzyme gan

➢ Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap

➢ Chỉ định: Các trạng thái trầm cảm, trầm cảm nặng

➢ Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc, không phối hợp với các IMAO

➢ Tác dụng không mong muốn:

Thuốc ít gây tác dụng trên tim và huyết áp, các tác dụng không mong muốn cũng dễ chấp nhận hơn Thường gặp là buồn nôn, chán ăn, mất ngủ, khô miệng, táo bón Ngoài ra, có thể gây bồn chồn, kích động, run, co giật…

1.2.4.4 Thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin và noradrenalin (SNRI)

❖ Venlafaxin (Effexor)

Dược động học: Venlafaxin chuyển hóa qua gan tạo chất chuyển hóa có hoạt

tính, có thời gian bán hủy tương ứng là 5 và 11 giờ

Cơ chế tác dụng: Ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin, serotonin

Chỉ định: Velafaxin được dùng trong các trường hợp trầm cảm kháng thuốc

CTC khác, trầm cảm lo âu

Chống chỉ định: Không kết hợp với các IMAO

Tác dụng không mong muốn: rất ít tác dụng phụ do không ảnh hưởng tới bất

Dược động học: Chuyển hóa qua gan chủ yếu qua các enzyme CYP, có thời

gian bán hủy khoảng 20-40 giờ

Cơ chế tác dụng: Đối kháng thụ thể serotoninergic và alpha-adrenergic, làm

tăng phóng thích serotonin và noradrenalin

Chỉ định: Trầm cảm các loại

Chống chỉ định: Không kết hợp với IMAO

Tác dụng không mong muốn: Ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng cân, tăng cảm

giác ngon miệng, chóng mặt, nhức đầu, buồn ngủ

❖ Tianeptin (Stablon)

Dược động học: Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa, liên kết với

protein huyết tương cao (khoảng 94%), chuyển hóa qua gan, thời gian bán hủy ngắn (khoảng 3 giờ), thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

Cơ chế tác dụng: Tăng tái hấp thu serotonin tại neuron trên đầu synap, ức chế

❖ Ưu điểm của các SSRI, SNRI so với TCA và các IMAO

✓ An toàn tương đối khi quá liều

✓ Hấp thu dễ dàng ở hệ thống dạ dày ruột

✓ SSRI, SNRI có tác dụng an thần, chống tiết acetylcholine và tác dụng tim mạch kém các thuốc chống trầm cảm 3 vòng do giảm rõ rệt gắn kết với thụ thể của histamine, acetylcholine và norepinephrine dẫn đến giảm các TDKMM

1.2.5 Lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị rối loạn trầm cảm

Đối với các RLTC nặng và vừa, thuốc CTC có tác dụng tốt hơn, tuy nhiên hiệu quả khác nhau với các phân nhóm trầm cảm

Trầm cảm có loạn thần: sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 25% bệnh nhân, kết hợp với thuốc chống loạn thần thì tỷ lệ này là 80% Như vậy trầm cảm có loạn thần thì phải phối hợp thuốc

Trầm cảm sầu uất: Nhóm TCA và IMAO không hồi phục có hiệu quả hơn nhóm SSRI Venlafaxin có thể là lựa chọn thích hợp nhất ở giai đoạn 2 nếu bệnh nhân không đáp ứng với SSRI

Trầm cảm không sầu uất: các nhóm thuốc mới là lựa chọn hàng đầu vì hiệu quả tương tự TCA và IMAO nhưng lại ít tác dụng phụ hơn ngoài ra nhóm SSRI còn cải thiện các tính cách “lo lắng, lo âu, kích thích”

Bệnh nhân có lo âu và mất ngủ, lựa chọn các thuốc chống trầm cảm có tác dụng an dịu cần được cân nhắc sử dụng ví dụ: amitriptylin, doxepin…và thường được sử dụng ban đêm

Việc lựa chọn thuốc còn được cân nhắc về tác dụng phụ và tính an toàn của thuốc, các nhóm thuốc mới có độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều và khả năng dung nạp tốt nên thường xuyên được lựa chọn

1.3 Tuân thủ điều trị

1.3.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế[65] Tuân thủ dùng thuốc là hoạt động tự nguyện hợp tác của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị[25]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của tổ chức WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

* Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe như bệnh nhân không có bảo hiểm y tế hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch

vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc Ngoài ra, các tài liệu về

hướng dẫn điều trị khó hiểu nên bệnh nhân chưa thể hiểu được phác đồ điều trị của họ và một số yếu tố liên quan đến nhân viên y tế như sự căng thẳng của nhân viên y tế trong công việc, thái độ của nhân viên y tế khiến bệnh nhân thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân cũng gây ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân[65]

* Về phía bệnh nhân cũng có một số đặc điểm ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị như thính lực, thị lực, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị Ngoài ra tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc[65]

* Các yếu tố liên quan đến điều trị và đặc điểm bệnh cũng ảnh hưởng đến điều trị và tuân thủ của bệnh nhân ví dụ như (số thuốc được kê trong đơn, số lần dùng thuốc trong ngày), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng thuốc Việc thay đổi chế điều trị liên tục và sự kỳ thị của xã hội cũng là nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân[65]

* Ngoài ra các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân[65]

1.3.3 Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm 2 nhóm chính

là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp[53]

* Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu, định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác và đáng tin cậy Tuy

nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể thực hiện được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng[53]

* Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị, tự báo cáo của bệnh nhân, sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp đánh giá gián tiếp thường hay được sử dụng hơn so với các phương pháp đánh giá trực tiếp[53]

Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chình xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần có thiết bị riêng do đó hạn chế trong thực hành lâm sàng[65]

Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo dùng thuốc của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này bệnh nhân có thể được yêu cầu ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại hoặc email hoặc có thể qua phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định

lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá tuân thủ

* Không có thang đánh giá tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone[74]

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky – 4 (MMAS – 4), thang tuân thủ điều trị Morisky – 8

(MMAS-8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cần hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời điểm chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó dùng khảo sát trên bệnh nhân HIV, đái tháo đường, parkinson, [74]

Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Home là công

cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị BMQ có

ưu điểm là đánh giá được thái độ, niềm tin của bệnh nhân đối với thuốc điều trị

và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ điều trị BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt[74]

Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phòng khám SEAMS hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, bệnh mạch vành, tăng huyết áp, [74] Thang đánh giá tuân thủ Hill-Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ đánh giá được mức độ không tuân thủ do hay quên và tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin vào thuốc điều trị nhưng câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên thang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp[74]

Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giá được niềm tin vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm[74]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 2 đối tượng được nghiên cứu cho 2 mục tiêu:

- Mục tiêu 1: Tất cả những bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiểu chuẩn ICD-10 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh từ 01/01/2016 đến 31/12/2017

- Mục tiêu 2: Tất cả người nhà của bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 được bác sỹ cho phép điều trị ngoại trú

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Mục tiêu 1:

+ Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm: Mã bệnh án F32 và F33 theo tiêu chuẩn ICD-10, bao gồm các thể:

Bảng 2 1: Các thể trầm cảm theo ICD-10

F32.0 Trầm cảm nhẹ F33.0 RLTC tái phát, giai đoạn trầm cảm nhẹ

F32.1 Trầm cảm vừa F33.1 RLTC tái phát, giai đoạn trầm cảm vừa

án

+ Người nhà bệnh nhân trực tiếp theo dõi và chăm sóc bệnh nhân (Trường hợp người được liên hệ không là người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, cần hỏi người nhà thông tin số điện thoại/địa chỉ liên hệ của người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân)

+ Người nhà bệnh nhân trên 16 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mục tiêu 1:

+ Bệnh án bệnh nhân bị động kinh, nghiện rượu và ma túy

+ Bệnh án bệnh nhân tự ý bỏ điều trị

+ Bệnh án bệnh nhân được chuyển qua điều trị ở khoa khác

+ Bệnh án bệnh nhân là phụ nữ có thai và cho con bú

+ Bệnh án bệnh nhân đã tử vong

- Mục tiêu 2:

+ Người nhà bệnh nhân không liên lạc được

+ Người nhà bệnh nhân không hợp tác hoặc từ chối phỏng vấn

+ Người nhà bệnh nhân không còn điều trị bằng thuốc CTC

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện tâm thần tỉnh Hà Tĩnh

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian lấy mẫu nghiên cứu: Từ 01/01/2016 đến 31/12/2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân, điền thông tin bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin và đánh giá việc sử dụng thuốc dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu dựa trên việc phỏng vấn trực tiếp người nhà của từng bệnh nhân và đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS-4, MMAS-8 của Morisky, từ đó phân tích các yếu tố liên quan bằng phương pháp thống kê (test 2)

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

- Quy trình lấy mẫu bệnh án của BN nội trú:

+ Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án đủ điều kiện trong thời gian từ 01/01/2016 – 31/12/2017

+ Quy trình lấy mẫu:

1 Lọc danh sách bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm với mã bệnh F32 và F33 từ phần mềm quản lý bệnh viện

2 Rút bệnh án từ giá lưu trữ của phòng kế hoạch tổng hợp

3 Đọc thông tin trong bệnh án và lấy những bệnh án đủ tiêu chuẩn

4 Điền đầy đủ thông tin vào phiếu khảo sát

5 Sau đó tiến hành phân tích, xử lý số liệu và bàn luận kết quả

- Quy trình lấy mẫu người nhà của BN ngoại trú:

+ Xác định cỡ mẫu: Chúng tôi không sử dụng công thức tính cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu là toàn bộ bệnh nhân thõa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của mục tiêu nghiên cứu

+ Quy trình lấy mẫu:

1 Từ bệnh án, đơn ngoại trú của bệnh nhân ghi chép số điện thoại hoặc địa chỉ liên

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc CTC của BN điều trị nội trú

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi, giới tính, nơi cư trú, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, yếu tố gia đình

- Tiền sử điều trị của bệnh nhân

- Các thuốc CTC được sử dụng

- Thay đổi thuốc CTC

- Các thuốc dùng kèm

- Bệnh lý mắc kèm

- Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10

2.3.1.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc CTC của BN điều trị nội trú

- Về sự lựa chọn thuốc CTC ban đầu

- Về liều dùng

- Về thời điểm dùng thuốc

- Về thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

2.3.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ngoại trú

2.3.2.1 Khảo sát đặc điểm của người nhà và đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú

- Đặc điểm của người nhà (người trực tiếp chăm sóc BN):

+ Tuổi - giới

+ Trình độ học vấn

+ Nghề nghiệp

+ Mức thu nhập

+ Mối quan hệ với bệnh nhân

- Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân:

+ Số loại thuốc được kê trong đơn

+ Số lần dùng thuốc trong ngày

+ Tác dụng không mong muốn gặp phải

2.3.2.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú

- Các yếu tố thuộc về người nhà:

+ Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ

- Các yếu tố thuộc về đặc điểm dùng thuốc của BN:

+ Mối liên hệ giữa gặp tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ + Mối liên hệ giữa số loại thuốc trong đơn và mức độ tuân thủ

+ Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ

2.4 ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc CTC ở BN nội trú 2.4.1.1 Đánh giá lựa chọn thuốc ban đầu

Đánh giá lựa chọn, phối hợp thuốc ban đầu dựa vào khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 [43]

Bảng 2 2: Lựa chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 [43]

tuần

➢ Không đáp ứng:

- Thay đổi thuốc CTC

- Kết hợp thêm tâm lý trị liệu

- Sốc điện (ETC)

➢ Đáp ứng một phần:

- Tăng liều thuốc CTC

- Thay đổi thuốc CTC*

➢ Lựa chọn tối ưu

- Cùng nhóm hoặc khác nhóm

- Nên: Bupropion + SSRI, TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin

- Không nên: IMAO và SSRI, IMAO và TCA

➢ Có thể kết hợp thêm thuốc hỗ trợ:

- Thêm lithium, hormon tuyến giáp, ATK thế hệ 2, thuốc chống co giật, thuốc an thần

* Thay đổi thuốc CTC có thể thay đổi sang một thuốc CTC khác có thể cùng nhóm (SSRI sang SSRI khác) hoặc khác nhóm (SSRI sang TCA)

2.4.1.2 Đánh giá về việc thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

Đánh giá về việc thay đổi thuốc trong quá trình điều trị trầm cảm theo hướng dẫn của Hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 [43]

- Nếu việc thay đổi thuốc sử dụng (xét theo thuốc thay đổi và ngày thay đổi thuốc) phù hợp với hướng dẫn điều trị trầm cảm của Hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 và hướng dẫn sử dụng thuốc được ghi nhận là “Phù hợp”

- Các trường hợp còn lại được ghi nhận là “Không phù hợp”

2.4.1.3 Đánh giá liều dùng của các thuốc trong điều trị

Đánh giá về liều dùng của thuốc CTC, ATK, BT, thời gian sử dụng của thuốc

BT tham khảo dược thư quốc gia Việt Nam 2009 và hội tâm thần Hoa Kỳ 2010 [19], [43]

- Nếu liều sử dụng thuốc phù hợp với liều khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của Hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010, Dược thư quốc gia Việt Nam

2009 và tờ thông tin sản phẩm của mỗi thuốc (SPC), ghi nhận là “Phù hợp”

- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”

Bảng hướng dẫn liều của các thuốc CTC, ATK, BT tham khảo Dược thư quốc gia Việt Nam 2009 và Hội tâm thần học Hoa Kỳ 2010 [19], [43]:

Bảng 2 4: Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT

và thời gian sử dụng của Diazepam [19], [43]

2.4.1.4 Đánh giá về thời điểm dùng thuốc

- Nếu thời điểm dùng thuốc phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc trong tờ thông tin sản phẩm (SPC), ghi nhận là “Phù hợp”

- Các trường hợp còn lại ghi nhận là “Không phù hợp”

2.4.2 Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú

Đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS – 4, MMAS – 8 của Morisky [62], chúng tôi đưa ra tiêu chí quy ước để đánh giá bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Bảng 2 5: Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị

Trả lời Điểm (Có = 1; Không = 0)

1 Thỉnh thoảng người nhà ông/bà có quên uống thuốc

không?

2 Trong 2 tuần qua có bao nhiêu ngày người nhà của

ông/bà quên uống thuốc?

3 Người nhà ông/bà đã từng giảm hoặc ngừng uống thuốc

vì cảm thấy tình trạng xấu hơn do dùng không?

4 Khi đi du lịch hay rời khỏi nhà, người nhà của ông/bà

thỉnh thoảng có quên mang theo thuốc không?

5 Hôm qua người nhà của ông/bà có uống hết thuốc không?

6 Người nhà ông/bà có ngừng hoặc giảm uống thuốc khi

thấy triệu chứng bệnh đã ổn không?

7

Phải uống thuốc hàng ngày làm nhiều người thấy bất

tiện? Người nhà ông/bà có từng thấy phiền toái khi tuân

thủ phác đồ điều trị không?

8

Người nhà ông/bà có bao giờ gặp khó khăn trong việc

nhớ uống thuốc không?

A Không bao giờ/hiếm khi D Thường xuyên

B Một lần trong một thời gian E Luôn luôn

C Đôi khi

TỔNG ĐIỂM